Prise du patient et suivi :

Nom :....................................................................................... Date :..................................................

Plainte principale: .................................................................... B.P :...................................................

Évaluation actuelle :
Chaud/froid. Transpiration. Tête / corps. poitrine / abdomen. vision / audition. urine / selles.
Femme. Énergie.
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Langue : Pouls:

Droite.............................................

Gauche.............................................

Diagnostic de la médecine chinoise:

Points et techniques Hijama :

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Commentaires :
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