INTRODUCTION INTRODUCTION

Lung cancer has become the number one killer Рак легких стал убийцей номер один среди
among cancers worldwide. Although lung онкологических заболеваний во всем мире. Хотя
cancer remains the leading cause of cancer- рак легких остается основной причиной
смертности от рака в Соединенных Штатах, его
related mortality in the United States, its
заболеваемость снижается. В 2008 году
incidence is decreasing. In 2008, 215,020 new
ожидается 215 020 новых случаев заболевания и
cases are expected and 161,840 persons are 161 840 человек умрут от этого заболевания в
projected to die from the disease in the United Соединенных Штатах1.
States.1
Два основных типа рака легкого - это
The 2 main types of lung cancer are small cell мелкоклеточный рак легкого (SCLC) и не-SCLC
lung cancer (SCLC) and non-SCLC (NSCLC); (NSCLC); На НМРЛ приходится примерно 85%
NSCLC accounts for approximately 85% of all всех случаев рака легких. 2.3. Региональные
cases of lung cancer.2,3 Regional incidence различия в заболеваемости напрямую отражают
variations directly reflect smoking prevalence; распространенность курения; в частности, самая
specifically, the lowest and the highest низкая и самая высокая заболеваемость раком
incidences of lung cancer are found in Utah and легких обнаружена в Юте и Кентукки, где также
наблюдаются соответственно самая низкая и
Kentucky, where the lowest and the highest
самая высокая распространенность курения. С
smoking prevalence are also found, уменьшением распространенности курения рак
respectively. With the decrease in the легких стал более частым среди бывших, чем
prevalence of smoking, lung cancer has become нынешних курильщиков. В когортном
more frequent among former than current исследовании более 5000 пациентов, у которых
smokers. In a cohort study of more than 5000 рак легких был диагностирован в период с 1997
patients whose lung cancer was diagnosed по 2002 год, только 25% были нынешними
between 1997 and 2002, only 25% were current курильщиками и более 60% были бывшими
smokers and more than 60% were former курильщиками.4 Хотя курение сигарет достигло
smokers.4 Although cigarette smoking has пика и сократилось в США и некоторых других
регионах, он резко возрос за последние два
peaked and declined in the United States and
десятилетия, но еще не достиг пика в Китае и
several other areas, it has dramatically increased
других развивающихся странах. Примерно две
in the past 2 decades but has yet to peak in трети взрослых китайских мужчин являются
China and other developing countries. курильщиками, что составляет треть всех
Approximately two-thirds of adult Chinese men курильщиков во всем мире5. Среднее
are smokers, representing one-third of all ежедневное потребление табака на человека в
smokers worldwide.5 The average daily Китае составляло 10 сигарет в 1990 году, что
consumption of tobacco per person in China аналогично показателю в Соединенных Штатах
was 10 cigarettes in 1990, a rate similar to that 40 годами ранее. Поэтому пик смертности от
of the United States 40 years earlier. Therefore, курения еще впереди в Китае.
the peak of smoking-related deaths is still to
come in China.
CIGARETTE SMOKING
The emergence of the lung cancer epidemic CIGARETTE SMOKING
in the 20th century has no doubt been caused
Возникновение эпидемии рака легких в 20 веке,
by cigarette smoking. The effect of pipe and
несомненно, было вызвано курением сигарет. Влияние
cigar use on the risk of lung cancer is similar
употребления трубки и сигар на риск рака легких
to that of light cigarette smoking.6,7 In the
аналогично влиянию курения легких сигарет. В
United States and the United Kingdom, the
Соединенных Штатах и Соединенном Королевстве
decline in lung cancer rates is projected to
снижение заболеваемости раком легких, по прогнозам,
level off in 2 decades because of the slow
стабилизируется через 2 десятилетия из-за медленный
progress in smoking cessation at present.
прогресс в отказе от курения в настоящее время. Если
Lung cancer will remain among the top
не будет достигнуто радикальное сокращение
killers for decades unless radical reductions
распространенности курения, рак легкого останется
in smoking prevalence are achieved.8
одним из главных убийц в течение десятилетий.
SECONDHAND OR PASSIVE
SECONDHAND OR PASSIVE SMOKING
SMOKING
Установленная причинно-следственная связь между
The causal association that has been
пассивным курением табака и раком легких может
established between secondhand tobacco
объяснить 1,6% случаев рака легких.9 Результаты
smoking and lung cancer can explain 1.6% of
метаанализа10 и всестороннего обзора11 показали
lung cancers.9 Results from a meta-
относительный риск от 1,14 до 5,20 у людей, которые
analysis10 and a comprehensive review11
никогда не курили, но жили. с курильщиком. Более
showed a relative risk between 1.14 to 5.20
недавнее исследование показало, что пассивное
in people who had never smoked but who
курение в детстве увеличивает риск рака легких во
lived with a smoker. A more recent study
взрослом возрасте в 3,6 раза.
reported that passive smoking during
childhood increased lung cancer risk in DIET AND FOOD SUPPLEMENTS
adulthood by 3.6 fold.12
Считается, что фрукты и овощи, являющиеся богатым
DIET AND FOOD SUPPLEMENTS источником витаминов-антиоксидантов и других
питательных микроэлементов, особенно каротиноидов,
Fruits and vegetables that are a rich source of
приносят пользу здоровью, снижая риск рака легких и
antioxidant vitamins and other
других видов рака. Хотя некоторые исследования
micronutrients, particularly carotenoids, are
показывают, что каротиноиды снижают риск рака
thought to benefit health by decreasing the
легких, результаты неоднозначны, а некоторые даже
risk of lung and other cancers.13–16
указали, что добавки в высоких дозах могут быть
Although some studies indicate carotenoids
вредными. Лютеин, зеаксантин, ликопин и α-каротин
decrease lung cancer risk, results have been
показали определенную защитную тенденцию, но β-
ambiguous, and some have even indicated
криптоксантин показал более устойчивый защитный
that high-dose supplements can be harmful.
эффект. Есть некоторые свидетельства защитной роли
Lutein, zeaxanthin, lycopene, and α-carotene
витаминов C и E, но не витамина A; не наблюдалось
displayed a certain protective trend, yet β-
никакой связи между потреблением общих или
cryptoxanthin showed a more consistent
определенных типов жиров и риском рака легких
protective effect. There is some evidence of a
независимо от статуса курения. Напротив, вяленое
protective role for vitamins C and E, but not
мясо (например, колбаса, утка и вяленая свинина),
vitamin A; no associations were observed
жареная во фритюре и перец чили связаны с
between intakes of total or specific types of
повышенным риском рака легких.
fat and lung cancer risk regardless of
smoking status. In contrast, cured meat (eg,
sausage, pressed duck, and cured pork),
deep-fried cooking, and chili have been
associated with an increased lung cancer risk.
ALCOHOL АЛКОГОЛЬ
From a pooled analysis of 7 prospective Согласно объединенному анализу 7 проспективных
studies with 399,767 participants and 3137 исследований с 399 767 участниками и 3137 случаями
lung cancer cases, a slightly greater risk of рака легких, был выявлен несколько больший риск
lung cancer was indicated among people who рака легких среди людей, потреблявших не менее 30 г /
consumed at least 30 g/d of alcohol than день алкоголя, чем среди тех, кто воздерживался от
among those who abstained from alcohol.17 алкоголя.17
EXERCISE AND PHYSICAL ACTIVITY УПРАЖНЕНИЕ И ФИЗИЧЕСКАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Available data suggest that physically active
individuals have a lower risk of lung cancer: Имеющиеся данные показывают, что физически
moderate to high levels of leisure-time активные люди имеют более низкий риск рака легких:
physical activity were associated with a 13% умеренные и высокие уровни физической активности в
to 30% reduction in lung cancer risk.18–21 свободное время были связаны со снижением риска
Overall, physical activity could help to рака легких на 13–30 %18–21. В целом, физическая
reduce lung cancer risk and mortality among активность может помочь снизить риск рака легких и
heavy smokers.18–21 смертность среди заядлых курильщиков18–21.
AIR POLLUTION ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА
Lung cancer could be one of the long-term Рак легких может быть одним из долгосрочных
adverse effects of cumulated exposure to неблагоприятных последствий кумулятивного
ambient air pollution, such as emissions rich воздействия загрязнения окружающего воздуха, такого
in various polycyclic aromatic hydrocarbon как выбросы, богатые различными полициклическими
compounds, likely through oxidative stress, ароматическими углеводородными соединениями,
inflammation, induction of a procoagulatory вероятно, из-за окислительного стресса, воспаления,
state, and dysfunction of the autonomic индукции прокоагуляционного состояния и
nervous system.22,23 The proportion of lung дисфункции вегетативной нервной системы.
cancers attributable to urban air pollution in система.22,23 Доля рака легких, связанная с
Europe is estimated to be 11%.9 загрязнением городского воздуха в Европе,
оценивается в 11% .9
OCCUPATIONAL EXPOSURE
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ
Many work settings could have exposed
workers to carcinogens, leading to an Многие рабочие условия могли подвергать рабочих
increased risk of lung and other cancers. воздействию канцерогенов, что приводило к
Crystalline silica and chrysotile asbestos are повышенному риску рака легких и других видов рака.
well-known human carcinogens; as expected, Кристаллический кремнезем и хризотиловый асбест -
workers exposed to silica dust and asbestos хорошо известные канцерогены для человека; как и
fiber are at a higher risk of developing lung ожидалось, рабочие, подвергающиеся воздействию
cancer. Uranium miners and nuclear plant кремнеземной пыли и асбестового волокна,
workers are also known to have an increased подвергаются более высокому риску развития рака
cancer risk because of exposure to легких. Известно, что шахтеры урановых рудников и
radioactive particulate mass. рабочие атомных электростанций подвержены
повышенному риску рака из-за воздействия массы
радиоактивных частиц.
LUNG CANCER SUSCEPTIBILITY ГЕНЫ ВОСПРИИМЧИВОСТИ К РАКУ ЛЕГКОГО
GENES
За последние 60 лет неоднократно сообщалось о
Familial clustering or aggregation of lung семейной кластеризации или агрегации рака
cancer has been reported repeatedly in легких, что позволяет предположить
the past 60 years, suggesting a hereditary наследственную основу для развития
base to disease development.25–30 An заболевания.25–30 У носителей TP53 был
increased risk of lung cancer was found обнаружен повышенный риск рака легких (для
in the carriers of TP53 (for expansion of расширения символов генов используйте поиск
gene symbols, use search tool at инструмент на сайте www.genenames.org),
www.genenames.org) germline sequence вариации последовательности зародышевой
variations, and carriers who smoked линии, и курящие сигареты носители более чем в 3
cigarettes are more than 3 times more раза более склонны к развитию рака легких, чем
likely to develop lung cancer than курящие носители.26 Сообщалось об изменении
carriers who did not smoke.26 The последовательности рецептора эпидермального
germline epidermal growth factor фактора роста зародышевой линии (EGFR) T790M
receptor (EGFR) T790M sequence в семье с множественными случаями НМРЛ.27
variation was reported in a family with Наконец, исследование сцепления по всему геному
multiple cases of NSCLC.27 Finally, a в 52 расширенных семьях выявило новый главный
genome-wide linkage study of 52 локус восприимчивости, влияющий на риск рака
extended families identified a new major легких при 6q23–25p. 28 Рак гортани и горла также
susceptibility locus influencing lung был включен в это исследование.
cancer risk at 6q23–25p.28 Laryngeal
and throat cancers were also included in Недавно 3 независимых генетических
this study. исследования обнаружили на хромосоме 15
маркер, связанный с раком легких. Во всех 3
Recently, 3 independent genetic studies исследованиях риск был примерно на 30% выше
have found a marker on chromosome 15 для людей с 1 копией маркера и на 70-80% выше
associated with lung cancer. In all 3 для людей с 2 копиями. Область, в которой
studies, the risk was approximately 30% находится маркер, содержит 3 гена, кодирующих
higher for people with 1 copy of the субъединицы никотинового рецептора
marker and 70% to 80% higher for ацетилхолина, белка на поверхности клетки, на
people with 2 copies. The region where который прикрепляются молекулы никотина,
the marker resides contains 3 genes запускающие клеточные изменения. Хотя три
coding for subunits of the nicotinic исследования согласны с тем, что у носителей
acetylcholine receptor, a protein on the мутировавшей копии гена существует риск
cell surface onto which nicotine развития рака легких, один из исследователей
molecules latch, triggering cell change. считает, что эти гены способствуют развитию
Although the 3 studies agree about the рака, делая людей более уязвимыми для
risk of developing lung cancer for никотиновой зависимости.
carriers of a mutated copy of the gene,
one of the investigators thinks that the
genes promote cancer by making people
more vulnerable to nicotine addiction.
STAGING OF LUNG CANCER
After the initial diagnosis of NSCLC,
accurate TNM staging of lung cancer is
crucial for determining appropriate therapy.
Most patients with stages I to II NSCLC
benefit from surgical resection, whereas
patients with more advanced disease are
candidates for nonsurgical treatment.
Conventional clinical staging is most often
performed with computed tomography (CT)
of the thorax and upper abdomen.
Nevertheless, CT imaging has limited
sensitivity for microscopic metastatic disease
and is frequently unable to discriminate
between mediastinal lymph nodes that are
enlarged owing to malignancy and those that
are enlarged owing to benign reactive
hyperplasia. In contrast, positron emission
tomography (PET) with fluorine 18–labeled
fluorodeoxyglucose has been shown to have
greater sensitivity for the detection of
metabolically active malignant disease and
can lead to changes in initial staging and
treatment plans for NSCLC when used in
combination with conventional work-up.
Although PET or PET-CT imaging is more
useful than other imaging modalities for
determining the nodal stage of a lung cancer,
PET findings of pathology are often
confirmed by mediastinoscopy.
Mediastinoscopy or thoracotomy has been
considered the criterion standard for
mediastinal staging of lung cancer, which is
necessary to define optimal treatment.
Preoperative staging is being transformed by
the integration of newer technologies, such
as endoscopic bronchial ultrasonography and
esophageal ultrasonography to guide
biopsies. These technologies, in conjunction
with PET scanning to aid in localization and
increase the biopsy yield, might offer less
invasive adjuncts to cervical
mediastinoscopy. However, currently and for
the foreseeable future, cervical
mediastinoscopy remains the criterion
standard in preoperative nodal staging
because it provides near-perfect specificity
and extremely high sensitivity (>93%).
СТАДИЯ РАКА ЛЕГКОГО
После первоначального диагноза НМРЛ точное
определение стадии рака легкого по TNM имеет
решающее значение для определения подходящей
терапии. Большинству пациентов с НМРЛ I – II стадий
хирургическая резекция приносит пользу, тогда как
пациенты с более запущенной стадией заболевания
являются кандидатами на консервативное лечение.
Обычное клиническое стадирование чаще всего
выполняется с помощью компьютерной томографии
(КТ) грудной клетки и верхней части живота. Тем не
менее, компьютерная томография имеет ограниченную
чувствительность для микроскопических метастазов и
часто не позволяет отличить средостенные
лимфатические узлы, увеличенные из-за
злокачественной опухоли, и лимфатические узлы,
увеличенные из-за доброкачественной реактивной
гиперплазии. В отличие от позитронно-эмиссионной
томографии (ПЭТ) с фтор-18-меченой
фтордезоксиглюкозой было показано, что она имеет
большую чувствительность для выявления
метаболически активного злокачественного
заболевания и может привести к изменениям в
начальной стадии и планах лечения НМРЛ при
использовании в сочетании с обычным обследованием.
Хотя ПЭТ или ПЭТ-КТ более полезны, чем другие
методы визуализации для определения узловой стадии
рака легких, результаты ПЭТ патологии часто
подтверждаются медиастиноскопией.
Медиастиноскопия или торакотомия считаются
стандартными критериями для определения стадии
рака легкого средостения, что необходимо для
определения оптимального лечения.
Предоперационная стадия трансформируется за счет
интеграции новых технологий, таких как
эндоскопическое УЗИ бронхов и УЗИ пищевода для
проведения биопсии. Эти технологии в сочетании с
ПЭТ-сканированием для помощи в локализации и
увеличении биопсии могут предложить менее
инвазивные дополнения к шейке матки.
медиастиноскопия. Однако в настоящее время и в
обозримом будущем шейная медиастиноскопия
остается стандартом критериев при предоперационной
узловой стадии, поскольку она обеспечивает почти
идеальную специфичность и чрезвычайно высокую
чувствительность (> 93%).
A novel variation on cervical mediastinoscopy,
transcervical extended mediastinal
lymphadenectomy (TEMLA), is being developed
in a few centers in Europe. In preliminary reports,
TEMLA appears to be fairly sensitive (90%) but
is more invasive; it is not yet clear how this
invasive procedure adds to what is obtainable by
conventional cervical mediastinoscopy coupled
with endoscopic bronchial endoscopy or
esophageal ultrasonography. Unfortunately, a
recent randomized trial comparing conventional
cervical mediastinoscopy to TEMLA was halted
prematurely because it was thought that the
question of sensitivity had been addressed,
leaving trial data underpowered to comment in
any plausible fashion on the equally important
issue of the comparative safety of these 2
procedures. Because TEMLA is also time-
consuming (median operative time, 191 minutes;
range, 120–350 minutes), it does not lend itself
well to completion of the pulmonary resection
within the same anesthetic session when no
positive lymph nodes are found.
LUNG CANCER SCREENING
Lung cancer has a dismal 5-year survival rate of
15%. Timely detection in individuals at risk could
prevent, interrupt, or delay lung cancer
progression. The first hurdle to overcome in
achieving the goal of timely detection is precise
identification of individuals at risk. After initial
inconclusive studies during the 1970s, a seminal
article by Henschke et al in 1999 ignited a
controversy about lung cancer screening by
means of radiographic techniques. In a recent
article, Henschke, writing for the International
Early Lung Cancer Action Program, reported that,
among the 302 participants with clinical stage I
cancer who underwent surgical resection within 1
month after diagnosis, the survival rate was 92%.
However, no current guidelines recommend mass
screening for early detection of lung cancer.
Further, the US Preventive Services Task Force
reported that existing evidence was inadequate to
either recommend or warn against the use of tools
to detect lung cancer in asymptomatic patients.
The American Cancer Society also does not
advocate screening for at-risk individuals. This
controversy will likely be resolved by the
National Lung Screening Trial, which compares 2
ways of detecting lung cancer: spiral CT and
standard chest radiography. By February 2004,
this trial had registered nearly 50,000 current or
former smokers; the final results of this trial are
eagerly awaited.
Новый вариант шейной медиастиноскопии,
трансцервикальная расширенная медиастинальная
лимфаденэктомия (TEMLA), разрабатывается в нескольких
центрах в Европе. По предварительным сообщениям,
TEMLA кажется довольно чувствительным (90%), но более
инвазивным; Пока не ясно, как эта инвазивная процедура
дополняет то, что можно получить с помощью обычной
шейной медиастиноскопии в сочетании с эндоскопической
эндоскопией бронхов или ультразвуковым исследованием
пищевода. К сожалению, недавнее рандомизированное
исследование, сравнивающее обычную медиастиноскопию
шейки матки с TEMLA, было преждевременно остановлено,
потому что считалось, что вопрос чувствительности был
решен, оставив данные испытаний недостаточно
обоснованными, чтобы прокомментировать столь же важный
вопрос сравнительной безопасности этих методов. 2-ух
процедуры. Поскольку TEMLA также требует много
времени (среднее время операции 191 минута; диапазон 120–
350 минут), она не подходит для завершения резекции
легкого в течение одного сеанса анестезии, когда не
обнаруживаются положительные лимфатические узлы.
ОБЗОР РАКА ЛЕГКИХ
Пятилетняя выживаемость рака легких составляет 15%.
Своевременное выявление у лиц, входящих в группу риска,
может предотвратить, прервать или замедлить
прогрессирование рака легких. Первое препятствие, которое
необходимо преодолеть для достижения цели
своевременного обнаружения, - это точная идентификация
лиц, подвергающихся риску. После первоначальных
безрезультатных исследований в 1970-х годах
основополагающая статья Хеншке и др. в 1999 году вызвала
споры о скрининге рака легких с помощью
радиографических методов. В недавней статье Хеншке,
написавшей для Международной программы действий по
борьбе с раком легких, сообщил, что среди 302 участников с
клинической стадией рака I, перенесших хирургическую
резекцию в течение 1 месяца после постановки диагноза,
выживаемость составила 92%. текущие руководящие
принципы рекомендуют массовый скрининг для раннего
выявления рака легких. Кроме того, Целевая группа
превентивных служб США сообщила, что имеющихся
доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или
предостеречь от использования инструментов для выявления
рака легких у бессимптомных пациентов. Американское
онкологическое общество также не поддерживает скрининг
лиц из группы риска. Это Полемика, вероятно, будет
разрешена Национальным исследованием легочного
скрининга, в котором сравниваются два способа выявления
рака легких: спиральная компьютерная томография и
стандартная рентгенография грудной клетки. К февралю
2004 г. в этом испытании было зарегистрировано около
50000 нынешних или бывших курильщиков; с нетерпением
ждем окончательных результатов этого испытания.