UNAC – Doctorado en Ciencias Contables

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CASO 04 - Cuando la terapia de radiación mata

Cuando surgen nuevas terapias médicas costosas, que prometen curar a las
personas de su enfermedad, uno pensaría que los fabricantes, doctores y
técnicos, junto con los hospitales y las agencias de supervisión estatal,
tendrían extremo cuidado en su aplicación y uso, pero a menudo no es así.
La terapia de radiación contemporánea ofrece un buen ejemplo del fracaso de
la sociedad para anticiparse y controlar los impactos negativos de una
tecnología lo bastante poderosa como para matar personas.

Para los individuos y sus familias que sufren a través de una batalla contra el
cáncer, los avances técnicos en el tratamiento por radiación representan la
esperanza y la oportunidad de una vida saludable, libre de cáncer. Sin
embargo, cuando estas máquinas con alto grado de complejidad que se
utilizan para tratar cáncer fracasan, o cuando los técnicos médicos y doctores
no pueden seguir los procedimientos de seguridad apropiados, provocan un
peor sufrimiento que la dolencia que trata de curar la radiación. Una serie de
historias de horror subraya las consecuencias cuando los hospitales no
pueden proveer un tratamiento de radiación seguro para los pacientes con
cáncer. En muchas de estas historias de horror, el software mal diseñado, las
interfaces humano-máquina defectuosas y la falta de capacitación apropiada
son las causas raíces de los problemas.

Las muertes de Scott Jerome-Parks y Alexandra Jn-Charles, ambos pacientes

de hospitales en la ciudad de Nueva York, son ejemplos primordiales de
tratamientos de radiación que fracasan. Jerome-Parks trabajaba en el sur de
Manhattan cerca del sitio de los ataques al World Trade Center, y sospechaba
que el cáncer de lengua que había desarrollado después estaba relacionado
con el polvo tóxico con el que tuvo contacto después de los ataques. Su
pronóstico fue incierto al principio, pero tuvo un motivo para ser optimista,
dada la calidad del tratamiento proporcionado por los aceleradores lineales de
vanguardia en el Hospital de San Vicente, que él mismo seleccionó para su
tratamiento. No obstante, después de recibir dosis erróneas de radiación
varias veces, su condición empeoró en forma drástica.

En su mayoría, los aceleradores lineales de vanguardia proveen de hecho un

cuidado efectivo y seguro para los pacientes con cáncer, y los
estadounidenses reciben en forma segura una cantidad cada vez mayor de
radiación cada año. La radiación ayuda a diagnosticar y tratar todo tipo de
cáncer, lo que salva las vidas de muchos pacientes en el proceso, y se
administra de manera segura a más de la mitad de todos los pacientes con
cáncer. Mientras que las máquinas antiguas sólo eran capaces de crear
imágenes de un tumor en dos dimensiones y proyectar haces rectos de
radiación, los aceleradores lineales más recientes son capaces de modelar
los tumores cancerosos en tres dimensiones y de dar forma a los haces de
radiación para que se conformen a esas figuras.

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Uno de los aspectos más comunes con la terapia de la radiación es buscar

formas de destruir las células cancerígenas y preservar al mismo tiempo las
células saludables. Mediante el uso de esta técnica de modelado de haz, la
radiación no pasa por tanto tejido saludable para llegar a las áreas
cancerígenas. Los hospitales anunciaron que sus nuevos aceleradores eran
capaces de tratar tipos de cáncer que antes eran incurables, debido a la
precisión del método de modelado de haz. Si se utiliza maquinaria antigua, los
tipos de cáncer que estaban demasiado cerca de estructuras corporales
importantes se consideraban demasiado peligrosos como para tratarlos con
radiación debido a la imprecisión del equipo.

Entonces, ¿cómo es que los accidentes relacionados con la radiación

aumentan en frecuencia, dados los avances en la tecnología de la aceleración
lineal? En los casos de Jerome-Parks y Jn-Charles, una combinación de fallas
en las máquinas y la equivocación de los usuarios los condujo a estos
escalofriantes errores. El tallo cerebral y el cuello de Jerome-Parks fueron
expuestos a dosis excesivas de radiación en tres ocasiones separadas debido
a un error de la computadora. El acelerador lineal que se utilizó para tratar a
Jerome-Parks se conoce como colimador multihojas, un modelo más reciente
y poderoso que utiliza cerca de 100 “hojas” de metal para ajustar la forma y
fuerza del haz. El colimador del hospital de San Vicente fue fabricado por
Varian Medical Systems, proveedor líder de equipo para radiación.

El Dr. Anthony M. Berson, jefe de oncología de radiación, reprocesó el plan

de tratamiento con radiación del Sr. Jerome Parks para dar más protección a
sus dientes. Nina Kalach, la física médica a cargo de implementar el plan de
tratamiento con radiación de Jerome-Parks, usó el software Varian para
revisar dicho plan. Los registros estatales muestran que cuando la señorita
Kalach trataba de guardar su trabajo, la computadora empezó a trabarse y
mostró un mensaje de error. En este mensaje se preguntó a la señorita Kalach
si deseaba guardar sus cambios antes de que el programa abortara y ella
respondió que sí. El Dr. Berson aprobó el plan.

Seis minutos después de otra falla de la computadora, se encendió el primero

de varios haces radiactivos, seguido de varias rondas adicionales de radiación
durante varios días. Después del tercer tratamiento, la señorita Kalach ejecutó
una prueba para verificar que el plan de tratamiento se hubiese llevado a cabo
según lo prescrito y descubrió que el colimador multihojas, que se suponía
debía enfocar el haz justo en el tumor del Sr. Jerome Parks, estaba totalmente
abierto. Todo el cuello del paciente había sido expuesto y el Sr. Jerome-Parks
recibió siete veces la dosis prescrita de la radiación.

Como resultado de la sobredosis de radiación, el Sr. Jerome-Parks

experimentó sordera y ceguera casi completa, úlceras en su boca y garganta,
nauseas persistentes y un severo dolor. Sus dientes se estaban cayendo, no
podía tragar y en cierto punto no pudo respirar. Murió poco tiempo después,
a la edad de 43.

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El caso de Jn-Charles fue igual de trágico. Una mujer de 32 años de edad,

madre de dos niños y originaria de Brooklyn, fue diagnosticada con una forma
agresiva de cáncer de pecho, pero su pronóstico parecía bueno después de
la cirugía de pecho y la quimioterapia, con sólo 28 días de tratamientos con
radiación pendientes por realizar. Sin embargo, el acelerador lineal utilizado
en el hospital de Brooklyn en donde se dio tratamiento a Jn-Charles no era un
colimador multihojas, sino un modelo un poco más antiguo, el cual utiliza un
dispositivo conocido como “cuña” para evitar que la radiación llegue a las
áreas no deseadas del cuerpo.

El día de su 28va y última sesión, los técnicos se dieron cuenta que algo había
salido mal. La piel de Jn-Charles había empezado a pelarse con lentitud y
parecía no sanar. Cuando en el hospital revisaron el tratamiento para ver por
qué podría haber ocurrido esto, descubrieron que el acelerador lineal no tenía
el comando crucial para insertar la cuña, el cual debe ser programado por el
usuario. Los técnicos no habían detectado los mensajes de error en sus
pantallas que indicaban que faltaba la cuña durante cada una de las 27
sesiones. Esto significaba que Jn-Charles había sido expuesta a casi cuatro
veces la cantidad normal de radiación durante cada una de esas 27 visitas.

La sobredosis de radiación de la Sra. Jn-Charles creó una herida que no

sanaba a pesar de las numerosas sesiones en una cámara hiperbárica y
varias cirugías. Aunque la herida cerró casi un año más tarde, murió poco
tiempo después. Podría parecer que el descuido o la pereza de los técnicos
médicos que administraron el tratamiento son los principales culpables en
estos casos, pero también existen otros factores con el mismo grado de
culpabilidad. La complejidad de la nueva tecnología de los aceleradores
lineales no cuenta con las actualizaciones apropiadas de software,
capacitación, procedimientos de seguridad y personal. El hospital de San
Vicente declaró que las fallas del sistema similares a las involucradas en la
terapia inapropiada para el Sr. Jerome- Parks “son muy comunes con el
software Varian, y estas cuestiones se han comunicado a Varian en
numerosas ocasiones”.

Los fabricantes de estas máquinas presumen que pueden administrar

tratamiento con radiación en forma segura a cada vez más pacientes a diario,
pero los hospitales raras veces pueden ajustar su personal para manejar esas
cargas de trabajo o incrementar la cantidad de capacitación que reciben los
técnicos antes de usar máquinas más nuevas. Los técnicos médicos asumen
de manera equivocada que los nuevos sistemas y el software van a trabajar
en forma correcta, pero la realidad es que no se han probado durante largos
periodos de tiempo.

Muchos errores se pudieron haber detectado si los operadores de las

máquinas hubieran estado atentos. De hecho, muchos de los errores
reportados implican equivocaciones tan simples y atroces como tratar a los
pacientes por los tipos de cáncer equivocados; en un ejemplo, un paciente
con cáncer cerebral recibió radiación destinada para el cáncer de pecho. Los
aceleradores lineales de la actualidad carecen además de algunas de las

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protecciones necesarias dadas las cantidades de radiación que pueden

producir. Por ejemplo, muchos aceleradores lineales no son capaces de
alertar a los usuarios cuando una dosis de radiación excede por mucho a la
cantidad necesaria para dañar con efectividad a un tumor canceroso. Aunque
en última instancia la responsabilidad recae en el técnico, los programadores
de software tal vez no hayan diseñado su producto con las necesidades de
los técnicos en mente.

Aunque la complejidad de las máquinas más recientes ha expuesto lo

inadecuado de los procedimientos de seguridad que emplean los hospitales
para los tratamientos con radiación, el número cada vez mayor de pacientes
que reciben radiación debido a la velocidad y la capacidad creciente de estas
máquinas ha creado otros problemas. Los técnicos en muchos de los
hospitales que reportan errores relacionados con la radiación informaron que
tenían un exceso crónico de trabajo, y a menudo trataban con más de 100
pacientes al día. A estos técnicos médicos, que ya de por sí están atestados
de trabajo, no se les obliga a revisar la configuración de los aceleradores
lineales que manejan, y los errores que se introducen en los sistemas
computacionales en un principio son difíciles de detectar. Como resultado, se
podría administrar el mismo tratamiento erróneo repetidas veces, hasta que
los técnicos y doctores tengan un motivo para revisarlo. A menudo, este
motivo es un paciente herido de gravedad.

Para complicar más la cuestión está el hecho de que, en esencia, no se sabe

el número total de accidentes relacionados con la radiación cada año. No
existe ninguna agencia para recolectar datos por todo el país sobre estos
accidentes, y muchos estados ni siquiera requieren que se reporten. Incluso
en los estados en los que sí se deben reportar, a menudo los hospitales se
muestran renuentes a informar los errores que cometen, temerosos de que
esto asuste y aleje a los pacientes potenciales, lo cual afectaría sus
ganancias. Algunos casos de errores de los hospitales son difíciles de
detectar, ya que el cáncer relacionado con la radiación puede aparecer mucho
después del tratamiento fallido, y la falta de radiación no produce ninguna
lesión observable. Incluso en Nueva York, que tiene en vigor uno de los
requerimientos de informe de accidentes más estrictos y mantiene anónimos
esos reportes para animar a los hospitales a compartir sus datos, no se reporta
una cantidad considerable de las fallas; tal vez incluso la mayoría de ellas no
se dan a conocer.

Sin duda el problema no es único para Nueva York. En Nueva Jersey, 36

pacientes recibieron sobredosis de radiación en un solo hospital debido a un
equipo inexperto de técnicos, y los errores continuaron durante meses a falta
de un sistema que detectara los errores en los tratamientos. Algunos
pacientes en Luisiana, Texas y California recibieron dosis incorrectas
repetidas veces que condujeron a otras enfermedades agobiantes. Y esta
cuestión tampoco es única para Estados Unidos. En Panamá, 28 pacientes
en el Instituto Nacional del Cáncer recibieron sobredosis de radiación por
varios tipos de cáncer. Los doctores ordenaron a los físicos médicos que
agregaran a sus aceleradores lineales un quinto “bloque”, u hoja metálica

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similar a las “hojas” en un colimador multihojas, pero estos aceleradores

estaban diseñados para soportar sólo cuatro bloques. Cuando el personal
trató de hacer que el software de la máquina funcionara con el bloque
adicional, los resultados fueron dosis mal calculadas y pacientes con exceso
de radiación.

La falta de una agencia regulatoria central informativa en Estados Unidos para

terapia con radiación significa que, en caso de un error relacionado con
radiación, todos los grupos involucrados pueden evitar la responsabilidad en
última instancia. Los fabricantes de maquinaria médica y de software afirman
que es responsabilidad de los doctores y los técnicos médicos utilizar las
máquinas en forma apropiada, y que es responsabilidad de los hospitales
asignar un presupuesto apropiado en cuanto al tiempo y los recursos
necesarios para la capacitación. Los técnicos afirman que no cuentan con
suficiente personal y tienen exceso de trabajo, y que no hay procedimientos
en vigor para revisar su trabajo ni tiempo para hacerlo, si los hubiera. Los
hospitales afirman que la maquinaria más nueva carece de los mecanismos a
prueba de fallas apropiados y que no hay espacio en los presupuestos ya de
por sí limitados para la capacitación que los fabricantes del equipo aseguran
que se requiere.

En la actualidad, la responsabilidad de regular estos incidentes recae en los

estados, que varían de manera considerable en cuanto a la forma en que
implementan los informes. Muchos estados no requieren ningún informe, pero
incluso en un estado como Ohio, que requiere informes de los errores médicos
en un plazo no mayor a 15 días después del incidente, estas reglas se
quebrantan con frecuencia. Lo que, es más, los técnicos radiólogos no
requieren una licencia en Ohio, a diferencia de muchos otros estados.

El Dr. Fred A. Mettler Jr., un experto en radiación que ha investigado los

accidentes por radiación en todo el mundo, señala que “aunque hay
accidentes, no es conveniente asustar a las personas al grado que no quieran
recibir la terapia por radiación que necesitan”. Y vale la pena repetir que la
mayor parte del tiempo la radiación funciona, y salva a muchas personas de
un cáncer terminal. No obstante, los técnicos, hospitales, fabricantes de
equipo y software, además de los reguladores, necesitan colaborar para crear
un conjunto común de procedimientos de seguridad, herramientas de
software, estándares de informes y requerimientos de certificación para los
técnicos, de modo que se reduzca el número de accidentes por radiación.

Fuentes: Walt Bogdanich, “Medical Group Urges New Rules on Radiation”,

The New York Times, 4 de febrero de 2010; “As Technology Surges, Radiation
Safeguards Lag”, The New York Times, 27 de enero de 2010; “Radiation
Offers New Cures, and Ways to Do Harm”, The New York Times, 24 de enero
de 2010, y “Case Studies: When Medical Radiation Goes Awry”, The New York
Times, 21 de enero de 2010.

PREGUNTAS DEL CASO DE ESTUDIO

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1. ¿Qué conceptos del capítulo se ilustran en este caso? ¿Qué aspectos

éticos se generan debido a la tecnología de la radiación?
2. ¿Qué factores de administración, organización y tecnología fueron
responsables de los problemas detallados en este caso? Explique el
papel de cada uno.
3. ¿Siente que alguno de los grupos involucrados con esta cuestión
(administradores de los hospitales, técnicos, fabricantes de equipo
médico y de software) deberían aceptar la mayor parte de la culpa por
estos incidentes? ¿Por qué sí o por qué no?
4. ¿Cómo podría una agencia informativa central, que recopilara datos
sobre accidentes relacionados con la radiación, ayudar a reducir el
número de errores por terapia de radiación en el futuro?
5. ¿Si usted estuviera a cargo de diseñar software electrónico para un
acelerador lineal, ¿qué características incluiría? ¿Hay alguna
característica que quisiera evitar?