Вы находитесь на странице: 1из 2

2010, том 13, № 2 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО- БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

10. Chang AC, Atz AA, Wernovsky G, Burke RP, Wessel 14. Rychik J, Rome JJ, Collins MH, DeCampli WM, Spray TL:
DL: Milrinone: systemic and pulmonaly hemodynamic The hypoplastic left heart syndrome with intact atrial septum:
effects in neonates after cardiac surgery. Crit Care Med atrial morphology, pulmonary vascular histopathology and
l995;23: 1907-14. outcome. I Am Coil Cardiol 1999; 34: 554-60.
11. Bohn DJ, Poirier CS, Edmonds iF, Barker GA: Hemo- 15. Lock JE. Hemodynamic evaluation of congenital heart
dynamic effects of dobutamine after cardiopulmonary disease. In: Lock JE, Keane JF, Fellows KE, eds.
bypass in children. Crit Care Med 10980; 8: 367-71 Diagnostic and lnterventional Catheterization in
12. Driscoll DJ, Gillette PC, Duff DF, Nihill MR. Congenital Heart Disease. Martinus Nijhoff
Gutgesell HP, Vargo TA, Mullins CE, McNamara DG: Publishing, Boston, Ma.1987: 56.
Hemodynamic effects of dobutamine in children. Am J 16. McElhinney DB, Hedrick HL, Bush DM, Pereira GR,
Cardiol 1979; 43: 58 1-5. Stafford PW, Gaynor W, Spray TL, Wernovsky G: Ne-
13. Perkin RM, Levin DL, Webb R, Aquino A, Reedy .1: crotizing enterocolitis in neonates with congenital heart
Dobutamine: a hemodynamic evaluation in children dis ease: risk factors and outcomes. Pediatrics 2000;
with shock. J Pediatrics 1982; 100: 977-83. 106: 1080-7.
Поступила 26.02.2010

УДК: 616.15.5 – 053.2/.6


© ТРЕТЬЯКОВА О.С.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА У ДЕТЕЙ


О.С.Третьякова
Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, Симферополь

Несмотря на то, что геморрагический васкулит (ГВ) лит добиться результата, так как поступление пищевого
является одним из самых распространенных иммуно- агента (даже хлеба, банальных сухариков, других углево-
комплексных заболеваний у детей, до сегодняшнего дсодержащих продуктов - это провоцирующий фактор,
дня лечение этой категории больных вызывает опреде- усиливающий сенсибилизацию организма, а следователь-
ленные трудности, и что еще более печально, изобилует но, и продукцию ЦИК), привычная для здорового ребенка
ошибками. нагрузка (ходьба по отделению, посещение мест личной
Геморрагический васкулит, являясь наиболее ярким гигиены) оказываются непосильными для больного (как
представителем группы системных васкулитов, в связи с известно, ГВ – это вазопатия, в основе патогенеза которо-
наличием геморрагических проявлений включен также в го лежит в том числе и формирование повышенной про-
группу геморрагических диатезов. На протяжении многих ницаемости сосудов микроциркуляторного русла) и ведет
десятилетий пациенты с геморрагическим васкулитом тра- к усилению геморрагического синдрома, а, следовательно,
диционно получали лечение (а в некоторых регионах и усугублению тяжести заболевания.
продолжают получать) в условиях гематологических отде- Вторая группа ошибок: неадекватность терапии.
лений. И хотя сегодня основная масса пациентов лечится в Прежде всего хотелось бы обсудить ошибки при
соматических (и даже ревматологических) отделениях, это проведении гепаринотерапии. Конечно же, в большей
не исключает значительного числа тактических ошибок в мере это касается нефракционированного гепарина, так
лечении, а следовательно, влечет за собой ухудшение ис- как применение фракционированных гепаринов в педи-
ходов заболевания у данного контингента больных. атрии носит эпизодический характер.
Истоками ошибок в тактике ведения этой категории Обсуждая вопрос правильного подбора дозы гепа-
больных наиболее часто является нечеткое знание, а рина, следует вспомнить о критериях ее адекватности.
иногда и полное незнание этиологии и патогенеза гемо- Гепаринотерапия проводится под контролем парамет-
ррагического васкулита. ров состояния коагуляционного (вторичного) гемостаза
Итак, попытаемся систематизировать ошибки в ве- (времени свертывания по Ли-Уайту либо АЧТВ - акти-
дении этой категории больных. вированного частичного тромбопластинового времени).
Первая группа ошибок: недооценка значимости Критериями адекватности дозы гепарина являются
- провоцирующих факторов, приводящих к запуску удлинение времени свертывания крови в 2-2,5 раза ли-
иммунного процесса, и, следовательно, наличию постоян- бо АЧТВ в 1,5-2 раза в сравнении с исходным.
ной антигенной стимуляции, приводящей к непрерывному Довольно часто возникает такая клиническая ситуа-
формированию циркулирующих иммунных комплексов. ция, когда несмотря на повышение дозы гепарина (ино-
К числу таких ошибок следует отнести «легкомысленное» гда вплоть до 500-700 ед/кг/сутки), мы не только не
отношение к хроническим очагам инфекций, откладыва- получаем клинического эффекта, но и не видим ответа
ние на «потом» мероприятий по санации этих и других лабораторных параметров, характеризующих состояние
очагов. Довольно часто, при проведении обходов и консу- коагуляционного гемостаза.
льтаций больных с ГВ, приходилось слышать в ответ на Что же происходит? Целесообразно вспомнить, что
вопрос «почему не проводится санация полости рта (при важным условием действия гепарина является достато-
наличии кариеса, хронического тонзиллита и т д.) или чный уровень плазменного кофактора гепарина – анти-
других хронических очагов инфекции?» ответ лечащего тромбина III (АТ III). Как известно, противосвертыва-
врача по типу «.... вначале вылечим геморрагический вас- ющая система – это быстроистощаемая система, а в
кулит, а потом уже начнем лечение тонзиллита (кариеса, условиях гиперкоагуляции, развивающейся при ГВ, ее
пиелонефрита и т.д.)». Такая тактика при геморрагичес- резервы полностью истощены. Наиболее ярким пред-
ком васкулите – это «дорога в никуда». Не устранив анти- ставителем, помимо гепарина, и является АТ III. По-
генную стимуляцию (бактериями, гельминтами, пищевы- этому в этой клинической ситуации приходится прибе-
ми аллергенами и т .д.) мы никогда не сможем остановить гать к введению свежезамороженной плазмы (СЗП) – 7-
формирование ЦИК, которое является адекватным отве- 10-15 мл/кг в/в, на сегодняшний день – единственного
том иммунной системы на постоянное поступление анти- источника АТ III на Украине.
гена. Но!...Назначая СЗП следует учитывать ее способ-
- диетотерапии и режимных моментов: несоблюде- ность вызывать аллергизацию, усиливать агрегацию
ние даже одного из этих лечебных мероприятий не позво- тромбоцитов, повышать вязкость крови за счет наличия

-9-
2010, том 13, № 2 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО- БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

в ней фибриногена, фактора Виллебранда, антигемофи- гил, плаквенил и др.). Назначая эти препараты, не сле-
льного и других плазменных факторов. И уж, конечно дует ожидать быстрого терапевтического эффекта, и
же, необходимо знать, что введение СЗП противопока- соответственно не следует отменять их после примене-
зано больным из группы риска по развитию нефрита. ния в течение одного месяца, помня о том, что терапев-
Помимо подбора дозы, следует помнить о кратности тический эффект развивается лишь через 6-12 недель от
введения гепарина, а также о способе и регионе введе- начала лечения. В среднем сроки применения этих пре-
ния препарата. Гепарин необходимо вводить подкожно паратов колеблются от 4-х до 12 месяцев.
4 раза в сутки (период действия гепарина составляет 6 Цитостатики. Раннее назначение цитостатиков до-
часов, после чего происходит снижение концентрации вольно частая ошибка в ведении больных с ГВ, что со-
гепарина в крови, а как известно, в малых дозах гера- вершенно не оправдано. Некоторые врачи прибегают к
пин выступает как гиперкоагулянт). Гепарин вводится назначению этой группы препаратов, не использовав
подкожно в параумбиликальную область. Следует осо- имеющийся арсенал средств. Показаниями к назначе-
бо подчеркнуть, что внутривенные введения гепарина нию цитостатиков являются: наличие противопоказа-
через каждые 4 часа не обеспечивают при геморрагиче- ний к терапии глюкокортикоидами, быстро прогресси-
ском васкулите, как и при ДВС-синдроме, нужной рав- рующее течение нефрита, рецидив нефрита с макроге-
номерной гипокоагуляции, т.к. действие введенного матурией, неэффективность проводимой терапии.
таким путем препарата часто уже не регистрируется Антигистаминные препараты. В настоящее время
через 2-3 часа. Поэтому, единственной альтернативой применение антигистаминных препаратов большинст-
инъекций в околопупочную область может служить вом авторов рассматривается как малополезное. Их
лишь круглосуточное внутривенное капельное введе- применение оправдано лишь у детей, имеющих в анам-
ние препарата, но если вспомнить продолжительность незе пищевую, лекарственную или бытовую аллергию,
гепаринотерапии (3 и более недели), то вопрос о целе- проявления экссудативно-катарального диатеза, аллер-
соообразности такого варианта введения гепарина сни- гические заболевания (поллиноз, отек Квинке, обструк-
мается сам собой. тивный бронхит, бронхиальную астму). Но используют
Нередко допускаются ошибки при проведении сни- эти препараты в возрастных дозировках кратковремен-
жения суточной дозы гепарина, когда избирается путь но (не более 7-10 дней).
уменьшения количества инъекций, а не дозы, что явля- Не оправдано также назначение аскорбиновой кис-
ется патогенетически необоснованным. Уменьшение лоты и рутина.
кратности введения препарата может привести к обрат- И в завершение: грубыми и, что не может не беспо-
ному эффекту – развитию гиперкоагуляции (вспомним коить, довольно типичными ошибками ведения боль-
о 6-часовом периоде действия гепарина и о способнос- ных с ГВ, являются применение препаратов, которые не
ти малых доз гепарина оказывать гиперкоагуляцион- только не показаны, но и противопоказаны при лечении
ный эффект). Поэтому необходимо вначале уменьшать геморрагического васкулита, так как они усугубляют
разовые дозы гепарина, и лишь в последнюю очередь – его тяжесть и течение.
кратность введения. Противопоказаны:
Глюкокортикоды. Наиболее типичной ошибкой в - ингибиторы фибринолиза (парааминобензойная
лечении детей с ГВ является стремление к парентера- кислота-ПАМБА, препараты аминометилбензойной
льному применению преднизолона, а также применение кислоты - амбен, препараты трансэксаминовой кислоты
его завышенных доз. Самым оптимальным вариантом –циклокапрон; аминокапроновая к-та, амикар и др.)
проведения терапии преднизолоном является его перо- - ингибиторы протеолитических ферментов (конт-
ральный прием в дозах 0,5-1 мг/кг/сутки (при угрозе рикал, трасилол)
поражения почек доза повышается до 2 мг/кг/сутки) - прокоагулянты и вещества их содержащие (фиб-
коротким курсом (2-3 недели). Назначая преднизолон, риноген, криопреципитат, сухая плазма и др.)
следует учитывать, что он является ингибитором фиб- - препараты кальция (хлористый кальций, глюконат
ринолиза, т.е. обладает гиперкоагуляционным эффек- кальция и др.)
том, что требует проведения контроля коагуляции, и в - витамин К (викасол)
ряде случаев - коррекции дозы гепарина. Их примене- - ангиопротекторы (дицинон, адроксон и др.)
ние без «прикрытия» достаточными дозами антикоагу- Применение препаратов из групп ингибиторов про-
лянтов неоправдано. теолитических ферментов, ингибиторов фибринолиза в
Дезагреганты. Неадекватность антиагрегантной те- лечении пациентов с ГВ приводит к депрессии исходно
рапии чаще всего связана с их кратковременным при- истощенного фибринолиза (как известно, фибриноли-
менением, в то время как для достижения эффекта эти тическая система при болезни Шенлейн-Геноха быстро
препараты должны применяться в течение всего курса истощается), и как результат этого - усиление гиперко-
лечения, но не менее 3-4 недель. Длительного примене- агуляции,что влечет за собой индукцию тромбоза почек
ния дезагрегантов требуют больные с с последующим развитием острой почечной недостато-
- волнообразным течением кожной пурпуры (до ее чности.
полного купирования) Использование прокоагулянтов и веществ их содер-
- нефритом - длительно (до 6-12 мес.) с повторными жащих, а также препаратов кальция, викасола, ангиоп-
курсами в течение 2-3 мес. при сохранении микрогема- ротекторов вызывает усиление процессов коагуляции,
турии и протеинурии что, в свою очередь, усугубляет уже имеющуюся гипе-
- выраженной гиперкоагуляцией - два препарата с ркоагуляцию с развитием микротромбоваскулита.
различными механизмами действия, в том числе и их Завершая обсуждение темы ошибок в терапии, сле-
комбинация с нестероидными противовоспалительны- дует отметить, что лечение геморрагического васкулита
ми препаратами (дипирадамол и трентал, курантил и у детей должно быть строго индивидуализированным и
индометацин и др.) строиться по принципу «минимум препаратов - макси-
Противовоспалительные препараты.Особого вни- мум эффекта», что является залогом успешной терапии,
мания требует проведение противовоспалительной те- а, следовательно, и улучшения качества жизни этих
рапии производными аминохинолинового ряда (дела- пациентов.
Поступила 15.01.2010

-5-

Вам также может понравиться