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Journal de Chirurgie Viscérale (2019) xxx, xxx—xxx

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www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Impact de la stratégie de traitement curatif

des métastases hépatiques synchrones de
cancer colorectal夽
Impact of the strategy for curative treatment of synchronous colorectal
cancer liver metastases

L. Raoux a, C. Maulat a,∗, F.-Z. Mokrane b, N. Fares c,

B. Suc a, F. Muscari a

a
Digestive surgery and liver transplantation department, Toulouse-Rangueil university
hospital, 1, avenue du Pr. Jean Poulhès, 31059 Toulouse Cedex 9, France
b
Department of radiology, Toulouse-Rangueil university hospital, 1, avenue du Pr.
Jean-Poulhès, 31059 Toulouse Cedex 9, France
c
Department of oncology, Toulouse-Rangueil university hospital, 1, avenue du Pr. Jean
Poulhès, 31059 Toulouse Cedex 9, France

MOTS CLÉS Résumé

Métastases But de l’étude. — Quatorze à 17 % des patients sont porteurs de métastases hépatiques syn-
hépatiques d’origine chrones (MHsCCR) au moment du diagnostic. Trois stratégies de prise en charge curative des
colorectale ; MHsCCR sont possibles : « classique », « combinée » et « foie premier ». Le but de cette étude
Chimiothérapie est d’analyser les résultats des 3 stratégies sur la morbi-mortalité postopératoire et la survie
néoadjuvante ; globale et sans récidive.
Hépatectomie ; Patients et méthodes. — Tous les patients pris en charge pour MHsCCR entre 2000 et 2015 au
Métastases CHU de Toulouse Rangueil ont été inclus. Trois groupes ont été définis : (1) « classique » :
synchrones ; chirurgie du primitif, puis chirurgie des MHsCCR ; (2) « combiné » : chirurgie du primitif et
Résection hépatique chirurgie des MHsCCR en même temps ; (3) « foie premier » : chirurgie des MHsCCR puis chirurgie
du primitif.
Résultats. — Cent soixante-dix patients qui ont eu 209 hépatectomies ont été inclus
(149 « classiques», 34 « combinés » et 26 « foie premier »). Le taux de complications sévères
était plus élevé dans le groupe « combiné » que dans le groupe « classique » (35 % vs 12 %,
p = 0,03), et que dans le groupe « foie premier » (35 % vs 19 %, p = 0,25), alors que les gestes
de résections hépatiques étaient plus simples. La survie globale à 5 ans était de 46 % sans
différence significative entre les 3 groupes, avec une médiane de survie de 54 mois. La survie
sans récidive était de 24 % à 5 ans, avec une médiane de survie sans récidive de 14 mois, sans
différence significative.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2019.10.007.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant. Service de chirurgie digestive et transplantation, CHU de Rangueil, 1, avenue J. Poulhès, 31059 Toulouse, France.

Adresse e-mail : charlotte.maulat@gmail.com (C. Maulat).

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2019.09.008
1878-786X/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-1084; No. of Pages 12

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2 L. Raoux et al.

Conclusion. — Les trois stratégies étaient réalisables et il n’existait pas de différences en termes
de survies globales et sans récidive entre les trois approches. Il existait plus de complications
sévères dans le groupe « combiné », sans meilleurs résultats oncologiques malgré une maladie
hépatique moins importante et des gestes de résection hépatique plus limités.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Colorectal liver Aim of the study. — Fourteen to seventeen percent of patients suffering from colorectal cancer
metastasis; have synchronous liver metastases (sCRLM) at the time of diagnosis. There are currently three
Neoadjuvant possible strategies for curative management of sCRLM: ‘‘classic’’, ‘‘combined’’, and ‘‘liver-
chemotherapy; first’’. The aim of our research was to analyze the effects of the three surgical management
Hepatectomy; strategies for sCRLM on postoperative morbidity and mortality and overall and recurrence-free
Synchronous; survival.
Metastasis; Patients and methods. — Patients treated for sCRLM between October 2000 and May 2015 were
Liver resection included. We defined three groups: (1) ‘‘classic’’: surgery of primary tumor and then surgery of
sCRLM; (2) ‘‘combined’’: combined surgery of primary tumor and sCRLM: and (3) ‘‘liver-first’’:
surgery of sCRLM and then surgery of primary tumor.
Results. — During this period, 170 patients who underwent 209 hepatectomies were included
(‘‘classic’’: 149, ‘‘combined’’: 34, ‘‘liver-first’’: 26). The rate of severe complications was
higher n the ‘‘combined’’ group compared to the ‘‘classic’’ group (35% vs. 12%, P = 0.03), and the
‘‘liver-first’’ group (35% vs. 19%, P = 0.25), while there were significantly fewer liver resections.
Overall survival at 5 years in our cohort was 46%, without significant differences between the
groups, and a median survival of 54 months. Recurrence-free survival of the patients in our
cohort was 24% at 5 years, with a median survival time without recurrence of 14 months, without
significant differences between the groups.
Conclusion. — All three strategies were feasible and there were no differences regarding overall
and recurrence-free survivals between the three approaches. The ‘‘combined’’ strategy group
had significantly more severe complications and did not provide better oncological results,
despite less aggressive liver disease and more limited liver resections.
© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abréviations Au moment du diagnostic d’un cancer colorectal, 14 % à

17 % des patients sont porteurs de métastases hépatiques
synchrones (MHsCCR) [5]. Leur présence est considérée
ALPPS Associated Liver Partition with Portal vein ligation comme un facteur de mauvais pronostic et de récidive pré-
for Staged hepatectomy coce [6] avec un taux de survie à 5 ans de moins de 5 % dans
SD Standard Deviation les années 1990 [7]. Actuellement, cette survie est supé-
RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire rieure à 40 % [8] grâce aux progrès de la chimiothérapie
CCR Cancer colo-rectal et à l’amélioration de la prise en charge multidisciplinaire
MHCCR Métastase hépatique de cancer colorectal qui ont permis d’augmenter le nombre de patients pouvant
MHsCCR Métastase hépatique synchrone de cancer colorec- être opérés avec un objectif curatif. La résection peut être
tal réalisée soit d’emblée après la chimiothérapie.
SG Survie globale Diverses stratégies sont actuellement possibles pour le
SSR Survie sans récidive traitement curatif des patients présentant des métastases
CNA Chimiothérapie néoadjuvante hépatiques synchrones. L’objectif final de ces stratégies est
IA Intra-artériel une résection R0 sur le site du primitif et sur les localisations
hépatiques.
La spécificité de la prise en charge des MHsCCR, par rap-
port aux MHCCR métachrones, est la difficulté de trouver
Introduction la bonne chronologie dans la réalisation des gestes chirurgi-
caux permettant de traiter la tumeur primitive et les lésions
La moitié des patients ayant un cancer colorectal présente- secondaires hépatiques sans que la maladie progresse.
ront des métastases hépatiques [1,2], mais seulement 20 % Devant des MHsCCR, 3 types de prise en charge sont pos-
de ces patients métastatiques hépatiques seront éligibles à sibles :
une chirurgie d’exérèse [3]. Cependant, la résection hépa- • la stratégie « classique » [9], qui consiste en une chi-
tique est le seul traitement curatif permettant d’obtenir une rurgie première de la tumeur primitive puis dans un
survie à cinq ans qui peut aller jusqu’à 60 % dans les séries second temps la chirurgie des métastases hépatiques
les plus récentes [4].
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Impact de la stratégie de traitement curatif des métastases hépatiques
avec une chimiothérapie dans l’intervalle. L’avantage de
cette option réside dans le fait que le patient est mis
à l’abri des complications liées à l’évolutivité du primi-
tif. L’inconvénient principal est le risque de complications
postopératoires de la chirurgie colorectale, qui peuvent
retarder la prise en charge des métastases hépatiques et
conduire à une progression, pouvant rendre celles-ci non
résécables ;
• la stratégie « combinée » [10], qui consiste en une
chirurgie simultanée de la tumeur primitive et des méta-
stases hépatiques. Cette stratégie présente l’avantage
d’éviter les chirurgies multiples et a été principalement
utilisée pour traiter les cancers du colon droit asso-
cié à des hépatectomies mineures [11]. L’inconvénient
de cette stratégie serait représenté par l’augmentation
de la morbi-mortalité postopératoire et le retard
d’administration de la chimiothérapie adjuvante ;
• la stratégie « foie premier » [12], qui consiste en une chi-
rurgie première des métastases hépatique puis dans un
second temps en la prise en charge de la tumeur primitive
après une chimiothérapie d’intervalle.
Cette attitude est souvent réservée aux patients avec
une maladie métastatique hépatique importante et une
tumeur primitive asymptomatique. En effet, le pronostic
oncologique étant dominé dans ce cas-là par les métastases
hépatiques. De plus, pour le cancer rectal, la résection de
la tumeur primitive peut induire une altération de la qua-
lité de vie dans le cas des résections basses, ce qui est un
risque qui ne doit pas être pris si la maladie métastatique
hépatique ne peut pas être contrôlée.
Seulement 5 études ont comparé les résultats de ces
différentes prises en charge thérapeutiques, incluant une
méta-analyse et une revue de la littérature [8,13—16].
Cependant, ces séries [13—16] comportent de nombreux
biais et sont majoritairement constituées de faibles effec-
tifs, avec des périodes d’inclusion étendues sur plusieurs
dizaines d’années ce qui entraîne une grande hétérogénéité
tant sur le plan chirurgical que médical.
Ce travail a pour but d’analyser l’impact des 3 stratégies
de prise en charge chirurgicale des métastases hépatiques
synchrones d’origine colorectale sur la morbidité et la mor-
talité postopératoire ainsi que sur la survie globale et sans
récidive.
Méthodes
Patients
Tous les patients consécutifs du Centre Hospitalo-
Universitaire de Toulouse qui ont eu une chirurgie pour
métastases hépatiques synchrones (métastases découvertes
au diagnostic ou dans les 3 mois après le diagnostic) entre
octobre 2000 et mai 2015 ont été inclus.
Critères d’inclusion
Le diagnostic de métastases hépatiques synchrones est
défini par la présence de lésions hépatiques au moment
du diagnostic de la tumeur primitive (ou dans les 3 mois
après le diagnostic) ou la présence de lésions hépatiques
ayant conduit à la découverte de la tumeur primitive. Les
patients pour lesquels le primitif avait été réséqué dans
un autre centre étaient également inclus. Le diagnostic de
3
métastases hépatiques synchrones était toujours connu au
moment de la chirurgie.
Groupes
Chaque patient était classé dans un des 3 groupes de
l’étude : stratégie « classique », stratégie « combinée » ou
stratégie « foie premier ».
Données recueillies
Pour chaque patient, les paramètres préopératoires
incluaient : âge, taille, poids, IMC, diabète, antécédents de
chirurgie hépatique ou de geste interventionnel hépatique,
chimiothérapie néoadjuvante, évaluation radiologique, pro-
jet d’hépatectomie en deux temps, stratégie chirurgicale
proposée en RCP (réunion de concertation pluridiscipli-
naire), localisation du primitif et date de traitement,
biologie préopératoire.
Les paramètres peropératoires incluaient : durée
d’intervention, type d’intervention, nombre de segments
réséqués, pertes sanguines estimées, transfusion peropéra-
toire, cœlioscopie, drainage, clampage ou non du pédicule
hépatique et durée de clampage.
Les paramètres postopératoires incluaient : la surve-
nue d’une complication grave ou non grave (selon la
classification de Dindo et Clavien [17]), L’insuffisance hépa-
tocellulaire postopératoire était définie selon le critère
50—50 au 5e jour post-opératoire [18], la mortalité à
30 jours, la réintervention, la complication biliaire et le drai-
nage percutané, la durée de séjour, la mise en route d’une
chimiothérapie postopératoire et le type de chimiothérapie.
Les données histologiques étaient : le nombre de lésions
sur pièce opératoire, les marges de résection (une résec-
tion était considérée comme R0 si la marge microscopique
minimale était supérieure ou égale à 1 mm), le poids de
la pièce opératoire, la présence d’embols et le grade de
différenciation de la tumeur.
Les données de suivi incluaient : la date des dernières
nouvelles, la date de décès (si applicable), la date de réci-
dive (si présente).
Critères de jugement
Les critères de jugement utilisés étaient : la survie glo-
bale à 3 ans et 5 ans de la chirurgie ; la survie sans
récidive ; la survenue de complications post opératoire à
90 jours. Les complications post-opératoires étaient classées
en 2 groupes et reposaient sur la classification de Dindo et
Clavien [19] : complications non graves (Clavien-Dindo I et
II) et complications graves (Clavien-Dindo ≥ III).
Réunion de concertation pluridisciplinaire
Tous les dossiers étaient présentés en réunion de concer-
tation pluridisciplinaire d’oncologie digestive, en présence
d’au moins un radiologue interventionnel, un chirurgien
hépatique, un oncologue digestif et un médecin anatomo-
pathologiste.
La résection curative était réalisée soit anatomiquement
selon Couinaud, soit par résection atypique non anatomique,
soit par radiofréquence peropératoire, afin d’épargner le
parenchyme hépatique. La prise en charge chirurgicale des
patients par une des 3 procédures (« classique », « foie
premier » ou « combiné ») était validé en réunion de
concertation pluridisciplinaire selon les recommandations
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4 L. Raoux et al.
Figure 1. Flowchart. MHCCR : métastase hépatique de cancer colorectal.
françaises de bonne pratique clinique [20] et les données
de la littérature sur la stratégie « foie premier » [12].
Technique chirurgicale
Les résections chirurgicales pouvaient être réalisées en 1 ou
2 temps, quelle que soit la stratégie choisie, en ayant
recours si besoin à une embolisation portale percutanée pré-
opératoire si le volume de futur foie restant était insuffisant.
Les résections chirurgicales étaient effectuées après une
échographie peropératoire systématique. La transsection
hépatique était réalisée à l’aide de l’Erbejet (Erbejet,
RBE Elektromedizin GmbH, Waldhornlestrasse, Tübingen,
Germany) ou du dissectron (Dissectron, Satelec Medical,
Mérignac, France) sous clampage pédiculaire total intermit-
tent ou sélectif selon l’appréciation du chirurgien.
La radiofréquence per opératoire était réalisée par un
radiologue formé à cette technique. Sous guidage échogra-
phique, une électrode de 15 Gauge reliée à un générateur
(RITA® Medical Systems, Inc., California, USA) était intro-
duite directement dans le foie puis les baleines étaient
déployées progressivement dans la tumeur. La thermo-
ablation était ensuite effectuée sur une durée variable en
fonction du volume tumoral. Un scanner de contrôle était
réalisé à 8 semaines afin de s’assurer de la stérilisation de
la lésion.
Éthique
Les analyses étaient réalisées sur des données cliniques
anonymes. Chaque patient a donné son accord pour le trai-
tement par consentement écrit.
Analyses statistiques
Les données ont été extraites d’une base de données en ligne
sécurisée, monocentrique, saisie de manière prospective
depuis octobre 2000, et regroupant tous les patients pris en
charge pour une hépatectomie (toutes causes confondues)
dans le service de chirurgie digestive de l’hôpital Toulouse
Rangueil.
Les variables quantitatives ont été décrites par leur
moyenne, écart-type, médiane et valeurs extrêmes. Les
variables qualitatives ont été décrites à l’aide de fréquences
et pourcentages. Selon la nature des variables et de leur dis-
tribution, une comparaison inter-groupes a été faite à l’aide
du test de Student ou du test des rangs signés de Wilcoxon
dans le cas des variables quantitatives, du test du ␹2 ou du
test exact de Fisher dans le cas des variables qualitatives.
La survie globale et la survie dans récidive ont été esti-
mées selon la méthode de Kaplan-Meier. Le test du log-rank
a été utilisé pour la comparaison entre les groupes.
Un modèle de Cox a été utilisé pour déterminer les fac-
teurs significativement associés avec la survie et la survie
sans récidive des patients opérés de MHsCCR. La survie a
été étudiée en analyse univariée et multivariée. Les varia-
bles significatives au seuil de 10 % (p ≤ 0,1) en univarié ont
été introduites dans un modèle multivarié. Une sélection
des variables entrées dans le modèle a été effectuée, afin
d’éviter de conserver des facteurs colinéaires. Une sélection
de type « backward » a été utilisée afin de ne conserver que
les facteurs significativement associés à la survie globale et
la survie sans récidive, au seuil de 5 % (p < = 0,05). Les ana-
lyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel R
(version 3.1.2). Le package ‘survival’ (version 2.37-7) a été
utilisé pour l’analyse de survie.
Résultats
Entre octobre 2000 et mai 2015, 756 hépatectomies ont
été pratiquées dans le service de chirurgie digestive de
l’hôpital Rangueil. Durant cette période, 170 patients ont eu
209 hépatectomies pour métastases hépatiques synchrones
d’un cancer du côlon ou du rectum.
Trois groupes de patients ont été isolés en fonction de la
stratégie chirurgicale proposée en RCP : 149 patients (71 %)
dans le groupe « classique », 34 patients (16 %) dans le
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Impact de la stratégie de traitement curatif des métastases hépatiques 5

Tableau 1 Caractéristiques préopératoires.

Total Classique Combiné Foie pa pb pc
n = 209 n = 149 n = 34 premier
n = 26
Sexe masculin (%) 102 (49) 70 (47) 16 (47) 16 (62) 1 0,25 0,39
Âge (moy ± SD) 62 ± 9 62 ± 10 62 ± 6 59 ± 10 0,56 0,11 0,20
Indice de Masse Corporelle 25 ± 4 25 ± 4 24 ± 4 24 ± 4 0,50 0,52 0,96
(moy ± SD)
Diabète (%) 12 (6) 6 (4) 5 (15) 1 (4) 0,03 1 0,21
Nombre de lésions 4±3 4±3 4±3 4±3 0,90 0,90 0,67
(moy ± SD)
Lésions bilobaires (%) 138 (66) 96 (64) 23 (68) 19 (73) 0,88 0,53 0,86
CNA (%) 180 (86) 138 (93) 17 (50) 25 (96) < 0,001 1 < 0,001
Nombre de cure 8±5 8±5 4±4 8±5 < 0,001 0,96 0,001
(moy ± SD)
Bithérapie (%) 60 (29) 53 (36) 4 (12) 3 (12) 0,01 0,02 1
Bithérapie + thérapie 83 (40) 61 (41) 7 (21) 15 (58) 0,04 0,17 0,01
ciblée (%)
Trithérapie 24 (11) 12 (8) 5 (15) 7 (27) 0,32 0,01 0,33
cytotoxique ± thérapie
ciblée (%)
Intra-arteriel (%) 5 (2) 5 (3) 0 0 — — —
Autre chimiothérapie 8 (4) 7 (5) 1 (3) 0 — — —
(%)
Réponse à la CNA
Oui (%) 136 (66) 99 (67) 15 (44) 22 (84) < 0,001 0,52 0,001
Non (%) 16 (8) 14 (9) 1 (3) 1 (4) — — —
Stable (%) 26 (13) 23 (16) 1 (3) 2 (8) — — —
Embolisation portale (%) 50 (24) 41 (28) 1 (3) 8 (31) 0,001 0,92 0,01
Stratégie en deux temps 64 (34) 42 (32) 16 (48) 6 (24) 0,12 0,57 0,10
(%)
Re-hépatectomie (%) 32 (17) 27 (21) 2 (6) 3 (12) 0,07 0,41 0,64
Tumeur rectal primitive 41 (20) 32 (22) 4 (12) 5 (23) 0,24 1 0,29
(%)
CNA : chimiothérapie néoadjuvante ; moy : moyenne ; SD : Standard deviation.
a Comparaison : Classique vs Combiné.
b Classique vs Foie premier.
c Combiné vs Foie premier.

groupe « combiné » et 26 patients (13 %) dans le groupe moins de clampage. En cas de clampage, celui-ci était
« foie premier » (Fig. 1). significativement moins long dans le groupe « combiné ».

Caractéristiques préopératoires
Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre
de lésions hépatique et leur caractère bilobaire ou non
(Tableau 1). Les patients des groupes « classique » et « foie
premier » avaient significativement plus de chimiothérapie
néoadjuvante (CNA) que ceux du groupe « combiné », et ils
avaient deux fois plus de cure de CNA ainsi que plus de bithé-
rapie cytotoxique associée à de la thérapie ciblée. Dans le
groupe traitement « combiné », il y avait significativement
moins de répondeur radiologique à la chimiothérapie, moins
d’embolisation portale, et moins de ré-hépatectomie.
Caractéristiques peropératoires
Le geste d’exérèse hépatique était moins important dans
le groupe « combiné » puisqu’il y avait significativement
moins d’hépatectomies majeures (Tableau 2). Il y avait
aussi un plus faible nombre de segments réséqués et
Caractéristiques postopératoires
La mortalité à un mois était de 0,4 % : un patient de 73 ans
dans le groupe « foie premier » opéré par hépatectomie
gauche élargie aux segments 5, 8 et 1 après embolisation
portale a développé une insuffisance hépatocellulaire post-
opératoire (Tableau 3). L’analyse anatomopathologique de
la pièce opératoire ne montrait pas de lésions hépatiques
de chimiothérapie dans le foie non-tumoral.
Le taux de complications postopératoires était de 35 %
(n = 74). Les complications étaient graves dans 49 % des cas.
Les différences de complications non graves entre les
3 groupes n’étaient pas statistiquement différentes. Celles-
ci étaient représentées par : 5 collections intra-abdominales
traitées médicalement, 4 abcès de paroi, 6 drainages
prolongées, 6 iléus postopératoires, 6 complications
cardio-vasculaires (fibrillation atriale paroxystique, throm-
bophlébite, et surcharge cardiaque ventriculaire gauche) et
12 complications infectieuses (infections urinaires, de voie
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6 L. Raoux et al.

Tableau 2 Caractéristiques peropératoires.

Total Classique Combiné Foie pa pb pc
n = 209 n = 149 n = 34 premier
n = 26
Durée opératoire 210 210 240 210 0,01 0,60 0,08
(moy, min—max) (60—540) (60—540) (150—400) (120—400)
Hépatectomie 99 (47) 76 (51) 5 (15) 18 (69) < 0,001 0,13 < 0,001
majeure (%)
Nombre de 3 (0,5—6) 3 (0,5—6) 1 (1—5) 4 (0,5—6) < 0,001 0,09 < 0,001
segments réséqués
(moy, min—max)
Radiofréquence 55 (26) 38 (25) 8 (24) 9 (35) 0,98 0,47 0,51
combinée (%)
Pertes sanguines 600 600 500 625 0,43 0,24 0,12
(ml), (moy, (50—3 500) (50—3 000) (150—1 500) (100—3 500)
min—max)
Transfusion 60 (31) 40 (29) 8 (25) 12 (48) 0,78 0,11 0,13
peropératoire (%)
Cœlioscopie (%) 17 (8) 7 (5) 8 (24) 2 (8) 0,001 0,62 0,16
Drainage (%) 136 (66) 98 (66) 19 (58) 19 (73) 0,46 0,64 0,34
Absence de 58 (29) 31 (21) 21 (68) 6 (23) < 0,001 1 0,005
clampage (%)
Clampage (min), 23 ± 18 25 ± 17 9 ± 14 28 ± 20 < 0,001 0,33 < 0,001
(moy ± SD)
Foie premier, moy : moyenne, min : minimum, max : maximum, SD : Standard deviation.
a Comparaison : Classique vs Combiné.
b Classique vs Foie premier.
c Combiné vs Foie premier.

veineuse centrale ou périphérique et par des pneumopa- Récidive de la maladie

thies).
Les complications graves étaient significativement plus
élevées dans le groupe « combiné » par rapport au groupe
« classique » (35 % vs 12 %, p = 0,03), et au groupe foie pre-
mier (35 % vs 19 %) mais avec une différence qui n’était pas
significative. Celles-ci étaient représentées par 2 drainages
pour épanchement pleural et 8 réinterventions : 6 dans le
groupe « combiné » : 2 cholépéritoines, 3 complications
colorectales (une fistule anastomotique, un sepsis intra-
abdominal, un abcès de paroi drainé au bloc opératoire) ;
et 2 dans le groupe « classique » : une hémorragie post-
opératoire et une péritonite sur fistule anastomotique d’un
rétablissement de la continuité digestive après intervention
de Hartmann ayant été réalisé dans le même temps. Deux
patients (un dans le groupe « classique » et un dans le groupe
« combiné ») ont eu à la fois une reprise chirurgicale et un
drainage percutané (pour biliome). Il n’y avait significative-
ment pas de différences en termes de morbidité hépatique
entre les 3 groupes.
Dix-sept patients (26 %) pour lesquels une procédure en
2 temps était envisagée n’ont pas eu le deuxième temps
du fait d’une progression de la maladie : 11 dans le groupe
« classique » et 6 dans le groupe « combiné ». Il n’y a pas
eu d’échec de la stratégie en 2 temps dans le groupe « foie
premier ».
Caractéristiques histologiques
Les patients du groupe « combiné » avaient significativement
moins de lésions hépatiques et des pièces réséquées moins
lourdes (Tableau 4). Par contre, les marges de résection et
les taux de R0 étaient semblables dans les 3 groupes.
La durée moyenne de suivi était de 44 ± 30 mois avec une
médiane de 38 mois (0—173). Il n’y avait pas de différence
significative entre le suivi des 3 groupes : 40 mois (2—173)
dans le groupe « classique », 33 mois (2—95) dans le groupe
« combiné », 32 mois (0—101) dans le groupe « foie pre-
mier ».
La récidive concernait 74 % des patients. Il n’y avait pas
de différence significative (p = 0,38) entre les 3 groupes :
78 % dans le groupe « classique » ; 64 % dans le groupe
« combiné » ; 65 % dans le groupe « foie premier ». Le foie
était le seul site métastatique chez 47 patients (22 %). Le
délai médian de récidive était de 14 mois (0—173), sans dif-
férence significative en fonction de la stratégie : 13 mois
(0—173) dans le groupe « classique » ; 17 mois (1—94) dans
le groupe « combiné » et de 17 mois (3—95) pour le groupe
foie premier.
Survie globale
La survie globale des patients de notre cohorte était de 68 %
à 3 ans et de 46 % à 5 ans, avec une durée médiane de survie
de 54 mois (0—173).
Il n’y avait pas de différence statistiquement significa-
tive des survies globales entre les 3 groupes (Fig. 2) à 3 et
5 ans : 66 % et 44 %, respectivement, avec une médiane
de 50 mois (3—173) dans le groupe « classique » ; 73 % et
48 %, respectivement, avec une médiane de 59 mois (4—95)
dans le groupe « combiné » ; 74 % et 50 %, respectivement,
avec une médiane de 64 mois (0—101) dans le groupe « foie
premier ».
Modele +
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Impact de la stratégie de traitement curatif des métastases hépatiques 7

Tableau 3 Caractéristiques post-opératoires.

Total Classique Combiné Foie pa pb pc
n = 209 n = 149 n = 34 premier
n = 26
Complication non 38 (18) 24 (16) 6 (18) 8 (31) 1 0,13 0,38
grave (%)
Complication grave 36 (17) 19 (12) 12 (35) 5 (19) 0,03 0,36 0,25
(%)
Traitement invasif 31 (15) 15 (10) 12 (35) 4 (15) 0,001 0,49 0,14
(%)
Réintervention (%) 8 (4) 2 (1) 6 (18) 0 (0) 0,001 1 0,03
Drainage 25 (12) 14 (9) 7 (21) 4 (15) 0,12 0,31 0,74
radiologique (%)
Réanimation (%) 5 (2) 3 (2) 2 (6) 0 0,23 1 0,5
Décès < J30 (%) 1 0 0 1 — — —
Complication 24 (12) 15 (10) 5 (15) 4 (15) 0,54 0,49 1
biliaire (%)
Durée 11 (4—61) 11 (4—50) 13 (7—61) 12 (5—50) 0,005 0,37 0,24
d’hospitalisation
(jours) (moy,
min—max)
Chimiothérapie 140(67) 94 (63) 29 (88) 17 (65) 0,01 0,99 0,12
post-opératoire (%)
Bithérapie 64 (31) 41 (28) 17 (50) 6 (23) 0,02 0,82 0,06
cytotoxique (%)
52 (25) 37 (25) 8 (24) 7 (27) 1 1 1
Bithérapie + thérapie
ciblée (%)
Trithérapie cyto- 7 (3) 1 (1) 3 (9) 3 (12) 0,02 0,01 1
toxique ± thérapie
ciblée (%)
Intra-artériel (%) 6 (3) 6(4) 0 0 — — —
Autre 12 (6) 10 (7) 1 (3) 1 (4) 0,69 1 1
chimiothérapie (%)
moy : moyenne ; min : minimum ; max : maximum
a Comparaison : Classique vs Combiné.
b Classique vs Foie premier.
c Combiné vs Foie premier.

En analyse univariée, l’absence de CNA, un nombre de pour le groupe « combiné » ; 22 % et 15 %, respectivement,

métastases supérieur à 5, l’absence de réponse radiologique
à la CNA, la réalisation d’une hépatectomie en 2 temps, la
présence d’embols vasculaires, le statut R1 de la résection,
et la présence d’une complication biliaire postopératoire
avaient une influence défavorable sur la SG.
En analyse multivariée, les facteurs de mauvais pronos-
tiques de survie globale (Tableau 5) étaient l’absence de
CNA, l’absence de réponse radiologique à la CNA, la réali-
sation d’une hépatectomie en 2 temps et la présence d’une
complication biliaire post-opératoire.
Survie sans récidive
La survie sans récidive des patients de notre cohorte était
de 28 % à 3 ans et de 24 % à 5 ans, avec une durée médiane
de survie sans récidive de 14 mois (1—173 mois).
Il n’y avait pas de différence statistiquement des sur-
vies sans récidive entre les 3 groupes (Fig. 3) à 3 et 5 ans :
27 % et 24 %, respectivement, avec une médiane de 13 mois
(1—173 mois) pour le groupe « classique » ; 31 % et 31,
respectivement, avec une médiane de 17 mois (1—94 mois)
avec une médiane de 17 mois (3—95) pour le groupe « foie
premier ».
En analyse univariée, la réalisation d’un nombre de cures
de CNA > 5, des pertes sanguines peropératoires > 1000 mL,
une durée de clampage supérieure à 30 minutes, la pré-
sence d’embols vasculaires et la réalisation d’un drainage
radiologique avaient une influence défavorable sur la SSR.
En analyse multivariée, 3 facteurs étaient de mau-
vais pronostiques de survie sans récidive (Tableau 5), le
nombre de cures de CNA > 5, des pertes sanguines per-
opératoires > 1000 mL et la présence d’embols vasculaires.
L’administration d’une chimiothérapie adjuvante était un
facteur de bon pronostic de SSR.
Revue de la littérature
Le Tableau 6 résume les principaux résultats des études
comparant les 3 stratégies de prise en charge des MHsCCR
(Tableau 6).
Modele +
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8 L. Raoux et al.

Tableau 4 Données histologiques.

Total Classique Combiné Foie pa pb pc
n = 209 n = 149 n = 34 premier
n = 26
Nombre de lésions 3±3 3±3 2±2 4±3 0,04 0,50 0,06
(moy ± SD)
Marges de résection 6±8 6±8 6±5 5±9 0,31 0,43 0,16
(mm), (moy ± SD)
Qualité de la
résection
R0 (%) 159 (76) 112 (75) 28 (82) 19 (73) 0,46 0,71 0,75
R1 (%) 45 (22) 34 (23) 5 (15) 6 (23) 0,46 0,71 0,75
Poids de la pièce 508 568 186 600 0,01 0,82 0,03
opératoire (g)
(médiane)
Emboles vasculaires 27 (14) 22 (16) 4 (13) 1 (4) 1 0,21 0,36
(%)
Grade de
différenciation
Bien (%) 73 (42) 40 (34) 18 (56) 15 (65) 0,08 0,08 0,86
Moyen (%) 73 (42) 58 (49) 10 (31) 5 (22) 0,08 0,08 0,86
Peu (%) 6 (3) 3 (3) 2 (6) 1 (4) 0,08 0,08 0,86
moy : moyenne ; SD : Standard deviation.
a Comparaison : Classique vs Combiné.
b Classique vs Foie premier.
c Combiné vs Foie premier.

Figure 2. Survie globale.

Discussion 3 stratégies n’étaient pas réservées au même type de

Ce travail n’a pas montré de différence significative en
termes de SG et de SSR en fonction du type de stratégie
curative décidé que ce soit « classique », « combiné » ou
« foie premier ». Ceci va dans le sens des études publiées
dans la littérature [13—15] et d’une méta-analyse récente
[8]. Cependant, on peut noter dans notre série que les
patient. En effet, dans la stratégie « combiné » les patients
semblaient avoir une maladie moins évoluée avec une
chirurgie hépatique moins importante.
En effet, on constatait dans ce groupe en préopéra-
toire : moins de CNA, moins de nombre de cure en cas
de CNA, moins d’embolisation portale préopératoire ; et
en peropératoire : moins d’hépatectomies majeures, moins
Modele +
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Impact de la stratégie de traitement curatif des métastases hépatiques 9

Tableau 5 Facteurs pronostiques de survie globale et sans récidive (analyse multivariée).

OR 95 % IC p
Facteurs pronostiques de survie globale
Nombre de cures de CNA 3,53 [1,21—10,28] 0,02
Nombre de lésions > 5 — — —
Stabilité radiologique après CNA 4 [2,06—7,78] < 0,001
Hépatectomie en deux temps 2,61 [1,49—4,57] 0,001
Absence de clampage — — —
Emboles vasculaires 3,10 [1,65—5,83] 0,001
Résection R1 — — —
Complication biliaire 2,67 [1,32—5,38] 0,01
Récidive de la maladie 3,95 [1,66—9,44] 0,002
Facteurs pronostiques de survie sans récidive
Nombre de cures de CNA > 5 1,85 [1,18—2,91] 0,01
Pertes sanguines > 1000 mL 1,86 [1,28—2,71] 0,01
Emboles vasculaires 2,08 [1,26—3,45] 0,004
Drainage radiologique — — —
Chimiothérapie adjuvante (bithérapie cytotoxique) 0,65 [0,42—0,99] 0,04
CNA : chimiothérapie néoadjuvante ; OR : Odd ratio ; IC : Intervalle de confiance.

Figure 3. Survie sans récidive.

de segments réséqués, moins de clampage, des pièces opé-
ratoires plus petites et un nombre de métastases plus
faible à l’analyse anatomopathologique. Malgré cela, il y
a dans le groupe « combiné », d’une part, un taux de
complications graves qui sont significativement plus élevés,
et, d’autre part, des survies qui ne sont pas meilleures
que dans les 2 autres groupes. Il semble donc que la
stratégie « combinée » ait un impact péjoratif, avec des
suites immédiates graves plus élevés qui péjoreraient la
survie. De plus, ces complications mènent au retard de
l’instauration de la chimiothérapie adjuvante, impactant
négativement le pronostic de ces patients [21]. De façon
controversée, ces complications ne pouvaient pas être expli-
quées par l’augmentation du taux de fistule anastomotique
ou d’œdème muqueux intestinal induit par le clampage
par manœuvre de Pringle. En effet, des auteurs ont mon-
tré que la manœuvre de Pringle n’était pas corrélée avec
l’apparition de complication ou de fistule anastomotique
chez les patients traités par la stratégie « combinée »
[11,22].
Aucun consensus n’est actuellement établi sur la stra-
tégie chirurgicale curative à adopter devant des MHsCCR.
Notre série est l’une des plus importantes de la littérature
après celle de Mayo et al. [13] (qui incluait 1004 patients).
Les séries les plus importantes [13—15] incluaient des
patients entre 1982 et 2011, ce qui induit des biais majeurs
du fait des progrès de la chimiothérapie et de la chirurgie
hépatique dans cet intervalle de temps très long.
La survie globale à 3 et 5 ans de notre population
était respectivement de 68 % et 45 %, respectivement.
 10

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Tableau 6 Principales études comparatives récentes qui comparent les 3 stratégies de prise en charge des MHsCCR.
Complications sévères Mortalité à 90 jours Récidive aux dernières
(Clavien-Dindo ≥ III) nouvelles
Référence Total Classique Combiné Foie Total Classique Combiné Foie p Total Classique Combiné Foie p Total Classique Combiné Foie p
pre- (%) (%) (%) pre- (%) (%) (%) pre- (%) (%) (%) pre-
mier mier mier mier
(%) (%) (%)
Mayo et al., 1004 647 329 28 113 74 (11) 39 (12) 0 (0) > 0,05 30 (30) 21 (3) 9 (3) 0 (0) > 0,05 556 373 171 12 (43) > 0,05
2012 [13] (11) (55) (60) (53)
Brouquet 142 72 43 27 22 (15) 12 (17) 8 (19) 2 (7) > 0,05 5 (4) 2 (3) 2 (5) 1 (4) > 0,05 93 (65) 51 (71) 23 (53) 19 (70) > 0,05
et al., 2010
[14]
Van der Pool 57 29 8 20 5 (9) 4 (14) 0 (0) 1 (5) > 0,05 NA NA NA NA NA 42 (74) NA NA NA NA
et al., 2010
[15]
MHsCCR : Métastases hépatiques synchrones de cancer colorectal ; NA : Non analysé.

L. Raoux et al.
Modele +
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Impact de la stratégie de traitement curatif des métastases hépatiques
Ces chiffres sont en accord avec ceux d’une méta-analyse
récente sur le sujet [8]. Les facteurs pronostiques indépen-
dants de survie globale retrouvés dans cette série étaient
l’absence de CNA et la stabilité radiologique après CNA,
un protocole hépatique en 2 temps, la présence d’embols
vasculaires néoplasiques, et la présence d’une complication
biliaire postopératoire. L’effet de la CNA a été démontré
par le travail de l’EORTC [23] et confirmé par la suite,
de même que l’absence de réponse radiologique à la CNA
[23,24]. Le protocole d’hépatectomie en 2 temps s’explique
par le fait que 26 % des patients n’ont pas eu le 2e temps
du fait d’une progression de la maladie, ce qui est compa-
rable aux chiffres trouvés dans la littérature qui varie de
15 à 31 % [25—29]. La présence d’embols vasculaires micro-
scopiques néoplasiques est un facteur pronostique classique
de SG après chirurgie des MHCCR [30]. Il a été montré
que la présence de complications postopératoires péjo-
rait le pronostique oncologique [21], sans que les types de
complications soient décrites. Pour la première fois notre
série retrouve que les complications biliaires sont un fac-
teur pronostique indépendant de SG ce qui peut s’expliquer
par l’état d’immunosuppression qui fait suite à une chirurgie
notamment compliquée [31], et par le fait que ces patients
ont eu une chimiothérapie adjuvante retardée ou annulée.
La survie sans récidive à 3 et 5 ans de notre population
était respectivement de 28 % et 24 %. Ces chiffres sont en
accord avec ceux de la méta-analyse récente sur le sujet
[8]. Les facteurs pronostiques indépendants de survie sans
récidive retrouvés dans cette série étaient la réalisation
de plus de 5 cures de CNA, des pertes sanguines de plus
d’un litre, la présence d’embols vasculaires néoplasiques
et l’absence de chimiothérapie adjuvante. Le nombre de
cures de chimiothérapie élevé est sans doute un témoin de
la chimiorésistance de la maladie, d’une maladie hépatique
plus évoluée et probablement d’une réponse histologique
moins bonne [30]. Le rôle de la chimiothérapie adjuvante est
actuellement bien établi pour la survie sans récidive avec
un rôle bénéfique statistiquement significatif des bithéra-
pies cytotoxiques seules [32]. Les transfusions sanguines et
leurs quantités sont des facteurs pronostiques classiques de
SSR, principalement par leur effet immunosupresseur [33].
Notre étude est une analyse rétrospective de données
saisies de manière prospective, avec les biais que cela
comporte. Il existait une hétérogénéité des traitements
de chimiothérapie pré et postopératoire, que ce soit en
termes de molécules utilisées ou en nombre de cures. Ceci
s’explique par le fait qu’une grande partie des patients nous
étaient adressés en 2e ou 3e intention avec une prise en
charge médicale déjà mise en route ou terminée comme
dans tout centre de référence tertiaire. Ainsi, la résection
colique était réalisée avant la résection hépatique sans avis
initial des chirurgiens hépatobiliaires. De ce fait, nous ne
pouvions pas connaître la résécabilité initiale des patients
dans le groupe « classique ». De plus, un autre biais de cette
étude est la longueur de cette étude, ce qui ne permet pas
d’obtenir des groupes comparables. Cette étude est donc
dépendante de l’évolution de la prise en charge des MHsCCR
au cours du temps. Initialement, les résections mineures
étaient prises en charge par stratégie « combinée » et les
hépatectomies majeures par stratégie « classique ». Après
la publication de Mentha et al. [12], la prise en charge des
MHsCCR a évoluée avec l’instauration de la stratégie « foie
premier ». Ainsi, ce travail ne pouvait pas être une étude
comparative mais une analyse de nos pratiques cliniques de
la prise en charge des MHsCCR dans un centre de chirurgie
hépatobiliaire au cours du temps.
11
Conclusions
Les 3 stratégies chirurgicales étaient faisables et il n’y
avait pas de différence en termes de survie globale et sans
récidive entre les 3 approches thérapeutiques. Le groupe
« combiné » avait significativement plus de complications
grave et n’avait pas de meilleurs résultats oncologiques,
malgré une maladie hépatique moins agressive et des résec-
tions hépatiques plus limitées.
Contribution des auteurs
Loïc Raoux, Charlotte Maulat, Bertrand Suc et Fabrice Mus-
cari ont réalisé l’étude et écrit le manuscrit. Fatima-Zohra
Mokrane et Nadim Fares ont participé à la révision du manus-
crit.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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