Item 326.

1 - Presc ription et surveillanc e des c lasses de mdic aments les plus c ourantes c hez ladulte et c hez19/09/2016
lenf ... 01:05

Item 326.1 - Prescription et surveillance des classes de

médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez
l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action
de classe et des produits individuels, les principes du bon
usage, les critères de choix d’un médicament en première
intention, les causes d’échec, les principaux effets
indésirables et interactions
Résumé

Objectifs CNCI

• Principales classes d'antibiotiques, d'antiviraux, d'antifongiques et d'antiparasitaires (voir

item 173).
• Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdien
• Antihypertenseurs (voir item 221)
• Antithrombotiques (voir item 224)
• Diurétiques (voir item 264).
• Psychotropes (voir item 72).
• Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 220, 245).
• Antalgiques (voir item 132).
• Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120,
122).
• Anticancéreux (voir item 291).

Recommandations

• HAS 09 IPP
• RPC: IPP et AINS / AFSSAPS / 20088
• Polycopié national: Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non
stéroïdiens - COFER

Mots-clés A savoir

• Corticoïdes: effets secondaires: 10

• Mesures associées = 6 x 3
• Bilan pré-thérapeutique (3+1 )
• Attaque / entretien / ↓ progressive
• Dose minimale efficace / la + courte • DC sur dermatose infectieuse
• Sevrage: hydrocortisone / synacthène • P° de l’insuffisance surrénale
• AINS: contre-indications: 6 • Antillais = anguillulose
• Bilan pré-thérapeutique: 6 • Infection = ne pas arrêter
• ES: digestifs / néphro / allergie / G.
• Interactions médicamenteuses +++
• IPP si âge > 65ans ou atcd d’UGD
• Cure courte / poso minimale / absence de CI

Anti-inflammatoires stéroïdiens
Spécialités

1/7
Item 326.1 - Presc ription et surveillanc e des c lasses de mdic aments les plus c ourantes c hez ladulte et c hez19/09/2016
lenf ... 01:05

• En 1ère intention en France: prednisone (Cortancyl®) ++

DCI Spécialité Effet anti-inflammatoire Effet minéralo-corticoïde 1/2-vie

Cortisol hydrocortisone 1 1 8-12h

Prednisone Cortancyl®
4 0.8 18-36h
Prednisolone Solupred®

Méthylprednisolone Médrol® 5 0.5

Bétaméthasone Célestène®
25-30 0 36-54h
Dexaméthasone Dectancyl®

AI stéroïdiens = gluco-corticoïdes / cortisol = hormone naturelle

(= référence)
Pharmacodynamique
• Mécanisme d’action
Induction de la transcription de gènes par récepteurs intra-cytoplasmiques
• Effets thérapeutiques
Effet anti-inflammatoire: par inhibition de la phospholipase A2 (PG/LT)
Effet immuno-suppresseur: par inhibition de la réponse lymphocytaire
Effet anti-allergique: par inhibition des mastocytes et basophiles
• Effets métaboliques
Effet hyperglycémiant: activation de la néoglucogénèse / inhibe l’insuline
Effet minéralocorticoïde: (aldoS-like) réabsorption Na+ et excrétion K+
Effet catabolique: élimination des protéines (amyotrophie)
Inhibition axe corticotrope: rétrocontrôle négatif

Pharmacocinétique
• Absorption: digestive: biodisponibilité = 90% / immédiate en parentérale
• Distribution: liaison à la transcortine +/- albumine
• Métabolisme: hépatique (dérivés hydroxylés et conjugués)
• Elimination: urinaire ++ / biliaire

Indications
• Pathologies inflammatoires +++
Horton – PPR / LED – PR / sarcoïdose / vascularites
PTAI – AHAI / MICI / NG / SEP – PF a frigore
Asthme / BPCO / Fibrose idiopathique pulmonaire
• Pathologies infectieuses (!)
Pneumocystose / méningite à pneumocoque et méningocoque chez l'adulte ; méningite à
pneumocoque et haemophilus chez l'enfant
Tuberculose: neuro-méningée / péricardique (plus indiqué dans la miliaire tuberculeuse)
Choc septique (300mg/j d’hydrocortisone) (P° ISA)
• Autres indications
chimiothérapie: hémopathies (LNH / Hodgkin / myélome)
allergies: urticaire / choc anaphylactique
transplantation: prophylaxie et traitement du rejet de greffe et de la réaction greffon contre
hôte

Contre-indications
• absolues
!! AUCUNE: si la corticothérapie est indispensable

2/7
Item 326.1 - Presc ription et surveillanc e des c lasses de mdic aments les plus c ourantes c hez ladulte et c hez19/09/2016
lenf ... 01:05

• relatives
Infection non contrôlée (!! anguillulose / BK / VHB)
Trouble psychiatrique / UGD non traité / diabète non équilibré

Effets secondaires +++ (10)

• métaboliques: hypoka liémie / dyslipidémie / rétention hydrosodée (= oedèmes)
• endocriniens: diabète / hypercorticisme: syndrome de C ushing
• cardiovasculaires: H TA et athérosclérose +++ (cf diabète + dyslipidémie)
• ostéo-musculaires: ostéoporose / ostéonécrose / amyotrophie ++ / retard de croissance
• infectieux: infections: ba ctériennes / virales (réactivation VHB) / parasitaires..
• ophtalmologiques: cataracte postérieure / glaucome chronique
• psychiques: hyperoxie-euphorie (« ON ») / phase dépressive (« OFF »)
• cutanés: vergetures / atrophie / ecchymose / retard à la cicatrisation / infections
• digestifs: syndrome dyspeptique / perforation sur diverticulite ou UGD
• sevrage: insuffisa nce surréna le (à savoir) / rebond de la pathologie

Interactions médicamenteuses
• AINS/aspirine: potientialisent l’effet ulcérogène: FdR de C° d’UGD
• Hypokaliémiants: diurétiques de l’anse (furosémide) / laxatifs
• Inducteurs enzymatiques: réduction de la disponibilité (Gardénal® / Dihydan®)

Bilan pré-thérapeutique (avant corticothérapie au long cours) +++

• Clinique
Interrogatoire
▪ Atcd: digestifs / CV / infectieux / psychiatriques / ostéoporose
▪ FdR cardio-vasculaires: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac
Examen physique
▪ Prise des constantes: ta ille / poids / PA / FC / température
▪ Recherche foyer infectieux: ORL / pulmonaire / gynéco / cutané
• Paraclinique
Bilan infectieux (5)
▪ NFS-CRP / ECBU
▪ radiographie de thorax / IDR (réactivation BK)
▪ sérologie VHB (cf réactivation VHB chronique)
▪ selon clinique
▪ si point d’appel ORL: radio sinus-panoramique dentaire
▪ si séjour tropical ou origine antillaise: EPS (anguillulose)
Bilan cardio-vasculaire / métabolique (5)
▪ Glycémie à jeun / bilan lipidique (EAL)
▪ Iono-urée-créatinine / ASAT-ALAT-PAL
▪ ECG de repos
Bilan ostéoporose
▪ Bilan phospho-calcique (sang-urines)
▪ Ostéodensitométrie: si > 7.5mg/j pendant > 3 mois
!! NPO si femme jeune
▪ hCG plasmatiques (à savoir)
• !! Remarque: en cas de corticothérapie en urgence
Exemples: Horton / poussée de SEP / PAN..
Bila n minima l = [BU / ECG / iono-glycémie-EAL +/- hCG]

Modalités de prescription
• Dans tous les cas +++
à dose minima le efficace / durée la plus courte possible / en 1 prise le ma tin
• Posologie / schéma

3/7
Item 326.1 - Presc ription et surveillanc e des c lasses de mdic aments les plus c ourantes c hez ladulte et c hez19/09/2016
lenf ... 01:05

Traitement d’attaque: 0.5mg/kg (faible); 1mg/kg (moyenne); 1.5mg/kg (forte) / 4 à 6 S ma x

Traitement d’entretien: décroissance progressive par palliers jusqu’à dose minimale: 10mg/J
Sevrage progressif en contrôlant le risque d’insuffisance corticotrope (cf infra) +++
• Mesures associées +++ (6×3)
surtout si durée corticothérapie > 2 semaines avec posologie > 15mg/j
Education du patient
▪ Ne pas arrêter brutalement le traitement
▪ Consulter en urgence si fièvre
▪ Information sur les effets secondaires
▪ Pas d’auto-médication: AINS ++
Mesures hygiéno-diététiques
▪ Régime pauvre en: sel / sucres rapides / lipides
▪ Régime riche en: potassium / protides
▪ Activité physique régulière / arrêt du tabac
Prévention des troubles métaboliques
▪ Kaliémie / supplémentation potassique (Diffu-K®) (!! si IEC-ARA2)
▪ Contrôle de la glycémie +/- adaptation d’un traitement anti-diabétique
▪ Contrôle du bilan lipidique +/- statines
Prévention de l’ostéoporose
▪ Supplémentation en calcium: 1g/J (1.2g/J si > 65ans)
▪ Supplémentation vitamine D systématique: 800UI/j (PO) (!! sauf sarcoïdose)
▪ Biphosphonates si sujet à risque ou dose > 7.5mg/j pendant ≥ 3 mois
Prévention de l’athérosclérose
▪ Contrôle des FdR CV (arrêt du tabac, équilibration d’un diabète, etc)
▪ Contrôle de la PA et adaptation d’un traitement anti-hypertenseur
Prévention du risque infectieux
▪ Vaccins : anti-VHB / anti-grippale inactivé (vaccin vivant atténué contre indiqué) / anti-
pneumocoque (tous les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués )
▪ Si antillais: éradication de l’anguillulose: 1cp ivermectine PO (à savoir)
▪ Si atcd de BK non traitée: bithérapie IZN + RMP pendant 3 mois
▪ Si Ag HBs présent: débuter un antiviral (lamivudine) au démarrage
• Arrêt d’une corticothérapie prolongée
Diminution très progressive (plusieurs mois) jusqu’à 5-10mg/j pendant 1 mois
Puis substitution par hydrocortisone PO 20mg 1x/j pendant 1 à 3 mois, tant que
cortisolémie basale
Puis test au synacthène immédiat
▪ si test positif: arrêt du traitement (surrénales non rétractées: réactives)
▪ si test négatif: poursuivre l’hydrocortisone puis nouveau test à 3 mois
• Remarque: en cas de contraception associée
Pas d’oestroprogestatifs (risque thrombotique) ni de DIU (risque infectieux)
→ alternatives: micro-progestatifs / macro-progestatifs (hors AMM) / Implanon®

Surveillance
• Clinique: ta ille / poids / PA / température et foyer infectieux / HTO (1x/6M) / ECG
• Paraclinique: NFS-CRP / glycémie / EAL / iono -urée-créatinine / hémocultures si fièvre
• Remarque: conséquences sur la NFS: hyperleucocytose PNN / ↓ PNE / lymphopénie

CAT en cas d’infection sous corticoïdes +++

• Ne surtout pa s a rrêter brutalement les corticoïdes: risque d’ISA (cf Insuffisance surrénale
chez l'adulte et l'enfant)
• Voire même augmenter la dose car stress = surconsommation de glucocorticoïdes
• Et traiter l’infection de façon concomittante par ABT, etc. selon le foyer

Remarque: cas particulier des dermocorticoïdes

4/7
Item 326.1 - Presc ription et surveillanc e des c lasses de mdic aments les plus c ourantes c hez ladulte et c hez19/09/2016
lenf ... 01:05

Classe Activité Spécialité

1 Très forte Clobétasol (Dermoval®) / Diprolène®

2 Forte Bétaméthasone dipropionate (Diprosone®)

3 Modérée Désonide (Locapred®)

4 Faible Hydrocortisone (Hydrocortisone®)

• Indications
Dermatite atopique / dermatite de contact
Psoriasis / lupus cutané / lichénification
Autres: pemphigoïde bulleuse / lichen plan..
• Contre-indications
!! Toute dermatose infectieuse : herpès / gale / mycoses / érisypèle..(à savoir)
Dermatose ulcérée / vaso-motrice (rosacée) / folliculaire (acné)
• Effets secondaires locaux
infectieux: aggravation d’un herpès / d’une gale / d’une mycose
atrophiques ++: fragilité cutanée / retard à la cicatrisation / vergetures / purpura
autres: acné / rosacée / hypopigmentation / hypertrichose / glaucome-cataracte
remarque: complications systémiques rares pour une prescription limitée
• Précautions d’emploi
Ne pas dépasser 30g/S de DC classe 2 en entretien (et 60g/M si long cours)
Une (deux maximum) application(s) par jour / garder et compter les tubes
Arrêt progressif (sinon effet rebond) / éviter les formes associées

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Spécialités
• Acide acétylsalicyclique = aspirine (Aspegic®) 2-3 g/j
• Kétoprofène (Profénid® ) 150-300 mg/j
• Diclofénac (Voltarène®) 75-100mg/j
• Ibuprofen (Advil®) 1.2g/j
• Indométacine (Indocid®) 50-100mg/j
• Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (coxibs) : célécoxib (Celebrex®), étoricoxib (Arcoxia®)
• Formes retard: Chrono-Indocid® 75mg / Profénid® LP /Voltarène® LP
• Remarque
A posologies faibles, action essentiellement antalgique-antipyrétique
→ ibuprofène 200mg ou kétoprofène 25mg (hors liste: pas d’ordonnance)

Pharmacodynamique
• Mécanisme d’action
Inhibition de la synthèse des prostaglandines par Cox-2 ou Cox-1
Cox-1 = PG physiologiques (estomac/rein) / Cox-2 = PG inflammatoires
• Effets thérapeutiques (4)
Effet anti-inflammatoire: inhibition des PG inflammatoires: C ox-2
Effet antalgique: par inhibition de PG nociceptifs
Effet anti-pyrétique: par inhibition de PG pyrogènes
Effet anti-agrégant: par inhibition de la thromboxane A2 (TxA2)

Pharmacocinétique
• Absorption: digestive / rapide
• Distribution: fixation à l’albumine à 95% (!! aux interactions: cf Métabolisme: hépatique
(hydroxylation / méthylation / conjugaison)
• Elimination: urinaire ++

5/7
Item 326.1 - Presc ription et surveillanc e des c lasses de mdic aments les plus c ourantes c hez ladulte et c hez19/09/2016
lenf ... 01:05

Indications
• AINS de courte durée
Toute pathologie douloureuse (palier I): dents / colique néphrétique, etc.
Toute pathologie fébrile quelle qu’en soit l’origine (infection, inflammation..)
• AINS au long cours
Rhumatismes inflammatoires chroniques: PR / SPA / PPR, etc.

Contre-indications
• absolues (6)
UGD évolutif ou compliqué
Insuffisance rénale aiguë (IRA ) / hépatique / cardiaque
Allergie connue aux AINS (aspirine: syndrome de Widal)
Grossesse (à partir du 6ème mois soit 24 SA)
Infection bactérienne évolutive (cellulite ++)
MICI: maladie de Crohn ou recto-colite hémorragique
• relatives
Atcd d’UGD / asthme / insuffisance rénale ou IHC modérée
Patient sous anti-coagulants (AVK) ou anti-agrégant (clopidogrel)
Grossesse avant la 24SA (préférer d'autres antalgiques ou corticoïdes)

Effets secondaires
• digestifs
UGD (FdR: sujet âgé / atcd d’UGD / sous corticoïdes ou AVK)
Signes fonctionnels digestifs: dyspepsie / épigastralgies / nausées et vomissements
Favorise les poussées de MICI / Syndrome de Reye chez l’enfant (hépatite)
• rénaux
IRA fonctionnelle (cf prostacycline = vasodilatation de l’a. afférente)
H TA et rétention hydrosodée / hyperkaliémie ++ (par inhibition du SRAA)
Néphropathie intersitielle aiguë immuno-allergique ++ / NTA / NG (GNEM)
• allergiques
Prurit / érythème cutanéo-muqueux / bronchospasme +/- choc anaphylactique
Syndrome de Widal = polypose naso-sinusienne / asthme / allergie aux AINS
Toxidermies bulleuses (syndrome de Lyell et Stevens-Johnson: cf Toxidermies)
• obstétricaux
Action tocolytique: ↑ durée de gestation et de travail
Fermeture prématurée du canal artériel
• hématologiques
Anémie ferriprive / toxicité médullaire
Agranulocytose immuno-allergique
• autres ES (rares)
Neuro: céphalées / vertiges, etc.

Interactions médicamenteuses +++

• (principalement par liaison compétitive à l’albumine)
• AVK et anti-agrégants: augmentation du risque hémorragique
• IEC-ARA2 / diurétiques: augmentation du risque d’insuffisance rénale
• Sulfamides hypoglycémiants: augmentation du risque d’hypoglycémie
• Lithium / digoxine / valproate: risque de surdosage

Bilan pré-thérapeutique
• Clinique ++
Terrain: atcd d’UGD / IRC / IHC / IC / asthme / prise de la PA
Rechercher une CI: foyer infectieux / douleur ulcéreuse / D D R

6/7
Item 326.1 - Presc ription et surveillanc e des c lasses de mdic aments les plus c ourantes c hez ladulte et c hez19/09/2016
lenf ... 01:05

Tra itement en cours : AVK / lithium / sulfamides / IEC / ARA2 / diurétiques

• Paraclinique
hC G plasmatiques si femme en âge de procréer (à savoir)
iono-urée-créa tinine si doute sur fonction rénale (vieux ++)

Modalités de prescription
• En pratique, retenir chaque fois que AINS (3) +++
en cure courte / à posologie minimale efficace / en l’absence de CI
• Posologie
Débuter par posologies moyennes ou faibles (ES dose-dépendants ++)
Puis augmentation progressive jusqu’à la dose minimale efficace
Arrêt rapide dès que patient asymptomatique: durée minimale
Exemple: kétoprofène 150mg PO
• Mesures associées
Protection gastrique +++
▪ Indications (Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte - AFSSAPS 07 / HAS 09)
▪ patient d’âge > 6 5a ns
▪ atcd d’UGD compliqué ou non
▪ association d’anti-agrégant et/ou AVK et/ou corticoïdes
▪ Modalités: IPP: oméprazole à dose simple: 20mg/j
Restriction sodée
▪ seulement si HTA ou insuffisance cardiaque

Surveillance
• Clinique: PA / douleur ulcéreuse / diurèse / oedèmes / Sd anémique
• Paraclinique: NFS / BHC / créatinine / INR si AVK / lithiémie si Lithium

Synthèse pour questions fermées

Quelles sont les 5 indications à la prescription d'IPP pour la prévention des lésions
gastroduodénales chez un patient traité par AINS ?

• Age>65a
• Atcd d'ulcère gastroduodénal
• Patient traité par antiagregant plaquettaire
• Patient traité par corticoïdes
• Patient traité par anticoagulants

7/7