Вы находитесь на странице: 1из 465

Под редакцией

Н.А. Геппе,
Н.С. Подчерняевой

УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

И З Д А Т Е Л Ь С К А Я ГР УППА
«ГЭОТАР-Медиа»
ПРОПЕДЕВТИКА
i

ДЕТСКИХ
I

БОЛЕЗНЕЙ
Под редакцией
Н.А. Геппе,
Н.С. Подчерняевой

УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

C D ®)

Рекомендуется Учебно-методическим объединени­


ем по медицинскому и фармацевтическому образо­
ванию вузов России в качестве учебника для сту­
дентов медицинских вузов

Москва
ИЗД АТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2008
УДК 616-053.2(075.8)
Б Б К 57.33я73
П81
Авторский коллектив:
Геппе Н.А. — зав. кафедрой детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И .М. Сеченова
Р осзд рава, д. м. н ., п р о ф .; П одчерняева Н .С. — п роф . каф едры детски х болезней
ГОУ В П О М М А им. И .М . С еч ен о ва Р о сзд р ава, д. м. н.; Ж олобова Е.С. — проф .
кафедры детских болезней ГОУ ВПО М М А им. И .М . С еченова Росздрава, д. м. н.;
Эрдес С.И. — проф. кафедры детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М . Сеченова
Р о сзд р ава, д .м . н .; Белоусова Н.А. — д о ц . к аф ед р ы детск и х б о л езн ей ГОУ ВПО
М М А им. И .М . С еч ен о ва Р о сзд р ава, к. м. н .; Голованова Н.Ю . — доц. каф едры
детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М . С еченова Росздрава, д. м. н.; Фролкова
Е.В. — доц. кафедры детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И .М. С еченова Росздрава,
к. м. н.; Дронов И.А. — асс. каф едры детски х болезн ей ГОУ ВПО ММА им. И .М.
С ечен ова Р осздрава, к. м. н.; Ш питонкова О.В. — асс. каф едры детских болезней
ГОУ ВПО М М А им. И .М . С еченова Росздрава, к. м. н.

Рецензенты:
Заведую щ ий каф ед р о й детски х б о л езн ей л еч еб н о го ф аку л ьтета Р о сси й ск о го
Г осударствен н ого м ед и ц и н ск о го у н и в ер си тета, ак ад ем и к Р А М Н , п р о ф ессо р ,
заслуженный деятель науки РФ М.Я. Студеникин\
З ав ед у ю щ ая к а ф ед р о й п е д и а т р и и ф а к у л ь т е т а у с о в е р ш е н с т в о в а н и я врачей
М осковского областн ого н аучн о-и сследовательского к лин ического института им.
М .Ф. Владимирского, д.м .н., профессор, заслуженный врач РФ, лауреат премии РАМН
Г. В. Римарчук.

П81 Пропедевтика детских болезней / Под ред Геппе Н.А., Подчерняевой Н.С.: учебник
для студентов медицинских вузов. — М .: Г Э О Т А Р -М еди а, 2008. — 464 с.: ил.
ISB N 978-5-9704-0714-1

Иллюстрированный учебник охватывает все разделы пропедевтики детских болезней.


В нем представлен ы о со б ен н о сти р азви ти я плода и здорового р еб ен к а, ан ато м о ­
физиологические особенности и методы обследования детей разного возраста, симптомы
и синдромы основны х заболеваний, алгоритмы диагностического поиска, освещ ены
вопросы вскарм ливания и питания. При создании учебника авторами использованы
соврем енны е средства представления визуального м атериала, вклю чаю щ ие схемы,
рисунки, фотографии и учебные видеофильмы, что определяет высокую эффективность
учебника в качестве пособия для самоподготовки.
И ллю стрированны й учебник предназначается для студентов лечебных и медико­
профилактических факультетов медицинских вузов, интернов и ординаторов.

УДК 616-053.2(075.8)
ББК 57.33я73

П рава на данное издание принадлеж ат издат ельской группе «ГЭО ТАР-М едиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателя.

© Коллектив авторов, 2008


ISBN 978-5-9704-0714-1 © И здательская группа «ГЭОТАР-М едиа», 2008
О ГЛАВЛЕН ИЕ

Введение .............................................................................................................................. 4
Список сокращений ........................................................................................................ 6
Глава 1. П ериоды развития р е б е н к а ........................................................................ 7
Глава 2. О бщ ий осм отр р е б е н к а ............................................................................. 34
Глава 3. Ф изическое р а з в и т и е ................................................................................. 43
Глава 4. Н ервная система и нервно-психическое развитие ....................... 59
4.1. О рганы ч у в с т в ................................................................................................... 73
Глава 5. Кожа и подкож ная к л е т ч а т к а .................................................................. 85
5.1. Кожа ..................................................................................................................... 85
5.2. П одкож ная ж и ровая кл етч атка ............................................................ 118
Глава 6. О порно-двигательная с и с т е м а ............................................................ 131
6.1. К остно-суставной а п п а р а т ....................................................................... 131
6.2. М ы ш ечная с и с т е м а .................................................................................... 157
Глава 7. Система д ы хан и я .................................................................................... 169
Глава 8. С ердечно-сосудистая с и с т е м а ............................................................ 209
Глава 9. Систем а п и щ е в а р е н и я ............................................................................ 254
Глава 10. М очевы делительная система ............................................................ 311
Глава 11. Кровь и система кроветворения ..................................................... 348
Глава 12. Э н д окри н н ая с и с т е м а ......................................................................... 373
Глава 13. И м м ун н ая с и с т е м а ................................................................................ 406
13.1. Л им ф атические у з л ы ................................................................................ 431
Глава 14. П итание здорового р е б е н к а .............................................................. 443
У казатель терминов .................................................................................................. 455
ВВЕДЕНИЕ

Терм ин «пропедевтика» происходит от греческого слова propaideo, что в


переводе означает «обучаю предварительно». И м енно с изучения п роп е­
девти ки студенты откры ваю т д л я себя н еоб ы кн овен н ы й м ир кл и н и ч еской
педиатрической п р а к ти к и . Хотя в соврем енной м едицине ш ироко внед­
ряю тся вы сокоинф орм ативны е лабораторны е и ин струм ен тальн ы е м ето­
ды д и агн о сти к и , методы ф и зи кальн о го обследования реб ен ка остаю тся
н езам ен и м ы м и : ум ение о ц ен и ть развитие р еб ен ка и его соответствие воз­
растны м норм ам , вы яви ть о тк л о н ен и я в со сто ян и и здоровья необходимо
каж дом у соврем енном у врачу.
Базовые пропедевтические зн а н и я и ум ения студенты получаю т, изучая
курс пропедевтики вн утрен н и х болезней. Цели изучения пропедевтики
детских болезней — научить студентов вы явл ен и ю и правильной оценке
п роявл ен и й р азл и ч н ы х заб олеван и й у детей.
На п р о тя ж ен и и д етств а и о тр о ч ества р еб ен о к, р азви в аясь, п о сто ян н о
м ен яется. П оэто м у од н и м из гл авн ы х разд елов п ро п ед ев ти ки д етски х
болезней я в л я е т с я а н а л и з а н а то м о -ф и зи о л о ги ч е с к и х о с о б ен н о с тей , п р и ­
сущ их д етям разн о го во зр аста, н а ч и н а я с периода н о во р о ж д ен н о сти и до
за в ер ш ен и я п о д р о стко в о го периода. В уч еб н и к е в с о вр ем ен н о й , хорош о
и л л ю с т р и р о в а н н о й ф орм е п р ед ставл ен ы о с о б е н н о с т и всех систем и
органов, а так ж е о траж ен ы п роб лем ы п и т а н и я зд орового р еб ен к а и вак­
цинации.
Руководствуясь представленной в учебнике и н ф о р м ац и ей , студенты
в ходе за н я ти й д ол ж н ы овладеть осн овн ы м и м етодам и ф и зи кальн о го
обследования детей разного возраста, научиться в ы явл ять патологические
си м п том ы и си н д ром ы , встречаю щ иеся при р а зл и ч н ы х заб олеван и ях у
детей. О собое значение им еет ф орм и рован и е у студентов навы ков общ ения
с детьм и разного возраста, п он и м ан и е психологии детей, поскольку при
отсутствии кон так та с ребенком врач не может в полной мере оказать ему
к в ал и ф и ц и р о в а н н у ю помощ ь.
Больш ое м есто в разделе п ропедевтики отводится излож ению ал го ­
ритм ов ди агн ости ческого поиска. В целом , зн ан и е пропедевтики детских
болезней подводит студента к изучению частной патологии.
Безусловно, сам ы м эф ф е к ти в н ы м методом обучения пропедевтике я в л я ­
ется обучение «у постели больного». О днако студент долж ен н ачинать раб о­
тать с б ольны м , им ея базовы е теорети ч ески е зн ан и я. О ни излож ены в д а н ­
ном учебнике с учетом новей ш и х д ости ж ен и й отечественной педиатрии.
Введение 5

Н астоящ ий уч еб н и к призван оказать пом ощ ь студенту в ходе сам опод­


готовки к за н я ти я м , поэтом у авторы стрем и ли сь сделать его м ак си м ал ь­
но н аглядн ы м и си стем ати зи рован н ы м , и сп ользовали ш и р о к и й спектр
соврем енны х методов п редставления м атериала, вклю чая ори ги н ал ьн ы е
рисунки и ф отограф и и , схемы и таб ли ц ы , а такж е учебны е видеоф ильм ы .
У чебник содерж ит кон трольн о-и зм ери тел ьн ы е м атериалы в конце к а ж д о ­
го раздела в виде тестовы х зад ан и й , что дает возм ож ность п роверить свои
знания.
У чебник издан в год 250-летнего ю билея М осковской м едицинской а к а ­
демии им. И.М . Сеченова.
А вторы надею тся, что уч еб н и к п озвол и т э ф ф е к ти в н о использовать
полученны е зн ан и я в последую щ ей п ракти ч еской работе и станет надеж ­
ны м путеводителем по безбреж ном у морю к л и н и ч ес к о й педиатрии.
С П И С О К С О КР А Щ Е Н И Й

CD — Cluster o f differentiation
Hb — гемоглобин
HLA — human leukocyte antigens
Ig — им м уноглобулин
М Н С — major histocompatibility complex
АГ — артери ал ьн ая гипертензия
АД — артериальное давление
АДГ — ан ти д и у р ети ч еск и й гормон
АКТГ — ад р ен о ко р ти ко тр о п н ы й гормон
ВИ Ч — вирус и м м ун од еф и ц и та человека
Ж К Т — ж ел уд очн о-ки ш ечн ы й тр акт
ОРВИ — остры е респираторны е вирусны е и н ф ек ц и и
П Т Г — п арати реои д н ы й гормон
СД — сахарны й диабет
СКВ — си стем ная красная волчан ка
СО Э — скорость оседан и я эри троц и тов
СТГ — сом атотроп н ы й гормон
ТТГ — ти р ео тр о п н ы й гормон
У ЗИ — ультразвуковое исследование
ц н с — ц ен трал ьн ая нервная система
ч д д — частота д ы хательны х д ви ж ен и й
ч с с — частота сердечны х сокращ ен и й
Глава 1
Периоды развития ребенка

Ребенок п о сто ян н о растет, и его развитие п ротекает в определенной


законом ерной последовательности. Вы деление этапов и возрастны х п ери­
одов р азви ти я, им ею щ их свои ан ато м о -ф и зи о л о ги ч ески е особ ен н ости ,
позволяет д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о подходить к ребенку. Н а его развитие
оказы ваю т вл и ян и е к а к генетические, та к и р азл и ч н ы е внеш ние ф акторы .
Т р ад и ц и он н о вы деляю т вн утри утроб н ы й (прен атальн ы й ) и внеутробны й
(постнатальны й) этап ы развития.

В Н У ТР И У ТР О Б Н Ы Й ЭТАП РАЗВИТИЯ

В нутриутробны й этап разви ти я п родолж ается в среднем 280 д н ей (40 нед)


и склады вается из начального, зароды ш евого (эм брионального) и плодного
(фетального) периодов (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Периоды пренатального развития


Период развития Продолжительность Основные события
периода
Начальный Первые 2 нед Оплодотворение, дробление,
имплантация
Эмбриональный 3—8 нед Гаструляция, органогенез
Фетальный (плодный) До конца беременности Плацентация

Начальный период (от момента оплодотворения до 2 недель)


В теч ен и е 1 сут после о в у л я ц и и п р о и с х о д и т о п л о д о тво р ен и е.
О плодотворенная я й ц е к л е тк а продвигается по м аточной трубе и н а 4-е
сутки оказы вается в полости м атки. При этом происходит дробление и
ф орм ируется морула — группа кл ето к, закл ю ч ен н ы х внутри прозрачной
оболочки, затем б ластоцисты — ш аровидного об р азо ван и я, м еж ду к л е т­
кам и которого появл яется зап о л н ен н ая ж и д костью щ ель. Ч ерез 5,5—6 сут
после оп лод отворен и я б ластоциста и м п лан ти руется в эндом етрий. В конце
2-й недели разви ти я н ачи н ается гастр у л яц и я — ф орм и рован и е первичны х
зароды ш евы х ли стков и появление у к л ето к способности к перем ещ ениям .
8 Пропедевтика детских болезней

Эмбриональный период (3—8 недель)


Э тот период отличается вы соки м и тем п ам и д и ф ф ер ен ц и р о вк и тканей,
и к его окон ч ан и ю сф орм и рован ы рудим енты всех главны х органов и сис­
тем. К кон ц у эм б ри он альн ого периода м асса эм бриона составляет 9—10 г, а
д л и н а тела — 5 см. Р азл и чн ы е заб олеван и я и вредны е п р и вы ч к и берем ен­
ной, генны е и хром осом ны е а н о м ал и и плода м огут привести к его гибели
и ли сам оп рои звольн ом у п р ер ы в ан и ю берем енности. Н еб лагоп ри ятн ы е
условия в н у тр и у тр о б н о й ж и зн и , воздействие и н ф е к ц и о н н ы х агентов
(вируса краснухи, цитом егаловируса, м и коп л азм ы и др.) могут наруш ить
д и ф ф ер ен ц и р о вк у тк ан ей плода, что п р и вод и т к ф о р м и р о в ан и ю врож ден­
ных пороков развития.
И н ф о р м ац и я о сроках п о явл ен и я и характере д вигательной активности
эм бриона и плода представлена в табл. 1-2.

Таблица 1-2. Двигательная активность эмбриона и плода


Срок Характер двигательной активности
4 нед Сердцебиение
8 нед Локализованная мышечная реакция в ответ на стимуляцию
9 нед Поверхности ладоней и подошв становятся рефлексогенными,
также отмечают спонтанную моторику кишечника
13—14 нед Плавные движения в ответ на стимуляцию всех зон, в это время
движения плода могут быть впервые замечены беременной (отчет­
ливо они ощущаются к 20-й неделе); появляются глотательные
движения
17 нед Хватательный рефлекс
18 нед Дыхательные движения, создающие ток амниотической жидкости
в развивающиеся легкие и из них
28—29 нед Может активно сосать

Фетальный (плодный) период (от 9-й до 38—40-й недели)


С 9-й недели увел и ч и ваю тся количество и размер клеток, плод быстро
растет, происходит структурн ая п ерестрой ка органов и систем с и н тен си в­
н ы м созреванием тк ан ей (рис. 1-1).
С истем а к р овооб ращ ен и я плода д ости гает окончательного развития
м еж ду 8-й и 12-й неделям и берем енности. К ровь от плаценты через п уп оч­
ную вену и вен озн ы й п роток поступает в печень и н и ж н ю ю полую вену.
Д ости гн ув правого предсердия, кровь через откры тое овальное окно в
основном попадает в левое предсердие, затем в левы й ж елудочек, восходя­
щ ую аорту и артерии головного мозга. К ровообращ ение в л егки х о гр а н и ­
чено в связи с ф етал ь н ы м и к о м м у н и к ац и я м и . Ф етальн ы е ком м у н и к ац и и
Глава 1. Периоды развития ребенка 9

Рис. 1-1. Плод на 24 неделе: данные УЗИ плода

н уж н ы , потом у что легкие не ф ун кц и он и рую т. Ч ерез верхню ю полую вену


кровь возвращ ается в правы е предсердие и ж елудочек, а из легочной ар те­
рии через артери ал ьн ы й п р о то к поступает в нисходящ ую аорту, откуда
возвращ ается через пупочную артерию в плаценту.
К 12-й неделе м асса плода составл яет 14 г, д л и н а — 7,5 см, отчетливы м и
становятся п р и зн ак и пола, определяется кора больш ого мозга. К 27—28-й
неделе гестац и и мозг н ап о м и н ает м озг новорож денного, но кора еще не
ф ункционирует, акти вн о растут и м и ел и н и зи рую тся ствол головного мозга
и сп и н н о й мозг, вы п ол н яю щ и е ж и зн ен н о важ н ы е ф у н кц и и .
К 12-й неделе м егал об л асти ч ески й ти п кроветворен и я полностью зам е­
няется н орм областическим , в периф ерической крови п оявл яю тся л е й к о ­
циты . С 20-й до 28-й недели устан авли вается костном озговое кр о в етво р е­
ние (вместо печеночного). Гемоглобин (НЬ) плода, в основном ф етальн ы й
(H bF), им еет больш ее сродство к кислороду, чем НЬ взрослого (НЬА), си н ­
тезируем ы й в позднем плодном периоде.
М орфогенез ды хательной системы начинается с 4-й недели гестации
(рис. 1-2). В начале легкие представляю т экзокри н н ую железу с толстой
стромой, п рон и зан н ой узким и п ротокам и, покры ты м и эпителием и почти
заполненны м просветом. Э п и тели й становится ци л и арн ы м , появляю тся
секреторны е кл етки Клара, н ей роэн докри н н ы е кл етки , с 16-й недели — сли­
зистые железы, хрящ и, образуется диаф рагм а. М ежду 16-й и 2 6 -2 8 -й неделя­
ми гестации рост эп и тел и я преобладает над ростом м езенхим ы , происходит
дальнейш ее развитие структуры легочного ацинуса, образую тся терм и н аль­
ные ды хательны е пути. Зрелое легкое ф ормируется к 32-й неделе гестации.
С урф актант — эм ульсия ф осф олипидов, белков (SP-A, SP-B, SP-C) и угле­
водов; их находят уже до 30-й недели гестации. До рож дения легкие заполнены
ж идкостью , содержащей больш ое количество хлоридов, калия, натрия, бел­
ков. После рож дения оставш ееся небольш ое количество легочной ж идкости
быстро абсорбируется кровеносны м и и л им ф атически м и капиллярам и.
10 Пропедевтика детских болезней

Д елен ие зиготы Э м бри -


и м п лан тац ия о н альн ы й Ф етальны й
------- А------ . --------- Л------- ______л______

i С лизи сты е ж елезы

' Х рящ и ды хательны х путей


ЯННЙНННМНВНННННННШИНШННННЯНВ

С урф актан т

К ап и л л яр ы ды хательны х путей

2 3 10 15 20 25 30 35 40

Рис. 1-2. Развитие дыхательной системы

Ж елчь н ачи н ает отделяться п ри б ли зи тельн о на 12-й неделе гестации,


вскоре появляю тся п ищ еварительны е ф ерм енты . М еконий образуется к 16-й
неделе, он состоит из сл ущ ен н ы х к л ето к эп и те л и я к и ш е ч н и к а , киш ечны х
соков и кл еток плоского эп и те л и я, заглаты ваем ы х с ам н и оти ческой ж и д ­
костью.
И м м у н н ая систем а н ач и н ает развиваться с 6-й недели гестации, в этом
возрасте появл яется ответ на м итогены . На 10-й неделе определяется а к т и в ­
ность Т -киллеров. Н а 8—9-й неделе внутриутробного разви ти я н ачинается
и н ф и л ь тр а ц и я вилочковой ж елезы л и м ф о и д н ы м и к л еткам и , к 12-й неделе
ж елеза внеш не н ап о м и н ает зрел ы й орган. Ц иркулирую щ ие В -лим ф оциты
обнаруж иваю т на 13-й неделе гестац и и ; 20-недельны й плод обладает сп о­
собностью син тези ровать все основны е классы им м уноглобулинов (Ig).
С начала п о явл яю тся IgM, их повы ш енное содерж ание рассм атриваю т как
п р и зн ак вн утриутробной и н ф ек ц и и . П еренос IgG от берем енной к плоду до
32-й недели незначителен, поэтом у у недонош енны х детей их содерж ание
низкое.
Глава 1. Периоды развития ребенка 11

Рис. 1.-3. Глубоко недоношенный ребенок

По реком ендации В сем ирной О рган и зац и и Зд равоохран ен и я, ж и зн е ­


способны м считаю т плод, родивш ийся на сроке берем енности 22 нед или
им ею щ ий при рож дении массу тела 500 г и более (рис. 1-3).
К концу II трим естра б ерем енности масса плода составляет п ри б л и зи ­
тельно 1000 г, д л и н а тела — около 35 см. П оследний трим естр характеризу­
ется значительны м увеличением массы тела плода, развитием подкож ной
клетчатки и м ы ш ц.
Н аруш ение норм ального течения плодного периода может бы ть резуль­
татом гипоксии плода при патологии плаценты или пупочного кан ати ка,
и н ф ек ц и и , травм атического, токсического или рад и ац и он н ого воздей­
ствия, и м м у н н ы х наруш ений, н ерац и он альн ого или недостаточного п и та­
ния берем енной. В этот период развитие плода в значительной степени
зависит от со сто ян и я плаценты . При р азл и ч н ы х п овреж дениях она ста­
новится проницаем ой для б актери й , вирусов и других и н ф ек ц и о н н ы х
агентов, способны х привести к заболеванию плода и /и л и вы звать преж де­
врем енны е роды. Эти и другие патогенны е ф акторы п ри вод ят к задерж ке
внутриутробного разви ти я плода, отставан и ю в д и ф ф ерен ц и ровке тканей
и созревании их ф у н к ц и й , д и стр о ф и ч ески м и восп ал и тел ьн ы м и зм ен ен и ­
ям в органах. О сновное количество к а л ьц и я , ж елеза и Ig поступает к плоду
им енно в последнем трим естре берем енности, поэтом у у недонош енны х
детей повы ш ены потребность в м и крон утри ен тах и восп ри и м чи вость к
и н ф ек ц и ям .

Врожденные пороки развития


Е ж егодно в России рож д ается более 50 000 детей с врож денной и
наследственной патологией. К врож денной п атологии о тн о сят лю бы е
12 Пропедевтика детских болезней

болезни и ан ом ал и и , п р о явл яю щ и еся при рож дении. Врож денны е пороки


разви ти я вклю чаю т р азл и ч н ы е структурны е ан ом ал и и — м орф ологичес­
кие деф екты , обусловленны е наруш ением разви ти я вследствие внутренних
(генетических) д еф ектов и л и воздействия вн еш н и х тератогенны х ф акторов
(дизрупция), н аруш ен и я ф орм ы , вида и полож ения частей тела (деф орм а­
ции), н аруш ен и я о р ган и зац и и кл ето к в тк ан и вследствие расстройств гис­
тогенеза (дисплазии).
В зависим ости от срока действия вредны х ф акторов вы деляю т гаметопа-
ти и (м утации в половы х клетках родителей и наследственны е изм енения в
я й ц ек л етк ах и сперм атозоидах), б ластопатии (пораж ение зароды ш а в пер­
вые 15 дней после оплодотворения: гибель зароды ш а, двой н и ковы е пороки
и др.), эм бриопатии (и золи рован н ы е и м н ож ественны е пороки развития),
ф етопатии (пороки в виде д и сто п и и и ги п оп л ази и органов).
• П ороки, обусловленны е вредны м и ф ак то р ам и среды (гипоксия плода,
вирусны е и н ф ек ц и и на р ан н и х сроках берем енности — табл. 1-3), воз­
д ействую щ им и на плод в кри ти чески е периоды разви ти я разли чн ы х
органов, не наследую тся (рис. 1-4, 1-5, 1-5а).

Таблица 1-3. Пороки развития, возникающие при внутриутробных инфекциях


Возбудитель Характерные пороки развития
Вирус краснухи Триада Грегга: пороки глаз (катаракта, микрофтальмия,
глаукома), сердца (открытый артериальный порок, сте­
нозы легочной артерии и аорты, дефекты перегородок),
глухота
Цитомегаловирус М икроцефалия, перивентрикулярные кисты, микрогирия,
атрезия желчных путей, поликистоз почек, пороки сердца
(дефекты перегородок, магистральных сосудов)
Вирус простого М икроцефалия, микрофтальмия, ретинопатия, рубцы
герпеса 1 и 11 типа кожи
Аденовирус, Характерных пороков нет
вирусы гриппа
и парагриппа,
респираторно­
синцитиальный
вирус
Вирусы Коксаки и Пороки сердца (тетрада Фалло, атрезия аорты и трех­
ECHO створчатого клапана, фиброэластоз), дисплазия почечной
паренхимы
Вирус гепатита В Атрезия желчных путей
Токсоплазмоз Гидроцефалия, микроцефалия, колобома, микрофтальмия
Глава 1. Периоды развития ребенка 13

Рис. 1-4. Ребенок с врожденным поро Рис. 1-5. Ребенок с врожденным поро­
ком развития — расщепление губы ком развития — незаращение мягкого
и твердого неба

Рис. 1-5а. Эмбриональная грыжа пупочного канатика


14 Пропедевтика детских болезней

• П р и ч и н о й врож д ен н ы х а н о м а л и й м огут бы ть м у тан тн ы е гены , то


есть н аслед ствен н ы е заб о л ев ан и я. В ы деляю т м он оген н ы е и хром о­
сом н ы е заб о л ев ан и я, обусловленны е н а р у ш е н и ям и (м у тац и ям и ) в
структуре отд ельн ы х генов и хром осом , а такж е м у л ьти ф ак то р и ал ь-
ны е за б о л е в ан и я, д л я р а зв и т и я которы х необходим ы к а к средовые
возд ей стви я, та к и н а л и ч и е н аслед ствен н ой п ред расп ол ож ен н ос­
ти, к ак прави л о, св яза н н о й с н еск о л ьк и м и генам и. К последним
о тн о сят сахарн ы й д и абет (СД). С ущ ествует более 4000 м оногенны х
заб о л ев ан и й с ау то с о м н о -д о м и н ан т н ы м , ау то со м н о -р ец есси в н ы м и
сц еп лен н ы м с полом (как прави л о, с хром осом ой X) типом н аслед о­
в а н и я (табл. 1-4). По а у то со м н о -д о м и н ан тн о м у ти п у наследую тся,
н ап р и м ер , хорея Х а н т и н гто н а , си н д р о м М ар ф ан а, по аутосом н о-
р ец есси в н о м у ти п у — м укови сц и д оз, ад р ен о ге н и т ал ь н ы й си н д ром ,
ф ен и л к е т о н у р и я . Н аиболее часты е хром осом н ы е б олезн и — три-
со м и и 21-й хром осом ы (болезнь Д ауна), 13-й (синдром Патау), 18-й
(синдром Эдвардса) (табл. 1-5).

Рис. 1-6. Ребенок с болезнью Дауна Рис. 1-7. Ребенок с синдромом Шере-
шевского-Тернера

Н аиболее эф ф ек ти в н ы е методы п р о ф и л а к т и к и наследственны х и врож­


ден н ы х заб олеван и й — м ед ико-генетическое консультирование и дородо­
вая (пренатальная) д и агн о сти к а (рис. 1-8).
Глава 1. Периоды развития ребенка 15

Таблица Т-4. Признаки, характерные для различных типов наследования забо­


левания
Аутосомно-доминантное наследование Аутосомно-рецессивное наследование
Больной член семьи имеет больного У здоровых родителей может быть
родителя один и более больных детей
Передается из поколения в поколение От больного родителя рождаются здо­
Больные есть в каждом поколении ровые дети
Одинаково часто болеют мужчины и Одинаково часто болеют мужчины и
женщины женщины
Вероятность рождения больного Все родители больных детей — гетеро­
ребенка, если болен один из родите­ зиготные носители патологического
лей, составляет 50% гена (вероятность рождения больного
ребенка составляет 25%)

Таблица 1-5. Клинические проявления хромосомных болезней


Хромосомная болезнь Клинические проявления
Трисомия 21 Невысокий рост, круглая голова со скошенным затыл­
(болезнь Дауна) ком, косые глазные щели, короткий нос с широкой
плоской переносицей, маленькие деформированные
уши, полуоткрытый рот с большим языком и выступа­
ющей нижней челюстью, врожденные пороки сердца,
умственная отсталость (рис. 1-6)
Трисомия 13 М икроцефалия, неправильно сформированные и низко
(синдром Патау) расположенные уши, аномалии глазного яблока вплоть
до анофтальмии, расщелины губы и неба, полидакти­
лия, врожденные пороки развития внутренних органов,
часто - судороги
Трисомия 18 Врожденный порок сердца, расщелина губы и неба,
(синдром Эдвардса) микроцефалия, пупочная грыжа, гипотрофия
Моносомия 45,Х0 Низкий рост, короткая шея, крыловидные складки на
(синдром шее, умственная отсталость, нарушение слуха, анома­
Шерешевского— лии мочевой системы (подковообразная почка, удвоение
Тернера) почек и мочевыводящих путей) (рис. 1-7)

Важное значение д л я прен атал ьн ой д и а гн о ст и к и им еет определение


кон ц ен трац и и в крови берем енной а -ф е т о п р о т е и н а (АФП). Э то белок
плодного происхож дения, вы рабаты ваем ы й печенью с 16-й недели геста­
ции. К он ц ен трац и и АФП в крови берем енной повы ш ается при н а л и ч и и у
плода пороков цен трал ьн ой нервной систем ы (Ц Н С ) (ан эн ц еф ал и я, с п и н ­
ном озговая грыжа), д еф ектов передней брю ш ной стен ки , п ониж ается —
при болезни Д ауна (в сочетании с вы соки м и п о казател ям и хорионического
гонадотропина).
16 Пропедевтика детских болезней

Скрининг Группы риска


в пренатальной диагностике • Возраст беременной старше
35 лет
• Не менее 2 самопроизволь­
Биохимический скрининг мате­ ных выкидышей на ранних
ринских сывороточных маркеров сроках
• Альфофетопротеин (АФП) • Наличие в семье ребенка с
• Хорионический гонадотро­ болезнью Дауна
пин (ХГЧ) • Другие хромосомные бо­
• Неконъюгированный эстриол лезни
• М ножественные пороки
развития у плода в преды­
дущих беременностях
УЗИ • Семейное носительство
• 10—12 недель хромосомных перестроек
• 22—24 недели • Применение перед бере­
• 34 недели менностью или на ранних
сроках фармакологических
препаратов (цитостатики,
противосудорожные, неко­
торые антибиотики, про­
тивоопухолевые)
• Облучение кого-либо из
родителей до зачатия

Медико­
генетическое
консультирование

Инвазивная пренатальная диагностика


• Трансцервикальная биопсия ворсинок хориона в I триместре бере­
менности
• Трансабдоминальная хорионбиопсия в 1 триместре беременности
• Пункция плаценты во II триместре беременности
• Амниоцентез во II триместре беременности
• Кордоцентез во II триместре беременности

Рис. 1-8. Профилактика наследственных и врожденных заболеваний


Глава 1. Периоды развития ребенка 17

Скрининг новорожденных для выявления врожденных и наследственных


заболеваний включает обследование всех детей на фенилкетонурию,
адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз,
галактоземию.

П роф и л акти ку врож денны х пороков р азви ти я реализую т в условиях


взаим одействия м едико-генетической, акуш ерско-гинекологической, педи­
атрической и других служб здравоохранения. С целью первичной п роф и лак­
тики врож денны х пороков развития необходим ы следую щ ие м ероприятия.
• П л ан и р о в ан и е н асту п л ен и я берем ен н ости в наиболее б л агоп ри ятн ы е
сроки.
• В а к ц и н а ц и я п р о ти в краснухи.
• Прием ком плекса витам инов, содерж ащ их ф олиевую кислоту, за 1 мес
до н асту п л ен и я планируем ой берем енности и в течение I трим естра
берем енности.
• О бследован ие на и н ф е к ц и ю вирусом и м м у н о д е ф и ц и т а человека
(ВИ Ч), токсоп лазм оз, цитом егаловирусную , герпетическую и другие
и н ф ек ц и и .
• С воеврем енная д и а гн о сти к а и адекватное лечение х рон и ч ески х за б о ­
л еван и й у партнеров (СД, эп и л еп си я, ги п ер то н и ч еск ая болезнь и др.).
• И склю чение к у р ен и я, уп отреб л ен и я ал ко го л я и наркотиков.
• К онсультация ген ети ка при под озрен и и на н ал и чи е в сем ье наслед­
ствен н ы х заболеваний.

ИНТРАНАТАЛЬНЫ Й П Е Р И О Д

И н тр ан атал ь н ы й период и счи сляю т от врем ени п о явл ен и я регулярны х


родовых схваток до м ом ента перевязки пупови ны . О бы чно он составляет
от 6 до 18 ч. П рохож дение плода по естествен н ы м родовы м путям вы зы ­
вает родовой стресс с последовательны м н ап ряж ен и ем ф ун к ц и о н ал ьн о й
акти вн ости горм ональны х систем , участвую щ их в процессах адап тац и и .
У читы вая прям ую зави си м ость уровня м ладенческой см ертности, р азви ­
ти я и здоровья плода и н оворож денного от теч ен и я берем енности и родов, а
такж е от а д ап тац и о н н ы х возм ож ностей р еб ен ка к новы м условиям ж изн и ,
п р и н ято о б ъ е д и н ять п озд н и й п л од н ы й (ф етальн ы й ), и н тр а н а та л ьн ы й
и р ан н и й неон атал ьн ы й периоды (с м омента перевязки пуп ови н ы до 7-х
суток) в п ери н атал ьн ы й — с кон ц а 27-й недели вн утри утроб н ого р азви ти я
до 7-х суток внеутробной ж изн и .
18 Пропедевтика детских болезней

В НЕУТРО Б НЫ И ЭТАП РАЗВИТИЯ

П о сл е п е р е в я зк и пуповины
н ачи н ается внеутробны й этап, или
собственно детство.

Период новорожденности (от момен­


та рождения до 28-х суток)

В период новорожденности
(неонатальный) происходит
адаптация организма ребенка к
внеутробным условиям жизни,
отражением которой служат
так называемые пограничные
Рис. 1-9. Новорожденный
состояния (табл. 1-6).

Таблица 1-6. Процессы адаптации организма новорожденного к внеутробным


условиям жизни и пограничные состояния
Процессы адаптации Пограничные состояния
Повышение концентрации в крови Транзиторная потеря массы тела
катехоламинов, глюкокортикоидов, (5-6%)
тиреотропного гормона (ТТГ), адре- Физиологическая эритема
нокортикотропного гормона (АКТГ) и Конъюгационная желтуха
тироксина Неустойчивая температура тела (гипо­
Закрытие фетальных коммуникаций термия, гипертермия)
(овальное окно, открытый артериаль­ Гормональный (половой) криз
ный проток) Транзиторные гипогликемия, метабо­
Полное «включение» малого круга кро­ лический ацидоз, гипопротеинемия,
вообращения, становление легочной гипокальциемия и гипомагниемия
функции с эффективным газообменом Транзиторная олигурия
Начало энтерального питания
Установление гомеостатических функ­
ций почек
Энергетическая потребность составля­
ет 55 ккал/(кг/сут)
Защиту от многих вирусных и некото­
рых бактериальных инфекций обеспе­
чивают трансплацентарные IgG, функ­
ция Т-лимфоцитов несколько снижена
Глава 1. Периоды развития ребенка 19

Таблица 1-7. Основные ( >изиологические показатели новорожденного


Показатель Значение
Частота дыхательных
40 в минуту
движений (ЧДД)
Частота сердечных
140—160 в минуту
сокращений (ЧСС)
Частота
20—25 раз в сутки
мочеиспусканий
Частота дефекаций 3—5 раз в сутки
18 час в сутки

В аж нейш ие ф изиологи ческие показатели орган и зм а новорож денного


(рис. 1-9) представлены в табл. 1-7.
Заболевания неонатального периода обусловлены преж де всего н ебла­
гоп ри ятн ы м и ф ак то р ам и , д ей ствовавш и м и внутриутробно или в родах.
В этом периоде вы явл яю т пороки р азви ти я, наследственны е заболева­
н и я, болезни, обусловленны е ан ти ген н о й н есовм естим остью эри троц и тов
матери и плода [гем олитическая болезнь н оворож ден н ы х по pe3yc-(Rh)
или групповой (АВО) несовм естим ости], п ери н атальн ое пораж ение Ц Н С
гипоксического, травм атического или и н ф ек ц и о н н о го генеза, последствия
внутриутробного и н ф и ц и р о в а н и я или и н ф и ц и р о в а н и я в родах.
Среди внутриутроб ны х и н ф ек ц и й чащ е всего наблю даю т цитом ега-
ловирусную , герпетическую , п арвовирусн ую В19 и н ф е к ц и и , краснуху,
токсоплазм оз, вирусны й гепатит В. В первые д н и ж и зн и м огут во зн и кн у ть
гн о й н о -сеп ти ч ески е заб олеван и я (наприм ер, пиодерм ия), б актери альн ы е
и вирусны е п ораж ен и я ды хательны х путей и к и ш е ч н и к а . К о л о н и зац и я
ды хательны х путей м и к о п л азм ам и , хл ам и д и ям и п ри вод и т к развитию
пневм онии, об структи вн ы х явл ен и й . Л егкость и н ф и ц и р о в а н и я обусловле­
на отсутствием у новорож денны х секреторного IgA и н и зки м содерж анием
антител класса IgM (рис. 1-10).

Грудной период (от 29-х суток до конца 1-го года жизни)


О сновны е процессы а д ап т а ц и и к внеутробной ж и зн и заверш ен ы , н а ч и ­
нается бурное ф и зи ческое, м оторное и п си хи ческое разви ти е (рис. 1-11,
1-12). При этом и н те н с и в н о сть о б м ен н ы х п роц ессов очень вы сока при
сохран яю щ ей ся н езрелости ан а то м и ч е с к и х структур, ф у н к ц и о н а л ь н о й
о гр ан и ч ен н о сти д ы хател ьн ого ап п ар ата и ж ел у д о ч н о -ки ш еч н о го тр а к ­
та (Ж К Т ). Х ар ак тер и сти к и р е б ен к а грудного периода представлены в
табл. 1-8.
20 Пропедевтика детских болезней

—Y v
Месяцы Годы
Рис. 1-10. Динамика концентрации иммуноглобулинов в крови

Таблица 1-8. Основные характеристики грудного периода


Характеристика Физиологические
значения
Физическое развитие Длина тела увеличивается на 50%,
масса увеличивается более чем в 3 раза
Энергетическая потребность в 3 раза
выше, чем у взрослого
Двигательное развитие В 1—1,5 мес держит голову, в 6—7 мес —
сидит, к 1 году — самостоятельно
ходит
Психическое развитие С 1 мес фиксирует взгляд на ярких
предметах, к концу 2-го месяца следит
за движением предмета, улыбается
Первая звуковая реакция — крик,
с 3 мес произносит звуки, гулит, начи­
нает узнавать близких, к 4 -6 -м у меся­
цу гуление переходит в лепет, к 6-му
месяцу ребенок повторяет отдельные
слоги, смеется, к концу 1-го года про­
износит первые слова (10-15 слов)

В аж н ы й рубеж ф у н к ц и о н а л ь н о го с о зр е в а н и я коры б ол ьш и х полу­


ш арий — 3 мес. К это м у врем ени ф орм и руется со сто ян и е сп окой н ого
б о д р ств о в ан и я с х а р ак тер н ы м д л я этого с о с т о я н и я о сн о вн ы м а-р и т м о м
на эл ек тр о э н ц е ф а л о гр а м м е , ускоряется передача и н ф о р м а ц и и в кору
головного м озга и ее об р аб о тка. П осле 2—3 мес п о явл яется д и ф ф е р е н ­
Глава 1. Периоды развития ребенка 21

ц и р о в а н н о е в о сп р и яти е об ъектов,
за п о м и н а н и е , ф о р м и р у ю тся п о в е ­
д ен чески е р е а к ц и и . О дно их су щ ес­
тв ен н ы х п р и о б р е те н и й к 6 мес —
речевая ф у н к ц и я , ф о р м и р у ю щ аяся
на базе р азви в аю щ и х ся м ех а н и з­
мов в о с п р и я т и я , в н и м а н и я и э м о ­
ц и о н а л ь н о й сф ер ы р е б ен к а . Д л я
н ор м ал ьн о го ф и зи ч еско го и п си х о ­
м оторного р а зв и т и я р е б ен к а груд­
ного во зраста, с о п р о ти в л я е м о с ти Рис. 1-11. Ребенок в возрасте 4 мес
его ор ган и зм а и н ф е к ц и я м и други м
н еб л а го п р и ятн ы м ф ак то р а м окру­
ж аю щ ей среды н еоб ходи м ы п р а ­
ви л ьн ое п и т а н и е , р а ц и о н а л ь н ы й
р еж и м , з а к а л и в а н и е , в н и м а т е л ь ­
н ы й уход, л аск овое общ ение. Д л я
защ и ты от и н ф е к ц и о н н ы х заб о л е­
в ан и й осо б ен н о важ н ы естествен -
ное вск а р м л и в а н и е и своеврем ен ­
ное проведение п р о ф и л а к т и ч е с к и х
п р и в и в о к (см. П рилож ение).
И н тен си в н ы й рост, д и ф ф ер ен -
ц и ровка органов и больш ая н а п р я ­
ж енность обм енны х процессов ста­
новятся ф оном , на котором легко
развиваю тся (особенно при недоста­
точном , од н осторон н ем , и зб ы точ ­
ном п и тан и и и погреш ностях ухода)
таки е заб о л ев ан и я, к а к ги п о т р о ­
ф и я, п ар атр о ф и я, ан ем и я, рахит,
острые расстройства п и щ еварен и я, Рис. 1-12. Ребенок в возрасте 11 мес
диспепсия, атоп и ч еск и й дерматит,
р ец и д и ви р у ю щ и й о б стр у к ти в н ы й
синдром . Острые респираторны е вирусны е и н ф ек ц и и (ОРВИ) м огут ослож­
няться пневм онией. П асси вн ы й и м м у н и тет ко м ногим д етски м и н ф ек­
ц и онны м заболеваниям (кори, краснухе, д и ф тери и и др.), п риобретенны й
внутриутробно через п лаценту и поддерж иваем ы й внеутробно молоком
матери, сохраняется в течение 3—4 мес, постепенно ослабевает, и во второй
половине 1-го года ж и зн и дети могут болеть корью, ветрян ой оспой и други­
ми д етски м и и н ф ек ц и о н н ы м и заб олеван и ям и (см. рис. 1-10).
22 Пропедевтика детских болезней

Преддошкольный период (1—3 года)


О сновны е характери сти ки преддош кольного периода (рис. 1-13) следу­
ющие.

• Постепенное замедление темпов прибавки массы и длины тела, увели­


чение мышечной массы.
• Совершенствование координации движений.
• Формирование лимфоидной ткани носоглотки.
• Становление второй сигнальной системы (словарный запас к 2 годам
достигает 300, к 3 годам — 1500 слов).
• Увеличение периодов бодрствования (с 1,5 лет дети спят днем около
3 ч, ночью — 11ч).
• Ч ДД 2 5 -3 5 в минуту.
• ЧСС 1 00-120 в минуту.
• Формирование гигиенических навыков: мочеиспускание произвольное,
стул 1—2 раза в день.

В это т период д ети а к ти в н о вступ аю т в к о н т ак т с окруж аю щ и м м иром ,


п о д ви ж н ы , л ю б о зн ател ьн ы , при об щ ен и и со взр о сл ы м и и старш им и
детьм и у н и х соверш ен ствуется речь. К к о н ц у 3-го года дети говорят
д л и н н ы м и ф р аза м и , рассуж даю т, их речь характери зуется вы раж енны м
сл овотворчеством (уп отреб лен и е и зм ен ен н ы х звуковы х ф орм слова, п р и ­
д у м ы в а н и е соб ствен н ы х). С тр ем и тел ьн о расш и р яю тся д ви гател ьн ы е воз­
м ож н ости — от ходьбы до бега, л а за н ь я и пры ж ков. В это т период через
игру и н аблю дение за д е й ст в и ям и в зр о сл ы х идет обучение трудовы м и
б ы товы м н авы к ам . У р еб ен к а четко п р о яв л яю тся и н д и в и д у а л ь н ы е черты
характера, п о это м у в о с п и т ан и е стан о ви тся главн ы м элем ентом ухода за
детьм и. В аж но п р ави л ьн о о р га н и ­
зовать реж и м р е б ен к а , чтобы не
п ерегрузи ть его вп еч атл ен и ям и и
о гр а д и т ь от о т р и ц а т е л ь н ы х в о з­
д ей стви й окруж аю щ ей среды .
О стры е расстрой ства пи щ еваре­
н и я , п н евм он и и , бронхит, анем ии
развиваю тся часто, но они, к ак пра­
вило, протекаю т легче, чем у детей
грудного возраста. На ф оне ф и зи о ­
л о ги ч е с к о й ги п е р п л а зи и л и м ф о ­
и д н ой тк ан и нередко развиваю тся
Рис. 1-13. Ребенок в возрасте 3 лет тон зи л л и т, аденоиды , лим ф аденит.
Глава 1. Периоды развития ребенка 23

В связи с расш ирением кон так тов р еб ен ка с д руги м и детьм и частой п ато­
логией становятся ОРВИ, остры е ки ш еч н ы е и н ф е к ц и и , а такж е остры е
детские и н ф ек ц и и — коклю ш , краснуха, ветр ян ая оспа, корь, скар л а­
ти н а и др.

Дошкольный период (3—7 лет)


О сновны е х ар актер и сти ки д ош кольного периода (рис. 1-14) следую щ ие.

• Расширение контактов ребенка с окружающим миром.


• Замедление нарастания массы тела.
• Первое физиологическое вытяжение в длину.
• В 5—6 лет начинается смена молочных зубов на постоянные.
• Режим питания взрослого человека.
• Быстрое нарастание объема внимания.
• Последовательная активация различных звеньев эндокринной систе­
мы. Ведущая роль в этот период принадлежит гормонам щитовидной
железы (максимальная активность выявлена в 5 лет) и соматотропному
гормону (СТГ).

И м м у н н а я за щ и т а д о с т и г а ­
ет д остаточ н ой степ ен и зрелости.
В это врем я дети об ы ч н о н ач и н аю т
посещ ать д е тск и й сад, и н тен си в н о
разви вается их и н тел л ект, услож­
н яю тся д ви гател ьн ы е и трудовы е
н авы ки , п о явл яю тся то н к и е коор-
д и н и р о в а н н ы е д в и ж е н и я . К 5 годам
дети п р ави л ьн о говорят на родном
язы к е, за п о м и н а ю т с ти х и , п е р е ­
с к а зы в а ю т с к а зк и . П о я в л я ю т с я
р а зл и ч и я в п о в е д е н и и , у в л е ч е ­
н и ях и играх м ал ьч и ков и д е в о ­
чек. Э м о ц и о н ал ь н ы е п р о я в л е н и я
с та н о в я т с я н а м н о го сд ерж ан н ее.
В первы е годы ж и зн и сущ ествует
ряд проблем , которы е наблю даю т
п р а к т и ч е с к и у к а ж д о го р е б е н к а
(табл. 1-9). К кон ц у этого периода
ребенок готовится к п о сту п л ен и ю Рис. 1-14. Мальчик и девочка в воз­
в школу. расте 5 лет
24 Пропедевтика детских болезней

Таблица 1-9. Наиболее частые проблемы в первые годы жизни


Причины крика Нарушения сна Расстройства Вредные Агрессивное
питания привычки поведение
в раннем
возрасте
Мокрые Трудности Отказ от еды Сосание боль­ Временные
или грязные засыпания Выборочное шого пальца вспышки
пеленки Снохождение питание Обкусывание гнева
Слишком Сон в кровати (1-й или ногтей Вопли
низкая или родителей 2-й тип еды) Мастурбация Драчливость
высокая тем­ Ночные кош­ Переедание Мотание Ломание
пература в мары и страхи «Перекусы» головой игрушек
помещении Избыточное Кручение Плевание в
Голод употребление волос детей и чле­
Колики соков Недержание нов семьи
Стресс Насиль­ мочи/кала Постоянные
Гастроэзо­ ственное требования
фагеальный кормление
рефлюкс
Прорезыва­
ние зубов
Сильный вне­
запный крик:
—острое забо­
левание;
—средний
отит;
—инвагина­
ция;
—ущемление
грыжи

Общие принципы коррекционной стратегии

Устранение таких провоцирующих факторов, как голод и усталость


Отвлечение, переключение внимания
Сохранение спокойствия
Поощрение хорошего поведения
Игнорирование плохого поведения
Использование передышки
Глава 1. Периоды развития ребенка 25

Плод Плод Новорож- 2 года 6 лет 12 лет 18 лет


2 мес 5 мес денный
Рис. 1-15. Динамика пропорций тела в различные возрастные периоды

С охраняется вы сокая заболеваем ость ОРВИ и д руги м и и н ф ек ц и о н н ы м и


б олезням и. В связи с н арастаю щ ей сен си б и л и зац и ей о рган и зм а у ве л и ч и в а ­
ется доля х рон и ч ески х заб олеван и й , таки х к а к б р о н х и ал ьн ая астм а, ревм а­
тизм , гем орраги чески й васкулит, неф рит и др. О тсутствие д ол ж н ы х н авы ­
ков поведения при повы ш енной п од ви ж н ости часто приводит к травм ам .

Младший школьный период (7—11 лет)


О сновны е характери сти ки м ладш его ш кольного периода (рис. 1-16) сле­
дую щ ие.

• Появляются половые различия (выраженный рост яичников, матки,


предстательной железы и яичек, качественные изменения в их строе­
нии и функциях).
• Полная замена молочных зубов на постоянные.
• Заканчивается формирование нервной системы, кора головного мозга
по строению сходна с таковой взрослого человека.
• Физиологические параметры дыхательной и сердечно-сосудистой сис­
тем приближаются к таковым у взрослых.
26 Пропедевтика детских болезней

Рис. 1-16. Мальчик и девочка 7,5 лет

Заверш ена структурн ая д и ф ф е р е н ц и р о в к а тк ан ей , происходит д альн ей ­


шее увеличение м ассы тела и вн утрен н и х органов. И зм еняю тся пропорции
частей тела (рис. 1-15). П ериод от 1 года до п о явл ен и я первы х признаков
полового с о зр е в а н и я р асц ен и в аю т к а к этап полового и н ф ан т и л и зм а .
Развиваю тся таки е двигательны е ум ен и я, к а к ловкость, бы строта, вы нос­
ли вость, успеш но усваиваю тся то н к и е д и ф ф ер ен ц и р о в ан н ы е навы ки —
письмо, рукоделие. П родолж ается развитие вы сш ей нервной деятельности,
значительно усиливаю тся м етаболические процессы в головном мозге,
ул учш ается п ам ять, п о вы ш ается и н тел л ект, вы рабаты ваю тся волевые
качества. В этом периоде происходит см ена со ц и ал ьн ы х условий (начало и
переход к предм етном у обучению в ш коле), повы ш аю тся тр еб о ван и я к под­
росткам , возрастает сам ооц ен ка. К концу м ладш его ш кольного возраста
(препубертатны й период), по мере с тр у к ту р н о -ф у н к ц и о н ал ьн о го созрева­
н и я мозга, соверш енствую тся н ей роф и зи ол оги ч еск и е м еханизм ы , леж ащ ие
в основе вы сш их п си хи чески х п роцессов, возрастаю т ф у н к ц и о н ал ь н ы е и
ад ап тац и он н ы е возм ож ности ребенка. О стается вы сокой частота и н ф ек­
ц и он н ы х, ж ел уд очн о-ки ш ечн ы х и ал лерги ч еск и х заб олеваний. З ан яти я в
ш коле в зн ачительной мере о гр ан и ч и в аю т д ви ж ен и я ш кольн и ков, п о явл я­
ю тся проблем ы н аруш ен и я о с а н к и и ухудш ения зр ен и я. Часто об наруж и­
ваю т очаги хронической и н ф ек ц и и (кариес, тон зи л л и т, холецистит).
Глава 1. Периоды развития ребенка 27

Старший школьный период (от 12 до 17—18 лет)


С тарш ий ш кол ьн ы й , и ли подростковы й, возраст совпадает с половы м
созреванием . За д остаточно небольш ой о трезок врем ени у ю нош ей и деву­
ш ек созревает реп р о д у к ти в н ая систем а, ее м орф ологическое и ф у н к ц и о ­
н альное со сто ян и е д ости гает такового у взрослы х к 17—18 годам. О сновны е
характери сти ки старш его ш кольного периода (рис. 1-17) следую щ ие:

• Интенсивная половая дифференцировка.


• Повышение активности гипофизарно-гонадной и гипофизарно-надпо-
чечниковой системы.
• Интенсивное нарастание массы и длины тела.
• Возрастающая двигательная и нервно-психическая активность.
• Значительное повышение мышечной силы и работоспособности.

На о р га н и за ц и ю д еятел ь н о сти
головного м озга вл и яет не т о л ь ­
ко со зр е в а н и е его с о б ст в е н н ы х
структур, но такж е и э н д о к р и н ­
ные и зм ен ен и я. Д о н а с ту п л е н и я
пубертатного периода содерж ание
гонадотропинов в крови девочек и
м альчиков низкое. О днако н езн ачи ­
тельное и постепенное усиление сек­
реции горм онов ги п оф и за и половых
ж е л е з — ко свен н о е свид етел ьство
созреван и я д и эн ц еф ал ьн ы х струк­
тур. К о н ц ен тр ац и я тестостерон а в
крови м альчиков значительно во з­
растает н ачи н ая с 15 л ет со стаби­
л и зац и ей к о н ц ен тр ац и и горм она к
20 годам. П араллельно с пубертат­
ны м развитием гортан и п рои схо­
дит м утац и я голоса — важ н ы й п р и ­
знак, свидетельствую щ ий о степени
половой зрелости ю нош и. В я и ч ­
н и ках созреваю т половы е к л етк и и
происходит си н тез м ногих горм о­
нов (эстрогенов, андрогенов, про- Рис. 1-17. Мальчик и девочка 15 лет
28 Пропедевтика детских болезней

гестерона). С ред н и й возраст н асту п л е н и я менархе — 12—13 лет. У величение


д л и н ы тела особ ен н о вы раж ено в период полового со зр еван и я, поэтом у в
12—14 лет д евочки нередко об гон яю т м альч и ков в ф изическом развитии.
У м альчиков такой «скачок» бы вает более п озд н и м — около 14 лет, когда
о н и в среднем вы растаю т н а 10 см в год.
В п одростковом возрасте нередко вы бираю т п роф есси ю , это врем я
д л я сам оопределения и р азви ти я л и ч н о сти , врем я утверж дения половой
п ри н ад леж н ости и разви ти я чувства полового соответствия. М ы ш ление
становится более сам остоятел ьн ы м , ак ти в н ы м , творческим . П оявляется
способность к сам опож ертвованию , п ред ан н ости , доверию . В этом возрас­
те психологические и соц и альн ы е особ ен н ости р азви ти я и возни каю щ ие
проблем ы взаи м освязан ы с ф и зи ологи чески м и о соб ен н остям и разви ти я и
становлением со ц и альн ого п олож ения в общ естве (табл. 1-10).
О собое вн и м ан и е д олж н о бы ть обращ ено н а сердце с м н огообрази ­
ем м орф ологи чески х вариантов его р азви ти я, лабильностью сердечного
ритм а, несоверш енством нейровегетативного кон троля. В этом периоде
ч асто н аблю даю т ф у н к ц и о н а л ь н ы е р асстр о й ства сердеч н о-сосуд и стой
и вегетативной нервной систем ы («ю нош еское сердце», «ю нош еская ги п ер ­
тония», д и сц и р ку л ято р н ы е расстройства). Ш ироко расп ростран ен ы такж е
расстройства п и т а н и я (тучность, д и строф и я) и заб олеван и я Ж К Т (гастрит,
дуоденит, язвен н ая болезнь). С началом полового со зр еван и я в ы я в л я ­
ю т д еф екты разви ти я реп род укти вн ой систем ы (дисм енорею , аменорею
и др.), м огут о б о с тр и ть ся и н ф е к ц и о н н о -а л л е р ги ч е с к и е заб о л ев ан и я,
туберкулез. В связи с горм ональной п ерестройкой возм ож ны о тк ло н ен и я
в ф у н к ц и о н и р о в а н и и эн д о к р и н н о го ап п арата (ги п о- и ли гип ерти реоз
и др.). Н есб алан си рован н ость горм он ал ьн ы х в л и я н и й , врем енное сн и ж е­
ние и м м у н н ы х свойств кож н ы х п окровов, усиленная ф у н к ц и я сальны х
ж елез к а к у ю нош ей, та к и у девуш ек нередко сопровож дается гн о й н и ч к о ­
вы м и заб о лев ан и ям и кож и, особ ен н о н а лице. Э то трудны й период психо­
логического р азви ти я, стр ем лен и я к сам оутверж дению , нередко с д р ам а­
ти ч еск и м п ересм отром всей систем ы ж и зн ен н ы х ц енностей, отн ош ен и я к
себе, р о д и тел ям и сверстн и кам .
Н еобходимо п ровод и ть с под росткам и и н ф о р м ац и о н н ы е за н я т и я , б есе­
ды , с соблю дением ко н ф и д ен ц и ал ьн о сти , но с объяснением того, что
сущ ествую т условия, п ри которы х прид ется ее н аруш и ть (наприм ер, упот­
ребление н аркоти ков, а л к о го л я и т.п.; то есть при н ал и ч и и риска развития
серьезного заболевания). Следует у важ и тельн о отн оси ться к ж еланию под­
ростков обсуж дать лю бы е проблем ы сам остоятельн о (без родителей), п р о ­
я в л я т ь п о н и м ан и е ко всем и зм ен ен и ям , которы е происходят с н и м и в этот
период, позвол ять им вы раж ать свои эм о ц и и , избегать в об щ ении с ним и
резки х заявл ен и й и утверж дений.
Глава 1. Периоды
Таблица 1-10. Медико-социальные аспекты развития подростков
Физические Социальные Психологические
Р езк о е у в е л и ч е н и е р о с т а (р о с т к о в ы й с к а ­ С охраняю щ аяся м атериальная С а м о о п р ед е л е н и е и р а зв и т и е л и ч н о с т и .
чок), в с в язи с ч ем р е б е н о к м ож ет ч у в с т в о ­ за в и с и м о с т ь от р о д и тел ей . Р азв и ти е в зр о с л о го м ы ш л е н и я , в о с ­
вать себя «неуклю ж им ». П о л у ч ен и е б о л ьш ей сво бо ды и п р и я т и я и п о н и м а н и я о к р у ж аю щ его
Р азв и ти е в то р и ч н ы х п о ло в ы х п р и зн а к о в: сам о с т о я т е л ь н о с т и . м и р а.
• п о я в л е н и е л о б к о в ы х во ло с у л и ц обо его Ф о р м и р о в а н и е с а м о о р г а н и зо в а н - Р а зв и т и е с п о с о б н о с т и к аб с т р а к т н о м у
п ола; н о сти и с а м о д и с ц и п л и н ы , н е о б х о ­ и л о ги ч ес к о м у м ы ш л ен и ю .

развития ребенка
• у м а л ь ч и к о в — п о я в л е н и е во ло с н а л и ц е, д и м ы х д л я о б у ч е н и я в ш коле. О ценка н равственн ы х ценностей,
у в е л и ч е н и е п о ло в ы х о р ган о в ; м у т а ц и я П о ло в о е со зр е в а н и е , п о в ы ш е н и е п о н и м а н и е с о ц и а л ь н о го м еста в о б щ е­
го л о са , в о зм о ж н а ги н е к о м а с т и я ; и н т е р е с а к с е к с у ал ь н ы м о т н о ш е ­ стве.
• у дев о ч ек —у в е л и ч е н и е м о л о ч н ы х ж елез, ниям . С т р е м л е н и е к н е за в и с и м о с т и
н а с т у п л е н и е м енархе О к о н ч а н и е сред н ей ш к о л ы , п о л у ч е ­ П о вы ш ен и е э м о ц и о н а л ь н о г о в о с п р и ­
н и е в ы сш его о б р а з о в а н и я , п р и н я ­ ятия.
ти е р е ш е н и й о будущ ей п р о ф е с с и и , С трем ление к эксп ери м ен тировани ю ,
п о и с к и р а б о т ы , о б р е те н и е ф и н а н ­ к ри ску
со в о й н е за в и с и м о с т и и л и , н а о б о ­
рот, б е зр а б о т и ц а
Проблемы, связанные со Психологические Негативное влияние «Уязвимые»
здоровьем проблемы на здоровье подростки
Угри Р а с с т р о й с т в а , с в я за н н ы е с А л к о го л ь Г рупп ы п о д р о с тк о в с п о в ы ш ен н ы м
Р а с стр о й ст в а Ж К Т п р и ем о м п и щ и (а н о р е к с и я , К урени е р и ско м р а зв и т и я т о го и л и и н о го за б о ­
Х р о н и ч е с к и е за б о л е в а ­ б у л и м и я) Н арком ания л е в а н и я в п ер и о д п о л о в о го со зр е в а н и я :
н и я (С Д, м у к о в и с ц и д о з, Д епрессия Т оксиком ания — с х р о н и ч е с к о й и н а сл ед ст в ен н о й
б о л езн ь К р о н а , б р о н х и ­ З л о у п о т р еб л ен и е л е к а р ­ Н есч а стн ы е сл у ч а и п а то л о ги ей (н а п р и м ер , СД);
а л ь н а я астм а и др.) ствен н ы м и препаратам и Б е с п о р я д о ч н а я п о л о в ая — с н и з к и м ф и з и ч е с к и м р азв и ти ем и ли
С у и ц и д а л ь н о е п о вед ен и е ж и зн ь (б о л е зн и , п е р е д а ­ за т р у д н е н и я м и п р и о б у ч ен и и ;
К о н ф л и к т ы со в зр о с л ы м и , ю щ иеся п о л о в ы м п у тем , — б е зр аб о т н ы е и без о п р ед ел ен н о го
с ровесникам и, с п ротиво­ н еж ел ател ь н ая б е р е м е н ­ м еста ж и т е л ь с т в а ;
п о л о ж н ы м п олом ность) — п о с т р а д а в ш и е от ф и зи ч еск о го , э м о ­
Ч р езм ер н о е у в л еч ен и е ц и о н а л ь н о г о и л и п о л о в о го н а с и л и я ;
д и е та м и — б ер ем ен н ы е;
—дети и з н е б л а г о п о л у ч н ы х сем ей
ю

30 Пропедевтика детских болезней

Д л я оп ред ел ен и я б иологического возраста в р азл и ч н ы е возрастны е


п ериоды и сп ользую т п р и зн а к и , о тр аж аю щ и е п роцесс биологического
созреван и я. К аж дом у реб ен ку свойствен и н д и ви д у ал ьн ы й тем п биоло­
гического разви ти я, при этом его би ол оги чески й возраст может в о п р е­
деленной степени отличаться от возраста его сверстников. Во всех пери­
одах детства сущ ествую т о тл и ч и тел ьн ы е особ ен н ости п ропорций тела и
характери сти к ф изического и психом оторного р азви ти я. У детей грудного
и преддош кольного возраста о биологическом возрасте м ож но судить по
исчезновению врож денны х безусловны х и п оявлен и ю условных рефлексов,
п рорезы ван и ю м олочны х зубов и ф ор м и р о в ан и ю ядер окостен ен и я, разви ­
тию двигательны х н авы ков и речи. В дош кольном возрасте важ ны м п р и ­
знаком зрелости считаю т п оявлен и е п о сто ян н ы х зубов, а у детей м ладш его
и старш его ш кольного возраста — разви ти е вторичны х половы х признаков,
и н тел л екта, ф изической работоспособности.

ПРИЛОЖ ЕНИЕ

Группы здоровья
В зависим ости от уровня р азви ти я и присутствую щ их заболеваний у
детей п р и н ято вы делять несколько групп здоровья (табл. 1-11).

Таблица 1-11. Группы здоровья


Группа Признаки
I Нормальное физическое и психическое развитие
Отсутствуют анатомические дефекты
Отсутствуют функциональные и морфофункциональные отклонения
II Некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения
Реконвалесценты тяжелых и среднетяжелых инфекционных заболеваний
Общая задержка физического развития без эндокринной патологии
Дефицит массы тела и избыточная масса тела
Частые и длительные ОРВИ
Последствия травм и операций при сохранности соответствующих фун­
кций
III Хронические заболевания в стадии клинической ремиссии с сохра­
ненными или компенсированными функциональными возможно­
стями
Физические недостатки, последствия травм и операций при условии
компенсации соответствующих функций
Глава 1. Периоды развития ребенка 31

Группа Признаки
IV Хронические заболевания в активной стадии и стадии нестойкой
ремиссии, с сохраненными или компенсированными (частично ком­
пенсированными) функциональными возможностями
Физические недостатки, последствия травм и операций с неполной
компенсацией функций
V Тяжелые хронические заболевания с редкими ремиссиями, частыми
обострениями, осложнениями, декомпенсацией функций
Физические недостатки, последствия травм и операций с нарушением
функций органов и ограниченными возможностями

Вакцинация
П л ан овая в а к ц и н о п р о ф и л а к ти к а детей и подростков предусм атривает
соблю дение при введении в а к ц и н определенны х сроков и схем, со во ку п ­
ность которы х составл яет н а ц и о н ал ь н ы й кал ен дарь п ри ви вок (табл. 1-12).

Таблица 1-12. Календарь профилактических прививок (приказ М3 и СР РФ


от 27.06.2001 №229, вступил в действие с 2002 г.)
Возраст Наименование прививки
12ч Первая вакцинация против гепатита В1

3—7 сут Вакцинация против туберкулеза

1 мес Вторая вакцинация против гепатита В

3 мес Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, поли­


омиелита
4,5 мес Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, поли­
омиелита
6 мес Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, поли­
омиелита
Третья вакцинация против гепатита В
12 мес Первая вакцинация против кори, эпидемического паротита, крас­
нухи
18 мес Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,
полиомиелита
20 мес Вторая ревакцинация против полиомиелита
32 Пропедевтика детских болезней

Возраст Наименование прививки


6 лет Вторая вакцинация против кори, эпидемического паротита, крас­
нухи
7 лет Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
Первая ревакцинация против туберкулеза2
13 лет Вакцинация против вирусного гепатита В3
Вакцинация против краснухи (девочки)4
14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита
Ревакцинация против туберкулеза5
Взрослые Ревакцинация против дифтерии и столбняка каждые 10 лет

1Детей, родившихся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в III тримес­
тре беременности, или ВИЧ-инфицированных, прививают по схеме 0—1 -2-12 мес.
1 Ревакцинацию против туберкулеза проводят не инфицированным микобактериями туберкулеза
детям с отрицательными туберкулиновыми пробами.
3 Вакцинацию против гепатита В в 13 лет проводят ранее не привитым по схеме 0 -1 —6 мес.
4 Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим
одну прививку.
5 Ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет проводят не инфицированным микобактериями тубер­
кулеза детям с отрицательными туберкулиновыми пробами, не получившим прививку в 7 лет.

В ак ц и н ац и ю детей с неи звестн ы м в а к ц и н а л ь н ы м статусом проводят


следую щ им образом.
• Д етей первого года ж и зн и п р и ви ваю т в соответствии с календарем
приви вок.
• Д ети 1—6 лет получаю т трехкратно с интервалом 30 сут пероральную
п оли ом и ели тн ую в а к ц и н у ли б о и н а к ти в и р о в а н н у ю п олиом иелитн ую
вакц и н у, ан атокси н к о к л ю ш н о -д и ф те р и й н о -с т о л б н я ч н ы й (до .4 лет)
л и б о ан атокси н д и ф т е р и й н о -с то л б н я ч н ы й (4—6 лет), ж ивы е вирусные
в а к ц и н ы (наприм ер, д и в а к ц и н у корь—п ар о ти т при первой прививке,
проти в красн ухи — при второй).
• Д етей 7—14 лет п ри ви ваю т од н ократн о п ероральн ой полиом иелитн ой
ва к ц и н о й ли б о и н а к ти в и р о в а н н о й пол и ом и ел и тн ой в а к ц и н о й , ж ивой
коревой и п ар о ти тн о й в а к ц и н о й , ан атокси н ом д и ф тер и й н о -сто л б -
н я ч н ы м (одномоментно); через 30 дней — в а к ц и н о й п р о ти в краснухи
и ан атокси н ом д и ф т е р и й н о -с то л б н яч н ы м . Д етей, д ости гш и х 13 лет,
следует такж е п ри ви ть п р о ти в гепатита В.
• В зрослы х п ри ви ваю т од н ократн о ан атокси н ом д и ф т е р и й н о -с то л б ­
н яч н ы м .
П ро ти во п о к азан и я к в а к ц и н а ц и и представлены в табл. 1-13, лож ны е
п р о ти в о п о к а за н и я — в табл. 1-14.
Глава 1. Периоды развития ребенка 33

Таблица 1-13. Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок*


Вакцина Противопоказания
Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыду­
щее введение вакцины
Все живые вакцины Иммунодефицитное состояние (первичное)
Иммуносупрессия, злокачественные новообра­
зования, беременность
Бациллы Кальметта—Герена Масса тела ребенка при рождении менее 2000 г
Келлоидный рубец
Анатоксин коклюшно-диф- Прогрессирующие заболевания нервной системы
терийно-столбнячный Афебрильные судороги в анамнезе
Живые моно-, ди- и тривак- Тяжелые формы аллергических реакций на ами-
цины против кори, паротита, ногликозиды
краснухи Для зарубежных коревой и паротитной вакцин
(приготовленных на куриных эмбрионах) — ана­
филактическая реакция на белок куриного яйца
Вакцина против гепатита В Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
Вакцина против гриппа Аллергические реакции на белок куриного яйца,
аминогликозиды, сильная реакция на предыду­
щее введение любой гриппозной вакцины
* Временные противопоказания для проведения вакцинации — острые инфекционные и сомати­
ческие заболевания, обострения хронических заболеваний. В таких случаях плановую вакцинацию
откладывают на 2—4 нед.

Таблица 1-14. Ложные противопоказания к проведению профилактических при­


вивок
Заболевания и состояния Отягощенность анамнеза
Перинатальная энцефалопатия Недоношенность
Стабильная неврологическая Сепсис
патология Болезнь гиалиновых мембран
Анемия алиментарного генеза Гемолитическая болезнь
Увеличение тени вилочковой железы новорожденных
Атопия, экзема, бронхиальная астма Осложнения после вакцинации
Врожденные пороки развития в семье
Дисбактериоз Аллергия у родственников
Поддерживающая терапия при реци­ Эпилепсия у родственников
дивирующем или хроническом забо­ Случаи внезапной смерти в семье
левании
Применение топических глкжокорти-
коидов
Глава 2
Общий осмотр ребенка

О б щ и й осм отр р е б е н к а и м еет б ольш ое д и а гн о ст и ч е с к о е значение:


врач не тол ьк о п о л у ч ает общ ее п ред ставл ен и е о с о с т о я н и и здоровья
п ац и е н та в целом , но и м ож ет в ряде случаев п о стави ть д и а гн о з с «первого
взгляда».
О б ъ ек ти вн ы й осм отр н ачинаю т во врем я беседы с матерью и ребенком ,
наблю дая за его поведением , реакц и ей на окруж аю щ ее, речью. Д ля того
чтобы использовать все возм ож ности осм отра, необходим о найти подход к
ребенку и соблю дать определенны е правила.

• Осмотр желательно проводить при дневном освещении, а также с


использованием бокового освещения.
• Температура воздуха в помещении должна быть 20—22 °С.
• Ребенок должен быть осмотрен полностью.
• Детей раннего возраста осматривают на пеленальном столе, старше­
го — стоя и лежа на кушетке или кровати (рис. 2-1 - 2-3).
• Спящего ребенка будить не следует. Проводят подсчет ЧСС, ЧД, паль­
пацию органов брюшной полости.
• При негативной реакции используют игровые методы, отвлекают вни­
мание ребенка разговором.
• Детей преддошкольного возраста осматривают не по стандартной
схеме, а в зависимости от настроения ребенка.
• Ротоглотку и болезненные участки тела исследуют в последнюю оче­
редь.

Во время общ его осм отра вы явл яю т наиболее вы раж енны е сим птом ы ,
оц ен и ваю т ф изическое развитие ребенка, затем исследую т органы и систе­
мы по о б щ еп ри н ятой схеме.

В И Д ЕО Ф РА ГМ ЕН Т «Осмотр новорож денного ребенка»

На о сн ован и и об ъекти вн ы х д ан н ы х проводится оц ен ка общ его состоя­


н и я п ац и ен та, которое может бы ть удовлетворительны м , среднетяж елы м и
тяж елы м . И спользую т, к а к правило, два основны х критерия: степень вы ра­
ж енности си н д ром а токси коза и степень вы раж енности ф у н кц и о н альн ы х
н аруш ений той и ли иной системы органов.
Глава 2. Общий осмотр ребенка 35

При остро возн и каю щ и х заб оле­


ваниях определяю щ им становится
синдром токси коза, обусловленны й
п оступ лен и ем то к си ч е ск и х начал
в кровь при вирусной или б а к те ­
ри альн ой и н ф е к ц и и , о тр ав лен и и .
Т оксикоз к л и н и ч ес к и п роявляется
в первую очередь изм енением п ове­
д ения реб ен ка вследствие п ораж е­
ния ЦНС. К ром е того, им ею т м есто
п р оявл ен и я и н т о к си к ац и и , вы зы ­
ваемые наруш ением вн у тр и кл ето ч ­
ным обм енны х процессов; в ы я в л я ­
ются ф ун к ц и о н ал ь н ы е наруш ения
других систем: д ы х ан и я, к р о в о о б ­
/
ращ ен и я, п и щ евар ен и я (табл. 2-1).
При о ц ен ке тяж ести общ его
со с то я н и я бол ьн ого с д л и те л ьн о
текущ им и х р он и ч ески м заболева­ Рис. 2-1. Подготовка ребенка раннего
нием определяю щ ую роль играет возраста к осмотру на пеленальном
степень ф у н к ц и о н а л ь н ы х н аруш е­ столе
ний той или иной систем ы органов
(см. соответствую щ ие разделы).
Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое
отражает его субъективные ощ ущ ения; самочувствие и общее состояние могут
совпадать, но возможно и расхождение. Так, при наличии большого количества
жалоб состояние больного может оставаться удовлетворительным и наоборот.
Положение больного может быть активны м , пассивны м и вы нуж денны м .
• А ктивн ое положение: в покое больной зан и м ает неп ри н уж д ен н ую
позу, легко изм ен яя свое полож ение в зависим ости от об стоятельств
или по просьбе врача.
• П ассивное полож ение наблю даю т при бессознательном состоян и и
больного, а такж е в случаях крайней слабости. Больной неподвиж ен,
голова и конечности свеш иваю тся.
• В ы нуж денное полож ение наблю даю т при некоторы х патологических
со сто ян и ях (остром перитоните, вы раж енной сердечной недостаточ­
ности, м ен и н ги тах — рис. 2-4) — дети п р и н и м аю т полож ение, п р и н о ­
сящ ее им облегчение.
При общем осм отре следует такж е о ц ен и ть осанку, походку, вы раж ение
лица. У здорового реб ен ка п рям ая о сан ка, бодрая походка, свободны е д ви ­
ж ен и я, спокойное вы раж ение л и ц а.
36 Пропедевтика детских болезней

Таблица 2-1. Критерии оценки общего состояния пациента при остро возникших
заболеваниях
Состояние Клиническая характеристика
Удовлетворительное Нерезко выражены вялость, беспокойство. Температура
тела нормальная или субфебрильная. Кожные покровы
бледно-розовой окраски или слегка гиперемированы.
Нарушений в других органах и системах, как правило, не
отмечают или они выражены слабо
Среднетяжелое Ребенок вял, неохотно вступает в контакт, предпочитает
дремать. Температура тела 38—39 °С. Кожные покровы
гиперемированные или бледные с цианотичным оттен­
ком. Дыхание умеренно учащено, тахикардия. Возможны
рвота, жидкий стул, у детей преддошкольного возрас­
та — вздутие живота
Тяжелое Выявляют различные стадии нарушения сознания.
Ступор (оглушение) — больной плохо ориентируется в
окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно,
с запозданием, но правильно. Сопор — больной не реаги­
рует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе
и болевая, сохранена, на вопросы не отвечает, или отве­
чает односложно. Кома — полное выключение сознания,
отсутствуют активные движения; отмечают снижение
или исчезновение основных рефлексов.
Нередко наблюдают гипертермию (температура тела
39—40 °С), возможны судороги. Выражены микроциркуля-
торные нарушения в виде мраморности кожи, отмечают
одышку, тахикардию или брадиаритмию. Нарушения
со стороны ЖКТ проявляются повторной рвотой, взду­
тием живота вследствие пареза кишечника, диареей.
Снижается диурез

Во врем я общ его осм отра определяю т ти п телослож ения. При асте­
ническом типе продольны е разм еры тела зн ачи тельн о преобладаю т над
поперечны м и, конечности — над туловищ ем , грудная клетка — над ж и в о ­
том. Э п и гастр ал ьн ы й угол остры й. Гиперстенический тип характеризуется
преобладанием п оперечны х размеров; туловищ е отн оси тел ьн о дли н н ое,
конечности короткие, ж и в о т зн ачи тельн ы х разм еров; эп и гастр ал ьн ы й угол
тупой. Нормостеническии тип отли ч ается п роп орц и он альн остью телослож е­
н и я , э п и гастр ал ь н ы й угол равен 90° (рис. 2-5).
Глава 2. Общий осмотр ребенка 37

Рис. 2-2. Подготовка ребенка старше­


го возраста к осмотру

П роводя об щ и й осм отр р е б ен ­


ка, важ но устан ови ть н а л и ч и е и ли
отсутствие сти гм д и сэм б р и о ген еза,
которы е м огут пом очь в д и а г н о с ­ Рис. 2-3. Последовательность осмотра
ти ке пороков р а зв и т и я вн у тр е н н и х ребенка старшего возраста: 1 — голо­
органов. Н екоторы е сти гм ы о т м е ­ ва; 2 — шея; 3 — туловище; 4 — конеч­
чаю т и у п р а к т и ч е с к и здоровы х ности; 5 — ротоглотка (ротоглотку
л ю дей, ч то м ож ет бы ть о т р а ж е ­ осматривают в последнюю очередь
нием ге н е ти ч ес к и х о с о б ен н о с т ей из-за негативной реакции ребенка)
38 Пропедевтика детских болезней

д а н н о й сем ьи. П о это м у н а л и ч и е


стигм у обследуем ого р еб ен к а сл е­
дует и н т е р п р е т и р о в а т ь то л ьк о в
со в о к у п н о с т и с д р у ги м и п атол о­
г и ч е с к и м и п р и зн а к а м и . Уровнем
сти гм а ти за ц и и н азы в аю т су м м ар ­
ное к о л и ч е с т в о сти гм у одного
р е б ен к а н езави си м о от их х а р а к те ­
ра и л о к а л и за ц и и . За к р и ти ч еск и й
у р о в ен ь п р и н и м а ю т 5—6 сти гм .
Рис. 2-4. Положение ребенка при П ревы ш ение кр и ти ч еско го уровня
менингите на боку с запрокинутой м ож ет сви д етел ьствовать о н а л и ­
головой и согнутыми ногами ч ии ан о м а л и й р а зв и ти я вн у тр ен ­
них о р га н о в (п о р о к о в сердца, м оче­
половой систем ы ) (табл. 2-2).

а б в
Рис. 2-5. Внешний вид пациентов с различными типами телосложения: а - нор­
мостенический; б —астенический; в —гиперстенический
Глава 2. Общий осмотр ребенка 39

Таблица 2-2. Наиболее частые стигмы дисэмбриогенеза


Часть тела Стигмы дисэмбриогенеза
Голова Череп: м икроцефалическая, гидроцефалическая, брахицефа-
лическая, долихоцефалическая, асимметричная форма; н и з­
кий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая
затылочная кость
Лицо: прямая линия скошенного лба и носа; искривленный
нос; ш ирокий корень носа; «птичье лицо» (дисцефалия с
гипоплазией нижней челюсти и хрящей носа); прогнатия
(выступание верхней челюсти вперед вследствие ее чрезмер­
ного развития); м икрогнатия (обратное состояние); прогения
(чрезмерное развитие нижней челюсти); м икрогения (обрат­
ное состояние); раздвоенный подбородок
Глаза: монголоидный или антимонголоидны й разрез; гипер-
телоризм (увеличенное расстояние между внутренними края­
ми глазниц); эпикант (полулунная кожная складка, прикры ­
вающая внутренний угол глазной щели); асимметрия глазных
щелей; отсутствие слезного мясца; дистихназ (двойной рост
ресниц); колобома (отсутствие части) радужки; гетерохромия
радужки; неправильная форма зрачков; энофтальм; м икроф -
тальмия; врожденная катаракта, колобома века (рис. 2-6)
Уши: большие оттопыренные; малые деформированные;
разновеликие; различный уровень расположения ушей; низ­
корасположенные уши; аномалия развития завитка и проги-
возавитка (рис. 2-7); приращенные мочки ушей; добавочные
козелки
Рот: микростомия; макростомия; высокое узкое (готическое)
небо; короткая уздечка языка; складчатый язык; раздвоенный
язык; макроглоссия
Зубы: отсутствие зубов; сверхкомплектные зубы; неправиль­
ное расположение зубов
Шея Шея короткая; длинная; крыловидные складки; избыточная
складчатость кожи
Туловище Туловище: длинное; короткое; узкая грудь; «куриная грудь»;
«грудь сапожника»; гипертелоризм сосков; добавочные соски;
недоразвитие мечевидного отростка; расхождение прямых
мышц живота; низкое расположение пупка; пупочная грыжа
Половые органы: крипторхизм; фимоз; расщепление мошонки;
недоразвитие полового члена; недоразвитие половых губ; увели­
чение клитора
Кожа: депигментированные и гиперпигментированные участки;
большие родимые пятна с оволосением; избыточное локальное
оволосение; гемангиомы; фистульные ходы
40 Пропедевтика детских болезней

Часть тела Стигмы дисэмбриогенеза


Конечности Кисти: широкая ладонь; короткая ладонь; поперечная бороз­
да ладони (рис. 2-8); полидактилия (лишние пальцы); брахи-
дактилия (укорочение пальцев, см. рис. 2-8); арахнодактилия
(необычно длинные тонкие пальцы); синдактилия (полное
или частичное сращение соседних пальцев, рис. 2-9); клино-
дактилия (латеральное или медиальное искривление пальцев);
камптодактилия (сгибательная контрактура пальцев); короткий
изогнутый мизинец (рис. 2-10)
Стопы: брахидактилия; арахнодактилия; синдактилия; санда­
левидная щель (рис. 2-11); нахождение пальцев друг на друга

Рис. 2-7. Оттопыренное ухо, аномалия Рис. 2-9. Полная синдактилия III и
развития завитка IV пальцев
Глава 2. Общий осмотр ребенка 41

Рис. 2-11. Сандалевидная щель, час­


тичная синдактилия II и III пальцев
Рис. 2-10. Изогнутый мизинец левой стопы

Фрагмент истории болезни


Общий осмотр
Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
Реакц и я на окруж аю щ ее (адекватная, неадекватная).
П олож ение тела (активное, пассивное, вы нуж денное).
Телослож ение (норм остеническое, астеническое, гиперстеническое).
С тигм ы дисэм бриогенеза (не вы явлен ы и ли у казать обнаруж енны е).

Тестовые задания к главе «Общий осмотр ребенка»

1. Для получения наибольшей информации при проведении общего осмотра


используют следующие технические приемы.
A. О см отр проводят при д невном освещ ении.
B. И спользую т прям ое освещ ение.
C. И спользую т боковое освещ ение.
D. О см отр проводят при тем пературе воздуха в пом ещ ении 20—22 °С.

2. Наиболее точные данные о ЧД и ЧСС будут получены:


A. во врем я тихой игры и ли ч тен и я (для детей старш его возраста);
B. в спокойном с о с то я н и я р еб ен ка во врем я бодрствования;
C. если мать отвлечет беспокойного реб ен ка игруш кой;
D. во врем я сна.
42 Пропедевтика детских болезней

3. При проведении общего осмотра ребенка соблюдают следующие правила.


A. Необходимо исследовать органы и систем ы органов в соответствии с
ж алобам и больного.
B. Б олезненны е уч астки тела м ож но не обследовать, им ея достаточно
д ан н ы х, полученны х при расспросе родителей.
C. При вы раж енном беспокойстве допустим частичны й осмотр ребенка.
D. Ребенка следует осм отреть полностью .

4. Самочувствие больного:
A. об ъективно оц ен и вает врач;
B. субъективное ощ ущ ение больного;
C. может бы ть удовлетворительны м , среднетяж елы м , тяж елы м ;
D. может бы ть оп и сан о л ю бы м и терм и н ам и .

5. Осмотр ротоглотки следует проводить:


A. в начале осм отра при н а л и ч и и ж алоб на боль при глотании;
B. при исследовании л и м ф ати ч еской систем ы , если обнаруж ено увели­
чение то н зи л л яр н ы х и подчелю стны х л и м ф ати ч ески х узлов;
C. при и сследовании органов п и щ еварен и я;
D. в конце осмотра.

Правильные ответы: 1 — А, В, С, D; 2 — D; 3 — D; 4 — В, D; 5 — D.
Глава 3
Физическое развитие

Под терм ином «ф изическое развитие ребенка» пон и м аю т д и н ам и ч еск и й


процесс роста в разны е периоды детства. Ф изическое развитие — услов­
ная мера ф изической дееспособности органи зм а, определяю щ ая запас его
ж и зн ен н ы х сил, п отен ц и ал ьн ой ф изической энергии. О но характеризуется
ком плексом м о р ф о ф у н к ц и о н ал ьн ы х признаков, в первую очередь со о тн о ­
шением разм еров тела (дл и н ы , м ассы тела, окруж н ости грудной клетки ,
головы). У ровень ф изического разви ти я детей и его тем пы зависят от м н о ­
ж ества ф акторов (табл. 3-1).

Таблица 3-1. Факторы, влияющие на рост и развитие ребенка


Генетические факторы
Более 100 генов регулируют син­ Определяют темп роста, конечный предел
тез факторов и гормонов роста роста
Гормональные факторы
СТГ СТГ — основной гормон роста.
Другие гормоны (тиреоидные, В пубертатном периоде важное значение
половые, инсулин) имеет влияние половых гормонов на СТГ.
С'редовые факторы
Белково-калорийная недостаточность,
Алиментарный фактор дефицит витаминов, аминокислот, кальция
нарушают процессы роста
Климатические и географичес­ Ж аркий климат и высокогорье тормозят
кие условия процессы роста и ускоряют созревание
Соблюдение режима эмоциональных и
Условия жизни физических нагрузок, достаточный сон —
условия хорошего роста ребенка
Хронические и тяжелые острые заболевания
Заболеваемость
тормозят рост ребенка

Д ля оц ен ки ф изического разви ти я использую т следую щ ие методы.


• С ом атоскоп и ч ески й — визуальная оц ен ка ти п а кон сти туц и и , п р о п о р ­
циональности телослож ения.
• С ом атом етри чески й (ан тр о п о м етр и ч ески й ) — изм ерение и оц ен ка
основны х п арам етров ф изического развития: м ассы тела, д л и н ы тела,
окруж ности головы, окруж н ости грудной кл етки .
44 Пропедевтика детских болезней

• Ф изиом етрический — определение с использованием аппаратуры ж и з­


ненной ем кости легких, изм ерение силы с помощ ью динам ом етра и др.

М ЕТО ДИКА АНТРО ПОМ ЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все и зм ерен и я следует провод и ть в утрен н и е часы , натощ ак.

Измерение роста
• Н оворож денные и дети до 2 лет: измерение проводят в положении лежа
на спине с помощ ью горизонтального ростомера. Ребенка уклады ваю т
на спину, упирая м акуш ку в неподвиж ную план ку ростомера. Голову
ф иксирую т так, чтобы н и ж н и й край глазницы и верхний край наруж но­
го слухового прохода находились в одной вертикальной плоскости. Ноги
ребенка распрям ляю т легким наж им ом на колени, подвиж ную планку
ростомера плотно приж им аю т к пяткам . Расстояние от неподвиж ной до
подвиж ной п л ан к и соответствует длине тела ребенка (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Измерение длины тела у ребенка до 2 лет

• Д ети старш е 2 лет: и зм ерен и е д л и н ы тела осу щ ествл яю т с помощ ью


вер ти к ал ь н о го ростом ера. Р еб ен ка у стан авл и ваю т сп и н о й к р о с то ­
меру, он долж ен касаться последнего п я т к а м и , крестц ом , м еж лопа-
точ н ой областью , заты лком . Голову вы равн и ваю т, так чтобы н и ж н и й
край гл азн и ц ы и верхн и й кр ай н аруж ного слухового прохода р а с ­
п ол агал и сь в одной го р и зо н тал ьн о й плоскости . П од ви ж н ую п л ан ку
п л о тн о п р и ж и м аю т к голове (рис. 3-2).

Изм ерение окружностей


О к р у ж н о сть головы и зм еряю т н ал ож ен и ем м ягк о й сан ти м етр о во й
ленты , которая д о л ж н а проходить через надбровны е дуги и заты лок. Л енту
слегка стягиваю т, чтобы п ри ж ать волосы (рис. 3-3).
Глава 3. Физическое развитие 45

Рис. 3-3. Измерение окружности голо­


вы у ребенка

В
Рис. 3-2. Измерение роста у детей
старше 2 лет

О к р у ж н о с ть груд н ой к л е т к и
изм еряю т тр и ж д ы — при сп о к о й ­
ном д ы х ан и и , на вы соте вдоха и
при м аксим альном выдохе. Л енту
н аклады ваю т под углам и лопаток, Рис. 3-4. Измерение окружности груд­
при отведенны х в сторону руках, ной клетки у ребенка
а спереди п р о во д ят над со ск ам и
(рис. 3-4).

Измерение массы тела


М ассу тел а грудного р е б е н ­
ка о п р ед ел яю т на с п е ц и а л ь н ы х
д етских эл ек тр о н н ы х весах с м ак­
си м альн о допустим ой нагрузкой до
10 кг и точностью изм ерения до 1 г
(рис. 3-5).
О пределение массы тела детей
старш его возраста проводят утром
натощ ак на сп ец и ал ьн ы х м ед и ц и н ­ Рис. 3-5. Взвешивание грудного
ских весах с точностью до 50 г. ребенка
46 Пропедевтика детских болезней

Методы ориентировочных расчетов


Оценка роста
Д л и н а тела новорож денного обы чно составляет 48—52 см, в табл. 3-2 при­
ведены средние показатели увеличения д л и н ы тела на первом году ж изни.

Таблица 3-2. Увеличение длины тела ребенка на первом году жизни


Увеличение длины тела, см
Возраст, мес
За месяц За квартал
0 -3 3 9
4 -6 2,5 7,5
7-9 1,5-2 4 ,5 -6
10-12 1 3

Общ ее увеличение д л и н ы тела реб ен ка за год составл яет в среднем


25 см. Т аки м образом , к кон ц у первого года ж и зн и она д остигает 75—77 см.
На втором году п ри б авка в д л и н е тела составл яет 12—13 см, на третьем
году — 7—8 см.
Д л я ориентировочной оценки д л и н ы тела у детей старше 1 года можно
использовать следую щ ий метод: в возрасте 4 лет д л и н а тела новорож денного
удваивается и составляет 100 см, если возраст меньш е 4 лет, то рост (см) = 100—
8(4—п), если больш е 4 лет, то рост = 100 + 6(п—4), где п — число лет.
В возрасте 8 лет рост д ости гает 130 см, в возрасте 12 лет д л и н а тела утра­
ивается по сравнению с н оворож ден н ы м и составл яет 150 см. С 10—12 лет
н ачи н ается ускорение роста, достигаю щ ее м аксим ум а у м альчиков в 13,5—
15,5 лет, у девочек в 10—12 лет. В период вы тяж ен и я возм ож но увеличение
роста на 8—10 см в год, этот процесс и н д и ви д уал ен и связан с к о н сти ту ц и о ­
н ал ьн ы м и особ ен н остям и . П роцесс роста остан авл и вается к 18—19 годам у
ю нош ей, и к 16—17 годам у девуш ек.

Оценка окружности головы


При рождении окруж ность головы в среднем составляет 34—36 см, ее увели­
чение на первом году ж изни представлено в табл. 3-3. В возрасте 1 года окруж­
ность головы составляет в среднем 46 см, в 5 лет — 50 см, в 10 лет — 55 см.

Таблица 3-3. Увеличение окружности головы на первом году жизни


Увеличение окружности головы, см
Возраст, мес
За месяц За квартал
0-3 2 6
4 -6 1 3
7-12 0,5 1,5
Глава 3. Физическое развитие 47

Соотношение размеров окружности грудной клетки и окружности головы


При рождении окруж ность головы (34—36 см) превы ш ает окруж ность груд­
ной клетки (32—34 см) на 1—2 см, в возрасте 3—4 мес эти параметры сравни­
ваются. К концу первого года ж изни окруж ность грудной клетки превыш ает
окружность головы на 1—2 см. После 1 года окруж ность грудной клетки превы­
шает окруж ность головы на величину от п до 2п, где п — возраст ребенка.

Оценка массы тела


М асса тела донош енного новорож денного составл яет 3200—3500 г.
За первые 3—4 д н я масса тела ум еньш ается на 5—6%. Происходит так
назы ваем ая ф изиологическая потеря массы тела. Э тот деф и ц и т восстанав­
ливается к 7—10 дню ж изни, затем масса тела неуклонно увеличивается.
Еж едневная прибавка массы тела составляет:
— в первые 3 мес ж и зн и — 23—30 г;
—с 4-го по 6-й м есяц — 20—25 г.
С ред н яя еж ем есячная прибавка массы тела составляет:
— в I полугодии — 800 г;
— во И полугодии — 400 г.
О риентировочны й расчет долж енствую щ ей массы тела в I полугодии
проводят по формуле: масса тела реб ен ка 6 мес равна 8200 г, на каж ды й
недостаю щ ий м есяц вы читаю т по 800 г.
В среднем за первые 6 мес здоровы й ребенок п ри б авл яет в массе 4300 г.
О риентировочны й расчет долж енствую щ ей массы тела во II полугодии
проводят по формуле: масса тела ребенка 6 мес равна 8200 г, на каж ды й
последую щ ий м есяц п ри б авл яю т по 400 г (у детей до 12 мес).
В дальнейш ем масса тела реб ен ка увели ч и вается в среднем:
— на 2-м году ж изни — на 2,5 кг;
— на 3-м году — на 2 кг;
—с 3-го по 10-й год — ежегодно на 2 кг;
—с 10-го по 15-й год — еж егодно на 3—4 кг.
Д ля детей в возрасте 2—11 лет сущ ествует ф орм ула ори ентировочного
расчета долж енствую щ ей массы тела:

масса тела (кг) = 10,5 + 2п,

где п — возраст ребенка до 11 лет; 10,5 — средн яя масса тела ребенка в 1 год.
Д ля детей старш е З л е т п р и б л и зи тел ьн ы й расчет массы тела следую ­
щий:
— ребенок 7 лет при д л и н е тела 125 см им еет массу тела 25 кг;
— на каж ды е недостаю щ ие 5 см из 25 кг вы читаю т 2 кг;
— на каж ды е 5 см более 125 см к 25 кг при б авляю т 3 кг, а д л я детей пери­
ода полового созреван и я — 3,5 кг.
48 Пропедевтика детских болезней

Т аким образом , увеличение массы тела растущ его р еб ен ка им еет следу­


ю щ ие законом ерности:
• к кон ц у первого года ж и зн и м асса тела новорож денного реб ен ка утра­
ивается;
• к 6—7 годам масса тела годовалого р еб ен ка удваивается;
• к 11—12 годам м асса тела годовалого р еб ен ка утраивается.

Оценка антропометрических показателей


О ценку ан троп ом етри ч ески х показателей м ож но проводить:
• п арам етрическим (сигм альны м ) методом;
• н епарам етрическим (центильны м ) методом;
• методом регрессионного ан али за;
• с пом ощ ью расчета индекса массы тела (И М Т ).

Параметрический метод
Д ан н ы й метод основан на расчете среднеариф м етических показателей
(М ) и их ср едн еквад рати ч ески х отк л о н ен и й (а) в соответствую щ их возрас-
тно-половы х группах. В ы деляю т следую щ ие оценочны е категории.
• ! — среднее (М ± а).
• И — ниж е среднего (от М —1а до М —2а).
• III — низкое (от М —2 а до М —За).
• IV — выш е среднего (от М +1а до М +2а).
• V — вы сокий уровень (от М + 2а до М+3 а).
• VI — очень высокие/низкие величины (отклонение более/менее чем на За).
При проведении врачебного закл ю ч ен и я, кром е уровня разви ти я п ри­
знаков, уч иты ваю тся их гарм он и ч н ость, когда р азн и ц а меж ду си гм альн ы -
ми о тк л о н ен и ям и не превы ш ает 1а. П арам етри чески й метод чащ е исполь­
зую т при д и агн ости ке н аруш ений роста.

Непараметрический метод
Д а н н ы й метод основан на и сп ол ьзован и и сп ец и ал ьн ы х таблиц центиль-
ного типа. Необходимо определить по таб ли ц ам , в какой интервал попа­
даю т п оказатели реб ен ка (дл и н а, масса тела, окруж н ость грудной клетки)
(см. в П рилож ении, табл. 3-9—3-12).
Г арм оничность ф изического р азви ти я р еб ен ка определяется по м акси­
м альной разности меж ду норм ам и коридоров центильной ш калы после
оц ен ки показателей роста, массы тела (по возрасту) и окруж н ости груди.

Заключение:
0-2 — развитие гармоническое;
3 — развитие д исгарм оническое;
4-7 — развитие резко дисгарм оническое.
Глава 3. Физическое развитие 49

Индекс массы тела (И М Т)


Более аб стр ак тн ы м , но не менее над еж н ы м показателем гарм он и ч н ости
развития, используем ы м во м ногих странах м ира, явл яется так н а зы в ае­
мый индекс массы тела, и л и индекс Кетле. Ф орм ула его расчета вы гл яди т
следую щ им образом:

Вес (кг)
Индекс массы тела = -------- -г------
Рост (м)

Таблица 3-4. Показатели ИМТ дифференцированы для разных возрастов


Возраст Дети обоего пола Мальчики Девочки
6-8 16
9-10 17
11 18
12 19
3-16 20
17 21
13-14 20
15-17 21

В еличина, с которой вес считается избы точны м , определяется путем


прибавления к д олж ной величине 2 ед иниц. Так, избы ток массы тела
6—8-летних детей н ачинается с 18 (16+2), для 9—10-летних — с 19 (17+2) и т.д.
И збы ток массы тела —оц ен ка «1», во всех остал ьн ы х случаях — «2».
К ачественная оц ен ка ф изического р азви ти я реб ен ка возм ож на при а н а ­
лизе последовательны х и зм ерений в д е кр ети р о ван н ы е сроки:
• до 1 года (ежемесячно);
• от 1 года до 3 лет (еж еквартально);
• от 3 до 7 лет (2 раза в год);
• от 7 до 17 лет (ежегодно).

Метод регрессионного анализа


М етод регресси он н ого а н а л и за сч и таю т н аи б олее ад екв атн ы м для
оценки ф изического р азви ти я ребенка. Р азраб отка норм ативов осн ова­
на на учете коррел яц и он н ой зави си м ости м еж ду д л и н о й тела и массой.
М атериалом д ля их со зд ан и я служ ат д ан н ы е м ассового обследования детей
разны х этн и ч еск и х и терри тори ал ьн ы х групп населен и я.
Д ан н ы й метод п ри м ен яю т при оценке детей в детских коллекти вах, при
углубленном обследовании реб ен ка педиатром , эн докринологом , генети­
ком и другим и специалистам и.
50 Пропедевтика детских болезней

Д л я ори ен ти ровочн ой оц ен ки ф изического разви ти я реб ен ка с 1 мес


ж и зн и на уровне первичного врачебного прием а достаточно учиты вать
отк л о н ен и я в массе тела в процентах (масса тела может изм еняться в ту
или иную сторону не более чем на 10%). О риентировочны е пределы н о р ­
м альны х колебани й роста составляю т: до 1 года — 4 см, в 1—5 лет — 6 см,
в 5—10 лет — 9 см, в 10—15 лет — 10 см.

О Т КЛ О Н Е Н И Я В Ф И З И Ч Е С К О М РА ЗВ И ТИ И

О ткл о н ен и я в ф изическом развитии могут бы ть сигналом неблагополу­


чия в со сто ян и и ребенка. Задерж ка разви ти я плода (рис. 3-6) может быть:
• «сим м етричной», то есть с равном ерны м сн иж ением м ассы и д л и н ы
тела, что свидетельствует о более тяж елом пораж ении (Еюздействие
неб лагоп ри ятн ы х ф акторов на плод и в первую, и во вторую половину
берем енности);
• «асимм етричной», при которой происходит сн и ж ен и е только массы
тела при норм альном росте (воздействие н еб лагоп ри ятн ы х ф акторов
на плод только во вторую половину берем енности).
И збы ток массы тела характерен для отечного си н д ром а, ож и рен и я,
л и м ф а ти ко -ги п о п л асти ч еско го диатеза, а такж е для детей, родивш ихся от
матерей с сахарны м диабетом .
О круж н ость груди у новорож денного изм еряю т для сравн ен и я с окруж ­
ностью головы. Р азн и ц а больш е 2 см чащ е всего служ ит признаком ги д ро­
ц еф али и при перинатальном пораж ении ЦНС. При изм ерении окруж ности
головы и груди необходим о уч и ты вать возм ож ность сохранения захож де­
н и я костей черепа друг на друга, возн и кш его в процессе родов, толщ и н у
подкож ной кл етч атки , отечность в области грудной клетки . У меньш ение
окруж ности головы в сравн ен и и с нормой при рож дении чащ е всего возн и ­
кает в результате и зм ен ен и я ее кон ф и гурац и и . М и кроц еф ал и ю вы являю т
значительно реже, чем ком п ен си рован н ую гидроцеф алию .
При оценке ф изического статуса одноврем енно учиты ваю т д л и н у и
массу тела.
При раздельной оценке д л и н а тела (рост) может бы ть средней (норм аль­
ной), сн и ж ен н ой , повы ш енной, низкой, высокой (рис. 3-7). М асса тела
(«питание») может бы ть норм альной, сн и ж ен н ой (сниж енное питание),
низкой (недостаточное п и тан и е), повы ш енной (повы ш енное питание),
вы сокой (избы точное питание) (рис. 3-8).
• Н орм альное ф и зи ческое развитие (среднее гарм оничное) — д л и н а
тела р еб ен ка соответствует его возрасту (± 5—10%), а м асса соответ­
ствует длине.
Глава 3. Физическое развитие 51

а б

Рис. 3-6. Новорожденный с задерж­


кой внутриутробного развития (а) и
с нормальными показателями физи­ Рис. 3-7. Мальчики в возрасте 5 лет с
ческого развития(б) нормальным и сниженным ростом

• Д и сп р о п о р ц и о н а л ьн о е (д и сгарм он и чн ое) ф и зи ч еско е разви ти е не


соответствует возрасту при отк л о н ен и и в д л и н е или массе тела более
чем на 10%. О но может бы ть п р о п о р ц и о н ал ьн ы м — и д л и н а, и масса
тела ребенка сниж ены или повы ш ены по сравнению с возрастной н о р ­
мой более чем на 10%, и д и сп роп орц и он ал ьн ы м — при несоответствии
роста и массы тела друг другу.
В XX в. в развиты х странах бы ла отм ечена аксел ерац и я, то есть ускоре­
ние роста и разви ти я детей во всех возрастны х периодах, н ачи н ая с вн утри ­
утробного. За последние 40—50 лет д л и н а тела новорож денны х увеличилась
на 1—2 см, годовалы х детей — на 4—5 см. С ред н и й рост детей в возрасте
15 лет за последние 100 лет стал больш е на 20 см.
О тмечаю т такж е более бы строе развитие м ы ш ечной силы , ускорение
биологического со зреван и я, о чем свидетельствую т более ран н и е сроки
появления ядер окостен ен и я, п р о р езы в ан и я п о стоян н ы х зубов, полового
созреван и я, в частности м енструальной ф у н к ц и и у девочек. Различаю т
гарм оничны й и д и сгарм он и ч н ы й тип акселерации.
52 Пропедевтика детских болезней

Рис. 3-8. Мальчики в возрасте 11 лет с повышенным, нормальным, сниженным


питанием (слева направо)

• Г арм оничны й ти п — и ан троп ом етри ч ески е показатели, и биологи­


ческая зрелость вы ш е средних для д ан н ой возрастной группы .
• Д и сгарм он и чн ы й ти п — усиление роста тела в д л и н у не соп ровож д а­
ется ускорением полового р азви ти я или ран н ее половое созревание не
сопровож дается усилением роста в длину.
А кселерац и я — результат слож ного взаим одействия э к зо - и эндогенны х
ф ак торов (изм енение генотипа и з-за м и гр ац и и населения и больш ого кол и ­
чества см еш ан н ы х браков, и зм ен и вш и й ся характер п и та н и я , к л и м ати ч ес­
ких условий, н ау ч н о -тех н и ч еск и й прогресс, вл и яю щ и й на экологию ).
Ранее п р о ц есс а к с ел е р а ц и и р а с см а тр и в ал и то л ьк о к а к п ол ож и тел ьн ое
явл е н и е , но в п осл ед н и е годы у т а к и х детей в ы я в л я ю т более часты е д и с ­
п р о п о р ц и и р а зв и т и я о тд ел ьн ы х систем о р га н и зм а , о с о б ен н о н е й р о э н ­
Глава 3. Физическое развитие 53

д о к р и н н о й и с ер д еч н о -со су д и сто й . В н асто ящ ее вр ем я п р о ц есс а к с е ­


л е р ац и и в э к о н о м и ч е с к и р азви ты х стр ан ах зам ед л и л ся. В будущ ем не
ож и д аю т зн а ч и те л ь н о го с н и ж е н и я возраста полового с о зр е в а н и я и л и
д ал ь н ей ш его у в е л и ч е н и я д л и н ы тела вы ш е устан о ви в ш ей ся в течение
ты сяч ел ети й норм ы .

Ф рагмент истории болезни


Х ар актери сти ка новорож денного: донош ен и ли нет; м асса тела, окруж ­
ность головы, груди, д л и н а тела при рож дении.
О ценка ф изического р азви ти я р еб ен ка старш е 1 мес: оц ен ка п ри б авки
массы тела, окруж н ости головы , груди, роста по м есяцам .
О ценка ф изического разви ти я реб ен ка 1—3 лет: еж еквартал ьн ая оценка
прибавки массы тела, роста, окруж н ости головы , груди.
О ценка ф изического разви ти я р еб ен ка 3—7 лет: оц ен ка п ри б авки массы
тела, роста, окруж н ости головы, груди 2 р аза в год.
О ценка ф изического разви ти я р еб ен ка 7—17 лет: еж егодная о ц ен ка п р и ­
бавки массы тела, роста, окруж н ости головы , груди.
Визуальная оценка типа конституции, пропорциональности телосложения.

Тестовые задания к главе «Физическое развитие»

1. Физиологическая потеря массы тела у доношенных новорожденных харак­


теризуется:
A. д еф и ц и том массы не более 6% от исходной;
B. восстановлением исходной м ассы тела к 14-м суткам ж изни;
C. развитием в первые 3 сут ж и зн и ;
D. м еньш ей потерей массы при искусственном вскар м л и ван и и .

2. Окружность головы ребенка при рождении составила 35 см. В I год этот


показатель предположительно будет равен:
A. 40 см;
B. 42 см;
C. 44 см;
D. 46 см;
E. 48 см.

3. За первый год жизни рост здорового ребенка увеличивается в среднем на:


A. 15 см;
B. 20 см;
C. 25 см;
D. 30 см;
E. 35 см.
54 Пропедевтика детских болезней

4. М асса здорового 7-летнего ребенка в среднем составляет:


A. 15 кг;
B. 20 кг;
C. 25 кг;
D. 31 кг;
E. 37 кг.

5. 7-месячного ребенка принесли в поликлинику для проведения профилакти­


ческих прививок. Его масса тела при рождении 3200 г. В настоящее время для
ребенка оптимальной считается следующая масса тела:
A. 8500 г;
B. 8000 г;
C. 7000 г;
D. 7500 г;
E. 9000 г.

6. Мальчик 10 лет поступает в спортивную секцию. Параметры его тела про­


порциональны и соответствуют средним возрастным нормам с учетом аксе­
лерации. Укажите оптимальное для такой оценки сочетание массы и длины
тела.
A. 28 кг и 120 см.
B. 30 кг и 136 см.
C. 33 кг и 140 см.
D. 38 кг и 140 см.
E. 40 кг и 145 см.

7. М асса ребенка 25 кг, рост 123 см. Назовите примерный возраст ребенка.
A. 3 года.
B. 4 года.
C. 5 лет.
D. 6 лет.
E. 7 лет.

Правильные ответы: 1 — А; 2 — D; 3 — С; 4 — С; 5 — В; 6 — С; 7 — Е.
Глава 3. Физическое развитие 55

ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 3-5. Соответствие массы тела длине/росту мальчиков
М асса тела, кг М асса тела, кг
Рост, Центильный интервал Рост, М е­ Центильный интервал
см 1 2 3 4 5 6 7 см ди ­ 1 2 3 4
3% 10% 25% 50% 75% 90% 97% ана 90% 80% 70% 60%

50 2,7 2,9 3,1 3,4 3,7 3,9 4,1 50 3,40 3,06 2,72 2,38 2,04

53 3,2 3,4 3,6 4,0 4,3 4,5 4,8 53 4,00 3,60 3,20 2,80 2,40

56 3,6 3,9 4,2 4,6 4,9 5,3 5,6 56 4,60 4,14 3,68 3,22 2,76

59 4,3 4,6 5,0 5,4 5,8 6,2 6,6 59 5,40 4,86 4,32 3,78 3,24

62 5,1 5,5 5,9 6,3 6,8 7,3 7,7 62 6,30 5,67 5,04 4,41 3,78

65 6,0 6,4 6,8 7,2 7,7 8,3 8,8 65 7,20 6,48 5,76 5,04 4,32

68 6,7 7,1 7,6 8,0 8,6 9,2 9,7 68 8,00 7,20 6,40 5,60 4,80

71 7,4 7,8 8,3 8,8 9,3 10,0 10,5 71 8,80 7,92 7,04 6,16 5,28

74 8,1 8,5 9,0 9,5 10,1 10,7 11,3 74 9,50 8,55 7,60 6,65 5,70

77 8,8 9,2 9,6 10,2 10,8 11,4 12,0 77 10,20 9,18 8,16 714 6,12

80 9,4 9,8 10,3 10,9 11,5 12,2 12,7 80 10,90 9,81 8,72 7,63 6,54

83 9,9 10,3 10,9 11,5 12,2 12,8 13,4 83 11,50 10,35 9,20 8,05 6,90

86 10,4 10,9 11,5 12,1 12,8 13,5 14,2 86 12,10 10,89 9,68 8,47 7,26

89 10,9 11,5 12,1 12,8 13,5 14,2 14,9 89 12,80 11,52 10,24 8,96 7,68

92 11,5 12,2 12,7 13,4 14,2 14,8 15,5 92 13,40 12,06 10,72 9,38 8,04

95 12,2 12,8 13,4 14,2 14,9 15,5 16,2 95 14,20 12,78 11,36 9,94 8,52

98 12,9 13,5 14,2 14,9 15,7 16,3 17,0 98 14,90 13,41 11,92 10,43 8,94

101 13,6 14,3 15,0 15,8 16,6 17,2 18,2 101 15,80 14,22 12,64 11,06 9,48

104 14,3 14,9 15,8 16,6 17,5 18,4 19,3 104 16,90 15,21 13,52 11,83 10,14

107 15,0 15,7 16,6 17,6 18,6 19,5 20,6 107 17,70 15,93 14,16 12,39 10,62

110 15,8 16,6 17,5 18,5 19,6 20,7 22,0 110 18,70 16,83 14,96 13,09 11,22

113 16,6 17,6 18,7 19,8 21,1 22,3 23,7 113 19,60 17,64 15,68 13,72 11,76

116 17,6 18,5 19,5 20,6 21,9 23,2 24,7 116 20,60 18,54 16,48 14,42 12,36
56 Пропедевтика детских болезней

М асса тела, кг М асса тела, кг

Рост, Центильный интервал Рост, М е­ Центильный интервал


см 1 2 3 4 5 6 7 см ди ­ 1 2 3 4
10% 25% 50% 75% 90% 97% ана 90% 80% 70% 60%
3%

119 18,7 19,6 20,6 22,0 23,3 24,5 26,1 119 21,80 19,62 17,44 15,26 13,08

122 19,7 20,6 21,7 23,1 24,7 26,0 27,7 122 22,70 20,43 18,16 15,89 13,62

125 20,8 21,7 22,9 24,4 26,2 27,7 29,5 125 24,30 21,87 19,44 17,01 14,58

128 21,9 22,9 24,2 25,9 27,8 29,6 31,5 128 35,70 23,13 20,56 17,99 15,40

131 23,2 24,2 25,5 27,5 29,7 31,7 34,0 131 27,30 24,57 21,84 19,11 16,38

134 24,3 25,5 27, 29,3 31,8 34,0 36,4 134 39,30 26,37 23,44 20,51 17,58

137 25,7 27,0 28,5 31,1 34,3 36,5 39,2 137 31,40 28,26 25,12 21,98 18,84

140 27,2 28,6 30,3 33,2 36,5 39,2 42,2 140 33,20 29,88 26,56 23,24 19,92

143 29,0 30,4 32,3 35,2 38,9 41,9 45,5 143 35,20 31,68 28,16 24,64 21,12

146 30,8 32,4 34,4 37,4 41,3 44,6 48,3 146 37,40 33,66 29,92 26,18 22,44

Таблица 3-6. Соответствие массы тела длине/росту девочек


Масса тела, кг Масса тела, кг
Рост, Центильный интервал Рост, Ме­ Центильный интервал
см 1 2 3 4 5 76 см ди­ 1 2 3 4
ана 90% 80% 70% 60%
3% 10% 25% 50% 75% 90% 97%
50 2,6 2,8 3,0 3,3 3,5 3,7 4,0 50 3,30 2,97 2,64 2,31 1,98

53 3,0 3,3 3,5 3,8 4,1 4,4 4,6 53 3,80 3,42 3,04 2,66 2,28

56 3,6 3,8 4,1 4,4 4,8 5,1 5,4 56 4,40 3,96 3,52 3,08 2,64

59 4,2 4,5 4,8 5,2 5,6 6,0 6,4 59 5,20 4,68 4,16 3,64 3,12

62 4,8 5,2 5,6 6,0 6,5 7,0 7,5 62 6,00 5,40 4,80 4,20 3,60

65 5,7 6,00 6,5 6,9 7,4 8,1 8,6 65 6,90 6,21 5,52 4,83 4,14

68 6,5 6,9 7,4 7,8 8,4 8,9 9,5 68 7,80 7,02 6,24 5,46 4,68

71 7,2 7,7 8,1 8,7 9,2 9,8 10,3 71 8,70 7,83 6,96 6,09 5,22
Глава 3. Физическое развитие 57

Масса тела, кг Масса тела, кг


Рост, Центильный интервал Рост, Ме­ Центильный интервал
см 1 2 3 4 5 7
6 см ди­ 1 2 3 4
3% 10% 25% 50% 75% 90% 97% ана 90% 80% 70% 60%
74 7,9 8,4 8,8 9,3 9,9 10,4 11,0 74 9,30 8,37 7,44 6,51 5,58

77 8,6 9,0 9,5 10,0 10,6 11,1 11,6 77 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00

80 9,1 9,6 10,0 10,6 11,2 11,7 12,2 80 10,60 9,54 8,48 7,42 6,36

83 9,6 10,1 10,6 11,2 11,8 12,3 12,8 83 11,20 10,08 8,96 7,84 6,72

86 10,1 10,6 11,1 11,8 12,4 12,8 13,4 86 11,80 10,62 9,44 8,26 7,08

89 10,6 11,2 11,7 12,4 13,0 13,6 14,1 89 12,40 11,16 9,92 8,68 7,44

92 11,3 11,8 12,3 13,1 13,8 14,3 14,8 92 13,10 11,79 10,48 9,17 7,86

95 11,9 12,5 13,1 13,8 14,5 15,0 15,6 95 13,80 12,42 11,04 9,66 8,28

98 12,6 13,3 13,8 14,6 15,3 15,9 16,5 98 14,60 13,14 11,68 10,22 8,76

101 13,3 14,0 14,6 15,5 16,3 16,9 17,7 101 15,50 13,95 12,40 10,85 9,30

104 14,0 14,8 15,5 16,4 17,3 18,0 19,0 104 16,40 14,76 13,12 11,48 9,84

107 14,7 15,5 16,3 17,2 18,3 19,3 20,04 107 17,20 15,48 13,76 12,004 10,32

ПО 15,4 16,3 17,2 18,1 19,4 20,5 21,7 110 18,10 16,28 14,46 12,64 10,82

113 16,2 17,1 18,1 19,0 20,5 21,7 23,0 113 19,20 17,28 15,36 13,44 11,52

116 16,9 17,9 18,9 20,1 21,7 23,0 24,5 116 20,10 18,09 16,08 14,07 12,06

119 18,0 18,9 20,0 21,4 23,0 24,6 26,1 119 21,40 19,26 17,12 14,98 12,84

122 19,1 20,0 21,1 22,7 24,4 26,3 28,0 122 22,70 20,43 18,16 15,89 13,62

125 20,0 21,1 22,3 24,2 25,9 28,0 30,3 125 24,20 21,78 19,36 16,94 14,52

128 21,3 22,5 23,7 25,7 27,7 30,2 32,4 128 25,70 23,13 20,56 17,99 15,42

131 22,4 24,0 25,4 27,3 30,00 33,0 36,0 131 27,30 24,57 21,84 19,11 16,38

134 23,9 25,3 26,8 28,9 32,1 35,3 38,8 134 28,90 26,01 23,12 20,23 17,34

137 25,3 26,8 28,5 31,0 34,6 38,0 41,7 137 31,00 27,90 24,80 21,70 18,60

140 26,9 28,5 30,4 33,1 37,1 40,9 44,7 140 33,10 29,79 26,48 23,17 19,86
58 Пропедевтика детских болезней

Таблица 3-7. Оценка длины/роста, массы, окружности головы и груди


Номер Центильный Оценка
центильного коридора интервал показателей
1 Д оЗ % Очень низкие
2 3-10% Низкие

3 10-25 % Ниже средного

4 25-50 % Средненизкие
5 50-75 % Средневысокие

6 75-90 % Выше среднего


7 90-97 % Высокие

8 Свыше 97 % Очень высокие

Таблица 3-8. Оценка соответствия массы тела росту (оценка питания)


Номер Центильный Оценка
центильного коридора интервал показателей
1 Д оЗ % Резкий дефицит массы по росту

2 3-10 % Масса недостаточна по росту

3 10-25 % Масса ниже среднего по росту


4 25-50 % Масса средненизкая по росту

5 50-75 % Масса средневысокая по росту

6 75-90 % Масса выше среднего по росту

7 90-97 % Масса избыточная по росту

8 Свыше 97 % Резкий избыток массы по росту


Глава 4
Нервная система
и нервно-психическое развитие

Нервная систем а участвует во взаим одействии организм а с окруж аю щ ей


средой, регулирует все его вн утрен н и е процессы и их п остоянство [темпе­
ратуру тела, биохим ические р е а к ц и и , артери альн ое д авление (АД), п и та ­
ние ткан ей , обеспечение их кислородом и т.д.], то есть гомеостаз.
Врач-педиатр должен знать возрастны е особенности нервной системы
ребенка, уметь проводить оценку его неврологического статуса, при необходи­
мости направить пациента к специалисту (неврологу, психологу, психиатру).

Основные анатомо-физиологические особенности нервной системы ново­


рожденного.
• Крупные извилины и борозды хорошо выражены, имеют небольшую
глубину и высоту; мелкие (третичные) постепенно формируются в тече­
ние первых лет жизни.
• Клетки серого вещества, проводящие системы полностью не сфор­
мированы. Количество нервных клеток больших полушарий после
рождения не увеличивается, происходят их рост и дифференцировка
(особенно интенсивно в первые 6 лет жизни).
• Отсутствует полная миелинизация пирамидных путей и черепных
нервов.
• Дендриты короткие, малоразветвленные.
• Недостаточно развит мозжечок и неостриатум.
• В коре головного мозга преобладают процессы торможения.
• Отсутствует анализаторная и условно-рефлекторная деятельность.
• Функциональное преобладание таламо-паллидарной системы.
• Спинной мозг оканчивается на уровне Lin.

А н атом и чески мозговые структуры созреваю т до уровня взрослы х к


20 годам.
О дин из основны х критериев норм ального разви ти я мозга новорож ден­
ного — состоян и е основны х безусловны х реф лексов, так к а к на их основе
ф орм ирую тся условны е реф лексы . К ора головного м озга у новорож денного
подготовлена д л я ф о р м и р о в ан и я условны х реф лексов. Вначале они ф о р ­
мирую тся медленно. На 2—3-й неделе ж и зн и вы рабаты вается условны й
60 Пропедевтика детских болезней

вестибулярны й реф лекс на полож ение д л я корм л ен и я грудью и на п ока­


ч и ван и е в лю льке. У словный реф лекс на звуковой разд раж и тель в виде
защ и тн ого (мигательного) д ви ж ен и я век ф орм ируется к концу 1-го м есяца
ж и зн и , а п и щ евой реф лекс на звуковой разд раж и тель — на 2-м месяце.
В это же врем я ф орм ируется и условны й реф лекс на свет. Затем идет бы ст­
рое н акопление условны х реф лексов, образую щ ихся со всех анализаторов
и п од креп л яю щ и хся пищ евой дом и н ан той .

М Е Т О Д И К А И С С Л Е Д О В А Н И Я НЕРВНОЙ С И С ТЕМ Ы

При оценке с о сто ян и я нервной систем ы учиты ваю т ж алобы , данны е


ан ам н еза (течение берем енности и родов, н еонатального периода), перене­
сенны е заболевания.
• П ри осм отре новорож денного обращ аю т вн и м ан и е на стигм ы д и сэм ­
бриогенеза (малы е ан ом ал и и разви ти я), размеры и ф орм у головы,
состоян и е черепны х ш вов и родничков. У более старш их детей оц ен и ­
ваю т поведение и р еакц и ю на окруж аю щ ее (безразличие, сонливость,
ап ати я, страх, возбуж дение, эйф ория), а такж е настроение, вы раж ение
л и ц а, м им ику. О пределяю т сп особность ко н ц ен три ровать вн и м ан и е на
игруш ках, за д ан и ях , п он и м ать обращ ен н ую к реб ен ку речь и у к азан и я
взрослы х. Д етям старш его возраста необходим о дать оц ен ку интеллек­
туального р азви ти я, п ам яти , успеш ности обучения в ш коле, навы кам
ч тен и я, письм а, аб страктн ом у м ы ш лению . У читы ваю т качество сна
(трудность зас ы п а н и я, б есп окой н ы й сон, часты е пробуж дения).
• При оценке речи (в зависим ости от возраста) уч и ты ваю т гуление, п р о ­
изнош ение слогов и отдельны х слов, ф разовую речь, ум ение ф орм ул и ­
ровать свои м ы сли.
• При исследовании д вигательной сф еры определяю т полож ение тела,
коорд и н ац и ю д ви ж ен и й (как при осм отре, так и при проведении коор-
д и н аторн ы х проб — п альц ен осовой , п яточноколенной). О цениваю т
ум ение реб ен ка держ ать голову, сидеть, ходить, вы п ол н ять мелкую
ручную работу, играть в подвиж ны е игры.
• М ы ш еч н ы й тонус у детей первы х м есяц ев ж и зн и оп ред ел яю т с п о м о ­
щ ью пробы на тр акц и ю : р еб ен к а н у ж н о взять за зап ястья и п о тян уть
на себя. П ри этом р уки у него сл егка разги б аю тся в л октевы х суста­
вах, затем р а зги б ан и е п р е к р а щ а ется, и р еб ен о к всем телом п о д тяги ­
вается к рукам . В более старш ем возрасте м ы ш еч н ы й тонус исследу­
ют, о п р ед ел яя с о п р о ти в л е н и е м ы ш ц , во зн и к аю щ ее при п ассивны х
д ви ж ен и ях .
• О цен и ваю т психом оторное развитие р еб ен ка (табл. 4-1, рис. 4-1).
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 61

Таблица 4-1. Психомоторное развитие ребенка раннего возраста


Возраст Особенности психомоторного развития
Новорожденный Громкий эмоциональный крик
Длительный сон (около 20 ч)
Атетозоподобные (некоординированные червообразные) движения
Гипертонус мышц сгибателей (полусогнутое положение рук и
ног —эмбриональная поза)
Наличие врожденных безусловных рефлексов новорожденных
3 мес Хорошо удерживает голову (лежа на животе — в 1 мес, в верти­
кальном положении —с 2 мес)
Гулит (с 2 мес гуление короткое отрывистое, с 4 мес —длитель­
ное, певучее)
Следит за предметом (с 2—3 нед фиксирует взор на ярком пред­
мете, с 1,5—2 мес следит за движущимся предметом)
Улыбается в ответ на ласковое обращение с ним с 2 мес
Тянется к игрушке
Исчезают атетозоподобные движения, гипертонус мышц-сгиба­
телей, часть врожденных безусловных рефлексов (хватательный,
ладонно-ротовой, защитный, опоры, автоматической ходьбы)
Появляется верхний рефлекс Ландау (к 4 мес)
Формируются некоторые условные рефлексы (в основном свя­
занные с кормлением, узнаванием матери)
6 мес Сидит, если его посадить (самостоятельно садится с 7—7,5 мес)
Хватает игрушку
Произносит отдельные слоги (лепет), чаще с 7 мес
Различает знакомые и незнакомые лица (с 4—5 мес)
Поворачивается на бок с 4 мес, со спины на живот —с 5 мес,
с живота на спину —с 6 мес
Появляется нижний рефлекс Ландау (с 5—6 мес)
Легко формируются условные рефлексы
9—10 мес Ползает (с 7 мес)
Стоит с поддержкой (с 8—9 мес)
Подражает движениям взрослых
Произносит первые слова с 10—11 мес
1—1,5 года Ходит самостоятельно
Говорит 10—12 простых слов к 1 году, 30—40 — к 1,5 годам
Понимает запрет
Знает название частей тела и отдельных предметов
Приучается к опрятности
Очень подвижен и любопытен
2-3 года Вначале подбирает по образцу предметы четырех цветов, позд­
нее называет четыре основных цвета
Начинает употреблять сложные предложения
Перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу
Одевается почти самостоятельно, с небольшой помощью взрос­
лого (пуговицы, шнурки)
62 Пропедевтика детских болезней

д а й , н е т , не буду,
ид и , и т .д. у

Рис. 4-1. Психомоторное развитие ребенка:


а — 2 мес — гуление короткое, отрывистое, 4 мес — длительное, певучее;
б — 10—11 мес — произносит первые слова; в — 1,5 года — говорит 30-40 слов;
г — 2—3 года — начинает произносить сложные предложения,
а — 7-7,5 мес — садится самостоятельно; б — 8—9 мес — стоит с поддержкой;
в — 1 год — начинает самостоятельно ходить; г — 1,5 года — наклоняется, чтобы
поднять предмет; д — 7 мес — ест руками; е — 1,5 года — начинает самостоятельно
есть ложкой; ж — 1—1,5 года — приучается к опрятности
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 63

• В ы являю т наличие или отсутствие патологических неврологических


знаков: глазных симптомов, тремора, м енингеальны х сим птом ов и т.д.
• О цениваю т состоян и е реф лексов.
—У детей первых месяцев ж изни исследование начинаю т с вы явления
врож денны х безусловных рефлексов. Учитываю т их наличие или
отсутствие, симм етричность, время появления и угасания, выражен­
ность, а такж е соответствие возрасту ребенка. Выделяют сегментар­
ные и надсегментарные двигательны е автоматизмы. Сегментарные
двигательны е автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга
(спинальны е автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматиз­
мы) (габл. 4-2). Надсегментарные позотонические автоматизмы конт­
ролируются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют
состояние м ыш ечного тонуса в зависимости от полож ения тела и голо­
вы (табл. 4-3). Больш инство сегментарных безусловных рефлексов зна­
чительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес ж изни. Своевременное
появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о раз­
витии нервной системы ребенка первого года ж изни.
—Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая над сухож илиями
согнутым пальцем или специальны м резиновы м молоточком. У детей
до 2 лет сухожильные рефлексы ож ивлены , имею т ш ирокую зону.
В этом же возрасте у здоровых детей положителен рефлекс Бабинского,
что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы.
— К ож ны е реф лексы (брю ш ные) вы зы ваю т нанесением ш триховы х
раздраж ений на кож у передней брю ш ной стенки в н ап равл ен и и от
боковы х отделов туловищ а к пупку. У детей он и обы чно вы зы ваю т­
ся слабо. П одош венны й реф лекс появл яется после 2 лет. Реф лексы
со слизисты х оболочек (корн еальн ы й , глоточны й) н еп остоян н ы и
такж е могут отсутствовать у здоровы х детей.
— Висцеральные и вегетативны е рефлексы (глазосердечны й, сол­
нечного сплетения, зрачковый) у детей проявляю тся неотчетливо.
Д ермографизм вы зы ваю т ш триховы м раздраж ением кожи тупы м
предметом. При этом на месте раздраж ения в норме образуется пок­
раснение кожи в виде полосы. При повы ш ении тонуса парасим пати­
ческой нервной системы полоса покраснения ш ирокая и сохраняется
длительно. При повы ш ении тонуса симпатического отдела наблюда­
ется побледнение кожи (белый дермографизм). С м еш анны й или вали­
кообразный дермографизм вы является при вегетативной дистонии,
сочетается с повыш енной потливостью ладоней, стоп, подмыш ечных
впадин, акроцианозом. Д ля оценки состояния вегетативной нервной
системы исследуют такж е терморегуляцию (кожную температуру в
различны х частях тела), потоотделение, слезо- и слюнотечение.
64 Пропедевтика детских болезней

Таблица 4-2. Сегментарные двигательные автоматизмы


Рефлекс Методика Ответная реакция
Вкладывание в рот
Сосательный Сосательные движения
ребенка соски
Надавливание большим
Ладонно-ротовой Открывание рта и
пальцем исследующего
(Бабкина) (рис. 4-2) наклон головы вперед
на ладонь ребенка
Опускание угла рта,
Поглаживание в области отклонение языка и
Поисковый (рис. 4-3)
угла рта, не касаясь губповорот головы в сторо­
ну раздражителя
Схватывание и прочное
Вкладывают указатель­
Хватательный удерживание пальцев,
ные пальцы исследую­
(Робинсона) (рис. 4-4) иногда удается припод­
щего в ладони ребенка
нять ребенка
Хлопают руками по Отведение рук в стороны
поверхности, на которой с разгибанием пальцев
лежит ребенок на рас­ (I фаза), возврат рук в
Моро (рис. 4-5) стоянии 15—20 см с двух исходное положение
сторон от головы, либо (11 фаза); движения рук
быстрым движением раз­ носят характер охваты-
гибают ноги вания туловища
Ребенка кладут на живот Поворот головы в сто­
Защитный (рис. 4-6)
лицом вниз рону
Раздражение кожи
Изгибает туловище
спины вблизи и вдоль
Таланта (рис. 4-7) дугой, открытой в сторо­
позвоночника (паравер-
ну раздражителя
тебрально)
Ребенка кладут на руку
исследующего, проводят
Переса (рис. 4-8) Поднимает таз, голову,
пальцем от копчика к
сгибает руки и ноги
шее по остистым отрост­
кам позвонков
Ребенка берут за под­ Сгибание ног в коленных
мышечные впадины со и тазобедренных суста­
Опоры и автоматической стороны спины, припод­ вах; опирается полной
ходьбы (рис. 4-9) нимают. Ставят на опору стопой,«стоит» на полу­
при небольшом наклоне согнутых ногах, соверша­
туловища вперед ет шаговые движения
Ребенка кладут на
Ползанья (рис. 4-10) живот, подставляют под Отталкивается ногами
подошвы ладонь
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 65

Таблица 4-3. Надсегментарные позотонические автоматизмы


Рефлекс Методика вызывания Ответная реакция
Лабиринтные Вызывают изменением У ребенка, лежащего на спине,
установочные положения головы в про­ повышен тонус разгибателей
рефлексы странстве шеи, спины, ног. Если его пере­
вернуть на живот, то увеличи­
вается тонус сгибателей этих
частей тела
Верхний рефлекс Ребенка держат свободно Поднимает голову, устанав­
Ландау в воздухе лицом вниз на ливает ее по средней линии и
руках, расположенных приподнимает верхнюю часть
под его животом туловища
Нижний рефлекс Ребенка 5—6 мес кладут Разгибает и поднимает ноги
Ландау на живот

При необходим ости пом им о об щ екл и н и ч еско го и неврологического


обследования у детей п р и м ен яю т и л абораторн о-и н струм ен тал ьн ы е м ето­
дики: исследование л и к в о р а, н ей росон ограф и ю [ультразвуковое исследо­
вание (У ЗИ ) головного мозга через больш ой родничок), эл ек тр о эн ц еф а­
лограф ию (р еги страц и я биотоков мозга)], эл ек тром и ограф и ю (р еги страц и я
биотоков м ы ш ц), ком пью терную том ограф ию и м агн и тн о-резон ан сн ую
том ограф ию , д оп п лерограф и ю кровен осн ы х сосудов.

Рис. 4-2. Ладонно-ротовой рефлекс Рис. 4-3. Поисковый рефлекс


66 Пропедевтика детских болезней

Рис. 4-8. Рефлекс Переса


Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 67

Рис. 4-9. Рефлекс опоры и автомати­ Рис. 4-10. Рефлекс ползания


ческой ходьбы

С Е М И О Т И К А П О Р А Ж Е Н И Й НЕРВНОЙ С И С ТЕМ Ы

Б ольш инство заб олеван и й нервной систем ы у детей связано с п ер и н а­


тальной патологией, что к л и н и ч е с к и п р о явл яется отдельны м и си м п то м а­
ми и си н д ром ам и , а такж е их сочетанием (рис. 4-11, 4-12).
• Синдром гиповозбудимости характеризуется сниж енной двигательной и
психической активностью ребенка, д лительны м латентны м периодом
во зн и кн овен и я всех реф лексов (в том числе и врож денны х), ги п ореф ­
лексией, м ы ш ечной гипотонией. С и н д ром возн и кает п реи м ущ ест­
венно при д и сф ун кц и и диэн ц еф ал ьн о-л и м б и чески х отделов головно­
го мозга, что сопровож дается вегетовисцеральны м и н аруш ениям и.
С индром гиповозбудим ости развивается при перинатальном пора­
жении головного мозга, неко­
торых наследственны х и врож­
денны х заболеваниях (болезни
Дауна, ф ен и лкетон ури и и др.),
обм енны х наруш ениях (гипог­
ли кем и и , м етаболическом ац и ­
дозе, ги п ерм агн и ем и и и др.),
а такж е при м ногих тяж елы х
сом атических заболеваниях. Рис. 4-11. Сходящееся косоглазие
68 Пропедевтика детских болезней

• Синдром гипервозбудимости характеризуется двигательны м беспо­


койством, эм оциональной лабильностью , наруш ением сна, усилением
врож денны х рефлексов, сниж ением порога судорожной готовности. Он
нередко сочетается с повы ш енны м м ы ш ечны м тонусом, быстрой нервно-
психической истощаемостью. С индром гипервозбудимости может раз­
виться у детей с перинатальны м поражением ЦН С, некоторы ми наслед­
ственны м и ф ерм ентопатиям и, м етаболическим и наруш ениями.
• Синдром внутричерепной гипертензии характеризуется повы ш ением
вн утричерепного д авл ен и я, часто сочетается с расш ирением желу­
дочков мозга и субарахноидального простран ства. В ряде случаев
во зн и каю т увеличение разм еров головы , расхож дение черепны х ш вов
у грудны х детей, вы бухание и увеличение больш ого ро д н и ч к а, д и с ­
п роп орц и я м еж ду мозговы м и л и ц евы м отделам и черепа (гипертензи-
о н н о -ги д р о ц еф ал ь н ы й синдром ) (рис. 4-13). К р и к у таки х детей п р о ­
н зи тел ьн ы й , бол езн ен н ы й , «мозговой». Д ети более старш его возраста
часто ж алую тся на головную боль, хотя эта ж алоба не с п ец и ф и ч н а для
д ан н ого синдром а. Ее часто наблю даю т при неврозах, заболевани­
ях глаз, уш ей, т о к си к о -и н ф е к ц и о н н ы х со сто ян и ях и др. П ораж ение
VI ч ереп н ы х нервов, си м п то м «заходящ его солн ц а» (в о зн и к н о в е ­
ние отчетливо вы раж енной полоски склеры между верхним веком и
радуж ной оболочкой создает впечатление «падения» глазного яблока
вниз), сп асти ч ески е сухож ильны е реф лексы — поздние сим птом ы
стойкой вн утричерепной гипертензии. П ри перкуссии черепа иногда
вы явл яю т звук «треснувш его горш ка». И ногда п оявляется горизон­
тал ьн ы й , вер ти к ал ь н ы й и ли ротаторны й нистагм .
•С удороги— непроизвольны е м ы ш ечны е сокращ ен ия, появляю щ иеся
внезапно в виде приступов различной продолжительности. Различаю т
клонические судороги (мыш ечные сокращ ения, быстро следующие друг
за другом через короткие неравномерны е пром еж утки времени) и тони­
ческие судороги (длительны е м ыш ечны е сокращ ения). У новорожден­
ных чаще развиваю тся клонические судороги с беспорядочным вовле­
чением отдельных частей тела. И ногда судороги проявляю тся общ ими
вздрагиваниям и с последую щ им крупноразм аш исты м тремором рук.
У новорож денны х причиной судорог могут быть пороки развития мозга,
перинатальное поражение ЦНС, гипертерм ия, генерализованны е внут­
риутробны е и нф екции, внутричерепные кровоизлияни я, метаболичес­
кие наруш ения (гипогликемия, гипокальцием ия, гипом агнием ия, гипо-
и гипернатриемия, гипербилирубинем ия, гипераммониемия), синдром
абстиненции, когда беременные им ели лекарственную или алкогольную
зависимость. У грудных детей судорожные состояния связаны глав­
ны м образом с токси ко-и н ф екц и он н ы м и заболеваниям и (менингит,
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 69

м ен и н го эн ц еф ал и т, коклю ш ,
гипертермия при гриппе и др.).
Судороги у детей старшего воз­
раста возникаю т такж е при к р о ­
воизлияниях в мозг и оболочки
мозга, опухолях, но особенно
часто при эпилепсии.
— Генерализованны е судороги
охваты ваю т одноврем енно
больш ое количество м ы ш ц в
разны х участках тела. У груд­
ны х детей уже зам етна тен-
• денция к чередованию то н и ­
ческой и клонической ф аз (с
преобладанием тонической
фазы), однако она вы раж е­
на слабее по сравнению с
детьми старшего возраста.
—П а р ц и а л ь н ы е суд ороги Рис. 4-12. Парез лицевого нерва слева.
огр ан и ч ен ы сокращ ен и ем На стороне поражения мимические
м ы ш ц только одной области движения отсутствуют, глазная щель
и проявляю тся клонически- шире, веки не сжимаются, носогубная
ми подергиваниям и м и м и ­ складка сглажена, угол рта опущен
ческой мускулатуры, м ы ш ц
язы ка, поворотами головы и
отклонением глазных яблок
в сторону.
М и окл он и чески е судороги
проявляю тся в виде внезап­
ных неритм ичны х вздрагива­
ний конечностей, захваты ва­
ющ их различны е м ы ш ечны е
группы. Такой ти п судорог
значительно чащ е наблю да­
ют у грудных детей. Он имеет Рис. 4-13. Гипертензионно-гидроце-
злокачественное течение и фальный синдром
вызывает тяж елую задерж ку
психомоторного развития.
Ф ебрильны е судороги обы чно ти п и ч н ы е ген ерал и зован н ы е или
л о кал ьн ы е то н и к о -к л о н и ч е ск и е, во зн и к аю т при тем пературе тела
более 38,5 °С.
70 Пропедевтика детских болезней

-А ф ф е к т и в н о -р е с п и р а т о р н ы е судорож ны е п р и п ад ки возн и каю т у


детей с повы ш енной возбудим остью при отри ц ательн ы х эм оциях,
сопровож даю щ ихся гром ким криком . Н аступает задерж ка д ы ха­
ни я на вдохе, ребенок синеет, затем бледнеет, зап р о к и д ы в ает голову
н азад, на короткое врем я теряет сознание. И з-за гипоксии головно­
го мозга в дальнейш ем м огут развиться ген ерали зован н ы е тон и к о-
кл о н и ч ески е судороги.
• Синдромы двигательных расстройств. Д в и гател ьн ы е н аруш ен и я у
н о ворож ден н ы х и грудны х детей п р и н ц и п и а л ь н о отли ч аю тся от
таковы х у детей старш его возраста. В нутриутробное пораж ение мозга
в б ольш инстве случаев бы вает ген ерал и зован н ы м , что затрудняет
топ и ческую диагностику. Д вигательны е наруш ения у грудных детей
проявл яю тся и зм ен ен и ям и реф лекторной акти вн ости и м ы ш ечного
тонуса (см. такж е раздел «М ы ш ечная система»). Д вигательная пато­
л о ги я в сочетан и и с сенсорной недостаточностью п ри вод и т к наруш е­
нию речевого и п сихического развития.
— М ы ш ечная ги п о то н и я развивается при перинатальном пораж ении
цнс, н екоторы х н аслед ствен н ы х н ар у ш ен и ях обм ена вещ еств
(гликогенозы , болезнь Н и м а н н а —П и к а, ам авроти ч еская и д и оти я
Тея—С акса), хром осом ны х болезнях, врож денном гипоти реозе и др.
Г ипотония часто сочетается с гипореф лексией.
— М ы ш ечная ги п е р то н и я характери зуется увели ч ен и ем с о п р о т и в ­
л е н и я п асси вн ы м д в и ж е н и я м , огр ан и ч ен и ем д ви гател ьн ой а к т и в ­
ности. У грудны х детей м ы ш ечн ую ги п ер то н и ю н аиболее часто
н аб лю д аю т при д етском ц ер еб р ал ьн о м п ар ал и ч е. Г ипертонус
чащ е р азви в ается после стад и и ги п о то н и и . П осле рож д ен и я тонус
м ы ш ц н и зк и й , б езусловны е реф лексы у гн етен ы , д ви гател ьн ая
а к ти в н о с ть н ед остаточн а. П остеп ен н о м ы ш ечн ы й тонус н ар ас­
тает, р уки разги б аю тся с в н у т р е н н ей р о тац и ей в плечах, пальц ы
с ж и м аю тся в ку л ач к и , ноги р азги б аю тся, п ри вод ятся и часто
п ер екр ещ и ваю тся.
— М ы ш ечная д и сто н и я характеризуется чередованием ги п отон и и и
гипертонии: в покое вы раж ена общ ая ги п о то н и я, однако при д ви ­
ж ен и ях м ы ш ечны й тонус резко нарастает. Д и стон и я часто разви ва­
ется при гем оли ти ческой болезни новорож денны х, перинатальном
пораж ении ЦНС.

Неврологические синдромы при соматических заболеваниях


С ом ати ч ески е заб о л ев ан и я м огут п ри во д и ть к пораж ению нервной
систем ы в результате м етаболических сдвигов, токси ч ески х воздействий,
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 71

гипоксии в условиях неустойчивого гом еостаза. В озникаю щ ие при этом


синдром ы об ы чны м и к л и н и ч ес к и м и методам и не всегда удается четко
вы явить, а тем более их кл асси ф и ц и ровать. Чащ е всего наблю даю т астен и ­
ческий синдром в виде повы ш енной нервно-психической истощ аем ости и
чередования периодов гипо- и гипервозбудим ости.

Фрагмент истории болезни


Н ервная система
С ознание (ясное, спутанное, отсутствует).
Поведение (ребенок спокоен, общ ителен, р азд раж и телен , возбуж ден,
вялы й, за м к н у ты й , сонлив).
И нтеллектуальное развитие (соответствует возрасту, опереж ает возраст­
ную норму, задерж ка и нтеллектуального развития).
Вним ание (концентрирует, не концентрирует).
П ам ять (хорош ая, сниж ена).
Н астроение (ровное, ребенок негативен, плаксив).
М ы ш ление (логичное, мысли вы раж ает нечетко).
Речь (п рави л ьн ая, затрудненное произнош ение звуков, заикание).
С он (не наруш ен, трудность зас ы п а н и я, ночны е п робуж дения, страхи).
Черепны е нервы (без видим ы х изм енений и ли у казать патологию).
Рефлексы: сухож ильны е (ж ивы е, с р асш и рен н ой зоной, сниж ены ), кож­
ные (брю ш ные — вы зы ваю тся, сниж ены ), патологические (есть, нет).
М енингеальны й си н д ром (отсутствует, есть си м п том ы — вы нуж денное
положение тела, ри ги д н ость заты лочны х м ы ш ц и др.).
Д ерм ограф изм (красн ы й , белы й, см еш ан н ы й или вали кооб разн ы й ).
Время появл ен и я, стойкость.
П отливость (ум еренно вы раж ена, повы ш ена, с у казан и ем соответству­
ющих участков тела).
При обследовании новорож денны х необходимо отм етить следую щее.
Х арактер кри ка (гром кий эм о ц и о н ал ьн ы й , слабы й, бол езн ен н ы й , м оно­
тон н ы й , пронзительны й).
Д вигательная а кти в н о сть (при разверты ван и и п отягивается, дви ж ен и я
атетозоподобны е, д ви гательн ая акти в н о сть повы ш ена, сниж ена).
С остоян и е м ы ш ечного тонуса (ф изиологический гипертонус в м ы ш цах-
сгибателях, м ы ш ечны й тонус повы ш ен, сниж ен, дистония).
Н аличие и степень вы раж енности врож денны х безусловны х реф лексов
новорож денны х (см. табл. 4-2).
П атологические сим птом ы (сим птом Грефе, сходящ ееся косоглазие,
р азница в ш ирине глазны х щ елей, сглаж енность носогубной ск л ад к и , к л о ­
нус стоп, судороги и др.).
72 Пропедевтика детских болезней

Тестовые задания к главе «Нервная система и нервно-психичес­


кое развитие»
1. При обследовании ребенка раннего возраста выявлено, что он хорошо
держит голову, лежа на животе, приподнимает плечевой пояс, улыбается,
длительно гулит, безусловные рефлексы: хватательный, ладонно-ротовой,
ползания, Таланта и Переса не вызываются. Определите возраст ребенка.
A. 2 мес.
B. 3 мес.
C. 4 мес.
D. 5 мес.
E. 6 мес.

2. Ребенок в возрасте 23 сут осмотрен врачом на дому. Согласно записи в амбу­


латорной карте нормой следует считать:
A. гр о м ки й эм о ц и о н ал ьн ы й кри к;
B. атетозоподобны е д в и ж е н и я конечностей;
C. п олож ительны е реф лексы Таланта и Переса;
D. гипертонус м ы ш ц-разгибателей.

3. Ребенок делает первые шаги, говорит отдельные слова (около 10 слов), начи­
нает понимать запрет, приучается к опрятности. Определите возраст ребенка.
A. 8 мес.
B. 10 мес.
C. 1 год.
D. 1 год 6 мес.

4. Ребенок самостоятельно ходит, говорит отдельные слова (более 20 слов),


понимает обращенную к нему речь, выполняет простые задания. Определите
возраст ребенка.
A. 10 мес.
B. 1 год.
C. 1 год 6 мес.
D. 2 года.

5. Ребенок в возрасте 1,5 мес поступил в больницу по направлению врача неот­


ложной помощи. Поводом для госпитализации были:
A. вы бухание и н ап ряж ен и е больш ого род н и чк а;
B. атетозоподобны е д ви ж ен и я;
C. м он отон н ы й кри к;
D . судороги.

Правильные ответы: 1 — С; 2 — А, В, С; 3 — С; 4 — С; 5 — А, С, D.
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 73

4 .1 . ОРГАНЫ ЧУВСТВ

ОРГАН ЗР Е Н И Я

П арны й орган, в состав которого входят:


— глазное яблоко с п р и д атк ам и (веки, ресн и ц ы , глазодвигательны е
м ы ш цы и др.);
—зри тел ьн ы й нерв и п роводящ ие пути;
—зрительны е центры в коре головного м озга (рис. 4-14).
Зрение — сл ож н ы й ф и зи о л о ги ч еск и й акт, вк лю чаю щ и й восп ри яти е
зрительны х впечатлений и их осознание. Д л я того чтобы человек видел,
необходимо взаим одействие глаз и зри тельн ы х центров коры головного
мозга, осущ ествляем ое посредством зрительного пути.

Рис. 4-14. Строение глаза (схема): 1 — зрачок; 2 — роговица; 3 — хрусталик;


4 — радужка; 5 — ресничное тело; 6 — склера; 7 — сосудистая оболочка; 8 — стек­
ловидное тело; 9 — сетчатка; 10 — центральная ямка; 11 — слепое пятно; 12 — зри­
тельный нерв

• Утолщенная роговица.
• Хрусталик округлой формы.
Особенности • Короткий переднезадний размер глазного яблока
строения (все младенцы — гиперметропы).
органа зрения • Недоразвитие зрительного нерва и сетчатки.
новорожденного • Отсутствие фиксации взора.
ребенка • Отсутствие слезотечения.
• Корковые и подкорковые отделы зрительного анализа­
тора готовы к функционированию.
74 Пропедевтика детских болезней

С возрастом увеличивается диам етр радуж ки и, соответственно, рогови­


цы; хрусталик вы тягивается в длину, сетчатка утолщ ается (расш иряется слой
палочек), продолж ается м и ел и н и зац и я зрительного нерва. Наиболее интен­
сивны й рост глаз у детей происходит с 1-го по 5-й год ж изни, а к 10—12 годам
рост заверш ается. М аксим альную остроту зрения отмечаю т в 4-летнем воз­
расте. Этапы развития органа зрения представлены в табл. 4-4.

Таблица 4-4. Развитие органа зрения


Возраст Функции
С рожде­ Глаза преимущественно закрыты, периодически кратковремен­
ния до двух но открываются (физиологическая светобоязнь)
недель жизни Отмечают плотное смыкание век или моргание в ответ на
яркую вспышку света
Глазные яблоки постоянно двигаются
2 нед Преходящая монокулярная фиксация взора
Начинается секреция слезных желез
3 нед Появляется бинокулярная фиксация взора на неподвижных
предметах
Новорожденный способен непродолжительно следить за дви­
жущимися объектами
2 мес Ребенок следит за яркой игрушкой
Начинает развиваться конвергенция
3 мес Взгляд осознанный, появляется эмоциональная реакция со сле­
зотечением
6 мес Ребенок воспринимает яркие цвета, хорошо видит мелкие и
крупные предметы
3 года Развито цветовое зрение

М Е Т О Д И К А И С С Л ЕД О В А Н И Я
Все дети п роход ят п ери од и ­
ческие осмотры окулиста в целях
д и н ам и ч еско го контроля ф у н кц и и
орган а зр е н и я (остроты зр е н и я,
объем а полей зрен и я, цветоощ ущ е­
ния). О днако некоторы е изм енения
гл азн и ц и век мож но распознать, не
п р и м ен яя сп ец и ал ьн ы х о ф тал ьм о ­
Рис. 4-15. Осмотр конъюнктивы логи чески х методик.
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 75

В об язан н ости педиатра входит осм отр глаз. У здорового ребенка глаза
ясные, роговиц а п розрачн ая, зрачки круглы е, одинаковы е в диам етре;
склеры им ею т си н евато-б елую окраску. П ри воздействии света зрачки
суж аю тся. Затем производят осм отр конъ ю н кти вы (рис. 4-15).

С Е М И О Т И К А П О РА Ж Е Н И Й

Веки
О течность век и п ериорбитальны х м ягк и х ткан ей наблю даю т у детей,
страдаю щ их хрон и ч ески м синуситом , аллергией, особ ен н о соп ровож д аю ­
щейся развитием ан ги он евроти ческого отека (рис. 4-16).
У м ерен н ая п р и п у х л о с т ь век
сопровож дает коклю ш , корь,
и н ф ек ц и о н н ы й м ононуклеоз, гло-
м ер у л о н еф р и ты , д е р м а т о м и о зи т
сочетается с эритем ой век с л и л о ­
вым оттенком .
Блеф арит возн и кает при себорей­
ном дерматите и кож ны х заболева­
ниях стаф илококковой этиологии.
Ячмень — острое гнойное воспа­
ление волосяного ф олл и кул а или
сальной железы края века (рис. 4-17).
Халазион — хроническое продук­
тивное воспаление хрящ а века вок­ Рис. 4-16. Ангионевротический отек
руг мейбомиевой железы (рис. 4-18).

Рис. 4-17. Ячмень верхнего века Рис. 4-18. Халазион


76 Пропедевтика детских болезней

Конъюнктива
Воспалительные изменения конъ­
ю нктивы наблюдают при кори, аде­
новирусной инф екции, гриппе (как
правило, присоединяется бактери­
альная инф екция) (рис. 4-19,4-20).
Г онорейны й конъю нктивит
Рис. 4-19. Конъюнктивит. Гнойное (бленнорея) характеризуется отеч­
отделяемое из глаза ностью и уплотнением в е к ,н а л и ч и ­
ем гнойного отделяемого.
А л л е р ги ч е с к и й конъю нкти­
вит, к а к правило, сопровож дается
зудом, слезотечением и светобояз­
нью. К ровоизлияния в конъю нктиву
отмечаю т при геморрагических диа­
тезах, травмах, тяж елы х пароксизмах
каш ля при коклю ше. При анемиях
конъю нктива всегда бледная.
При врож денном несоверш енном
Рис. 4-20. Конъюнктивит. Гиперемия остеоген езе склеры им ею т вы ра­
конъюнктивы, гнойное отделяемое из ж ен н ую голубизну. Ж ел туш н ость
глаза склер и к о н ъ ю н кти в характерна для
ги п ербилирубинем ии.

Роговица
У величение разм еров роговиц ы и р ассто ян и я меж ду роговицей и радуж ­
кой свойственно врож денной глаукоме. И зм ен ен и я роговицы сочетаю тся с
по сто ян н ы м расш ирением зрачков и бело-голубой окраской склер.
О б л акови д н ое п о м утн ен и е р о го ­
вицы х ар актер н о д л я вр о ж д ен н о ­
го с и ф и л и с а (к р а с н о в а т о -с е р ы й
о т т е н о к р о го в и ц ы , в ы р а ж е н н ая
ф о то ф о б и я , б л еф ар о сп азм , с л езо ­
течение) и ц и с ти н о за (вследствие
о тл ож ен и я кр и стал л о в ц и с ти н а в
к л е т к а х рогови ц ы ). Вирус гер п е­
са способен вы зы вать изъязвл ен и е
рогови ц ы и ф о р м и р о в ан и е в ней
Рис. 4-21. Болезнь Вильсона—Коно­ ж ел товаты х и л и сероваты х и н ф и л ь ­
валова. Видно кольцо Кайзера—Флей- тратов. П ри б о л езн и В и л ь с о н а -
шера К о н о в ало в а (наруш ен м етаболизм
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 77

меди) по п ери ф ери и р а д у ж к и , в результате о тл ож ен и я меди, образуется


зел ен овато-бурое кольцо, та к н азы ваем ое кольц о К а й зе р а —Ф лейш ера
(рис. 4-21).

Зрачки
Анизокория (неодинаковы й д и ам етр зрачков) в сочетан и и с вялой реак­
цией на световой разд раж и тель характерна д л я туберкулезного м ен и н ги та
и опухолевого пораж ения по ходу зрительного тракта. П ри н овооб разова­
ниях в головном мозге отм ечаю т суж ение зрачка, опущ ение верхнего века,
эноф тальм (синдром Горнера), что им еет односторонню ю локали зац и ю .
Расширение зрачков характерно д л я глаукомы , отравлен и й атропином ,
атропиноподобны м и со ед и н ен и ям и и барбитуратам и. П ередозировка н а р ­
котических средств сопровож дается резки м суж ением зрачков. В еличина
зрачков им еет значение при д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й д и агн о сти ке гиперглике-
м ической и гипогликем ической ком: при первой зрачки чащ е суж ены , при
второй расш ирены .

Хрусталик
Катаракта — полное или частичное пом утнение хрусталика, п ри вод я­
щее к сн и ж ен и ю остроты зрен и я вплоть до слепоты . К атаракты бы ваю т
врож денны м и и приобретенны м и.
Врожденные катаракты бы ваю т разной вел и ч и н ы , одн осторон н и е и
двусторонние. П ри ч и н ам и врож денны х катаракт могут посл уж и ть к р ас­
нуха или токсоплазм оз, п еренесенны е матерью во время берем енности.
О днако в б ольш инстве случаев п р и ч и н а неизвестна.
Приобретенные катаракты развиваю тся при п р о н и каю щ и х ран ен и ях
глазного яблока, ги п опаратиреозе, СД, гал актозем и и .
Подвывих хрусталика — одно из п р о явл ен и й си н д ром а М арф ана.

Радужка
Колобомы — структурны е д еф екты тк ан ей глаза, среди которы х отм е­
чаю т врож денны е деф екты рад уж ки , наблю даем ы е у детей в сочетании
с н аруш ениям и развития хрусталика и сетчатки. Колобом ы могут бы ть
наследственны м и или возн и кать при внутриутроб ны х и н ф ек ц и ях .

Слезные железы и носослезный канал


Усиленное слезотечение отм ечаю т при кон ъ ю н кти ви те, д акриоцистите,
аллергических реак ц и ях , закупорке носослезного кан ал а, экзоф тальм е и
при п оп ад ан и и в глаза и н ород н ы х тел.
О д н осторон н ее д л и тел ьн о е отделяем ое из глаз у детей первы х м есяцев
ж и зн и свидетельствует о дакриоцистите, разви вш ем ся на ф он е а н о м ал и и
78 Пропедевтика детских болезней

ст р о е н и я (суж ения) и ли м ехан и ­


ч еской о б т у р а ц и и н о с о с л е зн о го
кан ал а.
Увеит — воспаление сосудистой
оболочки глаза; сопровож дает рев­
м атоидны й артрит, саркоидоз, си­
ф и ли с, лейкоз, туберкулез.
Экзофтальм н аб л ю д аю т при
ти р е о т о к с и к о зе (рис. 4-22), ней-
р о ф и б р о м а т о зе , кровои зли ян и и
в гл азн и ц у в результате перелома
осн о ван и я черепа и при развитии
опухолевы х процессов в глазнице.
Западение глазных яблок возмож­
но при тяж елой д и стр о ф и и , резком
об езвож и ван и и .
Микрофтальмия может развить­
ся при д и с п л ази и сетч атк и , ток-
соплазм озе, ретролентальной ф иб-
роплазии.
Рис. 4-22. Экзофтальм у больной с Эпикантус — в е р ти кал ьн ая кож­
тиреотоксикозом ная с к л а д к а п о л ул ун н ой ф орм ы ,
п р и к р ы в а ю щ а я в н у т р е н н и й угол
глазной щ ели.

Аномалии рефракции глаза


В ш кольном возрасте п оявл яю тся зрительны е расстройства, в первую
очередь близорукость. С возрастом (от м ладш их классов к старш им ) нарас­
таю т к ак процент детей, страдаю щ их близорукостью , так и степень б л и зо ­
рукости.

ОРГАН С Л У Х А

П ери ф ери чески й отдел слухового ан али затора состои т из трех ч ас­
тей: наруж ного, среднего и внутреннего уха (рис. 4-23). В зависим ости от
вы п ол н яем ы х ф у н к ц и й различаю т:
—звукопроводящ ую часть (уш ная ракови н а, наруж н ы й слуховой проход,
б араб ан н ая п ерепонка, слуховые косточ ки , ж и д кости лабиринта);
—звуковосп ри н и м аю щ ую часть — К ортиев (спиральны й) орган, распо­
лож ен н ы й в улитке.
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 79

4 5 8

3 6 7

Рис. 4.23. Строение уха (схема): 1 — ушная раковина; 2 — наружный слуховой


проход; 3 — барабанная перепонка; 4 — молоточек; 5 — наковальня; 6 — стре­
мя; 7 — слуховая (евстахиева) труба; 8 — вестибулярный аппарат; 9 — улитка;
10 — слуховой нерв

Наружный слуховой проход узкий и короткий.


Барабанная перепонка утолщена, расположена
Особенности
горизонтально, служит продолжением верхней
строения слу­
стенки наружного слухового прохода.
хового анализа­
Евстахиева труба короткая, широкая.
тора у новорож­
Слуховой анализатор анатомически и функцио­
денного
нально сформирован (ребенок способен воспри­
нимать звуки сразу после рождения).

Н оворож денны й с л ы ш и т и реагирует на вн езап н ы й звук плачем или


вздрагиванием . Звуки д остаточно больш ой силы восп ри н и м ает и плод в
последние недели б ерем енности (благодаря костном у проведению зву­
ковой волны). С 7—8-й недели ребенок не только реагирует на звук, но и
поворачивает голову в сторону звукового разд раж и теля. В возрасте 3—4 мес
появляется способность р азл и чать голос матери среди прочих звуков.
В последую щ ие возрастны е периоды слух постепенно и п остоян н о совер­
шенствуется.

Методика исследования
И сследование органа слуха н ачинаю т с внеш него осм отра уш ной р ак о ­
вины и видим ой части наруж ного слухового прохода. В последние годы для
осм отра наруж ного слухового прохода и б арабанной п ерепонки ш ироко
80 Пропедевтика детских болезней

использую т отоскопы . Д л я улучш е­


н и я обзора уш ную раковину оття­
гиваю т кн и зу и кзади, тогда слу­
ховой проход становится прям ы м
(рис. 4-24). Н ад авл и ван и е на козе­
лок у здорового реб ен ка не вы зы ва­
ет болевой реакц и и .
Слуховую ф у н к ц и ю у детей пер­
вых м есяцев ж и зн и исследую т по
р еа к ц и и на звуковой раздраж и тель
(хлопок или погремуш ку): сл ы ш а­
щ ий ребенок см ы кает веки и пово­
Рис. 4-24. Осмотр наружного слухо­ рачивает голову в сторону и сточни­
вого прохода ка звука. В более старш ем возрасте
исследую т во сп р и яти е гром кой и
ш епотной речи. В осприятие отде­
л ьн ы х частот звукового спектра изучаю т с пом ощ ью аудиометрии.

Семиотика поражений
У детей встречаю тся врож денны е о соб ен н ости стр о ен и я уш ной ракови ­
ны и врож денны е о б р азо ван и я в области наруж ного уха.
К врожденным особенностям строения уш н ой ракови н ы относят:
—м ак роти ю (уш ная ракови н а чрезм ерной величины );
—м и кр о ти ю (уш н ая ракови н а ум ен ьш ен н ы х размеров);
—«ухо сатира» (уш н ая ракови н а вы тян ута кверху);
—«ухо м акаки» (сглаж енны й уш н ой завиток).
Д еф орм ац и я и н еоб ы ч н ы й рисунок уш н ы х раковин часто сочетаю тся с
наследственной патологией (см. главу «О бщ ий осм отр ребенка»).
Преаурикулярная папиллома — кож н ое о б р азо ван и е, располож енное
кпереди от козел ка, в разной степени возвы ш аю щ ееся над уровнем кожи.
Врожденные свищи возн и каю т в результате незаращ ения первой ж абер­
ной щ ели, располагаю тся вы ш е козелка на восходящ ей части завитка уш ной
раковины . Ушной свищ может бы ть од носторонним и двусторонним . Из
свищ а вы деляется сы ровидная белая масса. При нагноении кожа вокруг
свищ а воспаляется и появляется гнойное отделяемое из свищ евого хода.
Мастоидит сопровож дается отечностью и уплотнением кожи в области
сосцевидного отростка. При остром м астоидите м очка уха см ещ ается впе­
ред, а н аруж н ы й слуховой проход суж ается.
В детском возрасте часто обнаруж иваю т инородные тела в наружном слу­
ховом проходе (характерно гн ой н ое и ли серозное отделяем ое из уха).
П ри фурункуле наружного слухового прохода даже небольш ое смещ ение
уш ной ракови н ы и н ад ав л и ван и е на козелок резко болезненны .
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 81

Глухота бы вает врож денной и п риобретенной. И з п р и ч и н врож денной


глухоты следует отм ети ть вн утри утроб н ы е и н ф е к ц и и и ан о м ал и и р а з­
вития цен тральн ого и периф ерического отделов слухового анализатора.
П риобретенная потеря слуха, вплоть до абсолю тной глухоты , может бы ть
следствием тяж елого восп ал ен и я среднего уха, э н ц еф ал и та, м ен и н ги тов,
передозировки о то то к си ч н ы м и ан ти б и о ти к ам и .
В наруж ном слуховом проходе п ериодически образую тся плотн ы е с е р ­
ные пробки, которы е необходим о удалять.

ОРГАН ОБО НЯНИЯ

Рецепторны е к л етк и о б он ятел ьн ого ан али затора располож ены в сл и ­


зистой оболочке н осовой перегородки и верхней н осовой раковины . Во
вн утриутробном периоде об он ятел ьн ы е рецепторы обладаю т м ак си м ал ь­
ной чувствительностью , но к м ом енту р о ж д ен и я р еб ен ка она несколько
сниж ается. Д и ф ф ер е н ц и р о в к а запахов возм ож на благодаря развитию о б о ­
н ятельной области коры головного мозга. Д ети (донош енны е и даже н ед о­
нош енны е) сразу после рож д ен и я на м ногие запахи реагирую т изм енением
м и м и к и , закр ы в ан и ем глаз, учащ ением д ы х а н и я и криком .
В первые м есяцы ж и зн и реб ен ок реагирует на резки е запахи. В возрасте
2—4 мес р е а к ц и я на п р и ятн ы е и н еп р и ятн ы е зап ахи р а зл и ч н ая. В 7—8 мес
ребенок хорош о ощ ущ ает слабые запахи, а в м ладш ем ш кольном возрасте
появляется сп особность распознавать слож ны е запахи.

Методика исследования
Д л я исследования о б о н я н и я п ри м ен яю т пахучие вещ ества, не разд ра­
ж аю щ ие слизистую об олочку носа. Ребенок реагирует н а запах м и м и ко й
неудовольствия, кри ком и л и д ви гательн ы м беспокой ством (особенно дети
раннего возраста).
Детям более старш его возраста поочередно предлагаю т поню хать од и ­
наково окраш ен н ы е растворы с запахом и без запаха, при этом ребенок
долж ен определить, какой из н и х обладает запахом.
В случае вы явл ен н ы х н аруш ен и й необходим а консультация JTOP-врача
и невролога.

ОРГАН ВКУС А

Вкусовые рецепторы у н оворож денного располож ены по всей поверх­


ности язы к а, захваты ваю т слизистую губ, твердого неба и щек. С м ом ента
рож дения реб ен ок и сп ы ты вает вкусовые ощ ущ ен и я. Развитие ан али затора
82 Пропедевтика детских болезней

продолж ается в раннем и дош кольном возрасте. В м ладш ем ш кольном


возрасте ребенок способен определить не только основной вкус, но и со о т­
нош ение ком понентов с разн ы м и вкусам и и даж е разн и ц у конц ен трац и й
(наприм ер, более или менее соленое).

Методика исследования
На язы к наносят поочередно по капле слад ки й , горький, кислы й и соле­
ны й растворы. На сл ад ки й раствор ребенок раннего возраста отвечает поло­
ж ительной реакцией (сосанием, довольны м вы ражением лица); на горькое,
соленое и кислое реагирует негативно (недовольное вы раж ение лица, вы пя­
чивание губ, слю ноотделение, двигательное беспокойство, крик). Ребенок
более старш его возраста определяет свои ощ ущ ения словом.
В случае вы явл ен н ы х н аруш ен и й необходим а кон сультац и я стом атолога
и невролога.

Ч УВ С ТВ И ТЕЛ Ь Н О С ТЬ к о ж и

Тактильная чувствительность (осязание) во зн и кает раньш е всех остал ь­


ных видов чувствительности. Н оворож денны й отвечает на при косн ове­
ние к коже общ ей р еак ц и ей — повы ш ением д вигательной акти вн ости . Во
втором полугодии ж и зн и д ви гательн ая р е а к ц и я сопровож дается эм о ц и я­
ми — смехом, плачем. В 7—8 мес ребенок может достаточно точно указать
место «раздраж ения».
В более старш ем возрасте такти л ьн у ю ч увствительность проверяю т,
п р и касаясь к коже кусочком ваты или кисточкой. Р ебенка п росят закры ть
глаза и считать число при косн овен и й .
Болевая чувствительность. Р еак ц и я реб ен ка на болевые раздраж и тели
поначалу носит ген ер ал и зо в ан н ы й характер. У новорож денны х порог боле­
вой ч увствительности зн ачи тельн о выш е, чем в более старш их возрастны х
группах. С п особность д и ф ф ер ен ц и р о вать болевые точ ки появляется то л ь­
ко к 7—8 годам.
На укол иглой (при исследовании болевой ч увствительности) ребенок
раннего возраста реагирует беспокойством и криком .
Ребенка в возрасте старш е 3 лет п росят закр ы ть глаза и н ан осят н есколь­
ко уколов иглой, чередуя их с п р и к о сн о вен и ям и тупы м концом какого-
л и б о предмета. Ребенок р азл и ч ает п р и ко сн о вен и я, отвечая «остро» либо
«тупо».
Температурная чувствительность. Уже в период новорож денности ребе­
нок реагирует на тем пературны е разд раж и тели , причем чувствительность
Глава 4. Нервная система и нервно-психическое развитие 83

к охлаж дению значительно выш е, чем к повы ш ению тем пературы окруж а­
ющей среды.
Т ем пературную чувстви тел ьн ость определяю т, п р и к л а д ы в а я к коже
ребенка поочередно п р об и рки с холодной и теплой водой. Д ети раннего
возраста реагирую т двигательны м беспокойством и плачем, более старш е­
го — отвечаю т «тепло» или «холодно».
В случае вы явл ен н ы х наруш ений необходим а консультация невролога.

Ф рагмент истории болезни

Зрение
Веки (не изм енены ; если есть изм ен ен и я, их указы ваю т).
О тделяемое из глаз (нет; если есть, описы ваю т характер).
Роговица и хрусталик (прозрачны е; мутные).
Зрачки (округлой формы , одинакового диаметра; ф орма зрачка изменена).
С клеры (имею т синевато-белую окраску; и ктери ч н ы ; кр о в о и зл и ян и я
в склеру).
К онъ ю нктива (розовой окраски ; гиперем ирована).

Слух
Ушные раковины (обычной формы ; если есть изм енения, их указывают).
Н аруж ны е слуховые проходы (свободны , отделяем ого нет; если есть
отделяемое, указы ваю т характер).
Н адавливание на козелок (для детей раннего возраста): безболезненное;
болезненное.

Обоняние
Ребенок запахи разл и чает хорош о или неотчетливо или не различает.

Задачи к разделу «Органы чувств»

1. К моменту рождения ребенка готовы к функционированию:


A. слух;
B. обоняние;
C. вкус;
D. корковые и подкорковы е отделы зрительного анализатора.

2. К особенностям строения органа зрения новорожденного относят:


A. утолщ енную роговицу;
B. отсутствие ф и ксац и и взора;
84 Пропедевтика детских болезней

C. ко р о тк и й п ередн езад н и й разм ер глазного яблока;


D. слезотечение при крике.

3. К особенностям строения слухового анализатора у новорожденного следует


отнести:
A. узки й и коротки й наруж ны й слуховой проход;
B. горизонтальное располож ение б арабанной перепонки;
C. недоразвитие слуховых косточек;
D. короткую ш ирокую слуховую (евстахиеву) трубу.

4. Острое воспаление среднего уха сопровождается болезненностью при


надавливании на козелок у детей следующих возрастных групп.
A. Грудной возраст.
B. П реддош кольны й.
C. Д ош кольны й.
D. Ш кольны й.

5. У ребенка вкусовые ощущения появляются:


A. с рож дения;
B. с 1-го м есяца;
C. с 2—3 мес;
D. с 4—5 мес.

Правильные ответы: 1 — А, В, С, D; 2 — А, В, С; 3 — А, В, D; 4 — А; 5 — А.
Глава 5
Кожа и подкожная клетчатка

5 .1 . КО Ж А

Кож а — н аруж н ы й покров тела человека (рис. 5-1), барьер м еж ду средой


организм а и внеш ней средой, участвую щ ий в процессах обм ена вещ еств,
терм орегуляции и др.

Рис. 5-1. Строение кожи: I — эпидермис: 1 — роговой слой; 2 — стекловидный


слой; 3 — зернистый слой; 4 — шиповатый слой; 5 — базальный слой. II — дерма:
6 — сосочковый слой; 7 — сетчатый слой; 9 — волосяной фолликул; 10 — сальная
железа. III — подкожная клетчатка: 8 — потовая железа
86 Пропедевтика детских болезней

А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е О С О БЕННО СТИ
КО Ж И У Д Е ТЕ Й

О С О БЕН Н О С ТИ С ТРО ЕН И Я КО Ж И И ЕЕ П РИДАТКО В

Кожа
Т олщ ина р азл и ч н ы х слоев кож и у детей до трех лет в 1,5—3 раза меньше,
чем у взрослы х, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого
человека.
К л е тк и эп и д ер м и с а у детей о тн о с и т е л ь н о д ал ек о о тс т о я т друг от
д руга, с тр у к ту р а его р ы х л ая. Р оговой слой у н о во р о ж д ен н ы х то н о к и
с о с то и т из 2—3 слоев л егк о с л у щ и в а ю щ и х с я к л ето к . З е р н и с ты й слой
р а зв и т слабо, что о п р ед ел яет зн а ч и т е л ь н у ю п р о зр а ч н о с т ь кож и н о в о ­
р о ж д ен н ы х и ее р о зо вы й цвет. Б а за л ь н ы й слой р азви т хорош о, од н ако
в первы е м есяц ы ж и зн и в связи с н и зк о й ф у н к ц и е й м ел а н о ц и то в ф он
кож и более светл ы й .
О тл и чи тел ьн ая особ ен н ость кож и детей, особенно новорож денны х, —
слабая связь эп и д ерм и са с дермой, что в первую очередь вы звано недоста­
точностью количества и слабым развитием якорн ы х волокон. При р азл и ч ­
ных заб олеван и ях эп и д ерм и с легко отслаивается от дермы , что приводит к
об разован и ю пузы рей.
П оверхность кож и новорож денного покры та секретом со слабой б акте­
р и ц и д н ой активностью , поскольку его pH бл и зка к н ей трал ьн ой , но уже к
концу первого м есяца ж и зн и pH зн ачи тельн о сниж ается.
В коже новорож денны х и детей первого года ж и зн и хорош о развита сеть
ш и роки х к ап и л л яр о в. В дальнейш ем количество ш и роки х кап и л л яр о в
постепенно ум еньш ается, а д л и н н ы х и узких увеличивается.
Н ервны е о ко н ч ан и я кож и к м оменту рож дения развиты недостаточно,
но ф у н к ц и о н ал ь н о состоятельн ы и обусловливаю т болевую, такти л ьн у ю и
тем пературную чувствительность.
Кож а р еб ен ка первого года ж и зн и в силу о со б ен н о стей с тр о е н и я , б и о ­
хи м и ческого со става и хорош ей в а с к у л я р и за ц и и о тл и ч ается неж ностью ,
б архатистостью и эл асти чн остью . В целом она т о н к а я , гл адк ая, поверх­
н ость ее суш е, чем у взросл ы х, и с к л о н н а к ш елуш ению . Вся поверх­
н ость кож и и волос п о кр ы та в о д н о -л и п и д н ы м слоем , или м ан ти ей ,
которая п ред охран яет кож у от н е б л а го п р и я т н ы х ф ак то р о в окруж аю щ ей
среды , зам ед л яет и п р ед у п р еж д ает всасы ван и е и воздействие х и м и ч ески х
вещ еств, с л у ж и т м естом о б р а зо в а н и я п р о в и т а м и н а D, об лад ает а н ти б а к ­
тер и ал ьн ы м свойством .
Ф у н к ц и о н ал ьн ы е о соб ен н ости кож и у детей представлены в табл. 5-1.
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 87

Таблица 5-1. Функциональные особенности кожи у детей


Название функции Особенности у детей
У детей, особенно раннего возраста, защитная функция
выражена слабо в связи с тем, что роговой слой эпидер­
миса тонкий, а его кератинизация и связь с дермой недо­
Защитная статочны
Соединительная ткань дермы развита слабо; из-за недо­
развития желез кожа сухая, а ее pH близка к нейтральной;
местный иммунитет недостаточно состоятелен
Снижена, поскольку продукция меланокортина, а следо­
Пигментообразу­
вательно, и стимуляция меланоцитов, в первые месяцы
ющая
(иногда годы) жизни недостаточные
Повышена благодаря тонкости рогового слоя и обильной
васкуляризации. Поэтому при местном применении гор­
Резорбционная мональные мази или мази с высоким содержанием токси­
ческих веществ могут оказывать выраженное системное
действие
Выделительная функция, связанная с потоотделением,
Выделительная
несовершенна
Недостаточна или снижена. В первые месяцы жизни
теплоотдача доминирует над теплопродукцией в связи с
относительно большей поверхностью тела, богатой васку-
Терморегулирую­ ляризацией, значительным непосредственным испарени­
щая ем и несовершенством центра терморегуляции в головном
мозге. Вследствие этого ребенок легко перегревается или
переохлаждается, поэтому необходимо создать для него
оптимальный температурный режим
Выражена в несколько раз сильнее, чем у взрослых, благода­
Дыхательная ря тонкому слою эпидермиса и богатой кровеносной капил­
лярной сети
Полноценна уже с возраста 3—4 нед. Под влиянием естес­
Синтетическая твенного или искусственного ультрафиолетового облуче­
ния в коже синтезируется витамин D3
В таком качестве кожа хорошо функционирует уже с рож­
дения. С раздражением кожных покровов связано иссле­
дование почти всех рефлексов новорожденного. В связи
с недостаточной дифференцировкой органов зрения и
Кожа как орган
слуха в первый месяц жизни ребенок узнает мать с помо­
чувств
щью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное
раздражение кожи (например, мокрыми и грязными
пеленками) может вызвать беспокойство новорожденно­
го, нарушение сна и аппетита
88 Пропедевтика детских болезней

В целом кож а д етей , о с о б е н н о н а первом году ж и зн и , оч ен ь ч у в ­


с тв и те л ь н а к и н ф е к ц и я м , х и м и ч е с к и м и ф и зи ч е с к и м р а зд р а ж и те л я м ,
в л и я н и ю а тм о с ф е р н ы х ф а к то р о в , п е р е гр ев а н и ю и п ер ео х лаж д ен и ю .
О на слаб о за щ и щ е н а от п р о н и к н о в е н и я х и м и ч е с к и х с у б с т а н ц и й , легко
м ац ери руется. А н а т о м о -ф и зи о л о ги ч е с к и е о с о б е н н о с т и кож и д и к ту ю т
н ео б х о д и м о сть тщ а т ел ь н о го с о б л ю д ен и я ги ги е н ы , щ а д я щ его т е м п е ­
ратурн ого р е ж и м а, за п р е т а п р и м е н е н и я р а зд р аж а ю щ и х и т о к си ч н ы х
вещ еств и др.

Сальные железы
С альны е ж елезы н ачи н аю т ф у н к ц и о н и р о вать еще во внутриутробном
периоде, их секрет образует творож истую смазку, п окры ваю щ ую поверх­
н ость кож и плода. С м азка защ и щ ает кож у от воздействия ам ниотической
ж и д кости и облегчает прохож дение плода через родовые пути.
С альн ы е ж елезы ак ти в н о ф у н к ц и о н и р у ю т в первы й год ж и зн и , затем
их секрец и я сн и ж ается, но вновь усиливается в пубертатном периоде.
У подростков они часто закуп ори ваю тся роговы м и п роб кам и , что ведет к
развитию угрей.

Потовые железы
К м оменту рож д ен и я эккри н овы е потовы е ж елезы не до кон ц а с ф о р ­
м и рован ы , их вы водны е п р о то к и недостаточно развиты и закры ты эп и ­
тел и ал ьн ы м и к л еткам и . П отоотделение н ачи н ается с возраста 3—4 нед.
В течение первы х 3—4 мес ж елезы ф у н к ц и о н и р у ю т не в полной мере.
У детей ран н его (до Злет) возраста потоотделение п оявляется при более
вы сокой тем пературе, чем у детей более старш его возраста. По мере со зр е­
в ан и я потовы х ж елез, вегетативной нервной систем ы и центра терм оре­
гул яц и и в головном мозге п роцесс п отоотделения соверш енствуется, его
порог сниж ается. К 5—7 годам ж елезы полностью сф орм и рован ы , а адек­
ватное потоотделение во зн и кает в 7—8 лет.
А п ок ри н н ы е потовы е ж елезы н ачи н аю т ф у н к ц и о н и р о в а ть только с н ас­
туплением периода половой зрелости.

Волосы
П ервичны е волосы перед рож дением и л и вскоре после него зам еняю тся
на пуш ковы е (за исклю чением бровей, р е сн и ц и волосистой части головы).
Волосы у дон ош ен н ы х н оворож ден н ы х не им ею т сердцевины , а волося­
ной ф о л л и ку л развит недостаточно, что не п озволяет сф орм ироваться
ф урункулу с гн ой н ы м стерж нем . К ож а, особ ен н о на плечах и спине, пок­
ры та пуш ковы м и волосам и (lanugo), что гораздо зам етнее у недонош енны х
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 89

детей. Брови и р есн и ц ы слабо разви ты , в д альнейш ем их рост усиливается.


Заверш ается развитие волос в период полового созреван и я.

Ногти
Н огти у дон ош ен н ы х н оворож денны х хорош о развиты и д остигаю т к о н ­
чиков пальцев. В первые д н и ж и зн и рост ногтей врем енно задерж и вается и
на ногтевой п л асти н ке образуется та к н азы ваем ая ф и зи ологи ческая черта.
На 3-м м есяце ж и зн и она д остигает свободного края ногтя.

М Е Т О Д И К А И С С Л Е Д О В А Н И Я КО Ж И

Д ля оц ен ки с о сто ян и я кож н ы х покровов провод ят расспрос, осмотр,


п ал ьп ац и ю и сп ец и ал ьн ы е пробы.

РАССПРОС И О С М О Т Р

О см отр реб ен ка по возм ож ности провод ят при естественном дневном


освещ ении. К ож ны е покровы осм атриваю т последовательно сверху вниз:
волосистую часть головы, шею, естественны е ск л а д к и , паховые и яго д и ч ­
ные области, ладон и , подош вы , м еж пальцевы е пром еж утки. При осмотре
оцениваю т:
— цвет кож и и его равном ерность;
— влаж ность;
—чистоту (отсутствие вы сы п ан и й и ли других патологических элем ен­
тов, н ап ри м ер ш елуш ения, расчесов, кр о в о и зли ян и й );
—состоян и е сосудистой систем ы кож и, в частности л о к ал и зац и ю и
вы раж енность венозного рисунка;
— целостность кож ны х покровов;
—состоян и е п ридатков кож и (волос и ногтей).

Кожные высыпания
К ож ны е вы сы п ан и я (м орф ологические элем енты ) могут затрагивать
разл и чн ы е слои кож и, а такж е ее п р и д атки (потовы е и сальны е ж елезы,
волосяны е ф олликулы ).
Первичные морфологические элементы п оявл яю тся на неизм ененной
коже. Их подразделяю т на бесполостны е (пятно, папула, узел и др.) и п о ­
лостны е с серозны м , гем оррагически м и ли гн ой н ы м содерж им ы м (пузы ­
рек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2—5-11).
90 Пропедевтика детских болезней

Таблица 5-2. Характеристики кожи у детей


Характеристики Комментарии
кожи
Цвет кожи зависит от ее толщины и прозрачности, коли­
чества содержащихся в ней нормальных и патологических
пигментов, степени развития, глубины залегания и полно­
кровия кожных сосудов, содержания НЬ в единице объема
крови и степени насыщения НЬ кислородом.
Цвет кожи В зависимости от расовой и этнической принадлежности
цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым
или с различными оттенками желтого, красного, корич­
невого и черного цветов. Патологические изменения цвета
кожи у детей включают бледность, гиперемию, цианоз, жел­
туху и пигментацию
0 влажности кожи судят по ее блеску: в норме поверхность
Влажность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности
кожи кожа сильно блестит, нередко покрыта каплями пота; чрез­
мерно сухая кожа —матовая, шероховатая
При обнаружении патологических элементов на коже необ­
ходимо уточнить:
—время их появления;
—связь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарствен­
ными, инфекционными, химическими и др.);
—существование подобных симптомов в прошлом, их эво­
люцию (изменение окраски кожи, характера высыпаний);
—морфологический тип (см. ниже);
—размер (в миллиметрах или сантиметрах);
—количество элементов (единичные элементы, необильная
сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре,
обильная — множественные элементы, не поддающиеся под­
Чистота кожи счету);
—форму (округлая, овальная, неправильная, звездчатая,
кольцевидная и др.);
—цвет (например, при воспалении возникает гиперемия);
—локализацию и распространенность (указывают все части
тела, имеющие сыпь, преимущественную локализацию —
голова, туловище, сгибательные или разгибательные
поверхности конечностей, складки кожи и т.д.);
—фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный);
—этапность и динамику развития элементов сыпи;
—особенности вторичных элементов, остающихся после
угасания сыпи (шелушение, гипер- или гипопигментация,
корочки и др.)
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка
Таблица 5-3. Первичные морфологические элементы кожи
Вид элемента Характеристика элемента Иллюстрации
Пятно Изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышаю­
щееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности
от здоровых ее участков.
• Воспалительные пятна представляют собой результат расши­
рения кровеносных сосудов дермы, исчезают при надавлива­
нии на кожу предметным стеклом (диаскопия).
—Розеола — пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре.
Множественные розеолы размером до 1—2 мм в диаметре
образуют мелкоточечную сыпь.
—Макула — пятно диаметром 6—20 мм. Многочисленные пятна
Рис. 5-2. Пятно
величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь,
пятна размером более 10 мм — крупнопятнистую сыпь.
—Эритема — обширный участок однородного покраснения
кожи более 20—30 мм в диаметре с четко очерченными грани­
цами (рис. 5-3, 5-4).
• Невоспалительные пятна, обусловленные новообразованием
кровеносных сосудов, кровоизлиянием, изменением количества
пигмента и введением в кожу красителей, включают:
—пигментные пятна, обусловленные увеличенным или умень­
шенным содержанием пигмента в коже, подразделяются на
гиперпигментированные [пигментные невусы (naevus), «роди­
мое пятно», веснушки, хлоазма и др.] и депигментированные;
—сосудистые пятна, обусловленные новообразованием кровенос­
ных сосудов в коже (гемангиомы, телеангиэктазии);
—геморрагические пятна, обусловленные выходом эритроцитов
из кровеносных сосудов в окружающие ткани, включают
петехии (точечные кровоизлияния), пурпуру (множественные
мелкие геморрагии), экхимозы (кровоизлияния неправильной
формы размером более 20 мм)

Вид элемента Характеристика элемента Иллюстрации го
Папула Небольшое бесполостное образование, выступающее над уров­
(узелок) нем кожи и разрешающееся без формирования рубца, патологи­
ческие изменения при этом локализуются в эпидермисе и/или
поверхностных слоях дермы.
Милиарные папулы имеют размер 1—1,5 мм;
Лентикулярные папулы имеют размер 2—3 мм;
Бляшки имеют размер более 1 см

Рис. 5-5. Узелок (папула)


Бугорок Ограниченный плотный элемент, возвышающийся над поверх­
ностью кожи и достигающий в диаметре 5—10 мм. Он появляет­
ся в результате образования в дерме воспалительной гранулемы

Пропедевтика детских болезней


Р ис.5-6. Бугорок
Узел Ограниченное образование округлой или овоидной формы,
расположенное в глубоких отделах дермы и подкожной жировой
клетчатки. Узлы возвышаются над кожей или находятся в ее •
толще; могут быть результатом ограниченного неспецифичес­
кого воспаления, специфической воспалительной реакции или
опухолевого процесса. В процессе эволюции могут разрешаться
бесследно, изъязвляться и рубцеваться, оставлять после себя
западение участка кожи и/или ее атрофию
Рис. 5-7. Узел
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка
Вид элемента Характеристика элемента Иллюстрации
Волдырь Ограниченный бесполостной элемент, возвышающийся над
(уртикария) поверхностью кожи, размером от 3—4 мм и более, в основе
которого лежит отек верхних отделов сосочкового слоя дермы.
Появление уртикарных элементов нередко сопровождается
зудом. Характерное свойство уртикариев — эфемерность (суще­
ствуют от нескольких минут до нескольких часов)
Рис. 5-8. Волдырь
Пузырек Ограниченное, выступающее над уровнем кожи округлое полос­
тное образование, возникающее в результате скопления между
эпидермисом и дермой или между отдельными слоями эпидерми­
са серозной или серозно-геморрагической жидкости.
В процессе эволюции пузырек может подсыхать с образованием
прозрачной или бурой корочки и вскрываться, обнажая ограни­
ченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет вре­
менную гипер- или депигментацию или исчезает бесследно. При
Рис. 5-9. Пузырек
скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок
Пузырь Элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий
его в размере (0,5 см и более). Пузырь выступает над уровнем
кожи, имеет четкие границы, округлые или овальные очерта­
ния, может быть наполнен серозным, серозно-геморрагическим
или гнойным содержимым. Пузырь может спадаться, образуя
корки, которая отпадают, не оставляя следов, или вскрываться с
образованием поверхностного дефекта кожи — эрозии Рис. 5-10. Пузырь
Гнойничок Полостное округлое образование, заполненное гнойным содер­
(пустула) жимым, размером от 1—2 до 10 мм, окруженное венчиком гипе­
ремии. Полость формируется в эпидермисе в результате гибели _ ^
клеток последнего.
В зависимости от глубины залегания выделяют поверхностные
и глубокие пустулы (О
Рис. 5-11. Гнойничок (пустула) со
94 Пропедевтика детских болезней

Рис. 5-3. Эритематозные высыпания Рис. 5-4. Лиловая эритема на лице


на лице в форме «бабочки» при сис­ при ювенильном дерматомиозите
темной красной волчанке (СКВ)

Вторичные морфологические элементы появляю тся в результате эволю ­


ции первичны х (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи


При осмотре волос обращ аю т вним ание на равном ерность роста, опреде­
л яю т соответствие степени развития волосяного покрова и его распределе­
н и я на теле возрасту и полу ребенка. О цениваю т внеш ний вид волос (они
долж ны быть блестящ им и с ровны м и концам и) и состояние кожи волосис­
той части головы.
При осмотре ногтей обращ аю т вн и м ан и е на форму, цвет, прозрачность,
то л щ и н у и целостность ногтевы х п л асти н ок. Здоровы е ногти имею т р о зо ­
вы й цвет, ровны е поверхности и края, п л отн о прилегаю т к ногтевому ложу.
О колоногтевой ва л и к не долж ен бы ть ги п ерем и рован н ы м и болезненны м .

П А ЛЬ П АЦ И Я

П ал ьп ац и ю кож и провод ят последовательно сверху вниз, а в участках


повреж дения — с особой осторож ностью . О цениваю т влаж ность, тем пера­
туру и эл асти чн ость кожи.
Влажность определяю т поглаж иванием кож и си м м етри ч н ы х участков
тела, в том числе кож и ладоней, стоп, подм ы ш ечны х и паховых областей.
Температуру м ож но определить на ощ упь, п р и к л ад ы вая кисть ты льной
поверхностью к коже сп и н ы . Тем пература кож и отраж ает тем пературу
внутренней среды организм а. О бы чно тем пературу тела изм еряю т в под­
м ы ш ечной ям ке. У детей раннего возраста, ослабленны х больны х и паци-
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка
Таблица 5-4. Вторичные морфологические элементы кожи
Вид элемента Характеристика элемента Иллюстрации
Чешуйка Пластинка отторгшегося рогового слоя эпидермиса.'
Цвет чешуек обычно желтоватый или сероватый.
В зависимости от размера чешуек различают листовид­
ное (размер чешуек более 5 мм), пластинчатое (1—5 мм) .'"й
и отрубевидное шелушение (менее 1 мм)

Рис. 5-12. Чешуйки


Корка Элемент, образующийся в результате высыхания на
коже экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокну­
щих поверхностей.
Корки могут быть серозными (прозрачными или серо­
ватыми), гнойными (желтыми), кровянистыми (буры­
ми).
Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным
диатезом носят название молочного струпа (рис. 5-20)
Рис. 5-13. Корка
Эрозия Поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.
Эрозии образуются в результате вскрытия пузырьков,
пузырей, поверхностных пустул; могут возникнуть
вследствие мацерации или трения кожи. Эрозии зажи­
вают, не оставляя стойких изменений

Рис. 5-14. Эрозия



Вид элемента Характеристика элемента Иллюстрации О)
Язва Глубокий дефект кожи, при котором происходит
нарушение целостности эпидермиса, дермы и нередко
подлежащих тканей. Язвы могут образовываться в
результате разнообразных патологических процессов:
гнойного воспаления (глубокие пустулы), а также про­
дуктивного, в том числе специфического воспаления.
Язвы образуются при расстройствах лимфо- и крово­
обращения, травмах, ранениях, ожогах, трофических
нарушениях, инфекциях, распаде опухоли и др.
Рис. 5-15. Язва
Трещина Дефект кожи в виде ее линейного разрыва. Различают

г
поверхностные трещины, располагающиеся в преде­
лах эпидермиса, и глубокие, достигающие глубоких
отделов дермы. Поверхностные трещины, как правило,
заживают бесследно, а глубокие отличаются болезнен­
ностью, легко кровоточат, после заживления оставля­
ют рубцы

Пропедевтика детских болезней


Рис. 5-16. Трещина
Лихенификация Изменение кожи в виде ее утолщения, уплотнения и
резкой выраженности кожного рисунка. Кожа в этой
зоне отличается сухостью, плотностью; поверхность ее
шероховатая, нередко покрыта отрубевидными чешуй­
ками. Цвет очагов может быть различным от бледно-
розового до синюшно-красного.
В основе лежит хроническое воспаление кожи с
сопутствующими изменениями эпидермиса (гиперке­
ратозом и акантозом)
Рис. 5-17. Лихенификация
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка
Вид элемента Характеристика элемента Иллюстрации
Вегетации Ворсинчатые образования, представленные разраста­
нием сосочков кожи и утолщением шиповатого слоя. '

Ч»
Это сгруппированные сосочковые выросты, придаю­
щие пораженному участку кожи неровный, бугристый
вид. Могут возникать на поверхности папул, в местах - ■
локализации эрозий и язв

Рис. 5-18. Вегетации


Рубец Новообразованная соединительная ткань, возникаю­
щая на месте глубоких дефектов кожи, сопровождаю­
щихся разрушением дермы. Свежие рубцы имеют розо­
вато-красный цвет, со временем бледнеют. Различают
плоские рубцы, располагающиеся на одном уровне с
окружающей кожей, атрофические рубцы, располагаю­
щиеся ниже уровня кожи, и гипертрофические, возвы­
шающиеся над уровнем кожи.
Келоидными называют гипертрофические рубцы зна­
Рис. 5-19. Рубец
чительной толщины, выходящие за пределы предшес­
твующего повреждения

«О
-vl
98 Пропедевтика детских болезней

ентов, н аходящ ихся в пол уб ессо­


знательном с о сто ян и и , температуру
тела м ож но изм ерять в полости рта,
паховой скл адке или прям ой киш ке.
В норме тем пература в подм ы ш еч­
ной ям ке на 0,5—1 °С ниж е, чем в
полости рта и прям ой киш ке, где
она обы чно не превы ш ает 37,5 °С.
При с и м м етр и ч н о й п а л ьп ац и и
м ож но определить локал ьн ое изм е­
нение тем пературы , чащ е связанное
Рис. 5-20. Высыпания на лице в виде с м естны м воспалением .
молочного струпа у ребенка с экссуда- Исследуя эластичность, кож у
тивно-катаральным диатезом со б и р аю т в с к л а д к у б ольш и м и
указател ьн ы м п альц ам и в местах с
наим енее вы раж енны м слоем под­
к ож н ой к л е тч а тк и : на передней
поверхности грудной кл етки над
ребрам и, на ты ле кисти, в локтевом
сгибе (рис. 5-21).
Э ластичность кожи считаю т нор­
м альной, если образуется большое
количество м елких складок, рас­
правляю щ ихся сразу же после отн я­
тия пальцев и не оставляю щ их белых
полосок. М едленное расправление
Рис. 5-21. Определение эластичности крупной грубой складки или появле­
кожи ние на ее месте белой полоски гово­
рит о сниж ении эластичности кожи.

С П Е Ц И А Л Ь Н Ы Е ПРОБЫ

Оценка состояния стенки кровеносных сосудов


С остоян и е стен ки кровеносны х сосудов м ож но определить на осн ова­
нии трех сим птом ов.
• С им птом ж гута: на средню ю треть плеча н акл ад ы ваю т резиновы й
ж гут так, чтобы п рекрати ть венозны й отток, не наруш ая артери ­
ального п р и то к а (пульс на лучевой артерии долж ен бы ть сохранен).
Ч ерез 3—5 м и н при повы ш енной лом кости кровеносны х сосудов в
области локтевого сгиба и предплечья появляется п етехиальная сыпь.
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 99

П атологическим считаю т п оявлен и е более п яти петехиальны х эл е ­


м ентов в области локтевого сгиба.
• С им птом щ ипка: необходимо захватить кож ную скл адку на передней
или боковой поверхности груди больш им и указательны м пальцам и
обеих рук (расстоян и е меж ду п альц ам и обеих рук — 2—3 мм) и см е­
щ ать ее части поперек д л и н ы ск л а д к и в п роти воп ол ож н ы х н а п р а в ­
лениях. При повы ш енной лом кости кровен осн ы х сосудов на месте
ш и п к а появляю тся к р о в о и зл и ян и я.
• М олоточковы й сим птом : не вы зы вая болевы х ощ ущ ен и й , п о сту к и в а­
ют м олоточком по грудине. С и м п том полож ителен при п оявл ен и и на
коже реб ен ка геморрагий.

Исследование дермограф изма


Д л я оц ен ки тонуса кровен осн ы х сосудов кож и исследую т м естны й
дерм ограф изм . Д л я этого кон ч и ком ногтя п альц а р уки с небольш им н а ж и ­
мом делаю т несколько ш трихов на коже груди и ли ж ивота. В норме через
5—20 с появляется белая полоса (белый дермографизм), характеризую щ ая
сим патическое вл и ян и е. Через 1—10 м ин она см еняется красной полосой
(красный дермографизм), характеризую щ ей парасим патическое вл и ян и е и
сохраняю щ ейся не более 2 ч (рис. 5-22).
При отк лон ен и и врем ени п оявлен и я или сохранения того или иного
вида дерм ограф изм а говорят о си м п ати к о то н и и или ваготон и и соответ­
ственно.

Другие исследования
При необходим ости п ри м ен яю т ряд сп ец и ал ьн ы х м етодик, в частности
биопсию кожи или ее патологических об разован и й . Д ля уточн ен и я э т и ­
ологии и н ф ек ц и о н н о го п ораж ения делаю т мазки, отпечатки и соскобы.
И м м унологическую реакти вн ость оц ен и ваю т с пом ощ ью кожных аллерги­
ческих проб с туберкулином , с аллергенам и.

Рис. 5-22. Исследование дермографизма


100 Пропедевтика детских болезней

ИЗМ ЕНЕНИЯ КОЖ И, ВО ЗНИКА Ю Щ ИЕ


В П Е Р И О Д Н О В О Р О Ж Д Е Н Н О С ТИ

И зм ен ен и я кож и, н аиболее ти п и ч н ы е д ля периода новорож денности,


приведены в табл. 5-5.
Таблица 5-5. Виды изменений кожи у новорожденных
Вид изменений Определение
Физиологическая Стойкая гиперемия кожи с небольшим цианотическим оттен­
эритема ком, которая возникает вскоре после рождения, достигает мак­
симума в течение 1—2 дней, а затем уменьшается, оставляя после
себя мелкое шелушение (более выражена у недоношенных)
Токсическая эри­ Полиморфные высыпания в виде папул (реже пустул),
тема окруженных розовым венчиком, которые возникают на
3—5-й день после родов и бесследно исчезает через 2—3 дня
Мраморность Часто отмечают у новорожденных, возникает вследствие
кожных покровов несовершенства регуляции сосудистого тонуса
Синдром Проявляется резкой разницей в цвете обеих половин тела в
Арлекина положении новорожденного на боку, при этом нижняя поло­
вина выглядит гиперемированной, верхняя — бледной, а раз­
граничительная линия идет точно по середине тела. Отмечают
у новорожденных при морфофункциональной незрелости,
может сохраняться в течение нескольких дней или недель
Монголоидные Пятна светло-серого или голубоватого цвета, возникаю­
пятна щие в результате скопления пигментных клеток в глубоких
слоях кожи. Наблюдают у новорожденных негроидной,
монголоидной, изредка европеоидной рас на коже крестца,
задней поверхности бедер, голеней, спины и плеч
Milia Мелкие бело-желтые образования (кисты сальных желез).
Обнаруживают у детей в первые месяцы жизни на коже
носа и соседних участках лица
Физиологическая У большинства новорожденных появляется на 2—3-й день
желтуха ново­ жизни и исчезает к 7—10 дню. Она связана с повышенным
рожденных разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных сис­
тем печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы),
превращающих несвязанный (свободный) билирубин крови
в связанный (растворимый)
Потница Дерматоз, обусловленный замедленным испарением пота у
детей, в частности при перегревании, что приводит к заку­
порке протоков потовых желез и появлению на туловище
множественных прозрачных пузырьков без периферическо­
го венчика
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 101

Вид изменений Определение


Пеленочный Вызывается воздействием физических, химических, фермен­
дерматит тативных и микробных факторов при неправильном исполь­
зовании пеленок или подгузников. Места наиболее частой
локализации — кожа промежности и бедер (рис. 5-23)

СЕМ ИО ТИКА
П О РА Ж ЕН И Й КО Ж И

Бледность кожи
У -здоровых детей кож а может
бы ть бледной из-за слабого р азви ­
ти я или глубокого располож ения
подкож ны х кровеносны х сосудов.
Д и ф ф у зн у ю б л ед н о сть кож и,
ви д и м ы х сл и зи сты х о б ол очек и
кон ъ ю н кти в чащ е всего наблю да­
ют при анем иях. О днако она может
бы ть обусловлена н а р у ш е н и я м и
периф ерического кровообращ ен и я:
скл он н остью к спазм у п ер и ф ер и ­
ческих артериол у п ациентов с ао р ­
тал ьн ы м и п орокам и сердца, ги п ер ­
тон и ч ески м кризом , заб олеван и ям и
почек, а такж е перераспределением Рис. 5-23. Пеленочный дерматит у
крови в организм е с деп он и рова- новорожденного
нием в сосудах вн утрен н и х органов
при острой сосудистой недостаточ­
ности (обм орок, коллапс).
При некоторых заболеваниях, сопровож даю щ ихся анемией, кожа приоб­
ретает своеобразны й оттенок: бледно-зеленоваты й (алебастровый) при хло­
розе; бледны й с зем листы м оттенком при злокачественны х новообразовани­
ях; грязно-ж елты й («кофе с молоком») при и н ф ек ц и он н ом эндокардите.

Гиперемия кожи
С ущ ествует две основны е п ри ч и н ы гиперем ии кожи.
• Расш ирение периф ерических кровеносн ы х сосудов:
— при ли хорадочны х состоян и ях;
—при п ерегревании;
102 Пропедевтика детских болезней

К _ — после прием а вазо д и л атаго -


ров;
— при во сп ал и тел ьн ы х изм ене­
н и ях кожи;
— после ожогов;
Шшш/ 1 щ
— при нервно-психическом воз­
буж дении;
— при ф изическом п ерен ап ряж е­
нии.
• У величение с о д ер ж а н и я НЬ и
Рис. 5-24. Реакция Манту. Видны эр и тр о ц и т о в в ед и н и ц е объем а
папула и распространенная гипере­ крови (эр и тр о ц и то з, п о л и ц и те-
мия кожи м ия), при этом своеобразны й баг­
ровы й оттенок кож и сочетается с
легкой синю ш ностью .
П окраснение кож и такж е отм еча­
ют при отравлен и и угарны м газом,
м етиловы м спиртом , антиф ризом ,
атр о п и н о м , п реп аратам и опиоид-
пой структуры .
О гр ан и ч ен н ая гиперем ия кожи
ш ек («лицо матроны») характерна
д л я экзогенного и эндогенного си н ­
дром ов И ц ен к о —Куш инга.
М естная гиперем ия возн и кает в
очагах восп ал ен и я кож и и подлеж а­
щ их тк ан ей (рис. 5-24).

Нарушение
пигментации кожи
Гиперпигментация— результат
и зб ы точн ого н а к о п л е н и я в коже
естествен н ы х п игм ентов или отло­
ж ен и я п атологических о к р а ш и в а ю ­
щ их вещ еств.
П и гм ен тн ы е («родимые») п ятн а
у реб ен ка могут бы ть врож денны м и
(рис. 5-25).
Рис. 5-25. Врожденный пигментный Б ронзовое окр аш и ван и е кожи, в
невус первую очередь на откры ты х частях
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 103

тела и в м естах, подвергаю щ ихся


тр ен и ю (н ап ри м ер, естествен н ы е
скл ад ки ), наблю даю т п ри х р о н и ­
ческой н ад п очеч н и ковой н ед оста­
то ч н о сти , м а л я р и и и д е ф и ц и т е
ви там и н а РР (пеллагре).
Г и п ерп и гм ен тац и я кож и может
во зн и к н у ть у реб ен ка и з-за о тр а в ­
лен и я м ы ш ьяк о м , серебром и л и
золотом , а такж е при н аруш ен и ях Рис. 5-26. Очаги гипер- и гипопиг­
обмена: ментации и атрофии кожи у ребенка с
—ж елеза (гемохроматоз); ювенильной склеродермией
— п о р ф и р и н о в гема (п о р ф и р и я
кожи);
—ти р о зи н а (алкаптонурия).
П игм ентны е п я тн а могут сохран яться н екоторое врем я после и н ф ек ­
ци он н ы х экзан тем (наприм ер, после кори), а такж е п ри п и гм ен тн ой к р а ­
п и вн и ц е (м еханическое разд раж ение уч астка кож и п ри вод и т к появлению
волды ря, оставляю щ его при разреш ен и и коричневое пятно).
О ч аги г и п е р - и ги п о п и г м е н т а ц и и х а р а к т е р н ы д л я с к л е р о д е р м и и
(рис. 5-26).
Гипопигментация. П олное отсутствие п и гм ен та характерно д л я альби­
низма (врож денная аном алия).
О чаговая д еп и гм ен тац и я в виде белы х п я те н р азл и ч н о й ф орм ы и р а з­
меров характерна для витилиго. К ром е того, очаги ги п о п и гм ен тац и и могут
возн и кать при и н то к си к ац и я х м арганцем и ртутью , после ожогов и на
месте разреш ивш ейся сы пи.

Желтушность кожных покровов


О к р аш и в ан и е кож и и слизисты х оболочек в ж елты й цвет обусловлено
отлож ением в них б и лирубина при п овы ш ен и и его кон ц ен тр ац и и в крови.
Г ипербилирубинем ия во зн и кает при п ораж ен и и печеночной паренхим ы ,
обтурации и ли сд авлении извне общ его ж елчного п роток а, а такж е при
усиленном гемолизе эри троц и тов. В первую очередь возн и кает и ктери ч -
ность склер, м ягкого неба и н и ж н ей поверхности язы ка.
К ак уп ом и н ал ось ранее, ф и зи ологи ческая ж елтуха во зн и кает н а 2 - 3 -й
день ж и зн и и исчезает к 7—10-м удню . Более ран н ее появление ж елтухи
(на 1—2-й день ж изни) и л и м едленное ее исчезновение свидетельствую т о
патологии.
104 Пропедевтика детских болезней

Ж елтуху у н о в о р о ж д е н н ы х , об у сло в л ен н у ю п овы ш ен и ем в крови


к о н ц е н тр а ц и и ко н ъ ю ги р о в ан н о го б и л и р у б и н а, м ож но наблю дать при
вн у тр и у тр о б н ы х и н ф е к ц и я х , сепсисе, гепатите, атрези и и ги п о п л ази и
ж ел ч н ы х протоков (при этом и к т е р и ч н о с т ь п ри об ретает зеленоваты й
оттенок).
Ж елтуху у новорож денны х, обусловленную повы ш ением в крови кон ­
цен трац и и н екон ъю ги рован н ого б и л и руби н а крови, отм ечаю т при гем о­
л и ти ч еск о й б олезни, иногда при ги п о ал ьб у м и н ем и и у недонош енны х
(и з-за н аруш ения тран сп орта б и л и руби н а на ф оне вы раж енны х гипоксии
и ацидоза).
У детей более старш его возраста ж елтуха чащ е развивается на ф оне
вирусного гепатита, зн ачи тельн о р е ж е — при врож денны х наруш ениях
м етаболизм а бил и руби н а (синдром ы К риглера—Н ай яра, Ж ильбера).
Ж елтуха такж е во зн и кает при некоторы х н аруш ениях в обмене веществ:
гал ак то зем и и , непереносим ости ф руктозы , ти р о зи н ем и и , м уковисцидозе,
недостаточности о^-антитрипсина, гликогенозах, болезни Гоше.
Ж ел туш н ое о к р а ш и в а н и е м ож ет в о зн и к ать при н аруш ен и и обмена
кар о ти н а с задерж кой его п ревращ ен и я в витам ин А и ли при избы точном
п о ступ л ен и и в организм кароти н ои д ов в составе пи щ и (морковь, цитрусо­
вые, ты ква, я и ч н ы е ж елтки). П ри этом ж елтею т только ладон и и подош вы,
а склеры и слизисты е оболочки никогда не окраш и ваю тся.

Цианоз
Цианоз — си н ю ш н ы й оттен ок кож и и ви д и м ы х слизисты х оболочек.
В озникает и з-за увел и ч ен и я в периф ерической крови количества восста­
новленного НЬ, им ею щ его более тем н ы й цвет в сравн ен и и с невосста­
новленны м . Э тот си м п том наиболее вы раж ен на тех участках кож и, где
эпидерм ис т о н к и й , содерж ит м ало пи гм ен та, а в дерме хорош о развита
к а п и л л я р н а я сеть (ногтевы е лож а, губы, м очки уш ей, к о н ч и к носа, сл и зи с­
тая оболочка полости рта).
Р азли чаю т три вида цианоза: ц ен тр ал ьн ы й , п ери ф ери ч еск и й , м естны й.

Центральный цианоз
Ц ен трал ьн ы й ц и ан о з во зн и к ает и з-за недостаточной о кси ген ац и и крови
в легки х при р азл и ч н о й патологии органов д ы х а н и я, сопровож даю щ ейся
ды хательной недостаточностью . Н а р а н н и х стад и ях заб олеван и я циано-
ти ч н у ю окраску приобретаю т губы, я зы к , твердое небо и периф ерические
участки тела, а затем ц и ан о з становится д и ф ф узн ы м (конечности теплы е
на ощупь).
Д и ф ф узн ы й (тотальны й) ц и ан о з развивается при:
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 105

—ум еньш ении ды хательной поверхности л егки х (пневм ония, ателектаз,


пороки разви ти я легких);
— наруш ении проходим ости верхних ды хательны х путей (асф иксия) и
бронхов (бронхиальная астм а, о б стр у кти вн ы й бронхит);
—затруднении а л ь в е о л я р н о -к ап и л л я р н о й д и ф ф узи и кислорода (п н ев­
м осклероз, саркоидоз, альвеолит);
—скоп л ен и и ж и д ко сти и ли воздуха в п л еврал ьн ы х полостях;
—слабости ды хательны х м ы ш ц.
Д и ф ф узн ы й ци ан оз у детей первого года ж и зн и часто возн и кает при
повреж дении Ц Н С (наруш ении м озгового кровообращ ен и я, судорогах),
асф и кси и , синдром е ды хательны х расстройств, н аруш ен и ях д ы х ан и я (ате­
лектаз, круп, а с п и р ац и я и др.).
Н аиболее вы раж енны й ц и ан о з тем н о -си н его и ли ф иолетового оттенков
возн и кает при некоторы х врож денны х п ороках сердца с артериовенозны м
ш унтированием крови, когда в больш ой круг к р овооб ращ ен и я попадает
венозная кровь.
Ц ианоз тем н о-ви ш н евого или пурпурного оттенков может указы вать
на увеличение сод ерж ан и я в крови р еб ен ка патологических ф орм НЬ
при отравлен и и ан и л и н о м , врож денной м етгем оглобинем ии, при приеме
сул ьф ан и л ам и д ов и су л ьф оп и ри д и н ов, употреблении п родуктов и воды с
повы ш енны м содерж анием нитратов и н и три тов (возрастает к о н ц ен тр ац и я
метгемоглобина).
О бщ ий ц и ан оз может стать следствием к а п и л л я р н о го стаза (при ш оке,
резком об езвож и ван и и , к р о в о и зл и я н и и в н ад п о ч еч н и ки и др.).
О бщ ий ц и ан о з м ож но наблю дать при эп и л еп ти ч еском п рипадке. Если
судороги не бы ли зам ечены , то ц и ан о з с потерей со зн а н и я может стать
единственны м д и агн о сти ч ески м п ри зн аком эпилеп сии.

Периферический цианоз (акроцианоз)


П ери ф ери чески й ц и ан о з обусловлен зам ед л ен и ем пери ф ери ч еского
кровотока. В результате ед и н и ц а объем а крови отдает тк а н я м больш е
кислорода, чем обы чно, поэтом у в оттекаю щ ей венозной крови повы ш ено
содерж ание восстановленного НЬ. Вначале си н ю ш н ую окраску при об ре­
таю т губы, язы к , твердое небо, ногти, а затем щ еки, к о н ч и к носа, уш ны е
раковины , подбородок, концевы е ф ал ан ги пальцев кистей и стоп (конеч­
ности при этом холодные на ощ упь). А к р о ц и ан о з развивается при п ораж е­
нии м иокарда, экссудативном перикардите, пороках сердца.

Местный цианоз
О гран и ч ен н ы й (м естны й) ц и ан о з может р азвиться в результате наруш е­
ни я венозного оттока, вследствие тром боза и ли сдавления извне крупного
106 Пропедевтика детских болезней

венозного ствола (опухолью, увели ­


ч ен н ы м и л и м ф ати ч еск и м и узлами
и др.). При синдром е верхней полой
вены п о явл яется ц и ан о з верхней
части туловищ а, л и ц а, шеи и вер­
хн и х конечностей, а при наруш е­
н и и проходим ости н и ж н ей полой
вены — н и ж н ей половины тулови­
щ а и н и ж н и х конечностей.
Д л я б олезни Рейно и вегетатив-
н о-сосуд и стой д и сто н и и (у подрос­
тков) характерен ци ан оз кистей и
стоп.

Нарушение
целостности кожи
К р у п н ы еязв ен н ы ед еф ек ты кожи
Рис. 5-27. Трофическая язва у ребенка наблю даю т при некоторы х и н ф ек­
с болезнью Бехчета ц и ях (наприм ер, туберкулез, акти -
ном икоз) и н аруш ениях троф и ки .
Т роф и чески е язвы возникаю т:
—при хрон и ческой недостаточ­
ности кровообращ ен и я;
—п р и за б о л е в а н и я х с п и н н о ­
го м озга и п ер и ф ер и ч еск и х
нервов;
— п ри о б л и т е р и р у ю щ е м . или
т р о м б о ти ч е ск о м п о р аж ен и и
м аги страл ьн ы х артерий конеч­
ностей, васкулитах и васкуло-
п ати ях (рис. 5-27, 5-28).
Глубокие и зъ язвл ен и я (пролеж ­
ни) появляю тся на ягодицах, к р ес­
тце, лоп атках и п ятк ах у больны х,
вы н у ж д ен н ы х дл и тел ьн о и непод­
виж но леж ать на спине.
Рубцы на коже могут помочь в
Рис. 5-28. Вторично инфицированная ретросп екти вн ой д и агн ости ке вет­
трофическая язва у девочки с СКВ и рян ой оспы , туберкулезного пора­
антифосфолипидным синдромом ж ен и я (глубокий втян уты й рубец),
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 107

с и ф и л и т и ч е с к о й гу м м ы (рубец
звездчатой ф ормы ). Чаще вы явл яю т
послераневы е и послеоперационны е
рубцы, иногда тр ан сф о р м и р у ю щ и е­
ся в келоидны е. Р аспространенны е
ф и б р о з н о -а т р о ф и ч е с к и е о ч аги
свойственны склеродерм ии.
В период полового с о зр е в а н и я
(особенно у девочек) на коже н и ж ­
ней половины ж и вота, бедер, я г о ­
ди ц , м олочны х желез п оявл яю тся
белые полосы (стрии). О бы чно они
вы званы перерастяж ением кож и и
н ад ры вом ее с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­
ных волокон.
При б о л езн и и л и с и н д р о м е
И ц е н к о —К у ш и н га , длительном Рис. 5-29. Множественные стрии у
л еч ен и и гл ю к о к о р т и к о и д а м и у девочки с синдромом Иценко—Ку­
больны х образую тся ан алоги ч н ы е шинга (медикаментозной этиологии)
рубцы, более ш и р о ки е и глубокие,
им ею щ ие характерную ф иолетовую
окраску (рис. 5-29).

И З М Е Н Е Н И Я КР О В Е Н О С Н Ы Х С О С УД О В КО Ж И

Расш ирение венозной сети на волосистой части головы отм ечаю т при
ги д роц еф ал и и , а в верхней части сп и н ы — при у вел и ч ен и и б ронхопульм о­
нальны х л и м ф ати ч ески х узлов. В ы раж енны й венозны й рисунок на грудной
клетке может п оявл яться при х рон и ч ески х бронхолегочны х заболеваниях,
в виде «головы М едузы» на передней брю ш ной стенке — при застойны х
явл ен и ях в системе воротной вены , при ци ррозе печени.
Телеангиэктазии — л о к а л ь н о е ч резм ерное расш и р ен и е к а п и л л я р о в .
М ожет бы ть как ан ом али ей р азви ти я, так и следствием патологического
процесса (при недостаточности кровообращ ен и я, после воздействия и о н и ­
зирую щ его и зл учен и я и др.).
К ап и л л яр ы кож и могут ф орм и ровать так назы ваем ы е сосудисты е звез­
дочки (рис. 5-30). Чащ е их наблю даю т у детей с хр о н и ч ески м и заб олеван и ­
ям и печени, нередко в сочетании с кр асн ы м и (печеночны м и) л ад о н ям и и
стопам и.
108 Пропедевтика детских болезней

Гемангиомы — розовы е или ярко-


красны е поли м орф н ы е п ятн а, обра­
зо в а н н ы е р а с ш и р ен н ы м и к а п и л ­
л я р а м и , иногда вы ступаю щ ие над
поверхностью кож и (рис. 5-31).
Ливедо — сво ео б р азн ы й сетч а­
ты й и л и д ревови д н ы й сосудисты й
р и с у н о к с и н ю ш н о -к р а с н о го и л и
л и л о в о го цвета, н аблю даю щ ийся
на коже туловищ а и конечностей;
п о я в л я е т с я вследствие тр о м б о за
Рис. 5-30. Сосудистая звездочка м елки х вен кож и (рис. 5-32).

Рис. 5-31. Гемангиома Рис. 5-32. Сетчатое ливедо

Ш елушение

Характер ш елуш ения кож и им еет диагностическое значение (табл. 5-6).


Н аруш ение ороговен и я вплоть до об р азо ван и я роговы х щ итков, трудно
сн и м аем ы х п ри соск аб л и в ан и и , отм ечаю т при ихтиозе.
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 109

Таблица 5-6. Виды шелушения и их диагностическое значение


Виды шелушения Комментарии
Листовидное шелушение Отмечают у больных, перенесших псевдотуберку­
эпидермиса на ладонях лез и болезнь Кавасаки
и подошвах
Пластинчатое Возникает при скарлатине на 2-й неделе после
шелушение начала заболевания.
Отмечают при дисгидрозе, возникает вследствие
усиленной потливости. Образующиеся при этом
мельчайшие наполненные серозным содержимым
пузырьки на пальцах рук и ладонях разрываются,
вызывая грубое шелушение кожи.
Можно наблюдать на подошвах у детей, длительно
находящихся на постельном режиме, при этом кожа
покрывается трещинами и грубо слущивается

Мел коче ш у й чатое Отмечают при гипотиреозе, некоторых инфекци­


шелушение онных заболеваниях (например, кори)

Шелушение в сочетании Наблюдают при гиповитаминозах А и В, при дист­


с сухостью кожи рофиях, ихтиозе

Нарушение влажности кожи


В лаж ность кож и п овы ш ается при п ер егр ев ан и и р еб ен к а (особенно
детей ран н его возраста), п ри вы сокой л и хор адке, ф и зи ческом и э м о ц и ­
он ал ьн о м п е р е н а п р я ж е н и и , с и л ь н ы х б о л ях , эп и зо д ах ги п о гл и к е м и и ,
ти реотокси козе.
Гипергидроз подм ы ш ечны х впадин и ладоней возн и кает при наруш ении
вегетативной р егул яц и и (это больш е отн оси тся к д етям препубертатного и
пубертатного возраста).
Сухость кожи может бы ть следствием у м ен ьш ен и я потоотделения (гипо-
гидроз) или с н и ж ен и я п р о д у к ц и и кож ного сала (ксероз). Г ипогидроз во з­
н и кает при о б езвож и ван и и , а ксероз — при хронической и н то к си к ац и и ,
д и строф и и , ги п ови там и н озах А и РР, ихтиозе, гипоти реозе.

Изменения температуры кожи


Общее повы ш ение тем пературы (гипертерм ия) характерно д л я лихорад­
ки; м естное повы ш ение — для остры х восп ал и тел ьн ы х п ораж ений кож и,
подкож ной кл етч атки , м ы ш ц и суставов.
110 Пропедевтика детских болезней

Общее пониж ение тем пературы (гипотерм ия) возн и кает при переох­
л аж д ен и и , недостаточности к ровообращ ен и я, острой сосудистой недоста­
точности, гипоти реозе, а м естное пон и ж ен и е — при спазм е кровеносны х
сосудов (при синдром е вегетативной д и сто н и и , болезни Рейно).

Нарушение эластичности кожи


Э ластичность кож и сниж ается при бы стром об езвож и ван и и организм а
(неукротим ая рвота, диарея и др.), глубоких степенях д и строф и и , д л и тел ь­
но текущ их тяж елы х и н ф ек ц и ях , некоторы х заболеваниях кожи (н ап ри ­
мер, склеродерм ии), гипотиреозе.

ОСНОВНЫ Е ЗА Б О Л ЕВ А Н И Я КО Ж И
В Д Е Т С К О М В О ЗРАСТЕ

У новорож денны х и детей первого года ж и зн и в связи с анатом о-ф и зи о-


л оги чески м и особ ен н остям и кож и р азл и ч н ы е заболевания часто со п р о ­
вож даю тся об разован и ем вези к у л яр н ы х и буллезны х элементов.

Дистроф ические заболевания кожи


Н аследственны е д и стр о ф и ч ески е заб олеван и я кож и в первую очередь
вклю чаю т разл и чн ы е ф орм ы врож денного буллезного эпидерм олиза, при
которы хд аж е после незначительной травм ы образую тся обш ирны е пузыри
на коже вследствие о тсл оен и я эп и д ерм и са от дермы с последую щ им вто­
ри ч н ы м и н ф и ц и р о ван и ем содерж им ого пузы рей. В основе простой врож­
денной ф орм ы эп ид ерм олиза леж ит м утац и я генов коллагена VII типа, при
этом д еф ектн ы й коллаген не способен эф ф ек ти в н о ск р еп л ять эпидерм ис с
сосочковы м слоем дермы.
К гр у п п е н а с л е д с т в е н н ы х д и с т р о ф и й т а к ж е о т н о с я т а к р о д ер м а -
тит, в осн ове к о то р о го л е ж и т р е зк о е н ар у ш ен и е у т и л и за ц и и ц и н к а .
З аб о л ев ан и е п р о я в л я е тс я на первом году ж и зн и р е б ен к а в виде очагов
ги п е р е м и и , п узы рей и п у зы р ько в на к и с тя х , стоп ах, я го д и ц а х , в о б л ас ­
ти п р о м еж н о ст и , в о к р у г всех е с т е с т в е н н ы х о тв е р ст и й . О д н оврем ен н о
наруш ается рост волос и н огтей , в о зн и к а ю т к и ш е ч н ы е р а сстр о й ства,
л и х о р а д к а и и стощ ен и е.
П риобретенная ф орм а буллезного эпидерм олиза — аутоим м унное заб о ­
левание с появлением аутоантител к коллагену VII типа.
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 111

Бактериальные и вирусные заболевания кожи (табл. 5-7)


Таблица 5-7. Проявления некоторых бактериальных и вирусных заболеваний
кожи у детей
Патологические Особенности
изменения кожи у детей
Омфалит Воспаление пупочного кольца, сопровождается покраснени­
ем, инфильтрацией и отеком, нередко выделением серозной
жидкости, крови или гноя; возникает у новорожденных в
первые дни жизни
Стафилодермия У новорожденных протекает как везикулопустулез (воспа­
ление устья протоков эккриновых желез), псевдофурункулез
(образование подкожных узлов с последующим их вскры­
тием и выделением желто-зеленого сливкообразного гноя)
и эпидемическая пузырчатка (образование поверхностных
пузырей, вскрывающихся с образованием эрозий).
Наиболее тяжелая форма стафилодермии — эксфолиатив-
ный дерматит с образованием больших, дряблых, легко
вскрывающихся пузырей
Стрептодермия Может проявляться в форме импетиго (появление мягких
пузырей —фликтен —с последующим эрозированием и
образованием корок), рожи, папуло-эрозивной стрептодер-
мии или пузырчатки, локализующейся в складках кожи
Сифилити­ Может развиваться на коже тела и лица, а также на ладонях и
ческая подошвах, где стафилококковая пиодермия развивается редко.
пузырчатка В содержимом пузырьков обнаруживают бледные трепонемы
Инфицирование Характеризуется появлением на коже бледно-розовых папул
вирусом конта­ размером до 5—7 мм с вдавлением в центре и выделением из
гиозного мол­ него кашицеобразной массы белого цвета, чаще отмечают у
люска детей дошкольного возраста
Герпетическая Наиболее частая из вирусных заболеваний кожи у детей
инфекция (рис. 5-33), характеризуется появлением мелко-везикулезных
высыпаний на коже и/или слизистых оболочках

Рис. 5-33. Герпетическая инфекция


Везикулезные высыпания
112 Пропедевтика детских болезней

Грибковые заболевания кожи


и дерматозоонозы
И з грибковы х и н ф е к ц и й у детей чащ е вы являю т: трихоф итию , м и к р о ­
спорию , фавус, кандидозы .
Д о с т а т о ч н о р а с п р о с т р а н е н ы у д етей д е р м а т о зо о н о зы . П ри ч есо тке
н а кож е п о я в л я ю т с я м и к р о в е з и к у л ы , о т к о то р ы х о тх о д я т и зо гн у т ы е
ч е с о т о ч н ы е ходы , в о з н и к а е т с и л ь н ы й зуд, о с о б е н н о вечером и ночью ,
в и д н ы следы р асч есо в. У кусы вш ей т а к ж е с о п р о в о ж д а ю т с я с и л ь н ы м
зудом и п р и в о д я т к п о я в л е н и ю р а с ч е с о в н а кож е в о л о с и с то й ч асти
головы .

Аллергические заболевания кожи


У новорож денны х м ож ет п ояви ться себорейный дерматит — гиперем ия
и и н ф и л ь тр а ц и я в коже волосистой части головы , ягод и ц и естественны х
скл адок с отдельны м и п я тн и сто -п ап у л езн ы м и элем ентам и, покры ты м и
«коркой» из отрубевидны х чеш уек.
В теч е н и е п ер вы х м е с я ц е в ж и зн и у д етей н е р е д к о н а б л ю д аю т эк с­
судативные изменения на лице в ви д е э р и т е м ы , о т е ч н о с т и , сухости и
ш е л у ш е н и я к о ж и щ ек. В п о сл ед у ю щ ем о н и м о гу т с та ть б ол ее в ы р а ж е н ­
н ы м и и с ф о р м и р о в а т ь атопический дерматит и л и детскую экзему. Тогда
н а кож е л и ц а (за и с к л ю ч е н и е м о б л а с т и н о с о гу б н о го т р е у го л ь н и к а ),
тел а и к о н е ч н о с т е й ф о р м и р у ю т с я э р и т е м а т о зн ы е зу д я щ и е о ч аги с м и к ­
р о в е зи к у л а м и , в с к р ы в а ю щ и м и с я с о б р а зо в а н и е м м о к н у т и я , э р о зи й и
к о р о к . Н а о т к р ы т ы х ч а с т я х те л а м ож ет п о я в и т ь с я у зе л к о в а я зу д ящ а я
с ы п ь — строфулюс.
У детей нередко во зн и к ает крапивница в ф орм е зудящ их волды рей, часто
сливаю щ ихся с об разован и ем о б ш и рн ы х участков и н ф и л ь тр ац и и с н ер о в­
н ы м и краям и .
Отек Квинке — бы стро разви ваю щ и й ся о гр ан и ч ен н ы й аллерги чески й
отек кож и л и ц а, (губы, веки), сли зи стой оболочки н оса или ротоглотки с
затруднением д ы х ан и я, реже половы х органов.

О С О Б ЕН Н О С ТИ ВЫ СЫ ПАНИЙ У Д Е ТЕ Й
ПРИ Р А ЗЛ И Ч Н Ы Х З А Б О Л Е В А Н И Я Х

П р ав и л ь н ая о ц ен ка вы сы п ан и й н а коже важ н а д л я установления д и а ­


гноза (табл. 5-8).
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 113

Таблица 5-8. Особенности высыпаний у детей при некоторых инфекционных


заболеваниях
Вид патологии Характер сыпи
Скарлатина Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне с пре­
имущественной локализацией в кожных складках, локте­
вых сгибах, паховой области, под коленями (рис. 5-34)
Корь Пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи с
этапным (в течение 3 дней) распространением сверху вниз
и с исходом в светло-коричневую пигментацию и отрубе­
видное шелушение (рис. 5-35)
Краснуха Сыпь из бледно-красных пятен округлой или овальной
формы, появляющихся одномоментно и локализующихся
на лице, шее, разгибательных поверхностях конечностей,
ягодицах, спине
Ветряная оспа Появление макуло-папулезных элементов, превращающихся
в течение нескольких часов в везикулы (рис. 5-36). В после­
дующем везикулы лопаются и подсыхают, образуя бурые ко­
рочки. Высыпания отмечают на слизистых оболочках, воло­
систой части головы, коже лице, туловища и конечностях
Менингококковая Сыпь представлена геморрагическими элементами
инфекция неправильной (звездчатой) формы размером от 1—2 мм до
5—6 см различной окраски (от розово-красной до темно­
вишневой) (рис. 5-37)

Рис. 5-34. Скарлатина. Мелкоточеч-Рис. 5-35. Корь. Пятнисто-папулез-


ная сыпь (Учайкин В.Ф. Руководство ная сыпь
по инфекционным болезням у де­
тей. - М., 2001)
114 Пропедевтика детских болезней

Рис.5-36. Ветряная оспа. Везикулез­


ная сыпь

Рис. 5-37. М енингококкемия. Звез­


дчатая геморрагическая сыпь с повер­
хностным некрозом (Учайкин В.Ф.
Руководство по инф екционны м
болезням у детей. — М., 2001)

В аж ноедиагностическоезначение
им еет сы пь при ряде н еи н ф екц и он ­
ных заболеваний. Геморрагическую
сы пь наблю даю т при тромбоцитопе-
нической пурпуре, наприм ер болезни
Верльгофа (рис. 5-38), геморрагичес­
ком васкулите (болезни Ш ен ляй н а—
Геноха, рис. 5-39), гиповитам инозе С
(цинге), апластических и гипоплас-
ти ч еск и х ан ем и ях , л ейкозах, при
заб о л ев ан и ях , с в язан н ы х с нару­
ш ениям и в сверты ваю щ ей системе
Рис. 5-38. Болезнь Верльгофа. Мно­ крови.
жественные экхимозы
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 115

Рис. 5-39. Болезнь Ш енляйна—Геноха:


а — петехиальные высыпания; б —
пурпура
б

И З М Е Н Е Н И Я П Р И Д А ТКО В КО Ж И

Поражение ногтей
П ораж ение ногтей характерно д л я грибковы х и н ф ек ц и й , обм енны х и
н ервн о -троф и чески х наруш ен и й , а такж е д л я м н оги х заб олеван и й вн ут­
рен н и х органов.

Таблица 5-9. Характер поражения ногтей при различных заболеваниях


Вид поражения Характеристика поражения
и его диагностическое значение
Койлонихия Ложкообразные вдавления ногтей, сочетающиеся с их исчер-
ченностью; возникают при дефиците железа или хрома в
организме
Симптом Точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки.
наперстка Наблюдают у больных псориазом. При этой патологии ногти
постепенно мутнеют, приобретают поперечную или продоль­
ную исчерченность, истончаются и атрофируются (онихолизис)
Симптом Выраженная выпуклость ногтей. Возникает при длительных
«часовых гнойных процессах в легких, инфекционном эндокардите,
стекол» врожденных пороках сердца
Лейконихия Появление внутри ногтя белых пятен или линий. Отмечают
после травм, при дистрофии и тяжелых хронических сомати­
ческих заболеваниях
116 Пропедевтика детских болезней

Вид поражения Характеристика поражения


и его диагностическое значение
Синдром Развивается у детей после перенесенных заболеваний дыха­
«желтых ног­ тельных путей: рост ногтей замедляется, появляется их
тей» тотальное или частичное желтое или желто-зеленое прокра­
шивание и поперечная исчерченность
Онихогрифоз «Когтистые» ногти формируются при их врожденной дист­
рофии
Обкусанные Постоянное обкусывание ногтей можно отметить при невро­
ногти зах, состояниях психической напряженности
Паронихий Воспалительный отек и покраснение кожи вокруг околоног-
тевого валика
Отсутствие Отмечают при врожденной эктодермальной дисплазии
и недостаточ­
ное развитие
ногтей
Грибковое Сопровождается деформацией ногтей, появлением на них
поражение мелких ямок и трещин. Ногти становятся мутными, желты­
ногтей ми, утолщаются, иногда отделяются от ногтевого ложа
Потеря ногтя Происходит при образовании гематомы ногтевого ложа (трав­
матического происхождения), при порфирии (ногти приоб­
ретают красноватый оттенок), акродинии, дистрофической
форме эпидермолиза

Поражение волос (табл. 5-10)


Таблица 5-10. Виды поражения волос у детей
Вид поражения Характеристика поражения
волос и его диагностическое значение
Общее облысе­ Может быть врожденным или возникать при нарушениях
ние (алопеция) питания, анемиях, хронических интоксикациях, гиповита-
минозах, отравлениях (например, мышьяком), при некоторых
инфекционных (скарлатина, тиф) и неинфекционных заболе­
ваниях (СКВ), гипотиреозе
Очаговое Отмечают при сифилисе, отравлении таллийсодержащими
облысение продуктами, грибковом поражении волос и т.д. Облысение
затылка у детей первого полугодия жизни наблюдают при
рахите
Появление Грибковое поражение волос (в частности, грибками рода
«выстрижен­ Microsporum). Характеризуется появлением на коже волосистой
ных» участков части головы округлых красноватых очагов, отграниченных от
здоровой кожи. Волосы над ними ломаются очень близко к корню,
вследствие чего образуются как бы выстриженные участки
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 117

Вид поражения Характеристика поражения


волос и его диагностическое значение
Избыточный Гипертрихоз (чрезмерное оволосение туловища и конечностей)
рост волос может быть обусловлен генетически или связан с некоторыми
хроническими заболеваниями (туберкулез, ЮРА, неспецифи­
ческий язвенный колит и др.).
Гирсутизм (чрезмерная волосатость у девочек с ростом волос
на лице) возникает при болезни и синдроме Иценко—Кушинга,
длительном лечении глюкокортикоидами, гиперандрогенемии
Редкие, жес­ Характерны для гипотиреоза
ткие, ломкие
волосы на
голове
Тусклый цвет Могут быть проявлением дистрофии, дефицита витаминов,
волос, их железа и других микроэлементов, нарушения обмена веществ
сухость и рас­
щепление на
концах

Ф Р А ГМ Е Н Т И С ТО РИ И Б О Л Е ЗН И

Кожа

О цениваю т: цвет кож и и его равном ерность; чистоту (отсутствие вы сы ­


п аний или других патологических элем ентов, н ап ри м ер ш ел уш ен и я, рас­
чесов, к р о в о и зл и я н и й и др.; при их н а л и ч и и у точ н и ть врем я их появл ен и я,
связь с к а к и м и -л и б о ф ак то р ам и , эволю ц и ю элем ентов, м орф ологи чески й
тип, размер, количество элем ентов сы п и , особ ен н ости втори чн ы х элем ен­
тов); ц елостность кож ны х покровов; влаж ность; тем пературу и эл асти ч ­
ность; со сто ян и е кровен осн ы х сосудов кож и; со сто ян и е п ридатков кож и
(волос и ногтей).
И сследую т дерм ограф изм .

Тестовые задания к разделу «Кожа»

1. У доношенного ребенка, который хорошо берет грудь и активно сосет, имеет


небольшую потерю массы тела, при отсутствии каких-либо других патологи­
ческих симптомов на 3-й день жизни отмечена желтушность кожных покро­
вов. Укажите наиболее вероятную причину желтухи.
A. Г ем олитическая болезнь новорож денны х.
B. Ф и зи ол оги ч еская желтуха.
C. К ароти н овая п и гм ен тац и я и з-за уп отреб л ен и я матерью м андаринов.
118 Пропедевтика детских болезней

D. А трезия ж елчны х путей.


E. О стры й гепатит.

2. Что из нижеперечисленного можно обнаружить при осмотре здорового


новорожденного в возрасте четырех дней?
A. Ш елуш ение кожи.
B. К ож ную эритему.
C. Ж елтуш ную окраску кож ны х покровов.
D. О бильное потоотделение.
E. П уш ковы е волосы на груди и спине.

3. Какие из перечисленных ниже функций кожи несовершенны у новорожденных?


A. Д ы хательная.
B. З ащ и тн ая.
C. В ы делительная.
D. Резорбирую щ ая.
E. П и гм ентообразую щ ая.

4. Для каких заболеваний детей характерна геморрагическая сыпь на коже?


A. Корь.
B. Э нтеровирусн ая и н ф ек ц и я.
C. М ен и н гококковая и н ф ек ц и я.
D. Б олезнь Ш е н л яй н а —Геноха.
E. Ю вен и льн ы й дерм атом иозит.

Правильные ответы: 1 — В; 2 — А, В, С, D, Е; 3 — В, С, Е; 4 — С, D.

5 .2 . П О Д КО Ж Н А Я Ж И Р О В А Я К Л Е ТЧ А ТКА

Ж и ровая тк ан ь состоит преим ущ ественно из белого ж ира, обнаруж ива­


емого во многих тк ан ях, и небольш ого количества бурого ж и ра (у взрослых
располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в меж лопаточной
области). В клетках бурого ж ира ф ункционирует естественны й механизм
разобщ ения окислительного ф осф ори л и рован и я: энергия, освобож даю щ а­
яся при гидролизе триглицеридов и м етаболизме ж ирны х кислот, не исполь­
зуется для синтеза аденозинтриф осф ата, а преобразуется в тепловую.

А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е О С О Б ЕН Н О С ТИ
П О Д К О Ж Н О Й Ж И Р О В О Й КЛ Е ТЧ А ТКИ

Ж ировая тк ан ь у детей характеризуется рядом особенностей (табл. 5-11).


Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 119

Таблица 5-11. Особенности жировой ткани у детей


Характеристика Особенности у детей
Масса жировой У доношенных новорожденных жировая ткань составляет
ткани до 16% массы тела. У детей 1 года жизни отношение массы
подкожного жирового слоя к массе тела относительно
большее, чем у взрослого, что объясняет округлость их
форм и наличие глубоких складок в сгибах.
У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше
степень недоношенности
Распределение К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые
жировой ткани тельца щеки — комочки Биша), конечностях, груди, спине,
слабо — на животе.
В грудной и брюшной полости и забрюшинном простран­
стве даже у доношенных новорожденных жировой клетчатки
почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются.
Разный состав жира на разных участках тела объясняет зако­
номерность его появления и исчезновения: в первую очередь
жир накапливается на лице, затем на конечностях и в послед­
нюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке
Строение Жировые клетки у новорожденных и грудных детей мелкие
жировой ткани и содержат крупные ядра. С возрастом размеры жировых
клеток увеличиваются, а их ядер уменьшаются
Консистенция У новорожденных и детей первых месяцев жизни кон­
жира систенция жира более плотная, а температура плавления
более высокая, чем у более старших детей, что обусловлено
особенностями состава жира — большим содержанием
тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и
стеариновую жирные кислоты
Наличие Важная особенность жировой ткани детей раннего возрас­
бурого жира та — скопления бурого жира, его масса у новорожденных
составляет 1—3% массы тела. Бурый жир расположен в
задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовид­
ной и вилочковой желез, вокруг почек, в межлопаточном
пространстве, области трапециевидной и дельтовидной
мышц и вокруг магистральных сосудов.
Наличие у новорожденных бурой жировой ткани, способ­
ной образовывать и сохранять тепло, входит в число естес­
твенных защитных механизмов. Запасы бурой жировой
ткани у доношенного новорожденного способны обеспечить
защиту ребенка от умеренного переохлаждения в течение
1—2 дней.
При голодании у ребенка сначала исчезает белая жировая
ткань и только затем бурая. Количество бурой жировой ткани
на первом году жизни ребенка существенно уменьшается
120 Пропедевтика детских болезней

В конце вн утри утроб н ого периода и в первы й год ж и зн и масса ж ировой


тк ан и нарастает в результате увел и ч ен и я и количества, и разм еров ж ировы х
кл еток (к 9 мес ж и зн и масса одной к л етк и возрастает в 5 раз). Т ол щ и н а под­
кож ной ж ировой кл етч атки зам етно увел и ч и вается в период от рож дения
до 9 мес, а затем постеп ен н о ум еньш ается (к 5 годам в среднем ум еньш ается
в 2 раза). Н аим еньш ую то л щ и н у отм ечаю т в 6—9 лет.
В пубертатном периоде то л щ и н а подкож ного ж ирового слоя снова уве­
л и чи вается. У девочек-подростков до 70% ж и р а располож ено в подкож ной
клетчатке (что п ри д ает их ф орм ам округлость), в то врем я как у м альчиков
на подкож ны й слой приходится л и ш ь 50% общ его количества ж ира.

М ЕТО Д И КА ИССЛЕДОВАНИЯ
П О Д К О Ж Н О Й Ж И Р О В О Й КЛ Е ТЧ А ТК И

С о сто ян и е под кож н ой ж ировой к л е тч а тк и о ц ен и ваю т при осм отре


и п ал ьп ац и и .

С ТЕП ЕН Ь РАЗВИТИЯ

С тепень разви ти я подкож ной ж ировой клетчатки оц ен и ваю т по то л щ и ­


не кож ной с к л а д к и , изм еренной на р а зл и ч н ы х участках тела (рис. 5-40):
— на ж ивоте;
— на груди (у кр ая грудины);
— на сп и н е (под лопаткам и);
— на конечностях.
Д л я при б л и зи тел ьн ой п р акти ч еско й оц ен ки м ож но о гр ан и ч и ться иссле­
дованием 1—2 складок.
По д ан н ы м А.Ф. Тура, в среднем то л щ и н а скл ад ки на ж и воте составляет:
—у новорож денны х — 0,6 см;
— в 6 мес — 1,3 см;
— в 1 год — 1,5 см;
— в 2—3 года — 0,8 см;
— в 4 —9 лет — 0,7 см;
— в 10—15 лет — 0,8 см.
Т о л щ и н а ко ж н ы х с к л а д о к над тр и ц еп со м и под л о п аткой (10-й и 90-й
ц е н т и л и , по д а н н ы м А.В. М а зу р и н а и И .М . В орон ц ова) п р и вед ен а в
т а б л .5-12.
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 121

Рис. 5-40. Методика оценки развития подкожной жировой клетчатки (а, б, в, г)


122 Пропедевтика детских болезней

Таблица 5-12. Толщина кожных складок у детей (по А.В. Мазурину и И.М. Во­
ронцову, 2000)
Толщина кожной складки, мм
Возраст Над трицепсом Под лопаткой
Мальчики Девочки Мальчики Девочки
2 мес 5,5-9,6 6,4-10,0 5,2-9,8 5,6-9,4
6 мес 8,4-15,0 8,0-14,2 6,2-12,3 6,4-12,0
1 год 8,2-15,4 8,1-15,8 5,8-12,0 5,8-11,0
6 лет 6,0-11,8 6,9-14,0 3,9-7,5 4,3-9,6
9 лет 5,6-13,2 7,1-17,5 4,0-8,8 4,5-13,9
12 лет 5,8-17,6 7,4-20,2 4,5-14,6 5,5-18,5
15 лет 5,2-15,0 8,8-22,5 5,2-13,5 7,6-20,5
О бъективнее то л щ и н у подкож ного ж и рового слоя определяю т по сумме
тол щ и н четырех кож н ы х скл адок, изм ерен н ы х ц и ркул ем -кал и п ером , —
н ад бицепсом , над трицепсом , под лопаткой и над подвздош ной кос­
тью. П олученное значение ср авн и ваю т с сущ ествую щ им и норм ативам и.
Р азраб отан ы ф орм улы , п озвол яю щ и е на о сн о ван и и зн ачен и й тол щ и н
скл ад о к рассч и тать м ассу ж и р а в организм е ребенка.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ Ж ИРА

Д л я определения равном ерности и п рави л ьн ости распределени я под­


кож ного ж ирового слоя осм атриваю т и п ал ьп и рую т р азл и ч н ы е участки
тела. П ри осм отре зам етны половы е р азл и ч и я : у м альч и ков в старш ем воз­
расте распределение п одкож ного ж и р а более равном ерное, а у девочек отм е­
чаю т ско п л ен и я подкож ной кл етч атки в области бедер, ж и вота, ягод и ц и на
передней поверхности грудной кл етки .

К О Н С И С ТЕ Н Ц И Я Ж И Р А

П одкож ны й ж и ровой слой в норм е м елкозернист, однороден. И ногда


м ож но обнаруж ить у п л о тн ен и я и /и л и очаги атроф ии.

ТУ Р ГО Р М Я Г К И Х ТКА Н Е Й

О пределяю т по ощ ущ ен и ю со п р о ти в л ен и я и упругости при сд авл и ­


ван и и кож и и всех м ягк и х тк ан ей на вн утренней поверхности плеча или
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 123

бедра (в его верхней трети) больш им и указател ьн ы м пал ьц ам и . При удов­


летворительном тургоре ощ ущ аю т упругое соп роти влен и е сдавливаем ы х
тканей; при сн и ж ен и и тургора создается ощ ущ ение вялости или дряблости
этой скл ад ки .

Н А Л И Ч И Е О ТЕКО В

О теки в о зн и каю т в первую очередь в подкож ной клетчатке (из-за ее


пористой структуры ).
При осмотре на отечность могут указы вать глубокие вдавления на коже
от элем ентов тесной одеж ды (рем ней, поясов, резинок) и обуви. Кожа над
отечны м участком каж ется п ри п ухш ей , л осн ящ ей ся. И ногда растян утая и
н ап ряж ен н ая кожа при отеке каж ется прозрачной.
Пальпация. Д ля диагностики отеков подходят области тела, где ж ировой
слой небольшой и достаточно близко прилеж ит к кости, например больш ебер­
цовой, крестцу, грудине и др. Следует двум я-трем я пальцами на 2—3 с приж ать
кожу и м ягкие ткани к поверхности подлежащей кости. При отеке образуются
медленно исчезающие углубления. При незначительной отечности отмечают
тестоватую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки.
С кры ты е о теки м ож но в ы я в и т ь при пом ощ и пробы М ак -К л ю р а—
О лдрича. Д ля этого вн утри кож н о вводят 0,2 мл изотон и ческого раствора
хлорида натрия и отм ечаю т врем я р ассасы в ан и я образовавш егося вол­
ды ря. В норме у детей до года волды рь рассасы вается через 18—40 м ин, в
возрасте от 1 года до 5 лет — через 20—50 м и н , у детей старш е 5 лет — через
40—60 м ин, а у взрослы х — через 60—80 м ин. У скорение рассасы ван и я у к а ­
зы вает на задерж ку воды в организм е, а зам едление — на дегидратацию .
В ы явлению скры ты х отеков пом огает изм ерение д и уреза и наблю дение
за д и н ам и ко й изм енений массы тела. В ы раж енность и расп ростран ен н ость
отеков может бы ть разли чн ой : от пастозности до ан асарки со скоплением
ж идкости в полостях тела (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

НАЛИЧИЕ ЭМ Ф И ЗЕ М Ы

При осм отре иногда мож но об н аруж и ть подкож ную эм ф изем у — взду­
тие кож и, возни каю щ ее вследствие скоп л ен и я воздуха или газа в подкож ­
ной клетчатке. При п ал ьп ац и и ощ ущ ается характерная к р е п и тац и я, н ап о ­
м инаю щ ая хруст снега, а в месте наж ати я остается углубление. П одкож ная
эм ф изем а может стать ослож нением трахеотом ии или в о зн и к н у ть при
бронхиальной астме, п рон и каю щ ем ран ен и и грудной кл етки , газовой ган ­
грене конечности и др.
124 Пропедевтика детских болезней

СЕМ И О ТИ КА ИЗМ ЕНЕНИЙ


П О Д К О Ж Н О Й Ж И Р О В О Й КЛ Е ТЧ А ТК И

Н ЕДО СТАТОЧНОЕ О Т Л О Ж Е Н И Е Ж И Р А

У детей раннего возраста недоста­


точное развитие подкож ного ж и р о ­
вого слоя об озн ачаю т терм ином
«гипотрофия». Если ребенок стар­
ше года, говорят уже о дистроф ии.
К р а й н я я степень исхудания носит
название кахексии (рис. 5-41).
Н ед о стато ч н о е р а зв и т и е п од ­
кож ного ж и рового слоя может быть
обусловлено:
—к о н с т и т у ц и о н а л ь н ы м и о с о ­
бен н остям и (астен и чески й тип
телослож ения);
— недостаточны м или н есбал ан ­
си р о ван н ы м п итанием ;
—заб о л ев ан и ям и органов п и щ е­
варения;
—д л и тел ьн ой и н то к си к ац и ей ;
—х р о н и ч еск и м и и н ф е к ц и о н н ы ­
м и заб олеван и ям и ;
—глистной и нвазией;
—патологией ЦНС;
—п си х и ч ески м и и э н д о к р и н н ы ­
ми б ол езн ям и ;
Рис. 5-41. Кахексия (фото из архива —зл о к а ч е с тв ен н ы м и н овообра-
К линики детских болезней) зо ван и ям и .

И ЗБ Ы ТО Ч Н О Е О Т Л О Ж Е Н И Е Ж И Р А

И збы точное отлож ение ж и р а (ож ирение) чащ е всего развивается у детей
в возрасте до 4 и от 7 до 11 лет. О ж и рен и е констатирую т, если масса тела
р еб ен ка на 20% превы ш ает п оказатели средней массы тела при данном
росте. В р азви ти и о ж и р ен и я и граю т р ол ь соц и альн ы е, эм оц и он альн ы е,
генетические ф акторы и недостаток ф и зи ческой акти вн ости .
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 125

Рис. 5-42. Паратрофия (фото из архи­


ва Клиники детских болезней) Рис. 5-43. Синдром Иценко-Кушинга

О ж ирение может быть первичны м (экзогенны м) и вторичны м. При первич­


ном ож ирении, которое развивается при избыточном питан и и , недостаточно
подвижном образе ж изни и т.д., энергетическая ценность пищ и превыш ает
энергетические затраты организма. Вторичное ож ирение развивается при
эндокринной патологии (например, гипотиреозе, наруш ении ф ун кц и и поло­
вых желез, синдроме И ценко—Куш инга, опухолях гипоф иза и т.д.), кранио-
ф арингиоме, нервной булимии и др. О ж ирение такж е развивается при многих
наследственных заболеваниях (болезнь Дауна, синдромы Прадера—Вилли,
Лоренса—М уна—Барде—Бидля, адипозогенитальная дистроф ия и др.).
И збы точная м асса тела, сн и ж ен и е тургора тк ан ей и чрезм ерная гид-
роф и льн ость подкож ной к л етч атк и с ее н еравном ерны м распределением
характерны д ля д и стр о ф и и , обусловленной н ерац и он ал ьн ы м вскар м л и ва­
нием (рис. 5-42).
О дноврем енно с избы точны м отлож ением ж и р а возм ож но его н ерав­
ном ерное распределени е. Н ап ри м ер, при си н д р о м е И ц е н к о —К уш и н га
ж и р отк лад ы вается п реи м ущ ествен н о на л и ц е (лунообразное лицо), шее
(«загривок лося»), в верхней части туловищ а и на ж и в о те (рис. 5-43).
126 Пропедевтика детсжих болезней

ЛИПО М АТО З

Л ипом атоз — м нож ественное отлож ение ж и р а в виде диф ф узного или
опухолевидного р азр астан и я ж и ровой тк ан и , обусловленное н аруш ен и ­
ем обм ена вещ еств. Л и п ом атоз регистрирую т, наприм ер, при синдром е
М аделунга (ш ей н ы й д о б р о кач ествен н ы й сем ей н ы й липом атоз), б ол ез­
н и Д еркум а (м н ож ествен н ы е бол езн ен н ы е л и п о м ы , со п ровож д аю щ и е­
ся н ер вн о -п си х и ч ески м и р асстрой ствам и , очаговой ги п ерп и гм ен тац и ей ,
эози н о ф и л и ей , и зм ен ен и ям и ногтей и волос) и др.

Л И П О Д И С Т Р О Ф И Я (Л И П О А ТР О Ф И Я )

П олное отсутствие п одкож н о­


го ж и р о в о г о сл оя о тм е ч а ю т при
врож денной общ ей липодистро-
фии, когд а а д и п о ц и т ы не н а к а п ­
л и в аю т ж иры и з-за н аруш ен и я
ч увстви тельн ости инсулиновы х
р ец еп то р о в. О тдельно вы д ел я­
ю т парциальную липодистрофию
(ж и р о тс у т ст в у е т в о п р е д е л е н н ы х
о б л астях ). П ри б о л езн и Б а р -р а к е -
Рис. 5-44. Ю венильная склеродер­ р а —С и м о н с а п р о и с х о д и т а т р о ф и я
мия. Очаги атрофии кожи и подкож­ подкож ной ж ировой ткани толь­
ной клетчатки ко в верхн ей п о л о в и н е ту л о в и щ а
(л и ц о , гр у д н а я к л е т к а и р у ки ).
О ч аго ву ю а тр о ф и ю м я г к и х т к а н е й ,
в том числе и п од кож н ой ж и ровой
к л е тч а тк и , м ож но наблю дать при ю в ен и л ь н о й скл ер о д ер м и и (рис. 5-44).
У частки и сто н ч ен и я подкож ной ж и ровой кл етч атки в о зн и каю т у б о л ь­
ны х сахарны м диабетом в м естах м н огократн ого введения инсулина.

УП Л О Т Н Е Н И Я

У плотнения п одкож ного ж и рового слоя м огут за н и м ать небольш ие


у ч астки и ли им еть расп р о стр ан ен н ы й характер (наприм ер, при подкож ном
ад и п он ек розе новорож денны х). Н аряд у с уп л отн ен и ем возм ож на и отеч­
ность подкож ного ж и рового слоя.
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 127

У н оворож денны х встречаю тся следую щ ие со сто ян и я.


• Склередема новорожденных — п атологическое состоян и е, характери ­
зую щ ееся своеоб разн ы м отеком кож и и подкож ной кл етч атки с л ег­
ким их уплотнением . Н аблю дается у недонош енны х и ослабленны х
новорож денны х об ы чн о в первы е 3—4 д н я ж и зн и .
• Склерема новорожденных характеризуется более зн ачи тельн ы м у п л о т­
нением кож и и подкож ной кл етч атки (ладони, подош вы и половы е
органы не пораж аю тся) с отсутствием ям о к при н ад ав л и в а н и и , тя ж е ­
л ы м состоянием реб ен ка, огран и чен и ем п од ви ж н ости н и ж н ей челю с­
ти и конечностей.
У плотнение и отечность подкож ной ж и ровой кл етч атки л и ц а, шеи,
верхней части туловищ а и п р о к си м ал ьн ы х отделов верхних конечностей
наблю даю т в ти п и ч н ы х случаях болезни Бушке (склередем а взрослы х).
Развитие плотного отека кож и и подкож ной кл етч атки в очагах пораж ения
отм ечаю т в начальной стад и и си стем н ой склеродерм ии.
О чаговы е у п л о тн ен и я подкож ной ж и ровой кл етч атки могут бы ть пред­
ставлены во сп ал и тел ьн ы м и и н ф и льтратам и , ф и б р о зн ы м и или опухолевы ­
ми узлам и, а такж е л о к ал ьн ы м скоплением ж ировой тк ан и (липомой).

О ТЕ КИ

О теки развиваю тся у детей лю бого возраста. Т ак, расп ростран ен н ы е


о теки характерн ы д л я отечной ф орм ы гем олитической болезни новорож ­
денны х. Р асп ростран ен н ы е о теки во зн и к аю т при наруш ении р азл и чн ы х
м еханизм ов, регулирую щ их в о д н о -эл ек тр о л и тн ы й баланс и /и л и сп о со б ­
ствую щ их удерж анию ж и д кости в сосудистом русле. М естны е о теки могут
бы ть вы званы р азл и ч н ы м и ф ак то р ам и (табл. 5-13).
При заб олеван и ях сердца, почек и других вн у тр ен н и х органов ф о р м и р о ­
вание отеков обы чно обусловлено сочетанием н ескольки х п атологических
ф акторов.
«Сердечные» отеки. На р а н н и х ста д и я х сердечной нед остаточн ости
отеки л окал и зую тся на стопах (синдром «тесной обуви») и н и ж н и х третях
голеней; нарастаю т к вечеру и ум еньш аю тся после ночного отды ха. В д а л ь ­
нейш ем они расп р о стр ан яю тся на бедра, ж и в о т и п о ясн и ч н у ю область и
могут сопровож даться вод ян кой полостей тела.
«Почечные» отеки. П ри заб олеван и ях почек отеки в первую очередь
п оявляю тся на л и ц е (особенно зам етн ы утром), затем на н и ж н и х кон еч н ос­
тях и передней брю ш ной стенке. П ри н и х такж е м огут в о зн и к н у ть а н асарка
и во д ян ка полостей тела.
128 Пропедевтика детских болезней

Таблица 5-13. Виды отеков и механизмы их развития


Виды отеков Механизмы развития
Распространенные Обусловленные нарушением венозного оттока, при
отеки повышении давления в венозном русле большого круга
кровообращения (например, при правожелудочковой
недостаточности). Обычно сопровождаются выраженным
цианозом кожи
Как следствие активации ренин-ангиотензин-альдосте-
роновой системы, способствующей задержке натрия и
воды (при вторичном гиперальдостеронизме)
Обусловленные снижением онкотического давления
плазмы при гипопротеинемии.
Гипопротеинемия может быть следствием:
—потери белков с мочой (нефротический синдром);
—нарушения синтеза альбумина (при заболеваниях печени);
—недостаточного поступления белка в организм (недо­
статочном или несбалансированном питании);
—нарушения пищеварения (недостаточной секреции
пищеварительных ферментов);
—нарушения всасывания продуктов питания (поражении
тонкой киш ки, глютеновой энтеропатии и др.);
—потери белков через киш ечник (экссудативная энтеро­
патия)
Могут быть обусловлены резким снижением фильтрации
в почках при почечной недостаточности
Могут быть следствием повышения сосудистой проница­
емости (гломерулонефрит, системные васкулиты и др.)
В редких случаях отеки могут быть обусловлены избыточ­
ной секрецией антидиуретического гормона гипофизом
Местные отеки Могут быть обусловлены местной аллергической реак­
цией кожи, отеком Квинке (наиболее часто возникает на
губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных поло­
вых органах)
Наблюдают при острой воспалительной реакции кожи,
подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей,
могут быть обусловлены инфекцией (флегмона, рожа,
периостит, остеомиелит и др.), воздействием химических
веществ
Могут быть следствием регионарного нарушения веноз­
ного (флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфатического
оттока (слоновость, филяриоз)
Глава 5. Кожа и подкожная клетчатка 129

Виды отеков Механизмы развития


Местные отеки Могут быть проявлением инфекционных заболеваний:
токсической дифтерии (отечность кожи и подкожной
жировой клетчатки шеи), коклюша (отечность лица),
эпидемического паротита (отек тестоватой консистенции
в области слюнных желез) и др.
Своеобразные плотные отеки над пораженными мышцами
отмечают в активной фазе ювенильного дерматомиозита
Микседема Плотный на ощупь, не оставляющий углубления при
надавливании отек подкожной клетчатки, обуслов­
ленный накоплением в ней муциноподобных веществ.
Наблюдают при гипотиреозе, чаще всего возникает на
лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей,
в надключичных ямках

Ф рагмент истории болезни


П одкож но-ж ировой слой (оценить степень р азви ти я, равном ерность
распределени я, консистенцию ).
О цен ка п и та н и я р еб ен ка (степень уп и тан н ости ).
О цен ка тургора м ягк и х ткан ей .
Н аличие отеков (или пастозности), их л о к ал и зац и я и степень плотности.

Тестовые задания к разделу «Подкожная жировая клетчатка»

1. Подкожная жировая клетчатка у детей первых месяцев жизни участвует в


несократительном термогенезе (теплопродукции, не связанной с мышечным
сокращением), благодаря наличию в ней:
A. тверды х ж и р н ы х кислот;
B. бурой ж ировой тк ан и ;
C. н енасы щ енны х ж и р н ы х кислот;
D. белой ж ировой тк ан и ;
E. ад ипозоцитов.

2. Осмотрев годовалого ребенка, студенты оценили развитие у него подкож­


но-жирового слоя как достаточное. Какой при этом должна быть толщина
подкожно-жирового слоя на животе?
A. 0,5 см.
B. 0,7 см.
C. 1,5 см.
130 Пропедевтика детских болезней

D. 3 см.
E. 4 см.

3. Преобладание каких жирных кислот определяет наибольшую плотность


консистенции жира у новорожденных и детей первых месяцев жизни?
A. П ал ьм и ти н овая.
B. С теариновая.
C. О леиновая.
D. Л иноленовая.

Правильные ответы: 1 — В; 2 — С; 3 — А, В.
Глава 6
Опорно-двигательная система

О п орно-двигательны й ап п арат состои т из костей, м ы ш ц , связок, сухо­


ж и л и й , хрящ ей, суставов и суставны х капсул. Он предназначен д ля об есп е­
чения изм енения полож ения и п ередви ж ен и я тела в пространстве.

6 .1 . КО С ТН О -С УС ТА В Н О Й АППАРАТ

А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е О С О Б ЕН Н О С ТИ
О П О Р Н О -Д В И ГА ТЕ Л Ь Н О Й С И С ТЕ М Ы

Р А ЗВ И ТИ Е КО С ТН О Й ТКА Н И

К остная тк а н ь развивается ли б о непосредственно из м езенхим ы — пере­


пончатый остеогенез (кости черепа), л и б о на основе хрящ евой м одели — хря­
щевой остеогенез (трубчатые кости).
О сновная диф ф еренцировка
костной системы происходит на 4—
8-й нед берем енности (рис. 6-1).
При хрящ евом остеогенезе вн а­
чале ф орм ируется хрящ евая модель
кости, затем происходит окостен е­
ние: периостальное л и б о энхонд-
ральное (рис. 6-2).

О С О БЕН Н О С ТИ С ТРО ЕН И Я
КО СТЕЙ У Д Е ТЕ Й

К м ом енту р о ж д ен и я п роцесс
о сси ф и кац и и полностью не завер ­
ш ен. Д и аф и зы трубчаты х костей Рис. 6-1. Скелет плода: а — череп
п ред ставлен ы костн ой тк ан ь ю , а состоит из отдельных костей; б —
эпиф и зы и губчатые кости ки сти грудная клетка конусовидная с гори-
состоят из хрящ евой тк ан и . Н а пос- зонтально стоящими ребрами; в — таз
леднем м есяц е в н у т р и у тр о б н о го узкий, воронкообразный, вертлужная
р азви ти я в эп и ф и зах п о явл яю тся впадина неразвита
132 Пропедевтика детских болезней

Рис. 6-2. Развитие трубчатой кости: I — первичный центр окостенения вдиафизе;


2 — первичный центр окостенения и слой субпериостальной кости; 3 — центры
окостенения в эпифизах; 4 — вся кость, кроме эпифизарных пластинок и суставных
поверхностей, представлена костной тканью; 5 — кость ребенка (а — зона роста;
б — толстая надкостница; в — особенности кровоснабжения)

точ ки окостен ен и я. О днако в больш ей части костей они развиваю тся уже
после рож дения в течение первы х 5—15 лет, причем последовательность их
п оявлен и я д остаточно п остоян н а. С о в о ку п н о сть им ею щ ихся у ребенка
ядер о костен ен и я представляет важ ную характери сти ку уровня его биоло­
гического р азви ти я и носит н азван и е «костны й возраст».
После рож д ен и я кости и н тен си в н о растут: в д л и н у — благодаря зоне
роста (эпи ф изарном у хрящ у); в то л щ и н у — благодаря н ад костн и ц е, во
внутреннем слое которой молодые костны е кл етки ф орм ирую т костную
п л асти н к у (периостальны й способ о б р азо ван и я костной ткани).
К остная тк ан ь новорож денны х имеет пористое грубоволокнистое сетча­
тое (пучковое) строение. По мере роста происходит м ногократная перестрой­
ка кости с заменой к 3—4 годам волокнистой сетчатой структуры на пластин­
чатую с вторичны м и гаверсовы ми структурам и. П ерестройка костной ткан и
у детей — интенсивны й процесс. В течение первого года ж изни ремоделиру-
ется 50—70% костной тк ан и , в то время как у взрослы х за год — всего 5%.
Глава 6. Опорно-двигательная система 133

К остная тк ан ь реб ен ка, в сравн ен и и со взрослы м , содерж ит меньш е


м и н ерал ьн ы х и больш е о р ган и ч ески х вещ еств и воды. В олокнистое стр о е­
ние и особ ен н ости хи м и ческого состава обусловливаю т больш ую эл асти ч ­
ность: кости у детей легче изгибаю тся и деф орм ирую тся, но п ри этом менее
лом кие. П оверхности костей сравн и тел ьн о ровны е. К остны е вы ступы ф о р ­
мирую тся по мере р азви ти я и акти в н о го ф у н к ц и о н и р о в а н и я м ы ш ц.
К ровоснабж ение костной тк а н и у детей и н тен си вн ое, что обеспечивает
рост и бы струю регенерацию костей после перелом ов. О собенности к р о ­
воснабж ения создаю т п ред п осы л ки к в о зн и к н о вен и ю у детей гем атоген­
ного остеом и ел и та (до 2—3 лет ж и зн и чащ е в эп и ф и зах, а в более старш ем
возрасте — в метафизах).
Н ад ко стн и ц а у детей толщ е, чем у взрослы х (при травм е во зн и к аю т под-
н ад ко стн и ч н ы е перелом ы и перелом ы по ти п у «зеленой ветки»), и ее ф у н ­
кц и о н ал ьн ая акти в н о сть сущ ественно выше, что обеспечивает бы стры й
рост костей в толщ ину.
Во внутриутробном периоде и у н оворож денны х все кости заполнены
красны м костны м мозгом, содерж ащ им к л е тк и крови и л и м ф о и д н ы е эл е ­
менты и вы п ол н яю щ и м кроветворн ую и защ и тн у ю ф у н к ц и и . У взрослы х
красн ы й костн ы й мозг содерж ится только в я ч ей к ах губчатого вещ ества
п лоских, коротки х губчаты х костей и в эп и ф и зах трубчаты х костей. В ко с­
тном озговой полости д и аф и зо в трубчаты х костей находится ж елты й ко ст­
ны й мозг.
К двен ад ц ати годам кости р еб ен ка по внеш нем у и гистологическом у
строению при б ли ж аю тся к таковы м взрослого человека.

О С О Б ЕН Н О С ТИ С КЕ Л Е ТА РЕ Б Е Н КА

Строение черепа
Череп к м оменту рож д ен и я представлен больш им количеством костей.
Ш вы меж ду костям и свода (стреловидны й, вен ечн ы й , заты лочны й) н ачи ­
наю т закры ваться только с 3—4 м ес ж и зн и и за к ан ч и в аю тся к 3—5 годам.
Наиболее характерная особенность черепа н оворож денного— наличие
родничков (не окостеневш их перепончаты х участков свода черепа) (рис. 6-3).
Большой родничок располож ен в месте п ересечени я венечного и саги т­
тальн ого ш вов. Его разм еры — от 1,5X2 см до 3 x 3 см при и зм ерен и и
меж ду к р аям и костей. Закры вается больш ой р од н и чок обы чно к возрасту
1—1,5 года.
Малый родничок располож ен м еж ду заты лочной и тем ен н ы м и костям и.
У 3/4 здоровы х д он ош ен н ы х детей к м оменту рож д ен и я закры т, а у остал ь­
ны х закры вается к кон ц у 1—2-го мес ж изн и .
134 Пропедевтика детских болезней

Боковые роднички (передние кли­


новидные и задние сосцевидные) у
дон ош ен н ы х детей при рож дении
закры ты .
У новорож ден ного мозговой отдел
черепа по объем у в 8 раз п ревос­
ходит лицевой (у взрослы х только
в 2 раза). Глазницы у новорож ден­
ного ш ирокие; л обная кость разде­
лена пополам , надбровны е дуги не
вы раж ены ; л об н ая пазуха не с ф о р ­
м и р о ван а. Ч елю сти н едоразвиты ,
н и ж н я я челю сть состои т из двух
половин.
Н а первом году ж и зн и череп рас­
тет бы стро и равном ерно, тол щ и н а
костей увели ч и вается в З р а за . На
1—2-м году ж и зн и срастаю тся п оло­
вины н и ж н ей челю сти, на 2—3-м го­
ду ускоряется рост ли ц евого черепа.
С трех до сем и лет наиболее акти вн о
растет основание черепа, и к 7 годам
его рост в д л и н у в основном за к а н ­
чивается. В возрасте 7—13 лет череп
продолж ает расти, но уже м едлен­
Рис. 6-3. Череп новорожденного: нее и равном ернее.
а — вид сбоку (1 — малый родни­
чок; 2 — теменная кость; 3 — боль­ Строение позвоночника
шой родничок; 4 — венечный шов; П о зв о н о ч н и к н о во р о ж д ен н о го
5 —чешуйчатая часть височной кости), им еет вид дуги, вогнутой спереди.
6 — вид сверху (1 — малый родничок; Ф и зи ол оги ч ески е изгибы начинаю т
2 — сагиттальный шов; 3 — темен­ ф орм ироваться в 3—4 мес (рис. 6-4).
ная кость; 4 — большой родничок; Ш ейный лордоз р а зв и в ае т ся
5 — лобная кость) после того, как ребенок начинает
держ ать голову (с трех месяцев).
Грудной кифоз п оявл яется, когда ребенок н ачи н ает сидеть (5—6 мес).
Поясничный лордоз н ачи н ает ф орм и роваться после 6—7 мес, когда ребе­
нок начинает вставать. О дноврем енно (ком пенсаторно) ф орм ируется крес­
тцовый кифоз.
В связи с незаверш енностью ф о р м и р о в ан и я позвоночного столба и
слабы м развитием ф и кси рую щ и х его м ы ш ц у детей легко возн и каю т пато-
Глава 6. Опорно-двигательная система 135

л о ги ч ески е изгибы п о зв о н о ч н и к а
(наприм ер, сколиоз) и наруш ения
осан ки .

Грудная клетка
Грудная к л е т к а н о в о р о ж д е н ­
ного им еет конусовидную форму,
ее п е р е д н е за д н и й разм ер б о л ь ­
ше поперечного. Ребра отходят от
п о зво н о ч н и ка почти под прям ы м
углом, р асп олагаясь го р и зо н т ал ь ­
но. Когда ребенок н ачи н ает ходить,
грудина оп ускается, и ребра п осте­
пенно п р и н и м аю т н акл о н н о е п оло­
жение. К трем годам передн езад н и й
и п о п ер еч н ы й разм еры грудной
клетки уравниваю тся по величине,
увеличивается угол н акл он а ребер,
становится эф ф ек ти в н ы м реберное
ды хание.
К ш кольном у возрасту грудная
кл е тк а уп л ощ ается, в за в и с и м о с ­
ти от ти п а телослож ения н а ч и н а­
ет ф орм ироваться одна из трех ее
ф орм : к о н и ч е с к а я , п л о с к а я и л и
ц и л и н д р и ч еская.

Кости таза
По ф орм е таз у детей раннего
во зр а с та напом инает ворон ку.
И зм енение ф орм ы и разм еров п р о ­
исходит под вл и ян и ем м ассы тела,
органов брю ш ной полости, м ы ш ц,
под воздействием половы х горм о­
нов. Р азница в ф орм е таза у м ал ьч и ­
ков и девочек стан ови тся зам етной
после 9 лет: у м альчиков таз более Рис. 6-4. Формирование физиологи­
вы сокий и узкий. ческих изгибов позвоночника: 1 —
В ертлуж н ая вп а д и н а у н о в о ­ шейный лордоз; 2 — грудной кифоз;
рож денного о вал ьн ая, зн ачи тельн о 3 —поясничный лордоз; 4 —крестцо­
меньш ей глубины , чем у взрослого, вый кифоз
136 Пропедевтика детских болезней

вследствие чего больш ая часть головки бедренной кости располож ена за ее


пределами.

Конечности
У новорож денны х конечности о тн оси тел ьн о короткие. В дальнейш ем
н и ж н и е конечности растут бы стрее и становятся д л и н н ее верхних.
У детей первого года ж и зн и стопа п л оская. Л и н и я поперечного сустава
предплю сны почти п р ям ая (у взрослого S-образная). Ф орм и рован и е свода
стопы происходит постепенно, после того к а к ребенок н ачи н ает стоять и
ходить и по мере окостен ен и я плю сневы х костей.

Возрастные особенности суставов у детей

Основные характеристики
• К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сфор­
мирован.
• Эпифизы сочленяющихся костей представлены хрящом.
• Связки растяжимее, чем у взрослых, но менее прочные (возможны под­
вывихи суставов).
• Формирование суставных поверхностей, капсул и связок завершается
только к 13—16 годам.

Зубы
М олочны е (врем енны е) зубы у детей прорезы ваю тся обы чно в 5—7 мес в
определенной последовательности, при этом од н ои м ен н ы е зубы на правой
и левой п оловинах челю сти п о явл яю тся од новрем енно (рис. 6-5а). П орядок
п ро р езы в ан и я м олочны х зубов следую щ ий: д ва вн утрен н и х н и ж н и х и два
вн утрен н и х верхних резца, а затем два н аруж ны х верхних и д ва наруж ­
ны х н и ж н и х резца (к году — 8 резцов); в 12—15 мес — первые врем енны е
м оляры (передние коренны е), в 18—20 мес — к л ы к и , в 22—24 мес — вторые
врем енны е м оляры (задние коренны е). Т аким образом , к 2 годам у ребенка
20 м олочны х зубов. Д л я ориен ти ровочн ого определения д олж н ого кол и ­
чества м олочны х зубов м ож но и сп ользовать следую щ ую формулу:

X = п — 4,

где п — возраст р еб ен к а в м есяцах; X — кол и ч ество м олочны х зубов.


П ериод зам ены м олочны х зубов на п остоян н ы е носит назван и е периода
см енного прикуса. П о сто ян н ы й зуб п рорезы вается об ы чн о через 3—4 мес
после в ы п ад ен и я молочного. Ф о р м и р о ван и е к а к м олочного, так и посто-
Глава 6. Опорно-двигательная система 137

ян н ого п рикуса у детей — критерии


биологического со зр еван и я реб ен ка
6 - 8 мес
(зубной возраст).
В первы й период (от п р о р езы ­
ван и я первого м олочного зуба до
3—3,5 лет) зубы сто ят тесно, п р и ­
кус о ртогн ати чески й (верхние зубы
перекры ваю т н и ж н и е на одну треть) 12—16 мес
в связи с недостаточны м развитием
н и ж н ей челю сти, отсутствует стер ­
тость зубов.
Во втором периоде (от 3 до 6 лет) 16—20 мес
прикус становится п рям ы м , п о яв­
л яю т ся ф и зи о л о ги ч е с к и е п р о м е ­
ж утки меж ду м олоч н ы м и зубам и
(как под готовка к п р о р езы в ан и ю 20—30 мес
п остоян н ы х, более ш и р о ки х зубов)
и их стертость.
С м ена м олочны х зубов на п осто­
я н н ы е н ачинается с 5 лет (рис. 6-56).
П орядок п р о р е зы в ан и я п о с т о я н ­
ны х зубов: в 5—7 лет п рорезы ваю тся
первые м оляры , в 7—8 л е т — вн ут­ 12—13 лет
ренние резцы , в 8—9 л е т — наруж ­ Рис. 6-5. Сроки прорезывания зубов:
ны е резц ы , в 10—11 л е т — передние а — временные зубы; б постоянные
п р ем о л яр ы , в 11—12л е т — зад н и е зубы
прем оляры и к л ы к и , в 10—14 лет —
вторые м оляры , в 18—25 лет — зубы
м удрости (могут отсутствовать).
Д л я ориен ти ровочн ой о ц ен к и количества п о сто ян н ы х зубов мож но
использовать формулу:

X = 4п - 20,

где п — возраст реб ен ка в годах; X — число п осто ян н ы х зубов.


У некоторы х детей п рорезы ван и е зубов может сопровож даться повы ш е­
нием тем пературы тела, расстройством сна, диареей и др. Ф орм и рован и е
как м олочного, так и п остоян н ого п рикуса у детей — важ н ы й п оказатель
биологического со зр еван и я ребенка. П о сто ян н ы й прикус в норме долж ен
бы ть ортогн ати чески м или прям ы м .
138 Пропедевтика детских болезней

М ЕТО Д И КА ИССЛЕДОВАНИЯ
КО С ТН О -С УС ТА В Н О Й С И С ТЕ М Ы

РАССПРОС

Расспрос нап равлен на вы явление ж алоб и д ан н ы х анам неза.


Жалобы
— Б оли в костях и суставах (уточн яю т л о к ал и зац и ю , характер, время
появл ен и я, провоци рую щ ие ф акторы ).
—Д еф орм ац и я костей или суставов (уточ н яю т д авность появления).
— О гран и ч ен и е п одвиж ности (уточ н яю т д авн ость появления).
Анамнез
Необходимо вы яснить н ал и чи е у бл и ж ай ш и х родственников заболеваний
костной системы и суставов, ревм атической, и н ф екц и он н ой и аутоим м ун­
ной патологии; и уточнить связь начала заболевания с каки м -л и б о предш ес­
твую щ им воздействием (травмой, и н ф ек ц и он н ы м заболеванием и др.).

ОСМ ОТР

О см отр костной систем ы и суставов проводят последовательно сверху


вниз в полож ении п ац и ен та леж а, стоя и при дви ж ен и и .

Осмотр головы
П ри осм отре головы оц ен и ваю т несколько парам етров.
• Ф орм у (наприм ер, округлы й, б аш ен н ы й череп; с уплощ ением и с к о ­
ш енностью заты лоч н ой кости).
• С и м м етр и ч н о сть (в норме череп си м м етри ч н ы й ).
• Разм еры головы (у м е н ь ш е н н ы е — м и к р о ц е ф а л и я , у вел и ч ен н ы е —
м акроц еф али я).
• С остоян и е верхней и н и ж н ей челю сти, кол и ч ество и состоян и е зубов,
о соб ен н ости прикуса. М олочны й при кус в норме о р тогн ати чески й ,
п о сто ян н ы й прикус — ор то гн ати ч ески й или прям ой.

Осмотр грудной клетки


При осм отре грудной к л е тк и оц ен и ваю т следую щ ие параметры .
• Ф орм у (наприм ер, ц и л и н д р и ч е с к а я , б очк ообразн ая, коническая).
• С им м етри чн ость.
• Э п и гастр ал ьн ы й угол. Его вел и ч и н а п озволяет определить конститу­
ц и о н ал ьн ы й тип:
—н орм остен и чески й (угол прим ерно равен 90°);
Глава 6. Опорно-двигательная система 139

—г и п е р с т е н и ч е с к и й (у го л
тупой);
— астен и чески й (угол остры й).
• Н аличие деф орм аци и:
— к и л еви д н ая «куриная грудь» —
вы бухание грудины ;
— воронкообразная «грудь сапож­
н и к а » — зап аден и е грудины
(рис. 6-6);
— н али чи е Гаррисоновой б о р о з­
ды (западение по л и н и и п р и ­
к р еп л ен и я ди аф рагм ы ) и др.

Осмотр позвоночника
При о с м о тр е п о зв о н о ч н и к а
(рис. 6-7) об ращ аю т в н и м ан и е на
следую щ ие параметры .
• Ф и зиологические изгибы и их
вы раж енность (возм ож но как
увеличение, так и ум еньш ение
лордоза или ки ф оза, ф о р м и р о ­
вание горба); н ал и чи е боковы х
изгибов п озвон очн и ка (сколи­
оза); изм енения осан ки .
• С и м м ет р и ч н о с т ь расп о ло ж е­
ния лопаток, клю ч и ц , гребней
п о д взд о ш н ы х костей , тр еу ­
гол ьн и ков тал и и (асим м етри я
м ож ет с в и д е те л ь с тв о в а ть о Рис. 6-6. Воронкообразная «грудь
н а л и ч и и с к о л и о за и другой сапожника» с западением грудины
патологии). (фото)

Осмотр конечностей
При осм отре конечностей оц ен и ваю т следую щ ие параметры .
• П равильность контуров и си м м етри чн ость. Это п озволяет д и а гн о сти ­
ровать костны е д еф орм ац и и , перелом ы , лож н ы е суставы и др.
• О тносительную д л и н у (п роп орц и он альн ость туловищ у).
• Форму. И скривление н и ж н и х конечностей (в том числе стоп) может
быть:
— вальгусны м Х -образны м ;
— варусным О -об разн ы м .
140 Пропедевтика детских болезней

• У площ ение сводов стоп — плос­


костопие, но у детей до двух лет
п лоскостопие считаю т ф и зи о­
логическим , а у более старш их
детей — патологическим .
Походка больного
• А н т а л ги ч е с к а я походка (при
б олях в ни ж н ем отделе п озво­
н о ч н и к а, п ораж ении тазобед­
рен н ого, кол ен н ого суставов
и ли стопы ). П ац и ен т бы стро
переступает с больной ноги на
здоровую .
• П ри б ол и в об л асти п я т к и
(тал ал ги и ) реб ен ок встает на
н осок или на всю стопу; при
пораж ении с р е д н е го о тд е ­
л а стоп ы — н а л атер ал ьн у ю
поверхность, а пораж ение п ере­
д н и х отделов сопровож дается
Рис. 6-7. Осмотр позвоночника: н аклоном вперед и укороч ен и ­
1 — боковые изгибы позвоночника; ем ш ага.
2 — симметричность углов лопаток; • «Утиная походка» (вперевалку)
3 — треугольники талии; 4 — сим­ может во зн и кать при д вусто­
метричность гребней подвздошных ро н н ем п о р аж ен и и тазо б ед ­
костей рен н ы х суставов.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация костей
П а л ьп а ц и я позволяет оценить:
—п л о тн о сть и целостность костной тк ан и ;
—гладкость кости;
—б олезн ен н ость в костях и уто ч н и ть ее л о кал и зац и ю .
П ри пальпации головы м ож но о ц ен и ть ш вы , состоян и е и разм еры б ольш о­
го р о д н и ч к а (изм ерение п ро и зв о д ят м еж ду с р ед н и м и то ч кам и п р о ти в о сто ­
я щ и х костн ы х краев); вы яви ть к ран и отаб ес — патологическое разм ягчение
и истончение тем ен н ы х и заты лочной костей.
При пальпации ребер у здоровы х детей ощ ущ аю т едва зам етное утолщ ение
в области перехода костной части в хрящ евую . Зн ач и тельн ы е утолщ ения
Глава 6. Опорно-двигательная система 141

(«четки») свидетельствую т о рахите, так же к а к и у то л щ ен и я в области


эп и ф и зов лучевы х, м алоберцовы х костей («браслетки») и ф ал а н г пальцев
(«нити жемчуга»).
При пальпации позвоночника м ож но об н аруж и ть эн тезо п ати ю (болезнен­
ность в области п р и к р еп л ен и я сухож илия к кости), зап аден и е и ли в ы п я ­
чи ван и е отдельны х остисты х отростков, ан ом ал ьн ое располож ение одного
позвон ка по о тн ош ен и ю к см еж ном у (свидетельствует о подвы вихе и ли
спонд илол истезе).

О Б С Л Е Д О В А Н И Е СУСТАВОВ

О бследование суставов вклю чает: осм отр, п альп ац и ю , изучение ф у н к ­


ции суставов (рис. 6-8).

Осмотр позволяет обнаружить: Изучение функции суставов:


—припухлость определяют объем движений в сус­
-деф орм ацию — стойкое измене­ таве при сгибании и приведении
ние формы сустава, обусловленное конечности к телу; в тазобедрен­
пролиферативными и деструктив­ ных и плечевых суставах— при
ными процессами, наличием под­ ротации. Ориентировочно функ­
вывиха, контрактуры, анкилоза цию суставов оценивают, предла­
сустава гая больному выполнить опреде­
—дефигурацию — обратимое изме­ ленные действия
нение, связанное с внутрисустав­
ным выпотом и/или утолщением
синовиальной оболочки
—гиперемию
—пигментацию в области сустава

Пальпацией выявляют:
—местное повышение температуры
—болезненность
—отечность мягких тканей в облас­
ти сустава

Рис. 6-8. Обследование суставов


142 Пропедевтика детских болезней

Кисть и межфаланговые суставы пальцев


О см отр пальцев позволяет вы яви ть д еф орм ац и ю определенного харак­
тера (табл. 6-1).
Таблица 6-1. Варианты деформации пальцев при некоторых заболеваниях
«Веретено­ Ювенильный

hv1?
образная» при ревматоидный
поражении артрит — стойкие
проксимальных изменения, СКВ
межфаланговых
суставов

Рис. 6-9. «Веретенообразная» деформа­


ция пальцев кисти
«Сосискооб­ Реактивный
разная» при осе­ артрит, болезнь
вом поражении Рейтера, псориа-
межфа ла н говы х тический артрит
суставов, сопро­
вождающемся
гиперемией и
отечностью паль­
Рис. 6-10. «Сосискообразная» деформа­
цев
ция пальцев стопы
Склеродакти- W ' 4 н н н ш 'мШШШШШШЖ, Системная скле­
лия — истончение родермия
концевых фаланг
пальцев, харак­
терное для скле­
ж Ш
родермии

Рис. 6-11. Склеродактилия


Арахнодак­ Синдром
тилия — узкие Марфана
удлиненные
кисти с необы­
чайно длинными
и тонкими паль­
цами

Рис.6-12. Арахнодактилия
Глава 6. Опорно-двигательная система 143

Изучение функции. О бъем д в и ­


ж ений в м еж ф аланговы х суставах
вы явл яю т при пассивном сги б ан и и
пальцев или акти вн ом од н оврем ен ­
ном приведении п альцев к ладон и
(рис. 6-13).
Чтобы о ц ен и ть объем д ви ж ен и й
одноврем енно в м еж ф аланговы х и
п ястн оф алан говы х суставах, пред­
лагается сж ать кулак (рис. 6-14). Рис. 6-13. Изучение функции межфа­
ланговых суставов
Лучезапястный сустав
Осмотр п о зво л яет о б н ар у ж и ть
л астообразную д еф орм ац и ю , деви­
ацию сустава.
Ф ункциональная способность
сустава заклю чается в возм ож ности
слож ить ладон и и согн уть их под
прям ы м углом к предплечьям ; сл о ­
ж ить кисти рук ты л ьн ы м и с то р о ­
нам и и так же согн уть под прям ы м а
углом к предплечьям (рис. 6-15).

Локтевой сустав
Осмотр п о зво л яет о б н ар у ж и ть
сгибательную контрактуру.
Ф ункциональная способность
сустава закл ю ч ается в возм ож ности
полностью вы тянуть руки (ладони,
обращ ены вверх) и согнуть, п р и к о с ­
нувш ись к плечам (рис. 6-16).
Рис. 6-14. Определение объема дви­
Плечевой сустав жений одновременно в межфалан­
Осмотр п о зво л яет о б н ар у ж и ть говых и пястнофаланговых суставах
припухлость, н ал и чи е ф асциитов. кисти — сжатие кулака: а — в норме;
Функциональная способность б — при ограничении сгибания
за к л ю ч ается п ом и м о с ги б а н и я
(подъем перед собой) и отведения
(подъем по бокам) рук в возм ож нос­
ти наруж ной и внутренней ротац и и (сустав ш аровидны й), которую опреде
л яю т при касан ии кистью противополож ны х лопатки и уха (рис. 6-17).
144 Пропедевтика детских болезней

Рис. 6-15. Функциональная способ­


ность лучезапястного сустава: а, б — в
норме; в — при ограничении сгибания

Височно-нижнечелюстной
сустав
П а ц и е н т а д л я и ссл е д о в а н и и
ф у н к ц и о н ал ь н о й способности сус­
тава п росят м акси м альн о ш ироко
о тк р ы ть рот, вы д ви н уть н иж ню ю
ч ел ю сть вперед и со вер ш и ть ею
д в и ж е н и я из стороны в сторону.
Рис. 6-16. Исследование ф ункции
локтевых суставов Тазобедренный сустав
О ц ен и ваю т объем дви ж ен и я:
— при сги б ан и и — необходим о согнуты е в коленях ноги привести к
груди;
— при отведении — развод ят прям ы е ноги (в норм е ам п л и туда отведения
составл яет 40—45°).
П ри оценке объем а р о тац и и п росят больного, леж ащ его на с пине, отвес­
ти кн аруж и и внутрь ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах
(рис. 6-18).
Глава 6. Опорно-двигательная система 145

Рис. 6-17. Нормальный объем ротации плечевого сустава. При касании кистью:
а — противоположной лопатки; б — противоположного уха

Наружная
ротация

а б
Рис. 6-18. Исследование функции тазобедренного сустава: а — отведение (в норме
угол составляет 45°); б — ротация (согнутую в колене и тазобедренном суставе
ногу отводят внутрь (наружная ротация) на 35° и кнаружи (внутренняя ротация)
146 Пропедевтика детских болезней

О граничение д ви ж ен и я при разведении ног может бы ть связано с д и сп ла­


зией тазобедренного сустава, гипертонусом м ы ш ц-аддукторов, артритом.
Д л я определения подвы виха одного и ли обоих бедер д ополнительно
проверяю т симптом скольжения — при п о тяги в а н и и за ногу происходит
см ещ ение головки бедренной кости о тн оси тел ьн о таза.

Коленный сустав
Осмотр. М ож но определить м ас­
сивность, д еф и гурац и ю и д еф орм а­
ц ию сустава (рис. 6 - 19).
Пальпируя, помимо гипертермии
и болезненности, м ож но вы явить
симптом баллотации надколенника.
Функциональную способность
п роверяю т возм ож ностью привести
п ятк у к ягодице (рис. 6-20), вы п ря­
Рис. 6-19. Деформация правого колен­ м ить ногу. П ри невозм ож ности пол­
ного сустава, сгибательная контрак­ ностью вы п р ям и ть ногу оп ред ел я­
тура ется сгибательная контрактура.

а б

Рис. 6-20. Сгибание ноги в коленном суставе: а — в норме; б — ограничение сги­


бания

Голеностопный сустав
При осмотре м ож но вы яви ть м асси вн ость сустава, д и агн ости ровать
ахиллобурсит (рис. 6-21).
Д л я оценки функции голен остоп н ы х суставов прои зводят пассивное сги ­
бание и разги б ан и е конечности.
Глава 6. Опорно-двигательная система 147

К ром е того, д л я к о м п л ек сн о й
оц ен ки ф у н к ц и и к р у п н ы х суста­
вов н и ж н и х кон еч н остей р е б е н ­
ка п росят п ри сесть на корточки ;
сесть на колени, косн увш и сь при
этом яго д и ц ам и п ято к (рис. 6-22, а);
исследую т коленно-пяточный сим­
птом — од новрем енное разведение
ног согнуты х в колен н ы х и тазобед- Рис. 6-21. Ахиллобурсит справа
р енны х суставах (рис. 6-22, б).

а б

Рис. 6-22. Оценка функции суставов ног: а — ребенок на коленях, ягодицы каса­
ются пяток; б — разведение ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах

О ценку ф у н к ц и о н ал ь н о й способности межфаланговых суставов пальцев


ног п роводят при сги б ан и и и р азги б ан и и п альц ев ног.

Суставы позвоночника
Д л я оц ен ки ф у н к ц и и шейного отдела позвоночника п ац и ен та п росят
н акл о н и ть голову вперед (коснуться подбородком груди), н азад, коснуться
ухом плеча и соверш ить повороты головы в стороны (рис. 6-23).
Д ля оценки общей ригидности п о зво н о ч н и ка (рис. 6-24) изм еряю т рас­
стояние от п альцев до пола при м ак си м альн ом н акл он е туловищ а вперед
(в норме не более 5 см).
В грудном отделе п о зво н о ч н и ка у вер ти к ал ьн о стоящ его р еб ен ка отм е­
чаю т две то ч к и — на уровне остистого отростка VII ш ейного п озвон ка и на
30 см ниж е него. П осле м акси м альн ого н а к л о н а вперед повторно изм еряю т
расстояние меж ду то ч кам и (в норм е оно увел и ч и вается на 4—5 см). При
148 Пропедевтика детских болезней

Рис. 6-23. Исследование ф ункцио­


нальной способности суставов шей­
ного отдела позвоночника, а, б, в — в
норме; г — ограничение разгибания в
шейном отделе позвоночника

р и ги д н ости п о зво н о ч н и ка это расстоян и е остается н еизм енны м или уве­


л и ч и в ается незначительно, на I—2 см (рис. 6-25).
В поясничном отделе позвоночника отмечаю т такж е две точки: одну — на
уровне остистого отростка L ^ а вторую — на 10 см выше. При наклоне это рас­
стояние такж е долж но увеличиться на 4—5 см. При ригидности это расстояние
остается неизменны м или увеличивается незначительно (на 1—2 см).
Более точ н о ам п л и туду ак ти в н ы х и п асси вн ы х д ви ж ен и й определяю т
с пом ощ ью угломера (гониометра). Н аличие боли, м ы ш ечного напряж е-
Глава 6. Опорно-двигательная система 149

Рис. 6-24. Определение общей ригид­


ности позвоночника

н и я или о гр ан и ч ен и я под ви ж н ости


п озвол яет зап о д о зр и ть патологию
суставов. Г иперм обильность суста­
вов характерна д л я некоторы х д и с ­
п лазий соеди н и тельн ой тк ан и .

Дополнительные
исследования
Чащ е всего использую т рентге­
нографию (рис. 6-26—6-29), п о зв о ­
ляю щ у ю о б н а р у ж и ть а н о м а л и и
разви ти я и перелом ы костей, вос­
п ал и тел ьн ы е опухолевые и д еген е­
ративны е процессы в костях и л и
суставах, о ц ен и ть тем пы осси ф и ка- б
ции (костны й возраст).
В запястье ядра окостенения опре­ Рис. 6-25. Определение ригидности
деляю тся в определенной последова- в грудном отделе позвоночника
150 Пропедевтика детских болезней

Рис. 6-26. Рентген тазобедренного сустава, а — в норме; б — артрит тазобедрен­


ных суставов (сужение суставных щелей, кистовидный остеопороз, эрозии голо­
вок бедренных костей, вертлужных впадин)

тельности, что позволяет определить


приблизительны й костны й возраст.
К 6 месяцам формируется обычно
первое ядро, к году — второе, затем
каж ды й год прибавляется в сред­
нем по одному ядру. Ускоренное или
замедленное появление ядер окосте­
нения свидетельствует о нарушении
костеобразования, что может быть
Рис. 6-27. Рентген кистей больного с проявлением эндокринного заболева­
рахитом (бокаловидные расширения ния, рахита или гипервитаминоза Д.
метафизов, остеопороз) Д л я оц ен ки со сто ян и я костей и
суставов и сп ол ьзую т такж е УЗИ,
ком пью терную том ограф ию и м агн и тн о -р езо н ан сн у ю том ограф ию .
Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегаю т к лабо­
раторным, в частности биохимическим, исследованиям. При метаболических
заболеваниях костей исследуют концентрации ионов кальция и ф осф ора в
сыворотке крови, а такж е их выведение с мочой. А ктивность перемоделирова-
ни я и резорбции костной ткан и отраж ает содержание щелочной фосфатазы в
сыворотке крови, а такж е концентрация оксипролина в крови и моче.
Д л я уточ н ен и я п р и ч и н артри та проводят исследование синовиальной
ж и д ко сти и биопсию си н ови ал ьн ой оболочки сустава. О пухоли костей д и а ­
гностирую т такж е с пом ощ ью биопсии.

С Е М И О Т И К А П О Р А Ж Е Н И Й КО С ТН О Й С И С ТЕ М Ы И СУСТАВОВ

П ораж ения опорно-двигательного ап п арата у детей связан ы с а н о м а л и я ­


ми разви ти я сам ой костной систем ы , н аруш ен и ям и ф у н к ц и й других систем
Глава 6. Опорно-двигательная система 151

и органов, участвую щ их в костеоб ­


разован и и (эн д окри н н ой систем ы ,
почек) и с воздействием ф ак торов
внеш ней среды (травм ой, и н ф е к ц и ­
ей, недостатком п о сту п л ен и я н ео б ­
ходимы х м икроэлем ентов).

А Н О М А Л И И РА ЗВ И ТИ Я
С КЕЛ ЕТА

Череп. В озм ож ны н еср ащ ен и е


передней и зад н ей половин тел а
к л и н ови дн ой кости с н ал и ч и ем в
ц ентре ту р ец ко го седла ч е р е п н о ­
гл о то ч н о го к а н а л а , р а зл и ч н ы е
количество и ф орм а зубны х альвеол
и непарная резцовая кость, «вол­
чья п а с т ь » — н есращ ен и е н еб н ы х
о тр о стк о в верхн еч елю стн ы х к о с ­
тей и го р и зо н тал ьн ы х п л а ст и н о к
небны х костей. б
Позвонки. В ы являю т расщ еп л е­
ние задней дуги позвон ков (spina
bifida), чащ е — п оясн и чн ы х и к р ес­
тцовы х, реже — первого ш ейного;
увеличение количества крестцовы х
п озвонков до 6—7 за счет п о ясн и ч ­
ны х (са к р а л и за ц и я ); у вел и ч ен и е
к о л и ч ества п о я с н и ч н ы х п о зв о н ­
ков за счет у м ен ьш ен и я количества
крестцовы х до 4 (лю м бализация).

Р ис.6-28. Рентгенологическое опре­


деление костного возраста (по коли­
честву ядер окостенения); а —2 ядра —
I—2 года; 6 —6 ядер окостнения —6—7
Рис. 6-29. Перелом плечевой кости, лет; в —ядра окостенения сформиро­
костная мозоль ваны — 11-12 лет
152 Пропедевтика детских болезней

Ребра. И х кол и ч ество м ож ет возрастать за счет разви ти я д об авоч ­


ны х (ш ейны х и ли поясн и чн ы х) или ум еньш аться (отсутствие X II, реже
XI ребра). Возмож ны такж е расщ епление или срастан ие передних концов
ребер, н а л и ч и е отверстия в грудине и ли ее расщ епление.
Конечности. Ч ащ е всего во зн и кает врож денны й вы вих бедра — уплощ е­
ние вертлуж ной вп ад и н ы и скош ен н ость ее верхней стен ки с гипоплазией
костн ы х ядер; вы виху предш ествует см ещ ение головки бедренной кости
вперед. Возможны такж е врож денное отсутствие конечности (амелия);
патологическое развитие или отсутствие к л ю ч и ц , сочетаю щ ееся с ум ерен­
ны м укорочением туловищ а; н есращ ение локтевого о тр о стка с телом л у ч е­
вой кости или отсутствие последней; н ал и ч и е добавочны х костей запястья,
пред п лю сн ы , пальцев (п оли д акти ли я).

БО ЛИ В КО С ТЯ Х И СУСТАВАХ, Э Н ТЕ ЗО П А ТИ И

Боли в костях в о зн и каю т при перелом ах, остеом иелите, болезнях крови
(лейкозе), опухолях, и др. «Боли роста» у детей в периоды вы тяж ен и я могут
бы ть обусловлены гипоксией и натяж ением м ы ш ц, когда кости растут бы с­
трее м ы ш ечн о-связоч н ого аппарата. Боли в ногах в ночное врем я могут
в о зн и к н у ть у р еб ен ка с п лоскостоп и ем , гиперурикем ией.
Артралгии свойственны м ногим и н ф ек ц и о н н ы м и ревм атическим заб о­
л еван и ям . Н арастаю щ ие при нагрузке и ослабеваю щ ие в покое боли в
тазоб едрен н ом суставе п ри уд овлетворительном сам очувствии ребенка
характерн ы д л я н аследственного асеп ти ческого н екроза головки бедрен­
ной кости (болезни Пертеса).
Энтезопатии —боли в области связок, сухож илий характерны для болез­
ни Ш латтера, ю венильного сп он д и лоартри та, болезни Рейтера (р е а к т и в ­
ного артрита), тран зи то р н ы х ах и л л и то в у подростков, остеопороза, м и гри ­
рую щ их ф и б р о м и ал ги й и др.

Д Е Ф О Р М А Ц И И КО СТЕЙ И СУСТАВОВ

Деформации костей м огут бы ть си м п том ам и врож денны х и п риобретен­


ны х патологий разл и ч н о й природы .
• Д л я хон д род и сп лази й характерны ан ом ал и и разм еров и ф орм ы чере­
па, туловищ а и конечностей с л о к ал и зац и ей п атологических изм ене­
н и й в эп и ф и зах, м етаф изах и ли диаф изах.
• Д ля рахита, когда происходит разм ягч ен и е костей и ги п ерп л ази я осте­
оидной тк ан и характерны :
Глава 6. Опорно-двигательная система 153

— податливость костей, образую щ их края больш ого род н и ч к а, к р а ­


ниотабес, д еф орм ац и и костей черепа (уплощ ение заты лк а, у вел и ­
чение лобны х и тем ен н ы х бугров);
—ф о р м и р о в ан и е на грудной клетке Гаррисоновой борозды и «четок»;
— появление в области д и стал ьн ы х эп и ф и зов лучевы х и м алоб ерц о­
вых костей «браслеток»;
—д еф орм ац и я ног (вальгусная или варусная), ки ф о з позвон очн и ка;
— зап азды ван и е и наруш ение п оряд ка п ро р езы в ан и я зубов, об разова­
ние неп рави л ьн ого прикуса.
• Р ахи топ од об н ы е за б о л е в ан и я х ар актер и зу ю тся о с те о м ал я ц и е й с
характерны м и костн ы м и д еф о р м ац и ям и . У детей старш е двух лет эту
патологию о б ъ ясн яю т недостаточной у ти л и зац и ей ионов к а л ьц и я из
ки ш е ч н и к а или потерей ионов к а л ьц и я и ф осф ора с мочой, а такж е
врож денны м и н аруш ен и ям и обм ена ви там и н а D (не образую тся его
акти вн ы е м етаболиты л и б о рецепторы к ним н евосприим чивы ).
Деформации суставов возн и каю т при м ногих заб олеван и ях, но иногда
они довольно специф ичны :
— «сосискообразная» д еф о р м ац и я пальцев свой ствен н а реакти вн ом у и
псориатическом у артриту;
— «веретенообразная» — ю венильном у ревм атоидном у артриту и СКВ;
—изменение кисти по типу «когтистой лапы» — системная склеродермия.

ГИ П Е Р М О Б И Л Ь Н О С ТЬ

Г иперм обильность (повы ш енная подвиж ность) суставов обусловлена


слабостью связочного аппарата. Ее наблю даю т при наследственны х д и с ­
п л ази ях соед и н и тел ь н о й т к а н и (синдром е Э лерса—Д ан л о са, синдром е
М арф ана и др.). Н естабильность и избы точная под ви ж н ость суставов —
следствие разры вов сухож илий, и зм ен ен и й суставной капсулы , наруш ений
конгруэнтности суставны х поверхностей и з-за разруш ен и я хрящ а.

А Р ТР И Т

А ртрит характеризуется равном ерной припухлостью м ягких тканей и


деф игурацией и /и л и деф орм ацией сустава, местной гиперем ией и гипертер­
мией кожи, болезненностью при п альпации области сустава, наруш ением
как активны х, так и пассивны х д виж ений во всех возм ож ны х плоскостях.
• Артриты возн и каю т при м ногих инфекционных заболеваниях (краснухе,
вирусном гепатите, В И Ч -и н ф ек ц и и , боррелиозе, бруцеллезе, туберку­
154 Пропедевтика детских болезней

лезе, сиф илисе, и др.). Д л я острого б актери альн ого артрита (обы чно
пораж ается только один сустав) характерны р езкая боль в суставе,
все м естны е п ри зн аки в о сп ал ен и я, скопление гнойного экссудата в
полости сустава в сочетан и и с регионарны м ли м ф ад ен и том и гекти-
ческой лихорадкой.
• Болезнь Рейтера (реакти вн ы й артрит) развивается после перенесенной
урогенитальной или киш ечной и н ф ек ц и и , индуцирую щ ей им м унное
воспаление. Д л я этого заболевания характерен асимметричный олигоар­
трит (воспалены 2—3 сустава) с преим ущ ественны м пораж ением суста­
вов н и ж н и х конечностей; тал ал ги и , а такж е воспалительны е изм енения
глаз (конъю нктивиты , увеиты) и мочевых путей (уретриты).
• Симметричные артриты с п остепенны м вовлечением в процесс новых
суставов, д еф о р м ац и ям и , сим птом ом «утренней скованности», нару­
ш ением ф у н к ц и и и повреж дением хрящ евы х и костны х структур,
развитием вы вихов и подвы вихов характерны д ля ю венильного ревм а­
тоидного артрита.
• Мигрирующий неэрозивный полиартрит характерен д ля острой ревм ати­
ческой л и х о р ад к и , СК В, гем оррагического васкулита, дерм атом иози­
та и других ревм ати ч ески х заболеваний.
• Поражение суставов в сочетании с ригидностью позвоночника указы вает на
развитие ю венильного сп он д и лоартри та или анки л ози рую щ его сп он ­
д и л оартри та — болезни Бехтерева.

О П У Х О Л И КО С ТН О Й С И С ТЕМ Ы

У детей чащ е разви ваю тся сарком а Ю инга, остеосарком а, остеохондро-


ма и остеои д н ая остеом а. Д л я последней характерны интенсивны е, изну­
ряю щ ие боли. При других опухолях костей болевой синдром длительное
врем я остается ум еренны м . П ри обследовании об наруж иваю т припухлость
и отек тк ан ей в области п ораж ен и я и болезненное образование, исходящ ее
из кости.

О С Т Е О М И Е Л И Т И П Е Р И О С ТИ Т

О с т е о м и е л и т — острое и л и хрон и ческое воспаление костного мозга,


обусловленное б актери альн ой (чащ е грам отрицательной) ф лорой; обы чно
расп ростран яется н а ком п актн ое, губчатое вещ ество кости и н ад к о ст­
ницу. Х арактерны и н тен си в н ы е боли в костях, соп ровож даю щ иеся р е з­
Глава 6. Опорно-двигательная система 155

кой локал ьн ой б олезненностью , л и хорад к а, и н то к си к ац и я . У детей чащ е


пораж аю тся н и ж н и е кон еч н ости , в первую очередь п рокси м ал ьн ы е или
ди стальн ы е концы бедренной или больш еберцовой костей. О чаги о с те о ­
м иелита располож ены в м етаф изе или эп и ф и зе (у детей до года) трубчатых
костей, нередко в процесс вовлекаю тся суставы. Т уберкулезны й о стеом и е­
л и т развивается в эп и ф и зах или м етаф изах д л и н н ы х трубчаты х костей или
позвоночнике, при этом п ри зн аки восп ал ен и я и болевой синдром вы раж е­
ны слабо.
П ериостит (воспаление н ад ко стн и ц ы ) п роявл яется л о к ал ьн ы м у тол щ е­
нием, неровностью поверхности и болезненностью кости. В озникает при
туберкулезном , си ф и л и ти ческом или опухолевом пораж ении кости, ревм а­
ти чески х заболеваниях.

П Е Р Е Л О М Ы И П О Д В Ы В И Х И КО СТЕЙ

П ереломы костей у детей чащ е всего во зн и к аю т в периоды наи б ольш е­


го вы тяж ения. П оявляю тся боль, п рипухлость и д еф орм ац и я кости (при
см еш ении обломков), к р еп и тац и я и к р о в о и зл и ян и е в месте перелома, у к о ­
рочение конечности и наруш ение ее ф у н к ц и и . У детей раннего возраста
нередки п од н адк остн и чн ы е перелом ы и перелом ы по ти п у «зеленой ветки»
с наруш ением целостности кор ти кальн о го вещ ества при сохранении целос­
тности н ад костн и ц ы .
Подвывихи часто возни каю т у детей в возрасте от двух до четырех лет. При
резком растяж ении вы тянутой руки возможны подвы вихи головок лучевой
или плечевой костей в связи с несоверш енством строения суставов.

ПАТОЛОГИЯ ЗУБ О В

Аномалии развития зубов:


—сверхком плектность (п оявление л и ш н и х зубов);
— врож денное отсутствие зубов (первичная адентия);
— н еправильное н ап равлен и е роста, д еф орм ац и и (наприм ер, отверт­
кообразная д еф орм ац и я верхних ц ен трал ьн ы х резцов с полулунной
вы резкой на реж ущ ем крае — зубы Г етчинсона, характерны е для
врож денного сиф илиса).
Гипоплазия эмали — отсутствие естественного блеска, необы чны й цвет и
наличие углублений различной величины и формы; возникает при наруш е­
нии м инерального и белкового обмена в период обы звествления тканей зуба.
156 Пропедевтика детских болезней

Преждевременное выпадение зубов м олочного п рикуса обусловлено ги п о ­


витам инозом С, хрон и ч ески м отравлением сол ям и или парам и ртути, д л и ­
тельной лучевой терап и ей , акатал ази ей , ги п оф осф атази ей , СД, лейкозом ,
гистиоцитозом , и м м ун о д еф и ц и тн ы м и с о сто ян и ям и .
Кариес — д ем и н ер ал и зац и я зубной эм ал и с ф орм и рован и ем деф екта
в виде полости. Ч асто обусловлен взаим одействием пищ евы х углеводов
и бактери й слизистой оболочки (чащ е всего Streptococcus mutans). Ф актор
риска раннего разви ти я кариеса у детей — б есконтрольное вскарм ли ван и е
с л ад к и м и см есям и, частое сры ги ван и е, н ал и ч и е гастроэзоф агеальн ого
реф лю кса.
Флюороз — разруш ение зубов, обусловленное избы точны м п оступ л ен и ­
ем в организм ф тора.
Пародонтит — и н ф ек ц и о н н о -в о с п ал и тел ьн о е пораж ение тк ан ей , п ри ле­
гаю щ их к зубу связок и костей с развитием необратим ой тканевой деструк­
ции; у детей часто вы зван Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Ф рагмент истории болезни

Оценка опорно-двигательной системы


Череп (форма, си м м етри ч н ость, размеры головы). Развитие лицевой
части черепа: зубы (количество, прикус).
Грудная кл етка (форма, си м м етри ч н ость, эп и гастр ал ь н ы й угол, н а л и ­
чие деф орм аци й).
П о зв о н о ч н и к (н ал и ч и е ф и зи о л о ги ч е с к и х изгибов, с и м м етр и ч н о сть
углов лопаток, гребней подвздош ны х костей, треугольн и ков тал и и , н а л и ­
чие деф орм аций).
К онечности (сим м етричность, ф орм а ног, н ал и чи е деф орм аций).
Б олезненность костей при пал ьп ац и и .
Н али чи е во сп ал и тел ьн ы х изм енений в суставах, объем д ви ж ен и й в сус­
тавах, п озвон очн и ка.

Тестовые задания к разделу «Костно-суставной аппарат»

1. На рентгенограмме костей запястья ребенка определяются 3 ядра окостене­


ния. Укажите наиболее вероятный возраст обследуемого пациента.
A. 6 мес.
B. 1 год.
C. 2 года.
D. 4 года.
E. 6 лет.
Глава 6. Опорно-двигательная система 157

2. У ребенка в возрасте 15 месяцев выявлено О-образное искривление ног.


Врач предполагает диагноз рахита или врожденную тубулопатию. Что из обна­
руженного следует рассматривать как возрастную норму?
A. В ы раж енность лобны х и тем ен н ы х бугров.
B. С кош ен н ость заты лка.
C. «Четки» на ребрах.
D. Р азвернутость краев грудной клетки .
E. Закры ты й больш ой родничок.

3. Что из перечисленного ниже не является нормой для ребенка 2,5 месяцев?


A. О тсутствие ф и зи ологи чески х изгибов.
B. О ткры ты й больш ой родничок.
C. С ом кн уты е ш вы (венечны й, заты лочны й).
D. П одатливость краев больш ого род н и чка.

4. Какая деформация пальцев рук будет свидетельствовать о наличии у ребен­


ка ювенильного ревматоидного артрита?
A. А рахнодактилия.
B. «С осискообразная» д еф орм ац и я.
C. «Веретенообразная» д еф орм ац и я.
D. С к л ер о д акти л и я.

5. Что из перечисленного ниже является патологией для двухмесячного ребенка?


A. О тсутствие ф и зи ологи чески х изгибов позвон очн и ка.
B. О ткры ты й больш ой родничок.
C. О ткры ты й м алы й родничок.
D. О ткры ты й венечны й шов.

Правильные ответы: 1 — С; 2 — Е; 3 — D; 4 — С; 5 — С, D.

6 .2 . М Ы Ш ЕЧН А Я С И С Т Е М А

М ы ш ечная систем а вклю чает более 600 м ы ш ц , б ол ьш и н ство из которы х


участвует в вы п олн ен и и р а зл и ч н ы х дви ж ен и й .

Анатомо-ф изиологические особенности


мышечной системы
К м оменту рож д ен и я количество м ы ш ц у р еб ен ка почти такое же, к а к у
взрослого, однако наблю даю тся сущ ественны е разл и ч и я.
158 Пропедевтика детских болезней

Особенности мышечной системы у детей.


• Скелетные мышцы у новорожденного анатомически сформированы и
сравнительно хорошо развиты. В связи с нарастанием двигательной
активности мышечная масса у ребенка увеличивается и к 15 годам
составляет 32—33% массы тела (у взрослых — 40—44%).
• У новорожденного мышечные волокна тонкие, расположены рыхло.
В постнатальном периоде рост мышечной массы происходит в основном
за счет утолщения мышечных волокон.
• Мышцы у детей раннего возраста более тонкие и слабые, а мышечный
рельеф сглажен и становится отчетливым обычно только к 5—7 годам
жизни.
• Фасции у новорожденного тонкие, рыхлые, легко отделяются от мышц.
Слабое развитие сухожильного шлема и рыхлое соединение его с над­
костницей костей свода черепа предрасполагают к образованию гема­
том при прохождении ребенка через родовые пути.
• Скелетные мышцы у новорожденных характеризуются меньшим содер­
жанием сократительных белков, наличием фетальной формы миозина,
замещающейся дефинитивными миозинами по мере роста ребенка.
• Во внутриутробном периоде скелетные мышцы отличаются низкой
возбудимостью.
• У новорожденных мышцы не расслабляются не только во время бодр­
ствования, но и во сне. Постоянную их активность объясняют участи­
ем мышц в теплопродукции и в метаболических процессах организма, а
также в стимуляции развития самой мышечной ткани.
• Нервный аппарат мышц к моменту рождения сформирован не полно­
стью. Это сочетается с незрелостью сократительного аппарата скелет­
ных мышц.

М ы ш ечны й тонус — о ри ен ти р д ля определения гестационного возрас­


та новорож денного. У здоровы х детей первы х 2—3 мес ж и зн и отм ечаю т
п о вы ш ен н ы й тонус м ы ш ц сги б ателей (ф и зи о л о ги ч ески й гипертонус).
Гипертонус в верхних кон еч н остях исчезает в 2—2,5 мес, а в н и ж н и х — в
3—4 мес (рис. 6-30).
Глубоко недонош енны е дети (срок гестац и и менее 30 нед) рож даю тся с
общ ей м ы ш ечной ги п отон и ей (рис. 6-31). У реб ен ка, родивш егося на 30—
34-й неделе берем енности, н и ж н и е конечности согнуты в тазобедренны х
и коленны х суставах. Ф лексия верхних кон ечностей появляется только у
детей, родивш ихся после 34 нед б ерем енности.
Рост и развитие м ы ш ц у детей происходит неравном ерно и зависит от их
ф у н к ц и о н ал ь н о й акти вн ости .
Глава 6. Опорно-двигательная система 159

Рис. 6-30. Физиологический гипер­ Рис. 6-31. Гипотония у недоношенно­


тонус го ребенка

• М и м и ч ески е и ж евательны е м ы ш ц ы у н оворож денного слабо развиты ,


укреп л яю тся после п р о р езы в ан и я м олочны х зубов.
• Купол д и а ф р а гм ы у н о в о р о ж д е н н ы х б олее в ы п у к л ы й . С у х о ж и л ь н ы й
ц ен тр за н и м а е т о т н о с и т е л ь н о м ал ую п л о щ ад ь. По м ере р а зв и т и я
л е гк и х в ы п у к л о с т ь д и а ф р а гм ы у м ен ь ш ае т ся . У д етей до 5 л ет д и а ­
ф р агм а р асп о л о ж ен а вы соко, ч то с в я за н о с го р и зо н т а л ь н ы м ходом
ребер.
• М ы ш цы , апоневрозы и ф асц и и ж и в о та у н оворож денны х слабо разви ­
ты. Э то обусловливает вы п укл ую ф орм у передней брю ш ной стен ки ,
сохраняю щ ую ся до 3—5 лет. П упочное кольцо у новорож денного еще
не сф орм и рован о, особ ен н о в верхней его части, в связи с чем возм ож ­
но об разован и е п уп оч н ы х грыж .
• У новорож денного преобладает м асса м ы ш ц туловищ а.
• М ы ш цы конечностей бы стро растут в первые годы ж и зн и реб ен ка в
связи с нарастанием дви гательн ой акти вн ости . Развитие м ы ш ц верх­
них конечностей опереж ает развитие м ы ш ц н и ж н и х конечностей.
• М ы ш цы , обеспечиваю щ ие вер ти кальн о е полож ение тела, наиболее
бы стро растут после 7 лет, особ ен н о у подростков 12—16 лет.
• С оверш ен ствован и е точ н ости и к о о р д и н а ц и и д в и ж ен и й наиболее
и н тенсивно происходит после 10 лет, а сп особн ость к бы стры м д ви ж е­
н и ям развивается л и ш ь к 14 годам.
И н тен си вн ость п ри роста м ы ш ц и м ы ш ечной си лы связан а с полом.
П оказатели д и н ам ом етри и у м альч и ков выш е, чем у девочек. О тносительная
сила м ы ш ц (на 1 кг м ассы тела) до 6—7 лет и зм ен яется незначительно, а
затем к 13—14 годам бы стро увели чи вается.
160 Пропедевтика детских болезней

Методы исследования мышечной системы


Анамнез
Расспрос направлен на вы явление ж алоб и д ан н ы х анам неза.
Жалобы:
—боли в м ы ш цах (м иалгии);
—сни ж ен и е м ы ш ечной силы (уточнить врем я п оявл ен и я, связь с д руги­
ми патол оги ч ески м и сим птом ам и).
Анамнез:
— вы ясн и ть н ал и чи е в семье заб олеван и й , сопровож даю щ ихся пораж е­
нием м ы ш ц;
—у точ н и ть связь начала заб олеван и я с к ак и м -л и б о предш ествую щ им
воздействием (травм ой, и н ф ек ц и о н н ы м заболеванием и др.).

Физикальное исследование
При осм отре и п а л ьп ац и и оцениваю т:
— степень р азви ти я м ы ш ц;
—тонус м ы ш ц;
—силу м ы ш ц;
—двигательную ак ти в н о сть м ы ш ц.
Степень развития мышц. У здоровы х детей м ы ш ц ы упругие на ош упь,
одинаковы е на си м м етр и ч н ы х участках тела и конечностей. Р азличаю т три
степени разви ти я м ы ш ц.
• Хорош ее развитие — контуры м ы ш ц туловищ а и конечностей в покое
хорош о видны , ж и вот втян ут и ли н езн ачи тел ьн о вы дается вперед,
л о п атки подтянуты к грудной клетке, при н ап р яж ен и и усиливается
рельеф с о кр ащ ен н ы х м ы ш ц (рис. 6-32).
• С реднее развитие — м ы ш ц ы туловищ а развиты ум еренно, а конеч­
ностей — хорош о, при н а п р яж е н и и отчетли во изм еняется их ф орм а и
объем.
• С лабое развитие — в покое м ы ш ц ы туловищ а и конечностей плохо
ко н тури рую тся, при н а п р я ж е н и и р ел ьеф м ы ш ц и зм ен яется едва
зам етно, н и ж н я я часть ж и в о та отвисает, н и ж н и е углы лопаток расхо­
д ятся и отстаю т от грудной к л етки .
Н едостаточное развитие м ы ш ц во зн и к ает у детей, ведущ их м алоподвиж ­
н ы й образ ж и зн и , при д и стр о ф и и , обусловленной наруш ением п и тан и я,
нал и чи ем х р о н и ч ески х сом ати чески х заб о л ев ан и й , патологии нервной
систем ы , ген ерал и зован н ого п ораж ен и я суставов и т.д. К р ай н яя степень
слабого р азви ти я м ы ш ц — атр о ф и я (рис. 6-33).
А сим м етрия м ы ш ечной массы предполагает неодинаковую степень раз­
вития о д н ои м ен н ы х групп м ы ш ц. Д л я обнаруж ения асим м етрии последо-
Глава 6. Опорно-двигательная система 161

Рис. 6-32. Рельеф мышц при напря­ Рис. 6-33. Амиотрофия


жении

вательно сравн и ваю т ан алоги ч н ы е м ы ш ц ы обеих половин л и ц а, туловищ а,


конечностей. Д л я более точ н ой оц ен ки изм еряю т сан ти м етровой л ен той и
сравн и ваю т окруж н ости левой и правой конечностей на одинаковы х ур о в­
нях. М ы ш ечная аси м м етри я — следствие нед оразви ти я, травм ы , патологии
нервной систем ы , некоторы х ревм атических заб олеван и й (односторонней
склеродерм ии, ю венильного ревм атоидного артрита) и др.
При п а л ь п а ц и и о б н а р у ж и в а ю т л о к а л ь н у ю и л и р а с п р о с т р а н е н н у ю
б ол езн ен н ость, а такж е у п л о т н е н и я по ходу м ы ш ц , что связан о с восп а­
л и те л ьн ы м и и зм ен е н и я м и , очаговы м и л и д и ф ф у зн ы м отлож ением в н и х
кал ьц и я.
Мышечный тонус. М ы ш ечны й тонус — реф лекторн ое н ап р яж ен и е м ы ш ц,
контролируем ое Ц Н С и зависящ ее такж е от происходящ их в м ы ш це м ета­
боли чески х процессов. С н и ж ен и е и ли отсутствие тонуса назы ваю т ги п о то ­
нией или атонией м ы ш ц соответствен н о, н орм ал ьн ы й тонус — н орм отон и -
ей м ы ш ц, вы сокий тонус — м ы ш ечной гипертонией.
П ред вари тельн ое п ред ставл ен и е о с о с то я н и и м ы ш ечн ого тонуса полу­
чаю т при ви зуальн ой о ц ен ке позы и п о л о ж ен и я к о н еч н о стей реб ен ка.
П оза здорового н о ворож д ен н ого (р у к и со гн у ты в л о к тях , ко л ен и и бедра
под тян уты к ж ивоту) сви д етел ьствует о н а л и ч и и у него ф и зи ологи ческого
ги п ертон уса сгибателей. П ри сн и ж е н и и м ы ш ечн ого тон уса н о во р о ж д ен ­
ны й л еж и т на столе с в ы тя н у т ы м и р у к ам и и н огам и . У детей более с та р ­
ш его возраста с н и ж ен и е тон уса м ы ш ц п р и во д и т к н ар у ш ен и ям о с а н к и ,
к р ы л о в и д н ы м л о п а тк а м , ч резм ерн ом у п о я с н и ч н о м у лордозу, у вел и ч ен и ю
ж и в о та и др.
М ы ш ечны й тонус исследую т, оц ен и вая соп роти влен и е м ы ш ц , в о зн и к а ­
ющее при п асси вн ы х д ви ж ен и ях в соответствую щ их суставах (конечность
при этом д ол ж н а бы ть м акси м альн о расслаблена).
162 Пропедевтика детских болезней

В ы деляю т два вида п овы ш ен и я тонуса.


• Мышечная спастичностъ — со п роти влен и е д ви ж ен и ю вы раж ено только
в начале пассивного сги б ан и я и р азги б ан и я, затем п реп ятстви е как бы
ум еньш ается (ф еном ен «складного ножа»). В озникает при перерыве
в л и я н и я Ц Н С на к л е тк и переднего рога сп и н н о го мозга и расторм а-
ж и в ан и я сегм ентарного реф лекторн ого аппарата.
• Мышечная ригидност ь— ги п ертон ус п остоян ен или н арастает при
п овторении д ви ж ен и й (ф еном ен «восковой куклы » или «свинцовой
трубки»). П ри исследовании м ы ш ечного тонуса во зн и кает преры вис­
тость, ступ ен ч атость со п р о ти в л е н и я (ф еном ен «зубчатого колеса).
К онечность может засты вать в той позе, которую ей придаю т (п лас­
ти ч ески й тонус). В озникает при п ораж ении эк стр ап и р ам и д н о й си с­
темы.
При мышечной гипотонии наблю даю т отсутствие сопротивления при пас­
сивны х движ ениях, дряблую консистенцию м ы ш ц, увеличение объема дви­
ж ений в суставах (например, переразгибание). Существует несколько проб,
позволяю щ их судить о состоянии м ы ш ечного тонуса у детей (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Пробы для оценки мышечного тонуса у детей


Проба Методика проведения Оценка
Симптом Ножки новорожденного, лежаще­ При возврате в исходное
возврата го на спине, разгибают, выпрям­ положение — гипертонус.
ляют и прижимают к столу на 5 с, Отсутствие возврата — сни­
после чего отпускают жение тонуса
Проба на Лежащего на спине ребенка берут При гипертонусе отсутствует
тракцию за запястья и стараются перевес­ первая фаза, при гипотону­
ти в сидячее положение. Ребенок се — вторая фаза
сначала разгибает руки (первая
фаза), а затем сгибает их, всем
телом подтягиваясь к исследую­
щему (вторая фаза)
Симптом Исследователь, стоя лицом к Оценивают степень актив­
«веревочки» ребенку, берет его в свои руки и ного мышечного сопротив­
совершает вращательные движе­ ления
ния попеременно то в одну, то в
другую сторону
Симптом Плечи ребенка обхватывают При мышечной гипотонии
«дряблых сзади двумя руками и активно это движение дается легко,
плеч» поднимают вверх при этом плечи касаются
мочек ушей
Глава 6. Опорно-двигательная система 163

Объем движений
О цениваю т объем как а кти в н ы х , так и п асси вн ы х д ви ж ен и й .
• Активные движения изучаю т в процессе наблю д ен и я за ребенком во
время игры ,ходьбы , в ы п о л н е н и я т е х и л и и н ы х д в и ж е н и й . О гран и ч ен и е
или отсутствие д ви ж ен и й в отдельны х м ы ш ечн ы х группах и суставах
указы вает на пораж ение нервной систем ы (парезы и ли п араличи),
м ы ш ц, костей, суставов.
• Пассивные движения исследуют, последовательно производя сгибание и
разгибание в суставах: локтевы х, тазобедренны х, голеностопны х и т.д.
У новорож денны х и детей первых 3—4 мес ж и зн и отмечаю т ограничение
движ ений в суставах, обусловленное ф изиологи ческим гипертонусом.
О граничение п асси вн ы хд ви ж ен и й у детей старш его возраста указы вает
на повы ш ение м ы ш ечного тонуса или пораж ение суставов.
Сила мышц. О цен и ваю т по степени усилия, необходим ого д л я преодо­
лен и я акти вн ого со п р о ти в л ен и я той и ли иной м ы ш ечной группы . У детей
раннего возраста пы таю тся о тн я т ь схваченную им игруш ку. С тарш их детей
п росят оказать соп роти влен и е при р а зги б ан и и согнутой руки, при оп уска­
нии поднятой ноги (рис. 6-34).
О со сто ян и и м ы ш ечной си лы косвенно мож но судить по тому, к а к ребе­
нок вы полняет при седан и я, подъем и спуск по л естн и ц е, вставание с пола
или с кровати, одевание и раздевание и т.д. М ы ш ечная сила сущ ественно
увеличивается с возрастом . К ак правило, ведущ ая рука сильнее; м ы ш ечная

а б

Рис. 6-34. Определение силы мышц: а — в руках; б — в ногах


164 Пропедевтика детских болезней

сила у м альчиков больш е, чем у девочек. О м ы ш ечной силе более о б ъ е к ти в ­


но судят по п о к азан и ям ди н ам ом етра (ручного и станового).

Лабораторные и инструментальные исследования


При заб олеван и ях м ы ш ечной систем ы исследую т биохим ические п ока­
затели крови (акти вн ость к р е а ти н ф о сф о к и н азы , м ы ш ечной ф р ак ц и и л а к ­
тат д егидрогеназы , тр ан сам и н аз, к о н ц ен тр ац и ю а м и н о к и сл о т и креати н а в
крови и моче, содерж ание м иоглобина в крови и моче), определяю т наличие
аутоантител. Д л я уточ н ен и я д и агн оза провод ят генетические и м орф оло­
гические исследования (биопсию м ы ш ц).
С реди и н струм ен тал ьн ы х методов д л я в ы ясн ен и я п р и ч и н ы сн и ж ен и я
м ы ш ечной силы в кл и н и ч еск о й п р акти к е наиболее часто п ри м ен яю т элек­
тром и ограф и ю — метод реги страц и и б и оэлектри ческой а кти в н о сти м ы ш ц,
п озволяю щ и й д и ф ф ер ен ц и р о вать п ерви чн ую патологию м ы ш ц от их пора­
ж ен и й при заб олеван и ях нервной систем ы . М ы ш ечную возбудим ость оц е­
н и ваю т с пом ощ ью хрон акси м етри и , м ы ш ечную работоспособность — с
использованием эргограф и и и эргом етрии.

Семиотика поражений мышечной системы


(основные синдромы поражения мышц)

Гипотрофия и атрофия мышц


М ы ш ечную ги п отроф и ю или атроф ию м ы ш ц разделяю т на врож денную
и ли приобретенную , перви чн ую или вторичную .
• Гипотрофия м ы ш ц во зн и кает иногда у здоровы х детей, ведущ их м ал о ­
п од ви ж н ы й образ ж и зн и , при о гр ан и ч ен и и п одвиж ности в послеопе­
рац и он н ом периоде или при тяж елой сом атической патологии.
• Атрофия м ы ш ц сопутствует вялы м п арали ч ам , в ч астности, в о зн и к аю ­
щ им при п арали ти ческой ф орм е п олиом иелита.
Т акж е м ы ш ечная а тр о ф и я развивается постеп ен н о при:
— н аследственны х дегенеративны х заб о лев ан и ях м ы ш ечной системы ;
—х рон и ч ески п ротекаю щ и х и н ф ек ц и ях ;
— н аруш ен и ях м етаболи ч ески х процессов;
—расстройствах тр о ф и ч еск и х ф у н к ц и й нервной системы ;
—длительном п ри м ен ен и и глю кокортикоидов и др.
Л о к ал ь н ая м ы ш ечн ая атр о ф и я ф орм ируется при дл и тел ьн ой об ездви ­
ж ен н ости , связан н о й с заб о лев ан и ям и суставов, повреж дениях сухож илий,
нервов и ли сам их м ы ш ц.

Нарушение тонуса мышц


М ы ш ечную ги п отон и ю у новорож денны х м ож но рассм атривать как
следствие:
Глава 6. Опорно-двигательная система 165

— пораж ения ЦНС;


— ги п ербилирубинем ии;
— недонош енности;
— врож денны х заболеваний.
У детей раннего возраста снижение
мышечного тонуса возникает при:
—рахите (рис. 6-35);
— ги п отроф и и (II и III степени).
С н и ж ен и е м ы ш еч н о го то н у са
в старш ем возрасте р азви в ается,
наприм ер, при:
— ревм атической хорее; Рис. 6-35. Рахит, мышечная гипото­
— пораж ении м озж ечка. ния, симптом «складного ножа»
М ы ш еч н ы й тон ус с н и ж а е т с я
такж е при ги п окал и ем и и . Ее п р и ­
чины — рвота, ди арея, д л и тел ьн ы й
прием д и урети ков, лечение сердеч­
ны м и гли кози д ам и , а такж е пора­
ж ение желез внутренней секрец и и
(ги п о ф и за , щ и то в и д н о й ж елезы ,
надпочечников).
М ы ш ечная ги п ер то н и я в о зн и к а ­
ет при:
— пораж ении п и р ам и д н ы х путей
(наприм ер, болезни Л иттла);
—травм ах головного и сп и н н ого
мозга;
—детском церебральном п ар ал и ­
че (рис. 6-36);
—эн ц еф ал и тах;
— н е к о то р ы х инф екционны х
заб олеван и ях (наприм ер, стол ­
бняке);
— при м и отон и и Том сена и др.

Миалгии
М иалгии обусловлены спазм ом ,
сдавлением , воспалением или и ш е­
мией м ы ш ц.
• В ы раж енны е боли в м ы ш ц ах
ко н еч н о стей н ер ед ко в о з н и ­ Рис. 6-36. Детский церебральный
каю т при та к и х и н ф е к ц и о н - паралич
166 Пропедевтика детских болезней

н ы х заб о л ев ан и ях , к ак л е п то с п и р о з, бруцеллез, ту л я р е м и я , возврат­


н ы й тиф .
• Боли в покое и б олезн ен н ость м ы ш ц свойственны заб олеван и ям , п р о ­
текаю щ их с некрозом м ы ш ц (наприм ер, при дерматом иозите).
• Боли во врем я или после ф изической нагрузки наблю даю т при наслед­
ствен н ы х м етаболических м иопатиях или и ш ем ии (наприм ер, при
склеродерм ии).
• Болезненность м ы ш ц в сочетании с их уплотнением свидетельствует об их
воспалительном поражении (миозите, дерматомиозите, трихинеллезе).
• О чаги кам енистой п лотности в толщ е м ы ш ц образую тся при отлож е­
н и и солей кал ьц и я (осси ф и кац и и ), возникаю щ ем при гиперпарати-
реозе, токсоплазм озе, д ерм атом иозите и оссиф ицирую щ ем миозите.

Мышечные контрактуры
М ы ш ечны е контрактуры часто возн и каю т при заболеваниях суставов и
затрагиваю т прилегаю щ ие к суставу м ы ш ц ы , чащ е всего сгибатели.

Снижение мышечной силы


М ы ш ечная слабость в п рокси м ал ьн ы х отделах конечностей более харак­
терна для м иопатий. В д и стал ьн ы х о т д е л а х — для пол и н европ ати й , а
такж е для м и отон и ческой д и стр о ф и и , ди стальн ой м ы ш ечной дистроф и и .
Н арастание слабости после ф изической нагрузки свидетельствует о рас­
стройстве нервно-м ы ш ечной передачи или м етаболической м иопатии (при
наруш ении у ти л и зац и и глю козы или л и п и д н о го обмена).
Из э н д о к р и н н ы х заб олеван и й м ы ш ечную слабость чащ е всего вы зы ва­
ют ги п окорти ц и зм , ти реотокси коз, ги п оти реоз, гиперпаратиреоз, а к р о ­
м егалия. О бщ ее сн и ж ен и е м ы ш ечной си лы во зн и кает при тяж елы х исто­
щ аю щ их заб о л ев ан и ях , х р о н и ч еск и х заб о л ев ан и ях л егки х, сердечной,
печеночной и хронической почечной недостаточности.

Основные заболевания, сопровождающиеся поражением мышц

Миопатии
М иопатии — об общ енное н азван и е гетерогенной группы заболеваний
м ы ш ечной систем ы (главны м образом , скелетной м ускулатуры ), обуслов­
л ен н ы х наруш ением сократи тельн ой способности м ы ш ечны х волокон и
п роявл яю щ и хся м ы ш ечной слабостью , ум еньш ением объем а акти вн ы х
д ви ж е н и й , сн и ж ен и ем тонуса, атроф и ей , иногда псевдогипертроф ией.
В ы деляю т п ервичны е (м ы ш ечны е д и строф и и ) и вторичны е (восп али тель­
ные, токсические, м етаболические и т.д.) м иопатии.
• М ы ш ечны е д и стр о ф и и — наследственны е м иопатии, характери зую ­
щ иеся прогрессирую щ ей м ы ш ечной слабостью , вы званной деструк­
Глава 6. Опорно-двигательная система 167

цией м ы ш ечны х волокон. О бновление м ы ш ечной тк ан и при этом


си л ьн о наруш ено. При б олезни Д ю ш енна и сходны х заболеваниях
наруш ается си н тез д и стр о ф и н а, что приводит к наруш ению связей
цитоскелета с м еж клеточны м м атриксом . М ы ш ечны е вол окн а тер я­
ют структурную ц елостность и погибаю т, при этом м ы ш ечн ая тк ан ь
зам ещ ается ж ировой.
• К группе воспалительны х м иопатий относят следую щ ие заболевания.
— Заболевания и н ф ек ц и о н н о й этиологии:
- б актери альн ы е (стрептококковы й н е кр о ти ч ески й м иозит, га зо ­
вая гангрена);
- вирусны е (грипп, краснуха, энтерови русная и н ф е к ц и я , ВИЧ-
и н ф ек ц и я);
- паразитарны е (токсоплазм оз, ц и сти ц еркоз, трихинеллез);
- спирохетозны е (лайм ская болезнь).
— И д иопатические аутои м м ун н ы е заб олеван и я (дерм ато- и п о л и м и о ­
зит, С К В , ю вен и льн ы й п о л и артри т и др.).
• Л екарственны е м иопатии в о зн и каю т при приеме р а зл и ч н ы х л е к а р ­
ственны х препаратов: ц и м ети д и н а, п ен и ц и л л ам и н а , п р о каи н ам и д а
(новокаинам ида), хлорохина, к о л х и ц и н а, ц и к л о сп о р и н а, глю кокор-
тикоидов, п ропранолола и др.

Миотония
М иотония — состоян и е, при котором после со к р ащ ен и я м ы ш ц в о зн и ­
кает то н и ч еская р и ги д н ость п родолж ительностью в несколько секунд.
М иотония характерна д ля м и отон и ч еской д и стр о ф и и , врож денной м ио-
тонии (болезни Томсена), а такж е врож денной п ар ам и о то н и и , при которой
р игидность м ы ш ц провоцируется охлаж дением .

Миастения
М иастения — заболевание, характеризую щ ееся нарастаю щ ей м ы ш ечной
слабостью и патологической утом ляем остью скелетны х м ы ш ц, обуслов­
ленной наруш ением нервно-м ы ш ечной передачи. В основе м иастении чаще
всего леж ит им м унное пораж ение (образование антител к ацетилхолиновы м
рецепторам п остси н ап ти ч еской м ем браны н ервно-м ы ш ечного синапса).
М иастения возни кает у детей в лю бом возрасте и п роявляется птозом , двое­
нием в глазах, бульбарны ми сим птом ам и, нарастаю щ ей слабостью мыш ц.
• Н еонатальная м и астен и я развивается у р еб ен ка грудного возраста не
позже 2 мес после рож д ен и я вследствие пассивного переноса антител
тран сп л ац ен тарн о от матери, страдаю щ ей м и астен и ей , плоду.
• Врож денная м и астен и я — заболевание, характеризую щ ееся птозом ,
наруж ной оф тальм оплегией, повы ш енной утом ляем остью . О но обус­
ловлено генетическим д еф ектом нервн о-м ы ш ечн ы х си н ап сов с разви ­
168 Пропедевтика детских болезней

тием устойчивости к инги б и торам холинэстеразы . Заболевание может


развиться внутриутробно, в период новорож денности или в течение
первых лет ж изн и .

Параличи (парезы)
П арал и чам и (парезам и) н азы ваю т с о с то я н и я с утратой (сниж ением ) сп о­
собности м ы ш ц произвольно сокращ аться вследствие пораж ения нервной
системы . Р азл и чаю т ц ен трал ьн ы е и п ери ф ери чески е п ар ал и ч и (парезы).
• П ри п ери ф ери ч ески х параличах м ы ш цы становятся д ряб лы м и , вял ы ­
ми, а пассивны е д ви ж ен и я в суставах и збы точны м и.
• Ц ентральны е параличи обы чно сопровож даю тся спастическим гипер­
тонусом. М ы ш цы становятся уп лотн ен н ы м и , н ап ряж ен н ы м и , отчетли­
во контурирую тся, пассивны е движ ения затруднены и ограничены .

Врожденные аномалии мышц


Н аиболее р а сп р о стр ан ен н ая врож денная ан ом ал и я м ы ш ц — недораз­
витие гр у д и н о -к л ю ч и ч н о -со сц еви д н о й м ы ш ц ы , приводящ ее к кривош ее.
Ч асто в о зн и каю т а н о м ал и и стр о ен и я д и аф рагм ы с образованием грыж.
Н едоразвитие или отсутствие больш ой грудной и ли дельтовидной м ы ш ц
п ри вод и т к развитию д еф о р м ац и й плечевого пояса.

Ф рагмент истории болезни


Ф орм ули ровка оц ен ки м ы ш ечной системы
О ц ен ка м ы ш ечной систем ы д о л ж н а вклю чать:
—степень р азви ти я м ы ш ц (хорош ее, среднее, слабое);
—тонус (н орм альн ы й , п овы ш ен н ы й , пон и ж ен н ы й );
— б олезн ен н ость (спонтанную , при ощ уп ы ван и и );
—объем д ви ж ен и й (активны х, пассивны х);
—силу м ы ш ц.

Тестовые задания к разделу «Мышечная система»

1. На приеме у врача ребенок 4 мес. Обнаружено ограничение разведения


бедер. Что может быть причиной этого симптома?
A. С п асти ч ески й п арали ч ног.
B. К он трактура м ы ш ц.
C. Д и сп л ази я тазоб едрен н ы х суставов.
D. Анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата.
Глава 7
Система дыхания

Р А ЗВ И ТИ Е Л Е Г К И Х

Зак л ад к а воздухоносны х путей и п арен хи м ы легки х из вентральной


части передней к и ш к и происходит на 22—26-е сут внутриутробного разви ­
ти я в виде ф о р м и р о в ан и я респираторного д и верти к ула. П озж е эта часть
передней к и ш к и эзоф аготрахеал ьн ой перегородкой разделяется на вен­
тральную (трахея и две легочны е почки) и д орсальн ую (пищ евод) части.
П равая легочная почка делится на три, а левая — на две трубки, п редопре­
деляя развитие трех долей правого и двух долей левого легкого. Д алее ветв­
ление п родолж ается, ф орм ируя б рон хи альн ое дерево.
Э п и тел и й ды хательны х путей разви вается из прехордальной п л асти н к и ,
все остальны е структурн ы е ком п он ен ты — из м езенхим ы .
В развитии л егки х вы деляю т следую щ ие стадии (рис. 7-1, 7-2).

Рис. 7-1. Развитие главных бронхов у эмбриона в период с 4-й (а) по 6-ю нед (д):
1 — трахея; 2 — почка бронха; 3 — бронхи первого порядка
170 Пропедевтика детских болезней

• Железистая стадия: с 5 нед до 4 мес внутриутробного развития форми­


руется бронхиальное дерево.
• Каналикулярная стадия: 4—6 мес внутриутробного развития — закла­
дываются респираторные бронхиолы.
• Альвеолярная стадия: с 6 мес внутриутробного развития до 8-летнего
возраста развивается основная масса альвеолярных ходов и альвеол.

Рис. 7-2. Строение эпителиальной


выстилки на разных стадиях развития Рис. 7-3. Строение легких плода 6 мес:
легких: а — железистая; б — каналь­ I — однослойный кубический эпи­
цевая; в — альвеолярная (I — респи­ телий; 2 — соединительная ткань;
раторный альвеолоцит, 2 — секретор­ 3 — однослойный плоский эпителий;
ный альвеолоцит, 3 — капилляр) 4 — альвеолы; 5 — капилляры

Плод 4 мес им еет в м иниатю ре те же воздухоносные пути, что и взрос­


лы й. Развитие альвеол происходит в постнатальном периоде. Число альвеол
с момента закл ад ки (6 мес внутриутробного развития) до рож дения ребенка
составляет л и ш ь 24 м лн (рис. 7-3). К рож дению плод содерж ит около 60 млн
первичны х альвеол, и х ко л и ч ество и н тен си вн о у вел и ч и в ается вп ервы е2 года
ж изн и , затем зам едляется, к 8—12 годам достигает 375 м лн (как у взрослых).
С 7-го месяца внутриутробного развития в формирую щ ихся респиратор­
ны х отделах синтезируется сурф актант (поверхностно-активное вещество).
С урф актант —группа поверхностно-активны х веществ липопротеидной при­
роды, сниж аю щ их силы поверхностного натяж ения в альвеолах и поддержи­
ваю щ их их стабильность. Кроме того, сурф актант улучш ает м укоцилиарны й
транспорт, обладает бактерицидной активностью , стимулирует макрофагаль-
ную реакцию в легких. Он состоит из ф осф олипидов (фосфатидилхолин,
фосф атидилглицерол), нейтральны х липидов и белков (протеины А, В, С, D).
К моменту рож дения строение легких полностью обеспечивает их ф ун кц и ­
ональную способность. Элементы ацинуса у новорож денны х недостаточно
Глава 7. Система дыхания 171

<8 Ч


У

& Ш Р Ь *Я Л .^С М -Г «Д

Ацинус легкого взрослого


Р ис. 7 - 4 .
человека: 1 — терминальная бронхи­
ола; 2 — респираторная бронхиола;
3 — альвеолы; 4 — капилляры

диф ф еренцированы . По мере роста


ребенка развивается эластический
каркас и образуются альвеолы и аль­
веолярны е ходы, вместо характер­

ных для новорож денных мешочков.
Развитие легких в постнатальной
ж изни идет неравномерно: до 2 лет
преобладают процессы новообразо­
вания и диф ф еренцировки ацину-
сов, в возрасте от 2 до 4 лет наиболее
интенсивно развиваю тся мыш ечные
элементы бронхов. К 12 годам легкие
по строению подобны органу взрос­
лого (рис. 7-4, 7-5). Рис. 7-5. Схема строения бронхи­
ального и альвеолярного дерева,
а - строение бронхиального дере­
А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С - ва: 1 — главные бронхи; 2 — долевые
КИ Е О С О БЕН Н О С ТИ бронхи; 3 — сегментарные бронхи;
С И С ТЕМ Ы Д Ы Х А Н И Я 4 — ветвления сегментарных бронхов;
5 —дольковые бронхи; 6 —терминаль­
Дыхательная система состоит из ные бронхиолы; 7 — легочные дольки.
воздухоносных путей и респиратор­ 6 —строение ацинуса: 8 — респиратор­
ного отдела (табл. 7-1). О сновная фун- ные бронхиолы; 9 — альвеолы
172 Пропедевтика детских болезней

к ц и я дыхательной системы — внешнее дыхание. По носовым ходам, носоглот­


ке, гортани, трахее, бронхам и бронхиолам воздух поступает к респираторным
отделам легких. В альвеолах происходит обмен газов, а кровеносная система
доставляет кислород клеткам , где происходит тканевое дыхание.

Полость носа и околоносовые пазухи


Ф у н к ц и и носовы х структур:
—согревание воздуха;
—оч и щ ен и е воздуха от п осторон н и х прим есей;
—защ и тн ая (присутствие в слизистой оболочке секреторного IgA).
Таблица 7-1. Анатомо-физиологические особенности системы дыхания
Анатомическая Анатомо-физиологические Возможные клинические
структура особенности последствия
Нос Узкие носовые ходы, толстые Незначительный отек
носовые раковины, нижний вызывает резкое затруд­
носовой ход формируются к нение носового дыхания,
4 годам. Слизистая нежная, что затрудняет сосание
богато васкуляризирована.
Кавернозная (пещеристая)
ткань неразвита, формируется
к 8—9 годам
Околоносовые К рождению развиты недо­ Синуситы у детей раннего
пазухи статочно. Сформированы вер­ возраста редки
хнечелюстные (гайморовы),
этмоидальная (решетчатая) и
клиновидная пазухи, но они
имеют очень малые размеры.
Лобная пазуха отсутствует.
Полное формирование пазух —
к 15 годам
Глотка У новорожденного глотка Ангины у детей раннего
узкая. Лимфоидное кольцо раз­ возраста редки. Часто у
вито слабо. После года небные детей раннего возраста
миндалины выходят за пределы отмечают разрастание
дужек, крипты в них развиты носоглоточной лимфо­
слабо идной ткани (аденоиды),
что затрудняет носовое
дыхание. Возможно фор­
мирование «аденоидного
лица»: постоянно откры­
тый рот, отсутствие носо­
вого дыхания, одутлова­
тость лица, храп во сне
Глава 7. Система дыхания 173

Анатомическая Анатомо-физиологические Возможные клинические


структура особенности последствия
Гортань Воронкообразной формы, Высокий голос у малень­
узкая, хрящи нежные и подат­ ких детей.
ливые. Узкий просвет, богатая Склонность маленьких
васкуляризация и склонность детей к стенозирующим
слизистой оболочки к отеку. ларингитам
Голосовые связки короче, чем
у взрослых, что определяет
характер голоса. До 3 лет форма
гортани одинакова у мальчиков
и девочек. Затем у мальчиков
угол соединения пластинок
щитовидного хряща становится
острее, чем у девочек. С возрас­
том голосовые связки удлиня­
ются (особенно к 10—12 годам)
Грудная У новорожденного груд­ Высокий риск пневмоний,
клетка ная клетка бочкообразная: ателектазов у новорож­
сагиттальный размер почти денных и детей раннего
равен поперечному (рис. 7-6). возраста
ребра соединены с позвоноч­
ником более горизонтально
(почти под прямым углом).
Эпигастральный угол тупой.
Слабость дыхательной мускула­
туры, поверхностный, преиму­
щественно диафрагмальный
характер дыхания у новорож­
денных и детей первых месяцев
жизни.
С возрастом переднезадний
размер уменьшается, попе­
речное сечение грудной клет­
ки становится овальным.
Увеличиваются ее фронталь­
ный размер, сагиттальный —
относительно уменьшается
(рис. 7-7), увеличивается кри­
визна ребер, эпигастральный
угол становится более острым.
Развиваются эластические
структуры легочной ткани,
повышается эффективность
вентиляции
174 Пропедевтика детских болезней

Анатомическая Анатомо-физиологические Возможные клинические


структура особенности последствия
Трахея Воронкообразной формы. Легкость сдавления извне,
Каркас состоит из 14—16 мягких щелевидное спадение,
хрящевых полуколец, соеди­ возникновение шумно­
ненных сзади фиброзной пере­ го храпящего дыхания
понкой (вместо эластической (стридор)
замыкающей пластины у взрос­
лых). Слабое развитие эласти­
ческой ткани
Бронхиальное К рождению сформировано. Легкость сдавления извне.
дерево Основа бронхов — хрящевые При аспирации инород­
полукольца, соединенные ное тело чаще попадает в
фиброзной перепонкой. Трахея правый бронх.
разделяется на правый и левый Из-за недоразвитости
главные бронхи. Правый глав­ мышечной и эластической
ный бронх составляет меньший тканей у детей раннего
угол с трахеей, чем левый. возраста явления спазма
Слизистая оболочка бронхов и бронхов менее выражены;
бронхиол нежная, богата кро­ бронхиальная обструкция
веносными сосудами, покрыта связана в основном с оте­
тонким слоем слизи, выстлана ком слизистой оболочки
цилиндрическим мерцатель­ и продукцией вязкого
ным многорядным эпителием, секрета
обеспечивающим эвакуацию
слизи.
У новорожденных мало гладкой
мускулатуры
Легкие Как и у взрослых, имеют сег­ Легкость развития
ментарное строение, но ацину- обструкции и ателектазов.
сы развиты недостаточно. Недостаток сурфактан­
Богаты соединительной тка­ та — одна из причин
нью, имеют обильное крово­ нерасправления легких у
снабжение, эластическая ткань недоношенных детей
развита слабо. Легкие малень­
кого ребенка менее воздушны
и более полнокровны,чем у
взрослого. Недостаток сурфак­
танта с малым содержанием в
нем лецитина (незрелые легкие)
Глава 7. Система дыхания 175

Анатомическая Анатомо-физиологические Возможные клинические


структура особенности последствия
Средостение Относительно больше, чем у Легкость развития воспа­
взрослых. В верхней части нахо­ лительных процессов
дятся трахея, крупные бронхи,
артерии, вены, нервы (п. vagus,
truncus sympathicus, п. laryngeus
recurrens и др.), вилочковая железа
и лимфатические узлы. В нижней
части — сердце.
Корень легкого — составная часть
средостения, состоит из крупных
бронхов, кровеносных и лимфа­
тических сосудов и лимфатичес­
ких узлов (околотрахеальных,
трахеобронхиальных, бронхо­
легочных и др.). Лимфатические
узлы легких (как и лимфати­
ческие узлы других областей)
имеют широкие синусы, богатую
васкуляризацию, слабое развитие
капсулы, большле количество
крупных клеточных элементов

Рис. 7-7. Схема формы грудной клет-


Рис. 7-6. Ребенок 1,5 лет (бочкообраз- ки ребенка раннего возраста (а) и под-
ная форма грудной клетки) ростка (б)
176 Пропедевтика детских болезней

Легкие
П равое легкое им еет три доли (верхнюю, средню ю и нижню ю ), левое
легкое — две доли (верхнюю и ниж ню ю ). Средней доле правого легкого
соответствует язы ч ко в ая доля левого легкого. Г раницы между д ол ям и лег­
к и х (табл. 7-2) проходят следую щ им образом:
—спереди слева расположена верхняя, справа — верхняя и ср ед н яя доли
(граница между н и м и проходит по IV ребру);
—сбоку справа определяю тся три доли, слева — две доли;
—сзади с обеих сторон располож ены верхняя и н и ж н я я доли; граница
между ни м и проходит по л и н и и , проведенной по ости лопатки, до ее
пересечения с позвоночником .

Таблица 7-2. Границы долей легкого


Границы долей легкого
Спереди Сзади
Правое легкое: Правое и левое легкие:
над IV ребром — верхняя доля; над spina scapulae — верхняя доля;
под IV ребром — средняя доля. под spina scapulae — нижняя доля
Левое легкое: верхняя доля

В правом легком различаю т десять сегментов, в левом — девять (рис. 7-8).

Функциональные особенности системы дыхания


Э ф ф е к т и в н о с ть ф у н к ц и и внеш него д ы х а н и я определяю т три процесса:
—в е н т и л я ц и я а львеолярного пространства;
— к а п и л л я р н ы й кр о в о то к (перфузия);
—д и ф ф у зи я газов через а л ь в е о л я р н о -к а п и л л я р н у ю мембрану.
Д и ф ф у зи я кислорода и углекислого газа происходит вследствие разности
парциального д а вл е н и я в ал ьвеолярном воздухе и крови. К ислород путем
д и ф ф у зи и из альвеол попадает в легочны е к а п и л л я р ы и транспортируется
по всему телу, растворяясь в плазм е (около 3%) ил и сое д и н яяс ь с НЬ (97%).
Т ран сп ортн ая способность крови в значительной степени зависит от кон ­
ц е н тр а ц и и НЬ (каж ды й грам м НЬ может п р и с о е д и н и т ь 1,34 мл кислорода).
Э л и м и н а ц и я углекислого газа с кров отоком происходит н ескол ьки м и
путями: в виде б икарбон ата и ионов водорода и л и в к о м б и н ац и и с некото­
ры м и п л а зм а ти ч е с к и м и б елк ам и и НЬ. У новорож денны х в течение первых
дней ж и зн и к о н ц е н т р а ц и я НЬ выше, чем у взрослых, поэтом у способность
крови связы вать кислород у них больше. Это позволяет новорож денном у
переж ить к р и т и ч е с к и й период с тан овл ен и я легочного д ы х а н и я. Большое
значение имеет и вы сокое содержание у новорож денного H bF, обладаю -
Глава 7. Система дыхания 177

10

Рис. 7 -8 . Проекция сегментов легких на переднюю (а), заднюю (б) поверхности


грудной клетки. Правое легкое. Верхняя доля: 1 — верхушечный сегмент, 2 —
задний сегмент, 3 — передний сегмент. Средняя доля: 4 — латеральный сегмент,
5 — медиальный сегмент. Ниж няя доля: 6 — верхний сегмент, 7 — медиальный
базальный (сердечный) сегмент, 8 — передний сегмент, 9 — латеральный сег­
мент, 10 — задний базальный сегмент. Левое легкое. Верхняя доля: 1, 2, 3 — вер­
хушечный, задний, передний сегменты. Н иж няя доля: 4, 5 — верхний и нижний
язычковые сегменты, 6— верхний (верхушечный сегмент), 8, 9, 10— передний,
латеральный, задний базальные сегменты

щего более зн ачи тельн ы м сродством к кислороду, чем д е ф и н и т и в н ы е НЬ


взрослого (НЬА, НЬА2). После установления легочного д ы х а н и я к о н ц е н т­
рация H bF в крови ребенка быстро ум еньш ается. О днако при гипоксии или
анем ии происходит ком пенсаторное увеличен ие к о н ц е н т р а ц и и HbF.

М Е ТО Д Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я С И С ТЕ М Ы Д Ы Х А Н И Я

Методы обследования о р г а н о в д ы х а н и я включают:


—сбор анамнеза;
—осмотр;
— пальпацию ;
— перкуссию;
— аускультацию;
—лабораторны е и инструм ен тал ьн ы е исследования.
178 Пропедевтика детских болезней

Анамнез
Сбор а н ам н еза вклю чает вы явление ж алоб больного, времени их воз­
н и к н о в е н и я и связи с к а к и м и -л и б о вн е ш н и м и ф ак торам и .
Наиболее частые жалобы.
• Затруднение носового ды хания.
• Вы деления из носа (серозные, слизистые, сл изисто-гной ны е, с у к р о ­
вичные, кровянистые).
• К аш ел ь (сухой или влажны й). Необходимо в ы ясн и ть время в о з н и к н о ­
вения или усиления к а ш л я и н ал и чи е связи его с к а к и м и -л и б о прово­
ц и р у ю щ и м и ф ак торам и. К аш ель может с опровож даться рвотой.
—Сухой каш ел ь может быть л аю щ и м или приступообразны м .
— В лаж ны й каш ел ь подразделяю т на п р од укти в н ы й (с отделением
м окроты) и н е п р о д у кти в н ы й (следует учиты вать, что дети часто
заглатываю т мокроту). При отхож дении м окроты обращ аю т вн и ­
м ание на ее характер (слизистая, с л и зи сто-гн ой н ая, гнойная) и
количество.
• Боли в грудной клетке (отмечают, связан а ли боль с дыханием).
При расспросе вы ясняю т, к а к и м и заб о л е в ан и ям и органов д ы х а н и я
ребенок болел ранее, был л и кон так т с б ол ьн ы м и остры м и и н ф е к ц и о н н ы ­
ми заб олев ан и ям и , отдельно задаю т вопрос о контакте с б ол ьн ы м и тубер­
кулезом. Важен такж е а л лергологич еский и сем ейны й ан а м н е з обследуе­
мого ребенка.

Ф изикальное исследование
О бследование н ачинаю т с общего осмотра, оценки с о с то ян и я с ознания
и двигательной а кти в н ости ребенка. Д алее обращ аю т вн и м ан и е на положе­
ние больного, цвет его кож ны х покровов и слизисты х оболочек (например,
отм ечаю т бледность или цианоз).
• При осмотре л и ц а реб енка об ращ аю т вн и м ан и е на сохранность н о с о ­
вого д ы х а н и я , прикус, н ал и ч и е или отсутствие пастозности, выделе­
н и й из носа или рта.
• О смотр полости носа. Если вход в нос заложен вы делениям и или кор­
кам и, необходимо удалить их ватным там поном. О смотр полости носа
следует п роводить осторож но, так к а к у детей легко в о зн и каю т н о с о ­
вые кровотечения вследствие неж ности и обильного кровоснабж ения
слизистой оболочки.
• О собенности голоса, к р и к а и плача реб енка помогаю т судить о состо­
я н и и верхних д ы хательны х путей. О б ы чно сразу после рож дения здо­
ровый ребенок делает первый глубокий вдох, рас п р ав л яю щ и й легкие.
Глава 7. Система дыхания 179

и громко кричит. О си п л ость голоса отмечается при стенозирую щ ем


ларинготрахеите.

Осмотр зева
Зев осм атриваю т в конце обследования, так к а к вы зываемые при этом
беспокойство и к р и к ребенка могут помешать обследованию . П ри осмотре
полости рта об ращ аю т вн и м а н и е на состоян и е зева, м и н д а л и н и задней
стенки глотки.
• У детей первого года ж и зн и м и н д а л и н ы обы чно не выходят за п ере­
д ние дуж ки.
• У детей д о ш к о л ь н о го возраста н ередко н аб лю д аю т г и п е р п л а зи ю
л и м ф о и д н о й т к а н и , м и н д а л и н ы вы ходят за передние д у ж к и . О ни
о б ы ч н о б ы в аю т п л о т н ы м и и по цвету не о т л и ч а ю тс я от слизистой
об о л о ч к и зева.
Если при сборе а н ам н еза вы явл ены ж алобы на каш ель, во время осмотра
зева можно вызвать каш ель раздраж ением зева шпателем.

Осмотр грудной клетки


При осмотре грудной к л е тк и об ращ аю т вн и м а н и е на ее ф орм у и участие
вспомогательной мускулатуры в д ы х а н и и .
• О ц ен и в аю т си н х р о н н о с ть д в и ж е н и й обеих половин грудной к л е т к и и
лопаток (особенно их углов) при д ы х ан и и . П ри плевритах, ателектазах
легкого и бронхоэктазах с односторонней л о к а л и за ц и е й патологичес­
кого процесса м ож но заметить, что одна из половин грудной кл е тк и
(на стороне пораж ения) при д ы х а н и и отстает.
• Необходимо такж е оценить ритм д ы х а н и я. У здорового донош енного
новорож денного возм ож ны неустойчивость ритм а и короткие (до 5 с)
остановки д ы х а н и я (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение
первых месяцев ж изни) ри тм д ы х а н и я может быть н еп рави л ьн ы м ,
особенно во время сна.
• О бращ аю т в н и м ан и е на тип д ы х а н и я. Д л я детей раннего возраста
характерен брю ш ной ти п д ы х а н и я. У м альчиков в дальнейш ем ти п
д ы х а н и я не меняется, а у девочек с 5—6-летнего возраста появляется
грудной тип д ы хан и я.
• ЧДД (табл. 7-3) удобнее подсчиты вать за I м и н во время сна ребенка.
При обследовании новорож ден н ы х и м ал е н ьк и х детей м ож но вос­
пользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребенка). Чем
младш е ребенок, тем выше ЧДД. У новорож денного поверхностны й
характер д ы х а н и я компенсируется его высокой частотой.
180 Пропедевтика детских болезней

Таблица 7-3. Возрастные нормы частоты дыхательных движений


Возраст ЧДД, в минуту
Новорожденный 40-60
1 год 30-35
5—6 лет 20-25
10 лет 18-20
Взрослый 16-18

• Соотнош ение Ч Д Д и ЧСС у здоровых детей на первом году ж изни состав­


ляет 3—3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3—3,5 сердеч­
ных сокращ ен ия, у детей старше года — 4 сердечных сокращ ения.

Пальпация
Д л я п а л ьп а ц и и грудной кл е тк и обе л адони с и м м етри ч н о п р и к л а д ы в а ­
ют к исследуемым участкам . С д авливая грудную кл е тку спереди назад и с
боков, определяю т ее резистентность (рис. 7-9). Чем меньше возраст ребен­
ка, тем более податлива грудная клетка. При повы ш енном сопротивлении
грудной кл е тк и говорят о р игидности.
Голосовое дрожание — резонансная вибрация грудной стенки пациента
при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощ ущ ае­
мая рукой при пальпации. Д л я оценки голосового дрож ания ладони также
располагают сим м етрич но (рис. 7-10). Затем ребенку предлагают произ­
нести слова, вызывающие максим альную вибрацию голосовых связок и
резонирую щ их структур (например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.).

Рис. 7-9. Определение резистентности грудной клетки: а — сдавливание спереди


назад; б — сдавливание с боков
Глава 7. Система дыхания 181

Д е

Рис. 7-10. Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной


клетки (а—е)
182 Пропедевтика детских болезней

У детей раннего возраста голосо­


вое дрожание можно исследовать во
время кри ка или плача.
Перкуссия
При перкуссии легких важно,
чтобы положение ребенка было пра­
ви л ьн ы м , обеспечиваю щ им сим ­
м етричность располож ения обеих
половин грудной клетки. При непра­
вильном положении перкуторный
а звук на си м м етри ч н ы х участках
будет неодинаковым, что может дать
повод к ошибочной оценке получен­
ны х данных. При перкуссии спины
целесообразно предлож ить ребен­
ку скрестить руки на груди и одно­
временно слегка нагнуться вперед;
при перкуссии передней поверхнос­
ти грудной клетки ребенок опуска­
ет руки вдоль туловища. Переднюю
поверхность грудной клетки у детей
раннего возраста удобнее перкутиро­
вать, когда ребенок лежит на спине.
б Д ля перкуссии спины ребенка сажа­
ют, причем м аленьких детей кто-
нибудь должен поддерживать. Если
ребенок еще не умеет держать голову,
его можно перкутировать, положив
животом на горизонтальную поверх­
ность или на свою левую руку.
Р азл и чаю т непосредственную и
оп осредованную перкуссию.
• Непосредственная перкуссия —
п еркуссия с вы стуки в ан и ем
согнуты м пальцем (чаще сред­
ним или указательным) непос­
редственно по поверхности тела
пациента. Н епосредственную
Рис. 7-11. Опосредованная перкуссия перкуссию чаще п р и м ен я ю т
различных участков грудной клетки при исследовании детей ран н е­
(а-в) го возраста.
Глава 7. Система дыхания 183

• Опосредованная перкуссия —
перкуссия п альцем по п а л ьц у
другой руки (обычно по ф а л а н ­
ге среднего пальца левой кисти),
плотно п рил ож енном у л а дон н ой
п оверхн остью к исследуемом у
участку поверхности тела п а ц и ­
ента. Т р а д и ц и о н н о п еркусси он ­
ные удары наносят средним п а л ь ­
цем правой руки (рис. 7-11).
— П еркуссию у детей ра н н е го
возраста следует п р о в о д и т ь
сл аб ы м и уд арам и , та к к а к
вследствие эластичности груд­
ной клетки и ее м алых разм е­
ров перкуторн ы е с о т р я с е н и я Рис. 7-12. Перкуссия легких у ребенка
сл иш ком легко передаются на раннего возраста. Палец-плессиметр
отдаленны е участки. расположен перпендикулярно ребрам
—Так как м ежреберные п р о м е ­
ж утки у детей раннего возраста
узкие (по сравн ен и ю со взрослы м и), пал ец-пл ессим етр следует распо­
лагать п е р п ен д и к улярн о ребрам (рис. 7-12).
С равн и тел ьн ую перкуссию п ровод ят в с и м м е тр и ч н ы х участках груд­
ной клетки (рис. 7-13). При перкуссии здоровых л егких получается ясны й

а б

Рис. 7-13. Сравнительная перкуссия. Стрелками обозначено направление дви­


жения пальца при перкуссии; пунктиром — уровень IVpe6pa: а — вид спереди;
б — вид сзади
184 Пропедевтика детских болезней

Рис. 7-14. Определение высоты стояния верхушек: а — вид спереди; б — вид


сзади

легочны й звук. На высоте вдоха этот звук становится еще более ясны м , на
пике выдоха несколько укорачивается. На разны х участках перкуторны й
звук неодинаков. С п р а в а в н и ж н и х отделах из-за близости печени звук
укорочен, слева вследствие б лизости ж елудка п р и н и м а е т ти м п а н и ч е с к и й
оттенок (так назы ваем ое п ространство Траубе).
Определение границ легких
• Определение высоты с т о я н и я верхушек л е гки х спереди. Палец-плес-
симетр пом ещ аю т над кл ю ч и ц ей , концевой ф ал а н го й касаясь наруж­
ного края гр у д и н о -к л ю ч и ч н о -с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы . П еркутирую т
по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука.
В норме этот участок находится на 2—4 см выше середины клю чицы .
Границу п ровод ят по стороне пал ьц а-п л есси м етра, обращ енной к
ясному звуку (рис. 7-14а).
• Определение высоты с т о я н и я верхушек л е гки х сзади. С зади перкус­
сию верхушек в ы п о л н я ю т от ости лоп атки по н а п р а вл е н и ю к остис­
том у отростку CVII. При первом п оявл ен и и у корочения перкуторного
звука перкуссию прекращ аю т. В норме высота с т о я н и я верхушек сзади
определяется на уровне остистого о тростка CVII. Верхнюю границу
легких у детей дош кол ьного возраста не удается определить, так как
верхуш ки легки х находятся за к л ю ч и ц а м и (см. рис. 7-146).
• Определение н и ж н и х г р а н и ц л егких п ровод ят по всем топограф и­
ческим л и н и я м (рис. 7-15). Н и ж н и е гр а н и ц ы л егких представлены
в табл. 7-4.
Глава 7. Система дыхания 185

т
! Я

I I II I I
11 1* \ШЖ,
11 \
И
У И
ст
N И

/I I / I \\
I 2 3 4 7 6 5 8 9 10 11

а б в

Рис. 7-15. Топографические линии на передней (а), боковой (б) и задней (в) поверх­
ности грудной клетки: 1 — передняя срединная (/. mediana ant.)', 2 — грудинная (/. ster-
nalis)\ 3 — окологрудинная (/. parasternalis); 4 — срединно-ключичная (/. medioclavicularis
seu mammilaris)\ 5 — передняя подмышечная (/. axillaris ant)] 6 — средняя подмышечная
(/. axillaris med)\ 7 — задняя подмышечная (/. axillaris post)', 8 — задняя срединная (/. те-
diana post)-, 9 — позвоночная (l.vertebralis); 10— околопозвоночная (/. paravertebralis)'
11 —лопаточная (/. scapullaris)
186 Пропедевтика детских болезней

Таблица 7-4. Перкуторные границы нижних краев легких


Перкуторные границы нижних краев легких
Линия тела Справа Слева
С р ед н екл ю ч и чн ая VI ребро Образует выемку, соответству­
ющую границам сердца, отхо­
д ит от груди на высоте VI ребра
и круто спускается книзу
П еред н яя подм ы ш ечная VII ребро VII ребро
С ред н яя п одм ы ш ечная V III—IX ребра V II—IX ребра
З а д н я я под м ы ш ечная IX ребро IX ребро
Л опаточная X ребро X ребро
П аравертебральная На уровне остистого отростка Т Х|

• П о д в и ж н о с ть н и ж н е го края легких. С нач ала перкуторно находят


н и ж н ю ю гр а н и ц у легкого по средней или задней под м ы ш ечной
л и н и и . Затем, поп роси в ре б ен к а глубоко вдохнуть и задержать д ы ха­
ние, определяю т с тояние н и ж н е го края легкого (отметку проводят по
стороне пальца, об ращ енной к ясному перкуторном у звуку). Т аким же
образом опред еляю т н и ж н ю ю гр а н и ц у л егких в с о с то ян и и выдоха,
д л я чего просят пац и ен та выдохнуть и задержать дыхание.

Аускультация
При аускультации положение ребенка такое же, как и при перкуссии
(рис. 7-16). Выслушивают сим м етричны е участки обоих легких. В норме у

Рис. 7-16. Аускультация легких: а — спереди; б — сзади


Глава 7. Система дыхания 187

детей до 3—6 мес вы слуш иваю т ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес


до 5—7 лет — пуэрильное (дыхательный шум более гром кий и продолж и­
тельны й в течение обеих ф аз ды хания) (рис. 7-17).
О собенности с тр о е н и я органов д ы х а н и я у детей, обусловливаю щ ие
н аличие пуэрильного д ы х а н и я , перечислены ниже.
• Короткое расстояние от голосовой щ ели до места аускультации из-за
м алы х размеров грудной к л етки , что п ривод ит к частичном у выслу­
ш и в а н и ю ды хательны х ш умов гортани.
• Узкий просвет бронхов.
• Большая эластичность и малая толщ ина стенки грудной клетки, увеличи­
вающие ее вибрацию.
• Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воз­
душность ткани легких.
После 7 лет д ы хание у детей постепенно приобретает характер везику­
лярного.
Б ронхоф они я — аускультация звуковой вол н ы с бронхов на грудную
клетку. П ациент шепотом п роизносит слова, содержащ ие звуки «ш» и «ч»
(например, «чашка чая»). Б рон хоф он и ю обязательно исследуют над с и м ­
м етри чн ы м и участкам и легких.

И Н С ТРУМ ЕН ТА Л Ь Н Ы Е И ЛАБОРАТО РНЫ Е И С С Л Е Д О В А Н И Я

Рентгенологические и радиологические методы


Д ля исследования о р ган овд ы хан и я у детей чаще всего прим еняю т рентге­
нографию органов грудной кл е тк и (рис. 7-18—7-21), компьютерную томогра­
фию, рентгенографию околоносовых пазух, бронхографию (рис. 7-22—7-25),
легочную артериографию и /и л и аортографию д ля оценки состояния легоч­
ного кровообращ ения (рис. 7-26), радиоизотопное сканирование легких.

. —» Вдох
( ) ВЫ ДОХ
188 Пропедевтика детских болезней

Рис. 7-18. Полисегментарная ниж не- Рис. 7-19. Бронхаденитсправа. Рентге-


долевая правосторонняя пневмония. нограмма в прямой проекции
Рентгенограмма в прямой проекции

Рис. 7-20. Бронхогенная солитарная Рис. 7-21. Синдром Картагенера.


киста правого легкого. Рентгено­ Обратное расположение органов
грамма в прямой проекции грудной клетки и брюшной полости.
Ателектаз нижней доли легкого (спра­
ва). Рентгенограмма в прямой проекции
Глава 7. Система дыхания 189

Рис. 7-23. Бронхограмма. Мешотчатые


бронхоэктазы нижней доли левого Рис. 7-24. Бронхограмма. Бронхо­
легкого мегалия
190 Пропедевтика детских болезней

Рис. 7-25. Бронхограмма. Кистозная Рис. 7-26. Ангиограмма. Врожденная


гипоплазия левого легкого эмфизема верхней доли левого лег­
кого

Эндоскопические методы
Д л я и с след ован и я голосовой щ ели п р о в о д ят л а р и н го ск о п и ю . Детям
р а н н е го возраста п р о в о д я т п р я м у ю л а р и н г о с к о п и ю под наркозом . У детей
старш его возраста исп о л ьзу ю т н е п р я м у ю л а р и н г о с к о п и ю (с пом ощ ью
зеркала).
Бронхоскопию у м аленьких детей проводят с помощью жесткого бронхо­
скопа под наркозом. Детям старшего возраста возможно проведение фибро-
бронхоскопии под местной анестезией слизистой оболочки носоглотки
(рис. 7-27-7-30).

М икробиологические методы
Исследуют м азки из зева и полости носа, б р о н х и а л ь н ы й секрет. При
н еоб ходим ости п р о в о д ят б а к т е р и о с к о п и ч е с к о е и б а к тери ол оги ческое
исследования плевральной ж идкости.
Глава 7. Система дыхания 191

Рис. 7-27. Бронхоскопия (фото). Сдав- Рис. 7-28. Бронхоскопия. Гнойный


ление извне стенки трахеи эндобронхит с обтурацией бронха
(фото)

а б

Рис. 7-29. Бронхоскопия (фото). Инородное тело бронха: а — до удаления (видны


гнойные наложения, грануляции, закрывающие инородное тело); б — после уда­
ления (гнойный эндобронхит дистальнее места расположения инородного тела)

Аллергологические методы
П ри м ен яю т кож ны е (а п п л и к а ц и о н н ы е, с к ари ф и к ац и он н ы е), внутри-
кожны е и п р о в о к ац и о н н ы е п роб ы с ал лергенам и. О п ределяю т общее
содержание IgE и н ал и ч и е с п ец и ф и ч еск и х IgE к р а зл и ч н ы м аллергенам
(рис. 7-31).
192 Пропедевтика детских болезней

а б

Рис. 7-30. Трахео-пищеводный свищ: а — эзофагоскопия (фото); б — бронхоско­


пия (фото)

Рис. 7-31. Кожныескарификационные


пробы (фото): а — 1-й этап, скарифи­
кация; б — 2-й этап, нанесение аллер­
гена; в — 3-й этап, оценка результата
(наличие папулы и ее размер свиде­
тельствуют о наличии и выраженнос­
в ти аллергической реакции)
Глава 7. Система дыхания 193

пев

\
/
/

Вдох
7.5 Вдох

7 6 5 4 3 2
6 5 4 3 2 О Объем (л)
Объем (л)

а б

Рис. 7-32. Спирография. Примеры кривых поток—объем: а — норма; б — при


бронхиальной астме.
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ПСВ — пиковая скорость
выдоха

Исследование функции
внешнего дыхания
С пом ощ ью с п и р о г р а ф и и оп р е д ел яю т ж и з н е н н у ю е м к ость л егких,
общую емкость легких, резервны й объем вдоха, резервн ы й объем выдоха,
ф у н к ц и о н а л ь н у ю остаточную емкость, остаточны й объем, скорости п о то ­
ка воздуха на выдохе или вдохе (ф орси рован н ая ж и зн е н н а я емкость легких,
объем ф орси ров ан н ого выдоха за первую секунду, м ак си м аль н ы е скорости
выдоха 25, 50, 75% от ж и зн е н н о й е м кости легких) (рис. 7-32).
При пикф л оум етрии с пом ощ ью р а зл и ч н ы х м о д и ф и к а ц и й п ортати в­
ных приборов и н д и ви д уал ьн ого п о л ьзо в а н и я (пикфлоуметров) оцениваю т
пиковую скорость выдоха. Н аиболее и н ф о р м а ти в н о измерение утренних и
вечерних показателей, а в случаях приема бронходилатирую щ их препара­
тов — утром до и вечером после их п рим енения. Вариабельность пиковой
скорости выдоха — к ри тери й тяж ести и стабильности с о с то я н и я больных.
М ониторирование астмы с помощ ью пикф л оум етра позволяет определить
обратим ость бронхиальной об струкции; оценить тяж есть течения заболе-
194 Пропедевтика детских болезней

вания; степень ги п ерреактивности


бронхов; прогнозировать обостре­
ния астм ы, оценить эф ф е к ти в н о с ть
лечения (рис. 7-33).

Определение газового состава


крови
Определяют напряжение кислоро­
да и напряжение углекислого газа, а
также pH капиллярной крови. При
необходимости длительного непре­
рывного наблюдения за газовым
составом крови проводят чрескожное
Рис. 7-33. Пикфлоуметрия (фото) определение насыщения крови кисло­
родом (Sa02) в динамике (сатурация).

С Е М И О Т И К А П О Р А Ж Е Н И Й ОРГАНОВ Д Ы Х А Н И Я У Д Е ТЕ Й

Вынужденное положение
Х арактерно для приступа бронхиальной астмы. Ребенок сидит, о п и р а ­
ясь рукам и о край кровати с п р и п о д н я ты м и плечами. Возбуждение и д ви ­
гательное беспокойство появляю тся при стенозирую щ ем ларинготрахеите
и приступе бронхиальной астмы.

Цианоз
По степени вы раж енности цианоза, его л о к а л и за ц и и , постоянству или
нарастанию при крике или плаче реб енка можно судить о степени д ы х а ­
тельной недостаточности (чем меньш е н а п р яж е н и е кислорода тем больше
выражен и распространен цианоз).
• При пораж ении легких цианоз усиливается во время плача, так как
задерж ка д ы х а н и я п ривод ит к вы раж енном у с н и ж е н и ю н а пряж ения
кислорода.
• Острые расстройства д ы х а н и я (стенозирую щ ий ларинготрахеит, и н о ­
родное тело в бронхе, быстро прогрессирую щ ая п н евм ония, экссуда­
ти в н ы й плеврит и т.п.) об ы ч н о привод ят к общему цианозу.
• А к р о ц и ан о з более характерен д л я хрон и ч ески х заболеваний.

Деф ормация пальцев рук в виде «барабанных палочек»


У толщение концевы х ф а л а н г ук а зы в а ет на застойны е я в л е н и я в малом
круге к р ов ооб ращ ен и я, хронич ескую гипоксию. Э тот с им птом характерен
д л я детей, страд аю щ их хрон и ч ес к и м и заб о лев ан и ям и легких (рис. 7-34).
Глава 7. Система дыхания 195

160 ° 160 °

«Б арабан н ы е палочки»
Рис. 7-34. Деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» и «часовых сте­
кол» (схема)

Расширение поверхностной капиллярной сети


Расш ирение поверхностной к а п и л л я р н о й сети на коже сп и н ы и груди
(симптом Ф ранка) может указы вать на увеличение трахеобронхиальны х
л и м ф а ти ч е ск и х узлов. В ы раж енная сосудистая сеть на коже груди иногда
бывает с им птом ом гипертензии в системе легочной артерии.
Осмотр лица больного нередко позволяет получить важ ную д и а гн о ст и ­
ческую инф орм ацию .
• Бледность и одутловатость л и ц а , п ри отк ры ты й рот, неп рави л ьн ы й
прикус нередко бывает у детей д ош кольного и ш кольного возраста при
аденоидах.
• Бледное и пастозное лицо, в том числе и веки (вследствие наруш ения
оттока лим ф ы ), цианоз губ, набухшие кож ны е вены, к р о в о и зл и я н и я в
к онъ ю нктиву и п одкож ную клетчатку — нередкие п ри зн а к и частого
или длительного ка ш л я (при коклю ш е, хрон и ч ес к и х н е сп ец и ф и ч ес­
ких заболеваниях легких).
• П енисты е вы деления в углах рта б ы ваю т у м а л е н ь к и х детей (до
2—3-месячного возраста) при б ронхиолите и пневм онии вследствие
п р о н и к н о в е н и я воспалительного экссудата из н и ж н и х д ы хательны х
путей в полость рта.
• Особое внимание необходимо уделить осмотру носа и носовой полости.
—Раздувание кры льев носа (у м ал еньких детей с л уж и т эквивалентом
участия вспомогательной мускулатуры в акте ды хания) свидетель­
ствует о дыхательной недостаточности.
196 Пропедевтика детских болезней

— П розрачны е слизисты е вы деления из носа обы чно вы явл яю т при


остром катаральном воспалении слизистой оболочки дыхательных
путей (например, при остром рините или гриппе) и аллергическом
рините.
- С л и з и с т о - г н о й н ы е вы деления с прим есью крови (сукровичные
вы деления) характерны д л я д и ф тери и и сифилиса.
— Присутствие п л е н к и грязно-серого цвета на носовой перегородке
позволяет поставить д иагноз д и ф т е р и и носа до бактериологическо­
го исследования.
— К ровянисты е вы деления из одной ноздри возн и каю т при попада­
н и и инородного тела (косточки, зерна, пуговки и т.д.).
—Д ы хание через рот, особ енно по ночам, отмечаю т при аденоидах.
При этом характерен храп реб енка во время сна.

Особенности крика и изменения голоса


О собенности к р и к а и изм енения голоса реб енка наблю даю т при многих
заболеваниях.
• К р и к и бол езненны й плач — частые п ри зн а к и отита. Боль (следо­
вательно, и плач) усиливается при давл ении на козелок, глотании и
сосании.
• М онотонны й к р и к , преры ваем ы й иногда отдельны м и более резким и
вс к р и к и в а н и я м и , в озн и кает у детей при у вел и ч ен и и внутричерепного
д авл ения (например, при м енингите, энцефалите).
• Слабы й, п и с к л я в ы й к р и к н оворож ден н ого или отсутствие к ри ка
заставл яю т подумать об общей слабости р еб ен ка (на ф оне заболева­
ния) или тяж елой родовой травме.
• С и п л ы й голос или а ф о н и я (его отсутствие) могут быть проявлением
патологии слизистой оболочки гортани и пораж ения голосовых связок.
• Н осовой оттенок (гнусавость) голоса бывает при хроническом рините,
аденоидах, заглоточном абсцессе, парезе небной занавески (например,
при дифтерии).

Боли в грудной клетке


Б оли в грудной клетке, связа н н ы е с заб о л е в ан и ям и ды хательной сис­
темы, обусловлены двум я ф акторам и: поражением плевры (воспаление,
опухоль, спайки) ил и иш ем ией легочной тк а н и (рис. 7-35).
• Боли, обусловленны е пораж ением плевры, л окализую тся обы чно в
боковых отделах грудной к л етки , где под ви ж н ость легочны х краев
м аксим альная. О ни усиливаю тся при глубоком д ы х а н и и , кашле, так
к а к при этом увел ич ивается трение л истков плевры друг о друга.
Ослабевают боли при положении больного на больном боку.
Глава 7. Система дыхания 197

Опухоли Т ромбоэмболия
легочной
артерии

Спайки плевры
Пневмония

Эмпиема плевры

Плеврит
(сухой, Инфаркт
экссудативный) легкого

Рис. 7-35. Боли в грудной клетке

• При пораж ении д и а ф р а гм ал ьн о й плевры боли могут локализоваться


или иррад иировать в верхние отделы ж и в о та и л и в шею (вследствие
пораж ения д и аф рагм ал ьн ого нерва).
• Боли при пневм онии, а такж е сухом и л и экссудативном плеврите
носят об ы чно п о с то я н н ы й характер, интен си вн ость их ср ед н яя или
слабая.
• Внезапно возни кш ие, очень си л ьн ы е боли могут быть у больны х
сп о н та н н ы м пневм отораксом , при эм пием е плевры, тром б оэм б ол и и
легочной артерии, и н ф арк те легкого.
• П о с т о ян н ы е п р огресси рую щ и е боли х а р актерн ы д л я опухолевого
пораж ения плевры.
• П остоянны е боли слабой и н тен си в н ости могут быть при п левральны х
швартах.

Кашель
Каш ель, часто соп ровож д аю щ и й заб олев ан и я органов д ы х а н и я, может
им еть множество оттенков (рис. 7-36).
• Грубый л а ю щ и й каш ел ь бывает при катаральном воспал ении с л и зи с­
той оболочки гортани (при и с ти н н о м и л ож ном крупе).
• Мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребен­
ка, наблюдают в начальных стадиях бронхита, а также при трахеитах.
198 Пропедевтика детских болезней

Битональный Грубый, лающий


• Туберкулезный Круп
бронхаденит дифтерический
• Лимфогрануломатоз, Стенозирующий
лимфосаркома ларинготрахеит
• Опухоли («ложный круп»)
средостения

Сухой,
Влажный, продук­ мучительный
тивный • Фарингит,
• Бронхит назофарингит
• Пневмония • Трахеит
в стадии • Бронхит
разрешения
бронхоэктазы Болезненный, короткий
• Плеврит
• Плевропневмония

Рис. 7-36. Кашель

• При разреш ении бронхита каш ель становится вл аж н ы м , начинает


отделяться мокрота.
• При пораж ении плевры и п л европневм онии возни кает болезненны й
коротки й кашель, уси л и ваю щ и й ся при глубоком вдохе.
• При значительном увел и ч ен и и б ро н х и а л ь н ы х л и м ф а ти ч е ск и х узлов
каш ель приобретает б и то н а л ьн ы й характер. Б и тон ал ьн ы й каш ель —
спасти чески й каш ель, им ею щ ий грубый основной тон и м узы кал ьны й
вы сокий второй тон. Он в озн и кает от разд раж ения каш левой зоны
б и ф у р к а ц и и трахеи у в е л и ч е н н ы м и л и м ф а т и ч е с к и м и узлами или
опухолям и средостения и сопровож дает туберкулезны й бронхаденит,
л и м ф о гр а н у л ем а то з, л им ф о с а р ко м у , л ейкоз, опухоли средостения
(тимому, саркому и др.).
• М учительны й сухой к аш ел ь возн и к ае т при ф ари н ги тах и назоф ари н -
гитах. К освенны й п р и зн а к н а л и ч и я приступов спастического каш л я у
ребенка — язвоч ка на подъязы чной связке (уздечке языка), в о зн и к а ю ­
щая от р а н е н и я ее резцами во время каш ля.
Глава 7. Система дыхания 199

Воспаление миндалин
При осмотре зева в ы яв л яю т катаральную , ф о л л и к у л я р н у ю или л а к у ­
нарную ангину.
• К атаральная а н ги н а проявл яется гиперем ией зева, отечностью дужек,
набуханием и разры хлением м и н д а л и н . О бы чно катаральная а н ги н а
сопутствует ОРВИ.
• При ф о л л и к у л я р н о й ан ги н е на ф оне яркой гиперем ии, разрыхлен-
ности и увел ич ения м и н д а л и н на их поверхности видны точечные
(или имею щ ие небольш ие размеры) нал ож ен и я, об ы ч н о белого ил и
желтоватого цвета.
• При л а к ун арн ой ан ги н е виден вос п а л и те л ьн ы й вы пот белого цвета в
лакунах, гиперем ия м и н д а л и н такж е яркая. Ф о л л и к у л я р н а я и л а к у ­
нарная а н ги н ы об ы ч н о имею т б актери альн ую этиологию (например,
стрептококковую или стафилококковую ).
• При д и ф тери и зева на м и н д а л и н а х обы чно в ы яв л яю т грязно-серы й
налет при ум еренно вы раж енной гиперемии. При попы тке с н я ти я
налета шпателем слизистая оболочка кровоточит, а налет сним ается
очень плохо.

Форма грудной клетки


Ф орм а грудной кл е тк и может изм еняться при некоторы х легочны х за б о ­
леваниях.
• При тяж елы х о б с тр у кти вн ы х заб о лев ан и ях (астма, муковисцидоз)
п ереднезадний размер увеличивается, в озн и кает так назы ваем ая боч­
кообразная ф орма грудной клетки.
• При экссудативном плеврите на стороне пораж ения отмечаю т выбуха­
ние грудной кл етки, а при хронической п н евм он и и — западение.
Втяжение уступчивы х мест грудной к л е тк и у казы в ает на заболева­
ние ды хательны х путей, соп ровож даю щ ееся и н сп и р а то р н о й оды ш кой.
Значительное втяж ение м еж реберны х пром еж утков, яр е м н о й я м к и во
время вдоха характерно д л я стенотического д ы х а н и я при крупе.

Несимметричность экскурсии грудной клетки


При плевритах, ателектазах легкого, хронической пневм он и и о д н осто­
ронней л о к а л и за ц и и можно заметить, что одна из половин грудной кл етки
(на стороне пораж ения) отстает при д ы хании.

Ритм дыхания
Своеобразны е наруш ения ритм а д ы х а н и я известны под н а зв а н и ям и
ды х а н и я Ч ейна—Стокса и Биота. Т акие н аруш ения в ы я в л я ю т у детей при
тяж елых м енингитах и эн ц е ф а л и та х , внутричерепны х к р о в о и зл и я н и я х у
200 Пропедевтика детских болезней

новорож денны х, уремии, отравле­


ЛАМ н и ях и т.д. (рис. 7-37).
• П ри д ы х а н и и Ч е й н а —С токса
после некоторой паузы ды хание
возобновляется, сначала бывает
М АЛ_ АЛЛА_ ДАМ поверхностны м и редким, затем
его глубина с каж д ы м вдохом уве­
л и ч и в а е т с я , а ритм ускоряется;
д о с ти гн у в м ак си м у м а, д ы хан и е
начинает постепенно зам ед л ять­
ся, становится поверхностны м и
снова п рекращ ается на некоторое
Рис. 7-37. Ритм дыхания: а — ритмич­ время. У детей раннего возрас­
ное дыхание; б — дыхание Биота; в — та д ы хан и е Ч ей н а—Стокса может
дыхание Чейна-Стокса быть вариантом нормы, особенно
во сне.
• Д ы хан и е Б иота характеризуется чередованием равномерного р и тм и ч ­
ного д ы х а н и я и д л и те л ьн ы х (до 30 с и более) пауз. ЧДД изменяется при
м ногих заболеваниях органов д ы хан и я.
• Т ахи п н оэ — уч ащ ение д ы х а н и я (Ч Д Д превы ш ает возрастную норму на
10% и более). У здоровых детей в о зн и кает при во л нении, физической
нагрузке и т.д. Т ах и п н о э в покое возм ож но при о б ш и р н ы х поражениях
д ы хательной и сердечно-сосудистой систем, болезнях крови (напри­
мер, анемиях), лихорадоч ны х заб олеваниях и т.п. Д ы хан и е учащается,
но становится поверхностны м во всех случаях, связа н н ы х с болезнен­
ностью глубокого вдоха, что обы чно у казы в ает на поражение плевры
(например, остры й плеврит и л и плевропневмонию).
• Б р а д и п н о э — с н и ж е н и е Ч Д Д , оч ен ь редко в ы яв л яе м о е у детей
(в детском возрасте об ы ч н о возн и к ае т при угнетении дыхательного
центра). О бы чно это бывает при ком атозны х с о с то ян и ях (например,
при уремии), о трав лен и ях (например, с н отв орн ы м и лекарствен н ы м и
средствами), п овы ш енном внутричерепном д авл ении, а у новорож­
д ен н ы х — в т е р м и н а л ь н ы х стад иях с и н д ром а дыхательной недоста­
точности.
С оотн ош ен и е Ч Д Д и Ч С С м еняется при пораж ении органов ды хания.
Так, при п н евм о н и и оно становится равны м 1:2 ил и 1:3, так к а к ды хание
учащ ается в большей степени, чем сердцебиение.
О д ы ш ка характеризуется затруднением вдоха (инспираторная одышка)
л и б о выдоха (экспираторная оды ш ка) и субъективно представляет о щ у щ е ­
ние нехватки воздуха (рис. 7-38).
Глава 7. Система дыхания 201

Экспираторная Инспираторная
• Врожденное • Эпиглоттит
сужение брон­ • Заглоточный
хов абсцесс
• Бронхиальная • Стенозирующий
астма ларинготрахеит
• Бронхиолит («ложный круп»)
• Опухоли
• Врожденное
сужение трахеи

Смешанная
• Пневмония
• Бронхиолит

Рис. 7-38. Одышка

• И нспираторная оды ш ка возникает при обструкции верхних дыхатель­


ных путей (крупе, инородном теле, кистах и опухолях, врожденном
сужении гортани, трахеи или бронхов, заглоточном абсцессе и т.д.).
Затруднение д ы х а н и я при вдохе к л и н и ч ес к и проявляется втяжением
эпигастральной области, межреберных промежутков, н ад кл ю ч и чн ы х и
яремной ям ок и напряж ением грудино-клю чично-сосцевидной м ы ш цы
и других вспомогательных м ы ш ц. У детей раннего возраста э квивален­
тами од ы ш ки служат раздувание кры льев носа и кивательные дви ж е­
н ия головой.
• Э ксп и раторн ая о д ы ш к а характеризуется затрудненны м выдохом и
ак ти в н ы м участием в нем м ы ш ц брю ш ного пресса. Грудная кл етка
раздута, ды хательны е экскурси и ум еньш ены . Э кспираторную о д ы ш ­
ку наблю даю т при брон хи альн ой астме, обструктивном бронхите и
бронхиолите, а такж е п р е п ятс тв и ях д л я прохож дения воздуха, р асп о­
л ож енны х ниж е трахеи (например, в кр у п н ы х бронхах).
• С м е ш а н н а я о д ы ш к а ( э к с п и р а т о р н о -и н с п и р а т о р н а я ) п р о явл яе тс я
вздутием грудной кл етки и втяж ением у ступчивы х мест грудной к л е т ­
ки. Она свойственна б ронхиолиту и пневм онии.
202 Пропедевтика детских болезней

Рис. 7-39. Изменение голосового дрожания при основных бронхолегочных синд­


ромах: а — норма; б — пневмоторакс; в — обтурационный ателектаз; г — долевое
уплотнение; д — очаговое воспалительное уплотнение; е — сужение бронхов
Глава 7. Система дыхания 203

И зм енение голосового дрож ания


Изменение голосового д р о ж а н и я зависит от вида патологии (рис. 7-39).
• Усиление голосового д р о ж а н и я связано с уп лотнением легочной тк ан и
(плотные т к а н и проводят звук лучше).
• Голосовое дрож ан и е ослаблено при закупорке бронха (ателектаз лег­
кого) и оттеснении бронхов от с тен ки грудной кл е тк и (экссудат, п н е в ­
моторакс, опухоль плевры).

И зм енения п еркуторного звука


Изменения перкуторного звука имеют большое диагностическое значение.
Если при перкуссии легких получают не ясны й легочный звук, а более или
менее приглушенный, то говорят об укорочении, притуплении или абсолют­
ной тупости (в зависимости от степени приглушения перкуторного звука).
• Укорочение перкуторного звука в озн и кает по следую щ им причинам .
—Уменьшение воздуш ности тк а н и легкого:
- в о сп ал и тел ьн ы й процесс в л е гки х (и н ф и л ьт р ац и я и отек альвеол
и м еж ал ьвеолярны х перегородок);
- к р о в о и зл и ян и е в легочную ткань;
- зн ачительны й отек л егких (обычно в н и ж н и х отделах);
- н ал и чи е рубцовой тк а н и в легких;
- с п а д е н и е легочной т к а н и (ателектаз, сдавление легочной тк а н и
плевральной ж идкостью , сильно р а с ш и р е н н ы м сердцем ил и опу­
холью).
— О бразование в легком б езвоздуш ной ткани:
- опухоль;
- полость, содержащ ая ж и д к о с ть (мокроту, гной и т.п.).
— Заполнение плеврального пространства:
- экссудатом (при экссудативном плеврите) или транссудатом;
- ф и б р и н о зн ы м и н а л о ж е н и я м и на пл еврал ьны х листках.
• Т и м п а н и ч е с к и й оттенок звука появл яется в следую щ их случаях.
— О бразование содерж ащ их воздух полостей:
- разруш ение т к а н и легкого при воспалительном процессе (кавер­
на при туберкулезе легких, абсцесс), опухоли (распад), кисте;
- д и а ф р а гм ал ьн а я грыжа;
- пневмоторакс.
— П ониж ени е эл астических свойств легочной т к а н и (эмфизема).
— Сж атие легких выше места располож ения ж и д к о с ти (экссудатив­
ны й плеврит и другие ф орм ы ателектаза).
— Отек легких, разж иж ение воспалительного экссудата в альвеолах.
• К о р о б о ч н ы й звук ( г р о м к и й п е р к у то р н ы й звук с т и м п а н и ч е с к и м
оттенком) появляется, когда эластичность легочной тк ан и ослаблена,
а воздуш ность ее повы ш ена (эмфизема легких).
2 04 Пропедевтика детских болезней

Уменьшение подвижности краев легких


У м еньш ение п о д в и ж н о с т и краев л е гк и х со п р о во ж д а ю т следую щ ие
состояния.
• Потеря э л асти чн ости легочной тк ан ь ю (эмфизема при бронхиальной
астме).
• С м о р щ и ва н и е легочной ткани.
• Воспаление и л и о тек т к а н и легкого.
• С п а й к и между п л е в р а л ьн ы м и л и сткам и .

Полное исчезновение подвижности краев легких


Н аблю даю т в с ледую щ их случаях.
• Запол нение п л евральной полости ж и д костью (плеврит, гидроторакс)
или газом (пневмоторакс).
• Полное заращ ение плевральной полости.
• П аралич диаф рагм ы .

Патологические типы дыхания


В озникаю т при м ногих заб олев ан и ях органов д ы хан и я.
• Б ронхиальное д ы хан и е характеризуется грубым оттенком, преоблада­
нием выдоха над вдохом и н а л и ч и е м в дыхательном ш уме звука «х».
— В м еж лопаточном пространстве резко усиливается выдох при сж а­
ти и легкого, н ап р и м е р б о л ь ш и м и п акетам и л и м ф а ти ч е ск и х б рон ­
хопульм ональны х узлов при м едиастините.
— Б рон хи альн ое д ы хание в других местах легких чаще всего у казы ­
вает на н а л и ч и е воспал ител ьной и н ф и л ь т р а ц и и легочной тк ани
(б рон хоп н ев м он и я, ту б еркул езн ы е и н ф и л ь т р а т и в н ы е процессы
и т.д.); часто его вы слуш и ваю т над п л еврал ьн ы м экссудатом в
области сдавленного и м легкого.
• Б рон хи альн ое д ы хан и е приобретает г р о м к и й д у ю щ и й характер над
во зд у ш н ы м и пол остям и с гл а д к и м и с те н ка м и (каверной, в с к р ы в ш и м ­
ся абсцессом, пневм отораксом ) и в этих случаях называется ам ф о р и ­
ч еским дыханием.
• Ослабленное дыхание может быть обусловлено следующими причинами.
—Общее ослабление ды хательного акта с ум еньш ением п оступления
в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез д ы ха­
тел ьн ы х м ы ш ц и т.д.).
— З атруд н ен н ы й доступ воздуха в определенную часть доли или долю
с образованием ателектаза вследствие об турац и и (например, и н о ­
ро д н ы м телом), сдавления бронха (опухолью и т.д.), значительного
бронхоспазма; си н д р о м а об с тр у кц и и , вы званного отеком и с коп л е­
нием с лизи в просвете бронхов.
Глава 7. Система дыхания 205

—О ттеснение части легкого при скоп л ен и и в плевре ж и д к о с ти (экссу­


д ати вн ы й плеврит), воздуха (пневмоторакс); при этом легкое отхо­
д ит вглубь, альвеолы при д ы х а н и и не расправляю тся.
— Утрата легочной тк ан ь ю эл астичности, р и ги д н ость (малая подвиж ­
ность) ал ьве о л яр н ы х с тенок (эмфизема).
— Значительное утолщ ение плевры (при р а ссасы в ан и и экссудата) или
ожирение.
— Н ачальная или за к л ю ч и те л ьн а я стадия воспалительного процесса
в легких при наруш ении только эласти чн ости легочной тк а н и без ее
и н ф и л ь тр а ц и и и упл отнения.
• Усиленное ды хание в ы яв л яю т в следую щ их случаях.
—С уж ение м елких или м ельчайш их бронхов (усиление происходит
за счет выдоха), их воспаление или спазм (приступ бронхиальной
астмы, бронхиолит).
—Л ихорадочны е заболевания.
— Компенсаторное усиление д ы х а н и я на здоровой стороне в случае
патологического процесса на другой.
• Ж есткое д ы хание обы чно указы вает на пораж ение м елких бронхов,
возни кает при бронхитах и очаговых пневм ониях. При этих заболева­
ниях в осп ал и тел ьн ы й экссудат ум еньш ает просвет бронхов, что созда­
ет условия для во зн и к н о в е н и я этого т и п а ды хания.

Хрипы
П атологические процессы в легких сопровож даю тся р а зл и ч н ы м и хри­
пами. Х рипы л учш е с л ы ш н ы на высоте вдоха.
• Сухие хрипы б ы в аю т с в и с т я щ и м и (д и с к а н т о в ы м и , вы с о к и м и ) и
басовым и (н и зки м и , более м узы кальны м и). Первые чаще возн и каю т
при сужении просвета бронхов, особ енно мелких; вторые образуются
от колебания густой мокроты , особ енно в к руп н ы х бронхах. Сухие
хрипы отличаю тся непостоянством и изм енчивостью , характерны для
л арингита, ф ари н ги та, бронхита, астмы.
• В лажны е хри п ы образую тся при п рохож дении воздуха через ж и д ­
кость. В за ви с и м о ст и от к а л и б р а бронха, где они образую тся, хрипы
бы ваю т м ел ко п у зы р ч а ты м и , сред н е п у зы р ч а ты м и и к р у п н о п у зы р ч а ­
ты м и . Т акж е в л а ж н ы е хри п ы р а зд ел яю т на зв о н к и е и незвонкие.
— Звонкие влаж ны е хрипы пр о с л у ш и ва ю т при у п л о тн е н и и легочной
тк ан и , лежащ ей рядом с бронхом (например, при пневмонии). Они
могут в о зн и к н у ть в полостях (каверны, бронхоэктазы).
— Н езвонкие хрипы вы слуш иваю т при бронхиолите, бронхите, отеке
легких, ателектазах.
206 Пропедевтика детских болезней

Крепитация
В отличие от хрипов образуется при р а зл и п ан и и альвеол. Л окально
определяемая к р е п и т а ц и я свидетельствует о пневм онии. При крупозной
п невм онии разл и ч а ю т crepitatio indux (начальную креп и та ц и ю в первые
1—3 д н я болезни) и crepitatio redux (крепитацию , вы являем ую в стадии раз­
реш ения пневм он и и и рассасы вания экссудата — на 7—10-й день болезни).

Шум трения плевры


В озникает при т р е н и и ее ви сцерального и п ариетального листков,
вы слуш иваю т при следую щ их патологических состояниях:
— воспаление плевры с ее покры тием ф ибрином или образованием на
ней очагов и н ф и л ь тр а ц и и , п ри вод ящ ей к об разован и ю неровностей,
шероховатостей плевральной поверхности;
—образование неж ны х спаек плевры в результате воспаления;
— опухоль или туберкулез плевры.

Усиление бронхофонии
Происходит при у п л о тн е н и и легкого (пневм ония, туберкулез, ателектаз),
над к авернам и и б р он хоэктати ч ески м и полостям и, если не закупорен при­
в од ящ и й бронх. При у п л отн ен и и легочной тк а н и усиление бронхоф онии
обусловлено л у ч ш и м проведением голоса, а при полостях — резонансом.

Ослабление бронхофонии
Н аблюдают при хорошем развитии м ы ш ц верхнего плечевого пояса и
избыточной подкож ной ж и ров ой клетчатке, а такж е при н а л и ч и и в плев­
ральной полости ж и д кости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс)
и л и воздуха (пневмоторакс).

Ф рагмент истории болезни


Носовое д ы хани е (сохранено, нет); тип д ы х а н и я (грудной, брюшной,
смеш анны й). Частота, глубина, ритм д ы х а н и я , участие в акте д ы хан и я
обеих половин грудной клетки; о д ы ш к а (инспираторная, экспираторная,
смеш анная). К аш ель (сухой, в л а ж н ы й п ро д у к ти в н ы й или н еп р о д у кти в­
н ы й, л а ю щ и й , б итональны й). Ц ианоз (выраженность, л о к а л и за ц и я , рас­
пространенность). Д еф о р м а ц и и пальцев рук («барабанные палочки»), ног­
тей («часовые стекла»).
Ф орм а грудной к л етки , д е ф о р м ац и и , асим м етрии, искривление груд­
ной части позвон очника, западение или в ы п я ч и в а н и е над- и п о д кл ю ч и ч ­
ных ям ок, р а зн и ц а в их глубине и ш ирине, положение к л ю ч и ц и лопаток,
э п и га ст р а л ь н ы й угол. С и м м ет р и ч н о с т ь участия в д ы х а н и и обеих половин
грудной клетки. Ритм д ы х а н и я (ритм ичное, Ч ей н а—Стокса, Биота). ЧДД.
Глава 7. Система дыхания 207

С оотнош ение числа д ы х а н и й и числа сердечных с окращ ен ий.


П альпация: податливость грудной кл е тки , болезненность, ее л о к а л и з а ­
ция, м ежреберные пром еж утки (расш и рен ы , сужены), ощ ущ ение трения
плевры; голосовое дрожание.
Перкуссия: с равн и тел ьн ая — изм енение перкуторного звука, л о к а л и ­
зация, топограф ическая (гран и ц ы легких, под ви ж н ость легочны х краев).
Перкуссия по позвон очн и ку (симптом Кораньи).
Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное
и т.д.), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные,
незвучные, крепитация только на высоте вдоха после покашливания; шум тре­
ния плевры, его локализация, характер; бронхофония (симптом Д ’ Эспина).

Тестовые задания к главе «Система дыхания»

1. Мальчик 3 лет заболел ОРВИ. Помимо катаральных явлений со стороны


верхних дыхательных путей у него возникла одышка экспираторного харак­
тера с удлиненным свистящим выдохом, разнокалиберными и свистящими
хрипами в легких. Диагностирован обструктивный бронхит. Какие особен­
ности дыхательной системы ребенка данного возраста способствуют частому
возникновению подобного осложнения ОРВИ?
A. Узость просвета д ы хательны х путей.
B. С к ло н н о с ть слизисты х оболочек к отеку и гиперсекреции.
C. Недостаточная д р е н аж н ая и за щ и тн а я ф у н к ц и и бронхов.
D. М ягкость хрящ ей гортани, трахеи, бронхов.

2. Новорожденного после выписки из родильного дома осматривает педиатр.


Ребенок здоров. Какая ЧДД должно быть у него?
A. 40—60 в минуту.
B. 30-35 в минуту.
C. 25—30 в минуту.
D. 18—20 в минуту.
E. 15—16 в минуту.

3. Ребенок пяти лет поступил в клинику с жалобами на утомляемость, частый


кашель битонального характера. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хри­
пов нет. О какой патологии могут свидетельствовать имеющиеся симптомы?
A. ОРВИ.
B. Ларингит.
C. П невмония.
D. Бронхоаденит.
E. Бронхит.
208 Пропедевтика детских болезней

4. Молодых родителей встревожила большая ЧДД и их аритмичный характер


у их новорожденного. Что из нижеперечисленного, обнаруженного при осмот­
ре ребенка педиатром, следует рассматривать как патологию?
A. Ч Д Д до 40—45 в минуту.
B. Пауза в д ы х а н и и по 3 сек.
C. М алая экскурси я грудной клетки.
D. О слабленны е ды хательны е ш ум ы.
E. Н и ч то из вы шеперечисленного.

5. Ребенок 1,5 лет болен острым респираторным заболеванием. На 3-й день


болезни появились лающий грубый кашель, общее беспокойство, одышка с
втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе, шумное дыхание, хрип­
лый голос. О чем свидетельствуют появившиеся симптомы?
A. С тенозирую щ ий ларинготрахеит.
B. В рож денны й стридор.
C. Приступ коклю ш а.
D. И нородное тело.
E. О страя пневм ония.

6. Какое дыхание физиологично для ребенка 4 мес?


A. Ослабленное в езикулярное.
B. Пуэрильное.
C. Б ронхиальное.
D. А мфорическое.
E. Жесткое.

7. Каковы ведущие механизмы в развитии бронхиальной обструкции у детей


раннего возраста?
A. Отек слизистой.
B. Г иперсекреция.
C. С пазм бронхов.
D. Н аруш ение ф у н к ц и и р еснитчатого эпителия.

Правильные ответы: 1 — А, В, С, D; 2 — А; 3 — D; 4 — Е; 5 — А; 6 — А; 7 — А, В.
Глава 8
Сердечно-сосудистая система

КРО ВООБРАЩ ЕНИЕ ПЛО ДА

Сердце начинает ф орм и ров аться из мезодермы на 3-й неделе вн утри ут­
робного развития и начинает с окращ аться уже на 22-й день.
Система кр о в о о б р а щ е н и я плода представляет собой з а м к н у т ы й круг,
обособленны й от системы к р о в о о б р а щ е н и я матери (рис. 8-1).
Д виж ение крови плода происходит за счет со к р а щ ен и й его сердца, а с
11—12-й нед к р о в ообращ ен и ю способствую т ды хательны е д ви ж е н и я плода,
поскольку в о зн и каю щ и е при н и х периоды отрицательного д а вл е н и я в
грудной полости при нерасправивш ихся л е гки х способствую т поступл е­
нию крови из п л аценты в правую половину сердца.

Наиболее важные особенности фетального кровообращения включают:


• наличие плацентарного кровообращения;
• нефункционирующий малый круг кровообращения;
• поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого
через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой поло­
винами сердца и крупными кровеносными сосудами);
• значительное превышение минутного объема большого круга кровооб­
ращения (наличие право-левых шунтов) над минутным объемом малого
круга (нефункционирующие легкие);
• обеспечение всех органов плода смешанной кровью (более оксигенирован­
ная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности);
• практически одинаковое низкое АД в легочной артерии и аорте.

Адаптации плода к условиям плацентарного кровообращения в течение


всего внутриутробного периода способствуют следующие факторы:
• увеличение дыхательной поверхности плаценты;
• увеличение скорости кровотока;
• нарастание содержания НЬ и эритроцитов в крови плода;
• наличие HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду;
• относительно низкая потребность тканей плода в кислороде.
210 Пропедевтика детских болезней

Аорта Артериальный
проток
легочной
Легкое и аортой)

Легочные
Легочная сосуды
артерия
Левое
предсердие
Правое
предсердие Венозный
(аранциев)
проток
Печеночная
вена Нижняя
полая вена

Воротная
вена Нисходящая
аорта

Пупочная
вена Пупочные
артерии

Рис. 8-1. Кровообращение плода


Глава 8. Сердечно-сосудистая система 211

КР О В О О Б Р А Щ Е Н И Е Н О В О Р О Ж Д Е Н Н О ГО

После рождения происходит существенная перестройка системы крово­


обращения ребенка (рис. 8-2).
• Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его
сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) пере­
стают функционировать и примерно к концу 2-й нед жизни зарастают,
превращаясь в связки.
• Начинают функционировать легочные артерии и вены. С началом
легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз,
и ко 2 мес жизни в 5—10 раз снижается сосудистое сопротивление в
малом круге кровообращения. Через легкие начинает проходить весь
объем сердечного выброса (во внутриутробном периоде только 10%).
При этом увеличивается венозный возврат к левым отделам сердца и
повышается левожелудочковый выброс.
• После начала легочного дыхания (у здорового новорожденного к
10—15 ч жизни) благодаря сокращению гладких мышц функциональ­
но закрывается артериальный проток, позже (у 90% детей примерно
к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Закрытие артери­
ального протока и уменьшение сопротивления сосудов малого круга
сопровождается снижением давления в легочной артерии и правом
желудочке.
• Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает фун­
кционировать овальное окно. Примерно в 3 мес. происходит его функ­
циональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает
к краям овального окна, и формируется целостная межпредсердная
перегородка. Полное закрытие овального окна обычно происходит к
концу первого года жизни, но примерно у 50% детей и 10—25% взрослых
в межпредсердной перегородке обнаруживают отверстие, пропускаю­
щее тонкий зонд, что не оказывает существенного влияния на гемоди­
намику.
• Закрытие фетальных отверстий (артериального протока и овального
окна) приводит к тому, что малый и большой круги кровообращения
начинают функционировать раздельно.
• Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный
выброс и системное АД.

А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е О С О Б ЕН Н О С ТИ
С Е Р Д Е Ч Н О -С О С УД И С Т О Й С И С ТЕ М Ы У Д Е ТЕ Й

С ердечно-сосудистая система детей характеризуется рядом о с о б ен н о с ­


тей (табл. 8-1).
212 Пропедевтика детских болезней

Аорта Ligamentum
arteriosum
magnum
Легочная
артерия
Легкое

Правое
Легочные
сосуды

Печеночная
вена Левое
предсердие

— Венозная
(аранциева)
связка

связка Нижняя
печени полая вена

Нисходящая
аорта

Ligamentum
umbilicalis
lateralis

Рис. 8-2. Кровообращение новорожденного


Глава 8. Сердечно-сосудистая система 213

Таблица 8-1. Анатомо-физиологические особенности сердца у новорожденных детей


Параметры Особенности
сердца
Масса Величина сердца у новорож денного относительно б оль­
и размеры ше, чем у взрослого (0,8—0,9% м ассы тела проти в 0,4—
0,5% у взрослых).
Сердце у новорож денного за н и м а е т относительно б оль­
ш и й объем грудной кл етки, чем у детей старшего возрас­
та и взрослы х
Форма Ф орм а сердца у новорож денны х ш арооб разная, что свя­
зано с недостаточны м р азвитием желудочков и о тн о с и ­
тельно б о л ь ш и м и разм ерам и предсердий, верхуш ка серд­
ца закруглена.
П равы й и левы й ж елудочки у н оворож денны х п р и м ер ­
но одинаковы по величине, но в последую щем м иокард
левого желудочка растет быстрее, чем правого. Это обус­
ловлено нарастанием сосудистого с о п р о ти в л е н и я и АД
Строение М иокард у новорож денного содержит т о н к и е м ы ш ечн ы е
(рис. 8-3) волокна с б о л ьш и м количеством ядер; соеди н и тельн ая
т к а н ь р азвита слабо.
Э ндокард у н оворож денны х отличается р ы х л ы м с тр о е н и ­
ем, относительно м ал ы м содерж анием э л астических эле­
ментов; предсердно-желудочковые к л а п а н ы эластичны е,
створки их блестящие.
Перикард у новорож ден н ы х им еет ш арооб разную форму,
плотно облегает сердце, объем полости перикарда мал.
Перикард подвижен, та к к а к груд ино-перикард иал ьны е
с вязки развиты слабо

Увеличение размеров сердца наиболее интенсивно происходит в течение


первых 2 лет ж изни, в 5—9 лет и во время полового созревания. Различны е
отделы сердца увеличиваю тся неравномерно: до 2 лет более интенсивно рас­
тут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 лет увеличиваю т­
ся преимущ ественно желудочки. После 6 лет ф орма сердца приближается к
овальной (грушевидной), свойственной взрослым. Гистологическая струк­
тура сердца становится аналогичной взрослым примерно к возрасту 10 лет.

Положение сердца
Сердце у новорожденного расположено высоко (проекция сердца на позво­
ночный столб локализуется между T IVи T V||]) и лежит поперечно (рис. 8-4, а).
214 Пропедевтика детских болезней

Верхняя Аорта
полая вена

Легочная
артерия

Правое
предсердие Клапан
легочной
артерии

Левое
ие

Трехстворчатый
клапан

Легочные
вены

Хорды
Митральный
клапан
Папиллярные
мышцы
Аортальный
кЛапан

Правый Левый
желудок желудочек

М иокард

Нижняя ковая
полая вена перегородка

Рис. 8-3. Строение сердца


Глава 8. Сердечно-сосудистая система 215

Н и ж н я я граница сердца у ново­


рож денны х располож ена на один
м еж реберны й п ром еж уток выше,
чем у взрослых, верхушка сердца
проецируется в левом четвертом
межреберье; верхняя граница сердца
находится на уровне первого межре-
берья (за первый месяц ж изни опус­
кается до II ребра). Левая граница
сердца выходит за с ред н екл ю ч и ч ­
ную л инию , а правая — за правый а
край грудины, анатом ически его ось
расположена горизонтально.
П р о е к ц и я верхуш ки сердца к
1,5—2 годам смещается в пятое меж­
реберье, верхняя гран и ц а к 2 годам
с н и ж а е тс я до второго м еж ребе-
рья. К 2—3 годам положение сердца
постепенно переходит в косое, что
обусловлено опусканием д и а ф р а г­
мы, увеличением объема легких и
грудной клетки, а такж е у м ен ь ш е ­
нием размеров вилочковой железы
(рис. 8-4, б). б
В последующем положение с е р ­
д ца постеп ен н о п р и б л и ж а ет с я к
таковому у взрослых (рис. 8-4, в).

Кровеносные сосуды
К ровеносны е сосуды новорож ­
д енны х тонк остенны е, м ы ш ечны е
и эластические волокна в них р аз­
виты слабо, л и ш ь к 12 годам струк­
тура сосудов становится такой же,
как у взрослых. Просвет артерий
относительно ш и р о к и пр и б л и зи ­
тельно одинаков с просветом вен.
В последующем вены растут бы ст­
рее артерий, и к 16 годам их просвет Рис. 8-4. Рентгенограммы грудной
становится в 2 раза больше, чем у клетки: а — новорожденного; б —
артерий. ребенка 3 лет; в — ребенка 11 лет
216 Пропедевтика детских болезней

С возрастом увеличивается д л и н а внутри орган н ы х сосудов, их диаметр,


количество межсосудистых анастомозов, число сосудов на е д и н и ц у объема
органа. Обилие анастомозов между левой и правой венечны м и артериям и,
об и л ьн ая ва с ку л яр и за ц и я и ры хлая клетчатка, окруж аю щ ая сосуды, созда­
ют предрасполож енность к в о сп ал и тел ьн ы м и д и с тр о ф и ч е с к и м изм енени­
ям м иокарда у детей.
С возрастом увеличивается д и ам етр вен и их д лина. После рож дения
м еняется топограф ия поверхностны х вен тела и конечностей: у новорож­
де н н ы х хорошо развиты густые подкож ны е венозны е сплетения, крупны е
вены контурирую тся плохо. О н и становятся о тчетливо видны только после
I—2 лет.
К а п и л л я р ы у детей ш и роки е, имею т неп рави л ьн ую ф орм у (короткие,
извитые), их п р о н и ц аем ость выше, чем у взрослых.
Д и ф ф е р е н ц и р о в к а артериальной и венозной сетей заклю чается в разви­
ти и коллатеральны х сосудов, ф о р м и р о в а н и и кл а п а н н о го аппарата в венах,
увел ич ении числа и д л и н ы ка п и л л яр о в.

Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы


У новорож денны х и детей раннего возраста централ ьная регуляция
сердечно-сосудистой системы в больш ей степени реализована через с и м ­
патич еский, в м еньш ей — через б л уж д аю щ и й нерв, поэтому ЧСС у детей
раннего возраста сущ ественно больше. М и е л и н и за ц и я ветвей б л уж д аю щ е­
го нерва происходит только к 3—4 годам. Под его в л и ян и ем сниж ается ЧСС,
может появиться синусовая а р и тм и я (по типу дыхательной).
У недонош енны х и незрелы х детей в первые недели ж и зн и сохраняется
ф ет а л ь н ы й тип р е а к ц и и на гипоксию, к л и н и ч е с к и п р о явл яю щ и й с я пери­
одами а п н о э и брадикардии.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы


ЧСС тем выше (по с р авн ен и ю со в зросл ы м и , табл. 8-2), чем младше
ребенок, вследствие более интенсивного обмена веществ и п реобладания
с и м п ати чески х в л и я н и й на сердце. Возрастное с н и ж ен и е ЧСС происходит
по мере у вел и ч ен и я объема камер, ударного объема сердца и усиления вл и­
я н и я парасим патического отдела вегетативной нервной системы на сердеч­
ную деятельность.
Ч С С у детей более л аб и л ьн ая, возрастает при изм енении положения
тела, крике, п о вы ш е н и и температуры тела и воздействии других ф а к т о ­
ров. Д етям свойственна ды хател ьная ари тм и я (увеличение ЧСС на вдохе
и ум еньш ение на выдохе). У детей старше 15 лет д ы хательную аритм ию
наблю даю т реже.
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 217

Таблица 8-2. Частота сердечных сокращений у детей разного возраста


Возраст ЧСС в минуту
Период новорожденности 140-160
I год 120
5 лет 100
10 лет 80-85
15 лет 70-80

АД — это давление крови на с тен ки артерий.


• С истолическое АД — м аксим альное д авление в артериях во время
систолы левого желудочка, обусловленное ударны м объемом сердца и
эл астичностью аорты и к р у п н ы х артерий.
• Д иастолическое АД — м и н и м а л ь н о е давление во время диастолы сер­
дца, зависящ ее от тонуса п ериф ерич еск их артериол.
АД зависит от пола, возраста и биологической зрелости ребенка, вели­
ч ины ударного и м и нутного объемов сердца, со п р о ти в л е н и я п ериф еричес­
ких сосудов и их эл асти чн ости , объема циркул ирую щ ей крови, вязкости
крови и других показателей.
Средние показатели АД при его изм ерении на лучевой артерии приведе­
ны в т а б л .8-3.

Таблица 8-3. Артериальное давление у детей в зависимости от возраста


Возраст Систолическое АД, Диастолическое АД,
мм рт.ст.* мм рт.ст*
Новорожденный 60 Составляет 1/2 или 2/3
1 год 80-84 систолического АД
5 лет 100
10 лет 110
15 лет 120
* У девочек АД на 5 мм рт.ст. ниже, чем у мальчиков.

Для определения АД у детей старше года можно пользоваться следую ­


щ им и формулами:

АДсист = 90 + 2п (мм рт.ст.),

А Д диаст.= 60 + П (ММ РТ-СТ-)>

где п — возраст в годах.


218 Пропедевтика детских болезней

У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно


не отличается. На ногах показатели АД на 10—15 мм рт.ст. выше, чем на руках.
Пульсовое давление — разность между си стол ическим и д и астол и чес­
ким А Д (пропорци онально количеству крови, вы брасываемой сердцем
при каж дой систоле). С возрастом пульсовое давление увеличивается: у
новорож денны х оно составляет, в среднем, 42 мм рт.ст., у детей в возрасте
5—6 лет — 44 мм рт.ст., в 14—15 лет — 52 мм рт.ст.

М Е ТО Д Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я
С Е Р Д Е Ч Н О -С О С УД И С Т О Й С И С ТЕ М Ы

Расспрос

Ж алобы , характерны е д л я патологии сердечно-сосудистой системы у


детей:
—слабость и быстрая утом ляем ость при ф изической нагрузке;
—о д ы ш к а (нарушение частоты, ритм а и глубины д ы х а н и я , с уб ъекти в­
ное ощ ущ ение недостатка воздуха) при ф изической нагрузке и даже в
покое;
—цианоз губ, ногтей, об щ и й цианоз кожи в покое или при физической
нагрузке;
—отеки ног, поясницы , лица;
—ощ ущ ение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца);
—обмороки;
— боли в области сердца (у детей старш его возраста). В этом случае
необходимо у то ч н и ть их л о к а л и з а ц и ю , врем я и частоту по явл е н и я,
п р од ол ж и тел ьн ость, и н те н с и в н о ст ь, и р р а д и ац и ю , п р овоц и рую щ и е
ф ак то р ы , характер болей, р е а к ц и ю на л е к а р ст в е н н ы е и ины е воз­
действия;
—перемеж аю щ аяся хромота (боли в м ы ш цах голеней, возн и каю щ и е при
физической нагрузке и исчезаю щ ие в покое), свидетельствую щ ая о
хронической недостаточности артериального кров ообращ ен и я ни ж ­
них конечностей.

Физикальное исследование
О бщ ий осмотр вклю чает оценку с о зн а н и я, тяж ести с о с то ян и я и положе­
н и я больного. О тяж ести с о с то я н и я п ациента можно судить по АД, н а л и ­
чию о д ы ш к и , цианоза, ви д и м ы х отеков.
• Положение больного при сердечной недостаточности может быть
вы нуж д енны м .
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 219

— При вы раж ен н ой сердечной н едостаточн ости бол ьной об ы ч н о


лучш е себя чувствует в постели с вы соким изголовьем, п ред п очи ­
тает лежать на правом боку.
— При резко вы раж енной сердечной недостаточности п а ц и ен т п р и н и ­
мает положение полусидя или сид ит с о п у щ е н н ы м и ногами (орто-
пноэ). В этом положении вы раж енность о д ы ш к и уменьшается.
— При острой сосудистой недостаточности больные обы чно лежат,
предпочитаю т низкое изголовье и стараются меньше двигаться.
• Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием
вспомогательной мускулатуры. О ды ш ка при патологии сердца обычно
бывает экспираторной или смеш анной, усиливается в положении лежа
и ослабляется, когда больной садится. О ды ш ка может быть приступооб­
разной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хроничес­
кой левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы).
• Бледность или цианоз (си н ю ш н ы й оттенок кожи и слизистых обол о­
чек) обусловлены замедлением периферического кровотока и п овы ш е­
нием количества восстановленного НЬ в м елких кровеносны х сосудах
тех или ины х отделов тела. Ц ианоз может локализоваться вокруг рта
(периоральны й цианоз), на концах пальцев рук и ног, конч ике носа и
щеках, губах, к он ч и ке язы к а ил и уш ей (акроцианоз) или быть более
р асп р о ст р а н ен н ы м , вплоть до тотального. О ттенок цвета кожи и
слизисты х оболочек может быть бледно-голубы м, си н и м , ви ш н ев о ­
красны м и др. Ц ианоз может возн и кать при ф изической нагрузке или
сохраняться постоянно.
• Пастозность тканей или отеки — признаки правожелудочковой сердеч­
ной недостаточности. Сначала отеки появляю тся на стопах и голенях, к
вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются). При нарастании
отечного синдрома отеки могут появиться на туловище, пояснице, лице,
половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевраль­
ной). Сердечные отеки перемещаются под влиянием силы тяжести и
более выражены на той стороне тела, на которой леж ит больной.
• Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребенка в верти­
кальном положении об ы ч н о не видна и ли видна слабо, при патологии
кнаруж и от гр у д и н о -к лю ч и ч н о -со сц еви д н о й м ы ш ц ы можно увидеть
набухание и пульсацию ш ейны х вен. Возможно вы явление патологи­
ческой п ул ьсац и и в эпигастральной, надчревной областях и в правом
подреберье.
• «Барабанные палочки» (утолщ ения концевы х ф а л а н г пальцев рук,
реже —ног) и «часовые стекла» (сф ерическая ф орм а ногтей) могут быть
п р и зн а ка м и хронической недостаточности кро в о о б р а щ е н и я и л и хро­
нической патологии о р г а н о в д ы х а н и я (рис. 8-5).
220 Пропедевтика детских болезней

• Нрекапиллярный пульс о б н а р у ­
ж и в а ю т при а о р т а л ь н о й н е д о ­
с т а т о ч н о с т и . При л е гк о м н а ж а ­
т и и на к о н е ц н о гтя та к , чтобы
на его с е р е д и н е о с т а л о с ь н е б о л ь ­
ш ое белое п я т н о , р а с ш и р я ю щ е ­
еся и с у ж а ю щ е е с я с и н х р о н н о
с п у л ьс о м . П ри о с м о т р е п о л о с ­
ти рта у т а к и х б о л ь н ы х м о ж н о
Рис. 8-5. Измененияввиде«барабанных увидеть ритм ичное чередо­
палочек» и «часовых стекол» у ребенка с вание бледности и норм ального
врожденным пороком сердца р о зо в о г о ц в е т а с л и з и с т о й о б о ­
лочки.
• Диспропорция верхней и нижней половин тела («атлетический» плече­
вой пояс при слабо развиты х ногах) позволяет предполож ить наличие
коарктации аорты.

Осмотр области сердца


П ри осмотре области сердца в некоторы х случаях можно определить
л о к а л и за ц и ю верхушечного тол ч ка, вы яви ть ви д и м ы й сердечный толчок и
«сердечный горб».
• Верхушечный толчок (п у л ь са ц и я , об условл енная ударом верхуш ки
сердца о передню ю грудную стенку) визуально определяется у б о л ь­
ш и н с тв а детей на передней стенке грудной кл е тк и в пределах одного
меж реберья к н у т р и от передней п о д м ы ш е ч н о й л и н и и (у детей в воз­
расте до 2 лет — в четвертом , а у детей старш его возраста — в пятом
межреберье). При п ато л о ги ч ес к и х с о с т о я н и я х верхуш ечны й толчок
может см ещ аться к а к в ве р т и к а л ь н о м , та к и гор и зо н тал ьн о м н а п р а в ­
лении.
• Сердечный толчок — разл и тая пул ьсац и я области сердца, возн и каю щ ая
при ударе по передней стенке грудной кл етки не только верхушки,
но и стенок желудочков. Сердечны й толчок определяется только при
патологических сос то ян и ях , его обнаружение при осмотре обычно
указы вает на значительное увеличение размеров сердца и силы его
сокращ ен ий.
• «Сердечный горб» — д е ф о р м ац и я ребер в виде равном ерного в ы п я ч и в а ­
н и я в области сердца. Наблюдают, главны м образом, у детей младшего
возраста вследствие длительного д а вл е н и я у вел ич енны х отделов серд­
ца на передню ю стенку грудной клетки.
• Сглаженность межреберных промежутков может возни кать при тяжелом
вы потном перикардите.
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 221

Осмотр области кровеносных сосудов


При осмотре области периф ерич еских артерий м ож но вы явить п ри зн аки
наруш ения кро в о о б р а щ е н и я (сниж ение тем пературы кожи конечности, ее
бледность или ц и анотичность) и т р о ф и к и тк ан ей (ухудшение роста ногтей
и волос, истончение кожи и подкож ной ж и р о в о й клетчатки).
При наруш ении кров отока в к р у п н ы х венах быстро развивается к ол л а­
теральное кровообращ ение; коллатеральны е вены м ож но обнаруж ить под
кожей (например, при о к к л ю зи и верхней полой вены — на передней груд­
ной стенке, при о к к л ю зи и н и ж н е й полой вены — в н и ж н ей части живота).
Увеличение объема голени или ее отек могут быть п р и зн а к а м и тром боза
глубоких вен голени.

Измерение артериального давления


Д л я изм ерения АД на руках и ногах использую т м анж еты , соответству­
ющие возрасту и окруж н ости плеча и бедра ребенка.

Пальпация области сердца


При п а л ьп а ц и и области сердца сначала определяю т верхушечный толчок
(рис. 8-6). Вначале ладонь правой руки кл ад ут на левую половину грудной
клетки в области сердца п а л ьц а м и вдоль м еж реберны х промежутков, затем
конечные ф ал а н ги пальцев перемещ аю т по на п р а вл е н и ю к грудине до
определения области м ак сим альной пульсации.
Если верхуш ка сердца находится под ребром, для исследования верху­
шечного тол ч ка необходимо повернуть реб енка на бок. О ц ен и в аю т л о к а л и ­
зацию, площадь, высоту и силу верхушечного т о л ч ка (табл. 8-4).

Рис. 8-6. Методика определения верхушечного толчка


222 Пропедевтика детских болезней

Таблица 8-4. Характеристики верхушечного толчка у детей


Параметры Характеристики верхушечного толчка
Положение У детей до 2 лет —четвертое межреберье кна­
ружи от среднеключичной линии;
от 2 до 7 лет — пятое межреберье кнаружи от
среднеключичной линии;
старше 7 лет — пятое межреберье по средне­
ключичной линии или кнутри от нее
Площадь Ограниченным считают верхушечный толчок
площадью 1 см X 1 см у детей раннего возрас­
та и площадью менее 2 см2у старших детей.
Разлитым считают верхушечный толчок пло­
щадью более 2 см2 или если он пальпируется
в двух и более межреберьях
Высота (величина, определя­ По высоте верхушечный толчок может быть
емая амплитудой колебаний умеренным (норма), высоким (высота верху­
грудной клетки) шечного толчка увеличивается, в частности,
при возбуждении ребенка) и низким
Сила (резистентность) — сопро­ Выделяют умеренный (норма), высокий
тивление, которое ощущают резистентный и ослабленный верхушечный
пальцами, препятствующими толчок
толчку

В ерхушечный толчок не всегда удается определить при вы потном пери­


кардите и тяжелом миокардите. С ердечны й тол ч ок ощ ущ аю т всей ладонью
к а к сотрясение участка грудной кл е тк и над областью сердца.
Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки
(«кошачье мурлыканье»), обусловленное турбулентны м током крови через
изм ененны е к л а п а н н ы е отверстия или патологические с ооб щ ен и я, можно
определить при п а л ьп а ц и и области сердца.
Эпигастральную пульсацию легче вы яви ть на высоте глубокого вдоха
(рис. 8-7а). У здоровых детей нередко опред еляю т небольш ую передаточ­
ную пул ьсацию с брю ш ной аорты.

Пальпация магистральных сосудов


Вклю чает определение возм ож ной п у л ьс а ц и и и систол ического д р о ­
ж а н и я в области о с н о в а н и я сердца, над восход ящ им отделом аорты во
втором меж реберье с п рава от г руд ины , а та кж е над дугой аорты в ярем ной
вырезке (рис. 8-76) и над с тволом легочной артерии во втором межреберье
слева от грудины. В норме слабую п у л ь с а ц и ю о п р е д ел яю т тол ько в я р е м ­
н ой вырезке.
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 223

Рис. 8-7. Методика определения пульсации: а — в эпигастральной области; б — в


яремной вырезке

Пальпация периферических артерий


При п а л ь п а ц и и п е р и ф е р и ч е ск и х артерий о ц е н и в а ю т пульс. А р т е р и а л ь ­
н ы й пульс — п е ри од и чески е то л ч к о о б р а зн ы е к о л е б а н и я стен ок п е р и ф е ­
р и ч ески х сосудов, с и н х р о н и з и р о в а н н ы е с систолой ж елудочков сердца.
Пульс п р о щ у п ы в а ю т на обеих руках и ногах и с р а в н и в а ю т (рис. 8-8). П ри
о д и н аковы х п ок а за те л ях пульс р а с ц е н и в а ю т к а к с и н х р о н н ы й .
С н и ж ен и е п ульсации на периф ерич еск их сосудах свидетельствует о
наруш ении в них кровотока.
У детей старше 2 лет основны е х а р актер и сти ки пульса определяю т на
лучевой артерии. О ц ен и в аю т ЧСС, р и тм и ч н ость, н а пряж ение, наполнение,
величину и ф орм у пульса (табл. 8-5).
В раннем возрасте на одно дыхательное д виж ение в среднем приходится
3—3,5 сердечных сок р а щ ен и я, а в старшем — 4.

Перкуссия области сердца


При перкуссии сердца определяют:
—его размеры;
— конф игурацию ;
— положение;
— ш и р и н у сосудистого пучка.
Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, к а к взрослы м
(рис. 8-9), а у детей раннего возраста при непосредственной перкуссии
используют только один п е р кути рую щ и й палец, а при опосредованной
перкуссии п алец-плессим етр н а к л а д ы в а ю т только одной концевой ф а л а н ­
гой. Перкуссия д о л ж н а быть тихой.
Область, соответствую щ ую то п о граф и чески м гр а н и ц а м сердца, н а зы ­
вают относительной сердечной тупостью, поскольку часть передней поверх-
224 Пропедевтика детских болезней

Таблица 8-5. Характеристики пульса у детей


Характеристики пульса Комментарии
Частота (за 1 мин) Допустимо отклонение частоты пульса от воз­
растной нормы на 10%, при более редком пульсе
говорят о брадикардии, а при более частом — о
тахикардии.
Частота пульса у детей в течение суток меняется,
наиболее объективно ее можно оценить утром,
сразу после пробуждения ребенка (до перехода в
вертикальное состояние и натощак), такой пульс
называют базальным.
У здоровых детей частота пульса соответствует
ЧСС. Дефицит пульса — состояние, при котором
не все пульсовые волны достигают лучевой арте­
рии

Ритм Может быть правильным или неправильным.


В норме у детей пульс может быть лабиль­
ным, аритмия чаще всего связана с дыханием
(на выдохе пульс становится более редким) и
исчезает при задержке дыхания. Дыхательная
аритмия максимально выражена в возрасте
4—12 лет

Напряжение (характеризуется По степени напряжения судят об АД и тонусе


давлением, необходимым для артериальной стенки. В норме напряжение
прерывания пульсовой волны пульса бывает умеренным, возможен напря­
на периферическом сосуде) женный твердый или ненапряженный мягкий
пульс

Наполнение (оценивают при Степень наполнения зависит от систоличес­


сравнении объема артерии на кого выброса, общего количества крови и ее
фоне ее полного сдавления распределения. Различают пульс удовлетвори­
и при восстановлении в ней тельного наполнения, полный и пустой пульс
кровотока)

Величина (определяют на Величина пульса соответствует степени рас­


основании общей оценки ширения артерии в результате пульсовой
напряжения и наполнения) волны и пропорциональна амплитуде АД.
Выделяют большой и малый пульс

Форма характеризуется быст­ Выделяют быстрый и медленный пульс


ротой подъема и падения дав­
ления внутри артерии
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 225

ж з

Рис. 8-8. Методика определения пульса на периферических артериях: а — на луче­


вой артерии; б — на плечевой артерии; в — на сонной артерии (у внутреннего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного
хряща); г — на височной артерии (в височной ямке); д — на бедренной артерии (на
уровне середины пупартовой связки); е — на подколенной артерии (в подколенной
ямке); ж — на задней большеберцовой артерии (за внутренней лодыжкой) артерий;
з — на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней трети тыла стопы)
226 Пропедевтика детских болезней

Рис. 8-9. Методика определения гра­


ниц сердца путем перкуссии: а — опре­
деление правой границы сердца; б —
определение верхней границы сердца;
в — определение левой границы сердца

ности сердца, п ри кры тая л егким и,


при перкуссии дает притупл енны й
п ер к у то р н ы й тон. Г раницы серд­
ца отм ечаю т по наруж ном у краю
п а л ь ц а -п л е с с и м е т р а , о б р а щ е н н о ­
му в сторону более ясного звука
(рис. 8-10).
П равая гр а н и ц а относительной
тупости сердца об разована правым
предсердием , верхн яя — конусом
легочной артерии и уш ком левого
предсердия, левая — левы м желу­
дочком (рис. 8-11, табл. 8-6.).
Тупой п ер к у то р н ы й тон о п р е ­
Рис. 8-10. Положение пальца-плес- д е л я ю т н а д у ч ас т к о м передней
симетра при определении правой, поверхности сердца, не прикры той
левой, верхней границ относительной л е г к и м и . Эту о б л асть н а зы в аю т
тупости сердца абсолютной сердечной тупостью.
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 227

Таблица 8-6. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии


Граница Возрастные группы
до 2 лет 2 -7 лет 7—12 лет
Верхняя II ребро (рис. 8-11, а) Второе межреберье III ребро (рис. 8-11, в)
(рис. 8-11, б)

S r i\ / 3 1
Ш к к с 1

W Щ
Правая Правая парастер- Кнутри от правой Выходит за правый
нальная линия парастернальной край грудины не
линии более чем на 1 см
Левая На 1,5-2 см кнаружи На 0,5—1,5 см кнару­ По среднеключичной
от среднеключичной жи от среднеключич­ линии или на 0,5—1 см
линии ной линии кнутри от нее

Рис. 8-11. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости у ребенка в


возрасте: а — до 2 лет; б — 2—7 лет; в — 7—12 лет

Конфигурацию сердца определяю т, с о е д и н яя точки, соответствую щ ие гра­


н ицам относительной тупости сердца (необходимо д ополнительно опреде­
лить гран и ц ы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также
в третьем и четвертом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым
пучком и левым желудочком определяю т тупой угол — «талию сердца».
Ширину сосудистого пучка определяю т во втором межреберье при перкус­
сии справа и слева по на п р а вл е н и ю к грудине (в норме пучок не выходит за
грудину). У взрослы х ш и р и н а составл яет 5—6 см.

Аускультация сердца
Аускультацию сердца следует проводить в разны х полож ениях больного,
в первую очередь когда больной л еж и т на спине, на левом боку, сид ит или
стоит. Кроме того, сравниваю т д ан н ы е аускультации сердца при обычном
д ы хании больного, на ф оне задерж ки д ы х а н и я (на вдохе или выдохе), до и
после физической нагрузки.
К лассические точки аускультации представлены на рис. 8-12.
При необходимости (для уточ н ен и я характера вы явл ен н ы х изменений)
аускультацию продолж аю т над областью п р о е к ц и и сердца, в подмы ш еч­
228 Пропедевтика детских болезней

ны х, п о д к л ю ч и ч н ы х , надчревном
участках и на спине.

Тоны сердца
Над всей областью сердца у здо­
ровых детей можно выслуш ать два
тон а (рис. 8-13, табл. 8-7).
И нтервал между I и И т о н а м и
соответствует систоле, у взрослых он
обычно в 2 раза короче диастолы.
Эмбриокард и я — м аятникооб раз­
ны й ритм, при котором громкость
1 и И т о н о в одинакова, интервалы
между тонами равны. На протяж е­
нии первых 2 нед ж изни эмбриокар-
дию считают вариантом нормы.
При аускультации необходимо:
Рис. 8-12. Классические места выслу­ —определить сердечные тоны;
шивания тонов сердца: 1 — точка —о ценить тембр и цельность зву­
выслушивания митрального клапана ч ан и я тонов;
(верхушка сердца, обычно пятое меж­ —оценить п равильность сердеч­
реберье на 1—1,5 см кнутри от левой ного ритма;
среднеключичной линии); 2 — точка —о ц е н и т ь с о о тн о ш е н и е гром ­
выслушивания клапана аорты (вто­ кости I и II тонов.
рое межреберье справа от грудины); У д етей п ервы х д н е й ж и з н и
3 — точка выслушивания клапана наблю даю т ф изиологическое ос­
легочного ствола (второе межреберье л аб л е н и е тонов сердца, в д а л ь н е й ­
слева от грудины); 4 — точка выслу­ шем то н ы сердца у детей о т л и ч а ­
шивания трехстворчатого клапана ются больш ей зв уч н остью и я с н о с ­
(нижняя треть грудины); 5 — точка тью, чем у взросл ы х. У м еренно о с ­
Боткина-Эрба, дополнительная точка л а б л е н н ы е то н ы н а зы в а ю т при гл у­
выслушивания клапана аорты и мит­ ш е н н ы м и , ре зк о о с л а б л е н н ы е —
рального клапана (место прикрепле- глухим и.
ниякгрудине III—1Улевыхребер) I и II тоны различаю тся по звуч­
ности. С о о т н о ш е н и е звуч ности
тонов с возрастом меняется.
У новорож денны х в течение первых 2—3 сут на верхушке и в точке
Б о т к и н а —Эрба II тон громче I. Позже они вы равниваю тся по звучности,
а с 2—3 мес преобладает I тон.
В течение первого года ж и зн и на основании сердца лучш е слыш ен I тон,
затем звучность тонов сравнивается, а после 2 лет преобладает II тон.
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 229

Рис. 8-13. Образование тонов сердца (схема), а — предсердный компонент (иногда


воспринимается как самостоятельный IVтон); б — клапанный компонент 1тона;
в — мышечный компонент I тона; г — сосудистый компонент I тона; д —меха­
низм образования II тона; е — механизм образования III тона

Таблица 8-7. Характеристика тонов сердца


Вид Характеристики тонов Время
тона выслушивания
1тон Возникает в начале сокращ ения желудочков Выслушивается
(систоли­ после захлопы вания атриовентрикулярных после большой
ческий) клапанов. Выделяют несколько компонентов, паузы,совпадает
обусловливающих его возникновение: с верхушечным
—клапанны й (колебание створок митраль­ толчком и пуль­
ного и трехстворчатого клапанов при их сом на сонной
закрытии); артерии
—мышечный (колебание миокарда желудоч­
ков во время их сокращения);
—сосудистый (колебание стенок начальных
отделов аорты и легочного ствола в начале
фазы изгнания крови);
—предсердный (напряжение мышц предсердий)
II тон Возникает в начале заполнения желудочков Выслушивается
(диастоли­ кровью (диастолы). Обусловлен захлопыванием после малой
ческий) клапанов аорты и легочной артерии и их коле­ паузы
банием вместе со стенками начальных отделов
этих сосудов
230 Пропедевтика детских болезней

• С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослуш ивается лучше,


чем справа, т.е. имеется ф изиологический акцент I I тона над легочной
артерией.
• К 12 годам звучность тонов сравнивается, а в последующем И т о н
о бы чно л учш е слы ш ен справа (над аортой).
• У взрослых на верхушке л учш е сл ы ш ен I тон, а на основании сердца
(над кл ап а н ам и аорты и легочной артерии) — I I тон.
Иногда при аускультации можно обнаруж ить, что тоны сердца выслу­
ш иваю т в виде двух звуков, что расцениваю т как расщ епление или разд во­
ение основны х тонов.
Раздвоением назы ваю т такое деление тона, когда между этим и коротким и
тонам и имеется четко вы слуш иваем ая пауза.
Расщеплением н азы в аю т деление тона, при котором его в ы с л у ш и в а ­
ют как бы в виде двух частей, но паузу между ни м и четко не отмечают.
М и н и м а л ьн о е расщ епление I тона возможно у здоровых детей (более выра­
жено во время глубокого вдоха при увел и ч ен и и приток а крови к правы м
отделам сердца); м и н и м а л ь н о е расщ епление И т о н а можно выслушать во
I I - I I I точках при глубоком д ы х а н и и на высоте вдоха, когда в связи с уве­
ли чен и ем п р и ток а крови к правом у сердцу закры тие к л а п а н а легочной
артерии задерживается.
У некоторых детей удается вы слуш ать добавочны е тоны. После I I тона,
в начале диастолы , иногда вы слуш ивается тихий Ш тон, обусловленный
растяж ением м ы ш ечной стенки желудочков (лучше всего он вы слуш ива­
ется у подростков в V точке в горизонтал ьном полож ении, в вертикальном
исчезает). У детей-спортсм енов иногда вы слуш иваю т слабый I V t o h , свя­
за н н ы й с сокращ ен ием предсердий.
Р и тм и ч н ость сердечных тонов (п равильность сердечного ритма) опреде­
л я ю т по равном ерности д и а стол и чески х пауз.

Шумы сердца
При аускультации над областью сердца и к руп н ы х сосудов у детей
нередко м ож но усл ы ш ать д о п о л н и т е л ь н ы е звуки больш ей п р о д о л ж и ­
тельности — ш ум ы , в о зн и каю щ и е при турбулентном д ви ж ен и и крови.
Турбулентность п оявляется при наруш ении норм ального соотнош ения
трех гем од инам ических параметров:
—д иам етра кл а п а н н о го отверстия или просвета сосуда;
— скорости кровотока;
— вязкости крови.
Ш умы, вы слуш иваем ы е над областью сердца и крупны х сосудов, под­
разделяю т на внутрисердечные (интракард иал ьны е) и внесердечные (экс-
тракардиальные).
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 231

Т р а д и ц и о н н о внутрисердечные ш ум ы р азд еляю т н а д в е группы: о р га н и ­


ческие (связанные с а н а то м и ч е с к и м и и зм ен е н и ям и сердца в виде изм ене­
ний стенок, отверстий или к л ап ан ов сердца) и ф у н к ц и о н а л ь н ы е , которые
считаю т особенностью звуковых п р о явл е н и й сердечной деятельности у
практич ески здоровых детей, а такж е наблю даю т при наруш ении работы
сердечной м ы ш ц ы , изм енениях г е м о д и н а м и к и (не с вяза н н ы х с н а руш ен и ­
ям и структуры сердца), патологии других органов и систем (например, при
анемии).
В соответствии с современной классификацией П.С. Мощина и соавт. шумы у
детей предложено подразделять на 4 группы:
—органические (обусловленные органическим поражением оболочек сердца и
крупных сосудов);
—органо-функциональные (обусловленные нарушением функции сердца при забо­
леваниях других органов и систем);
— функциональные (обусловленные нарушением функции сердца при внесердеч-
ных заболеваниях);
— физиологические («невинные», выслушиваемые в здоровом организме при здо­
ровом сердце и обусловленные анатомо-физиологическими особенностями
сердечно-сосудистой системы).
При обнаруж ении шума следует о пределить его параметры (табл. 8-8).
О ц ен ка у к а за н н ы х параметров дает возм ож ность расценить шум как
ф у н к ц и о н а л ь н ы й или о р га н и ч е с к и й и предполож ить вероятную п р и ч и н у
его возн и кн овен и я.

Характеристики функциональных шумов:


—систолические;
— не связаны с тонами сердца;
—непродолжительны, занимают не всю систолу;
— по звучанию чаще мягкие, нежные (могут иметь «музыкальный»
тембр);
—слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места мак­
симального выслушивания;
—непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше
выслушиваются в положении лежа), фазы дыхания (ослабевают или
исчезают при глубоком вдохе), физической нагрузки (уменьшаются или
исчезают);
—не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополни­
тельных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточ­
ности кровообращения.
232 Пропедевтика детских болезней

Таблица 8-8. Характеристики шумов


Характеристики шума Комментарии
Фаза сердечного цикла, во время Систолические шумы возникают в сер­
которой слышен шум дце и крупных кровеносных сосудах в
фазе сокращения (систоле) и выслуши­
ваются между I и II тонами.
Диастолические шумы возникают
в фазе диастолы и выслушиваются
во время большой паузы между II и
I тонами
Продолжительность шума Короткий или длительный
Расположение относительно фаз сер­ Выделяют ранний систолический, позд­
дечного цикла ний систолический, пансистолический,
протодиастолический, мезодиастоли-
ческий, пресистолический, пандиасто­
лический шумы
Громкость (интенсивность) шума и Выделяют громкий или тихий шумы.
ее изменение в зависимости от фазы Громкость шумов зависит от скорости
сердечного цикла кровотока и условий проведения звука
на грудную стенку: наиболее громкие
шумы выслушивают при небольших
пороках с сохраненной сократительной
способностью миокарда у детей со слабо
выраженной подкожной жировой клет­
чаткой.
Интенсивность шума зависит от вели­
чины ударного объема: чем он больше,
тем сильнее шум.
Выделяют убывающий, нарастающий,
монотонный и др.
Тембр шума Выделяют грубый, жесткий, дующий,
нежный, мягкий, музыкальный, скребу­
щий и др.
Локализация шума Точка (punctum maximum) или зона его
максимальной слышимости
Направление проведения шума Может проводиться в левую подмышеч­
ную область, межлопаточное простран­
ство, на сонные или подключичные
артерии и т.д.
Изменчивость шума Может изменяться в зависимости от
перемены положения тела, физической
нагрузки, фазы дыхания
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 233

Из внесердечны х (эк ст р а к ар -
диальны х) ш ум ов наиболее часто
в ы явл яю т шум тр е н и я перикарда
(обычно слы ш ен на определенном
участке, не проводится в другие
точки, не совпадает с тонам и сердца,
систолой и диастолой, усиливается
при надавливании ф онендоскопом
на грудную клетку) и плевропери­
кардиальны й шум (выслуш иваю т по
левому краю относительной туп ос­
ти сердца, усиливается на высоте
вдоха,. исчезает при задержке д ы ха­
ния). Ш умы такж е могут возникать
при стенозе сосудов, расш ирении и
аневризме сосудов.

Аускультация кровеносных сосудов


В норме у здорового р еб ен ка на
сонной и п од кл ю ч и чн ой артериях
м ожно вы слуш ать два тона, на бед­
ренной — иногда только I тон; на
других артериях тоны не сл ы ш н ы .
Над к р у п н ы м и а р те р и ям и можно
выслушать ш ум ы , в о зн и каю щ и е в
них самих при их рас ш и р ен и и или
сужении или провод ящ иеся с к л а ­
панов сердца и аорты (рис. 8-14).

Инструментальные
исследования
Д л я оценки размеров сердца и
м аги с т р ал ьн ы х сосудов п р и м е н я ­
ют эхокардиографию, рентгеногра­
фию, ангиограф ию , ком пью терную
том ограф ию и м агн и т н о -р е зо н а н с ­
ную томографию . Д л я оценки ф у н ­
к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я сердеч­
н о -со с у д и с то й си стем ы ш и р о к о
при м ен яю т пробы с д о зи рован н ой Рис. 8-14. Точки выслушивания сосу­
ф изической нагрузкой. дов
234 Пропедевтика детских болезней

Рис. 8-15. Электрокардиограмма ребенка 4 лет (вариант нормы)

Э л ектрокардиограф ия имеет важ ное значение д л я д и а гн о ст и к и заболе­


ваний сердца. У детей разного возраста эл ектрокард иограм м а имеет свои
особенности (рис. 8-15). На ее характер вл и яю т изм еняю щ иеся с возрастом
ребенка соотнош ение массы правого и левого желудочков, положение сер­
дца в грудной клетке, а такж е ЧСС.

Основные особенности электрокардиограмм здоровых детей:


—меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более
быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду;
—изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зави­
симости от возраста ребенка и ЧСС;
—возможное наличие синусовой дыхательной аритмии;
— выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в
пубертатном периоде;
—значительные колебания высоты зубцов;
—возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов R и S r стандарт­
ных и грудных отведениях;
—наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Гиса
(синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка);
— возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных
грудных отведениях (от V, до V4);
— глубокие зубцы Q в трех стандартных отведениях при повороте верхуш­
ки сердца кзади;
—преобладание вертикальной позиции сердца или отклонения ее вправо
(чаще у новорожденных и детей раннего возраста);
—уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желу­
дочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 235

Д ля уточн ен и я п ри ч и н изм ен ен и й на электрокард и ограм м е проводят


пробы (лекарствен ны е и с ф и зи ческой нагрузкой). Д ля о ц ен ки суточного
ритм а сердца провод ят холтеровское м он и тори рован и е, что расш и ряет воз­
м ож ности вы явл ен и я наруш ений ритм а.
Ф он окард и ограф и я и п ол и кард и ограф и я п озволяю т о б ъекти вн о оц е­
нить состоян и е тонов, ш ум ы и экстратон ы . Э хокардиограф ия п озволяет
д и агн о сти р о вать ш и р о к и й сп ектр п ато л о ги ч ески х и ф и зи о л о ги ч еск и х
состоян и й , а такж е исследовать м орф ологические об р азо ван и я сердца, их
д ви ж ен и я, сократи м ость м иокарда, состоян и е центральной гем од и н ам и ­
ки. Реовазограф ия и д о п п л ер о гр аф и я позвол яю т судить о со сто ян и и ц ен т­
ральны х и периф ерических сосудов.

СЕМ ИО ТИКА ПОРАЖ ЕНИЙ


С Е Р Д Е Ч Н О -С О С УД И С Т О Й С И С ТЕ М Ы

Цианоз — си м п том , зави сящ и й от с о с то я н и я кап и л л яр н о й сети, п ери ­


ф ерической ц и р к у л яц и и , количества не н асы щ ен н ого кислородом НЬ,
н ал и чи я ан ом ал ьн ы х ф орм НЬ и других ф акторов.
• Акроцианоз (периферический цианоз) — п р и зн а к н аруш ен и я п ери ф ери чес­
кого к ровообращ ен и я, характерн ы й д ля правож елудочковой недоста­
точности (застой крови по больш ом у кругу кровообращ ен и я), пороков
сердца.
• Генерализованный (центральный) цианоз — п р и зн ак артериальной гипок-
сем ии вследствие р а зл и ч н ы х при ч и н .
— И н тен си в н ы й то тал ь н ы й цианоз кож и и видим ы х слизисты х о б о ­
лочек с ф иолетовы м оттенком об ы чн о вы явл яю т у детей при врож ­
д ен н ы х пороках сердца, первичной легочной ги п ертен зи и , веноз-
н о-артери альн ом ш унте и других тяж елы х сердечно-сосудисты х
заболеваниях.
— Ц ианоз с ви ш н ев о -кр асн ы м оттенком — п ри зн ак стеноза легоч­
ной артерии и неревм атического кард и та с м алой полостью левого
ж елудочка.
—Л егкий ц и ан оз с бледностью — си м п том тетрады Ф алло.
• Дифференцированный цианоз (более вы р аж ен н ы й на руках, чем на
ногах) — п ри зн ак тр а н сп о зи ц и и м аги стр ал ьн ы х сосудов с н аличием
к оарктац и и или стеноза аорты .
Бледность кожи и слизисты х оболочек обы чно наблю даю т п ри ао р тал ь­
ны х пороках сердца (стеноз и ли недостаточность).
Сердцебиение отм ечаю т к ак при патологии сердца, та к и без нее.
236 Пропедевтика детских болезней

С ердцебиение — чаще п р и зн а к ф у н к ц и о н а л ь н ы х наруш ений нервной


р егул яц и и ил и результатреф лекторны х в л и я н и й других органов. О щ ущ ение
сердцебиения нередко возн и к ае т у детей в препубертатном и пубертатном
периодах, особ енно у девочек. Его наблю даю т при а нем ии, эн д о к р и н н ы х
болезнях (тиреотоксикозе, гиперкортицизме), патологии Ж К Т, лихорадоч­
ных с остоян и ях, и н ф е к ц и о н н ы х болезнях, а такж е при э м оц и он ал ьн ы х
стрессах, высоком с т о я н и и д и аф р агм ы , курении.
Реже этот с и м п т о м обусловлен патологией сердца. Н априм ер, сердцеби­
ение — ед и н ст ве н н ы й п р и зн а к пароксизм ал ьной тахикардии.
О щ ущ ение «перебоев» возн и к ае т при экстрасистол ии. В случае развития
экстрасистолии на ф оне тяж елой сердечной патологии субъективны е ощ у­
щ е н и я у б ольны х обы чно отсутствуют.
Кардиалгии (боли в области сердца) в о з н и к а ю т при м ногих заб олева­
ниях.
• К ард и ал ги и , обусловленны е пораж ением сердца, отм ечаю т при а н о ­
м альном коронарном кров о о б р а щ е н и и (сдавливаю щ ие, сж им аю щ ие
боли при коронарной недостаточности локал изую тся за грудиной,
могут р а сп ростран яться на шею, челю сть и плечи, провоцирую тся
ф изической и эм о ц и о н а л ьн о й нагрузкой), перикардитах (боли усили­
ваю тся при д ви ж е н и и , глубоком вдохе), резком у в ел и ч ен и и размеров
сердца и л и м аги страл ьн ы х сосудов.
• К а р д и а л ги и при отсутствии изм ен ен и й в сердце в о зн и к аю т у эм о ц и ­
онал ьно л а б и л ьн ы х детей при неврозах (локализую тся чаще в области
верхуш ки сердца, ощ ущ аю тся к а к ж гучие, колю щ ие или ноющие,
сопровож даю тся э м о ц и о н а л ь н ы м и проявл ениям и).
• Р е ф л е к т о р н ы е б ол и в области сердца могут в о зн и к а т ь при патологии
д ругих органов (язвен н ой бол езн и ж ел уд ка и д в е н а д ц ат и п е р ст н о й
к и ш к и , х о л ец и сти те, д и а ф р а г м а л ь н о й гры ж е, д о б ав о ч н о м ребре
и др.).
• Боли в левой половине грудной к л е т к и могут быть обусловлены ост­
р ы м и за б о л е в ан и ям и органов д ы х а н и я (трахеитом, плевроп н евм он и ­
ей и др.).
• Б ол и в грудной клетке и прекарди ал ьн ой области отмечаю т при тр а в­
ме и заб олев ан и ях п о звон очн и ка, опоясы ваю щ ем герпесе, заболева­
н и я х м ы ш ц.
Одышка — с им птом , обусловленны й сердечной недостаточностью, п р и ­
водящ ей к застою крови в легких, с н и ж е н и ю э л асти чн ости легочной тк ан и
и ум ен ьш ен и ю п л ощ ад и ды хательной поверхности. Сердечная од ы ш ка
носит э кс п и р а то р н ы й и л и с м е ш а н н ы й характер, усиливается в положении
лежа и ум еньш ается в полож ении сидя (ортопноэ).
О д ы ш к а — один из первых признаков, ук а зы в а ю щ и х на в о зн и кн овен и е
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 237

застойны х явл е н и й в малом круге кро в о о б р а щ е н и я вследствие наруш ен и я


оттока крови из легочны х вен в левое предсердие, что наблю даю т при м и т ­
ральном стенозе (и других пороках сердца, в том числе врож денны х, в п е р ­
вую очередь при тетраде Фалло), кардите с ум еньш ением полости левого
желудочка, недостаточности м и трал ьн ого к л а п а н а и др.
О ды ш ка может быть обусловлена правожелудочковой недостаточностью
при остром или хроническом легочном сердце и эм болии легочной артерии.
Приступообразное усиление о д ы ш к и в сочетании с усугублением ц и а ­
ноза носит название о д ы ш е ч н о -ц и а н о ти ч е с к и х приступов. Регистрирую т у
детей с некоторы м и в рож д ен н ы м и порокам и сердца, в первую очередь при
тетраде Фалло.
Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы развивается
вследствие резко вы раж енного застоя крови в м алом круге к ров ообращ е­
н и я и обы чно сочетается с оды ш кой. Он может быть и реф лекторны м ,
во зн и каю щ и м вследствие разд раж ен и я ветвей блуж даю щ его нерва рас­
ш и р е н н ы м левым предсердием, д и л ат и р о в а н н о й легочной артерией или
аневризмой аорты.
Отеки при заболеваниях сердца развиваю тся при выраженном наруш ении
кровообращ ения и свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности.
Обмороки у детей чаще всего представлены следую щ им и вариантам и
(табл. 8-9).

Таблица 8-9. Виды обмороков у детей


Виды Причины возникновения
обмороков
Вазова­ Возникают из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга при
гальные артериальной гипотензии на фоне синдрома вегетативной дистонии
при первичном повышении тонуса блуждающего нерва
Ортоста­ Возникают после быстрого изменения положения тела с горизон­
тические тального на вертикальное вследствие нарушения регуляции АД при
несовершенстве рефлекторных реакций
Синока- Развиваются в результате патологически повышенной чувствитель­
ротид- ности каротидного синуса, могут быть спровоцированы резким
ные поворотом головы, массажем шеи, ношением тугого воротника
Кардио­ Отмечают у детей на фоне уменьшения сердечного выброса (стеноз
ген ные аорты, тетрада Фалло, гипертрофическая кардиомиопатия), а также
при нарушениях ритма и проводимости (блокада сердца, тахикардия
на фоне удлинения интервала Q—Т, дисфункция синусового узла и др.)
Кашле- Возникают при приступе кашля, сопровождающегося падением сер­
вые дечного выброса, повышением внутричерепного давления и рефлек­
торным увеличением резистентности сосудов головного мозга
238 Пропедевтика детских болезней

«Сердечный горб» — п р и зн а к в ы раж ен н ой кар д и о м егал и и , в озн и кает


о б ы ч н о в р ан н ем детстве. П а р а стерн ал ьн ое вы бухание ф орм ируется при
п р е и м у щ е с тв е н н о м у в е л и ч ен и и правы х, л ево с то р о н н е е — при у в е л и ч е ­
н и и левых отделов сердца. О б ы ч н о ф орм ируется при в рож ден н ы х по р о ­
ках сердца.
Деформации пальцев по ти п у «барабанных палочек» с ногтями в форме
«часовых стекол» отмечаю т при некоторых врож денны х пороках сердца, а
такж е хронических заб олеваниях легких.
Изменения верхушечного толчка возм ож ны при разл и ч н ы х с о стоян и ях
(табл. 8-10).

Таблица 8-10. Изменения верхушечного толчка


Характер изменений Диагностическое значение
Смещение Отмечают при кардиальной патологии (увеличении
верхушечного левого желудочка, увеличении всей массы сердца,
толчка декстрокардии и др.), при экстракардиальной патологии
(высоком или низком стоянии диафрагмы вследствие
асцита, метеоризма, эмфиземы, ожирения), смещении
средостения из-за повышения давления в одной из плев­
ральных полостей при гидро- и пневмотораксе, ателек­
тазах легких и др.
Ослабление Чаще вызвано экстракардиальными причинами (ожире­
верхушечного ние, эмфизема), может возникать при отеках (гидропе­
толчка рикард), экссудативном перикардите
Усиление Отмечают при гипертрофии левого желудочка вслед­
верхушечного ствие аортальных пороков, митральной недостаточнос­
толчка ти, артериальной гипертензии (АГ)
Высокий Наблюдают при усилении сокращений сердца (тирео­
резистентный токсикоз), гипертрофии левого желудочка (недоста­
верхушечный точность аортального клапана, «спортивное» сердце),
толчок тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы,
расширении средостения
Разлитой Выявляют при дилатации левого желудочка (аортальная
верхушечный или митральная недостаточность, стеноз устья аорты и
толчок АГ в стадии декомпенсации)

Сердечный толчок может быть виден и пальпируется у худощавых детей


при ф изическом н а п р я ж е н и и , тиреотоксикозе, смещ ении сердца кпереди,
гипертроф ии правого желудочка.
Патологическая пульсация — нередки й сим птом при сердечно-сосудис-
той патологии (табл. 8-11).
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 239

Типы патологической пульсации у детей


Т абл и ц а 8 -1 1 .
Вид пульсации Диагностическое значение
Пульсация сонных артерий Симптом недостаточности клапанов аорты, обыч­
(«пляска каротид») но сопровождающийся непроизвольным кивани­
ем головой (симптом Мюссе)
Набухание и пульсация Отмечают при сдавлении, облитерации или тромбо­
шейных вен зе верхней полой вены, что сопровождается отеком
лица и шеи (воротник Стокса).
Пульсацию шейных вен наблюдают также при нали­
чии препятствия оттоку крови из правого предсердия
и недостаточности трехстворчатого клапана
Патологическая пульсация Наблюдают при выраженной гипертрофии или
в эпигастральной области дилатации правого желудочка.
Пульсация, расположенная ниже эпигастральной
области слева от срединной линии живота, указы­
вает на аневризму брюшной аорты
Усиленная пульсация во Отмечают при расширении или аневризме восхо­
втором межреберье справа дящей аорты
от грудины
Усиленная пульсация во Указывает на расширение легочной артерии
втором и третьем межребе­ вследствие легочной гипертензии
рьях слева от грудины
Усиленная пульсация в Наблюдают при увеличении пульсового давления
яремной ямке в аорте у здоровых детей после тяжелой физичес­
кой нагрузки, а также при аортальной недостаточ­
ности, АГ, аневризме дуги аорты

Сердечное дрожание («кошачье мурлыканье»).


• С истолическое д р ож ан и е отмечают:
— во втором межреберье справа от грудины и ярем н ой вырезке при
стенозе устья аорты;
— во втором и третьем м еж реберьях слева при изол ированном стенозе
легочной артерии, ее стенозе в составе к о м б и н и р о в а н н ы х пороков
и высоком деф екте межжелудочковой перегородки;
—на ос н о ва н и и сердца слева от грудины и супрастернально при
откры том артериальном протоке;
— в четвертом и пятом межреберьях у края грудины при дефекте
межжелудочковой перегородки, недостаточности м итрального к л а ­
пана.
• Д иастолическое д рож ан и е в области верхуш ки сердца наблю даю т при
м итральном стенозе.
240 Пропедевтика детских болезней

Изменения пульса могут быть к а к признаком патологического состоя­


ни я, так и вариантом норм ы (табл. 8-12).

Таблица 8-12. Варианты изменения пульса и их причины у детей


Вид пульса Комментарии
Частый Отмечают у новорожденных и детей раннего возраста.
пульс Во время физических и психических нагрузок.
При анемиях, тиреотоксикозе, болевом синдроме, лихора­
дочных состояниях (при повышении температуры тела на
1 °С пульс учащается на 8—10 в минуту).
При сердечной патологии частый пульс характерен для сер­
дечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии и др.
Редкий Вариант нормы во время сна, у тренированных детей и при
пульс отрицательных эмоциях.
Симптом сердечной патологии при блокадах проводящей сис­
темы сердца, слабости синусового узла, аортальном стенозе.
Может наблюдаться при внутричерепной гипертензии, гипо­
тиреозе, инфекционных заболеваниях, дистрофии и др.
Аритмичный У детей обычно обусловлен изменениями тонуса блужда­
пульс ющего нерва во время акта дыхания (дыхательная арит­
мия — учащение на высоте вдоха и замедление на выдохе).
Патологическую аритмию отмечают при экстрасистолии,
фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокаде
Ослабление Свидетельствует о сужении артерии, по которой проходит
пульса пульсовая волна. Значительное ослабление пульса на обеих
ногах выявляют при коарктации аорты.
Ослабление или отсутствие пульса на одной руке или ноге
либо на руках при нормальных характеристиках пульса на
ногах (возможны различные сочетания) наблюдают при
неспецифическом аортоартериите
Альтернирующий Выявляют при заболеваниях, сопровождающихся наруше­
пульс(неравно­ нием сократительной способности миокарда. При тяжелых
мерность силы стадиях сердечной недостаточности его считают признаком
пульсовых ударов) неблагоприятного прогноза
Быстрый и высо­ Наблюдают при недостаточности аортального клапана
кий пульс
Медленный и Характерен для стеноза устья аорты
малый пульс
Дефицит пульса Отмечают при некоторых нарушениях ритма сердца (мер­
(разность между цательной аритмии, частой экстрасистол и и и др.)
ЧСС и пульсом)
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 241

Артериальная гипертензия. Основны е п р и ч и н ы п о вы ш е н и я систол и чес­


кого АД — увеличение сердечного в ы б р о са й приток а крови в артериальную
систему в период систолы желудочков и у м еньш ение э л асти чн ости (увели­
чение плотности, ригидности) с те н к и аорты. Ведущая п р и ч и н а п овы ш е­
ния диастолического АД — повы ш ение тонуса (спазм) артериол, вы зы ва­
ющее повы ш ение общего периф ерического с о п р о ти в л е н и я. АГ может быть
первичной и вторичной (симптоматической).
Наиболее расп ростран ен н ы е п р и ч и н ы вторичной АГ:
—болезни сердца и кровеносны х сосудов (коарктация аорты, стеноз
почечных артерий, недостаточность аортального к л ап ан а, артериове-
нозные ш унты , тром б оз почечных вен);
—э н д о к р и н н ы е заб олев ан и я (синдром И ц е н к о —К уш инга, ти р ео то кси ­
коз, ф еохром оцитом а, альдостером а и др.);
—заболевания почек (гипопл азия, п ол и ки стоз, гломерулонефрит, п и е ­
л онеф рит и др.);
—пораж ения Ц Н С (опухоли мозга, последствия трав м ы черепа, э н ц е ф а ­
л и та и др.).
Артериальная гипотензия может быть первичной и вторичной. П оследняя
возни кает при следую щ их заболеваниях:
—э н д о к р и н н ы е заб олевания (над поч ечниковая недостаточность, г и п о ­
тиреоз, гипопитуитаризм);
—заболевания почек;
— некоторые врож денны е пороки сердца.
С и м п то м а ти ч е ск а я ги п отен зи я может бы ть острой (шок, сердечная
недостаточность) и хронической, а такж е во зн и кать как п об очн ы й э ф ф е к т
лекарственны х препаратов.

Изменение размеров сердца и ширины сосудистого пучка


Увеличение границ сердца во все стороны в о зм о ж н о при эк с с у д а ти в н о м
п е р и к а р д и те (рис. 8-16), с о ч е т а н н ы х и к о м б и н и р о в а н н ы х п о р о к а х с е р ­
дца.
Расширение относительной тупости сердца вправо в ы я в л я ю т при увели­
чении правого предсердия или правого желудочка (м и тр ал ьн ы й стеноз,
легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана).
Смещение границы относительной тупости сердца влево отм ечаю т при
д и л а т а ц и и или г и п е р т р о ф и и левого ж елудочка (аортальн ая недостаточ­
ность, м и т р а л ь н а я недостаточн ость, АГ, острое повреж д ение м иокарда
и др.), с м ещ ен и и сре д о с те н и я влево, вы соком с т о я н и и д и а ф р а гм ы («лежа­
чее сердце»).
242 Пропедевтика детских болезней

При недостаточности или


декомпенсированном стенозе
а о р т а л ь н о г о к л а п а н а на р е н т г е ­
нограмм е отмечаю т аортальную
к о н ф и г у р а ц и ю сердца: д и л а т а ц и я
л е во го ж е л уд очка и п о д ч е р к н у т а я
« та л и я сердца» (рис. 8-17).
Смещение границы относительной
тупости сердца вверх пр о и с х о д и т
Рис. 8-16. Рентгенограмма грудной при значительном расш и рен и и
клетки впрямой проекции. Сердечные л е в о го п р е д с е р д и я ( м и т р а л ь н ы й
дуги сглажены, тень сердца округлая. с т е н о з, м и т р а л ь н а я н е д о с т а т о ч ­
Наличие жидкости в полости пери­ ность).
карда Уменьшение размеров относитель­
ной тупости сердца о т м е ч а ю т при
о п у щ е н и и д и а ф р а г м ы и эм ф и зем е
л е г к и х (в этом случае по разм ерам
сердеч н ой ту п о с т и н ел ьзя судить
об и с т и н н ы х р а зм ерах сердца).
Расширение сосудистого пучка
н а б л ю д а ю т при о п у х о л я х с р е ­
д остения, увеличении вилочко-
вой ж елезы , а н е в р и зм е аорты или
р асш и р ен и и легочной артерии
Рис. 8-17. Аортальная конфигурация (рис. 8-18).
сердца

Рис. 8-18. Изменения сосудистого пучка: а — выбухание дуги аорты; б — выбуха­


ние дуги легочной артерии
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 243

Изменение тонов сердца


Виды изм енений тонов сердца и их п р и ч и н ы приведены в табл. 8-13.

Таблица 8-13. Изменение тонов сердца и их возможные причины


Изменение тонов Причины изменений
Ослабление обоих тонов Обычно связано с внекардиальными причинами
(ожирение, эмфизема легких, перикардиальный
выпот, наличие экссудата или воздуха в левой плев­
ральной полости); возможно при диффузном пора­
жении миокарда
Ослабление 1тона Отмечают при неплотном смыкании створок предсер­
дно-желудочковых клапанов (недостаточности мит­
рального или трехстворчатого клапана), значительном
замедлении сокращения левого желудочка при сниже­
нии сократительной способности миокарда (диффуз­
ное поражение миокарда, сердечная недостаточность),
замедлении сокращения гипертрофированного желу­
дочка (например, при стенозе устья аорты) и др.
Ослабление II тона Наблюдают при нарушении герметичности смыка­
ния клапанов аорты и легочной артерии, уменьше­
нии скорости закрытия (сердечная недостаточность,
снижение АД) или подвижности створок полулун­
ных клапанов (клапанный стеноз устья аорты)
Усиление обоих тонов Можно отметить у детей с тонкой грудной клеткой,
сердца при физическом напряжении, эмоциональном воз­
буждении, при высоком стоянии диафрагмы
Усиление Выслушивают при митральном стенозе (из-за коле­
1 гона на верхушке баний уплотненных створок митрального клапана
в момент их закрытия)
Пушечный тон Признак полной атриовентрикулярной блокады
Стражеско (резко и других нарушений ритма сердца, когда систолы
усиленный I тон сердца) предсердий и желудочков совпадают
Акцент II тона Наиболее часто является признаком гипертрофии
над аортой левого желудочка, отмечается при АГ (вследствие
увеличения скорости захлопывания створок клапана
аорты); может быть также обусловлен уплотнением
створок аортального клапана и стенок аорты при
сохранении их подвижности (аортит и др.)
Акцент II тона В первую очередь рассматривается как признак
над легоч ной артерией гипертрофии правого желудочка, возникает при
легочной гипертензии (при митральном стенозе,
легочном сердце и др.)
244 Пропедевтика детских болезней

Изменение тонов Причины изменений


Расщепление I тона Патологическое расщепление наблюдают при нару­
шении внутрижелудочковой проводимости по нож­
кам пучка Гиса, что приводит к задержке систолы
одного из желудочков
Расщепление II тона Патологическое расщепление возникает чаще при
состояниях, сопровождающихся увеличением вре­
мени изгнания крови из правого желудочка (дефект
межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, сте­
ноз легочной артерии, блокада правой ножки пучка
Гиса и др.)
Ритм галопа (трех­ Добавочный тон (IV), слышимый перед 1тоном, —
членный ритм сердца, пресистолический ритм галопа; добавочный тон
выслушиваемый на фоне (III), слышимый в начале диастолы после II тона, —
тахикардии и по звукам протодиастолический ритм галопа.
напоминающий галоп Выслушивают при различных патологических
бегущей лошади) состояниях (миокардит, порок сердца и др.), сопро­
вождающихся ослаблением тонуса или гипертрофи­
ей сердечной мышцы
«Ритм перепела» (соче­ Признак сужения левого атриовентрикулярного
тание усиленного I тона отверстия, обусловленного появлением дополни­
и раздвоения II тона, тельного тона (щелчка) открытия митрального кла­
выслушиваемого на вер­ пана. При «ритме перепела» обычно выслушивают
хушке сердца и в точке характерный для митрального стеноза диастоли­
Боткина—Эрба) ческий шум
Эмбриокардия (маят­ Возникает при острой сердечной недостаточности,
никообразный ритм, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке
при котором продол­ и др.
жительность систолы и
диастолы практически
одинакова, а громкость и
тембр I и II тонов сердца
не отличаются друг от
друга)

Сердечные шумы
О р га н и ч е с к и е ш у м ы м огут в о з н и к а т ь в систоле и диастол е (рис. 8-19).
К о р г а н и ч е с к и м ш у м ам м ож но о тн е с ти ш у м ы при п р и о б р е те н н ы х и
в р о ж д е н н ы х п о роках сердца и м а г и с т р а л ь н ы х сосудов, при воспал ении
эндокарда.
Среди систол ических ш ум ов выделяют: си столические ш ум ы изгнания
(мезосистолические), панси стол и чески е и поздние систолические шумы.
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 245

§►
«С лучайны й шум»

III М итральная
н едостаточность

А ортальны й
стеноз


Д еф ект м еж ж елудочковой
п ерегородки

.«111
П ульм ональны й стеноз
..

ННШ
Нип... шин ЯНШИН"»"

А ортальная н едостаточность

- — «пнНШЩ

О ткры ты й ар тери альн ы й п роток


Рис. 8-19. Шумы, характерные для различной патологии сердца: а — пресистоли-
ческий; б — протосистолический; в — мезосистолический; г — поздний систоли­
ческий; д — протодиастолический; е — мезодиастолический
246 Пропедевтика детских болезней

Д иастол ич еские ш ум ы у детей в бол ьш инстве случаев имеют о рган и чес­


кий генез и в озн и каю т при недостаточности полулунны х клапанов аорты и
легочной артерии; стенозе левого и правого атри ов ен три кул ярн ы х отверс­
тий; патологическом сбросе крови в диастолу (дефект аортолегочной пере­
городки, о тк р ы ты й аортал ьны й проток и др.). В отличие от систолических
шумов и нтенсивность д и а стол и чески х зависит от тяж ести порока.
Д иастол ич еские ш ум ы могут быть р а н н и м и (протодиастолическими),
м езодиастолическим и и позд н и м и (пресистолическими).
Основные виды органических шумов представлены в табл. 8-14.

Таблица 8-14. Органические шумы и их диагностическое значение


Характер шума Патология,при которой
данный шум наблюдается
Систолические шумы При аортальном стенозе систолический шум изгнания
изгнания (мезосисто- лучше выслушивают во втором межреберье справа. Шум
лические) возникают проводится на сонные артерии, иногда — вдоль левого
в результате крово­ края грудины до верхушки.
тока через суженное При стенозе легочной артерии систолический шум изгна­
отверстие клапана или ния лучше выслушивается во втором и третьем межребе­
легочного ствола. Шум рьях слева. Шум проводится на левое плечо и шею.
усиливается к сере­ При гипертрофической кардиомиопатии появление шума
дине систолы, затем изгнания связано с быстрым и сильным сокращением
уменьшается и пре­ гипертрофированного миокарда, а также с возможны­
кращается незадолго ми обструктивными изменениями. Шум обычно лучше
перед II тоном,перед выслушивать в третьем и четвертом межреберьях слева
которым имеется пауза
Пансистолические При митральной недостаточности пансистолический
шумы выслушива­ шум выслушивается на верхушке сердца, проводится в
ют в течение всей подмышечную область. Обычно имеет типичный дую­
систолы, и обычно щий характер.
связаны с обратным При недостаточности трехстворчатого клапана пансис­
током (регургита- толический шум лучше слышен над правым желудочком
цией) крови через сердца у левого края грудины в четвертом межреберье,
предсердно-желу- интенсивность шума увеличивается во время вдоха.
дочковые отверстия. Иррадиация в подмышечную область не характерна.
Пансистолический При дефекте межжелудочковой перегородки отмеча­
шум обычно начина­ ют систолический шум большой продолжительности
ется одновременно с у левого края грудины в третьем, четвертом и пятом
I тоном и продолжает­ межреберьях в связи со сбросом крови слева направо.
ся вплоть до 11 тона без Обычно сопровождается систолическим дрожанием
паузы
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 247

Характер шума Патология, при которой


данный шум наблюдается
Ранние диастоличес­ При аортальной недостаточности отмечают дующий
кие шумы возникают протодиастолический шум во втором межреберье
сразу вслед за II тоном справа и в Vточке.
и прекращаются до При недостаточности клапана легочной артерии,
1тона. Обычно их возникающей вследствие расш ирения фиброзного
отмечают при регур- кольца клапана легочной артерии при выраженной
гитации крови через легочной гипертензии, выслушивают диастоличес­
клапан аорты и клапан кий шум во втором межреберье слева
легочного ствола
Мезодиастолические При митральном стенозе выслушивают диастоличес­
и поздние диастоли­ кий шум, наиболее интенсивный на верхушке и прак­
ческие (пресистоли- тически не иррадиирующий. Лучше слышен в положе­
ческие шумы). нии больного на левом боку на выдохе.
Мезодиастолический При выраженной недостаточности аортального кла­
шум возникает сразу пана на верхушке сердца выслушивают мезодиастоли­
после II тона, и к ческий или поздний диастолический шум при отсут­
началу I тона либо ствии органических изменений митрального клапана
затихает, либо перехо­
дит в поздний диасто­
лический шум, кото­
рый продолжается до
возникновения 1тона.
Оба вида шумов воз­
никают при турбу­
лентном токе крови
через предсердно-
желудочковые отвер­
стия

Н епреры вны й с и стол о-д и астол и ч ески й шум чащ е всего отмечаю т у
больных с отк ры ты м артериал ьны м протоком.
О бнаружение в одной из точек одноврем енно систолического и д и а ­
столического шумов может указы вать на к о м б и н и р о в а н н ы й порок сердца
(недостаточность кл а п а н а и стеноз соответствую щ его ему отверстия). При
сочетанны х пороках сердца (одновременное пораж ение двух и более к л а ­
панов) возможно вы слуш ать несколько шумов, и д е н т и ф и к а ц и я которых
вызывает больш ие трудности.
Патологические изм енения, наблю даемые при р а зл и ч н ы х врож денны х
пороках сердца, представлены на рис. 8-20.
248 Пропедевтика детских болезней

Открытый
артериальный
проток

Тетрада Фалло
Стеноз клапана
легочной артерии / Стеноз легочной
артерии

Дефект
межжел удоч ковой
перегородки

Транспозиция аорты

Рис. 8-20. Патологические изменения при врожденных пороках сердца


Глава 8. Сердечно-сосудистая система 249

Ф у н к ц и о н а л ь н ы е ш ум ы характерны для детского возраста и могут быть


обусловлены р а зл и ч н ы м и п ри ч и н ам и .
• Ш умы при вегетативной д и с ф у н к ц и и вследствие изм енения м ы ш еч ­
ного тонуса, что создает условия д л я неполного с м ы к а н и я створок
клапанов. Чаще таки е ш ум ы в о зн и каю т у подростков, у которых,
наряду с вегетативной д и с ф у н к ц и е й , повы ш ена ак ти в н о с ть щ и то в и д ­
ной железы.
• Ш умы ф о р м и р о в а н и я сердца в о з н и к а ю т вследствие того, что р а з ­
л и ч н ы е отделы сердца растут неравном ерно, что п р и в о д и т к о б р а ­
зо в а н и ю вихрей в токе кров и и в о з н и к н о в е н и ю шума. М ожет им еть
место н еравн о м ерн ость отд ел ьн ы х ств о р о к к л а п а н о в и хорд, что
п р и во д и т не тол ьк о к врем енной н ес о ст о яте л ьн о с ти за п и р а ю щ е й
ф у н к ц и и к л а п а н о в , но и к и зм ен е н и ю их р е зо н а н с н ы х свойств. Эти
ш ум ы н аиб олее часто в ы с л у ш и в а ю т на л егочн ой артерии у детей
п р ед дош кол ь н ого и д о ш к о л ь н о го возраста, на верхуш ке — у детей
ш ко л ьн о го возраста.
• Ш умы м ы ш ечного происхож дения обусловлены сниж ением тонуса
п а п и л л я р н ы х м ы ш ц или всего миокарда. В ы слуш иваю т над верхуш ­
кой и в точке Б о т к и н а —Эрба (следствие неполного с м ы к а н и я створок
кл ап ан ов и регургитации крови). П р и ч и н ы этих ш умов — д и с тр о ф и ­
ческие изм ен ен и я м иокарда, н ар у ш е н и я обмена в сердечной м ы ш ц е
(мукополисахаридозы , гликогенозы и др.).
• Ш умы «малых» а н о м а л и й сердца и сосудов относят к п о гран и чн ы м
ш умам. О ни обусловлены наруш ением а рхи тектон и ки трабекулярной
поверхности м иокарда или своеобразного располож ения хорд, с тр о е ­
н ия п а п и л л я р н ы х м ы ш ц , н еб ольш и м и отв е р ст и ям и в перегородках,
нерезко в ы раж ен н ы м и стенозам и к руп н ы х сосудов и других п р и ч и н ,
создаю щ их вихри в токе крови.
• Ш умы, обусловленны е зн ачи тель н ы м увеличением скорости к р о в о то ­
ка, отмечаю т при л и хорадоч н ы х со с то ян и ях , тиреотоксикозе, ф и зи ­
ческом и психическом н а п р яж е н и и и т.д.
• Шум, обусловленны й ум еньш ением вязкости крови в сочетании с
некоторым ускорением кров отока и тахикардией при анемии.

Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность — состояние, при котором сердце не сп о с о б ­
но перевести венозны й п ри ток в ад екв атн ы й с ердечный выброс. Сердечная
недостаточность развивается при некоторых токсических, септич еских
состоян и ях, а такж е сопровож дает врож денны е и п риобретенны е пороки
сердца, миокардит, ар и тм и и и др. (табл. 8-15).
250 Пропедевтика детских болезней

Таблица 8-15. Типы сердечной недостаточности


Тип Патологические Клинические проявления
недостаточности изменения
Левожелудочковая Поражены главным обра­ Одышка, повышенная
недостаточность зом левое предсердие и утомляемость, потливость,
левый желудочек. Это ощущение сердцебиения,
приводит к застою крови в тахикардия.
малом круге кровообраще­ Крайнее проявление лево­
ния желудочковой недостаточ­
ности — отек легкого
Правожелудочковая Поражены главным образом Увеличение печени и селе­
недостаточ ность правое предсердие и правый зенки, появление отечного
желудочек. Это приводит синдрома, скопление жид­
к застою крови в большом кости в серозных полостях
круге кровообращения

Выделяют три степени сердечной недостаточности (табл. 8-16).

Таблица 8-16. Степени сердечной недостаточности (по Белозерову Ю.М.,


Мурашко Е.В., Гапоненко В.А., 1994)
Степень Признаки сердечной недостаточности
1степень Тахикардия (ЧСС на 20—30% больше нормы) и одышка (ЧДД на
30—50% больше нормы) в покое; исчезающий на фоне кислородо-
терапии цианоз слизистых оболочек, глухость сердечных тонов,
расширение границ сердца, повышение центрального венозного
давления до 80—100 мм вод.ст.
IIA степень Тахикардия (ЧСС на 30-50% больше нормы) и одышка (ЧДД на
50—70% больше нормы), цианоз слизистых оболочек, акроцианоз,
периорбитальные отеки, глухость тонов сердца, расширение гра­
ниц сердечной тупости, увеличение печени (на 2—3 см выступает
из-под края реберной дуги), повышение центрального венозного
давления и снижение сердечного выброса на 20—30%
И Б степень Те же изменения, появление застоя в малом круге кровообраще­
ния, олигурия, периферические отеки
111 степень Тахикардия (ЧСС на 50—60% больше нормы) и одышка (ЧДД
(стадия на 70-100% больше нормы), глухость тонов, расширение границ
декомпен­ сердца, признаки начинающегося отека легких, гепатомегалия,
сации) периферические отеки, асцит. В терминальной стадии — бра-
дикардия, снижение АД, брадипноэ, мышечная гипотония,
арефлексия, повышение центрального венозного давления до
180—200 мм вод.ст., уменьшение сердечного выброса на 50-70%
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 251

Коронарная недостаточность
К о р о н а р н а я н е д о ст а то ч н о ст ь — н е с о о т в е т с т в и е к р о в о т о к а по венеч ­
ным а р т е р и я м с ер д ц а п о т р е б н о с т и м и о к а р д а в ки сл ород е, ведущ ее к д и ф ­
ф узной или л о к а л ь н о й и ш е м и и м и о к а р д а . Р а з л и ч а ю т о струю (в н е за п н о е
н а р у ш е н и е п р о х о д и м о с т и вен е ч н о й а р те р и и вследствие ее с п а зм а , т р о м ­
боза или эм б о л и и ) и х р о н и ч е с к у ю ( п о с т о я н н о е у м е н ь ш е н и е к р о в о т о к а
по в е н о зн ы м а р т е р и я м ) к о р о н а р н у ю н ед ост а то ч н о ст ь. О тд ел ьно в ы д е ­
л я ю т о т н о с и т е л ь н у ю н е д о ст а то ч н о ст ь к о р о н а р н о г о к р о в о о б р а щ е н и я ,
о б у с л о в л ен н у ю ги п е р т р о ф и е й м и о к а р д а при н е и з м е н е н н ы х ве н е ч н ы х
а ртери ях. П р и ч и н ы к о р о н а р н о й н е д о с т а то ч н о с т и у детей — в р о ж д е н ­
ные а н о м а л и и , з а б о л е в а н и я и т р а в м ы ве н е ч н ы х сосудов, о т н о с и т е л ь н а я
н е д о ст а то ч н о ст ь ко р о н а р н о го к р о в о т о к а , г и п о п л а з и я м и о к а р д а ж е л у ­
дочков.

Фрагмент истории болезни


Расспрос. О бщ ий осмотр.
О см отр об л асти сердца: в ы п я ч и в а н и е , с е р д е ч н ы й и в ерхуш еч н ы й
толчок.
Пальпация: сердечный и верхуш ечный толчок (лок ал и зац и я, ш ирина,
высота, сила верхушечного тол ч ка, си м п том кошачьего м урлы кан ья, его
отнош ение к ф азам сердечной деятельности).
Перкуссия: гран и ц ы отн осительной сердечной тупости.
Аускультация:
—сердечные тоны (ритм, звучность, а кц ен ты , раздвоения);
— шумы, их характер [продолжительность, тембр, интенсивность, о т н о ­
шение к ф азам сердечной деятельности (систолический, д и а ст о л и ­
ческий), л о к а л и з а ц и я , н аи б о ль ш ая интенсивность, проводим ость,
изменчивость];
— шум трен и я перикарда (его характер, продолж ительность, л о к а л и з а ­
ция).
Определение п ульсации сосудов шеи, височных артерий, артерий конеч­
ностей, эпигастральной области.
Пульс лучевой артерии: частота, ри тм и ч н ость, наполнени е, н а п р я ж е ­
ние, величина, симм етричность.
АД.

Тестовые задания к главе «Сердечно-сосудистая система»

1. Какой должна быть частота пульса у детей в возрасте 1—2 лет?


A. 140—160 в минуту.
B. 120—130 в минуту.
252 Пропедевтика детских болезней

C. Около 100 в минуту.


D. 80—90 в минуту.
E. 70—80 в минуту.

2. У 6-летнего ребенка при диспансерном осмотре врач выявил умеренной


интенсивности систолический шум на верхушке сердца и расценил его как
функциональный. Что позволяет подтвердить его функциональное происхож­
дение?
A. И м еет неп род олж и тел ьн ы й характер.
B. Усиливается после нагрузки.
C. У меньшается в вертикальном положении.
D. П роводится на сосуды шеи.

3. Какие из перечисленных ниже симптомов могут свидетельствовать о пора­


жении сердца у ребенка 3 лет?
A. ЧСС 132 в м и н у т у
B. АД 90/45 мм рт.ст.
C. Левая гран и ц а относи тел ьн ой тупости сердца на 2,5 см кнаруж и от
левой с р е д и н н о к л ю ч и ч н о й л и н и и .
D. А к ц ен т II тона над легочной артерией.

4. Какому возрасту соответствуют следующие границы относительной тупос­


ти сердца: верхняя — I I ребро, правая — правая парастернальная линия,
левая — 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии?
A. 6 мес.
B. 3 года.
C. 5 лет.
D. 7 лет.
E. Шлет.

5. Какие изменения происходят в сердечно-сосудистой системе после рожде­


ния ребенка?
A. Н ачало ф у н к ц и о н и р о в а н и я легочны х артерий и вен.
B. Ф у н к ц и о н а л ь н о е закры тие артериального протока.
C. Разобщ ение м алого и больш ого круга кровообращ ения.
D. Возрастание сердечного выброса и системного АД.

6. В каких случаях у детей может наблюдаться эмбриокардия?


A. У д о н о ш ен н ы х новорож денны х первых дней ж изни.
B. У недонош енны х.
Глава 8. Сердечно-сосудистая система 253

C. При острой сердечной недостаточности.


D. При синдром е слабости синусового узла.

7. Каково должно быть нормальное соотношение АД у ребенка на руках


и ногах?
A. О динаковое на руках и ногах.
B. На руках выше, чем на ногах на 15—20 мм рт.ст.
C. На ногах выше, чем на руках на 15—20 мм рт.ст.
D. Зависит от возраста.

Правильные ответы: 1 — В; 2 — А, С; 3 — А, С; 4 — А; 5 — А, В, С, D; 6 — А,
В, С; 7 - С.
Глава 9
Система пищеварения

П ищ еварительная система обеспечивает поступление в организм пита­


тельны х веществ и расщ епление их до мономеров, которые всасываются в
кровь и лимфу, а такж е выведение н ерасщ епленны х и невсосавш ихся ком ­
понентов пищ и.

Основные функции пищеварительной системы:


• механическая и химическая обработка пищи;
• секреторная;
• экскреторная;
• резорбтивная (всасывание);
• барьерно-защитная.

Ф у н к ц и и р а зл и ч н ы х отделов пищ еварител ьной системы человека пред­


ставлены в табл. 9-1.

Таблица 9-1. Функции различных отделов пищеварительной системы человека


Отдел Функция
Ротовая полость Прием пищи и ее размельчение
Глотка Проглатывание
Пищевод Соединяет глотку с желудком
Желудок Переваривание белков
Двенадцатиперстная кишка Переваривание и всасывание
Печень Эмульгирование жиров (желчь)
Поджелудочная железа Переваривание крахмала, белков и жиров (секрет
поджелудочной железы)
Подвздошная кишка Завершение пищеварения и всасывание продуктов
Толстая кишка Всасывание воды
Прямая кишка Формирование и хранение каловых масс
Анальное отверстие Дефекация

РА ЗВ И ТИ Е П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н О Й С И С ТЕ М Ы
За к л а д к а органов п и щ е ва р е н и я происходит на очень ранней стадии
эм брионального развития. На 7—8-й день из энтодермы начинается ф о р ­
Глава 9. Система пищеварения 255

м ирование первичной к и ш к и , а на 12-й д ень первичная к и ш к а разд еля­


ется на 2 части: внутризароды ш евую (будущая п ищ еварител ьная система)
и внезародыш евую (ж елточны й мешок). Вначале первичная к и ш к а имеет
ротоглоточную и к л о а к а л ь н у ю мем браны . На 3-й неделе внутриутробного
развития происходит расплавление ротоглоточной, на 3-м месяце — к л о а ­
кальной мембраны. К концу 1-го м есяца можно вы делить 3 части первич­
ной к и ш к и в виде трубки.
Первая неделя эмбриогенеза — начало ф о рм и ров ан и я различны х отделов
пищ еварительной системы. П еред няя к и ш к а дает начало глотке, пищеводу,
желудку и части двенадцатиперстной к и ш к и с зачатками поджелудочной
железы и печени; средняя к и ш к а — двенадцатиперстной, тощей и подвздош­
ной кишке; задняя к и ш к а — всем отделам толстой ки ш ки . Одновременно
происходит ф орм ирование сосудов, идущ их к ж елточному мешку и киш еч­
нику. Артерии отходят от аорты, вены — от венозного синуса.
Через 1,5—2 мес внутриутробного развития происходит быстры й рост
пищ еварительной системы в длину. С 6-й недели ки ш е ч н ая стенка пред­
ставлена 3 слоям и клеток: энд одерм ал ьны м , м езен х и м а л ь н ы м и мезотели-
альны м .

А Н А Т О М О -Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е О С О Б ЕН Н О С ТИ
П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н О Й С И С ТЕ М Ы

О рганы п и щ е ва р е н и я ре б ен к а обладаю т рядом м о рф ол оги ч ески х и


ф изиологи ческих особенностей; наиболее я р ко они вы раж ены у детей р а н ­
него возраста. У них п ищ еварител ьная система приспособлена главным
образом к усвоению грудного молока.

Полость рта
У новорож денного и детей грудного возраста полость рта имеет о тн о с и ­
тельно небольш ие размеры. Губы у новорож денны х толстые, на их внутрен­
ней поверхности располож ены поперечны е ва л и ки . Круговая м ы ш ц а рта
развита хорошо. Щ еки у новорож денны х и детей раннего возраста округ­
лые и вы пукл ы е за счет н а л и ч и я между кожей и хорошо развитой щечной
м ы ш цей округлого ж ирового тела (жировые ком очки Биша), которое начи­
ная с 4 лет, постепенно атрофируется. Твердое небо плоское; м ягкое небо
короткое, расположено почти горизонтально. Небная занавеска не касается
задней стенки глотки, что обеспечивает ребенку возм ож ность д ы х а н и я во
время сосания. С появлением молочных зубов происходит значительное
увеличение размеров а л ьвеол ярн ы х отростков челюстей, и свод твердого
неба поднимается. Язы к у новорож денны х ко р о т ки й , ш и р о к и й , толсты й и
м ал опод виж ны й, зан и м ает всю полость рта.
256 Пропедевтика детских болезней

С лизистая оболочка полости рта у детей (особенно раннего возраста)


то н к ая и легко р а н и м а я , что необходимо уч иты вать при обработке полости
рта. С лизистая оболочка д н а ротовой полости образует з ам етную складку,
покры тую б ол ьш и м количеством ворсинок. На слизистой оболочке щек в
щели между верхней и н и ж н е й челю стям и отмечаю т в ы п я ч и в а н и е в виде
валика. П оперечные с к л а д к и (валики) есть на твердом небе; ва л и ко о б р а з­
ные утол щ ения — на деснах. Все эти об р а зо ва н и я обеспечиваю т герметиза­
ц ию ротовой полости в процессе с осан и я. На слизистой оболочке в области
твердого неба по средней л и н и и у н оворож денны х располож ены узелки
Б она — желтоватые об р а зо ва н и я — ре те н ц и о н н ы е кисты с л ю н н ы х желез.
Узелки исчезают к концу первого м есяца ж и зни. С лизистая оболочка
полости рта у детей в первые 3—4 мес относител ьно сухая. Это обусловлено
недостаточным развитием сл ю н н ы х желез и д е ф и ц и то м слю ны.

Слюнные железы
О собенности сл ю н н ы х желез новорожденного:
— н и зк а я с екреторная активность;
— выделение небольш ого количества густой вязкой слю ны (герметиза­
ц и я ротовой полости во время сосания);
—р е а к ц и я слю ны н е й тр а л ьн а я или слабокислая;
—ко н ц е н тр а ц и я а м и л азы низкая.
Ф у н к ц и о н а л ь н а я ак ти в н о с ть с л ю н н ы х желез возрастает в 1,5—2 мес; у
детей в возрасте 3—4 мес слю на нередко вы текает изо рта. Это связано с
незрелостью р егул яции сл ю ноотделения и загл аты в ан и я слю ны (физиоло­
гическое слюнотечение). К исл отность слю ны с возрастом увеличивается.
С первых дней ж и зн и в состав сл ю н ы входят а - а м и л а з а и другие ферм енты ,
необходимые д л я расщ епл ения крахм ала и гликогена. У новорож денны х, в
течение первого года ж и зн и содержание и ак ти в н о с ть этих ф ерм ентов зн а ­
ч ительно возрастают.

Глотка
Глотка грудных детей имеет воронкообразную форму. Вход в гортань
расположен высоко над н и ж н е за д н и м краем небной занавески и соединен с
полостью рта. П и щ а движется по сторонам от выступающей гортани, поэто­
му ребенок может одновременно д ы ш ать и глотать, не прерывая сосания.

Сосание и глотание
С осание и глотание — врож денны е безусловные рефлексы. У здоровых и
зрелых новорож денны х они уже с ф о р м и р о в а н ы к моменту рож дения. При
с о с ан и и губы реб енка пл отно захваты ваю т сосок груди. Челюсти с д авл ива­
ют его, что способствует герм етизации ротовой полости. Ребенок опускает
Глава 9. Система пищеварения 257

н и ж н ю ю челюсть вместе с язы ком вниз и назад, в связи с чем в полости


рта возни кает отрицательное давление. Затем в разреж енное пространство
полости рта поступает грудное молоко. Все элем енты жевательного а п п а ­
рата новорож денного приспособлены д л я процесса со с ан и я груди: губы в
виде хобота, десневая мембрана, вы раж енны е небные поперечны е ск л а д к и
и ж ировые тела в щеках. П риспособление полости рта новорож денного к
сосанию — ф и зиологи ческая м ладенческая ретрогнатия, которая в д а л ь ­
нейшем превращ ается в ортогнатию . В процессе с о с а н и я ребенок пр о и з­
водит р и тм и ч н ы е д в и ж е н и я н и ж н е й челю стью спереди назад. Отсутствие
суставного бугорка облегчает с аги ттал ьн ы е д в и ж е н и я н и ж н ей челюсти
ребенка.

Пищевод
К рож д ению пищ евод с ф о р м и р о в а н , н о е г о а н а т о м и ч е с к и е с у ж е н и я вы ра­
жены слабо; их ф о р м и р о в ан и е происходит с возрастом. С тен ка пищ евода у
новорож денного т о н к ая, м ы ш е ч н а я оболочка развита слабо. С лизистая
оболочка пищ евода у детей грудного возраста бедна ж елезами.

Желудок
Ж елудок новорож денного им еет м алую емкость, относительно ф у н к ц и ­
онал ьную незрелость; расположен высоко, по мере роста и развития ребен­
ка опускается. У детей грудного возраста желудок расположен горизон­
тально, но как только ребенок начинает ходить, он постепенно п р и н и м ае т
вертикальное положение.
К ардиальная часть, д н о и п и л о р и ч е с к и й отдел ж елудка у но во р о ж д е н н о ­
го вы ражены слабо, п р и в р а т н и к ш и р о к и й . Входная часть желудка нередко
расположена над диаф рагм ой, угол между абдом инальной частью п и щ е ­
вода и прилегаю щ ей к нему стенкой д н а ж елудка недостаточно выражен.
С к л а д к а Губарева (складка слизистой оболочки, которая вдается в полость
пищевода и препятствует обратном у забросу пищ и) почти не с ф о р м и р о в а ­
на (развивается к 8—9 мес ж изни), к а р д и ал ь н ы й с ф и н к т е р ф у н к ц и о н а л ь н о
неполноценен, в то время к а к п и л о р и ч е с к и й отдел ж елудка ф у н к ц и о н а л ь н о
хорошо развит уже при р ож д ении ребенка. У казанны е особ енности обус­
ловл иваю т возм ож ность заброса содержимого ж елудка в пищ евод и разви­
тие пептического пораж ения его слизистой оболочки. Кроме того, с к л о н ­
ность детей первого года ж и зн и к с р ы ги в ан и ю и рвоте связана с неплотны м
обхваты ванием пищ евода н о ж к а м и д и а ф р а гм ы , а та кж е с наруш ением
иннервац и и при повы ш енном внутриж елудочном давлении. С р ы ги ва н и ю
способствует такж е заглаты вание воздуха при с о с ан и и (аэроф агия) при
неправильной технике в с к а р м л и в а н и я , короткой уздечке язы к а, жадном
сосан и и или сл и ш ком быстром выделении молока из груди матери.
258 Пропедевтика детских болезней

В первые недели ж и зн и д н о ж елудка в положении лежа расположено


ниж е а н т р а л ь н о -п и л о р и ч е с к о г о отдела, п оэтом у д л я п р ед уп реж ден и я
а с п и р ац и и после к о рм л ен и я детям не следует придавать горизонтальное
положение. В период от 7 до 11 лет желудок приобретает ф орм у а н а л о ги ч ­
ную ф орме взрослого.
А н атом и ч еск ая ем кость желудка новорож денного составляет 30—35 см3.
Ф изиол огич еская вм естим ость м еньш е анатом ической и в первый день
ж и зн и составляет всего 7—10 мл. К 4-м у д н ю после начала энтерального
п и т а н и я она возрастает до 40—50 мл, а к 10-му д н ю — до 80 мл. В последую ­
щем ем кость желудка еж емесячно увеличивается на 25 мл и к концу первого
года ж и зн и составляет 250—300 мл, а к 3 годам — 4 00—600 мл. И нтенсивное
возрастание ем кости ж елудка начи н ается после 7 лет и к 10—12 годам
составляет 1300—1500 мл.
М ы ш ечная оболочка ж елудка у новорож денного развита слабо.
С лизистая оболочка желудка у новорож денного толстая, ск л а д к и вы со­
кие. В течение первых 3 мес ж и зн и поверхность слизистой оболочки уве­
л и ч и в а етс я в З р а з а (способствует л учш ем у перевариванию молока), а к
15 годам — в 10 раз. Ж елудочны е железы к рож д ению м орф ологически и
ф у н к ц и о н а л ь н о развиты недостаточно, их относительное количество (на
1 кг массы тела) у новорож денны х в 2,5 раза меньше, чем у взрослых.
С е креторн ы й аппарат ж елудка у детей первого года ж и зн и развит недо­
статочно и ф у н к ц и о н а л ь н ы е способности его низкие. Ж елудочны й сок
реб енка грудного возраста содерж ит те же составны е части, что и желудоч­
н ы й сок взрослого: с о л я н у ю кислоту, х и м о зи н (створаж ивает молоко), пеп­
с и н ы (расщ еп л яю т б елк и на альбумозы и пептоны) и л и п азу (расщ епляет
нейтрал ьны