Foaie de observatie clinica generala

Nume : Huluba
Prenume : Paula
Sex : feminin
Data nasterii : 17 Martie 1993
Domiciliu : str. Mihai Eminescu , nr 37 , loc. Deva , jud. Hunedoara
Cetatenie : romana
Ocupatie : eleva
Nivel instruire : liceu
C.I. / B.I : HD nr. :567349
Statut asigurat : CNAS
Tipul internarii : trimit MF
Criteriu internare : urgenta
Alergic la : neaga
Grup sanguin : AB Rh+
Diagnostic la trimitere : avort in curs
Diagnostic la internare : sarcina 26 saptamani, avort in curs

Interventia chirurgicala principala : chiuretaj uterin si hemostatici

Motivele internarii : sangerare baginala abundenta si dureri in etajul inferior
abdominal
Anamneza :
Antecedente heredo-colaterale - neaga
Antecedente personale, fiziologice, patologice - operatie cezariana 12 ani
Conditii de viata - bune
Comportament(fumat, alcool etc) - neaga
Medicatie de fond administrata inaintea internarii - neaga
Istoricul bolii : Pacienta se prezinta la medic, acuzand dureri de etaj inferior
abdominal si sangerari vaginale de aproximativ 1 zi.

Examen clinic general

Stare generala : buna
Talie : 174 cm
Greutate : 62 kg
Stare de constienta : buna
Mucoase : umede
Tesut conjunctiv - adipos : valori normale
Sistem ganglionar : valori normale
Sistem muscular : tonus muscular
Sistem osteo-articular : integru
Aparat respirator : torace normal conformat
Murmus vezicular prezent
Sonoritate pulmonara
Aparat cardio-vascular : T.A - 116/67 mmHg P - 76
Aparat digestiv : tranzit intestinal normal
Aparat uro-genital : loje renale libere
Sistem nervos, endocrin, organe de simt : orientata temporo - spatial

Interventii chirurgicale :
In conditii de asEpsie si antisepsie se completeaza dilatatia canalului cervical
pana la H 13,5. Cu pensa Schultze se extrag resturi ovariene si cheaguri de sange.
Se chiureteaza sistematic peretii cavitatii uterine. Uter contractat. Sangerare
moderata. Hemostaza asigurata.

Epicriza
Gravdiva se prezinta in serviciul nostru in data de 12.07.2010 acuzand dureri in
etajul inferior abdominal si sangerari vaginale abundente. In urma examenului de
specialitate se stabileste diagnosticul de avort in curs. Motiv pentru care se
decide internarea pentru investigarii si cura chirurgicala. La internare pacienta
este afebrila, are o stare generala buna, BCF ( bataile cordului fetal)
absente,mictiuni spontane, tranzit prezent, dureri in etajul inferior abdominal. In
urma tratamentului si curei chirurgicale, acuzele se amelioreaza, bolnava avand o
evolutie favorabila.
Se externeaza in data de 14.07.2010 cu "chiuretaj" si recomandarile:
Repaus fizic
Regim igieno -dietetic
Control prin Policlinica cu bilet de trimitere de la medicul de familie.

Nevoia de a respira
Frecventa repiratiei reprezinta numarul de respiratii pe minut si este influentata
de varsta si sex.
Respiratia poate fi profunda sau superficiala.
Repiratia este ritmica.
Interventia asistentei
Trebuie sa exploreze deprinderile de respiratie ale pacientului
Trebuie sa invete pacientul sa faca exercitii respiratorii, sa inlature obiceiurile
daunatoare, sa aibe posturi adecvate care sa faciliteze respiratia.

Nevoia de a avea o buna circulatie

Frecventa : 60 / 80 pulatii /minut
Ritm : pulsul este ritmic
Coloratia tegumentelor : coloratie roz, tegumente calde
Tensiunea arteriala : 113 - 80 mmHg
Interventia asistentei
Rolul asistentei este sa educe pacientul sa poarte imbracaminte lejera, sa evite
tutunul, si sa aibe o alimentatie adecvata.

Nevoia de a bea si de a manca

Pacientul prezinta dificultati in satisfacerea acestei nevoi, datorita durerilor in
etajul inferior abdominal,care modifica pofta de mancare
Interventia asistentei
Aplica tratament medicamentos impotriva durerilor si tratament cu vitamine sau
saruri daca pacienta este deshidratata. Incurajeaza pacienta

Nevoia de a elimina
Frecventa mictiunilor : mictiuni frecvente
Ritmul mictiunilor : normal
Culoarea urinei : galben incis, urina concentrata.
Aspectul urinei : normal, clar, transparent
Interventia asistentei
Cerceteaza deprinderile de urinare ale pacientului, planifica exercitii de relaxare
si recomanda utilizarea alimentelor si lichidelor ce favorizeaza eliminarea.
Nevoia de a se misca a a avea o buna postura
Pacienta nu isi poate satisface aceasta nevoie, datorita durerilor in etajul
inferior abdominal.
Interventia asistentei
Asistenta administreaza calmante prescrise de medic, suplineste pacienta in
satisfacerea nevoii, invata pacienta sa foloseasca tehnici de relaxare.

Nevoia de a dormi si de a se odihni

Pacienta prezinta dificultate in satisfacerea nevoii datorita durerilor in etajul
inferior abdominal.
Interventia asistentei
Administreaza calmante prescrise de medic, ajuta pacienta sa se relaxeze.

Nevoia de a se recreea
Pacienta prezinta o dificultate in satisfacerea nevoii, datorita durerilor. Ea nu
se poate relaxa, este incordata si trista.
Interventia asistentei
Administreaza pacientei medicamentele prescrise de medic si ajuta pacienta sa se
relaxeze prin activitati recreative.