Item 13 - Princ ipes d'une dmarc he qualit et valuation des pratiques professionnelles.

18/09/2016 16:35

Item 13 - Principes d'une démarche qualité et évaluation

des pratiques professionnelles.
Résumé

Objectifs CNCI

• Argumenter les conditions de mise en oeuvre d'une démarche qualité et de l'évaluation des
pratiques professionnelles ; incidence de l'environnement de travail.

Recommandations

• Manuel de certification des établissements de santé 2014 (pas de changement par rapport
au manuel 2011)
• Certification / HAS / 2009
• Accreditation / HAS / 2007

Mots-clés A savoir

• Auto-évaluation: audit interne

• Visite de certification: audit externe
• Certification =
• Rapport de certification public /ARH
obligatoire
• Certification: simple / avec suivi / conditionnelle
• EPP = obligatoire
• Certification, 3 étapes clés : auto-évaluation, visite de
• Accréditation =
certification, rapport
volontaire
• Revue mobidité-mortablité / FMC..
• Attestation quinquennale d’EPP

Démarche d’assurance qualité

Garantir la qualité des soins : une obligation
• Définition de la Qualité de soin (OMS)
Garantir à chaque patient les actes diagnostiques et thérapeutiques
assurant les meilleurs résultats conformément à l’état actuel de la science
au moindre risque iatrogène et au meilleur coût
• Assurance qualité :
garantir la qualité des soins
Approche normative
▪ Conformité des pratiques et des processus par rapport à des normes
Evaluation
▪ externe (certification, cf paragraphe suivant)
▪ interne (auto-évaluation)
• Amélioration continue de la qualité :
approche dynamique
▪ cycle de résolution de problèmes
▪ identification →analyse→actions correctrices→vérification de la résolution du problème

L'organisme en charge de la qualité et de la sécurité des soins : la HAS

• !! HAS remplace l’ANAES depuis la loi du 13 Août 2004
• Missions (5)
Avis médico-économiques: service médical rendu / ALD
Recommandations professionnelles: RPC et guides ALD
Certification des établissements de santé: cf infra

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Evaluation des pratiques professionnelles: cf infra

Information médicale: amélioration et diffusion

Comment "mesurer" la qualité et la sécurité des soins ? Les indicateurs

• Définition
Données quantitatives
Permettent de comparer dans le temps et dans l'espace la qualité et la sécurité des soins
Types d'indicateurs
▪ de moyens
▪ de processus
▪ de résultat
Qualité d'un indicateur
▪ Pertinent
▪ reproductible
▪ sensible
▪ faisable et mesurable
• Utilisation des indicateurs
Grands indicateurs nationaux
▪ Indicateurs des infections nosocomiales
▪ IPAQSS (indicateurs pour l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins)
▪ Ex : tenue du dossier patient, délai d'envoi du CRH, dépistage troubles nutritionnels,
prise en charge de l'AVC et de l'infarctus du myocarde...
▪ Résultats publics : http://www.scopesante.fr
Comparaison
▪ dans le temps : évolution des indicateurs
▪ dans l'espace : entre les établissement de santé
▪ mesure de l'efficacité d'actions mises en places (mesure des indicateurs avant/après)

Certification des établissements de santé

Généralités
• Définition
Evaluation externe d’un établissement de santé
Par des professionels de santé indépenda nts (« médecins inspecteurs »)
Obliga toire pour tous les établissements de santé: publiques et privés
• Cadre légal
Ordonnance du 24 Avril 1996 modifiée par loi du 13 Août 2004
Modification de 2004: la certification inclue les EPP (≠ accréditation)
Organisme responsable = H a ute Autorité de S a nté
• Référentiel de certification
Pour chaque item: cotation selon atteinte des objectifs: A – B – C – D
Définition de PEP (« pratique exigibles prioritaires »): indispensables
Manuel de certification V2014 : définition des indicateurs
▪ Partie 1 = management: personnels / ressources / qualité / sécurité..
▪ Partie 2 = patient: droits / gestion des données / parcours / EPP..
▪ Par rapport au manuel 2011
▪ Même manuel avec les mêmes indicateurs
▪ changements, définition de nouvelles priorités
▪ "compte qualité" : amélioration plus continue de la qualité (et non tous les 4 ans
juste avant la visite)
▪ utilisation de la méthode du patient traceur

Procédure de certification = 5 étapes

• 0. Entrée dans le processus de certification

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Si 1ère certification: demande de dossier auprès de la HAS

Sinon, établissement contacté par la HAS automatiquement après 4ans
→ la HAS propose un contrat de certification
• 1. Auto-évaluation (audit interne)
Par les professionnels de l’établissement / suivant les référentiels de la HAS
Auto-évaluation par groupes de travail puis groupes de synthèse
→ Rapport d’auto-évaluation adressé à la HAS au moins 2 mois avant la visite
• 2. Visite de certification (audit externe)
Par les « experts-visiteurs » de la HAS (= professionels de santé) / dure ~ 1S
Evaluation du niveau et de la dynamique de qualité
L’établissement de santé a 1 mois pour faire des observations
→ Rédaction d’un rapport avec propositions de recommandations
• 3. Rapport de certification par la HAS
= Rapport des experts-visiteurs + observations + décisions du collège
Attribution d’un niveau de certification
• valable pour 4ans
Certification
• puis ré-entrée dans nouvelle certification

Certification avec recommandations • doit mettre en oeuvre les mesures préconisées

• valable pour 4ans

Certification avec suivi
• mais exigeance d’un rapport de suivi ou visite ciblée

• Pas de certification pour l’instant

Certification conditionnelle
• conditionnée à visite de suivi ciblée satisfaisante

• en 1ère intention si point prioritaire non satisfaisant

Non certification
• si visite de suivi ciblée non satisfaisante
Définition des modalités de suivi: date d’une visite ciblée ou rapport de suivi
Constestation par l’établissement de santé: possible dans un délai de 30 jours
• 4. Diffusion du rapport de certification
Rapport envoyé à l’établissement / à l’ARH (Agence régionale de l’hospitalisation)
Diffusion du rapport auprès du grand public: disponible sur site internet de la HAS
• 5. Mesures de suivi +++
Si certification: nouvelle procédure de certification dans 4 ans
Si certification avec suivi: rapport de suivi ou visite ciblée à échéance fixe
Si certication conditionnelle: visite ciblée obligatoire

Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)

Généralités
• Principe
« Comparaison régulière et organisée entre pratiques réelles et recommandations »
Référentiels médicaux: RPC / CC / RMO / méta-analyses
• Objectifs
Amélioration de la qualité de soin: qualité et sécurité
Limitation des dépenses de santé: efficience et efficacité
• Modalités
Individuelle: obligation individuelle pour chaque médecin (loi du 09 Août 2004)
Collective: intégrée à la certification des établissements (Loi du 13 Août 2004)
• Remarque: différence entre EPP et formation médicale continue (autrefois FMC, aujourd'hui DPC
pour Développement Professionnel Continu)
Les deux méthodes ont un même objectif: améliorer la qualité des soins
EPP: par la comparaison entre pratiques réelles et recommandations → analytique
FMC/DPC: par acquisition ou actualisation des connaissances médicales → pédagogique
!! Ce sont donc 2 méthodes complémenta ires d’amélioration de la qualité des soins

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Cadre légal
• l’EPP est une obligation légale individuelle pour chaque médecin
L’engagement est volonta ire et les résultats sont confidentiels
Tout médecin doit participer à: ≥ 1 EPP ponctuelle + ≥ 1 EPP continu tous les 5a ns
• l’EPP est une obligation légale collective pour chaque établissement de santé
→ tout établissement doit participer à une procédure de certification tous les 4a ns

Exemples de modalités d’EPP

• Revue de mortalité-morbidité
Objectif: amélioration de prise en charge: éviter les décès ou morbidités
Principe: analyse et critique collective (staff) pour amélioration des défaillances
• Revue de pertinence des soins
Objectif: augmenter l’efficience des soins et optimiser les ressources
Principe: quantifier et rationnaliser les admission ou journées non pertinentes
• Groupes d’analyse de pratique entre pairs (peer-review)
Dans le secteur libéral / plusieurs médecins se réunissent 6 à 8 fois par an
Analyser les problèmes dans leurs dossiers en comparaison à des données référencées
• Audit clinique externe
Evaluation externe des pratiques cliniques par experts indépenda nts
Fondée sur une grille d’audit définie selon les référentiels (RPC / RMO / CC)
• Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP)
Obligatoire dans le cadre de dossiers de cancérologie (cf Traitement des cancers : chirurgie,
radiothérapie, traitements médicaux des cancers(chimiothérapie, thérapies ciblées,
immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade.)
• Staff-EPP hospitaliers
Dans le secteur hospitalier / réunion de praticiens tous les 2-3 mois
Présentation d’une bibliographie et d’une série de cas puis discussion
• Méthode du chemin clinique
Objectif: planifier et standardiser la prise en charge d’une même pathologie
Principe: consensus à partir des règles de bonnes pratiques (RPC / RMO / CC)
• Méthode du patient traceur
Objectif : analyse et amélioration du parcours clinique problématique d'un patient
Principe : analyse collective et retrospective du parcours global d'un patient au parcours
complexe
Ex : hospitalisations répétées non programmées évitables, multiplicité des intervenants ,
rupture de soins
• Accréditation des médecins
Peut satisfaire à l’obligation d’EPP ; cf infra

Validation des EPP

• En libéral: par les URM L (Union régionale des médecins libéraux)
• En hospitalier: par la C M E (Commission médicale d’établissement)
• Envoi des certificats de participation au conseil départemental de l’Ordre des Médecins
• → délivre une a ttesta tion quinquenna le d’EPP

Accréditation des médecins

• Dispositif récent visant à réguler les primes d’assurance civile
• Ne concerne que les spécialités à risque (anesthésiste / réanimation / chirurgie..)
• Démarche volonta ire (pas obligatoire: ≠ certification des établissements) / valable 4ans
• En échange: participation financière de la CNAM à la souscription de l’assurance

Synthèse pour questions fermées

Quels sont les 6 étapes de la procédure de certification ?

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• Entrée dans le processus de certification

• Auto-évaluation (audit interne)
• Visite de certification (audit externe)
• Rapport de certification par la HAS
• Diffusion du rapport de certification
• Mesures de suivi

Quel est l’organisme qui valide les EPP (évaluations des pratiques professionnelles) en libéral ?
en hospitalier ?

• En libéral: par les URML (Union régionale des médecins libéraux)

• En hospitalier: par la CME (Commission médicale d’établissement)

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