Вы находитесь на странице: 1из 34

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства


здравоохранения Российской Федерации

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА


Учебное пособие для студентов,
обучающихся по основной образовательной программе высшего образования
«Лечебное дело»

Тверь, 2019
В.В. Мазур, Е.С. Мазур, Ю.А. Орлов, Л.С. Жухоров, Н.С. Кузнецова. Приобретенные
пороки сердца. Учебное пособие для студентов, обучающихся по основной
образовательной программе высшего образования «Лечебное дело». Тверь, 2019. 34 с., ил.

Рецензенты:

Д. Ю. Платонов — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой внутренних болезней ФДПО


ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России

С.В. Колбасников — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики


(семейной медицины) ФДПО и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России

В учебном пособии представлена информация об этиологии, патогенезе, методах


диагностики и лечения приобретенных пороков сердца, относящихся к числу наиболее
сложных для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.. Пособие
предназначено для подготовки к практическим занятиям на кафедре госпитальной терапии
по теме «Приобретенные пороки сердца».

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ....................................................................................................... 3


ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ .................................................................................................... 4
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ ......................................................................................................... 4
Ситуационные задачи в тестовой форме.............................................................................. 6
АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ .................................................................................. 9
Ситуационные задачи в тестовой форме............................................................................ 11
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ ...................................................................................................... 12
Ситуационные задачи в тестовой форме............................................................................ 15
МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ............................................................................... 17
Ситуационные задачи в тестовой форме............................................................................ 20
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА..................................................................................... 25
ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ .......... 25
ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ............................ 26
ПРИЛОЖЕНИЯ ...................................................................................................................... 34

2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АК — аортальный клапан
АПФ — ангиотензин-превращающий фермент
АСК — ацетилсалициловая кислота
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КАГ — коронарная ангиография
КДР — конечный диастолический размер
ЛА — легочная артерия
ЛКА — левая коронарная артерия
ЛП — левое предсердие
МК — митральный клапан
ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка
МНО — международное нормализованное отношение
НДФ — нарушение диастолической функции
НПВ — нижняя полая вена
ОВ — огибающая ветвь
ПЖ — правый желудочек
ПКА — правая коронарная артерия
ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь
ПП — правое предсердие
СДЛА — систолическое давление в легочной артерии
ТЗС — толщина задней стенки
ТК — трикуспидальный клапан
ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧД — частота дыхания
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма

3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Приобретенные пороки сердца — это не связанные с нарушением внутриутробного
развития изменения клапанного аппарата, приводящие к нарушению функции клапана. К
клапанному аппарату относятся створки, а также, в случае митрального и трикуспидального
клапанов, хорды и папиллярные мышцы. Фиброзное кольцо не относится к клапанному
аппарату, поэтому недостаточность, обусловленная его расширением, не является пороком
сердца и называется вторичной. Нарушение функции клапана может проявляться
затруднением антеградного кровотока из-за стеноза (сужения) клапанного отверстия или
гемодинамически значимой регургитацией из-за нарушения запирательной способности
клапана.
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
В норме у взрослого человека площадь отверстия аортального клапана равна 3–5 см2.
Изменения аортального клапана, приведшие к уменьшению площади его отверстия до 2,5
см2 и менее, называют аортальным стенозом. Аортальный стеноз считают легким
(небольшим, незначительным), если площадь отверстия аортального клапана превышает
1,5 см2, умеренным — при площади отверстия от 1,5 до 1 см2, тяжелым — при площади
отверстия менее 1 см2.
Стеноз аортального клапана может быть следствием ревматизма, но в подавляющем
большинстве случаев (75–90 %) его причиной являются возрастные дегенеративные
изменения, ведущие к отложению кальция на створках и фиброзном кольце (рис. 1).
Примерно в половине случаев развитие дегенеративного стеноза связано с врожденной
аномалией — двухстворчатым аортальным клапаном, при котором кровоток становится
турбулентым, что вызывает микротравматизацию створок и способствует развитию
дегенеративных изменений.

Рисунок 1. Пятикамерная позиция. Слева — норма, справа — выраженный кальциноз аортального клапана

Уменьшение площади отверстия аортального клапана приводит к увеличению


максимальной скорости кровотока через него до 1,7 м/с и более. Ускорение кровотока
может быть вызвано не только стенозом аортального клапана, но и другими причинами,
например, анемией или тиреотоксикозом. Однако в этих случаях скорость кровотока не
превышает 2,6 м/с. Более высокие значения однозначно указывают на аортальный стеноз.
4
Причем при небольшом аортальном стенозе максимальная скорость кровотока не
превышает 2,9 м/с, при умеренном — составляет 3,0–3,9 м/с, а при тяжелом — 4,0 м/с и
более.
Ускорение кровотока служит главной причиной появления систолического шума,
который лучше всего выслушивается во втором межреберье справа от грудины и
проводится на сосуды шеи. Систолический шум является единственным клиническим
проявлением незначительного аортального стеноза, поскольку левый желудочек легко
преодолевает создаваемое стенозом препятствие для выброса крови в аорту. Больные с
незначительным аортальным стенозом ведут обычный образ жизни и, зачастую, не
подозревают о наличии у них порока сердца.
Умеренный аортальный стеноз существенно повышает нагрузку на левый
желудочек, что ведет к развитию его гипертрофии. Гипертрофия носит концентрический
характер, то есть проявляется увеличением толщины стенок левого желудочка при
нормальном размере его полости. Гипертрофированный левый желудочек может очень
долго справляться с повышенной нагрузкой, позволяя вести обычный образ жизни.
Таким образом, как незначительный, так и умеренный аортальный стеноз носят
бессимптомный1 характер и не ассоциируются с высоким риском летального исхода
(вероятность смерти в течение года менее 1 %). Такие пациенты не требуют лечения, но
нуждаются в наблюдении. При незначительном аортальном стенозе рекомендуется
проводить эхокардиографическое исследование каждые 5 лет, при умеренном — каждые
два года.
Прогрессирование аортального стеноза сопровождается появлением симптомов,
связанных с невозможностью увеличения сердечного выброса при физической нагрузке —
одышки, приступов стенокардии напряжения и синкопальных состояний. Физическая
нагрузка требует значительного увеличением объема крови, поступающей к работающим
скелетным мышцам. В норме возросшая потребность мышечной ткани в кровоснабжении
удовлетворяется за счет увеличения систолического выброса (ударного объема) и частоты
сердечных сокращений (ЧСС). При аортальном стенозе возможность увеличения
систолического выброса ограничена, вследствие чего возросшая потребность работающих
скелетных мышц в кровоснабжении удовлетворяется за счет ограничения кровоснабжения
других органов и тканей, в том числе, головного мозга и сердца. Уменьшение
кровоснабжения головного мозга при физической нагрузке может привести к синкопе,
уменьшение кровоснабжения миокарда — к приступу стенокардии.
Появление одышки, приступов стенокардии напряжения или синкопальных
состояний у больных тяжелым аортальным стенозом указывает на высокий риск летального
исхода и служит показанием к протезированию аортального клапана. Без
хирургического вмешательства продолжительность жизни таких больных составляет в
среднем два-три года. Медикаментозная терапия при тяжелом аортальном стенозе прогноз
не улучшает.
Медикаментозное лечение может потребоваться для подготовки к протезированию
аортального клапана больных с выраженными симптомами сердечной недостаточности.

1
В русскоязычной медицинской литературе симптомами называют как субъективные (боль, изжога и т.п.),
так и объективные (сыпь, гипертрофия и т.п.) проявления заболевания. В англоязычной литературе
субъективные проявления болезни называют симптомами (symptoms), а объективные — признаками (signs).
Термин бессимптомный (asymptomatic) следует понимать, как отсутствие субъективных проявлений болезни.
5
Используются ингибиторы АПФ (или блокаторы ангиотензина II) и диуретики, которые
назначаются в минимальных стартовых дозах и очень медленно титруются под контролем
АД, поскольку выраженное снижение преднагрузки при тяжелом аортальном стенозе
может привести к развитию шока.
После имплантации механического протеза больной должен пожизненно
получать варфарин в дозе, обеспечивающей поддержание МНО на уровне 2–3. Если
имплантирован биологический протез, то прием варфарина для профилактики
тромбоэмболических осложнений должен продолжаться в течение 3 месяцев.
Следует учитывать, что клиническая симптоматика у больных аортальным стенозом
обычно появляется в пожилом и старческом возрасте, то есть тогда, когда имеется высокая
вероятность наличия иных заболеваний со сходной клинической картиной, в первую
очередь, — ИБС. Если у больного с тяжелым аортальным стенозом и приступами
стенокардии напряжения при КАГ будет выявлен гемодинамически значимый коронарный
атеросклероз, то одновременно с протезированием аортального клапана ему должна быть
выполнена операция аортокоронарного шунтирования. При подготовке к операции для
купирования приступов могут использоваться нитраты, а для их профилактики — бета-
адреноблокаторы. До операции пациент должен получать малые дозы АСК и статины в
дозах, обеспечивающих достижение целевого уровня липидов для больных ИБС. После
операции прием статинов следует продолжить, а прием АСК прекратить, поскольку для
профилактики коронарного тромбоза достаточно терапии варфарином. Прием АСК и
статинов показан также больным с тяжелым аортальным стенозом, у которых при КАГ
выявлен гемодинамически незначимый коронарный атеросклероз. При отсутствии
коронарного атеросклероза прием АСК и статинов больным с аортальным стенозом не
показан.
При тяжелом, но бессимптомном аортальном стенозе протезирование
аортального клапана показано больным, у которых максимальная скорость кровотока на
аортальном клапане превышает 5,5 м/с или ФВ меньше 50 %. Остальные пациенты
нуждаются в наблюдении с ежегодным проведением эхокардиографии.
Нетяжелый аортальный стеноз не требует изменения схемы лечения других
заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности, лечения стабильной ИБС.
Медикаментозная терапия и решение вопроса о реваскуляризации больных стабильной
стенокардией при наличии у них сопутствующего нетяжелого аортального стеноза
проводится также, как при его отсутствии. Исключение составляют больные с умеренным
аортальным стенозом, которым показано коронарное шунтирование. Одновременное
проведение коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана в такой
ситуации можно считать оправданным, если имеется высокая вероятность быстрого
прогрессирования порока сердца с переходом умеренного аортального стеноза в тяжелый.

Ситуационные задачи в тестовой форме


Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

6
Ситуационная задача № 1

1. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА СООТВЕТСТВУЮТ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ __ СТЕНОКАРДИИ


НАПРЯЖЕНИЯ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА
1) типичной 5) I Мужчина 77 лет обратился в поликлинику с жалобами на
2) атипичной 6) II сжимающие загрудинные боли, которые возникают при
3) стабильной 7) III спокойной ходьбе на расстояние до 200 м и проходят через
4) нестабильной 8) IV
несколько минут после прекращения нагрузки.

2. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПОЗВОЛЯЕТ СЧИТАТЬ СТЕНОКАРДИЮ __, А ПРЕДТЕСТОВУЮ


ВЕРОЯТНОСТЬ ИБС __
1) впервые возникшей Приступы загрудинных болей стали появляться около
2) прогрессирующей полугода назад. За медицинской помощью не обращался,
3) стабильной поскольку боли возникали редко и привычного образа
4) низкой (менее 15 %)
жизни не нарушали. Однако в последнее время приступы
5) промежуточной (15–65 %)
6) высокой (66–85 %) стали появляться при доступных ранее нагрузках, что и
7) очень высокой (более 85 %) послужило поводом для обращения к врачу.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ ДУМАТЬ О НАЛИЧИИ У


ПАЦИЕНТА __
1) артериальной гипертензии Кожные покровы обычной окраски и влажности.
2) ишемической болезни сердца Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное,
3) митральной недостаточности хрипов нет. ЧД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные,
4) аортального стеноза
систолический шум над всей поверхностью сердца с
5) обструктивной ГКМП
6) недостаточности трехстворчатого эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум
клапана проводится на сосуды шеи и не проводится в левую
подмышечную область. ЧСС 75 в 1 мин, АД 135/85 мм рт.
ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю
реберной дуги.

4. НА ЭКГ: __, __ НАПРАВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА И ПРИЗНАКИ __


1) синусовый ритм
2) фибрилляция предсердий
3) правильное
4) горизонтальное
5) вертикальное
6) гипертрофии левого
желудочка
7) гипертрофии правого
желудочка
8) ишемии миокарда

5. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМЫ РЕЗУЛЬТАТЫ __ И __


1) трансторакальной эхокардиографии 5) суточного мониторирования ЭКГ
2) чреспищеводной эхокардиографии 6) суточного мониторирования АД
3) стресс-эхокардиографии 7) коронарной ангиографии
4) нагрузочной пробы под ЭКГ-контролем 8) ангиопульмонографии

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ


ДИАГНОСТИРОВАТЬ __ ПОРОК СЕРДЦА: __ СТЕНОЗ И __ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

7
1) аортальный Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,3 см. АК трехстворчатый,
2) митральный с признаками выраженного кальциноза и амплитудой раскрытия створок
3) незначительный 0,23 см. Площадь аортального отверстия 0,67 см2, максимальная скорость
4) умеренный
кровотока 5,2 м/с, максимальный градиент давления на 116 мм рт.ст.,
5) тяжелый
6) небольшая средний 67 мм рт. ст. Регургитация 1 степени. ТМЖП 2,0 см, ТЗС 1,8 см,
7) умеренная КДР 4,4 см, индекс ММЛЖ 178 г/м2, ФВ 60 %, диастолическая дисфункция
8) тяжелая 1 степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Створки МК
уплотнены, кровоток 0,78 м/с, регургитация 1-2 степени. Размер ЛП 4,3 см,
объем 87 мл. Диметр ЛА 2,5 см, СДЛА 44 мм рт. ст. Кровоток на клапане
ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток
0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 44 мл. НПВ на
выдохе 1,9 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОЗВОЛЯЮТ СЧИТАТЬ СТЕНОКАРДИЮ __


1) проявлением ИБС
2) гемодинамической
3) микрососудистой
4) вазоспастической

8. ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ПРОГНОЗА ДАННОМУ ПАЦИЕНТУ ТРЕБУЕТСЯ __


1) антиангинальная терапия
2) антитромботическая терапия
3) антиангинальная и антитромботическая терапия
4) протезирование аортального клапана
5) коронарное шунтирование
6) чрескожное коронарное вмешательство

9. ДО ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА МОГУТ БЫТЬ НАЗНАЧЕНЫ __


1) антиагреганты
2) антикоагулянты
3) статины
4) бета-адреноблокаторы
5) ингибиторы АПФ
6) блокаторы кальциевых каналов

10. ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН __ ПОЛУЧАТЬ __


1) пожизненно 5) варфарин
2) в течение 3 месяцев 6) новые оральные антикоагулянты
3) в течение года 7) ингибиторы АПФ
4) бета-адреноблокаторы 8) блокаторы кальциевых каналов

8
АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
При недостаточности аортального клапана часть крови, поступившей во время
систолы в аорту, во время диастолы возвращается в левый желудочек, вызывая его
объемную перегрузку. В случае остро возникшей аортальной недостаточности левый
желудочек не успевает к этому адаптироваться, следствием чего становится шок и/или отек
легких. Причиной острой аортальной недостаточности может стать расслоение аневризмы
восходящего отдела аорты, инфекционный эндокардит или тяжелая травма грудной клетки.
Хроническая аортальная недостаточность возникает при повреждении створок
аортального клапана или при расширении его фиброзного кольца. К повреждению створок
аортального клапана приводят ревматизм, инфекционный эндокардит и кальциноз, к
расширению фиброзного кольца — расширение корня аорты любого происхождения, в
частности, при артериальной гипертензии, сифилитическом мезаортите и ряде системных
заболеваний, таких как болезнь Такаясу (неспецифический аорто-артериит) и синдром
Рейтера. Аортальная недостаточность, вызванная повреждением створок, считается
первичной (клапанной) и относится к порокам сердца. Аортальная недостаточность,
вызванная расширением фиброзного кольца, называется вторичной, к порокам не
относится и рассматривается как проявление заболевания, приведшего к расширению корня
аорты.
Гемодинамические последствия хронической аортальной недостаточности зависят
от степени аортальной регургитации2, то есть от объема крови, поступающей во время
диастолы из аорты в левый желудочек. Аортальная регургитация 1-й степени не приводит
к структурно-функциональным изменениям со стороны левого желудочка и не
сопровождается клинической симптоматикой. Аортальная регургитация 2-ой и 3-ей
степени приводит к дилатации левого желудочка и появлению симптомов, связанных с
массивным диастолическим возвратом крови из аорты в левый желудочек. К числу таких
симптомов относятся увеличение пульсового давления за счет выраженного снижения
диастолического давления и умеренного повышения систолического давления, «скачущий»
пульс, видимая на глаз пульсация сонных артерий («пляска каротид»), синхронное с
пульсом покачивание головы (симптом Мюссе). Аускультативным проявлением
аортальной регургитации служит диастолический шум с эпицентром в III–IV
межреберье слева от грудины (точка Боткина-Эрба).
Левый желудочек может долго справляться даже с очень выраженной объемной
перегрузкой, вследствие чего больные с хронической аортальной недостаточностью на
протяжении многих лет не испытывают каких-либо нарушений самочувствия. При
эхокардиографическом исследовании у таких больных выявляется умеренная или тяжелая
аортальная регургитация, дилатация левого желудочка с сохраненной фракцией выброса и
нормальное левое предсердие (рис. 2).

2
Регургитация — гемодинамическое понятие, обозначающее ретроградный кровоток через закрытый клапан.
Недостаточность — клиническое понятие, объединяющее регургитацию с ее гемодинамическим и
клиническими последствиями
9
Рисунок 2. Компенсированная аортальная недостаточность: аортальная регургитация (слева), дилатация
левого желудочка (в центре), нормальное левое предсердие (справа)

Декомпенсация левого желудочка сопровождается развитием венозной легочной


гипертензии, клиническим проявлением которой становится одышка. Появление одышки
у больных с аортальной недостаточностью указывает на высокую вероятность летального
исхода и служит показанием к протезированию аортального клапана. При подготовке
к операции для уменьшения симптомов сердечной недостаточности используются
ингибиторы АПФ или дигидропиридиновые антагонисты кальция, уменьшающие
периферическое сосудистое сопротивление и облегчающие тем самым отток крови из
аорты. Использование бета-адреноблокаторов и снижающих ЧСС недигидропиридиновых
антагонистов кальция не рекомендуется, поскольку удлинение диастолы увеличивает
объем аортальной регургитации и объемную перегрузку левого желудочка.
Следует подчеркнуть, что больные с декомпенсированной аортальной
недостаточностью нуждаются в медикаментозном лечении ХСН и после протезирования
аортального клапана. Поэтому протезирование аортального клапана желательно проводить
до развития декомпенсация левого желудочка и появления признаков сердечной
недостаточности. Это возможно только при ранней диагностике аортальной
недостаточности и своевременном выявлении показаний к ее оперативному лечению.
Предпосылкой раннего выявления аортальной недостаточности служит тщательное
определение уровня диастолического давления, несоответствие которого уровню
систолического давления должно мотивировать врача к поиску других клинических
признаков аортальной недостаточности, в первую очередь, диастолического шума в точке
Боткина. Кроме клинических признаков, подозрение на аортальную недостаточность
должны вызвать «необъяснимая» гипертрофия левого желудочка на ЭКГ и кардиомегалия,
выявленная при рентгенологическом исследовании органов грудной полости. Подозрение
на аортальную недостаточность служит достаточным основанием для проведения
эхокардиографического исследования, позволяющего диагностировать аортальную
недостаточность и выявить показания к протезированию аортального клапана.
Протезирование аортального клапана показано бессимптомным больным с тяжелой
аортальной регургитацией при ФВ менее 50 % или конечном систолическом размере левого
желудочка более 5,5 см. Независимо от тяжести аортальной регургитации, хирургическое
лечение показано при расширении корня аорты более 4,5 см при синдроме Марфана3, более

3
Синдром Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани с поражением опорно-
двигательного аппарата (кифосколиоз, гипермобильность суставов), сердечно-сосудистой системы
(аневризма аорты, пролапс митрального клапана) и глаз (тяжелая миопия, подвывих хрусталика)
10
5,0 см у больных с двустворчатым аортальным клапаном и более 5,5 см у остальных
больных.
После имплантации механического протеза для профилактики тромбоэмболических
осложнений рекомендуется пожизненный прием варфарина с целевым МНО на уровне 2-3.
Целевое МНО следует увеличить до 2,5–3,5 при наличии у пациента дополнительный
факторов риска, то есть тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляции предсердий, венозного
тромбоза или ФВ менее 35%. После имплантации биологического протеза варфарин
следует принимать в течение 3 месяцев.
При отсутствии показаний к оперативному лечению, больным с аортальной
недостаточностью должно регулярно проводиться эхокардиографическое исследование:
при тяжелой недостаточности — каждые полгода, при умеренной — 1 раз в 2 года.

Ситуационные задачи в тестовой форме


Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

Ситуационная задача № 2

11. МОЖНО ОЖИДАТЬ, ЧТО ПРИ ТЩАТЕЛЬНОЙ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТА БУДЕТ
ВЫЯВЛЕН __ ШУМ __
1) систолический Мужчина 69 лет жалуется на повышение АД, которое
2) диастолический было выявлено несколько дней назад при случайном
3) на верхушке сердца измерении. Общее состояние удовлетворительное.
4) во II межреберье слева от грудины
Кожные покровы обычной окраски и влажности,
5) в III–IV межреберье слева от
грудины периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, 14 в 1
6) в IV межреберье справа от грудины мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 170/60
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по
краю реберной дуги.

12. ПРИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ВЫЯВЛЕНА __ __ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ,


КОТОРУЮ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ __, ПОСКОЛЬКУ ЕЕ ПРИЧИНОЙ СЛУЖИТ __
1) небольшая Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,6 см. АК
2) умеренная трехстворчатый, раскрытие 2,3 см, кровоток 1,8 м/с, максимальный
3) тяжелая градиент давления 12 мм рт.ст., средний – 7 мм рт. ст., регургитация 2–
4) митральная
3 степени, объем регургитации 50 мл. ТМЖП 1,23 см, ТЗС 1,2 см, КДР
5) аортальная
6) трикуспидальная 6,3 см, индекс ММЛЖ 135 г/м2, ФВ 64 %. Нарушений локальной
7) пульмональная сократимости нет. МК: створки уплотнены, кровоток 0,8 м/с,
8) первичной регургитация 1 степени. Размер ЛП 4,3 см, объем 68 мл. Диметр ЛА 2,5
9) вторичной см, СДЛА 28 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1
10) расширение аорты степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1
11) повреждение створок степени. Размер ПП 3,9 см, объем 55 мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе
0,8 см. Полость перикарда не изменена.

13. ПРИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ВЫЯВЛЕНЫ ПРИЗНАКИ ОБЪЕМНОЙ


ПЕРЕГРУЗКИ __ ЖЕЛУДОЧКА __ ЕГО СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ
1) левого 3) без нарушения
2) правого 4) с нарушением
14. ПАЦИЕНТУ ТРЕБУЕТСЯ __ ЛЕЧЕНИЕ __
1) хирургическое 4) сердечной недостаточности
2) медикаментозное 5) артериального гипертензии
3) аортальной недостаточности 6) коронарной недостаточности

11
15. С ЭТОЙ ЦЕЛЬЮ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ __ ИЛИ __
1) бета-адреноблокаторы 4) диуретики
2) ингибиторы АПФ 5) дигидропиридиновые антагонисты кальция
3) сердечные гликозиды 6) недигидропиридиновые антагонисты кальция

16. ПОКАЗАНИЕМ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВТОРИЧНОЙ АОРТАЛЬНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДАННОГО ПАЦИЕНТА СТАНЕТ РАСШИРЕНИЕ АОРТЫ СВЫШЕ __ СМ
1) 4,0 3) 5,0
2) 4,5 4) 5,5

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
В норме площадь отверстия митрального клапана равна 4–6 см2, при небольшом
стенозе — превышает 1,5 см2, при умеренном равняется 1–1,5 см2, а при тяжелом
становится меньше 1 см2. Самой частой причиной митрального стеноза является
ревматизм, на долю которого приходится от 75 до 95 % всех случаев этого порока сердца.
На долю дегенеративного митрального стеноза приходится соответственно от 25 до 5 %.
Чем выше уровень жизни населения и качество медицинской помощи, тем реже встречается
ревматический стеноз и чаще — дегенеративный. В очень редких случаях причиной
митрального стеноза служат системные заболевания соединительной ткани, в первую
очередь, системная красная волчанка. Крайне редко встречается и врожденный стеноз
митрального клапана.
При ревматизме отмечается воспаление краев створок митрального клапана, что
ведет к их сращению в области комиссур. Дегенеративный стеноз возникает из-за
отложения кальция в фиброзном кольце и теле створок митрального клапана, что
затрудняет их раскрытие. Однако комиссуры при дегенеративном стенозе сохранены, а края
створок остаются подвижными, вследствие чего дегенеративный стеноз никогда не
достигает степени тяжелого. Указанные различия позволяют дифференцировать
ревматический и дегенеративный митральный стеноз при эхокардиографическом
исследовании.
Затруднение кровотока через суженное митральное отверстие ведет к повышению
давления в левом предсердии, увеличению трансмитрального градиента давления и
возрастанию линейной скорости движения крови через митральный клапан. Изменение
створок митрального клапана и повышение скорости трансмитрального кровотока
приводят к появлению характерной для митрального стеноза аускультативной
симптоматики, которая лучше всего определяется на верхушке сердца. Первое, что
привлекает внимание при аускультации больного с митральным стенозом, — очень
громкий («хлопающий») первый тон, наличие которого указывает на необходимость
проведения тщательной аускультации для выявления других, более специфичных
признаков митрального стеноза — щелчка открытия митрального клапана и
диастолического шума. Щелчок открытия следует почти сразу за вторым тоном и вместе
с хлопающим первых тоном создает характерную трехтактную мелодию, которую
называют «ритмом перепела». Диастолический шум начинается сразу за щелчком
открытия и занимает всю диастолу. В конце диастолы отмечается пресистолическое
усиление шума, связанное с ускорением трансмитрального кровотока во время систолы
предсердий.
Описанная аускультативная картина служит единственным клиническим
проявлением небольшого митрального стеноза, поскольку давление в левом предсердии у
12
таких больных возрастает незначительно и не нарушает отток крови из малого круга
кровообращения. При умеренном митральном стенозе средний трансмитральный градиент
давления возрастает до 5–10 мм рт. ст., а при тяжелом — превышает 10 мм рт. ст. Это ведет
к дилатации левого предсердия и повышению давления в легочных венах, то есть к
развитию венозной легочной гипертензии, клиническим проявлением которой служит
одышка при физической нагрузке, а в тяжелых случаях — сердечная астма или отек легких.
Легочная гипертензия увеличивает нагрузку на правый желудочек, который сначала
гипертрофируется, а затем дилатируется. Декомпенсация правого желудочка ведет к
дилатации правого предсердия и повышению давления и нем и в нижней полой вене, то
есть к развитию венозного застоя по большому кругу кровообращения. Изменения со
стороны правых отделов сердца оказываются особенно резко выраженными в случае
трансформации венозной легочной гипертензии в артериальную. Дело в том, что
повышение давления в легочных вена иногда, а при митральном стенозе достаточно часто,
приводит к рефлекторному спазму артериол малого круга кровообращения (рефлекс
Китаева). При этом давление в легочных венах и капиллярах малого круга снижается, что
препятствует развитию отека легких, а давление в легочной артерии резко возрастает, что
увеличивает перегрузку правых отделов сердца.
Таким образом, декомпенсированный митральный стеноз характеризуется
дилатацией левого предсердия и правых отделов сердца при нормальных размерах левого
желудочка (рис. 3).

Рисунок 3. Тяжелый митральный стеноз: площадь митрального отверстия меньше 1 см2, дилатация левого
предсердия и признаки дилатации правого желудочка: правый желудочек больше левого и формирует
верхушку сердца

Причиной декомпенсации митрального стеноза нередко становится фибрилляция


предсердий, развитию которой способствует выраженная дилатация левого предсердия.
Выпадение систолической функции предсердий и укорочение диастолы при
тахисистолической форме аритмии нарушает диастолическое наполнение левого
желудочка, что ведет к нарастанию венозной легочной гипертензии и появлению или
нарастанию связанных с ней симптомов.
Тактика ведения больных с митральным стенозом зависит от тяжести порока и
наличия ассоциированных с ним симптомов (одышка) и осложнений (фибрилляция
предсердий). Небольшой митральный стеноз не вызывает существенных нарушений
внутрисердечной гемодинамических, вследствие чего, во-первых, не требует оперативного
лечения и, во-вторых, не приводит к появлению ассоциируемых с пороком симптомов и
13
осложнений. Иначе говоря, незначительный митральный стеноз всегда является
бессимптомным. При наличии у пациента с незначительным митральным стенозом
одышки, легочной гипертензии или гипертрофии правого желудочка следует искать
причину их появления точно также, как у больных без поражения митрального клапана.
Фибрилляция предсердий, возникшая у пациента с незначительным
митральным стенозом, не считается клапанной. Риск тромбоэмболических
осложнений у таких больных оценивается по шкале CHA2DS2-VASc, а для их профилактики
используются как варфарин, так и новые оральные антикоагулянты. Таким образом,
незначительный митральный стеноз не имеет самостоятельного клинического значения, но
требует наблюдения с проведением эхокардиографического исследования не реже 1 раза в
5 лет.
Наблюдения требуют и бессимптомные больные с умеренным или тяжелым
митральным стенозом. Первым эхокардиографическое исследование должно проводиться
раз в два года, вторым — ежегодно. Рекомендуется ограничение физических нагрузок и
немедленное обращение к врачу при появлении одышки или перебоев сердцебиения. Кроме
того, больным с тяжелым митральным стенозом для профилактики прогрессирования
гемодинамических расстройств могут быть назначены бета-адреноблокаторы и
антагонисты минералокортикоидных рецепторов (верошпирон).
Появление симптомов сердечной недостаточности или фибрилляции предсердий у
больных с умеренным или тяжелым митральным стенозом служит показанием к
оперативному лечению. Используется три вида вмешательства на митральном клапане:
катетерная баллонная митральная вальвулотомия, открытая (хирургическая)
комиссуротомия и замена митрального клапана механическим или биологическим
протезом. Вид вмешательства выбирают кардиохирурги с учетом особенностей поражения
митрального клапана.
До проведения оперативного вмешательства может потребоваться медикаментозное
лечение сердечной недостаточности и/или фибрилляции предсердий. Для уменьшения
симптомом сердечной недостаточности могут использоваться бета-адреноблокаторы, а при
наличии застойных явлений — диуретики. Ингибиторы АПФ для лечения сердечной
недостаточности при митральном стенозе не рекомендованы.
Фибрилляция предсердий при умеренном и тяжелом митральном стенозе
считается клапанной, то есть служит показанием к пожизненному приему варфарина.
Новые оральные антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений при
клапанной фибрилляции предсердий не рекомендованы.
После катетерной баллонной вальвулотомии или хирургической комиссуротомии
антикоагулянты назначаются только больным с фибрилляцией предсердий (существующей
или в анамнезе). После протезирования механического протеза варфарин назначается
пожизненно, а больным с биологическим протезом — на 3 месяца.
Больным с ревматическими пороками сердца рекомендуется профилактическое
назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего
обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. В настоящее время эта
рекомендация утрачивает свою актуальность в силу двух обстоятельств. Во-первых, в
подавляющем большинстве случаев митральный стеноз диагностируется у пациентов
старше 40 лет. Во-вторых, особенностью современного ревматизма является его латентное
течение, при котором невозможно выявить ни начало заболевание, ни его обострения.
14
Ситуационные задачи в тестовой форме
Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

Ситуационная задача № 3

17. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ, СКОРЕЕ ВСЕГО, СВЯЗАНЫ С ПАРОКСИЗМАМИ __, ПРИЧИНОЙ


КОТОРОЙ СЛУЖИТ __ __ КЛАПАНА
1) желудочковой тахикардии Женщину 44 лет беспокоят короткие эпизоды слабости и
2) наджелудочковой тахикардии сердцебиения, которые стали появляться около месяца
3) фибрилляции предсердий назад и в последнее время возникают по нескольку раз в
4) стеноз
день. Кожные покровы обычной окраски и влажности.
5) недостаточность
6) митрального Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Пульс
7) аортального ритмичный, 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При
8) трикуспидального аускультации сердца в области верхушки выслушивается
9) пульмонального очень громкий первый тон и третий тон, следующий сразу
за вторым. В положении пациента на левом боку в области
верхушки выслушивается негромкий диастолический шум,
начинающийся сразу за третьим тоном и усиливающийся
непосредственно перед первым тоном. Живот мягкий,
безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

18. ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ДИАГНОЗА НЕОБХОДИМЫ РЕЗУЛЬТАТЫ __ И __


1) трансторакальной эхокардиографии 5) суточного мониторирования ЭКГ
2) чреспищеводной эхокардиографии 6) суточного мониторирования АД
3) стресс-эхокардиографии 7) коронарной ангиографии
4) нагрузочной пробы под ЭКГ-контролем 8) ангиопульмонографии

19. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ


ДИАГНОСТИРОВАТЬ __ __ ПОРОК СЕРДЦА: __ СТЕНОЗ И __ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1) ревматический Диаметр аорты 3,2 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,73 см,
2) дегенеративный кровотока 1,2 м/с, регургитации нет. ТМЖП 0,9 см, ТЗС 0,9 см, КДР 4,0 см,
3) трикуспидальный ФВ 63 %, диастолическая функция не нарушена. МК изменен, с
4) митральный выраженным краевым фиброзом, комиссуры запаяны, передняя створка
5) незначительный совершает «клюкообразное» движение, при этом движение створок при
6) умеренный раскрытии однонаправленное. Раскрытие створок МК резко ограничено,
7) тяжелый площадь митрального отверстия, рассчитанная планиметрически, не
8) небольшая превышает 0,7 см2. Скорость трансмитрального кровотока 2,7 м/с,
9) умеренная максимальный градиент давления 28 мм рт.ст., средний – 13 мм рт.ст.,
10) тяжелая регургитация 1 степени. Размер ЛП 5,1 см, объем 106 мл. Диаметр ЛА 2,6
см, СДЛА 55 мм рт. ст.. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1–2
степени. Размер ПЖ 3,4 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация
1–2 степени. Размер ПП 4,4 см, объем 65 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на
вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена.

20. НА ЭКГ __ И ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ __, ЧТО __ РЕЗУЛЬТАТАМ


ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

15
1) синусовый ритм
2) фибрилляция
предсердий
3) левого
4) правого
5) желудочка
6) предсердия
7) соответствует
8) противоречит

21. ПРИ ХОЛТЕРОВСКОМ МОНИТОРИРОВАНИИ ВЫЯВЛЕНЫ ЭПИЗОДЫ __


1) фибрилляции предсердий
2) трепетания предсердий
3) желудочковой тахикардии
4) наджелудочковой тахикардии

22. РИСК ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ДАННОМ СЛУЧАЕ СЛЕДУЕТ __ __


1) оценивать по шкале 4) считать
2) CHA2DS2-VASc 5) высоким
3) SCORE 6) низким

23. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ __


1) любые антикоагулянты
2) варфарин
3) варфарин или дабигатран
4) ривароксабан или апиксабан

24. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПАРОКСИЗМОВ АРИТМИИ МОЖНО НАЗНАЧИТЬ __


1) пропафенон по 50 мг 3 раза в день
2) соталол по 80 мг 2 раза в день
3) этацизин по 50 мг 3 раза в день
4) амиодарон по 200 мг 3 раза в день

25. ПАЦИЕНТКЕ ПОКАЗАНА __


1) катетерная аблация атриовентрикулярного соединения
2) имплантация кардиовертера-дефибриллятора
3) оперативное лечение митрального стеноза
4) катетерная аблация каватрикуспидального истмуса

16
МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Причиной развития острой митральной недостаточности может стать
перфорация створок митрального клапана при инфекционном эндокардите, отрыв
папиллярной мышцы при остром инфаркте миокарда или разрыв хорд, спровоцированный
травмой грудной клетки или экстремальной физической нагрузкой. Внезапное нарушение
запирательной способности митрального клапана ведет к тяжелой объемной перегрузке
левого предсердия, повышению давления в сосудах малого круга и уменьшению
сердечного выброса. Клинически это проявляется развитием кардиогенного шока и/или
отека легкого. Для уменьшения тяжести вызванных острой митральной недостаточностью
гемодинамических расстройств используются венозные вазодилататоры, инотропные
средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация. Однако без экстренного
хирургического вмешательства прогноз при острой митральной недостаточности остается
крайне неблагоприятным.
Хроническую митральную недостаточность подразделяют на первичную, связанную
с повреждением створок или хорд митрального клапана, и вторичную, возникающую при
ремоделировании левого желудочка и/или левого предсердия. Причиной развития
первичной митральной недостаточности, чаще всего, становятся миксоматозная
дегенерация4 или фиброэластический дефицит5, приводящие к удлинению створок и хорд,
вследствие чего створки митрального клапана во время систолы желудочков провисают в
полость левого предсердия. Это нарушает запирательную способность митрального
клапана и приводит к появлению митральной регургитации, которая прогрессирует по мере
нарастания дегенеративных изменений в клапанном аппарате.

Систолическое провисание створок митрального клапана (пролапс митрального клапана) связано с


несоответствием размеров клапанного аппарата размеру левого желудочка. При миксоматозе избыточность
клапанного аппарата вызвана увеличением длины створок и хорд из-за нарушения их структуры. Такой
пролапс называют классическим, противопоставляя его пролапсу, который возникает при уменьшении
размеров полости левого желудочка. Так, причиной появления пролапса может стать уменьшение
диастолического наполнения левого желудочка, например, из-за укорочения диастолы при тахикардии.
«Избыточность» клапанного аппарата нередко отмечается в подростковом и юношеском возрасте, поскольку
в процессе роста размеры клапанного аппарату увеличиваются быстрее, чем размеры сердца в целом. По мере
взросления левый желудочек «догоняет» клапанный аппарат, их размеры приходят в соответствие, и пролапс
митрального клапана исчезает.
Следует подчеркнуть, что неклассический пролапс является вариантом нормы, поскольку он никогда
не приводит к гемодинамически значимой регургитации, то есть к регургитации 2-й или 3-й степени. Как
правило, наличие неклассического пролапса не отражают ни в эхокардиографическом заключении, ни в
клиническом диагнозе. Напротив, выявление классического пролапса митрального клапана имеет очень
большое клиническое значение, даже, если связанная с ним регургитация не превышает 1-й степени. Во-
первых, такие больные нуждаются в наблюдении, поскольку миксоматозное поражение клапанного аппарата
непрерывно прогрессирует и рано или поздно приводит к тяжелой митральной недостаточности, требующей
оперативного вмешательства. Во-вторых, нарушение структуры клапанного аппарата создает предпосылки к
тромбообразованию, повышая тем самым риск тромбоэмболических осложнений. В-третьих, миксоматозный
пролапс нарушает работу папиллярных мышц, что может привести к ишемии, желудочковым нарушениям
ритма и появлению болевых ощущений (атипичная стенокардия или кардиалгия).

4
Миксоматозная дегенерация (миксоматоз) — генетически обусловленное, прогрессирующее заболевание,
характеризующееся «разрыхлением» соединительной ткани створок клапанов сердца (чаще всего,
митрального) и хорд.
5
Фиброэластический дефицит — локальное, дегенеративное поражение соединительной ткани створок
митрального клапана
17
Второй по частоте причиной развития первичной митральной недостаточности
служит ревматизм, приводящий к сращению створок по комиссурам. Это, с одной стороны,
уменьшает площадь митрального отверстия, то есть ведет к митральному стенозу, а с
другой стороны, препятствует полноценному закрытию створок во время систолы
желудочков, что ведет к митральной недостаточности. Еще более редкой причиной
первичной митральной недостаточности является инфекционный эндокардит, приводящий
к разрушению створок митрального клапана.
Гемодинамические последствия и клинических проявления митральной
недостаточности зависят от ее тяжести, которая в случае первичной (клапанной)
недостаточности соответствует степени митральной регургитации. При легкой митральной
недостаточности объем регургитации не превышает 30 мл, что не вызывает
гемодинамических расстройств. При умеренной митральной недостаточности в левое
предсердие во время систолы желудочков возвращается 30–60, а при тяжелой — более 60
мл крови, которая во время диастолы возвращается в левый желудочек. В результате
возникает объемная перегрузка левых отделов сердца, проявлением которой служат
дилатация левого предсердия и левого желудочка (рис. 4).

Рисунок 4. Митральная недостаточность: митральная регургитация (слева), дилатация левого предсердия (в


центре) и левого желудочка (справа)

Левый желудочек легко справляется с объемной перегрузкой при умеренной и


достаточно долго — при тяжелой митральной недостаточности. У таких больных
отсутствуют симптомы сердечной недостаточности, нет легочной гипертензии, а
измеренная планиметрическим методом ФВ левого желудочка превышает 60 %6.
Все больные с умеренной митральной недостаточностью, а также больные с легкой
митральной недостаточностью миксоматозного происхождения нуждаются в наблюдении,
включающем эхокардиографическое исследование не реже 1 раза в 2 года. Больным с
компенсированной тяжелой митральной недостаточностью эхокардиографическое
исследование должно проводиться каждые полгода для своевременного выявления
показаний к хирургическому лечению.

6
При расчете ФВ планиметрическим методом, ударный объем (УО) принимается равным разности между
конечным диастолическим и конечным систолическим объемом левого желудочка: ФВ = (КДО-КСО)/КДО.
Однако при митральной недостаточности во время систолы часть крови из левого желудочка поступает в
аорту (УО), а часть — в левое предсердие (объем регургитации): КДО-КСО = УО+ОР. Поэтому при
митральной недостаточности значения ФВ выше, чем в норме: (УО+ОР)/КДО > УО/КДО.
18
Показаниями к хирургическому лечению больных с тяжелой первичной митральной
недостаточностью служат симптомы сердечной недостаточности или фибрилляция
предсердий, ФВ менее 60 %, конечный систолический размер левого желудочка более 4,0
см и систолическое давление в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. Относительными
противопоказаниями к хирургическому вмешательству служат ФВ менее 30 % и конечный
систолический размер левого желудочка более 5,5 см.
При хирургическом вмешательстве может быть проведена реконструкция (пластика)
митрального клапана или его замена механическим или биологическим протезом. После
реконструкции митрального клапана профилактика тромбоэмболических осложнений не
требуется, после имплантации биологического протеза показан прием варфарина в течение
3 месяцев, а после имплантации механического протеза — пожизненно.
Вторичная митральная недостаточность встречается значительно чаще, чем
первичная, поскольку причиной ее развития может стать любое заболевание, ведущее к
дилатации левого желудочка и/или левого предсердия. Возникновение вторичной
митральной недостаточности принято связывать с растяжением фиброзного кольца
митрального клапана, однако, в действительности, механизм ее развития более сложен.

Можно выделить, как минимум, три механизма формирования вторичной митральной


недостаточности. Во-первых, при дилатации левого желудочка нарушается соотношение между размерами
его полости и длиной хорд митрального клапана. В норме хорды останавливают движение закрывающихся
створок митрального клапана в плоскости фиброзного кольца, а при дилатации левого желудочка — до того,
как они достигли этой плоскости. В результате створки остаются приоткрытыми, что и служит причиной
появления регургитации. Во-вторых, развитие вторичной митральной недостаточности может быть связано с
нарушением сократительной способности базальных отделов задней стенки левого желудочка при инфаркте
миокарда и постинфарктном кардиосклерозе. В результате во время систолы передняя часть фиброзного
кольца вместе с прикрепленной к нему передней створкой, как и в норме, подтягивается к верхушке сердца,
а задняя — остается на месте. Из-за «перекоса» плоскости фиброзного кольца створки не могут сомкнуться,
что и приводит к появлению регургитации. В-третьих, при сокращении левого предсердия площадь
фиброзного кольца митрального клапана уменьшается, что способствует его герметичному закрытию
створками во время систолы желудочков. При фибрилляции предсердий пресистолического уменьшения
площади фиброзного кольца не отмечается, что может привести к появлению вторичной митральной
недостаточности даже при непораженном левом желудочке сердца.

Выделяют две степени вторичной митральной недостаточности: нетяжелую и


тяжелую. Нетяжелую вторичную митральную недостаточность диагностируют, если
имеется причина для ее развития и митральная регургитация 1-й степени (объем
регургитации менее 30 мл)7. Регургитация 2-й или 3-й степени, не связанная с поражением
клапанного аппарата, позволяет диагностировать тяжелую вторичную митральную
недостаточность.
Тяжелая вторичная митральная недостаточность ассоциируется с низкой
эффективностью лечения сердечной недостаточности и, как следствие, с плохим
прогнозом. Хирургическое лечение не улучшает прогноз и потому, как правило, не
проводится. Исключение составляют больные, у которых причиной развития тяжелой
вторичной митральной недостаточности стала ИБС, требующая реваскуляризации. В этом
случае одновременное проведение коронарного шунтирования и операции на митральном

7
У здорового человека митральная регургитация 1-й степени расценивается как вариант нормы, при
поражении клапанного аппарата — как легкая первичная митральная недостаточность, при наличии
заболевания, способного привести к вторичной митральной недостаточности (например, инфаркта миокарда),
— как нетяжелая вторичная митральная недостаточность.
19
клапане может существенно улучшить состояние пациента и продолжительность его
жизни.

Ситуационные задачи в тестовой форме


Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных
прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

Ситуационная задача № 4

26. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ ПРЕДОПОЛОЖИТЬ, ЧТО


ПРИЧИНОЙ ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ПАЦИЕНТОМ ЖАЛОБ СЛУЖИТ __ __ КЛАПАНА
1) стеноз Мужчина 36 лет жалуется на одышку при ранее переносимых физических
2) недостаточность нагрузках (быстрая ходьба, подъем по лестнице более чем на 1 этаж).
3) аортального Одышка появилась несколько месяцев назад и постепенно усиливается.
4) митрального
Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы
5) трикуспидального
6) пульмонального обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. ЧД 18 в 1 мин.
Перкуторный звук над легкими ясный легочный. Дыхание везикулярное.
Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в минуту. Первый тон на верхушке
приглушен, выслушивается систолический шум над всей поверхностью
сердца с эпицентром в области верхушки, проводится в подмышечное
пространство. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень
не увеличена.

27. НА ЭКГ __, __ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА, ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __


1) синусовый ритм
2) фибрилляция предсердий
3) правильное направление
4) отклонение влево
5) горизонтальное направление
6) вертикальное направление
7) отклонение вправо
8) левого
9) правого
10) предсердия
11) желудочка

28. ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, У ПАЦИЕНТА ИМЕЕТСЯ __ __


МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЗАННАЯ С __ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
1) легкая Аорта 3,3 см. АК трехстворчатый, раскрытиЕ 1,8 см, кровоток 1,2 м/с,
2) умеренная регургитации нет. ТМЖП 1,25 см, ТЗС 1,15 см, КДР 6,7 см, ФВ 61 %. МК:
3) тяжелая створки утолщены и удлинены, структура их рыхлая, в систолу обе
4) первичная створки прогибается в полость левого предсердия на 12 мм, скорость
5) вторичная кровотока 1,5 м/с, регургитация 3 степени. Размер ЛП 5,0 см, объем 112
6) пролапсом створок мл. Диаметр ЛА 2,7 см, СДЛА 44 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,9
7) растяжением кольца м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см, толщина свободной стенки 0,5 см.
ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 2 степени. Размер ПП 3,8
см, объем 52 мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе 0,8 см. В полости
перикарда выпота нет.

29. ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИЧИНОЙ МИТРАЛЬНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ СТАЛО __ ПОРАЖЕНИЕ __ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
1) ревматическое 4) дегенеративное (кальциноз)
2) инфекционное 5) клапанного аппарата
3) миксоматозное 6) фиброзного кольца
20
30. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИВЕЛА К ОБЪЕМНОЙ ПЕРЕГРУЗКЕ __ __
СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
1) левого желудочка 4) и нарушению
2) левого предсердия 5) без нарушения
3) левых отделов сердца

31. ПОКАЗАНИЕМ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ У ДАННОГО ПАЦИЕНТА СЛУЖАТ ТЕЖЕЛАЯ


МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И НАЛИЧИЕ __
1) систолической дисфункции левого желудочка
2) легочной гипертензии
3) расширения корня аорты
4) симптомов сердечной недостаточности

Ситуационная задача № 5

32. ЖАЛОБЫ И ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ СООТВЕТСВУЮТ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ __ СТАДИИ __ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА
1) I Женщина 60 лет жалуется на одышку при бытовых физических нагрузках, перебои
2) II А сердцебиения, отечность нижних конечностей. Одышка и сердцебиение беспокоят на
3) II Б протяжении нескольких месяцев, отеки появились неделю назад. Кожные покровы
4) III
сухие, гиперемия щек, выраженный цианоз губ и кистей рук. Отеки голеней и стоп.
5) 1-го
6) 2-го Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие мелкопузырчатые
7) 3-го хрипы. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, на верхушке выслушивается
8) 4-го хлопающий I тон и дополнительный тон открытия митрального клапана. ЧСС 118 в 1
мин, пульс 102 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

33. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ ДУМАТЬ О __ __ КЛАПАНА И


__ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
1) стенозе 6) пульмонального
2) недостаточности 7) пароксизмальной
3) митрального 8) персистирующей
4) аортального 9) постоянной
5) трикуспидального 10) впервые выявленной

34. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ


ДИАГНОСТИРОВАТЬ __ __ ПОРОК СЕРДЦА: __ СТЕНОЗ И __ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1) ревматический Диаметр аорты 3,3 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,7 см,
2) дегенеративный скорость кровотока 1,1 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,0 см, ТЗС 0,9 см,
3) аортальный КДР 4,3 см, ФВ 56 %. МК изменен, с выраженным краевым фиброзом,
4) митральный
комиссуры запаяны. Передняя створка совершает «клюкообразное»
5) трикуспидальный
6) аортальный движение, при этом движение створок МК при раскрытии
7) незначительный однонаправленное, раскрытие резко ограничено, площадь митрального
8) умеренный отверстия, рассчитанная планиметрически, не превышает 0,75 см2, скорость
9) тяжелый трансмитрального кровотока 2,6 м/с, максимальный градиент давления 27
10) небольшая мм рт.ст., средний 13 мм рт.ст., регургитация 1–2 степени. Размер ЛП 5,5
11) умеренная см, объем 136 мл. Диаметр ЛА 2,68 см, СДЛА 65 мм рт. ст.. Кровоток на
12) тяжелая
клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1–2 степени. Размер ПЖ 3,5 см. ТК не
изменен, кровоток 0,6 м/с, регургитация 2–3 степени. Размер ПП 4,8 см,
объем 105 мл. НПВ на выдохе 2,6 см, на вдохе 2,0 см. Полость перикарда не
изменена.

21
35. НА ЭКГ __ И ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ __, ЧТО __ С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ДИАГНОЗОМ
1) синусовый ритм
2) фибрилляция предсердий
3) трепетание предсердий
4) левого
5) правого
6) желудочка
7) предсердия
8) согласуется
9) не согласуется

36. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В ДАННОМ СЛУЧАЕ ЯВЛЯЕТСЯ __, ПОЭТОМУ РИСК


ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СЛЕДУЕТ __ __
1) клапанной 5) SCORE
2) неклапанной 6) считать
3) оценивать по шкале 7) высоким
4) CHA2DS2-VASc 8) низким

37. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ __


1) варфарин 3) варфарин или ривароксабан
2) дабигатран или апиксабан 4) любые антикоагулянты

38. ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ЧСС ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ __


1) сердечные гликозиды 3) бета-адреноблокаторы
2) антагонисты кальция 4) ивабрадин

39. ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ЗАСТОЙНЫХ ЯВЛЕНИЙ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ __


1) ингибиторы АПФ 3) диуретики
2) сердечные гликозиды 4) блокаторы рецепторов ангиотензина II

40. ПАЦИЕНТКЕ __ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА, ПОСКОЛЬКУ ОН __ К __


1) показано 4) не привел
2) не показано 5) появлению ФП
3) привел 6) снижению ФВ

Ситуационная задача № 6

41. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ


ДУМАТЬ О __ __ КЛАПАНА
1) стенозе Мужчина 57 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при
2) недостаточности доступных ранее физических нагрузках. Самочувствие ухудшилось 1,5–2
3) митрального месяца назад после перенесенного «простудного» заболевания. Анамнез
4) аортального
без особенностей, хронические заболевания отрицает. Объективно:
5) трикуспидального
6) пульмонального кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков
нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные,
систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром во
втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи и
не проводится в левую подмышечную область. ЧСС 60 в 1 мин, АД 135/85
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

22
42. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ
ДИАГНОСТИРОВАТЬ __ ПОРОК СЕРДЦА: __ СТЕНОЗ И __ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1) аортальный Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,3 см. АК трехстворчатый,
2) митральный с признаками выраженного кальциноза и амплитудой раскрытия створок
3) незначительный 0,23 см. Площадь аортального отверстия 0,67 см2, максимальная скорость
4) умеренный
кровотока 5,2 м/с, максимальный градиент давления на 116 мм рт.ст.,
5) тяжелый
6) небольшая средний 67 мм рт. ст. Регургитация 1 степени. ТМЖП 2,0 см, ТЗС 1,8 см,
7) умеренная КДР 4,4 см, индекс ММЛЖ 178 г/м2, ФВ 60 %, диастолическая дисфункция
8) тяжелая 1 степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Створки МК
уплотнены, кровоток 0,78 м/с, регургитация 1-2 степени. Размер ЛП 4,3 см,
объем 87 мл. Диметр ЛА 2,5 см, СДЛА 44 мм рт. ст. Кровоток на клапане
ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток
0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 44 мл. НПВ на
выдохе 1,9 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена.

43. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА В ДАННОМ СЛУЧАЕ __, ПОСКОЛЬКУ


АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ __ К ПОЯВЛЕНИЮ __
1) показано 5) одышки
2) не показано 6) стенокардии
3) привел 7) синкопальных состояний
4) не привел

44. ДО ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПАЦИЕНТУ МОГУТ БЫТЬ


НАНЗНАЧЕНЫ __
1) антиагреганты 4) ингибиторы АПФ
2) антикоагулянты 5) блокаторы кальциевых каналов
3) статины

45. ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН __ ПОЛУЧАТЬ __


1) пожизненно 5) варфарин
2) в течение 3 месяцев 6) новые оральные антикоагулянты
3) в течение года 7) ингибиторы АПФ
4) бета-адреноблокаторы 8) блокаторы кальциевых каналов

Ситуационная задача № 7

46. ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ ПАЦИЕНТОМ ЖАЛОБЫ ЯВЛЯЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЕМ __ СЕРДЕЧНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПРИЧИНОЙ КОТОРОЙ МОЖЕТ БЫТЬ ОСТРАЯ __ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1) острой Мужчина 55 лет жалуется на одышку и сердцебиение при незначительной
2) хронической физической нагрузке и в горизонтальном положении. Одышка и
3) аортальная сердцебиения появились накануне вечером при экстремальной физической
4) митральная
нагрузке. Ночь не спал из-за резкого усиления одышки при попытке принять
5) трикуспидальная
6) пульмональная горизонтальное положение. Объективно: ортопноэ, акроцианоз,
периферических отеков нет. ЧД 26 в 1 мин. Дыхание везикулярное,
рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в
минуту. I-й тон на верхушке приглушен, выслушивается грубый
пансистолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром в
области верхушки, проводящийся в левую подмышечную область. АД 100/70
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

23
47. НА ЭКГ __, ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ И __
1) синусовый ритм
2) фибрилляция предсердий
3) трепетание предсердий
4) левого желудочка
5) правого желудочка
6) левого предсердия
7) правого предсердий
8) ишемии миокарда

48. ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИЧИНОЙ __ МИТРАЛЬНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ СТАЛ ПРОЛАПС __ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, ВЫЗВАННЫЙ
ОТРЫВОМ __
1) небольшой Аорта 3,6 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,8 см, кровоток
2) умеренной 1,2 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,1 см, ТЗС 0,9 см, КДР 5,5 см, ФВ 62
3) тяжелой %. МК: створки утолщены, в систолу передняя створка прогибается в
4) передней
полость левого предсердия на 11 мм, вокруг передней створки совершает
5) задней
6) хорды хаотичные движения нитевидная структура, вероятнее всего оторванная
7) папиллярной мышцы хорда. Кровоток 1,5 м/с, регургитация 3 степени, эксцентрическая,
направлена под переднюю створку МК. Размер ЛП 4,7 см, объем 98 мл.
Диаметр ЛА 2,4 см, СДЛА 63 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с,
регургитация 2 степени. ПЖ 2,7 см, толщина свободной стенки 0,5 см.
ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1–2 степени. Размер ПП
3,8 см, объем 45 мл. НПВ на выдохе 2,0 см, на вдохе 0,9 см. В полости
перикарда выпота нет.

49. ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ОСТРАЯ МИТРАЛЬНАЯ


НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИВЕЛА К ОБЪЕМНОЙ ПЕРЕГРУЗКЕ __ __ И __ __
1) левого 5) артериальной
2) правого 6) венозной
3) предсердия 7) смешанной
4) желудочка 8) легочной гипертензии

50. ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ __


1) сердечные гликозиды 3) вазодилататоры
2) бета-адреноблокаторы 4) диуретики

24
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная

1. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Клинические рекомендации ассоциация сердечно-


сосудистых хирургов России и Всероссийского научного общества кардиологов, 2016
г. https://racvs.ru/clinic/files/2016/Aortic-stenosis.pdf
2. АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ. Клинические рекомендации ассоциации сердечно-
сосудистых хирургов России и Всероссийского научного общества кардиологов, 2016
г. https://racvs.ru/clinic/files/2016/Aortic-regurg.pdf
3. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-
сосудистых хирургов России, Всероссийского научного общества кардиологов,
Российского научного общества рентгенэндоваскулярных хирургов и
интервенционных радиологов, 2016 г. https://racvs.ru/clinic/files/2016/mitral-stenosis.pdf
4. МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ. Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-
сосудистых хирургов России, Всероссийского научное общество кардиологов,
Российского научного общества рентгенэндоваскулярных хирургов и
интервенционных радиологов, 2016 г. https://racvs.ru/clinic/files/2016/mitral-regurg.pdf
Дополнительная

1. РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ


СЕРДЦА. https://scardio.ru/content/Guidelines/valves_7_rkj_2018.pdf

ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ


1 – 1, 7 2 –3, 7 3–4 4 – 4, 6 5 – 1, 7
6 – 1, 5, 6 7–2 8–4 9–4 10 – 1, 5
11 – 2, 5 12 – 3, 5, 9, 10 13 – 1, 3 14 – 2, 5 15 – 2, 5
16 – 4 17 – 3, 4, 6 18 – 1, 5 19 – 1, 4, 7, 8 20 – 1, 4, 5, 7
21 – 1 22 – 4, 5 23 – 2 24 – 2 25 – 3
26 – 2, 4 27 – 1, 4, 8, 11 28 – 3, 4, 6 29 – 3, 5 30 – 3, 5
31 – 4 32 – 3, 6 33 – 1, 3, 10 34 – 1, 4, 9, 10 35 – 2, 5, 6, 8
36 – 1, 7 37 – 1 38 – 3 39 – 3 40 – 1, 3, 5
41 – 1, 4 42 – 1, 5, 6 43 – 1, 3, 5 44 – 4 45 – 2, 5
46 – 1, 4 47 – 1, 4, 8 48 – 3, 4, 6 49 – 1, 3, 6 50 – 3

25
ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Задание 1
Задание 1.1 Укажите ведущие симптомы и признаки предполагаемого заболевания.
Мужчина 36 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при ранее переносимых
физических нагрузках (быстрая ходьба, подъем по лестнице более чем на 1 этаж). Одышка появилась
несколько месяцев назад и постепенно усиливается. Хронические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем
не злоупотребляет. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности.
Периферических отеков нет. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в
минуту. Первый тон на верхушке приглушен, выслушивается систолический шум над всей поверхностью
сердца с эпицентром в области верхушки, проводится в подмышечное пространство. АД 100/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Задание 1.2 Интерпретируйте результаты исследований

Протокол эхокардиографического исследования


Аорта 3,3 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,8 см, кровоток 1,2 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,25 см,
ТЗС 1,15 см, КДР 6,7 см, ФВ 61 %. МК: створки утолщены и удлинены, структура их рыхлая, в систолу обе
створки прогибается в полость левого предсердия на 12 мм, скорость кровотока 1,5 м/с, регургитация 3
степени. Размер ЛП 5,0 см, объем 112 мл. Диаметр ЛА 2,7 см, СДЛА 44 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА
0,9 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см, толщина свободной стенки 0,5 см. ТК не изменен, кровоток 0,65
м/с, регургитация 2 степени. Размер ПП 3,8 см, объем 52 мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе 0,8 см. В
полости перикарда выпота нет.

Задание 1.3 Сформулируйте диагноз и назначьте лечение


Задание 2
Задание 2.1 Укажите ведущие симптомы и признаки предполагаемого заболевания. Оцените необходимость
госпитализации.
Женщина 60 лет вызвала на дом участкового терапевта. Жалобы на одышку при бытовых физических
нагрузках, перебои сердцебиения, отечность нижних конечностей. Одышка и сердцебиение беспокоят на
протяжении нескольких месяцев, отеки появились неделю назад. Хронические заболевания и
профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет. Рост 156 см, масса тела 78 кг.
Кожные покровы сухие, гиперемия щек, выраженный цианоз губ и кистей рук. Отеки голеней и стоп. Дыхание
жесткое, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца
аритмичные, на верхушке выслушивается хлопающий I тон и дополнительный тон открытия митрального
клапана. ЧСС 118 в 1 мин, пульс 102 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

Задание 2.2 Интерпретируйте результаты исследований. Сформулируйте диагноз

26
Протокол эхокардиографического исследования
Диаметр аорты 3,3 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,7 см, кровотока 1,1 м/с, регургитации нет. ТМЖП 1,0
см, ТЗС 0,9 см, КДР 4,3 см, ФВ 56 %. МК изменен, с выраженным краевым фиброзом, комиссуры запаяны.
Передняя створка совершает «клюкообразное» движение, при этом движение створок МК при раскрытии
однонаправленное, раскрытие резко ограничено, площадь митрального отверстия, рассчитанная
планиметрически, не превышает 0,75 см2, скорость трансмитрального кровотока 2,6 м/с, максимальный
градиент давления 27 мм рт. ст., средний 13 мм рт. ст., регургитация 1–2 степени. Размер ЛП 5,5 см, объем
136 мл. Диаметр ЛА 2,68 см, СДЛА 65 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1–2 степени.
Размер ПЖ 3,5 см. ТК не изменен, кровоток 0,6 м/с, регургитация 2–3 степени. Размер ПП 4,8 см, объем 105
мл. НПВ на выдохе 2,6 см, на вдохе 2,0 см. Полость перикарда не изменена.

Задание 2.3 Назначьте лечение


Задание 2.4 Оцените эффективность лечения и, при необходимости, скорректируйте его
Третий день лечения. Самочувствие улучшилось, одышки в условиях свободного двигательного режима не
отмечает. Сохраняется пастозность стоп и небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах легких.
ЧД 16 в 1 мин, ЧСС 102 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги. Выпито
жидкости 1800, выделено мочи 2900 мл. МНО 1,4.
Пятый день лечения. Одышки и сердцебиения при обычных физических нагрузках не отмечает.
Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, 16 в 1 мин. ЧСС 96 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД 120/80
мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги. Выпито жидкости 1800, выделено мочи 2500 мл. МНО 2,4.
Седьмой день лечения. Одышки при обычных нагрузках не отмечает. Периферических отеков и хрипов в
легких нет. ЧСС 96 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Выпито жидкости 2000, выделено мочи
2100 мл. МНО 2,5. Тест шестиминутной ходьбы — 450 м.

Задание 3
Задание 3.1 Сформулируйте диагноз, окажите неотложную помощь.
К мужчине 55 лет вызвана СМП. Жалобы на одышку в покое, которая резко усиливается при любой
физической активности и попытке занять горизонтальное положение. Одышка появилась около часа назад
при экстремальной физической нагрузке. Хронические заболевания отрицает. В настоящее время не курит,
алкоголем не злоупотребляет. Рост 177 см, масса тела 76 кг. Лежит с высоко поднятым изголовьем.
Выраженный акроцианоз, периферических отеков нет. ЧД 36 в 1 мин. Дыхание жесткое, над всеми отделами
легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в минуту. I-й тон на верхушке
приглушен, над всей поверхностью сердца выслушивается грубый пансистолический шум с эпицентром в
области верхушки, проводящийся в левую подмышечную область. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена.

27
Задание 3.2 Интерпретируйте результаты исследований, сформулируйте диагноз, определите тактику
ведения пациента.
Тропонин I 0,71 нг/мл (URL = 0,017 нг/мл)

Протокол эхокардиографического исследования


Аорта 3,6 см. АК трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,8 см, кровоток 1,2 м/с, регургитации нет. ТМЖП
1,1 см, ТЗС 0,9 см, КДР 5,5 см, ФВ 62 %. МК: створки утолщены, в систолу передняя створка прогибается в
полость левого предсердия на 11 мм, вокруг передней створки совершает хаотичные движения нитевидная
структура, вероятнее всего оторванная хорда. Кровоток 1,5 м/с, регургитация 3 степени, эксцентрическая,
направлена под переднюю створку МК. Размер ЛП 4,7 см, объем 98 мл. Диаметр ЛА 2,4 см, СДЛА 63 мм рт.
ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 2 степени. ПЖ 2,7 см, толщина свободной стенки 0,5 см. ТК
не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1–2 степени. Размер ПП 3,8 см, объем 45 мл. НПВ на выдохе 2,0
см, на вдохе 0,9 см. В полости перикарда выпота нет.

Коронарная ангиография. Правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол ЛКА, ПМЖВ и диагональные
ветви, ОВ и ветви тупого края, ПКА и ее ветви проходимы, с ровными контурами, без гемодинамически
значимых стенозов.
Задание 4
Задание 4.1 Сформулируйте предварительный диагноз, составьте план обследования.
Женщина 44 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на короткие эпизоды слабости и
сердцебиения, возникающие по нескольку раз в день. Эпизоды сердцебиения отмечает на протяжении
нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились. Хронические заболевания отрицает.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 166 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и
влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Пульс ритмичный, 72 в 1 мин, АД 120/70 мм
рт. ст. При аускультации сердца в области верхушки выслушивается очень громкий первый тон и третий тон,
следующий сразу за вторым. В положении пациента на левом боку в области верхушки выслушивается
негромкий диастолический шум, начинающийся сразу за третьим тоном и усиливающийся непосредственно
перед первым тоном. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Задание 4.2 Интерпретируйте результаты исследований, сформулируйте диагноз.


Протокол эхокардиографического исследования
Аорта 3,2 см. АК трехстворчатый, раскрытие 1,73 см, кровоток 1,2 м/с, регургитации нет. ТМЖП 0,9 см, ТЗС
0,9 см, КДР 4,0 см, ФВ 63 %, диастолическая функция не нарушена. МК изменен, с выраженным краевым
фиброзом, комиссуры запаяны, передняя створка совершает «клюкообразное» движение, при этом движение
створок при раскрытии однонаправленное. Раскрытие створок МК резко ограничено, площадь митрального
отверстия, рассчитанная планиметрически, не превышает 0,7 см2. Скорость трансмитрального кровотока 2,7
м/с, максимальный градиент давления 28 мм рт. ст., средний – 13 мм рт. ст., регургитация 1 степени. Размер
ЛП 5,1 см, объем 106 мл. Диаметр ЛА 2,6 см, СДЛА 55 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с,
регургитация 1–2 степени. ПЖ 3,4 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1–2 степени. Размер
ПП 4,4 см, объем 65 мл. НПВ на выдохе 1,6 см, на вдохе 0,6 см. Полость перикарда не изменена.

28
Задание 4.3 Назначьте лечение.

Задание 5
Задание 5.1 Укажите возможные причины появления клинических симптомов. Составьте план
обследования.
Мужчина 77 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на сжимающие загрудинные боли, которые
возникают при спокойной ходьбе на расстояние до 200 м и проходят через несколько минут после
прекращения нагрузки. Приступы загрудинных болей при длительной ходьбе стали появляться около
полугода назад. За медицинской помощью не обращался, поскольку боли возникали редко и привычного
образа жизни не нарушали. Однако в последнее время приступы стали появляться при доступных ранее
нагрузках, что и послужило поводом для обращения к врачу. Более 10 лет назад была выявлена АГ, в связи с
чем ежедневно принимает 5 мг периндоприла. Рост 178 см, масса тела 77 кг. Кожные покровы обычной
окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны
сердца ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром во втором межреберье
справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в левую подмышечную область. ЧСС 75
в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Задание 5.2 Интерпретируйте результаты исследований.

29
Протокол эхокардиографического исследования
Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,3 см. АК трехстворчатый, с признаками выраженного
кальциноза и амплитудой раскрытия створок 0,23 см. Площадь аортального отверстия 0,67 см2, максимальная
скорость кровотока 5,2 м/с, максимальный градиент давления на 116 мм рт. ст., средний – 67 мм рт. ст.
Регургитация 1 степени. ТМЖП 2,0 см, ТЗС 1,8 см, КДР 4,4 см, индекс ММЛЖ 178 г/м2, ФВ 60 %,
диастолическая дисфункция 1 степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Створки МК
уплотнены, кровоток 0,78 м/с, регургитация 1-2 степени. Размер ЛП 4,3 см, объем 87 мл. Диметр ЛА 2,5 см,
СДЛА 44 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен,
кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,7 см, объем 44 мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе
0,8 см. Полость перикарда не изменена.

Коронарная ангиография
Гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено.
Задание 5.3 Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Задание 6
Задание 6.1 Укажите возможные причины АГ. Составьте план обследования.
Мужчина 69 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение АД, которое было выявлено
несколько дней назад при случайном измерении. Хронические заболевания отрицает. В настоящее время не
курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 173 см, масса тела 78 кг. Кожные покровы обычной окраски и
влажности, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82
в 1 мин, АД 170/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Задание 6.2 Интерпретируйте результаты исследований.

Протокол эхокардиографического исследования


Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,6 см. АК трехстворчатый, раскрытие 2,3 см, кровоток 1,8
м/с, максимальный градиент давления 12 мм рт. ст., средний – 7 мм рт. ст., регургитация 2–3 степени, объем
регургитации 50 мл. ТМЖП 1,23 см, ТЗС 1,2 см, КДР 6,3 см, индекс ММЛЖ 135 г/м2, ФВ 64 %. Нарушений
локальной сократимости нет. МК: створки уплотнены, кровоток 0,8 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП
30
4,3 см, объем 68 мл. Диметр ЛА 2,5 см, СДЛА 28 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1
степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,9 см, объем 55
мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не изменена.

Задание 6.3 Сформулируйте и обоснуйте диагноз.


Задание 6.4 Назначьте лечение.
Задание 7
Задание 7.1 Оцените жалобы пациента. Укажите возможную причину их появления.
Мужчина 57 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при доступных ранее физических
нагрузках. Самочувствие ухудшилось 1,5–2 месяца назад после перенесенного простудного заболевания.
Хронические заболевания отрицает. В настоящее время не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 177 см,
масса тела 71 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Дыхание
везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца с
эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в
левую подмышечную область. ЧСС 60 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень
по краю реберной дуги.
Задание 7.2 Интерпретируйте результаты исследований.

Протокол эхокардиографического исследования


Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,3 см. АК трехстворчатый, с признаками выраженного
кальциноза и амплитудой раскрытия 0,23 см. Площадь аортального отверстия 0,67 см2, максимальная
скорость кровотока 5,2 м/с, максимальный градиент давления 116 мм рт. ст., средний – 67 мм рт. ст.
Регургитация 1 степени. ТМЖП 2,0 см, ТЗС 1,8 см, КДР 4,4 см, индекс ММЛЖ 178 г/м2, ФВ 60 %, НДФ 1
степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Створки МК уплотнены, кровоток 0,78 м/с,
регургитация 1–2 степени. Размер ЛП 4,3 см, объем 87 мл. Диметр ЛА 2,5 см, СДЛА 44 мм рт. ст. Кровоток
на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1
степени. Размер ПП 3,7 см, объем 44 мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не
изменена.
Задание 7.3 Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Задание 8
Задание 8.1 Оцените клиническую картину заболевания. Сформулируйте предварительный диагноз.
Женщина 59 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при доступных ранее физических
нагрузках. Одышка появилась 2–3 недели назад без видимой причины. Хронические заболевания отрицает.
Не курит, алкоголь не употребляет. Рост 165 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы обычной окраски и
влажности, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, по
левому краю грудины выслушивается диастолический шум с эпицентром в IV межреберье. ЧСС 84 в 1 мин,
АД 130/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Задание 8.2 Интерпретируйте результаты исследований.


Протокол эхокардиографического исследования
Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 4,5 см. АК двухстворчатый, амплитуда раскрытия 2,4 см,
максимальная скорость кровотока 2,0 м/с, максимальный градиент давления 15 мм рт. ст., средний – 7 мм рт.
ст., регургитация 3 степени, объем регургитации 85 мл. ТМЖП 1,1 см, ТЗС 1,17 см, КДР 7,0 см, индекс ММЛЖ
31
125 г/м2, ФВ 60 %. Нарушений локальной сократимости нет. МК: створки уплотнены, кровоток 0,78 м/с,
регургитация 1–2 степени. Размер ЛП 4,0 см, объем 66 мл. Диметр ЛА 2,5 см, СДЛА 28 мм рт. ст. Кровоток
на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен, кровоток 0,65 м/с, регургитация 1
степени. Размер ПП 3,7 см, объем 44 мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе 0,8 см. Полость перикарда не
изменена.

Задание 8.3 Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Задание 8
Задание 9.1 Оцените клиническую картину заболевания. Сформулируйте предварительный диагноз.
Мужчина 63 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на сжимающие загрудинные боли, которые
возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более, чем на один этаж. Боли вынуждают
прекратить нагрузку, после чего проходят в течение нескольких минут. Появление болей при непривычных
физических нагрузках отмечает на протяжении последнего месяца. За это время боли возникали 5–6 раз.
Хронические заболевания отрицает. В настоящее время не курит, алкоголем не злоупотребляет. Рост 176 см,
масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание
везикулярное, 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца с
эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в
левую подмышечную область. ЧСС 84 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень
по краю реберной дуги.

Задание 9.2 Интерпретируйте результаты исследований и сформулируйте диагноз.

Протокол эхокардиографического исследования


Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 3,5 см. АК трехстворчатый, с признаками фиброза и
небольшого кальциноза и снижением амплитуды раскрытия до 1,3 см, площадь аортального отверстия 1,65
32
см2, максимальная скорость кровотока 2,5 м/с, максимальный градиент давления 25 мм рт. ст., средний – 14
мм рт. ст., регургитация 1 степени (объем регургитации 8 мл). ТМЖП 1,0 см, ТЗС 1,0 см, КДР 4,7 см, индекс
ММЛЖ 105 г/м2, ФВ 61 %, НДФ 1 степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. МК: створки
уплотнены, кровоток 0,83 м/с, регургитация 1 степени. Размер ЛП 3,7 см, объем 50 мл. Диметр ЛА 2,1 см,
СДЛА 26 мм рт. ст. Кровоток на клапане ЛА 0,8 м/с, регургитация 1 степени. ПЖ 2,7 см. ТК не изменен,
кровоток 0,65 м/с, регургитация 1 степени. Размер ПП 3,6 см, объем 44 мл. НПВ на выдохе 1,9 см, на вдохе
0,9 см. Полость перикарда не изменена.

Задание 9.3 Интерпретируйте результаты нагрузочной пробы и обоснуйте стратегию лечения пациента.
Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст.
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст.
Нагрузка 100 Вт 2 минуты: боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6.
ЧСС 130 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст.

Задание 9.4 Скорректируйте лечения.


Через 2 месяца выполнена селективная полипроекционная ангиография ЛКА и ПКА, на которой отмечается
правый тип кровоснабжения миокарда, ПМЖВ ЛКА проходима, в ее средней трети выявлен стеноз 90%.
Ствол и ОВ ЛКА, а также ПКА проходимы, без гемодинамически значимых стенозов. Произведена
предилатация в области стеноза ПМЖВ ЛКА однократным раздуванием баллона до 12 Атм. В область стеноза
установлен коронарный стент с лекарственным покрытием. На контрольных ангиограммах стент раскрыт,
стоит в оптимальной позиции.

33
ПРИЛОЖЕНИЯ
Нормативные значения результатов эхокардиографического исследования
Диаметр аорты, см ≤3,7 (≤3,3) Размер левого предсердия, см ≤4,0 (≤3,8)
Раскрытие створок АК, см >1,5 Объем левого предсердия, мл ≤58 (≤52)
Кровоток на АК, м/с <1,7 Диаметр легочной артерии, см <2,1
ТМЖП, см <1,1 (<1,0) СДЛА, мм рт. ст. <30
ТЗС, см <1,1 (<1,0) Кровоток на клапане ЛА, м/с <0,9
КДР, см <5,9 (<5,3) Правый желудочек, см ≤3,0
ИММЛЖ, г/м2 ≤115 (≤95) Кровоток на ТК, м/с <0,7
КДО, мл ≤150 (≤106) Размер правого предсердия, см <4,0
ФВ, % ≥52 (≥54) Объем правого предсердия, мл <50
Площадь отверстия МК, см2 >4,0 Диаметр НПВ на выдохе, см ≤2,2
Кровоток на МК, м/с <1,3 Спадение НПВ на вдохе, % >50
Примечания. В скобках — значения для женщин
Критерии оценки тяжести клапанных стенозов
Показатель Градации стеноза
Аортальный стеноз Нет Небольшой Умеренный Тяжелый
Максимальная скорость кровотока, м/с <2,6 2,6–2,9 3,0–4,0 ≥4,0
Средний градиент давления, мм рт. ст. <10 <20 20–40 ≥40
Площадь отверстия, см2 >2,5 >1,5 1,0–1,5 <1,0
Индексированная площадь отверстия, см2/м2 >0,85 0,60–0,85 <0,6
Митральный стеноз Нет Небольшой Умеренный Тяжелый
Средний градиент давления, мм рт. ст. <5,0 5,0–10,0 >10,0
Площадь отверстия, см2 4,0–6,0 >1,5 1,0–1,5 <1,0
СДЛА, мм рт. ст. <30 <30 30–50 >50
Трикуспидальный стеноз Нет Нетяжелый Тяжелый
Раскрытие створок (визуально) Нормальное Ограниченное
Средний градиент давления, мм рт. ст. <5 ≥5
Стеноз клапана легочной артерии Нет Нетяжелый Тяжелый
Максимальный градиент давления, мм рт. ст. – ≤64 мм рт. ст. >64 мм рт. ст.
Критерии оценки недостаточности клапанов сердца
Показатель Градации недостаточности
Аортальная недостаточность Нет Небольшая Умеренная Тяжелая
Увеличение левого желудочка Нет Нет Нет/да Да
Время полуспада градиента давления, мс – >500 200–500 ≤200
Ширина регургитации, % ширины ВТЛЖ – <25 25–64 ≥65
Ретроградный диастолический кровоток в Нет Нет Нет Да
нисходящем отделе грудной аорты
Митральная недостаточность Нет Небольшая Умеренная Тяжелая
Дилатация левых предсердия и желудочка Нет Нет Нет/да Да
Площадь струи регургитации, % площади ЛП – <20 20–39 ≥40
Объем регургитации, мл – <30 30–59 ≥60
Ретроградный систолический кровоток в ЛВ Нет Нет Нет Да
Трикуспидальная недостаточность Нет Небольшая Умеренная Тяжелая
Дилатация правых предсердия и желудочка Нет Нет Нет/да Да
Диаметр нижней полой вены, см <2,0 <2,0 2,0–2,4 ≥2,5
Объем регургитации, мл – <30 30–44 ≥45
Пульмональная недостаточность Нет Небольшая Умеренная Тяжелая
Увеличение правого желудочка Нет Нет Нет/да Да
Длина струи регургитации, мм и визуально – <10 Умеренная Глубокая

34

Оценить