TRATAMIENTO PERCUTANEA DE LA PATOLOGIA DE LA VIA

URINARIA
Dr. Jordi Branera Pujol
UDIAT – Parc Taulí

En el tratamiento percutáneo de la patologia de la via urinaria, podemos realizar los siguientes

procedimentos:
1. Nefrostomia percutanea
2. Colocación de un stent ureteral
3. Dilatación de estenosis ureterales
4. Nefrolitotomia percutanea
5. Radiofrecuencia de tumores renales
6. Drenaje percutaneo de colecciones

1. Nefrostomia percutanea: es la colocación de un catéter en el interior de la pelvis renal, mediante una

punción a través de la piel, guiada por algún método de imagen (ultrasonidos, tomografía computerizada,
fluoroscopia).
Es importante una adecuada selección del paciente.
Las principales indicaciones de la nefrostomía son:

• Uropatia obstructiva (85-90%):

i. Benigna:
1. Litiasi (más frecuente)
2. Coágulos de sangre
3. Fibrosis post-quirúrgica
4. Fibrosis retroperitoneal
ii. Maligna: enfermedad tumoral pélvica extrínseca:
1. Cáncer cervicouterino
2. masas adenopáticas
3. cáncer de próstata
• Para el manejo de la fístula urinária
• Para realizar procedimientos terapeúticos sobre el uréter:
i. Colocación de stent ureteral
ii. Dilatación ureteral
iii. Extracción de cuerpos extraños
iv. Extracción de litiasis
• Otros: pre-quimioterapia,...

La nefrostomia se colocará de forma urgente en pacientes con uropatia obstructiva y sepsis de origen
urinario, o empeoramiento de la función renal, o en pacientes monorenos.
Es útil antes de realizar la nefrostomia, estar familiarizado con la anatomía renal, para calcular una ruta de
acceso más segura. La arteria renal se divide en una rama ventral o mayor y otra rama dorsal o menor,
creando una zona relativamente avascular entre estas divisiones, llamada línea de Brödel.
Elección de la zona de punción: como regla general, la zona más óptima de punción del riñón es de forma
subcostal, a nivel del cáliz posterior del polo renal inferior, ya que así se minimizan las complicaciones
hemorrágicas.

Preparación previa a la nefrostomia del paciente: como en cualquier otro procedimiento intervencionista
radiológico, se necesita el documento de consentimiento informado firmado. También, se puede contactar
con el anestesista para que sede al paciente durante la realización de la nefrostomia.
Previamente a la realización de la nefrostomia, es importante contar con unas pruebas de laboratorio
recientes, que incluyan tiempos de coagulación, que en caso de estar alterados se deberán corregir antes
de empezar el procedimiento. También se puede administrar antibiótico de forma profiláctica.

Técnica: una vez seleccionado el paciente, procederemos a realizar la nefrostomia, guiado con algún
método de imagen. Si es posible, una forma recomendable es con ecografía y fluoroscopia. Con el paciente
en decúbito lateral o decúbito prono, infiltraremos la trayectoria de la piel al riñón con anestésico local y
realizaremos un pequeño corte con el bísturi en la piel. Luego pincharemos con aguja fina 18 o 20G hacía el
cáliz renal posteroinferior, una vez allí, introducimos una guía fina 0.014” hacía el uréter y retiramos la aguja
manteniendo la guía y introducimos un sistema coaxial, que nos permitirá introducir posteriormente, una
guía rígida de mayor calibre, 0.038”, para finalmente introducir el cateter de nefrostomia en forma “pig-tail”.
 Figura 1:(a)
punción con aguja
fina del cáliz renal
posteroinferior. (b)
paso de guía fina
0,014”. (c)
introducimos
sistema coaxial, (d)
que nos permite el
paso
posteriormente de
(a) (b) (c) una guía más
gruesa, rígida, de
0,038”. (e)
colocación cateter
de nefrostomia en
forma “pigtail”. (f)
comprobación
adecuada
colocación del
pigtail en la pelvis
renal.
(d)
(e) (f)

Cuidados inmediatos posteriores a la colocación de la nefrostomía: se deben comprobar las constantes

vitales con periodicidad (por ejemplo: cada 30 minutos las primeras 2 horas), y que el paciente permanezca
en reposo absoluto en cama un tiempo prudencial (por ejemplo 8 horas). Ante una situación post-
procedimiento de aparición de hematuria, se debe saber que inicialmente y hasta 2 o 3 días después es
normal. Nos debe preocupar en el caso que aparezca inestabilidad hemodinámica con descenso del
hematocrito (valorar la embolización selectiva), o si la hematuria macroscópica dura más de 2 o 3 días.

Complicaciones de la nefrostomía: se dividen en:

• Mayores:
1. Hemorragia masiva
2. Neumotórax
3. Infección
4. Muerte debida a hemorragia
5. peritonitis
• Menores (15-25%):
1. Hematuria microscópica: muy común
2. Hematuria macroscópica (se debe aclarar en 24-48 horas)
3. Dolor
4. Sangrado perirrenal o hematoma retroperitoneal subclínico
5. Extravasación de orina
6. Obstrucción, mal posición o salida del catéter
7. Sepsis posterior al procedimiento

2. Colocación de un stent ureteral o catéter doble “J”: el principal objetivo es el de comunicar la pelvis
renal con la vejiga urinaria cuando algún obstáculo impide el flujo normal de la orina a través del uréter.
Consiste en un catéter que habitualmente tiene un calibre de 5 a 8F y sus segmentos distales están
modelados en forma de J o pigtail.
 Son prótesis de plástico, de vida media, generalmente 6
meses, que recorren el uréter, y cuyos extremos se alojan en
la pelvis renal y en la bufeta urinaria.
Dentro de sus indicaciones se incluyen:
• Obstrucciones urinarias de causa benigna o
maligna que requieran una derivación urinaria:
o Cálculos ureterales
o Compresiones extrínsecas
• Pre-quirúrgico
• Manejo de fístulas urinarias
Generalmente se implanta el catéter doble “J” de forma
endoscópica, por cistoscopia retrógrada, aunque a veces no
es posible y se puede recurrir a la técnica percutánea a
través de una nefrostomía previa. Técnicamente consiste en
pasar una guía hidrofílica 0,035” a través de la nefrostomía
realizada 48 horas antes, hacía la bufeta urinaria, y
posteriormente intercambiarla por una guía rígida 0,038” a
través de un catéter 4-5F. Los pacientes presentan síntomas
irritativos (dolor, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia
urinaria, incontinencia urinaria) de forma frecuente después
de la colocación del catéter doble “J”. Otras complicaciones
que se pueden presentar son la calcificación del catéter, la
migración del catéter, infecciones de orina.

3. Dilatación ureteral: la estenosis ureteral puede ser secundaria un procedimiento quirúrgico (sea
urológico, ginecológico o abdominal) o bien a causas no quirúrgicas, como la tuberculosis, las litiasis, la
radioterapia, procesos retroperitoneales. En la estenosis ureteral se produce un cuadro clínico de uropatía
obstructiva. El procedimiento se puede realizar de forma anterógrada o retrógrada, siendo en el primer caso
necesaria la realización de una nefrostomía previa. Se trata de colocar una guía rígida entre la pelvis y la
bufeta urinaria y dilatar con catéteres balón de 8-10mm de diámetros a altas presiones.

4. Radiofrecuencia de tumores renales: se trata de destruir el tejido tumoral a base de calor, mediante el
empleo de corriente eléctrica alterna que llega a alcanzar altas frecuencias, bajo la monitorización de la
temperatura o la impedancia. La energía emitida por esta técnica tiene como resultado una agitación iónica
en los tejidos circundantes al lugar de aplicación de la sonda de radiofrecuencia, lo que generará calor. Ello
provocará muerte celular por desnaturalización de proteínas, daño directo a la membrana y destrucción
térmica del citoplasma. Es un tratamiento mínimamente invasivo guiado por ecografía o por TC. La principal
indicación son pacientes con tumores renales periféricos de pequeño tamaño (menores a 4cm) que
presentan alguna contraindicación quirúrgica.