Volvulus du colon pelvien

Pr MARDACI ,H
SERVICE DE CHIRURGIE GÉNÉRALE Company
CHU ANNABA
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 PLAN DU COURS
I- GÉNÉRALITÉS /DÉFINITION VIII-EXAMENS PARA CLINIQUES
II_ INTÉRÊT DE LA QUESTION IX-EVOLUTION
III-RAPPEL ANATOMIQUE X-FORMES CLINIQUES
IV- ÉTIOPATHOGÉNIE XI-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V-ANATOMIE-PATHOLOGIQUE XII-TRAITEMENT
VI-PHYSIOPATHOLOGIE XIII- CONCLUSION
VII-CINIQUE

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 I-Généralités/ définition:
• Le volvulus du côlon sigmoïde est définie comme
étant la torsion de l'anse sigmoïde autour de son
axe méso colique réalisant une occlusion basse par
strangulation.
• Il s'agit d'une cause très fréquente d'occlusion
intestinale, 60% des volvulus intestinaux.
• la gravité est liée au diagnostic tardif, survenant
chez un sujet âgé et le risque d’ischémie et de
gangrène du colon sigmoïde volvulé, avec une
mortalité de 50 %, malgré une intervention
chirurgicale.

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 II-intêret de la question

• Urgence médico-chirurgicale.
• Il existe des facteurs favorisants
(anatomiques ; alimentaires; médicaux).
• Gravité liée au retard diagnostic ainsi que sa
survenue chez un sujet âgé, taré.
• Importance de la mortalité post opératoire
(20% des occlusions intestinales ).

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III-RAPPEL ANATOMIQUE:

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 COLON PELVIEN(sigmoïde)

• Représente la partie terminale

du colon comprise entre:
• en haut: le bord gauche du
détroit supérieur, au bord interne
du psoas où il fait suite au colon
iliaque
• en bas: la face antérieure de
3ème vertèbre sacrée, où
il se continue avec le rectum

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 Anatomie descriptive

Il est mobile, sa longueur est

variable
• sigmoïde court: 15—30 cm,
presque rectiligne dans la FIG
• sigmoïde moyen: 40cm en
forme de sigma inversé, sa
boucle est à concavité
postéro-inferieure
• sigmoïde long: 60—80cm
remonte en escalier jusqu’à l’H
CG, parfois au-delà de la ligne
médiane, avec une boucle
concave en bas (dolicho colon).

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 Configuration externe

• Son diamètre est de 2—3cm

• Il a deux bandelettes longitudinales
• Sa paroi n’est pas lisse(présence des
haustrations)

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 Configuration interne

4 tuniques de la superficie à la profondeur:

• séreuse: péritoine viscéral entourant la surfac
e libre du colon
• musculeuse: 2 plans de fibres
 couche longitudinale externe
 couche circulaire interne
• sous-muqueuse: lâche
• muqueuse: épaisse

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 RAPPORTS ANATOMIQUES

 Rapports péritonéaux
• Est entièrement recouvert
par le péritoine viscéral et
mobile.
Attaché à la paroi postérieure
par le méso-sigmoïde qui
contient ses vaisseaux et ses
nerfs

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 Rapport avec les organes

• Variable selon la longueur

du sigmoïde
• En haut: anses grêles
• En bas: vessie, utérus , annexes
, rectum et cul-de-sac de douglas
• En arrière: veine iliaque
primitive gauche, artère sacrée
moyenne et les nerfs pré-sacrés

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 Vascularisation:

 Artères
Artères sigmoïdiennes
sont des branches de l’artère
mésentérique inferieure, nombre
2—6,elles naissent le plus souvent par
un tronc commun, c’est le tronc des
sigmoïdes; elles pré-croisent la veine
mésentérique inferieure puis divergent
dans le méso sigmoïde en donnant:
 artère sigmoïde supérieure qui
suit la racine secondaire
 artère sigmoïde moyenne qui
chemine dans le méso
 artère sigmoïde inferieure

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• Puis ses artères sigmoïde se bifurquent et
forment une arcade bourdante , cette arcade
est anastomosée avec des branches venues
de la colique supérieure gauche et en bas
avec l’hémorroidale supérieure.

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 Veines satellites des artères se drainent dans le
système porte par la veine mésentérique inferieure
 lymphatiques sont communs au rectum et au colon
 Nerfs viennent du plexus solaire et sont satellites des
artères

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 IV-ETIOPATHOGENIE

 Fréquence:
• très fréquent,60% des volvulus intestinaux
• variable d’un continent à un autre et d’un
pays à un autre
• La prédisposition anatomique, les facteurs
géographiques et alimentaires peuvent
expliquer cette fréquence

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 Terrain:
• l’âge: sujet âgé, maximum vers la 6ème, 7ème
décennies; peut se voir chez le sujet jeune
• sexe: prédominance masculine, sex- ratio: 4
 Facteurs anatomiques:
• la longueur de l’anse: anse longue et mobile:
c’est le dolichocôlon
• étroitesse du pied: un méso-sigmoide étroit
rapprochant les pieds de l’anse
(méso-sigmoidite rétractile)

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 Facteurs déclenchants
-constipation: est un facteur déterminant du volvulus
due à:
• mode d’alimentation
• destruction des plexus nerveux intra muraux
• neuropathies
• médicaments neuropsychiques
• maladie du système, diabète, vasculopathies
• hypokaliémie(iléus paralytique)
-accessoirement:
• repas copieux, effort et déplétion abdominale du post
partum

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 V-ANAT-PATH
 Torsion
• Partielle ou totale
• Pivot de torsion: la charnière recto-sigmoidienne,
parfois bride recto-sigmoidienne
• Sens de torsion: antihoraire,(rectum en avant),
ou horaire,(rectum en arrière).

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 lésions intestinales

1-formes aigues:
• infarctus intestinal
• stase veineuse avec œdème du méso et
extravasation séro-sanglante dans l’anse et la
cavité péritonéale: troisième secteur
2-formes subaigües:
distension de l’anse et amincissement de la
paroi menaçant de la rompre .
pas de striction veineuse

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 VI-PHYSIO-PATH
• 1-mécanisme:
torsion de l’intestin sur lui-même avec
striction des vaisseaux dans le méso
• 2-conséquences:
deux ordres de troubles
a-Distension gazeuse et fécale du colon:
donnant une stase veineuse et passage d’eau et
d’électrolytes de la lumière intestinale vers la cavité
péritonéale: troisième secteur
b- Torsion axiale sur le méso-colon: entraine une
souffrance des vaisseaux sigmoïdiens voir
mésentériques inferieurs ,avec thrombose et ischémie
globale ou partielle évoluant vers la sphacèle et la
perforation.

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 VII-CLINIQUE
• TDD:VOLVULUS SUBAIGU
A/INTERROGATOIRE: Age , sexe, profession ,mode
d’alimentation , ATCDs (constipation chronique ,épisodes
sub occlusifs , autres maladies….)
B/SIGNES CLINIQUES:
a- signes fonctionnels:
 douleur :
- siège : au niveau de la FIG ou hypogastrique
-début : le + svt progressif parfois brutal
-évolution : fond douloureux permanant avec violentes
coliques paroxystiques.
 Arrêt des matières et des gaz: exceptionnellement
remplacé par des diarrhées ou selles glairo- sanglantes

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 Vomissements:
tardifs voir absents ,ou un état nauséeux.
b-signes généraux:
-état général est long temps conservé
C- signes physiques
• Inspection: météorisme (+)monstrueux réalisant un gros
ventre asymétrique(+),de siège variable, immobile.(+)
• Palpation: résistance élastique (+)avec dlr provoquée
dans la région hypogastrique
• Percussion: tympanisme (+)parfois matité
• Auscultation: silence total
Triade de VAN WAHL

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TR: -vacuité de l’ampoule rectale
- muqueuse infiltrée , oedématiée
-tuméfaction douloureuse et élastique
dans le douglas
-douleur sur la face gauche du rectum

Orifices herniaires libres

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 VIII- Examens Paracliniques:
A- Morphologiques:
1- ASP: debout de face:
-Enorme image gazeuse ,déssinant
un arceau à deux jambages en U
inversé , surmonté par deux niveaux
Liquides horizontaux au pied de
l’anse.
-Niveaux greliques: témoignant de
Participation iléo-jéjunale dans
VCP aggravant pstic vital.
-pneumopéritoine: perforation colique
-Grisaille diffuse: épanchement péritonéal

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• ASP: profil
-Anses jumelles superposées , surmontées par un niveau
liquide.

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2- lavement baryté:
Sous faible pression par un hydrosoluble dilué sous contrôle
scopique en préopératoire ,prenant des clichés avec différentes
incidences.
contres indications:
- malade agité
-AEG signes de souffrance faisant craindre
-état de choc la perforation.
-fièvre
-douleurs violentes
-défense

Résultat: image d’arrêt total au niveau de la charnière

recto-sigmoidienne, aspect évocateur en cône en bec d’oiseau
ou aspect en sablier si la baryte a franchi la spire de torsion.

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3-Endoscopie
 Rectoscopie:
elle est possible en position genu-
pectorale si l’état du patient le
permet, montre:
-la vacuité du rectum
-absence de masse tumorale
-replis sphinctériens convergents
vers une spire infranchissable .
 Coloscopie:
si la torsion est haute doit être faite
avec prudence ,avec peu ou pas
d’insuflation permet de voire la spire,
l’état de la muqueuse ainsi que
d’intuber et d’affaisser l’anse on
détordant le volvulus .

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4- TDM :
met en évidence une dilatation de l’anse volvulée avec
stase au pied de l’anse.

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B-Bilan préopératoire et de retentissement:
 Groupage rhésus, NFS , TP,TCK,
 UREE , CREAT ,ionogramme,
 taux de bicarbonate ,
 Rx thorax , ECG.

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 IX- EVOLUTION:
• Evolution spontanée est fatale marquée par :
– AEG
– Aggravation des signes occlusifs
– Deshydratation
– Soufrance multiviscerales avec fièvre , annonçant
le sphacèle qui précède la péritonite par perforation
(gravissime de Pc sombre)
• VCP traité à temps (avant installation du
sphacèle), l’évolution est favorable.

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 X- FORMES CLINIQUES:
A/formes symptomatiques:
 volvulus aigu:
sujet jeune sans antécédents avec état de choc +
syndrome occlusif (douleur abdominale violente et
vomissements ), évolution rapide vers le sphacèle
intervenir en urgence.
 volvulus atypique: soit
• tableau d’occlusion par obstruction colique
évoquant une sténose néoplasique
• un tableau d’occlusion grélique : incarcération
d’une anse gélique(hernie interne)
• distension à travers la valvule de Bauhin: intérêt
de la radiographie

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B/formes évolutives:
 Volvulus chronique:
évoluant depuis des mois (alternance de sub-occlusion et
diarrhée ), réalisant un étranglement incomplet.
 volvulus récidivant : après détorsion médicale.
C/ formes selon le terrain:
 Femme enceinte ou en post partum : dg difficile.
 enfant: mégacôlon rare.
D/formes associées :
 volvulus du grêle associé : dlrs violentes, VMS
précoces voir fécaloïdes, arrêt du transit, AEG, oligurie
Ex: météorisme abdominal médian ,dlr de la FIG et
clapotage.
Rx: NHA gréliques .

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 volvulus de la maladie de Chaggas :
secondaire à un mégacôlon acquis avec
d’autres atteintes digestives :
méga duodénum et cardiaque

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 XI-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1-VCP subaigu du sujet âgé:

*Affection médicale: donnant un iléus paralytique .
*Affection chirurgicale:
1 -iléus biliaire
2-péritonite aigue: forme occlusive
3-volvulus aigu du cæcum :ASP anse unique oblique ;dilatation
grélique (intérêt du L.B)
4-kc du colon gauche :(amaigrissement récent, hémorragie ,
métastases ,météorisme en cadre animé de mvts péristaltiques)
5-volvulus aigu chez le sujet jeune : prise en charge rapide vu la
gravité du tableau clinique.

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 XII-TRAITEMENT:

A- But:
1. correction des conséquences physiopathologiques
de l’occlusion ;
2. traiter la lésion et lever l’obstacle;
3. rétablir la continuité digestive si possible.

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B- Méthodes :
1- Réanimation :
• admission dans un milieu chirurgical et mise en
conditions du patient ;
• abord veineux solide voir un cathéter central;
• sonde d’aspiration digestive pour lutter contre la
distension et éliminer le troisième secteur : elle doit
être de calibre suffisant, ferme, multi perforée et
radio opaque;
• sonde vésicale: surveillance de la diurèse;
• Surveillance clinique et biologique.

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• compensation des troubles hydro-électrolytiques et
métaboliques;
• antibiothérapie prophylactique ;
• contrôle des pathologies associées.
2- Traitement non opératoire:
la réduction non opératoire peut être obtenue par :
• un lavement simple opaque sous contrôle Rx ou par
l’intubation par sonde rectale longue et lubrifiée sous
contrôle rectoscopique ; le succès se traduit par l’énorme
débâcle de gaz et de matières avec sédation du météorisme.
• Si échec en cas de torsion haute ; on utilise la colonoscopie
pour avoir une détorsion avec contrôle colonoscopique
3 jours après.
Avantages:
-simple surtout chez un sujet âgé à haut risque opératoire,
succès à 95% avec faible mortalité .
-permet une préparation colique pour une cure chirurgicale
différée

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Inconvénients:
• caractère aveugle
• risque de perforation et de méconnaitre un sphacèle
• laisser évoluer une lésion associée(volvulus grêle )
• récidive imprévisible
Indications :
conditions absolues :
• certitude de Dg
• volvulus vu tôt sans signe d’infarctus
• absence de participation grélique

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3- Traitement chirurgical:
pourvu d’une lourde mortalité; mais c’est lui seul qui
permet de lever l’obstacle et prévenir les récidives.
Au bloc sous AG ,DD ,IOT.
Voie d’abord médiane sous ombilicale, peut être élargie à
la xiphoïde.

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 Détorsion simple:
-Extériorisation de l’anse volvulée
-Apprécier sa vitalité(si sphacèle:résection)
-Détorsion horaire ou antihoraire, selon la
position du rectum, aidée par sonde rectale
-Fixation de l’anse à la paroi

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 Résection:
trt radical de l’occlusion et de la cause Peut être :
Segmentaire: colectomie segmentaire basse
Élargie: hémi colectomie gauche
Se fait soit:
-en 1 temps: résection + RC immédiat :colectomie
idéale(Anastomose C.R).
-en 2 temps: résection avec abouchement à la peau
des 2 bouts coliques(B.W), soit du bout proximal et
fermeture du bout distal(HARTMAN)+ RC 3-6 mois.

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• indications:
 Sont basée sur:
• l’état du malade
• l’état de l’anse
• les données endoscopiques
 Détorsion médicale:
-VCP incomplet ou intermittent
-VCP aigu sans fièvre ,sans signes de choc, ni GB
pas de dlrs ,ni défense FIG
-absence de signes endoscopique évoquant le sphacèle
 chirurgie d’emblée:
- doute dgc
- sphacèle soupçonné: fièvre, état de choc , défense,
ASP: pneumopéritoine ;
- échec de la détorsion

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 Chirurgie différée:
après détorsion médicale obtenue et vérifiée permettant
une préparation du malade, le délais souhaitable est de
3 semaines.

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 XIII- Conclusion
• Le VCP représente 60% des occlusions intestinales
aigues.
• Son Dgc est clinique, réalisant un tableau d’OIA
(douleur,VMS,AMG)+Triade de VANWAHL
• Confirmé par ASP, L.B, endoscopie et surtout TDM
(arceau gazeux).
• Traitement peut soit non opératoire (pas de Sphacèle)
, ou opératoire.
• Pronostic est favorable , si le Dgc est posé à temps .

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 Merci
de votre attention

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