Preingreso-Encuesta de condiciones de

salud y convivencia COVID-19. Todos

prevenimos y actuamos
En virtud de la emergencia actual y cumplimiento de la Resolución del Ministerio de Salud
No.0666 del 24 de abril de 2020, la siguiente encuesta tiene como objetivo identificar
algunas condiciones de salud personal y familiar que permitan orientar decisiones hacia la
promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo.

Ten en cuenta en los los términos de artículo 3, numeral 3.2 de la Resolución 666 del 24 de
abril de 2020 del Ministerio de Salud y Protección Social, son responsabilidades a cargo del
trabajador, contratista, cooperado o afiliado participe, cumplir los protocolos de
bioseguridad adoptados por la entidad, reportar cualquier caso de contagio y seguir las
medidas de cuidado de la salud.

Esta encuesta también permitirá evaluar las condiciones personales en caso de la

reactivación de las actividades después de que se levante las medidas de aislamiento
preventivo obligatorio por el COVID-19.

IMPORTANTE: Tus datos serán utilizados para actuar oportunamente frente a esta
pandemia y serán manejados de manera reservada. Se respetará el principio de la buena
fe, la confidencialidad e intimidad de la información suministrada. por lo cual solo el
personal de salud del área de Gestión de Salud y Seguridad en el Trabajo de tu entidad y
de las autoridades en salud tendrá acceso a tu información personal.

Se pide el consentimiento para recolectar tu información

*Obligatorio

Dirección de correo electrónico *

eccelysalazar@hotmail.com
1. Tipo de documento *
Elije el tipo de documento

Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Tarjeta de Identidad
Pasaporte
Otro:
cédula de ciudad

2. Número de documento *
Escribe el número del documento de identidad

10194147

Tu respuesta

3. Nombres y Apellidos Completos *

Como están en tu documento de identidad

Eccely de jesus s

Tu respuesta

Autorización de tratamiento de datos

Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés público ante la situación decretada por
las Autoridades Públicas, para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida de las personas,
en consecuencia, autorizo a la Universidad de Antioquia y a mi empleador / contratante, para el manejo
de la información aportada en esta autoevaluación de condiciones de salud con el propósito de
desarrollar acciones de promoción y prevención frente al riesgo de contagio acorde con lo normado por
el Ministerio de Salud y las demás autoridades competentes.

De conformidad con lo establecido en la Ley 1581 de 2012 de protección de datos personales, se podrá
suministrar información a las entidades públicas o administrativas que en el ejercicio de sus funciones
legales así lo requieran, o a las personas establecidas en el artículo 13 de la ley.

Los datos proporcionados por el usuario deben ser veraces, completos, exactos, actualizados,
comprobables y comprensibles y en consecuencia el usuario asume toda la responsabilidad sobre la
falta de veracidad o exactitud de éstos.

Autorizo *
Si x
No

Información general
4. Fecha de nacimiento *
23/09/1960
5. Vínculo con la Universidad de Antioquia *
Si tiene varios vínculos elija todos

Empleado Administrativo o Docente

Estudiante de Pre o Posgrado
Contratista de prestación de servicios
Otro:
Empleado adminis

6. Cargo *
vigilante

Tu respuesta

ARL Administradora Riesgos Laborales a la cual está afiliado

POSITIVA Compañía De Seguros
SURA ARL
COLMENA SA Compañía De Seguros De Vida
COLPATRIA Seguros De Vida Colpatria SA
BOLIVAR Compañía De Seguros Bolívar SA
LIBERTY Seguros De Vida
MAPFRE Colombia Vida Seguros SA
LA EQUIDAD Seguros De Vida Organismo Cooperativo La Equidad Vida
ALFA Seguros De Vida Alfa SA
AURORA Compañía De Seguros De Vida Aurora

7. Teléfono de contacto *
Teléfono donde se te pueda contactar para orientar acciones o convocarte a evaluaciones o programas
preventivos con base en los resultados obtenidos del análisis de la información que refieras

301 5493241

Tu respuesta

8. Ubicación de las Sedes /Edificio donde realizas tu actividad y permaneces con

mayor frecuencia *
Universidad de Antioquia

9. Bloque y nomenclatura de la oficina en donde realizas normalmente tus

labores *
Bloque 28
10. Unidad Académica / Administrativa a la que perteneces *
Departamento de vigilancia

10.1. ¿Perteneces a algún proyecto de extensión? *

Sí
No

10.2. ¿Perteneces a algún proyecto de extensión? *

Sí
No

10.3. Si respondiste SI, ¿Como se llama el proyecto?

Tu respuesta

11. ¿Cual es tu municipio de residencia? *

Medellín

Tu respuesta

12. Para ir a trabajar la mayor parte del tiempo te transportas en: *

Caminando
Bicicleta
Moto x
Carro
Bus
Metro
Otro:
Información de condiciones de salud
¿Cual es tu peso en kilos? puede ser aproximado *
69

Tu respuesta

¿Cual es tu estatura en centímetros? puede ser aproximado *

1.63

Tu respuesta

12. Por favor responde si tiene alguna de las siguientes condiciones: *

Hipertensión arterial (Presión alta)
Enfermedades del corazón (insuficiencia cardíaca o cardiopatía congénita)
Colesterol alto
Enfermedad renal crónica o en Diálisis
Diabetes (Azúcar en la sangre)
Enfermedad pulmonar crónica (EPOC), Enfisema o Fibrosis pulmonar
Asma (Asfixia)
¿Algún tipo de enfermedad con alteración de la inmunidad como Inmunosupresión,
¿Trasplantes de órganos, VIH-¿SIDA, o Lupus?
Cáncer en tratamiento actual o en los últimos 5 años
Medicación con esteroides orales (como prednisona) por alguna enfermedad
Enfermedad hepática crónica en tratamiento
Obesidad o sobrepeso
Fuma o ha sido fumador en los últimos 5 años
Enfermedad rara o huérfana diagnosticada
Embarazo
Tuvo un parto en las 6 semanas anteriores

13. ¿Tiene usted algún tipo de discapacidad permanente? *

Ninguna
Visual permanente, como la ceguera, y que NO pueda corregirse con cirugía, lentes u otros
medios de ayuda visual
Motriz permanente, que requiera el uso de silla de ruedas o muletas en forma permanente
Auditiva permanente, como sordera que NO sea posible de corregir con cirugía, audífonos
u otros medios de ayuda auditiva
Otro:
14.¿Cual es el grupo sanguíneo que aparece en tu cédula o identificación? *
A (+ o -)
B (+ o -)
AB (+ o -)
O (+) x

15. ¿Convive actualmente con otras personas? *

Sí x
No

Condiciones de los convivientes

E. Información de convivientes
Personas (adultas, adolescentes o niños) que viven en la misma residencia en la cual usted permanece
sean o no familiares

16. ¿Las personas con las que convive tienen alguna de las siguientes
características? *
Son mayores de 60 años pero menores de 70 años
Son mayores de 70 años
Son personas con preexistencias como Diabetes, Enfermedad cardiovascular, Hipertensión
arterial, Accidente Cerebrovascular , VIH, Cáncer, Uso de corticoides o inmunosupresores,
EPOC , obesidad , desnutrición, fumadores
Son personas que trabajan en el sector salud (clínicas u hospitales)
Son niños a mi cuidado exclusivo (niños de 0 a 12 años)
Son adolescentes a mi cuidado exclusivo (de 12 a 18 años) x
Son otras personas a mi cuidado exclusivo que no pueden valerse por sí mismas
Son mujeres en embarazo
Son mujeres que tuvieron su hijo hace 6 semanas o menos
Ninguna de las anteriores
Otro: