Вы находитесь на странице: 1из 33

Одобрено

Объединенной комиссией
По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №12

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

1. Содержание:
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 2
Дата разработки протокола 2
Пользователи протокола 2
Категория пациентов 2
Шкала уровня доказательности 2
Определение 2
Классификация 3
Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 4
Показания для госпитализации 13
Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 13
Диагностика и лечение на стационарном уровне 14
Медицинская реабилитация 19
Паллиативная помощь 19
Сокращения, используемые в протоколе 19
Список разработчиков протокола 20
Конфликт интересов 20
Список рецензентов 20
Список использованной литературы 20
Приложение 1 23

1
2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Код МКБ-10 Код МКБ-9
М 10 Подагра - -
М 10.0 Идиопатическая подагра - -
М 10.1 Свинцовая подагра - -
М 10.2 Лекарственная подагра - -
М 10.3 Подагра, обусловленная нарушением почеч- - -
ной функции
М 10.4 Другая вторичная подагра - -
М 10.9 Подагра неуточненная - -

3. Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

4. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи,


нефрологи, хирурги.

5. Категория пациентов: взрослые.

6. Шкала уровня доказательности:


А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошиб-
ки, результаты которых могут быть распространены на соответствую-
щую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или иссле-
дований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или
исследований случай-контроль с очень низким риском систематической
ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, ре-
зультаты которых могут быть распространены на соответствующую по-
пуляцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое ис-
следование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответ-
ствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мне-
ние экспертов.

7. Определение [1-5,7,10, 11,16, 19, 28 ]: Подагра - гетерогенное по проис-


хождению, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факто-
2
рами, системное заболевание, характеризующееся отложением в разли ч-
ных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формир о-
ванием тофусов.

8. Классификация [1-5,7,10, 11,13,16, 28]:


По патогенезу: первичная; вторичная:
 почечная;
 лекарственная;
 свинцовая.

По клиническим проявлениям болезни и дальнейшему прогрессированию:


 Острый подагрический артрит.
 Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический
артрит.
 Хроническая тофусная подагра.

По течению: легкое, средней тяжести и тяжелое.


Легкое: приступы артрита повторяются не чаще 2 раз в год, захватывают не более
2-х суставов, тофусы отсутствуют или единичные, внутренние органы не пораже-
ны.
Тяжелое: приступы более 5 раз в год, множественные поражения суставов с кост-
но-суставной деструкцией, тофусы, нефропатия.
Средней тяжести: занимает промежуточное положение.

Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:


I – трудоспособность сохранена;
II – трудоспособность нарушена, способность к самообслуживанию сохранена;
III - утрачена способность к самообслуживанию.

Факторы риска: ожирение; артериальная гипертензия; инсулинорезистентность,


прием лекарств (диуретики); избыточное употребление пива и алкогольных
напитков; генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов; другие
сопутствующие болезни.

Классификационные диагностические критерии S.L.Wallace и соавт., 1977


году, одобренные ВОЗ в 2002 году.
А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости
В. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы
С. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не ме-
нее 6):
1. Максимальное воспаление сустава в первый день
2. Наличие более чем одной атаки артрита
3. Моноартрит
4. Покраснение суставов
5. Боль и воспаление ПФС 1-го пальца
3
6. Асимметричное воспаление ПФС
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов
8. Подозрение на тофусы
9. Гиперурикемия
10. Асимметричное воспаление суставов
11. Субкортикальные кисты без эрозии при рентгенологическом исследовании
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости
Критерии А и В (выявление кристаллов) – являются самостоятельными

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-5, 7,


11,13, 22, 25,26,28]:
1) Диагностические критерии:
Жалобы:
 Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило,
в одном суставе, чаще в I ПФС стопы
 Выраженность локальных признаков воспаления в суставе: гиперемия
кожи, припухлость и нарушение функции поражѐнного сустава.
 Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длитель-
ность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.
 Наличие общих признаков воспаления: повышение температуры, сла-
бость.

Анамнез:
 Острый подагрический артрит может быть спровоцирован приѐмом а л-
коголя, погрешностями в диете, травмой, переохлаждением, хирургически-
ми процедурами, посещением сауны, обострением сопутствующих заболе-
ваний, приемом лекарственных препаратов (диуретиков).

Физикальное обследование:
Суставной синдром:
 первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефа-
лангового сустава (I ПФС) стопы (характерна для 90% больных), но могут
вовлекаться локтевые, коленные и другие суставы стопы, а также суставы кистей;
 гиперемия кожи, припухлость, резкое нарушение функции пораженного су-
става;
 общими признаками воспаления: повышенной температурой, слабостью,
ознобом;

Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:


 у мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно бол ь-
шого пальца;
 у женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- или полиартрит
(связано с тем, что у женщин подагра развивается в более пожилом во з-
расте), чаще поражаются суставы кистей;

4
 у лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартрикулярный вариант
начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей
(включая мелкие суставы кистей).

Особенности течения подагрического артрита в зависимости от cтадии:


 При остром подагрическом артрите - полное спонтанное выздоровление
и отсутствие симптомов между приступами. Без лечения наблюдаются уча-
щение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
 Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический
артрит - характерно сокращение продолжительности бессимптомного пери о-
да, учащение и удлинение приступов артрита, то есть переход в хрониче-
ское течение болезни.
 Хроническая тофусная подагра - стойкий хронический артрит, тофусы
(часто множественные), поражения почек.
Тофусы:
 подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, колен ных
суставов, на локтях, ушных раковинах;
 иногда с изъязвлением кожи и выделением содержимого в виде пасто-
образной белой массы, содержащей кристаллы МУН;
 внутрикостно;
 могут образовываться практически в любых участках тела и во внутре н-
них органах.
Поражение почек:
 мочекаменная болезнь;
 хроническая уратная (подагрическая) нефропатия;
 острая почечная недостаточности.
Осложнения, связанные с сопутствующей патологией:
 ожирение;
 сахарный диабет;
 артериальная гипертензия;
 гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия;
 атеросклеротическое поражение сосудов.

Лабораторные исследования: [1-4,6,7,10,11,13, 16, 22,26,28]


 Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
 Общий анализ мочи - стойко кислая рН мочи (5,0), протеинурия, гематурия,
снижение относительной плотности мочи, кристаллурия (ураты и др.);
 Биохимические исследования крови - повышение уровня мочевой кислоты в
крови – гиперурикемия (у мужчин – более 0,42 ммоль/л (более 7 мг/дл), у женщин
- более 0,36 мммоль/л), но в острый период возможна нормоурикемия,
дислипидемия (гиперхолестеринемия, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и
триглицеридов) - при наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии;
гипергликемия – при нарушениях углеводного обмена; повышение уровня
креатинина – при наличии подагрической нефропатии.
5
 СРБ – положительный;
 Повышенная суточная экскреция мочевой кислоты с мочой – гиперурикозурия
(более 1100 мг/сут), может быть снижена из-за нарушения функции почек;
 Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, содержимого
тофусов или других тканей – обнаружение кристаллов МУН иглообразной формы
с отрицательным двойным преломлением луча.

Инструментальные исследования: [1-4,6,7,10,11,13,16,22,26,28]


 R-графия пораженных суставов: симптом «пробойника»-типичный, но позд-
ний рентгенологический критерий, в начале болезни могут быть неспецифические
признаки - сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, субкор-
тикальные кисты;
 УЗИ почек - наличие конкрементов различных размеров, коралловидный
нефролитиаз.

2) Диагностический алгоритм:

6
3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
[1-7,10,11,12,15,22]
Обоснование
для диффе-
Диагноз Обследования Критерии исключения диагноза
ренциальной
диагностики
Ревматоид Поражение Рентген кистей и стоп Суставной синдром носит
ный мелких суста- РФ, АЦЦП, мочевая симметричный характер,
артрит вов стоп кислота преимущественно поражаются
(РА) Исследование мелкие суставы кистей и стоп. У
синовиальной 20% больных обнаруживают
жидкости подкожные ревматоидные узелки.

7
Септическ Боль и при- Исследование Лихорадка, выраженная
ий артрит пухлость по- синовиальной болезненность сустава при
раженного жидкости пальпации. Обычно выявляют
сустава УЗИ сустава источник инфекции (кожа, легкие).
Септический артрит чаще возникает
в уже измененных суставах.
воспаление Рентгенография суста- Заболеваемость лиц молодого
Реактивны пальцев стоп вов, мочевая кислота, возраста (до 30-40 лет),
й артрит (дактилит) ИФА на мочеполовые взаимосвязь развития артрита с
(РеА) инфекции предшествующей диареей,
Рентгенография иле- конъюнктивитом, уретритом,
осакральных сочлене- асимметричность
ний.
HLA-В27.
Боль, припух- Рентгенография Нет признаков острого воспаления.
Остеоартри лость и огра- суставов Возможно обострение симптомов
т (ОА) ничение дви- УЗИ суставов поражения суставов после нагрузки.
жений пора-
женного су-
става, чаще
крупные су-
ставы
Саркоидоз Наличие пе- Рентгенография Характерно поражение
риартикуляр- суставов голеностопных суставов, иногда-
но располо- МРТ или КТ суставов сопровождается узловатой эритемой
женных кож- Рентгенография ОГК или подкожными узелками. Паротит,
ных и под- поражение легких характерны для
кожных сар- саркоидоза.
коидных гра-
нулем.

Псевдопод Боль, припух- Рентгенография Чаще болеют женщины пожилого


агра лость и огра- суставов возраста, у лиц старше 75 лет,
ничение дви- Исследование рецидивирующее течение с атаками
жений пора- синовиальной острого артрита
женного су- жидкости
става, чаще УЗИ сустава
крупные су-
ставы, пора-
жение одного
сустава

4) Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30]: пациенты получает амбулатор-


ное лечение при минимальной степени активности болезни.
Цели лечения:
 быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;

8
 предупреждение прогрессирования заболевания (предотвращение рецидивов
артрита и развития осложнений);
 профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекар-
ственной терапии.

− Немедикаментозное лечение:
 Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при
ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) - ключевой
аспект лечения.
 На период острого артрита необходимы покой и холод на область
пораженного сустава.
 Устранение факторов риска обострения артрита.
 Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (гиперлипидемии,
гипертензии, гипергликемии, ожирения, ИБС) в каждом конкретном случае.

ДИЕТА
Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное
питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пи-
ва, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных
жирных кислот.

− Медикаментозное лечение:
Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с
гиперурикемией, различны.
Лечение острого подагрического артрита:
 Для купирования острого приступа подагры используют НПВП,
колхицин, глюкокортикоиды (ГК) локально и системно.
 Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в
течение 24 ч от начала артрита.
 Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных
явлений в суставе.
 У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекоме н-
дуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения рис-
ка сосудистых осложнений.

Антигиперурикемическая терапия6
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивы подагри-
ческого артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперу-
рикемией. Данная терапия основана на комбинировании немедикаментозных (ди-
ета, отказ от приема алкоголя) и медикаментозных (ингибитор ксантиноксидазы –
аллопуринол, фебуксостат и урикозурические препараты) методов лечения. Целе-
вой уровень мочевой кислоты ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл).
Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лече-
ния у больных с хронической подагрой. Лечение аллопуринолом до окончания
приступа артрита начинать не следует. Для профилактики острых приступов
9
артрита и тяжѐлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с
небольшой дозы (100 мг/сут) и постепенно увеличивают через каждые 2 -4
нед до достижения нормоурикемии. Режим дозирования аллопуринола уста-
навливают индивидуально, под контролем динамики мочевой кислоты в крови с
учетом функциональной способности почек. При наличии почечной недостаточ-
ности (снижении клиренса менее 30 мл/мин) доза должна быть подвергнута
коррекции. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращае т-
ся к исходному в течение 3—4 дней. Лечение аллопуринолом сопряжено с
развитием побочных эффектов (иногда тяжѐлых -5%) и должно проводиться
под строгим контролем.
Фебуксостат - рекомендуемая доза 80мг 1 раз в сутки независимо от приема пи-
щи. Если концентрация МК превышает 6 мг/дл после 2-4 недель лечения, доза
препарата может быть повышена до 120 мг 1 раз в сутки. При применении фебук-
состата у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тя-
жести коррекции дозы препарата не требуется. Длительность профилактики при-
ступов подагры составляет не менее 6 месяцев.
Урикозурические препараты (бенемид, антуран, бенетазон и др.) при нефролитиа-
зе противопоказаны. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и
умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует кон-
троля в связи с риском гепатотоксичности.

Другие урикозурические препараты:


Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что
позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих
аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекар- Фармакологи- Способ Разо- Крат- Длитель- Уровень


ственное ческие группы введения вая ность ность курса доказатель-
средство доза приме- лечения ности
(междуна- нения
родное не-
патенто-
ванное
название)
Глюкокортикостероиды
Преднизо- Синтетический внутрь 5 мг 25-30 курсами УД – А [19,
лон глюкокортико- мг/сут 20, 21-23,
стероидный гор- в 2-3 28]
мональный пре- приема
парат
метилпред- Синтетический внутрь 4 мг 20-24 курсами УД – А [19,
низолон глюкокортико- мг/cут 20-23,28]
стероидный гор- в 2 -3
мональный пре- приема
парат
Бетамета- Синтетический в/м, в/с 1 мл 1 раз При необхо- УД – С
10
зон глюкокортико- димости, [19,20,28,29]
стероидный гор- по показани-
мональный пре- ям
парат
Средство влияющие на обмен мочевой кислоты
Колхицин Средства, влия- Внутрь 1 мг 1-й день – Курсами УД – А [18,
ющие на обмен 3 мг (по 1 19, 20, 21,
мочевой кислоты мг 3 раза 24,25]
в день), 2-
1 день-2
мг (по 1
мг 2 раза
в день),
затем по 1
мг/сут.
Аллопури- Средства, влия- Внутрь 100 мг 2-3 раза в Длительно УД – А [18,
нол ющие на обмен день 20-23, 26, 27,
мочевой кислоты 28,29]

Фебуксост Средства, влия- Внутрь 80 мг 1 раз в Длительно УД – В


ат ющие на обмен день [18,19,21,23,
мочевой кислоты 28]

Нестероидно-противовоспалительная терапия
Диклофена Производный Внутрь 25-50 2-3 в Курсами УД – А [19,
к фенилуксусной мг; день 21,22,28,29]
кислоты
Диклофена Производный в/м 3 мл/75 1-2 в Курсами УД – А [19,
к фенилуксусной мг день 21,22,28,29]
кислоты
Ацеклофен Производный Внутрь 100 мг 2 в день Курсами УД – В [19,
ак фенилуксусной 21, 22, 28]
кислоты
Эторикокси Селективный Внутрь 90 - 1 в день Курсами УД – А [19,
б ингибитор ЦОГ- 120мг 21,22,28]
2.
Лорноксика Неселективный в/в, в/м 8-16 мг 1 в день Курсами УД – D[19,
м ингибитор ЦОГ 21, 22, 28]

Мелоксика Производноеок- внутрь 7,5- 1 в день Курсами УД – А [19,


м сикама, селек- 15мг 21,22,28]
тивный ингиби-
тор ЦОГ-2
Мелоксика производноеок- в/м 1мл 1 в день Курсами УД – А [19,
м сикама, селек- 21,22,28]
тивный ингиби-
тор ЦОГ-2
Кетопрофе Производное- Внутрь 100мг 2-3 раза Курсами УД – А [19,
н пропионовой в день 21,22,28]
кислоты
Кеторолак Производный в/м 10-30 3-4 раза Курсами УД – А [19,
уксусной кисло- мг в день
11
ты 21,22,28]

Перечень дополнительных лекарственных средств


Лекарствен- Фармакологи- Способ Разовая Кратность Длитель- Уро-
ное средство ческие группы введе- доза применения тель- вень
(международ- ния ность доказа
ное непатен- курса затель
тованное лечения тель-
название) ности
лозартан Антагонист ре- внутрь 50 мг 1-2 раза в день Длительн УД –В
цепторов ангио- о [19,
тензина II 22,28,2
9]

− Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

− Другие виды лечения: не проводятся.

5) Показания для консультации специалистов:


 консультация нефролога - для коррекции лечения при развитии
подагрической нефропатии;
 консультация кардиолога - для определения тактики лечения при наличии
патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия,
хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные
синдромы);
 консультация эндокринолога - сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение;
 консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни,
ассоциированной с подагрой;
 консультация хирурга – при вскрытии тофусов.

6) Профилактические мероприятия [1-7,10,11,16,22,26,28]:


Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
Изменить образ жизни (отказ от алкоголя, снижение массы тела при ожи-
рении, соблюдение диеты). Выявлять сопутствующие заболевания и кар-
диоваскулярные факторы риска (гиперлипидемия, гипергликемия, ожир е-
ние, курение), своевременно их корректируя. Для профилактики острых
приступов артрита – прием урикодепрессивных препаратов (аллопуринол
50-100мг/сут, урисан-растительный препарат) под контролем уровня моче-
вой кислоты (ниже 0,36ммоль/л).

7) Мониторинг состояния пациента:


 Диспансерный осмотр каждые 3-6 месяца;

12
 Определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения — каждые 2—4
нед, в последующем — каждые 6 мес;
 Биохимическое исследование (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фрак-
ции, креатинин) на фоне антигиперурикемической терапии: в начале лече-
ния - каждые 3 нед, затем каждые 6 мес;
 Консультации узких специалистов (при необходимости): ревматолога,
нефролога, кардиолога, эндокринолога, уролога, хирурга.

8) Индикаторы эффективности лечения:


 снижение концентрации мочевой кислоты до достижения нормоурике-
мии;
 снижение потребности в НПВП, колхицине и ГК;
 снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособ-
ности, рассасывание тофусов.

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА


ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5,6,22]:
10.1 Показания для плановой госпитализации:
 Необходимость верификации диагноза в сложных диагностических слу-
чаях, требующих углубленного обследования.
 Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность
НПВП.
 Подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с рецидивирую-
щим течением подагрических атак (при невозможности коррекции лечения
на амбулаторном этапе) с учетом сопутствующей патологии.

10.2 Показания для экстренной госпитализации: нет.

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ


ПОМОЩИ:
1) Диагностические мероприятия:
 сбор жалоб, анамнез.
11.2 Медикаментозное лечение:
НПВП:
 Диклофенак - в/м, по 75мг-3,0мл 1 раз в сутки;
 Лорноксикам - флак. 8мг, в/в или в/м, 1-2 раза в сутки;
 Кетопрофен, в/м, 100мг, 1-2 раза в сутки;
 Нимесулид 100 мг 2 раза в день;
Глюкокортикостероиды, коротким курсом:
 Бетаметазон 1 мл, амп., в/суст;
 Метилпреднизолон 250-500 мг, фл., в/в, однократно.

13
12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-5,7,
11,13, 17,22, 25,26,28]:
1) Диагностические критерии: смотрите пункт 9, подпункт 1.

2) Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9, подпункт 2.

3) Перечень основных диагностических мероприятий:


Лабораторные исследования:
 ОАК;
 ОАМ;
 биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, калий, натрий; АЛТ,
АСТ, билирубин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ;
 РФ;
 коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, проведение этанолового теста);
 микрореакция;
 кал на гельминты и простейшие;
 подсчет СКФ по формуле Cockcroft-Gault;
СКФ=(140-возраст (г)) х вес (кг) х К/0,82 х сыв.креатинин (мкмоль/л),
где К для женщин - 0,85; К для мужчин – 1
 УЗИ органов брюшной полости и почек;
 рентгенография стоп в прямой проекции;
 ЭКГ;
 диагностическое исследование синовиальной жидкости.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:


 БАК (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды);
 тест на толерантность к глюкозе;
 анализ мочи по Нечипоренко;
 анализ мочи по Зимницкому;
 определение суточной протеинурии в моче;
 определение суточной экскреции мочевой кислоты в моче;
 обнаружение скрытой крови в кале;
 ЭхоКГ – при поражении сердца;
 ФГДС для исключение язвенных поражений желудка и опухолевых процес-
сов;
 биопсия тофусов с диагностической целью.

5) Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30] :


− Немедикаментозное лечение:
 На период острого артрита необходимы покой и холод на область
пораженного сустава.
 Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при
ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива).

14
 Устранение факторов риска обострения артрита, пересмотр
применяемых лекарственных препаратов в лечении сопутствующих
заболеваний, вызывающих гиперурикемию, у данной категории больных (в
первую очередь-диуретики, ацетилсалициловая кислота).
 Выявление и коррекция лечения сопутствующих заболеваний.

Режим: II
ДИЕТА (стол №6).
Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное
питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пи-
ва, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных
жирных кислот.

− Медикаментозное лечение:
Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фар-
макологических подходов и должно учитывать:
 специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество пред-
шествующих атак, рентгенография);
 стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, ост-
рый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная
подагра);
 общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препара-
ты, сопутствующие, полипрагмазия).

Лечение острого подагрического артрита:


 Для купирования острого приступа подагры используют НПВП,
колхицин, глюкокортикоиды локально и системно.
 Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и
при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение
НПВП.
 Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно
действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным
лечением острого приступа артрита.
 При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и
глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение
препаратов, блокирующих интерлейкин-1.

Перечень основных лекарственных средств:


Лекарствен- Фармаколо- Способ Разо- Крат- Длитель- Уровень
ное средство гические введения вая ность ность курса доказа-
(междуна- группы доза приме- лечения тельно-
родное непа- нения сти
тентованное
название)
Глюкокортикостероиды
Преднизолон Синтетиче- в/в 30 мг 1-2 раза 2-3 дня УД – А
15
ский глюко- в день [19, 20,
кортикостеро- 21-23]
идный гормо-
нальный пре-
парат
Преднизолон Синтетиче- внутрь 5мг 25-30мг курсами УД – А
ский глюко- в сутки [19, 20,
кортикостеро- – в 2-3 21-23]
идный гормо- приема в
нальный пре- 1-й день,
парат с после-
дующим
сниже-
нием
дозы –
по 5 мг
1 раз в
3-4 дня
метилпредни- Синтетиче- в/в 250- 1 раз в 1-3 дня УД – А
золон ский глюко- 500 мг сутки [19, 20-
кортикостеро- 23]
идный гормо-
нальный пре-
парат
метилпредни- Синтетиче- внутрь 4 мг 20-24 мг курсами УД – А
золон ский глюко- в сутки [19, 20-
кортикостеро- – в 1-2 23]
идный гормо- приема в
нальный пре- 1-й день,
парат с после-
дующим
сниже-
нием
дозы –
по 4 мг
1 раз в
3-4 дня
Бетаметазон Синтетиче- в/м, в/с 1 мл 1 раз При необхо- УД – С
ский глюко- димости, [19,20]
кортикостеро- по показа-
идный гормо- ниям
нальный пре-
парат
Средства влияющие на обмен мочевой кислоты
Колхицин Средства, вли- Внутрь 1,0 мг 1-й день Курсами УД – А
яющие на об- – 3 мг [18, 19,
мен мочевой (по 1 мг 20, 21,
кислоты 3 раза в
24,25,
день), 2-
1 день-2 28,29]
мг ( по 1
мг 2 ра-
за в
16
день),
затем по
1 мг/сут.
Аллопури- Средства, вли- Внутрь 100 мг 2-3 раза
Длительно УД – А
нол яющие на об- в день [18, 20-
мен мочевой 23, 28,29]
кислоты
Фебуксостат Средства, вли- Внутрь 80 мг 1 раз в Длительно УД – А
яющие на об- день
мен мочевой [27,29]
кислоты
Нестероидно-противовоспалительная терапия
Диклофенак Производный в/м 3 мл/75 1-2 в Курсами УД – А
фенилуксус- мг день [19,
ной кислоты 21,22,28,
29]

Эторикоксиб Селективный Внутрь 90 - 1 в день 7 дней УД – А


ингибитор 120мг [19,
ЦОГ-2. 21,22,28]

Лорноксикам Неселектив- в/в, в/м 8-16 мг 1 в день Курсами УД –


ный ингиби- D[19, 21,
тор ЦОГ 22, 28]

Мелоксикам Производное в/м 1мл 1 в день Курсами УД – А


оксикама, се- [19,
лективный 21,22,28]
ингибитор
ЦОГ-2
Кеторолак Производный в/м 10-30 3-4 раза Курсами УД – А
уксусной кис- мг в день [19,
лоты 21,22,28]

Опиоидный наркотический анальгетик


Трамадол Опиоидный в/м, в/в 100мг 1 раз в 3-5 дней УД –
наркотический день D[36]
анальгетик

Перечень дополнительных лекарственных средств


Лекарствен- Фармакологи- Способ Разовая Кратность Длитель- Уро-
ное средство ческие группы введе- доза применения тель- вень
(междуна- ния ность доказа
родное непа- курса затель
тентованное лечения тель-
название) ности
бензбромарон Средства, влия- внутрь 50 мг 1 раз в день курсами УД –Ib
ющие на обмен [22,
мочевой кисло- 28,29]
ты
лозартан Антагонист ре- внутрь 50 мг 1-2 раза в день Длительн УД –
17
цепторов ангио- о IIb [
тензина II 22,28,2
9]

фенофибрат гиполипидеми- внутрь 145 мг 1 раз в день курсами УД –Ib


ческие средства [29]

омепразол Ингибитор про- внутрь 20мг 1-2 раза в день курсами


тонового насоса

Перечень основных лекарственных средств:


Глюкокортикостероидная терапия:
 Метилпреднизолон;
 Метилпреднизолон ацетат;
 Метилпреднизолона натрия сукцинат;
 Преднизолон;
 Преднизолона гемисукцинат.
Антигиперурикемическая терапия:
 Колхицин;
 Аллопуринол;
 Фебуксостат.
Нестероидные противовоспалительные препараты:
 Диклофенак;
 Мелоксикам.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
 Бензбромарон;
 Лазортан;
 Фенофибрат;
 Омепразол.

− Другие виды лечения:


Плазмаферез.
Показания:
 с тяжелым, резистентным к проводимой терапии течением заболевания.

− Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных услови-


ях[11,12,18,24]:
Хирургическое вмешательство: показано в случае обструкции мочевыводя-
щих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой, и вскрытии
тофусов.
Показания к операции:
 нефролитиаз

6) Показания для консультации специалистов:

18
 консультация нефролога - для коррекции лечения при развитии
подагрической нефропатии;
 консультация кардиолога - для определения тактики лечения при наличии
патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия,
хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные
синдромы)
 консультация эндокринолога - сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение
 консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни,
ассоциированной с подагрой.

7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:


 прогрессирование основного заболевания при вторичной подагре и осложне-
ний.

8) Индикаторы эффективности лечения:


 Снижение концентрации мочевой кислоты до нормоурикемии.
 Снижение потребности в НПВП, колхицине и ГКС.
 Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудосп особ-
ности, рассасывание тофусов.

13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

15. Сокращения, используемые в протоколе:


АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЛПНП-липопротеиды низкой плотности
ЛПВП- липопротеиды высокой плотности
МУН-моноурат натрия
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
ПФС- плюснефаланговый сустав
РФ- ревматоидный фактор
СРБ – С-реактивный белок
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ-электрокардиограмма

19
16. Список разработчиков протокола:
1) Турдалин Нурлан Бостыбаевич- ГКП на ПХВ «Городской ревматологиче-
ский центр» Управление здравоохранения города Алматы, директор, главный
внештатный ревматолог МЗСР РК.
2) Хабижанова Венера Болатовна - Казахский Национальный Медицинский
Университет им. Асфендиярова С.Д., кандидат медицинских наук, доцент ка-
федры общей врачебной практики №1.
3) Аубакирова Бакыт Амантаевна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7»
Управление здравоохранения города Астаны, руководитель городского ревмато-
логического центра, главный внештатный ревматолог Управления здравоохра-
нения города Астаны.
4) Аманжолова Айнаш Сейдахметовна - Казахский Национальный Меди-
цинский Университет им. Асфендиярова С.Д., ассистент кафедры общей вра-
чебной практики №1, ревматолог высшей квалификационной категории.
5) Сарсенбайулы Мукан Сарсенбаевич - главный внештатный ревматолог
Восточно-Казахстанской области.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна-Руководитель кафедры пропедевтики внут-
ренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государ-
ственного медицинского университета им.М.Оспанова г. Актобе, доцент, кан-
дидат медицинских наук, клинический фармаколог.

17. Конфликта интересов: нет.

18. Рецензент:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна - доктор медицинских наук, профес-
сор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 КазНМУ имени
С.Д.Асфендиярова, ревматолог.

19. Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубли-
кования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с
уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы:


1) Ревматология. Под ред. Н.А.Шостак,2012г.
2) Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х.Клиппела, Дж.Х.Стоуна,
Л.Дж.Кроффорд, П.Х.Уайт, 2012г.
3) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. Пайл К.,
Кеннеди Л. Перевод с англ. /Под ред. Н.А.Шостак, 2011г.
4) Ревматология: Клинические рекомендации /Под ред. Акад. РАМН Е.Л.
Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.
5) Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е издание. Под ред.
Е.Л.Насонова, 2010г.
6) Ревматология: национальное руководство/Под ред. Е.Л. Насонова, В.А.
Насоновой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 г. - 711 с.
7) Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей
20
/Под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: Спец. Лит., 2009г. 192 с.
8) Восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного
аппарата, В.А.Епифанов, А.В.Епифанов, ISBN 978-5-87317-570-3; 2009 г.
9) Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных
противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-
ПРЕСС, 2009.
10) Мазуров В.И. - Клиническая ревматология, 2008.
11) Подагра, А.Н.Максудова, 2008г.
12) Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008.
13) Подагра, М.Ж.Ужегов, 2007г.
14) Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний,
2005г.
15) Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход.
П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003.
16) Ревматические болезни, номенклатура,классификация, стандарты
диагностики и лечения.- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп",
2002. - 214 с.
17) Krishnan E. Chronic kidney disease and the risk for incident gout among middle
men //Arthritis Rheum. - 2013 Dec. – Vol.65 (12). – Р. 3271-3278.
18) А. В. Щербак, Л. В. Козловская, И. Н. Бобкова и др. Гиперурикемия и
проблема хронической болезни почек // Терапевтический архив. - 2013. - №6.-
С. 100-104.
19) М.С. Елисеев Новые международные рекомендации по диагностике и
лечению подагры //Научно-практическая ревматология. – 2014. - 52 (№2). – C.
141-146.
20) И.С.Денисов, М.С.Елисеев, В.Г.Барскова Исходы подагры. Обзор
литературы. Часть I. Эпидемиология подагры, факторы риска. Коморбидные
заболевания, риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти при
подагре // Научно-практическая ревматология. – 2013. - 51 (№5). - С. 569-573.
21) И.С. Денисов, М.С. Елисеев, В.Г. Барскова Исходы подагры. Обзор
литературы. Часть II. Коморбидные заболевания, риск развития сердечно-
сосудистых катастроф и смерти при подагре // Научно-практическая
ревматология. – 2013. - 51 (№6). – С. 703-710.
22) Барскова В.Г. Диагностика и лечение подагры. Мет. Рекомендации. Москва,
2009. - 24с.
23) В.В. Цурко, М.Е. Елисеев, П.А. Воробьев Особенности течения подагры в
пожилом возрасте // Тер.архив. – 2014. - №5. – С. 50-55.
24) Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Мотин П.И. и др. Метафилактика у больных
подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией // Клиническая нефрология.
– 2013. - №2. – P. 30-33.
25) Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Барскова В.Г. Клинические особенности
подагры у женщин //Научно-практическая ревматология. – 2014. - 52 (2). – C.
178-182.
26) Хабижанова В.Б. Подагрическая нефропатия: монография. – Алматы, 2015. –
168 с.
21
27) A-K Tausche, M reuss-Borst, U Koch Urate lowering therapy with febuxostat in
daily practice – a multicenter, open-label, prospective observational study
//International Journal of Rheumatology. 2014article ID 123105
28) //http: dx.doi.org/10.1155/2014/123105
29) Федеральные клинические рекомендации по подагре / Под ред. Е.Л.
Насонова, 2014.
30) P Richette, M Doherty, et al. 2016 updated EULAR evidence-based
recommendations for the management of gout //Annals of the Rheumatic Diseases.
July 25, 2016.DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209707
31) Казахстанский Национальный формуляр лекарственных средств. www.knf.kz

22
Приложение 1
Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказатель-
ности основных лекарственных средств:

1. Метилпреднизалон

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J
Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J
Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence
based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324.
Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
22. Spanish Society of Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines for manage-
ment of gout. Madrid (Spain): Spanish Society of Rheumatology (SER); 2013. 161 p.
Available from:
http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/GuipClinGot_1140226_EN.pdf
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf

2.Преднизалон

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
23
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J
Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J
Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence
based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324.
Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
22. Spanish Society of Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines for manage-
ment of gout. Madrid (Spain): Spanish Society of Rheumatology (SER); 2013. 161 p.
Available from:
http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/GuipClinGot_1140226_EN.pdf
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf

3.Бетаметазон

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J
Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J
Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence
based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324.
Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html

4.Колхицин

18.Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1:
Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperu-
ricemia. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446 DOI
24
10.1002/acr.21772 © 2012, American College of Rheumatology. Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%201.pdf
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J
Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J
Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence
based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324.
Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
24. Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, et al. High versus low dosing of oral colchi-
cine for early acute gout flare: twenty-four-hour outcome of the first multicenter, ran-
domized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine
study. Arthritis Rheum 2010; 62: 1060-1068.
25. van Echteld I, Wechalekar MD, Schlesinger N, Buchbinder R, Aletaha D. Colchi-
cine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 15;(8):CD006190. doi:
10.1002/14651858.CD006190.pub2.
Available from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006190.pub2/abstract

5. Аллопуринол

18.Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1:
Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperu-
ricemia. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446 DOI
10.1002/acr.21772 © 2012, American College of Rheumatology. Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%201.pdf
20.W Zhang, M Doherty, T Bardin, E Pascual, V Barskova, P Conaghan, J Gerster, J
25
Jacobs, B Leeb, F Liotè, G McCarthy, P Netter, G Nuki, F Perez-Ruiz, A Pignone, J
Pimentão, L Punzi, E Roddy, T Uhlig, and I Zimmermann-Gòrska. EULAR evidence
based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis, Publish Online First 17 May 2006; 65: 1312 - 1324.
Available from: http://ard.bmj.com/content/65/10/1312.full.pdf+html
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
22. Spanish Society of Rheumatology (SER). Clinical practice guidelines for manage-
ment of gout. Madrid (Spain): Spanish Society of Rheumatology (SER); 2013. 161 p.
Available from:
http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/GuipClinGot_1140226_EN.pdf
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
26. Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol
hypersensitivity syndrome: a proposed starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum
2012; 64: 2529-2536.
27. Stamp LK, O'Donnell JL, Zhang M, et al. Using allopurinol above the dose based on
creatinine clearance is effective and safe in patients with chronic gout, including those
with renal impairment. Arthritis Rheum 2011; 63: 412-421.

6.Фебуксостат

18.Dinesh Khanna, John D. Fitzgerald, Puja P. Khanna, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.
Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to
Hyperuricemia. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–
1446 DOI 10.1002/acr.21772 © 2012, American College of Rheumatology. Available
from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%201.pdf
19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.
Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis
Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773
© 2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
26
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
28. Becker MA, Schumacher HR, Espinoza LR, et al. The urate-lowering efficacy and
safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial.
Arthritis Res Ther 2010; 12: R63.

7.Диклофенак

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D,
Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Avail-
able from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and Chem YC. A single-blind, randomized, con-
trolled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and
meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26(3), 399

8.Ацеклофенак

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
27
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D,
Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Avail-
able from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract

9.Нимесулид

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D,
Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Avail-
able from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and Chem YC. A single-blind, randomized, con-
trolled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and
meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26(3), 399

10.Лорноксикам

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
28
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D,
Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Avail-
able from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract

12.Эторикоксиб

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D,
Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Avail-
able from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract

13.Кетопрофен

29
3. J Braun, R van den Berg, X Baraliakos, H Boehm, R Burgos-Vargas, E Collantes-
Estevez, H Dagfinrud, B Dijkmans, M Dougados, P Emery, P Geher, M Hammoudeh,
RD Inman, M Jongkees, MA Khan, U Kiltz, TK Kvien, M Leirisalo-Repo, WP
Maksymowych, I Olivieri, K Pavelka, J Sieper, E Stanislawska-Biernat, D Wendling, S
Özgocem, C van Drogen, BJ van Royen, D Van der Heijde
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904 doi:10.1136/ard.2011.151027 Published
Online: 2 May 2011. Available from: http://ard.bmj.com/content/70/6/896.full.pdf+html
10. Michael M. Ward, Atul Deodhar, Elie A. Akl, Andrew Lui, Joerg Ermann, et al.
American College of Rheumatology/Spondylitis Association of Ameri-
ca/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the
Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Ar-
thritis & Rheumatology. DOI 10.1002/ART.39298 VC 2015, American College Of
Rheumatology. Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Recommendations%20for%20the%20Tre
atment%20of%20Ankylosing%20Spondylitis.pdf
11. P Mandl, V Navarro-Compán, L Terslev, P Aegerter, D van der Heijde, M A
D'Agostino, X Baraliakos, S J Pedersen, A G Jurik, E Naredo, C Schueller-
Weidekamm, U Weber, M C Wick, P A C Bakker, E Filippucci, P G Conaghan, M
Rudwaleit, G Schett, J Sieper, S Tarp, H Marzo-Ortega, M Østergaard. EULAR rec-
ommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloar-
thritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015;74:1327-1339
doi:10.1136/annrheumdis-2014-206971
12. Van der Heijde, D., Purcaru, O., Kavanaugh, A. High economic burden of axial
spondyloarthritis related to paid work and household productivity at baseline in the rap-
id-axspa study: differences and similarities between ankylosing spondylitis and non-
radiographic axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:A523-A524
doi:10.1136/annrheumdis-2013-eular.1566.
13. TNF-alpha inhibitors for ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondy-
loarthritis. NICE technology appraisal guidance [TA383]. Published date: 01 February
2016. Available from: https://www.nice.org.uk/Guidance/TA383
14. Vera Golder, Lionel Schachna. Ankylosing spondylitis: An update. The Royal Aus-
tralian College of General Practitioners . Australian Family Physician. Volume 42,
No.11, November 2013 Pages 780-784. Available from:
http://www.racgp.org.au/download/Documents/AFP/2013/November/201311golder.pdf

14.Кеторолак

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
30
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D,
Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Avail-
able from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract

15.Мелоксикам

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
30. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D,
Landewé RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2. Avail-
able from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010120.pub2/abstract
31. Cheng TT , Lai HM , Chiu CK and Chem YC. A single-blind, randomized, con-
trolled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and
meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clinical therapeutics, 2004, 26(3), 399

16.Трамадол

36. Ruoff GE. Slowing the initial titration rate of tramadol improves tolerability. Phar-
macotherapy, 1999, 19(1), 88. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9917081

31
17.Лазортан

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf
21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout
23. Barry l. Hainer, Eric Matheson, and R. Travis Wilkes. Diagnosis, Treatment, and
Prevention of Gout. Am Fam Physician. 2014 Dec 15;90(12):831-836. Available from:
http://www.aafp.org/afp/2014/1215/p831.pdf
37. Hoieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE, Julius S, Devereux RB, De Faire U, et al.
The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney
Int. 2004;65(3):1041-9.
38. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Antihypertensive drugs and risk of
incident gout among patients with hypertension: population based case-control study.
BMJ. 2012;344:d8190.

18.Амлодипин

21.Michael A Becker . Treatment of acute gout. ©2016 UpToDate, Inc. last updated:
Mar 14, 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-
gout 40. Ruilope
LM. Antihypertensives in people with gout or asymptomatic hyperuricaemia. BMJ.
2012;344:d7961.

19.Инфликсимаб

42. Fiehn C, Zeier M. Successful treatment of chronic tophaceous gout with infliximab
(Remicade).
Rheumatol Int. 2006 Jan;26(3):274-6.

20.Омепразол

19.Dinesh Khanna, Puja P. Khanna, John D. Fitzgerald, Sangmee Bae, Manjit K. Singh
et al.
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care &
32
Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 DOI 10.1002/acr.21773 ©
2012, American College of Rheumatology.
Available from:
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guidelines%20for%20Managem
ent%20of%20Gout_Part%202.pdf

33