Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Введение....................................................................................................................................................2
1.Классификация:...................................................................................................................................3
2.Этиология..............................................................................................................................................4
3.Патогенез...............................................................................................................................................4
4.Клиническое течение...........................................................................................................................4
5. Первичный туберкулёзный комплекс.............................................................................................5
6. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.......................................................................6
7. Диссеминированный туберкулёз......................................................................................................6
8. Очаговый туберкулёз.........................................................................................................................7
9. Инфильтративный туберкулёз.........................................................................................................8
10. Казеозная пневмония........................................................................................................................9
10. Цирротический туберкулёз............................................................................................................11
11. Туберкулёзный плеврит.................................................................................................................12
12. Туберкулёз верхних дыхательных путей....................................................................................12
13. Лечение..............................................................................................................................................13
14. Профилактика.................................................................................................................................28
1
Введение
1.Классификация:
III. Осложнения:
Легочное кровотечение
Ателектаз
2
Амилоидоз
Почечная недостаточность
Легочно- сердечная недостаточность
Свищи бронхиальные
Свищи торакальные
2.Этиология
3.Патогенез
4.Клиническое течение
7. Диссеминированный туберкулёз
8. Очаговый туберкулёз
6
Очаговый туберкулез является наиболее частой формой недуга. Практически в 50%
случаев он наблюдается у всех больных туберкулезом, прежде всего у впервые
заболевших.
Развитие возможно при первичном инфицировании и в результате активизации
старых очагов, в редких случаях как проявление вторичного туберкулеза.
Клиника. Характерным признаком очагового туберкулеза является полное
отсутствие кашля на фоне явлений интоксикации. Иногда возможно появление редкого
сухого кашля, сопровождающегося незначительным выделением слизисто-гнойной
мокроты, в которой микобактерии туберкулеза обнаруживаются с большим трудом.
Аускультация. На начальной стадии хрипы возможны при развитии фиброзно-
склеротических изменений в легких в период активного прогрессирования заболевания.
Лабораторные исследования. Наблюдается лейкоцитоз, но сдвиг в лейкоцитарной
формуле влево незначительный.
R–ОГК. На рентгеновском снимке заметны отдельные или слившееся мелкие и
средние очаги неправильной округлой и продолговатой формы, локализирующиеся
преимущественно в верхних долях легких и в подключичной области на фоне
воспалительных изменений. Если заболевание развивается при активизации старых
очагов, вокруг них возникает перфокальное воспаление.
При прогрессировании очагового туберкулеза очаги увеличиваются в размере,
сливаются друг с другом, а в результате их распада образуются незначительные по
размеру каверны. При правильном лечении свежие очаги могут полностью рассасываться
или переходить в хроническую форму, уменьшаясь и уплотняясь. В некоторых случаях
возможны рубцовое изменение и плевральное сращение.
9. Инфильтративный туберкулёз
8
На рентгеновском снимке видны четко очерченные фокусы различных размеров,
располагающихся в основном в верхних долях, плевральные сращения и рубцовые
новообразования. Иногда наблюдается единичные либо множественные мелкие
уплотнения или обызвествленные очаги вокруг туберкуломы или в др. отделах легких.
При распаде туберкуломы на рентгеновском снимке видны серповидное
просветление, расположенное по краю (реже по центру), и характерная воспалительная
«дорожка», ведущая к корню легкого. При выделении творожистых масс наблюдается
стенка каверны с равным внутренним контуром.
Кавернозный туберкулез развивается в тех случаях, когда после рассасывания
инфильтрата и бронхогенных очагов остается полость распада легочной ткани. Полости
распада образуются при казеозном размягчении очагов. Причиной заболевания может
стать интенсивная туберкулостатическая терапия, которая приводит к быстрому
рассасыванию свежих очагов, уменьшению размеров каверны и истончению ее стенок, но
не влечет полного рубцевания.
Для заболевания типичны симптомы интоксикации. Физические изменения в
легких могут быть слабо выражены или полностью отсутствовать при глубоко
расположенной каверне небольшого размера без существенного воспаления плевры и
ателектаза. Также никак не проявляются облитерированные или закрытые слизисто-
гнойной пробкой дренирующие бронхи, даже значительного размера. Полости распада с
открытым дренирующим бронхом, но полностью не санированные, характеризуются
активным выделением бактерий. На начальной стадии деструктивного процесса (при
обострении воспаления до перехода заболевания в кавернозный туберкулез) количество
лейкоцитов уменьшается, в лейкоцитарной формуле наблюдается сдвиг влево, часть
нейтрофилов становится зернистой, повышается СОЭ. После угасания острого процесса и
перехода в кавернозный туберкулез химический состав крови нормализуется. На
рентгеновском снимке отчетлива видны округлые свежие эластичные каверны на фоне
незначительно измененной легочной ткани. На фиброзно-склеротических участках легко
отмечаются каверны неправильной формы с нечеткими очертаниями. После санации
стенки каверн истончаются, а сами они напоминают кисты. В результате нарушения
дренажной функции бронхов в нижней части каверны может, скапливается жидкость. Со
временем воспалительная «дорожка» исчезает.
При фиброзно-каверзном туберкулезе наблюдается распад туберкулезных очагов
с последующим образованием каверн, вокруг которых развивается фиброз легочной
ткани. Длится заболевание долго, медленно прогрессируя, стадии обострения чередуются
со стадиями ремиссии. Заболевание может развиваться при неэффективном лечении
разных форм туберкулеза. Наиболее часто фиброзно-кавернозный туберкулез встречается
у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией.
В период обострения появляются высокая температура, потливость, особенно по
ночам, снижение аппетита, похудение. Усиливается кашель, выделяется большое
количество мокроты, в которой обнаруживают микобактерии туберкулеза, появляются
кровохаркание и легочное кровотечение. При поражении бронхов в различных отделах
легких возникают новые очаги и участки распада. Со временем развивается дистрофия
различных отделов нервной и эндокринной систем из-за активного снижения
интенсивности окислительных процессов.
9
Эта же причина приводит к понижению секреции желудочного сока и развитию
артериальной гипотензии.
На рентгеновском снимке наблюдаются полости различной величины и
неправильной, в некоторых случаях бобовидной формы с фиброзной стенкой,
локализующиеся преимущественно в средних и нижних долях легких. Вокруг полости
заметны фиброзные изменения, плотные или обызвествленные очаги. Инфильтраты могут
располагаться в других сегментах и даже в другом легком. В стадии обострения отмечают
новые «мягкие» очаги, обычно в средних или нижних долях легких.
Заболевание влечет за собой серьезные осложнения – такие, как легочные
кровотечения, спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит, бронхоэктазы, амилоидоз
почек. Возможно также развитие туберкулеза гортани или кишечника. Смерть при
фиброзно-кавернозном туберкулезе чаще всего возникает в результате его
прогрессирования или сердечно-легочной недостаточности.
10
11. Туберкулёзный плеврит
11
Заболевание протекает в две фазы. Первая фаза характеризуется отсутствием
выраженной клинической картины. Она типична для очагового туберкулеза. Во второй
фазе наблюдаются характерные симптомы, связанные с прогрессированием заболевания.
Возникает общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость,
незначительная температура, кашель. В выделяемой мокроте иногда находят
микробактерии туберкулеза, прослушиваются влажные хрипы. Изменяется состав крови,
повышается СОЭ.
R–ОГК. На рентгеновском снимки отмечаются характерные узелки, как правило, в
средних и нижних долях легких, на фоне диффузного крупносетчатого фиброза.
Наблюдаются туберкулезные очаги, каверны, инфильтраты, обычно локализирующиеся в
верхних долях легких.
13. Лечение
Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 13 .06 2006 № 484
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диагностики и лечения взрослого населения, больного туберкулезом
13
опсия трахеи, внутрь или
бронха в/в еж
Проба Коха едневно и
Плевральная пиразинамид 15
пункция с -30 мг/кг/сут
исследованием (максимальная доза 2 г)
плевральной внутрь
жидкости на еж
МБТ, клеточный едневно и
состав, этамбутол 15
проба Ривольта, -25 мг/кг/сут
содержание (максимальная доза 1,6-2 г)
белка, глюкозы внутрь
Биопсия гортани ежедневно или вместо
этамбутола
стрептомицин 15 мг/кг/сут
(максимальная доза 1 г) в/м
ежедневно через два
месяца стрептомицин
отменяют и химиотерапию
продолжают 4
лекарственными
средствами в течение м
есяца
Больные III категории:
Изониазид 5
-10 мг/кг/сут
(максимальная доза 300-
600 мг)
внутрь или в/м еж
едневно и
рифампицин 10 мг/кг/сут
(максимальная доза 600 мг)
внутрь
или в/в еж
едневно и
пиразинамид 15
-30 мг/кг/сут
(максимальная доза 2 г)
внутрь
еж
едневно или этамбутол
14
15
-25 мг/кг/сут
(максимальная доза 1,6
–2 г) внутрь ежедневно
Больные IV категории:
минимум 4
-5 лекарственных
средств, к которым
сохранена
чувствительность*
В схему включаются
лекарственные средства:
Пиразинамид 15
-30 мг/кг/сут
(максимальная доза 2 г)
внутрь
ежедневно на протяжении
6
-ти
м
есяцев
Этамбутол 15
-25 мг/кг/сут
(максимальная доза 1,6-2 г)
внутрь
ежедневно на протяжении
6
-ти
мес
яцев
Протионамид 10
-20 мг/кг/сут
(максимальная доза 1 г)
внутрь
ежедневно на протяжении
не менее 6-ти месяцев
Аминогликозиды (по
выбору):
канамицин 15
-30 мг/кг/сут
(максимальная доза 1 г) в/м
или в/в
15
или амикацин 15
-30 мг/кг/сут
(максимальная доза 1 г) в/м
или
в/в еж
едневно на протяжени 6-
ти м
есяцев
Фторхинол
оны (по выбору):
ломефлоксацин 10
мг/кг/сут
(максимальная доза 800 мг)
внутрь ежедневно на
протяжении не менее 6
-ти м
есяцев или
офлоксацин 15 мг/кг/сут
(максимальная доза 800 мг)
внутрь или
в/в ежедневно на
протяжении не
менее 6
-ти месяцев, или
моксифлоксацин**10
мг/кг/сут
(максимальная доза 400 мг)
внутрь ежедневно курс 12
месяцев, или
левофлоксацин 10
мг/кг/сут
(максимальная доза 500 мг)
в/в
ежедневно на протяжении
6
-ти
м
есяцев
Рифабутин 5 мг/кг/сут
(максимальная доза 300-
450 мг) внутрь
ежедневно на протяжении
16
6
-ти
м
есяцев
Натрия пара
-аминосалицилат 150
мг/кг/сут (максимальная
доза 10
-
16 г) внутрь или в/в на
протяжении 6-ти месяцев
Амоксициллин/клавуланов
ая кислота 375-625 мг 4
раза в сутки
ежедневно внутрь в
течение 2
-3
м
есяцев
Кларитромицин внутрь по
0,5
-1 г
в сутки в течение 3
-4 месяцев (по
решению консилиума)
Терапия сопровождения
для
улучшения переносимости
лекарственного средства и
улучшения эффективности
их дей- ствия
Витаминотерапия:
пиридоксин
- 2 мл 5% раствора
в/м или 60
-100 мг внутрь ежедневно,
курс 2 месяца, тиамин
(тиамина хлорид)
- 1 мл 2,5 %
или 5 % раствора в/м
ежедневно,
или 50
17
-100 мг внутрь ежедневно,
или (тиамина бромид)
- 1 мл 3 %
или 6 % раствора в/м
ежедневно,
курс 2 месяца,
цианокобаламин
1 мл 0,01 % раствора в/м 1
-2 раза
в неделю, курс 1
-2 месяца, никотинамид 1
мл 1% или 2,5% или
5% раствора п/к или в/м 1
раз в
сутки, курс 1 месяц,
токоферол
0,2 г 50% масляного
раствора,
внутрь ежедневно курс
– до 2
-х
месяцев, фолиевая кислота
внутрь 5 мг в сутки, курс 1
м
есяц
Средства для лечения
заболеваний печени:
орнитина
-аспартат по 150 мг 3
раза в сутки в течение 1
месяца
эссенциальные
фосфолипиды в/в
капельно (в растворе 5%
глюкозы) 2-4 ампулы по 5
мл или 1-2
ампулы по 10 мл в сутки,
курс лечения 20 дней
биен 0,8
-1,2 г 3 раза/сут внутрь
–
30 дней
18
силибинин внутрь 70
-140 мг 2
-3
раза в с
утки
Противорвотные
лекарственные
средства:
метоклопрамид 5
-10 мг внутрь 3
-
4 раза в сутки
Противодиарейные
средства:
лоперамид 4
-16 мг в сутки
внутрь
Патогенетическое лечение
(по
показан
иям):
Преднизолон (при
выраженной
экссудативной реакции) 20
-25
мг/сут внутрь с
постепенным
снижением по 5 мг в
неделю,
курс 3
-4 н
едели
Дезинтоксикационная
терапия
(при наличии выраженной
интоксикации): в/в
капельные введения 0,9%
раствора хлорида натрия,
5-10% глюкозы с инсу-
лином,
поливинилпирролидона,
декстрана/натрия хлорида,
19
5
-10%
альбумина, набора амин
окислот
Антибиотики широкого
спектра
(при наличии смешанной
инфекции) Макролиды:
эритромицин 1
-4 г/сут или
азитромицин 0,25
-1 г/сут, курс 3
недели, или
кларитромицин
500 мг/сут в/в, курс 2
-5 суток,
или
амоксициллин/клавуланова
як
ислота 375-625 мг 4 раза в
сутки
ежедневно внутрь, в
течение 2
-3
месяцев
Лекарственные средства
иммуномодулирующего
действия:
интерлейкин
-2 один раз в сутки в
дозе 500000 или 1000000
МЕ в/в
капельно с интервалом в 2
-3 дня,
курс 3 в/в вливания
тималин в дозе 10 мг в/м
ежедневно, в течение 5
суток или в
дозе 5 мг в/м через сутки,
курс 15
инъе
кций
20
Вакцина туберкулезная в
нарастающих дозах (0,01
мг; 0,02 мг;
0,03 мг) с интервалами 4
-6
н
едель в/к
Туберкулин, начиная с
дозы
0,1 мл (2 ТЕ) 2 раза в
неделю п/к
с увеличением дозы на 2
ТЕ,
курс лечения (продолжать
до
20 ТЕ)
Пирогенал в начальной
дозе 25
-50 минимальных
пирогенных доз
(далее
-МПД) в/м с постепенным
п
овышением через сутки на
25
-
50 МПД (максимальная
разовая
доза для взрослых 1000
МПД),
курс 20
-25 инъекций
Лекарственные средства
анаболического действия:
нандролон 25
-50 мг в/м 1 раз в 2
-
3 недели, курс 4 недели
Ингибиторы протеиназ
плазмы:
овомин по 60 000 АТЕ
однократно в/в капельно, в
течение 10-14
21
суток
Ингибиторы
ангиотензинпревра
-
щающего фермента:
эн
алаприл 10
-20 мг/сут
Лекарственные средства,
улучшающие тканевую
микроциркуляцию и
реологические свойства
кр
ови:
ацетилсалициловая кислота
0,5 г 3-4 раза в сутки, курс
до снятия
симптомов интоксикации,
пентоксифиллин 0,2 г 3
раза в сутки,
курс 2
-3 недели, гепарин 5 000
-
10 000 ЕД 2
-4 раза в сутки в/м
или в/в, курс 6
-7 суток
Проведение
симптоматической
терапии по заключению
соответствующих
специалистов
При полинейропатиях:
Тиоктовая кислота 200
-600 мг 1
раз в с
утки, курс 2 месяца
Коллапсотерапия (по
показаниям)
Хирургическое лечение (по
показаниям)
Физиотерапия (далее
22
-ФТ):
Ингаляции бронхолитиков
(и
пратропиум 0,025%
-1 мл, сальбутамол 0,1% -1-
2,5 мл, аминофиллин 2,4
%-3 мл) и муколитиков
(амброксол 7,5 мг/мл 1-2
мл,
ац
етилцистеин 20%
-5мл);
противотуберкулезных
лекарственных
средств (изониазид 10%
-3 мл,
стрептомицин 0,5
-1 г, амикацин
1 г, канамицин 0,5
-1 г, офлоксацин 200 мг),
внутрисосудистое лазерное
облучение (2 раза в неделю
по 30
минут, курс 5
-8 процедур) или
надвенное лазерное
облучение
крови (ежедневно, курс 10
процедур);
ультрафиолетовое
облучение
крови (в дозе 3 мл крови/кг
массы тела 1 раз в 5 суток,
курс 5
процедур); сочетанное
применение
внутрисосудистого
лазерного облучения
крови и плазмафереза
(плазмаферез
подключается после 6-7
процедур
внутрисосудистого
23
лазерного облучения
крови, курс
внутрисосудистого
лазерного облучения крови
10-12 процедур,
плазмафереза 2
-3 проц
едуры);
при деструкциях
- эндобронхиальное
лазерное облучение (2 раза
в неделю, курс 8-10
процедур);
миллиметровая терапия на
область проекции очага
или на
верхнюю треть грудины
(ежедневно, курс 20
процедур);
накожная
магнитолазеротерапия
или лазеротерапия на
проекцию
очага и на рефлексогенные
зоны
(курс 10
-12 процедур);
лекарственный
электрофорез
изониазида 1
-2%
- 5 мл, гепарина
5000
-10000 ЕД
– 5 мл, лидазы 32
-
64 ЕД (курс 16 пр
оцедур);
внутритканевой
электрофорез
(курс 20
-30 процедур)
.
24
Оксигенотерапия
Озонотерапия (озон в
концентрации 2,5-5,0 мг/л в
200 мл 0,9%
раствора натрия хлорида
в/в 2 раза в неделю, курс 12
-16 процедур).
В случае положительного
эффекта от
вышеуказанного курса
химиотерапии
(исчезновения признаков
интоксикации,
рассасывания
инфильтрации в легких,
уменьшения
бактериовыделения), через
1,5 – 2 месяца от ее
начала может быть
назначен курс
ФТ, а именно:
УВЧ
-индуктотермия на область
проекции туберкулезного
очага
(ежедневно, курс 15
-16 процедур)
Больным IV категории при
п
рекращении
бактериовыделения,
но не ранее чем через 6
месяцев в
стационарных условиях
может
быть назначена вторая,
поддерживающая фаза
химиотерапии:
минимум 3 лекарственных
средства, к которым
сохранена
чувствительность МБТ**.
Терапия
25
сопровождения для
улучшения
переносимости
лекарственных
средств и улучшения
эффективности их
действия согласно
интенсивной фазе
химиотерапии
Патогенетическое лечение
(по
показаниям):
Токоферол 0,2 г-50%
масляного
раствора внутрь
ежедневно, курс
– до 2 месяцев;
ФТ: ингаляции согласно
интенсивной фазе
химиотерапии;
накожная
магнитолазеротерапия
(курс 10-12 процедур);
миллиметровая терапия на
область
проекции очага или на
верхнюю
треть грудины ежедневно,
курс
20 процедур; электрофорез
согласно интенсивной фазе
химиотерапии
14. Профилактика
26
укрепление организма: занятие спортом, гимнастика, закаливание, полноценное питание,
здоровый образ жизни.
В случае обнаружения заболевания требуется немедленная изоляция больного,
выделяющего микобактерии туберкулеза, от здоровых людей и соблюдение санитарно-
гигиенических правил. Палата где содержится больной, должна быть хорошее
освещенной, так как солнечный свет убивает микобактерии туберкулеза, содержащиеся в
пыли, проветриваемой и чистой. Больной должен иметь отдельное полотенце, посуду,
носовой платок, посуду для сплевывания мокроты. Вещи которыми он пользуется, в
обязательном порядке кипятят в течение 10 минут. Плевательницу необходимо
дезинфицировать 5% раствором хлорамида, даже ее заполненной на 1/3, а затем кипятить
не менее 15 минут в 2% растворе гидрокарбоната натрия. Полы в палате, где содержится
больной, также протирают тряпкой, смоченной в одном из этих растворов.
Всем новорожденным проводят профилактику путем вакцинации БЦЖ
(ослабленные микобактерии туберкулеза), что обеспечивает развитие иммунитета на 6-7
лет. 0,05 мг вакцины, разведенной в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия,
вводят внутрикожно. Через 4-6 недель на месте введения образуется инфильтрат
диаметром 4-12 мм с характерным не значительным по размеру уплотнением посередине.
Реакция на препарат сохраняется в течении 2-4 мес., затем на этом месте образуется
небольшой рубец. Через каждые 7 лет, необходимо проводить ревакцинацию, вводя
препарат неинфицированным туберкулезом людям в возрасте до 30 лет. Особое внимание
уделяют подросткам, иногда ревакцинацию проводят через каждые 5 лет (в возрасте 7, 12,
17 лет). Показанием к отмене вакцинации служит положительная реакция Манту. Также
не проводят вакцинацию при общей ослабленности организма, инфекционных
заболеваниях, аллергии.
Еще одним методом профилактики является химиотерапия, которая необходима
лицам находящимся в контакте с больными и лицам с высокой чувствительностью к
туберкулезу.
Химиотерапию проводят также больным с неактивной формой туберкулеза с
возможностью обострения. Как правило, назначают изониазид или тубазид по 5 мг на 1 кг
веса.
27