OBSERVATIONS DU MEDECIN ‫الصندوق الوطني للتأمين على المرض‬

‫مصلحة طب الشغل‬
D AT E O B S E R VAT I O N S

DOSSIER MEDICAL

Nom : .......................................................................................... Prénom : ..............................................

Né(e) le : ...................................................................................... à: .......................................................

Demeurant à : ............................................................................................................................................

N° Matricule : .............................................................................................................................................

ANTECEDENTS PERSONNELS

Situation militaire.S. Arme : .........................................................................................................................

Activité Sportive : .......................................................................................................................................

Antécédents MEDICAUX : ..........................................................................................................................

Antécédents Chirurgicaux : ........................................................................................................................

Antécédents Gynéco-obstétricaux : .............................................................................................................

ANTECEDENTS FAMILIAUX

Parents : ....................................................................................................................................................

Fraterie : ....................................................................................................................................................

Enfants : ...................................................................................................................................................

ANTECEDENTS PROFESSIONNELS
Qualité Catégorie DIRECTION / CENTRE Période

ch252119c090048af
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A B C D E F G H K
 EXAMENS MEDICAUX DOCTEUR __________________________

AUDITION VISION DATE DATE DATE DATE DATE DATE

de près de loin DOCTEUR DOCTEUR DOCTEUR DOCTEUR DOCTEUR DOCTEUR

O G : _____________ O G : ______ TAILLE :

O D : _____________ O D : ______ POIDS : Poids Poids Poids Poids Poids Poids

DONNEES DE L'INTERROGATOIRE :
_________
_________
_________
_________
TEGUMENTS :
_________
_________

APPAREIL CARDIO Cœur et vaisseaux

_____________
VASCULAIRE
circulatoire

_____________
Appareil

Pouls : ____________
T. A. : ____________
APPAREIL RESPIRATOIRE :

ABDOMEN :

APPAREIL LOCOMOTEUR :

NEURO-PSYCHISME :

DIVERS :

BIOLOGIE :

RADIOLOGIE :

AUTRES :

1) Le sujet est normal 

MEDICAL
BILAN

a) Une affection congénitale connue avant le présent examen laquelle _____

2) Il présente b) Une affection acquise connue avant le présent examen d _____
c) Une affection découverte à l'occasion du présent examen d _____

APTITUDE AU TRAVAIL APTE  INAPTE TEMPORAIRE  A RECLASSER  INAPTE DEFINITIF 