Вы находитесь на странице: 1из 10

Огляди та лекції ГАСТРОЕНТЕРОЛОГIЯ

Reviews and Lections GASTROENTEROLOGY

УДК 615.841+616.98.001.8 DOI: 10.22141/2308-2097.51.1.2017.97870

Степанов Ю.М.1, Будзак И.Я.2


ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
1

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина


2

Маастрихтский консенсус-5:
аналитический обзор положений
For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51:36-45. doi: 10.22141/2308-2097.51.1.2017.97870

Резюме. В  данной статье проанализированы положения Маастрихтского консенсуса-5  по изуче-


нию  H.  рylori-инфекции. Показано, как менялись представления о  диагностике и  лечении хеликобак-
терной инфекции в  предыдущих Маастрихтских консенсусах. Подчеркнуто, что в  настоящее время
хеликобактерный гастрит считается инфекционным заболеванием. Отдельно рассмотрены вопросы
взаимосвязи этой инфекции с патологией гастродуоденальной зоны, включая функциональную диспеп-
сию, НПВП-гастропатии и  другие. Показаны современные подходы к  диагностике хеликобактериоза
с определением выбора наиболее оптимального метода диагностики в различных ситуациях. Отдельно
разобраны подходы к антихеликобактерной терапии. Сделан акцент на зависимости современных схем
терапии хеликобактериоза от степени резистентности H. pylori к ключевым антибиотикам. Подтвержде-
на важность эрадикации H. pylori в плане профилактики предраковых изменений желудка. Показан рас-
тущий интерес исследователей к нехеликобактерной флоре в желудке. Рассмотрена важная роль про-
биотиков в антихеликобактерной терапии.
Ключевые слова: H. рylori-инфекция; диагностика; лечение; профилактика предраковых изменений
желудка; Маастрихтский консенсус-5

Уже более 30 лет прошло с тех пор, как австралий- В первом Маастрихтском консенсусе была обозна-
скими исследователями Уорреном и Маршаллом была чена необходимость антихеликобактерной терапии
открыта инфекция H. pylori, однако интерес гастро- у  всех больных с H. pylori-ассоциированной язвенной
энтерологов во  всем мире к  этой проблеме остается болезнью. Уже тогда указывалось на важность примене-
высоким. Это объясняется высокой распространен- ния ингибиторов протонной помпы в эрадикационных
ностью данной инфекции, четко установленной и до- схемах, а среди антибиотиков рекомендовались клари-
казанной связью ее  с патологией гастродуоденальной тромицин, амоксициллин, метронидазол. В  то время
зоны, а также с определенными сложностями, которые эрадикационная терапия предлагалась на  7  дней, что
в  ряде случаев имеют место в  лечении хеликобактер- сегодня считается недостаточным по длительности [1].
ной инфекции. В 2000  г. на  основании дальнейшего прогресса
В 90-х годах прошлого столетия специалисты, за- в  изучении хеликобактерной инфекции был принят
нимающиеся проблемой хеликобактериоза, попыта- Маастрихтский консенсус-2. В  нем предложена стра-
лись упорядочить накопленные знания в  области из- тегия test-and-treat. Были четко обозначены ключе-
учения инфекции H. pylori и  сформулировать общие вые (обязательные) показания к  эрадикации H. pylori
правила, общие направления в диагностике и лечении при наличии у  пациентов этой инфекции: язвенная
хеликобактерной инфекции. Большие усилия в  этом болезнь, MALT-лимфома, отягощенная наследст-
направлении прилагала Европейская группа по изуче- венность по раку желудка, состояния после резекции
нию H. pylori (European Helicobacter pylori Study Group), по поводу рака желудка, атрофический гастрит. Из ди-
основанная в 1987 г. В итоге деятельности этой группы агностических исследований особо обозначены ды-
в 1996 г. в голландском городе Маастрихт был принят хательный уреазный тест и  стул-тест. А  что касается
консенсус по  проблеме хеликобактериоза, который лечения, то в этом консенсусе показаны 2 линии эра-
получил название «Маастрихтский консенсус». дикационной терапии: первая — ингибитор протонной

©  «Гастроэнтерология», 2017 ©  «Gastroenterology», 2017


©  Издатель Заславский А.Ю., 2017 ©  Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Степанов Юрий Миронович, доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН
Украины», пр. Слобожанский, 96, г. Днепр, 49074, Украина; e-mail: gastrodnepr@i.ua
For correspondence: Yu. Stepanov, MD, PhD, Professor, State Institution “Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences
of Ukraine”, Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: gastrodnepr@i.ua

36 Гастроентерологія, p-ISSN 2308-2097, e-ISSN 2518-7880 Том 51, № 1, 2017


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

помпы, кларитромицин, амоксициллин или метрони- образование и  другие) обязательным является прове-
дазол; вторая — ингибитор протонной помпы, висмут, дение эндоскопии. Эндоскопическое обследование
метронидазол, тетрациклин [2]. необходимо при высоком риске рака желудка, а также
В третьем Маастрихтском консенсусе (2005) про- у пациентов старшего возраста [8].
должена та  же диагностическая и  лечебная стратегия, В Маастрихте-5  обсуждается взаимосвязь между
что и  в Маастрихте-2. Показана необходимость эра- H. pylori-инфекцией и желудочной секрецией. При не-
дикационной терапии при наличии инфекции у боль- атрофическом антральном гастрите может отмечаться
ных с  железодефицитной анемией и  идиопатической повышение желудочной кислотности вследствие уве-
тромбоцитопенической пурпурой. Определена полез- личения уровня гастрина и  снижения соматостатина.
ность эрадикации H. pylori при гастроэзофагеальной Результатом этого может быть развитие дуоденальной
рефлюксной болезни и НПВП-гастропатиях. Но глав- язвы и  неязвенной диспепсии у  этих пациентов. При
ное, что было обозначено в Маастрихте-3, — это вопрос атрофическом гастрите антрального отдела и тела же-
канцеропревенции: было показано, что эрадикация лудка чаще имеет место сниженная кислотная продук-
H. pylori способствует уменьшению риска развития рака ция. В этом случае более часто могут развиваться язвы
желудка [3]. желудка и  предраковые изменения в  желудке, повы-
В 2010  г. был обсужден и  принят четвертый Ма­ шается риск развития рака желудка. Таким образом,
астрихтский консенсус. В нем с учетом новых данных H. pylori может разнопланово влиять на  кислотность
продолжено рассмотрение вопросов, касающихся желудка в  зависимости от  преимущественной лока-
показаний к  эрадикационной терапии, диагностики лизации бактерии [9]. Успешное устранение H. pylori
и лечения хеликобактерной инфекции, важности анти- способно вызвать полный или частичный регресс на-
хеликобактерной терапии в профилактике рака желуд- рушений кислотности (гиперацидности и гипоацидно-
ка. В  Маастрихте-4  было обращено особое внимание сти) [10].
на  увеличивающуюся резистентность H. pylori к  кла- Давно известно, что применение ингибиторов про-
ритромицину и впервые разделены подходы к лечению тонной помпы у больных с H. рylori-инфекцией, лока-
в разных регионах в зависимости от степени резистен- лизованной в  антральном отделе, способно вызывать
тности к  кларитромицину [4]. Начиная с  четвертого транслокацию хеликобактерий из  антрума в  тело же-
консенсуса данный документ обозначается как Мааст- лудка, превращая антральный гастрит в  пангастрит
рихт/Флоренция. преимущественно тела желудка, что также имеет вли-
Проанализировав положения этих 4  консенсусов, яние на  уровень желудочной кислотности [11]. Этот
можно проследить, как исторически дополнялись и ме- вопрос актуально звучит в отношении пациентов с га-
нялись подходы к вопросам, связанным с H. pylori-ин- строэзофагеальной рефлюксной болезнью. Несмотря
фекцией. на имеющиеся данные об обратной зависимости меж-
В октябре 2016 г. в журнале «Gut» был опубликован ду H. pylori-инфекцией и  гастроэзофагеальной реф-
новый Маастрихтский консенсус — пятый (Management люксной болезнью, доказано, что успешная эрадика-
of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence ция H.  pylori не  вызывает ни  развития, ни  ухудшения
Consensus Report) [5]. Что нового в  этом документе? течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
На  какие аспекты следует обратить внимание практи- [12, 13]. Соответственно, эрадикация H. pylori может
ческим врачам? назначаться без ограничений у пациентов с гастроэзо-
В Маастрихтском консенсусе-5 содержатся 5 разде- фагеальной рефлюксной болезнью, особенно в аспекте
лов, соответствующих 5 рабочим группам, их разраба- необходимости длительного применения ингибитора
тывавшим: 1) показания, ассоциации; 2) диагностика; протонной помпы у данной категории больных.
3) лечение; 4) профилактика; 5) взаимосвязь с желудоч- В нынешнем руководстве продолжается рассмо-
ной микробиотой. трение вопроса взаимоотношений между хеликобак-
Первое утверждение консенсуса указывает, что хе- терным гастритом и  функциональной диспепсией.
ликобактерный гастрит — это инфекционное заболева- Сделано заключение, что H. pylori-индуцированный
ние независимо от наличия симптомов и осложнений. гастрит — отдельный диагноз (это соответствует по-
Таким образом, здесь подтверждены положения, вы- ложениям недавнего Киотского консенсуса) и  может
сказанные в недавнем Киотском консенсусе (2015) [6]. вызывать симптомы диспепсии у  части пациентов.
H. pylori вызывает хронический активный гастрит у всех Эрадикация H. pylori способна уменьшить проявления
инфицированных пациентов. В дальнейшем он потен- диспепсии, однако в  исследованиях это улучшение
циально может привести к  язвенной болезни, атро- отмечается лишь на 10 % чаще в сравнении с плацебо
фическому гастриту, раку желудка и MALT-лимфоме. или антисекреторной терапией [14]. Хеликобактерный
Успешная эрадикация H. pylori препятствует прогресси- гастрит является органическим заболеванием в  отли-
рованию или рецидивированию заболеваний. чие от  функциональной диспепсии, которая является
По-прежнему в  консенсусе рекомендуется страте- функциональным заболеванием. В  Маастрихтском
гия test-and-treat (определение H. pylori и лечение) при консенсусе-5 указывается, что диагноз истинной фун-
неисследованной диспепсии у молодых пациентов [7]. кциональной диспепсии должен устанавливаться толь-
Однако в  случае симптомов тревоги (потеря массы ко в отсутствие H. рylori-инфекции или после успешной
тела, дисфагия, кровотечение, анемия, пальпируемое эрадикации.

Том 51, № 1, 2017 www.gastro.org.ua, http://gastro.zaslavsky.com.ua 37


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

Обсуждается также вопрос взаимосвязи между Маастрихтский консенсус-5  поднимает важный


H.  рylori-инфекцией и  приемом нестероидных про- вопрос: во  время лечения ингибиторами протонной
тивовоспалительных препаратов (НПВП), аспирина, помпы, антибиотиками и  препаратами висмута при
других антиагрегантов и  антикоагулянтов. Считается, выполнении 13С-уреазного дыхательного теста, стул-
что H.  pylori, НПВП, аспирин являются независимы- теста, быстрого уреазного теста возможно получение
ми факторами риска развития пептической язвы и  ее ложноотрицательных результатов. Это связано со сни-
осложнений [15]. Однако рассматривается и  обсужда- жением уреазной активности хеликобактерий при
ется также возможность аддитивного (взаимодополня- использовании данных препаратов. Это не  касается
ющего) действия H. pylori и НПВП на риск развития язв применения Н2-блокаторов и антацидов. Возникает во-
и кровотечений [16]. Авторы консенсуса рекомендуют прос, который часто задают практические врачи: сколь-
тестировать на H. рylori-инфекцию пациентов, при- ко времени должно пройти после использования пре-
нимающих НПВП и  аспирин, с  наличием в  анамнезе паратов, влияющих на  уреазную активность H. pylori,
пептической язвы, а также обязательно рекомендовать чтобы можно было точно диагностировать H. pylori-ин-
им прием ингибиторов протонной помпы и при выяв- фекцию? В Маастрихте-5 даются четкие ответы на эти
лении бактерии — антихеликобактерную терапию. вопросы. В отношении ингибиторов протонной помпы
Известно, что существует доказанная взаимосвязь рекомендуемое время проведения данных тестов после
между H. рylori-инфекцией, железодефицитной ане- окончания лечения должно составлять 14  дней, хотя
мией, идиопатической тромбоцитопенической пур- указывается, что в  отдельных случаях достаточным
пурой и  витамин В12-дефицитной анемией [17–19]. является и  7-дневный срок [28]. Что касается анти­
В  консенсусе подтверждается необходимость тестиро- биотиков и препаратов висмута, то необходимо 4 неде-
вания на H. pylori у этой категории пациентов, и в слу- ли после окончания лечения данными препаратами для
чае обнаружения этой инфекции — необходимость эра- точной индикации H. рylori-инфекции.
дикации H. pylori. В случае необходимости эндоскопии в диагностике
Еще более важной является индикация H. pylori пациентов методом выбора является быстрый уреазный
у  пациентов с MALT-лимфомой. Как известно, есть тест, который имеет 90% чувствительность и  95–100%
четко доказанная связь между H. pylori и этой злокаче- специфичность. Ложноположительным данный тест
ственной опухолью. При обнаружении MALT-лимфо- бывает редко. Ложноотрицательным — при недавних
мы на ранней стадии эрадикация H. pylori может изле- кровотечениях, сопутствующем лечении ингибитора-
чить ее у 60–80 % пациентов [20]. Поэтому при ранней, ми протонной помпы, антибиотиками, препаратами
локализованной стадии MALT-лимфомы эрадикация висмута, при наличии выраженной атрофии и кишеч-
H.  pylori является терапией первой линии. В  других ной метаплазии. То  есть отрицательный результат на
случаях MALT-лимфомы требуется альтернативная те- H. pylori при быстром уреазном тесте не исключает пол-
рапия (химиотерапия или лучевая терапия). В  любом ностью отсутствие хеликобактерий, положительный
случае пациенты с  данной патологией должны быть тест указывает на наличие H. pylori. Для большей точ-
под тщательным наблюдением, в  том числе и  после ности данной методики рекомендуется взятие биопсии
успешного лечения, так как имеют повышенный риск не только из антрального отдела, но и из тела или дна
развития аденокарциномы желудка и предраковых из- желудка. Быстрый уреазный тест обычно не использу-
менений желудка [21]. ется для проверки эффективности эрадикации.
Рассматривается также возможная связь (положи- Гистологическое исследование биоптатов позволяет
тельная и  отрицательная) между H. рylori-инфекцией диагностировать не только H. рylori-инфекцию, но так-
и нежелудочной патологией: атеросклерозом, болезнью же и морфологические изменения слизистой оболочки
Альцгеймера, болезнью Паркинсона, инсультом, брон- желудка (в частности, атрофию и  кишечную метапла-
хиальной астмой, ожирением и  другими [22–24]. Од- зию). Маастрихтский консенсус рекомендует с  этой
нако современные данные являются недостаточными, целью брать два биоптата из середины антрального от-
чтобы уверенно говорить об этой взаимосвязи. дела (малая и большая кривизна) и два биоптата из се-
В отношении диагностики H. рylori-инфекции Ма- редины тела желудка (малая и большая кривизна), при
астрихтский консенсус-5 указывает, что 13С-уреазный необходимости также берется дополнительный биоптат
дыхательный тест является наиболее исследованным из угла желудка. В случае язв и других подозрительных
и рекомендуемым тестом в контексте стратегии test and очаговых изменений обязательно нужно проводить
treat [25]. Также высокочувствительным и  специфич- дополнительные биопсии. Использование более со­
ным тестом является определение антигена H. pylori временных эндоскопических методик (NBI, BLI) с уве-
в кале [26]. Что касается серологических тестов, реко- личением изображения дает возможность улучшения
мендуется использовать только тесты, проверенные диагностики заболевания [29]. Обычно для идентифи-
в  данном географическом регионе, так как в  разных кации H. pylori в  биоптате используют традиционные
географических областях они могут действовать по- гистохимические способы (например, окраска гема-
разному. Маастрихтский консенсус не рекомендует ис- токсилин-эозином). В  сложных диагностических слу-
пользовать быстрые (офисные) серологические тесты чаях применяются иммуногистохимические способы
в рутинной практике из-за их невысокой чувствитель- оценки, которые являются более точными, но и более
ности и специфичности [27]. дорогими.

38 Гастроентерологія, p-ISSN 2308-2097, e-ISSN 2518-7880 Том 51, № 1, 2017


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

В случае сложности с  подбором эффективной ан- тик для лечения какого-нибудь заболевания, сущест-
тихеликобактерной терапии используются методы по- вует риск резистентности H. pylori у данного пациента
лучения культуры и тест антимикробной чувствитель- к данному антибиотику. Все это касается кларитроми-
ности. цина, метронидазола, левофлоксацина и  не имеет от-
Серологические тесты (определение антител к ношения к амоксициллину и тетрациклину.
H.  pylori в  сыворотке крови) применяются как неин- Особенно актуальной является увеличивающаяся
вазивная диагностика у части пациентов. В некоторых во  многих странах резистентность к  кларитромицину.
клинических ситуациях диагностика другими (обыч- Маастрихтский консенсус рекомендует не  использо-
но более информативными) методиками имеет низ- вать тройную схему с  кларитромицином в  географи-
кую чувствительность из-за невысокого содержания ческих регионах с  известной повышенной (> 15  %)
H. pylori в желудке, и лишь серологическая диагности- резистентностью к кларитромицину без тестов на чув-
ка способна выявить H. pylori. К таким ситуациям от- ствительность к  антибиотику. Важной также является
носятся желудочно-кишечные кровотечения, атрофи- повышенная резистентность к  метронидазолу. И  осо-
ческий гастрит, MALT-лимфома, рак желудка. Однако бенно сложной является ситуация, если в регионе на-
важно помнить, что серологическая диагностика вы- блюдается двойная резистентность к  антибиотикам
являет не только настоящую, но и прошлую (успешно (> 15 % — к кларитромицину и > 15 % — к метронида-
вылеченную) инфекцию, поэтому серологический тест золу). Как же быть с выбором эрадикационной терапии
не должен применяться для диагностики эффективно- в подобных ситуациях (рис. 1)?
сти эрадикации. Как уже было сказано, лучше исполь- При высокой двойной резистентности к кларитро-
зовать серологические тесты, проверенные в  данном мицину и  метронидазолу Маастрихтский консенсус
географическом регионе. Для определения антител ис- рекомендует использовать висмутсодержащую квадро-
пользуется лишь кровь пациента, не должны для этого терапию. При высокой к  кларитромицину и  низкой
применяться слюна или моча пациента. двойной резистентности к  кларитромицину и  метро-
Для неинвазивной оценки состояния слизистой нидазолу рекомендуется применение висмутсодержа-
оболочки желудка (атрофическая или неатрофиче- щей квадротерапии или безвисмутной квадротерапии.
ская) у части больных может быть использована панель В  случае если имеются повышенная резистентность
серологических тестов (GastroPanel), которая вклю- к  кларитромицину и  низкая резистентность к  метро-
чает определение пепсиногенов (Pg) І  и ІІ, гастри- нидазолу (такая ситуация наблюдается, например,
на-17 (G-17) и антител к H. pylori [31]. в Китае), рекомендуется применение тройной терапии:
Для оценки эффективности эрадикационной тера- ингибитор протонной помпы + амоксициллин +  ме-
пии наиболее информативными являются неинвазив- тронидазол. При недоступности препаратов висмута
ные 13С-уреазный дыхательный тест и  определение рассматривается возможность использования других
антигена H. pylori в  кале. С  этой целью они должны средств (левофлоксацин, рифабутин), а  также комби-
быть проведены как минимум через 4–8  недель после нации «ингибитор протонной помпы + амоксициллин
окончания эрадикационной терапии. Необходимо сле- в высокой дозе» [32]. При недоступности тетрациклина
дить, чтобы пациент в  это время не  принимал препа- он в висмутсодержащей квадросхеме может заменяться
раты, которые могут повлиять на точность диагностики на  амоксициллин или фуразолидон. В  некоторых ис-
H. pylori (ингибиторы протонной помпы, антибиотики, следованиях также использовалось добавление висмута
препараты висмута). к тройной схеме (ингибитор протонной помпы + амок-
Третий и  самый большой раздел Маастрихтского сициллин + кларитромицин или левофлоксацин) [33].
консенсуса рассматривает вопросы лечения хеликобак- При проведении висмутсодержащей квадротерапии от-
терной инфекции. мечается меньше сложностей, связанных с  резистент­
Как известно, на  эффективность эрадикации ностью: устойчивость к  тетрациклину очень низкая
H.  pylori влияют различные факторы: комплайенс па- и не повышается даже после неудачной терапии, рези-
циента, повышенная кислотность желудка, высокая стентность к  метронидазолу не  уменьшает эффектив-
обсемененность слизистой хеликобактериями, харак- ность висмутсодержащей квадротерапии [34].
теристика штаммов H. pylori, резистентность к антибио­ Если говорить о  безвисмутной терапии, то, как
тикам. Безусловно, самым важным фактором является известно, существует 4  варианта терапии: тройная
резистентность H. pylori к  антибиотикам. Общей тен- (ингибитор протонной помпы + 2  антибиотика), по-
денцией, наблюдаемой сейчас в  большинстве стран, следовательная (сначала ингибитор протонной пом­
является то, что постепенно растет резистентность пы +  1  антибиотик, далее этот антибиотик меняет-
H. pylori к ключевым антибиотикам и, соответственно, ся на  2  других), гибридная (ингибитор протонной
снижается эффективность эрадикационных схем [31]. помпы + 1 антибиотик, далее он не убирается, а к нему
В прогнозировании эффективности антихелико- добавляются 2  других антибиотика), одновременная
бактерной терапии у конкретного пациента нужно учи- (ингибитор протонной помпы + 3  антибиотика: кла-
тывать, с одной стороны, ситуацию с резистентностью ритромицин + амоксициллин + метронидазол). Лю-
в данном географическом регионе, с другой — анамнез бой из этих 4 вариантов дает высокую эффективность
использования ранее антибиотиков. В случае если па- эрадикации, если H. pylori чувствительна к  приме-
циент в недавнем прошлом принимал данный антибио­ няемым антибиотикам. Однако, когда наблюдается

Том 51, № 1, 2017 www.gastro.org.ua, http://gastro.zaslavsky.com.ua 39


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

Низкая (< 15 %) резистентность Высокая (> 15 %) резистентность


к кларитромицину к кларитромицину

Низкая Низкая Высокая


(< 15 %) (< 15 %) двойная (> 15 %) двойная
резистентность резистентность резистентность
к метронидазолу к кларитромицину к кларитромицину
и метронидазолу и метронидазолу

Стандартная тройная Тройная терапия Висмутсодержащая Висмутсодержащая


терапия (ИПП + (ИПП + метронидазол + квадротерапия квадротерапия
кларитромицин + амоксициллин) или безвисмутная
амоксициллин) или одновременная
висмутсодержащая квадротерапия
квадротерапия

Рисунок 1 — Алгоритм антихеликобактерной терапии первой линии

резистентность H. pylori к  антибиотикам, возникают ной терапии, причем, как отмечено в консенсусе, они
трудности с  эффективной эрадикацией. В  различных должны назначаться обязательно дважды в день. В кон-
исследованиях было отмечено, что резистентность сенсусе также обращается внимание на то, что эффек-
к кларитромицину уменьшает эффективность тройной тивность более старых ингибиторов протонной помпы
и последовательной схем, метронидазолу — уменьшает (омепразол и лансопразол) может быть ниже из-за по-
эффективность последовательной терапии, кларитро- лиморфизма цитохрома 2С19. Поэтому предпочтение
мицину и метронидазолу (двойная) — снижает эффек- отдается более новым ингибиторам протонной помпы:
тивность последовательной, гибридной и одновремен- рабепразолу и  эзомепразолу, причем для эрадикаци-
ной терапии. Какой вариант все же выбрать? онной терапии рекомендуются высокие дозы препа-
Как уже было сказано, при высокой резистентно- ратов (например, рассмотрен эзомепразол 40 мг 2 раза
сти к  антибиотикам эффективность тройной терапии в сутки) [35].
снижается. Последовательная терапия уступает по эф- Следующий вопрос, который поднимался в  кон-
фективности одновременной, кроме того, замена анти- сенсусе: какова же  оптимальная длительность эради-
биотиков по ходу лечения может запутывать некоторых кационной терапии? Для висмутсодержащей квадро-
пациентов. Данных по гибридной терапии очень мало. терапии в  различных исследованиях были получены
И на сегодняшний день Маастрихт-5 рекомендует сре- различные результаты: в  одних — 14-дневная терапия
ди безвисмутных схем именно одновременную квадро- не  имела преимуществ перед 10-дневной, в  других —
терапию как наиболее предпочтительную в плане пре­ 14-дневная терапия была эффективней. Рекомендации
одоления резистентности. консенсуса по  этому поводу следующие: висмутсо-
В регионах, где сохраняется низкая резистентность держащая терапия должна назначаться не  менее чем
к кларитромицину, терапией первой линии продолжает на  10  дней, но  при высокой резистентности к  метро-
оставаться традиционная тройная терапия: ингибитор нидазолу она должна быть назначена на 14 дней. Счи-
протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин тается, что за  2  недели лечения метронидазол может
или метронидазол. Альтернативной терапией первой преодолеть резистентность H. pylori к нему. Подобный
линии является висмутсодержащая квадротерапия. подход рассматривается и  в отношении длительности
Таким образом, в  регионах с  низкой резистентно- безвисмутной одновременной терапии. По  рекомен-
стью к кларитромицину антихеликобактерная терапия дации консенсуса, эта терапия должна быть назначена
не претерпела изменений по сравнению с положения- на 14 дней, за исключением ситуаций, когда 10-дневная
ми прошлых Маастрихтских консенсусов. терапия доказала свою эффективность на  локальном
Очень важным элементом эрадикационной терапии уровне. Аналогичная рекомендация для тройной тера-
является эффективная кислотосупрессия. При повы- пии (в странах с низкой резистентностью к кларитро-
шении рН хеликобактерии становятся чувствительны- мицину): длительность терапии должна быть продлена
ми к  антибиотикам (кларитромицину и  амоксицил- до  14  дней, если эффективность 10-дневной терапии
лину). Поэтому применение ингибиторов протонной не  была подтверждена локально. В  отношении более
помпы является обязательным в  антихеликобактер- длительного (14 дней) использования кларитромицина

40 Гастроентерологія, p-ISSN 2308-2097, e-ISSN 2518-7880 Том 51, № 1, 2017


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

предлагается  учитывать кардиологические аспекты. В случае неэффективности терапии первой (трой-


В  любом случае вопрос длительности терапии должен ная или четвертная с кларитромицином) и второй ли-
решаться врачом в каждой конкретной ситуации на ос- нии (включающая левофлоксацин) рекомендуется вис-
новании анализа различных факторов. мутсодержащая квадротерапия.
Значительная часть Маастрихтского консенсу- В случае неэффективности терапии первой (вис-
са-5  посвящена рассмотрению такого вопроса: а  что мутсодержащая квадротерапия) и  второй линии (со-
делать, если неэффективна та или иная схема терапии держащая левофлоксацин) рекомендуется тройная или
(рис. 2)? четвертная терапия с кларитромицином. Как альтерна-
В случае неэффективности висмутсодержащей ква- тива рассматривается комбинация, включающая вис-
дротерапии рекомендовано использовать тройную или мут и два антибиотика, которые ранее не были исполь-
четвертную терапию с  левофлоксацином. При извест- зованы в терапии.
ной резистентности к  этому антибиотику рассматри- В случае неэффективности терапии второй ли-
вается комбинация висмута с рифабутином и другими нии Маастрихт-5  рекомендует терапию, основанную
антибиотиками. на определении чувствительности к антибиотикам.
В случае неэффективности традиционной тройной При наличии у  пациентов аллергии к  пеницилли-
терапии с  кларитромицином терапией второй линии нам рекомендуется терапия без амоксициллина: ин-
рекомендуется либо висмутсодержащая квадротерапия, гибитор протонной помпы + кларитромицин +  ме-
либо тройная терапия (ингибитор протонной помпы + тронидазол. При неэффективности этой терапии или
+ амоксициллин + левофлоксацин). Эффективность в  случае высокой резистентности к  кларитромици-
этих схем практически одинакова (76–78  %), однако ну рекомендуется традиционная висмутсодержащая
нужно учитывать возможную левофлоксациновую ре- квадротерапия [36]. У части пациентов в качестве тера-
зистентность. Еще одним вариантом эффективной те- пии второй линии в таких ситуациях могут рассматри-
рапии второй линии в этом случае является 14-дневная ваться схемы с левофлоксацином.
квадротерапия: ингибитор протонной помпы + вис- Большой раздел Маастрихтского консенсуса посвя-
мут  + левофлоксацин + амоксициллин. В  отдельных щен вопросам профилактики рака желудка. В консенсу-
исследованиях была показана эффективность тройной се четко указывается, что H. pylori — это главный этио­
терапии: ингибитор протонной помпы + амоксицил- логический фактор рака желудка. Считается, что 90 %
лин + метронидазол. случаев развития рака желудка связаны с хеликобактер-
В случае неэффективности безвисмутной одно­ ной инфекцией. Доказана взаимосвязь H. рylori-инфек-
временной квадротерапии рекомендованными вари- ции с раком желудка как интестинального, так и диф-
антами терапии второй линии являются висмутсодер- фузного типа. Ранее H. pylori связывали с  дистальным
жащая квадротерапия (ингибитор протонной помпы + (некардиальным) раком желудка. В  настоящее время
+ висмут + тетрациклин + метронидазол) или тройная/ считают, что существует связь между H. рylori-инфек-
четвертная терапия с  использованием левофлоксаци- цией и проксимальным раком желудка [37].
на. Необходимо учитывать возможную резистентность Успешная эрадикация H. pylori способна уменьшить
к фторхинолонам, однако добавление висмута к инги- риск развития рака желудка, что доказано в  больших
битору протонной помпы, левофлоксацину, амокси- международных исследованиях. По  средним оценкам,
циллину позволяет достичь высоких цифр частоты эра- риск развития рака желудка после успешной эрадика-
дикации H. pylori. ции уменьшается на 34 % [38].
В случае неэффективности терапии первой (тройная H. pylori считается канцерогеном первой группы, вы-
с кларитромицином) и второй линии (висмутсодержа- зывающим развитие рака желудка [39]. Однако отмечают
щая квадротерапия) рекомендуется терапия, включа- возможность влияния и других факторов (курение, избы-
ющая левофлоксацин (при отсутствии резистентности точное потребление соли и других) на его развитие. В на-
к фторхинолонам). стоящее время роль дополнительных факторов изучается.

Неэффективность Неэффективность Неэффективность


стандартной тройной терапии висмутсодержащей безвисмутной одновременной
(ИПП + кларитромицин + квадротерапии квадротерапии
амоксициллин)

Висмутсодержащая Тройная/четвертичная Висмутсодержащая


квадротерапия или тройная/ терапия с левофлоксацином квадротерапия или тройная/
четвертичная терапия четвертичная терапия
с левофлоксацином с левофлоксацином

Рисунок 2 — Алгоритм антихеликобактерной терапии второй линии

Том 51, № 1, 2017 www.gastro.org.ua, http://gastro.zaslavsky.com.ua 41


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

Как известно, процесс прогрессирования в сторону повышения устойчивости к  указанным антибиотикам


развития рака желудка является многошаговым в рам- микроорганизмов, способствующих появлению других
ках каскада Корреа. В  слизистой желудка происходят нежелудочных инфекций, в том числе и жизнеугрожа-
следующие этапы: острый гастрит — хронический га- ющих. Исходя из  этого, обращается внимание специ-
стрит — атрофия — кишечная метаплазия — диспла- алистов на другие эффективные антихеликобактерные
зия — аденокарцинома. Успешная эрадикация H. pylori средства, которые не  имеют такого важного значения
способна предотвращать развитие предраковых изме- (препараты висмута, тетрациклин, метронидазол).
нений в желудке. После эрадикации в ближайшее вре- Наилучшим способом массовой профилактики могла
мя уменьшается активность воспаления в желудке (это бы  быть вакцина против H. pylori, работа над которой
подтверждается при морфологическом исследовании продолжается.
как в антральном отделе, так и в теле желудка, а также Пятый раздел пятого Маастрихтского консенсуса
снижением пепсиногена ІІ). В  результате предотвра- посвящен желудочной микробиоте. Использование
щается прогрессирование процесса в  сторону пред- новых современных молекулярных способов оценки
раковых изменений слизистой желудка. При нали- микробной флоры (в первую очередь 16S rДНК по-
чии у  пациента атрофических изменений эрадикация следовательный анализ) показало, что помимо самой
H. pylori приводит к восстановлению желез желудка и, известной H. pylori в желудке обитает значительное ко-
соответственно, уменьшению атрофических измене- личество другой микрофлоры разных классов, причем
ний. Несколько метаанализов показали, что степень состав этой флоры значительно отличается от  микро­
атрофии как в антруме, так и в теле желудка уменьша- флоры ротовой полости и глотки, что указывает на же-
ется, то  есть происходит обратное развитие атрофии лудок как на место ее обитания, а не на ее транслока-
после эрадикации [40]. Обратного развития кишечной цию из  других частей организма [42]. Однако полное
метаплазии после эрадикации обычно не происходит, представление о желудочной флоре на данный момент
однако у  небольшой части пациентов прогрессирова- отсутствует, так же  как и  о взаимоотношениях между
ние кишечной метаплазии приостанавливается. H.  pylori и  другой желудочной флорой. Недавно по­
В настоящее время точно не  установлено, на  ка- явились данные о том, что наличие H. pylori, возможно,
ком этапе или при какой степени выраженности пред- уменьшает разнообразие желудочной флоры, что пока-
раковых изменений проведенная эрадикация будет зывает доминирование H. pylori над другой флорой.
успешной в  плане предотвращения прогрессирова- Очень интересными являются данные, показыва-
ния в  сторону рака желудка. Однако отмечается, что ющие различие содержания желудочной флоры при
наиболее эффективным является проведение эради- различных состояниях в  желудке. Так, состав флоры
кации до развития предраковых изменений (атрофии желудка при раке желудка отличается от  состава при
и  кишечной метаплазии). Безусловно, эрадикация хроническом гастрите; при кишечной метаплазии
H. pylori обязательна и при наступлении предраковых отмечается определенный оверлеп флоры, характер-
изменений. ной для хронического гастрита и  рака желудка [43].
Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, Наличие атрофических изменений, гипохлоргидрия
что у пациентов и в сообществах с повышенным риском позволяют усилить флору, рост которой был замед-
рака желудка рекомендуется стратегия screen and treat, лен при низких рН, характерных для здорового же-
в  том числе с  применением эндоскопической диагно- лудка. Таким образом, эти данные свидетельствуют,
стики, с целью выявления H. pylori-инфекции и пред- что H.  pylori является важнейшим, но, по-видимому,
раковых изменений слизистой желудка. Повышенный не  единственным микробным триггером в  развитии
риск рака желудка имеют пациенты с так называемым патологии желудка, другие микроорганизмы также мо-
фенотипом рака желудка — наличие гастрита тела же- гут участвовать в развитии осложнений H. pylori — ин-
лудка, атрофии и  кишечной метаплазии, гипохлор- дуцированного гастрита.
гидрии, хеликобактерной инфекции в  прошлом или В настоящее время изучается возможная роль других
в настоящее время. Пациенты с такими заболеваниями хеликобактерий, помимо H. pylori, в генезе заболеваний
должны выявляться и лечиться. Пациенты с атрофией желудка. Как известно, некоторые хеликобактерии
и  кишечной метаплазией должны быть подвержены имеют влияние на развитие энтеропатий и заболеваний
эндоскопическому и  морфологическому наблюдению, печени (в частности, H. bilis и H. hepaticus связаны с раз-
в том числе с учетом критериев классификации OLGA/ витием холангиокарциномы) [44].
OLGIM [41]. В консенсусе поднимается вопрос широ- Еще один вопрос, активно обсужденный в  Ма­
кого привлечения общественности и  улучшения ин- астрихтском консенсусе, — влияние антихеликобак-
формированности населения относительно факторов терной терапии на  нормальную кишечную флору.
риска развития рака желудка и способов скрининга за- Безусловно, применение антибиотиков для лечения
болевания. H. рylori-инфекции способно вызывать краткосрочные
В то же время авторы консенсуса обращают внима- побочные эффекты, свойственные для антибиотиков.
ние на  то, что массовое применение эрадикационной У  пациентов с  нестабильным кишечником антихели-
терапии с  использованием антибиотиков широкого кобактерная терапия должна проводиться с  осторож-
спектра действия (амоксициллин, кларитромицин, ностью. Еще одним негативным моментом антихели-
левофлоксацин) может вызывать сложности в  виде кобактерной терапии является возможное развитие

42 Гастроентерологія, p-ISSN 2308-2097, e-ISSN 2518-7880 Том 51, № 1, 2017


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

резистентности другой кишечной флоры к антибиоти- данного вопроса в микробиологических и клинических


кам, присутствующим в эрадикационных схемах. исследованиях.
Возможное негативное действие антибиотиков при Таким образом, в  недавно вышедшем пятом Ма­
эрадикации может быть уменьшено использованием астрихтском консенсусе обозначено современное со-
пробиотиков [45]. Маастрихтский консенсус призыва- стояние вопроса по поводу хеликобактерной инфекции,
ет использовать с этой целью те пробиотики, которые даны четкие рекомендации практическим врачам и по-
доказали свою эффективность в данном вопросе в кли- казаны направления будущих исследований по данной
нических исследованиях (Lactobacillus, Saccharomyces проблеме.
boulardii, Bacillus clausii). Важным является достаточная
длительность пробиотической терапии, которая долж- Конфликт интересов. Авторы заявляют об  отсутст-
на превышать 2  недели [46]. Некоторые пробиотики вии какого-либо конфликта интересов при подготовке
(Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii) данной статьи.
способны также повышать эффективность эрадика-
ционной терапии, что было показано в исследованиях References
(возможно, в большей степени за счет уменьшения по- 1. European Helicobacter Pylori Study Group. Current
бочных эффектов антибиотиков, чем за  счет прямого European concepts in the management of Helicobacter pylori
антихеликобактерного действия) [47]. Требуются даль- infection. The Maastricht Consensus Report. Gut. 1997 Jul;41(1):
нейшие исследования по  изучению прямого действия 8-13. PMC1027220.
пробиотиков на  хеликобактерную инфекцию. На  се- 2. Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C, et al. European
годняшний день продолжаются исследования по пово- Helicobacter Pylori Study Group. Current concepts in the
ду применения пробиотиков при антихеликобактерной management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht
терапии, которые смогут дать четкие рекомендации 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther. 2002
в отношении пробиотиков в дальнейшем (состав, дозы, Feb;16(2):167-80. doi: 10.1046/j.1365-2036.2002.01169.x.
длительность и др.). 3. Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C, et al. European
Подытоживая основные положения Маастрихтского Helicobacter Pylori Study Group. Current concepts in the
консенсуса, следует обозначить, что хеликобактерный management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht
гастрит рассматривается как инфекционное заболева- III Consensus Report. Gut. 2007 Jun;56(6):772-81. doi:
ние и  подтверждается его тесная взаимосвязь с  рядом 10.1136%2Fgut.2006.101634.
заболеваний гастродуоденальной зоны. Методы диагно- 4. Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C, et al. Management
стики H. pylori не претерпели существенных изменений: of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence
по-прежнему применяются 13С-уреазный дыхательный Consensus Report. Gut. 2012 May;61(5):646-64. doi: 10.1136/
тест, определение антигена H. pylori в кале, быстрый уре- gutjnl-2012-302084.
азный тест и  морфологический метод остаются прио- 5. Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C et al. European
ритетными методами диагностики. Подтверждается Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel.
важность своевременной диагностики и  эрадикации Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht
H. pylori для профилактики развития предраковых из- V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30. doi:
менений и рака желудка. Важными являются изучение 10.1136/gutjnl-2016-312288.
другой хеликобактерной и  нехеликобактерной флоры 6. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus
желудка в развитии его патологии, а также оценка роли report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-
пробиотиков в антихеликобактерной терапии. 67. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252.
Что касается лечения, остро стоит проблема, свя- 7. Ford AC, Qume M, Moayyedi P, et al. Helicobacter
занная с  ростом резистентности отдельных антибио- pylori “test and treat” or endoscopy for managing dyspepsia:
тиков (в первую очередь кларитромицина и  метрони- an individual patient data meta-analysis. Gastroenterology.
дазола) и уменьшением эффективности традиционных 2005;128:1838-44.
схем лечения. Обращает на себя внимание повышенное 8. Niv Y, Niv G, Koren R. 13C-urea breath test for diagnosis
значение терапии, содержащей висмут. Нынешняя ан- of Helicobacter pylori infection in the elderly. Dig Dis Sci.
тихеликобактерная терапия во многом разнится в зави- 2004;49:1840-4. doi: 10.1007/s10620-004-9581-4.
симости от резистентности к H. pylori в данном геогра- 9. Malfertheiner P. The intriguing relationship of Helicobacter
фическом регионе. pylori infection and acid secretion in peptic ulcer disease and gastric
В Украине данные о резистентности к кларитроми- cancer. Dig Dis. 2011;29:459-64. doi: 10.1159/000332213.
цину и метронидазолу являются немногочисленными. 10. Fukuchi T, Ashida K, Yamashita H, et al. Influence
Это связано с тем, что имеются объективные сложно- of cure of Helicobacter pylori infection on gastric acidity and
сти с  культивированием H. pylori и  определением ре- gastroesophageal reflux: study by 24-h pH monitoring in patients
зистентности к H. pylori отдельных антибиотиков из-за with gastric or duodenal ulcer. J Gastroenterol. 2005;40:350-60.
особенностей данного микроорганизма. Необходимо doi: 10.1007/s00535-004-1552-1.
учитывать, что по  опыту многих исследований даже 11. Lundell L, Havu N, Miettinen P, et al. Changes of gastric
в пределах одной страны резистентность к данным ан- mucosal architecture during long-term omeprazole therapy:
тибиотикам может различаться в разных регионах. Вот results of a randomized clinical trial. Aliment Pharmacol Ther.
почему очень важным является дальнейшее изучение 2006;23:639-47. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.02792.x.

Том 51, № 1, 2017 www.gastro.org.ua, http://gastro.zaslavsky.com.ua 43


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

12. Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter 28. Malfertheiner P. Diagnostic methods for H. pylori infection:
pylori eradication on gastroesophageal reflux disease. Helicobacter. choices, opportunities and pitfalls. United European Gastroenterol
2011;16(4):255-65. doi: 10.1111/j.1523-5378.2011.00846.x. J. 2015;3:429-31. doi: 10.1177/2050640615600968.
13. Moayyedi P, Bardhan C, Young L, et al. Helicobacter pylori 29. Tongtawee T, Dechsukhum C, Leeanansaksiri W, et al.
eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal Improved detection of Helicobacter pylori infection and premalignant
reflux disease. Gastroenterology. 2001;121:1120-6. doi: 10.1053/ gastric mucosa using “site specific biopsy”: a randomized control
gast.2001.29332. clinical trial. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;16:8487-90. doi:
14. Suzuki H, Moayyedi P. Helicobacter pylori infection 10.7314/APJCP.2015.16.18.8487.
in functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol & Hepatol. 30. Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, et al.
2013;10:168-74. doi: 10.1038/nrgastro.2013.9. Management of precancerous conditions and lesions in the
15. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori stomach (MAPS): guideline from the European Society of
infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter
disease: a meta-analysis. Lancet. 2002;359:14-22. doi: 10.1016/ Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP),
S0140-6736(02)07273-2. and the Sociedade Portuguesa. Endoscopy. 2012;44:74-94. doi:
16. Sostres C, Carrera-Lasfuentes P, Benito R, et al. Peptic 10.1055%2Fs-0031-1291491.
ulcer bleeding risk. The role of Helicobacter pylori infection in 31. Thung I, Aramin H, Vavinskaya V, et al. Review article:
NSAID/low-dose aspirin users. Am J Gastroenterol. 2015;110: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance.
684-9. doi: 10.1038/ajg.2015.98. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:514-33. doi: 10.1111/apt.13497.
17. Qu X-H, Huang X-L, Xiong P, et al. Does Helicobacter 32. Ince AT, Tozlu M, Baysal B, et al. Yields of dual therapy
pylori infection play a role in iron deficiency anemia? A meta- containing high-dose proton pump inhibitor in eradication of H.
analysis. World J Gastroenterol. 2010;16:886-96. doi: 10.3748/ pylori positive dyspeptic patients. Hepatogastroenterology. 2014
wjg.v16.i7.886. Jul-Aug;61(133):1454-8. PMID: 25436324.
18. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International 33. Srinarong C, Siramolpiwat S, Wongchaum A, et al.
consensus report on the investigation and management of primary Improved eradication rate of standard triple therapy by adding
immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115:168-86. doi: 10.1182/ bismuth and probiotic supplement for Helicobacter pylori treatment
blood-2009-06-225565. in Thailand. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15:9909-13. doi:
19. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 10.7314/APJCP.2014.15.22.9909.
2013;368:2041-2. doi: 10.1056/NEJMc1304350. 34. O’Morain C, Borody T, Farley A, et al. Efficacy and safety
20. Nakamura S, Sugiyama T, Matsumoto T, et al. Long- of single-triple capsules of bismuth biskalcitrate, metronidazole
term clinical outcome of gastric MALT lymphoma after eradication and tetracycline, given with omeprazole, for the eradication of
of Helicobacter pylori: a multicenter cohort follow-up study Helicobacter pylori: an international multicentre study. Aliment
of 420 patients in Japan. Gut 2012;61:507-13. doi: 10.1136/ Pharmacol Ther. 2003;17:415-20. doi: 10.1046/j.1365-
gutjnl-2011-300495. 2036.2003.01434.x.
21. Capelle LG, de Vries AC, Looman CWN, et al. Gastric 35. McNicholl AG, Linares PM, Nyssen OP, et al. Meta-
MALT lymphoma: epidemiology and high adenocarcinoma risk in a analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump
nation-wide study. Eur J Cancer. 2008;44:2470-6. doi: 10.1016/j. inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection.
ejca.2008.07.005. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:414-25. doi: 10.1111/j.1365-
22. Bu XL, Yao XQ, Jiao SS, et al. A study on the association 2036.2012.05211.x.
between infectious burden and Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 36. Rodríguez-Torres M, Salgado-Mercado R, Ríos-Bedoya
2015;22:1519-25. doi: 10.1111/ene.12477. CF, et al. High eradication rates of Helicobacter pylori infection with
23. Bu XL, Wang X, Xiang Y, et al. The association between first- and second-line combination of esomeprazole, tetracycline,
infectious burden and Parkinson’s disease: a case-control study. and metronidazole in patients allergic to penicillin. Dig Dis Sci.
Parkinsonism Relat Disord. 2015;21:877-81. doi: 10.1016/j. 2005;50:634-39. doi: 10.1007/s10620-005-2549-1.
parkreld is.2015.05.015. 37. Bornschein J, Selgrad M, Warnecke M, et al. H. pylori
24. Lane JA, Murray LJ, Harvey IM, et al. Randomised infection is a key risk factor for proximal gastric cancer. Dig Dis Sci
clinical trial: Helicobacter pylori eradication is associated 2010;55(11):3124-31. doi: 10.1007/s10620-010-1351-x.
with a significantly increased body mass index in a placebo- 38. Lee YC, Chiang TH, Chou CK, et al. Association between
controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:922-9. doi: Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence:
10.1111/j.1365-2036.2011.04610.x. a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology
25. Ferwana M, Abdulmajeed I, Alhajiahmed A, et al. Accuracy of 2016;150:1113-1124.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.028.
urea breath test in Helicobacter pylori infection: meta-analysis. World 39. Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. A review of human
J Gastroenterol. 2015;21:1305-14. doi: 10.3748/wjg.v21.i4.1305. carcinogens — part B: biological agents. Lancet Oncol.
26. Gisbert JP, de la Morena F, Abraira V. Accuracy of 2009;10:321-2. doi: org/10.1016/S1470-2045(09)70096-8.
monoclonal stool antigen test for the diagnosis of H. pylori infection: 40. Kong YJ, Yi HG, Dai JC, et al. Histological changes of
a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication: a systematic
2006;101:1921-30. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00668.x. review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20:5903-
27. Duggan AE, Elliott C, Logan RF. Testing for Helicobacter 11. doi: 10.3748%2Fwjg.v20.i19.5903.
pylori infection: validation and diagnostic yield of a near patient test 41. Isajevs S, Liepniece-Karele I, Janciauskas D, et al.
in primary care. BMJ. 1999;319:1236-9. PMC 28273. Gastritis staging: interobserver agreement by applying OLGA and

44 Гастроентерологія, p-ISSN 2308-2097, e-ISSN 2518-7880 Том 51, № 1, 2017


Огляди та лекції/ Reviews and Lectures

OLGIM systems. Virchows Arch. 2014;464:403-7. doi: 10.1007/ 45. Zhang M-M, Qian W, Qin Y-Y, et al. Probiotics in
s00428-014-1544-3. Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and
42. Delgado S, Cabrera-Rubio R, Mira A, et al. Microbiological meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015;21:4345-57. doi:
survey of the human gastric ecosystem using culturing and 10.3748%2Fwjg.v21.i14.4345.
pyrosequencing methods. Microb Ecol. 2013;65:763-72. doi:10.1007/ 46. Lv Z, Wang B, Zhou X, et al. Efficacy and safety of
s00248-013-0192-5. probiotics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection:
43. Eun CS, Kim BK, Han DS, et al. Differences in gastric a meta-analysis. Exp Ther Med 2015;9:707-16. doi: 10.3892/
mucosal microbiota profiling in patients with chronic gastritis, etm.2015.2174.
intestinal metaplasia, and gastric cancer using pyrosequencing 47. Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk A. Meta-
methods. Helicobacter. 2014;19:407-16. doi: 10.1111/ analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation
hel.12145. on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during
44. Segura-López FK, Güitrón-Cantú A, Torres J. Association treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(9):1069-79. doi:
between Helicobacter spp. infections and hepatobiliary 10.1111/j.1365-2036.2010.04457.x.
malignancies: a review. World J Gastroenterol. 2015;21:1414-23.
do: 10.3748/wjg.v21.i5.1414. Получено 20.01.2017

Степанов Ю.М.1, Будзак І.Я.2


1
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна
2
ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

Маастрихтський консенсус-5: аналітичний огляд положень


Резюме. У  даній статті проаналізовано положення Ма­ розібрані підходи до  антихелікобактерної терапії. Зроблено
астрихтського консенсусу-5 з вивчення H. pylori-інфекції. По- акцент на залежності сучасних схем терапії хелікобактеріозу
казано, як змінювались уяви щодо діагностики та лікування від ступеня резистентності H. pylori до  ключових антибіоти-
хелікобактерної інфекції в  попередніх Маастрихтських кон- ків. Підтверджена важливість ерадикації H. pylori щодо про-
сенсусах. Підкреслено, що сьогодні хелікобактерний гастрит філактики передракових змін шлунка. Показано зростаючий
вважається інфекційним захворюванням. Окремо розгляну- інтерес дослідників до  нехелікобактерної флори в  шлунку.
то питання взаємозв’язку цієї інфекції з  патологією гастро- Розглянута важлива роль пробіотиків в  антихелікобактерній
дуоденальної зони, включаючи функціональну диспепсію, терапії.
НПЗП-гастропатії та інші. Показані сучасні підходи до  діа- Ключові слова: H. рylori-інфекція; діагностика; лікування;
гностики хелікобактеріозу з  визначенням вибору найбільш профілактика передракових змін шлунка; Маастрихтський
оптимального методу діагностики в різних ситуаціях. Окремо консенсус-5

Yu.M. Stepanov1, I.Ya. Budzak2


1
SI “Institute of Gastroenterology of NAMS of Ukraine”, Dnipro, Ukraine
2
SI “Dnipropetrovsk Medical Academy of MH of Ukraine”, Dnipro, Ukraine

Maastricht consensus-5: analytical review of statements


Abstract. This article analyzes the statements of Maastricht con- antihelicobacter therapy were analyzed. The special attention was
sensus-5  on H. pylori infection studying. There was shown the paid to dependence of modern therapeutic schemes of helicobac-
changes in approaches to diagnostics and treatment of H. pylori teriosis therapy on H. pylori resistance to key antibiotics. There was
infection in previous Maastricht consensuses. H. pylori associated confirmed the importance of H. pylori eradication for prevention
gastritis was considered to be an infection disease. There was also of precancerous changes in the stomach. The increased interest of
analyzed the relation between this infection and gatroduodenal researchers to non-helicobacter flora in the stomach was shown.
pathology including functional dyspepsia, NSAID-gastropathy There was regarded an important role of probiotics in antihelico-
and others. The paper deals with up-to-date approaches to diag- bacter therapy.
nostics of H. pylori infection with determination of the most opti- Keywords: H. pylori infection; diagnostics; treatment; prevention of
mal diagnostic method in different situations. The approaches to precancerous changes in the stomach; Maastricht consensus-5

Том 51, № 1, 2017 www.gastro.org.ua, http://gastro.zaslavsky.com.ua 45