Вы находитесь на странице: 1из 60

КЛИНИЧЕСКИЕ

ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/ESA ПО ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ


ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 2014
Рабочая группа по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных
хирургических вмешательств Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества анестезиологов
(ESA)

Авторы/члены рабочей группы: Steen Dalby Kristensen* (Председатель) (Дания), Juhani Knuuti* (Председатель) (Финляндия), Antti Saraste
(Финляндия), Stefan Anker (Германия), Hans Erik Bøtker (Дания), Stefan De Hert (Бельгия), Ian Ford (Великобритания), Jose Ramón Gonzalez-
Juanatey (Испания), Bulent Gorenek (Турция), Guy Robert Heyndrickx (Бельгия), Andreas Hoeft (Германия), Kurt Huber (Австрия), Bernard Iung
(Франция), Keld Per Kjeldsen (Дания), Dan Longrois (Франция), Thomas F. Lüscher (Швейцария), Luc Pierard (Бельгия), Stuart Pocock
(Великобритания), Susanna Price (Великобритания), Marco Roffi (Швейцария), Per Anton Sirnes (Норвегия), Miguel Sousa-Uva (Португалия),
Vasilis Voudris (Греция), Christian Funck-Brentano (Франция).

Комитет ESC по подготовке практических рекомендаций: Jose Luis Zamorano (Председатель) (Испания), Stephan Achenbach (Германия),
Helmut Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Héctor Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания),
Cetin Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno W. Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof
(Германия/Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чехия), Petros
Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo
(Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).

Комитет ESA по подготовке клинических рекомендаций: Maurizio Solca (Председатель) (Италия), Jean-François Brichant (Бельгия), Stefan
a b c
De Hert , (Бельгия), Edoardo de Robertis , (Италия), Dan Longrois , (Франция), Sibylle Kozek Langenecker (Австрия), Josef Wichelewski (Израиль).

Рецензенты: Massimo F. Piepoli (координатор) (Италия), William Wijns (координатор) (Бельгия), Stefan Agewall (Норвегия), Claudio Ceconi
(Италия), Antonio Coca (Испания), Ugo Corrà (Италия), Raffaele De Caterina (Италия), Carlo Di Mario (Великобритания), Thor Edvardsen (Норвегия),
Robert Fagard (Бельгия), Giuseppe Germano (Италия), Fabio Guarracino (Италия), Arno Hoes (Нидерланды), Torben Joergensen (Дания), Peter Jüni
(Швейцария), Pedro Marques-Vidal (Швейцария), Christian Mueller (Швейцария), Öztekin Oto (Турция), Philippe Pibarot (Канада), Piotr Ponikowski
(Польша), Olav FM Sellevold (Норвегия), Filippos Triposkiadis (Греция), Stephan Windecker (Швейцария), Patrick Wouters (Бельгия).

Формы раскрытия конфликта интересов авторов и рецензентов рекомендаций доступны на сайте ESC www.escardio.org/guidelines
a b c
Scientific Committee Chairperson & ESA Board Representative; NASC Chairperson; and EBA/UEMS representative.

*Оба председателя приняли равное участие в подготовке документа. Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Общест-
вом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовано исключи-
Адреса для переписки: Председатель, Дания: Steen Dalby Kristensen, Dept. of тельно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается
Cardiology, Aarhus University Hospital Skejby, Brendstrupgardsvej, 8200 Aarhus коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC
Denmark. Tel: +45 78452030; Fax: +45 78452260; Email: steendk@dadlnet.dk. не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью
Председатель, Финляндия: Juhani Knuuti, Turku University Hospital, или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согласия
Kiinamyllynkatu 4–8, P. O. Box 52, FI-20521 Turku Finland. Tel: +358 2 313 2842; письменная заявка должна быть направлена в Oxford University Press — органи-
Fax: +358 2 231 8191; Email: juhani.knuuti@utu.fi зацию, издающую European Heart Journal и официально уполномоченную ESC,
рассматривать подобные заявки.
Список рецензентов Национальных кардиологических обществ ESC представ-
лен в приложении. Отказ от  ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESH
и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время под-
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделе- готовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придержи-
ния ESC: ваться данных рекомендаций в  процессе принятия клинических решений.
Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по  острой сердечно-сосудистой В  то  же время, рекомендации не  могут заменить личную ответственность
помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциа- медицинских работников при принятии клинических решений с учетом инди-
ция специалистов по  сердечно-сосудистой профилактике и  реабилитации видуальных особенностей и  предпочтений пациентов и, при необходимости,
(European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; EACPR), предпочтений их опекунов и  попечителей. Медицинские работники также
Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно- несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежа-
сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), щих требований и  правил перед назначением лекарственных средств
Европейская ассоциация по  чрескожным коронарным вмешательствам и использованием медицинского оборудования.
(European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; EAPCI),
Европейская ассоциация аритмологов (European Heart Rhythm Association; © Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).
EHRA), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Заявки на  перевод и  воспроизведение содержания рекомендаций следует
Association; HFA). направлять по электронной почте: journals.permissions@oup.com.

Советы ESC: Кардиологическая практика, Первичная сердечно-сосудистая Российский кардиологический журнал 2015, 8 (124): 7–66
помощь. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-08-7-66

Рабочие группы ESC: Сердечно-сосудистая фармакология и  медикаментоз- Ключевые слова: рекомендации, внесердечных хирургические операции,
ная терапия, Сердечно-сосудистая хирургия, Гипертония и  сердце, Ядерная предоперационная стратификация риска, предоперационное кардиологиче-
кардиология и КТ сердца, Тромбоз, Коронарная болезнь сердца. ское обследование, предоперационная реваскуляризация миокарда, предо-

7
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

перационное ведение пациентов с  заболеваниями сердца, антитромботиче- Перевод на русский язык: к. м.н. Суркова Е. А.
ская терапия, бета-блокаторы, клапанные пороки сердца, аритмии, сердечная
недостаточность, заболевания почек, заболевания легких, цереброваскуляр- Научное редактирование перевода выполнено: проректором СамГМУ по учеб-
ные заболевания, анестезиология, послеоперационное ведение больных ной и  социальной работе, заведующим кафедрой пропедевтической терапии,
с заболеваниями сердца. профессором, д. м.н. Щукиным Ю. В.; заместителем главного врача ГБУЗ Самар-
ского областного клинического кардиологического диспансера, д.м.н., профессо-
Оригинальная публикация: European Heart Journal (2014), 35, 2383-2431, ром кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО ГБОУ ВПО Самарского государ-
doi:10.1093/eurheartj/ehu282, Online publish-ahead-of-print 01 August 2014 ственного медицинского университета Минздрава РФ Дупляковым Д. В.

2014 ESC/ESA GUIDELINES ON NON-CARDIAC SURGERY: CARDIOVASCULAR ASSESSMENT


AND MANAGEMENT

The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society
of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA)

Russ J Cardiol 2015, 8 (124): 7–66 revascularization, Perioperative cardiac management, Anti-thrombotic therapy,
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-08-7-66 Beta-blockers, Valvular disease, Arrhythmias, Heart failure, Renal disease,
Pulmonary disease, Cerebrovascular disease, Anaesthesiology, Post-operative
Key words: Guidelines, Non-cardiac surgery, Pre-operative cardiac risk cardiac surveillance.
assessment, Pre-operative cardiac testing, Pre-operative coronary artery

Оглавление
Сокращения и условные обозначения................................................................................................................................................................ 10
1. Введение ........................................................................................................................................................................................................... 11
2. Введение ........................................................................................................................................................................................................... 12
2.1. Актуальность и распространенность проблемы ................................................................................................................................... 12
2.2. Демографические сдвиги........................................................................................................................................................................ 13
2.3. Цель и структура рекомендаций............................................................................................................................................................ 13
3. Предоперационная оценка ............................................................................................................................................................................. 15
3.1. Риск развития кардиальных осложнений в хирургии........................................................................................................................... 15
3.2. Вид хирургического вмешательства....................................................................................................................................................... 15
3.2.1. Преимущества и недостатки открытых и эндоваскулярных сосудистых вмешательств............................................................ 16
3.2.2. Сравнительная характеристика открытых и лапароскопических или торакоскопических операций...................................... 17
3.3. Функциональное состояние .................................................................................................................................................................. 17
3.4. Индексы оценки риска........................................................................................................................................................................... 18
3.5. Биомаркеры............................................................................................................................................................................................. 19
3.6. Неинвазивные методы диагностики...................................................................................................................................................... 20
3.6.1. Неинвазивные методы диагностики заболеваний сердца........................................................................................................... 21
3.6.1.1. Электрокардиография.......................................................................................................................................................... 21
3.6.1.2. Оценка функции ЛЖ........................................................................................................................................................... 21
3.6.2. Неинвазивные методы диагностики ИБС.................................................................................................................................... 21
3.7. Коронарная ангиография....................................................................................................................................................................... 23
4. Стратегии снижения риска.............................................................................................................................................................................. 24
4.1. Фармакологические методы................................................................................................................................................................... 24
4.1.1. Бета-блокаторы.............................................................................................................................................................................. 24
4.1.2. Статины.......................................................................................................................................................................................... 28
4.1.3. Нитраты.......................................................................................................................................................................................... 29
4.1.4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина ............................................ 29
4.1.5. Антагонисты кальция.................................................................................................................................................................... 30
4.1.6. Агонисты α2-адренорецепторов................................................................................................................................................... 30
4.1.7. Диуретики...................................................................................................................................................................................... 31
4.2. Периоперационное ведение пациентов, получающих дезагрегантную терапию................................................................................ 31
4.2.1. Аспирин......................................................................................................................................................................................... 31
4.2.2. Двойная дезагрегантная терапия.................................................................................................................................................. 32
4.2.3. Отмена антиагрегантной терапии................................................................................................................................................. 33
4.3. Периоперационное ведение пациентов, принимающих антикоагулянты........................................................................................... 33
4.3.1. Антагонисты витамина К.............................................................................................................................................................. 33
4.3.2. Новые пероральные антикоагулянты (не относящиеся к антагонистам витамина К).............................................................. 34
4.3.3. Устранение эффекта терапии антикоагулянтами........................................................................................................................ 35
4.3.3.1. Антагонисты витамина К..................................................................................................................................................... 35
4.3.3.2. Новые пероральные антикоагулянты.................................................................................................................................. 35
4.4. Реваскуляризация................................................................................................................................................................................... 36

8
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

4.4.1. Профилактическая коронарная реваскуляризация у пациентов с бессимптомными


или стабильными формами ишемической болезни сердца......................................................................................................... 37
4.4.2. Вид профилактической коронарной реваскуляризации у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца........... 38
4.4.3. Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST................................. 39
5. Отдельные заболевания................................................................................................................................................................................... 40
5.1. Хроническая сердечная недостаточность.............................................................................................................................................. 40
5.2. Артериальная гипертензия..................................................................................................................................................................... 43
5.3. Поражение клапанов сердца.................................................................................................................................................................. 44
5.3.1. Обследование пациентов............................................................................................................................................................... 44
5.3.2. Аортальный стеноз........................................................................................................................................................................ 44
5.3.3. Митральный стеноз....................................................................................................................................................................... 44
5.3.4. Первичная аортальная и митральная регургитация..................................................................................................................... 45
5.3.5. Вторичная митральная регургитация........................................................................................................................................... 45
5.3.6. Пациенты с протезированными клапанами сердца..................................................................................................................... 45
5.3.7. Профилактика инфекционного эндокардита.............................................................................................................................. 45
5.4. Аритмии.................................................................................................................................................................................................. 46
5.4.1. Впервые возникшие желудочковые аритмии в периоперационном периоде............................................................................ 46
5.4.2. Ведение пациентов с суправентрикулярными аритмиями и фибрилляцией предсердий в периоперационном периоде....... 47
5.4.3. Периоперационные брадиаритмии.............................................................................................................................................. 47
5.4.4. Периоперационное ведение пациентов с имплантированным кардиостимулятором/кардиовертером-дефибриллятором... 47
5.5. Заболевания почек.................................................................................................................................................................................. 48
5.6. Цереброваскулярные заболевания......................................................................................................................................................... 50
5.7. Заболевания периферических артерий.................................................................................................................................................. 52
5.8. Заболевания легких................................................................................................................................................................................. 52
5.9. Врожденные пороки сердца................................................................................................................................................................... 55
6. Периоперационный мониторинг.................................................................................................................................................................... 55
6.1 Электрокардиография............................................................................................................................................................................. 55
6.2. Чреспищеводная эхокардиография....................................................................................................................................................... 56
6.3. Катетеризация правых камер сердца..................................................................................................................................................... 57
6.4. Нарушение обмена глюкозы.................................................................................................................................................................. 58
6.5. Анемия..................................................................................................................................................................................................... 59
7. Анестезия..... . ................................................................................................................................................................................................... 59
7.1. Интраоперационное анестезиологические пособие............................................................................................................................. 59
7.2. Нейроаксиальные методы анестезии..................................................................................................................................................... 60
7.3. Периоперационная терапия, направленная на достижение заданных параметров (goal-directed therapy, GDT).............................. 61
7.4. Стратификация риска развития осложнений после хирургических вмешательств............................................................................ 61
7.5. Ранняя диагностика послеоперационных осложнений........................................................................................................................ 61
7.6. Обезболивание в послеоперационном периоде.................................................................................................................................... 61
8. Пробелы в доказательных данных................................................................................................................................................................... 62
9. Заключение . ................................................................................................................................................................................................... 63
10. Приложение.................................................................................................................................................................................................... 66
Литература ........................................................................................................................................................................................................... 66

9
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Сокращения и условные обозначения


АД — артериальное давление ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
АГ — артериальная гипертония ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательства
АВК — антагонисты витамина К ЧПД — чреспищеводная допплерография
АКШ — аорто-коронарное шунтирование ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография
АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина ЭКГ — электрокардиограмма
ДИ — доверительный интервал ASA  — American Society of Anesthesiologists, Американское обще-
ЕОА — Европейское общество анестезиологов ство анестезиологов
ЕОК — Европейское общество кардиологов BNP — мозговой натрийуретический пептид В-типа
ЕС — Европейский Союз cTnT — Сердечный тропонин T
ДДТ — двойная дезагрегантная терапия cTnI — Сердечный тропонин I
ЖЭС — желудочковая экстрасистола GDT — goal-directed therapy
ЖТ — желудочковая тахикардия HbA1C — гликозилированный гемоглобин
ЗПА — заболевания периферических артерий NSQIP  — National Surgical Quality Improvement Program, Нацио-
иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента нальная программа улучшения качества в хирургии
ИБС — ишемическая болезнь сердца NT-proBNP — N-терминальный фрагмент мозгового натрийурети-
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ческого пептида В-типа
ИМ — инфаркт миокарда TAVI — транскатетерная имплантация аортального клапана
КИ-ОПП — контраст индуцированное острое повреждение почек TdP — Torsade de pointes
КТ — компьютерная томография
КЭ — операция каротидной эндартерэктомии CARP  — Coronary Artery Revascularization Prophylaxis, Профилак-
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия тическая коронарная реваскуляризация
ЛЖ — левый желудочек CASS  — Coronary Artery Surgery Study, Исследование хирургии
МЕТ — метаболический эквивалент коронарных артерий
МРТ — магнитно-резонансная терапия DECREASE  — Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation
МС — металлический стент без лекарственного покрытия Applying Stress Echocardiography, Голландское исследование эхо-
НМГ — низкомолекулярный гепарин кардиографической оценки кардиального риска с  помощью
НПОАК — новые пероральные антикоагулянты стресс-эхокардиографии
НФГ — нефракционированный гепарин DIPOM  — Diabetes Post-Operative Mortality and Morbidity, После­
ОИТ — отделение интенсивной терапии операционная смертность и  частота осложнений у  пациентов
ОКС — острый коронарный синдром с сахарным диабетом
ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST MaVS — Metoprolol after Vascular Surgery — Метопролол после сосу-
ОПП — острое почечное повреждение дистых операций
ОР — относительный риск MDRD  — Modification of Diet in Renal Disease, Модификация
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду диеты при заболеваниях почек
ОШ — отношение шансов POBBLE — PeriOperative Beta-BLockadE — периоперационная бло-
РКИ — рандомизированные клинические исследования када бета-адренорецепторов
СВТ — суправентрикулярная тахикардия POISE  — Peri-Operative ISchemic Evaluation, Периоперационная
СД — сахарный диабет оценка ишемии
СКФ — скорость клубочковой фильтрации POISE-2  — The international Peri-Operative ISchemic Evaluation 2,
СЛП — стент с лекарственным покрытием Международная Периоперационная оценка ишемии 2.
СН — сердечная недостаточность SYNTAX — Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with
СОГ — синдром ожирения-гиповентиляции TAXUS and Cardiac Surgery, Синергия между чрескожными коро-
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания нарными вмешательствами с использованием TAXUS и кардиохи-
ССО — сердечно-сосудистые осложнения рургическими операциями
ТИА — транзиторная ишемическая атака United States National Hospital Discharge Survey  — Национальное
ТТЭ — трансторакальная эхокардиография исследование выписки пациентов из  стационаров Соединенных
ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка Штатов Америки
ФП — фибрилляция предсердий VISION  — Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort
ФР — фактор риска Evaluation, Оценка сосудистых событий при выполнении внесер-
ХБП — хроническая болезнь почек дечных хирургических вмешательств

10
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

1. Введение нейшем будут обновляться, если у  авторов во  время


В настоящих рекомендациях рассмотрены и  обо- или после написания и  обновления рекомендаций
бщены все имеющиеся ко  времени их написания появятся обстоятельства, требующие внесения изме-
данные по ведению пациентов при выполнении вне- нений в  данные формы. Финансирование работы
сердечных хирургических вмешательств. Целью дан- экспертов по  оценке доказательной базы и  подго-
ных рекомендаций является оказание помощи вра- товке рекомендаций осуществлялось исключительно
чам в выборе наиболее оптимальной стратегии веде- за счет средств ЕОК и ЕОА, без привлечения какой-
ния больных в  периоперационном периоде с  учетом либо поддержки со  стороны фармацевтических
отдаленных исходов, а  также соотношения пользы и  иных компаний, работающих в  сфере здравоохра-
и риска выбранных методов диагностики и лечения. нения.
Рекомендации предназначены для использования Комитет по  разработке клинических рекоменда-
в рутинной врачебной практике, однако окончатель- ций ЕОК является органом, ответственным за  про-
ное решение, касающееся тактики ведения пациента, цесс создания, экспертной оценки и  утверждения
должно приниматься ответственным специалистом, новых рекомендаций, подготовленных группами спе-
с  информированием и  участием самого больного циалистов. Разработанные приглашенными экспер-
и ухаживающих за ним лиц, при необходимости. тами рекомендации тщательно оцениваются, обсу-
За последнее время Европейским обществом кар- ждаются и рецензируются членами Комитета по раз-
диологов (ЕОК), Европейским обществом анестезио- работке клинических рекомендаций ЕОК
логов (ЕОА) и  другими международными организа- и соответствующих комитетов партнерских организа-
циями было опубликовано значительное количество ций, участвующих в проекте, а также внешними экс-
клинических рекомендаций по  диагностике и  лече- пертами. После внесения необходимых исправлений
нию пациентов. В связи с тем, что такие руководства и  дополнений авторами документа и  получения их
широко используются на  практике, а  также с  целью согласия на публикацию, окончательная версия доку-
информирования медицинского сообщества о  при- мента после одобрения Комитетов ЕОК и ЕОА публи-
чинах принятия тех или иных решений, ЕОК и ЕОА куется одновременно в  European Heart Journal
разработали критерии качества подготовки подобных и  European Journal of Anaesthesiology. Настоящие
документов, а  также регламентирующие правила Рекомендации прошли полный цикл оценки и  тща-
по  их написанию и  изданию (www.escardio.org/ тельного обсуждения доказательной базы и  имею-
guidelines-surveys/esc-guidelines/about/pages/rules- щихся на  момент публикации медицинских и  науч-
writing.aspx). Настоящие рекомендации отражают ных данных.
официальную позицию ЕОК и  ЕОА и  подлежат Целью разработки рекомендаций, наряду с  соб­
в будущем регулярным обновлениям. ственно интегрированием новейшей информации
Авторы были приглашены ЕОК и  ЕОА к  работе данных в  одном документе, является подготовка
над настоящими клиническими рекомендациями образовательных программ и  помощь во  внедрении
на  основании их значительного опыта в  ведении данных в клиническую практику. С этой целью были
больных с данной патологией. Ряд авторов был занят созданы сокращенные карманные версии рекоменда-
критическим рассмотрением и обобщением результа- ций, наборы слайдов, информационные буклеты
тов опубликованных исследований по  диагностике, и  карты (для не  специалистов в  данной области),
лечению, профилактике и  реабилитации пациентов, а  также электронные версии и  приложения для
в  соответствии с  имеющимися Методическими ука- мобильных устройств. Так как эти версии являются
заниями комитетов по  разработке рекомендаций сокращенными, при необходимости специалисты
ЕОК и  ЕОА (ESC Committee for Practice Guidelines, должны пользоваться полными версиями, имеющи-
ESA Guidelines Committee), при этом особое внима- мися в  открытом доступе на  сайтах ЕОК и  ЕОА.
ние уделялось проблемам соотношения риска Национальным обществам кардиологов и анестезио-
и  пользы при применении определённых методов логов рекомендуется перевести настоящий документ
диагностики и  лечения. Статистические данные на  национальные языки, одобрить их и  разработать
по оценке эффективности терапии и исходам заболе- меры по  их внедрению. Согласно существующим
вания на популяционном уровне включались в отчеты данным, внедрение рекомендаций на  уровне нацио-
при их наличии. Степень доказательности и  сила нальных программ и  тщательное практическое
основанных на  ней рекомендаций классифицирова- использование является важной мерой, способствую-
лось на уровни по разработанной шкале (табл. 1 и 2). щей улучшению качества ведения пациентов и исхо-
Экспертами, принимавшими участие в  оценке дов заболевания в целом.
доказательной базы и  написании рекомендаций, Реальное внедрение клинических рекомендаций
были представлены данные по  их возможным кон- в  рутинную практику медицинских учреждений
фликтам интересов. Эти формы опубликованы должно верифицироваться путем проведения опро-
на  сайте ЕОК (www.escardio.org/guidelines) и  в  даль- сов, исследований и  ведения национальных реги-

11
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Таблица 1
Классы рекомендаций

Классы рекомендаций Определение Предлагаемая


формулировка
Класс I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, Рекомендуется /
эффективны, имеют преимущества. показан
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода
лечения или процедуры.
Класс IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. Целесообразно
применять
Класс IIb Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. Можно применять
Класс III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются Не рекомендуется
полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.

Таблица 2
Уровни доказательности

Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.


Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

стров. Таким образом, будет достигнута преемствен- Сердечно-сосудистые осложнения (ССО), в част-
ность между клиническими исследованиями, разра- ности, могут возникнуть у  больных с  ранее диагно-
боткой рекомендаций, их распространением стированной или протекающей бессимптомно ише-
и внедрением в медицинскую практику. мической болезнью сердца (ИБС), дисфункцией
Врачам настоятельно рекомендуется широко при- левого желудочка (ЛЖ), поражением клапанов серд­а
менять данный документ при принятии решений и  нарушениями ритма при выполнении хирургиче-
относительно использования тех или иных методов ских вмешательств, сопровождающихся длитель-
диагностики, профилактики и  лечения больных. ными гемодинамическими или кардиальными
Однако следует учитывать, что использование реко- нагрузками. Развитие периоперационной ишемии
мендаций ни  в  коей мере не  заменяет индивидуаль- миокарда определяется двумя важнейшими механиз-
ной ответственности врача за принятие правильного мами: (1) несоответствием потребности миокарда
решения и  выбора оптимальной тактики лечения в кислороде и возможностей его доставки вследствие
с  учетом индивидуальных особенностей пациента атеросклеротического поражения коронарных арте-
(такие решения при необходимости должны прини- рий, которое может стать лимитирующим фактором
маться также с  учетом мнения больного и/или его кровоснабжения миокарда при возникающих в  ходе
родственников или иных людей, ухаживающих операции колебаниях гемодинамики; (2) развитием
за пациентом). Помимо этого, врач также несет ответ- острого коронарного синдрома (ОКС) при стресс-
ственность за назначение препаратов и диагностиче- индуцированном повреждении покрышки неста-
ских и  лечебных процедур в  строгом соответствии бильной атеросклеротической бляшки в  сочетании
с  правилами, действующими на  момент их назначе- с воспалением стенки сосуда и изменениями сосудис­
ния. того тонуса и  системы гемостаза. Дисфункция ЛЖ
и  аритмии могут возникать вследствие различных
2. Введение причин в любом возрасте. Однако, в связи с тем, что
2.1. Актуальность и распространенность распространенность как ИБС, так и поражений кла-
проблемы панов и аритмий с возрастом увеличивается, развитие
Настоящие рекомендации посвящены кардиоло- кардиальных осложнений и  связанный с  ними риск
гическому ведению пациентов, у которых существую- смерти имеют место главным образом среди взрослых
щее поражение сердца может привести к  развитию пациентов, которым проводятся крупные внесердеч-
осложнений при выполнении внесердечных опера- ные операции.
ций. Риск возникновения таких осложнений зависит Серьезность указанной проблемы в  Европе сле-
от состояния пациента перед хирургическим вмеша- дует оценивать, исходя из  количества взрослых
тельством, наличия сопутствующих заболеваний, пациентов, которым проводятся обширные опера-
а  также от  срочности, размера, типа и  длительности тивные вмешательства, а также средних показателей
оперативного вмешательства. риска возникновения кардиальных осложнений

12
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

в  данной когорте больных. К  сожалению, система- возраста. Результаты демографических исследований


тический сбор данных по  количеству и  видам еже- подтверждают, что среди хирургических больных
годно проводимых хирургических вмешательств, преобладают пожилые пациенты с  сопутствующей
а  также их исходов проводится только в  23-х евро- патологией [6]. Следует отметить, что, несмотря
пейских странах (41%) [1]. Ситуация усугубляется на общее снижение смертности от ССЗ, распростра-
несогласованностью определений и  понятий, ненность ИБС, сердечной недостаточности (СН)
а также проблемами качества и количества собирае- и  сердечно-сосудистых факторов риска (ФР) (глав-
мой информации. Применение недавно разработан- ным образом, сахарного диабета (СД)) имеет тенден-
ной стратегии моделирования, основанной на  дан- цию к росту. Среди серьезных сопутствующих заболе-
ных за 2004г по всему миру, позволило оценить, что ваний, наблюдаемых у  хирургических пациентов
обширные операции проводятся ежегодно у  4% пожилого возраста, кардиологическая патология
всего населения земного шара [1]. Принимая во вни- является наиболее распространенной [7]. Тем
мание, что население Европы составляет более 500 не менее, сам по себе пожилой возраст не относится
миллионов человек, приблизительное ежегодное к  числу серьезных ФР; гораздо большее значение
количество обширных вмешательств можно оценить имеют срочность оперативного лечения и  тяжелые
в 19 миллионов. Безусловно, большинство этих опе- заболевания сердца, легких и почек. Таким образом,
раций проводятся у  пациентов, относящихся этим заболеваниям должно придаваться большее зна-
к  группе минимального риска развития кардиаль- чение при оценке риска хирургического вмешатель-
ных осложнений. Тем не менее, у 30% больных име- ства, чем возрасту как таковому.
ются сопутствующие сердечно-сосудистые заболе-
вания (ССЗ) и, таким образом, ежегодно 5,7 милли- 2.3. Цель и структура рекомендаций
онов операций в  Европе проводятся у  пациентов Данные рекомендации предназначены для врачей
с  повышенным риском развития кардиальных и  других специалистов, которые непосредственно
осложнений. осуществляют пред-, интра- и  послеоперационное
По всему миру развитие осложнений при внесер- ведение пациентов при выполнении внесердечных
дечных операциях составляет от 7 до 11%, при риске хирургических вмешательств.
летального исхода от  0,8 до  1,5% [2]. Кардиальные Настоящие рекомендации являются официально
осложнения составляют до 42% от всех возникающих одобренным руководством по  стандартному перио-
осложнений [3].Таким образом, экстраполируя выше- перационному кардиологическому ведению больных,
приведенные данные к странам Европейского Союза созданным на  основе имеющейся доказательной
(ЕС), можно сделать вывод о том, что на территории базы. Руководство содержит рекомендации по  пра-
ЕС ежегодно регистрируется, по  меньшей мере, ктической поэтапной оценке пациентов, включаю-
167  тысяч случаев кардиальных осложнений при щей клинические ФР и  результаты диагностических
выполнении внесердечных хирургических вмеша- тестов с  акцентом на  предстоящее хирургическое
тельств, из которых 19 тысяч являются угрожающими вмешательство. Такой подход позволяет провести
для жизни пациента. индивидуальную оценку кардиального риска, назна-
чение, при необходимости, медикаментозной тера-
2.2. Демографические сдвиги пии, проведение инвазивных коронарных вмеша-
В течение последующих 20-ти лет старение насе- тельств, а также выбор техники хирургической опера-
ления будет одним из основных факторов, влияющих ции и  анестезиологического пособия с  целью
на ведение хирургических пациентов. Согласно суще- оптимизации состояния пациента в  до-, интра-
ствующим оценкам, оперативные вмешательства и послеоперационном периоде.
у  пожилых проводятся в  четыре раза чаще, чем По сравнению с  ситуациями, не  связанными
у остальных больных [4]. При этом в Европе, согласно с оперативными вмешательствами, в области внесер-
предварительным оценкам, число пациентов, нужда- дечной хирургии имеется гораздо меньше данных,
ющихся в  хирургическом лечении к  2020г, возрастет полученных на основе рандомизированных клиниче-
на  25%, а  популяция пожилых людей увеличится ских исследований (РКИ) (которые являются наибо-
вдвое. Таким образом, можно ожидать, что количе- лее серьезной доказательной базой). В  связи с  этим,
ство операций возрастет еще значительнее, так как в вопросах специфических режимов и схем кардиоло-
у  пожилых пациентов они проводятся относительно гического ведения хирургических пациентов,
чаще [5]. В  США, согласно результатам общенацио- по  которым отсутствовали результаты клинических
нального исследования (United States National исследований, авторами использовались и экстрапо-
Hospital Discharge Survey), количество оперативных лировались данные, полученные в  исследованиях
вмешательств увеличится во  всех без исключения консервативных пациентов, при этом делались ана-
возрастных группах, при этом наиболее значитель- логичные рекомендации, но  с  меньшим уровнем
ный рост ожидается у  больных среднего и  старшего доказательности.

13
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Таблица 3
a,b
Оценка риска хирургического вмешательства в зависимости от его вида

Низкий риск: <1% Средний риск: 1-5% Высокий риск: >5%


•Поверхностные хирургические вмешательства •Полостные операции: спленэктомия, •Обширные вмешательства на аорте и крупных сосудах
•Операции на молочной железе холецистэктомия •Вмешательства на нижних конечностях
•Челюстно-лицевая хирургия •Операции на сонных артериях (при наличии (открытая реваскуляризация, ампутация либо
•Операции на щитовидной железе симптомов): стентирование и эндартериоэктомия тромбоэмболэктомия)
•Глазная хирургия •Ангиопластика периферических артерий •Операции на двенадцатиперстной кишке
•Восстановительная хирургия •Эндоваскулярное лечение аневризм и поджелудочной железе
•Операции на сонных артериях •Вмешательства на голове и шее •Резекция печени либо операции на желчных
(при бессимптомном поражении): •Обширные неврологические и ортопедические протоках
стентирование и эндартериоэктомия операции (например, на бедре либо •Резекция пищевода
•Малые гинекологические операции позвоночнике) •Операции при перфорации кишечника
•Малые ортопедические операции •Обширные урологические и гинекологические •Резекция надпочечников
(например, менискэктомия) вмешательства •Цистэктомия
•Малые урологические операции •Трансплантация почки •Пульмонэктомия
(например, ТУР) •Грудная хирургия небольшого объема •Трансплантация легких или печени
a
Примечание:  — оценка риска представляет собой риск развития инфаркта миокарда либо смерти от сердечно-сосудистой патологии в течение 30 дней после

операции, вне зависимости от наличия сопутствующей патологии, — цитируется по Glance et al. [11], с изменениями.

Предоперационное ведение больных обычно В связи с публикацией новых данных и значитель-


координируется врачами-анестезиологами, специ- ным международным резонансом, который получили
ализирующимися в  определенных отраслях хирур- споры, связанные с  клиническими исследованиями
гии. Многим пациентам со стабильными формами семейства DECREASE, ЕОК и ЕОА совместно с Аме-
ССЗ хирургические вмешательства низкого или риканской Кардиологической Ассоциацией и  Аме-
среднего уровня риска (табл. 3) могут быть выпол- риканским Кардиологическим Колледжем одновре-
нены без дополнительного предоперационного менно приступили к  пересмотру соответствующих
обследования. Для части пациентов требуется про- рекомендаций. Рабочие группы в обеих организациях
ведение оценки риска с  привлечением специали- независимо друг от друга провели анализ имеющейся
стов-анестезиологов, кардиологов, хирургов и, доказательной базы и  разработали свои рекоменда-
если это необходимо, терапевтов, пульмонологов, ции. После проведения независимого рецензирова-
гериатров [8]. К числу таких пациентов могут отно- ния, рабочие группы посчитали необходимым сов-
ситься: местно обсудить вопросы, касающиеся применения
– больные с  существующими или подозревае- бета-блокаторов, и  другие связанные с  этим про-
мыми заболеваниями сердца (например, врожденные блемы. Все имевшиеся между двумя группами экс-
пороки сердца, нестабильные состояния или низкая пертов разногласия были определены и  тщательно
функциональная способность), которые повышают разъяснены в  тексте. Во  избежание возможных раз-
риск проведения оперативного вмешательства; ночтений, большинство рекомендаций были согласо-
– пациенты, у которых оптимизация медикамен- ваны; за  исключением тех вопросов, по  которым
тозного лечения перед операцией позволит снизить существуют серьезные различия в клинической пра-
частоту возможных осложнений предстоящего хирур- ктике в разных странах.
гического вмешательства низкого и среднего уровней Внедрение настоящих рекомендаций должно
риска; сопровождаться мониторингом их влияния на перио-
– пациенты с существующими либо высоко веро- перационные кардиальные исходы. Объективная
ятными заболеваниями сердца, которым предстоит оценка динамики исходов внесет значительный вклад
выполнение операции высокого кардиального в  пересмотр и  подготовку новых рекомендаций
риска. в будущем.
Данные клинические рекомендации направлены Рекомендации по предоперационной оценке
на  улучшение исходов хирургических вмешательств a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
и демонстрируют расширение возможностей эффек-
Перед выполнением операций низкого
тивного периоперационного ведения указанных и среднего риска анестезиолог
выше групп пациентов высокого риска. Помимо пре- может рассмотреть возможность
имуществ, достигаемых в  раннем послеоперацион- проведения оценки кардиологического IIb B
ном периоде, применение рекомендаций будет полез- риска и медикаментозной коррекции
ным и в разработке долговременной стратегии лече- у определенных пациентов
с кардиологической патологией.
ния больных.

14
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Перед выполнением внесердечных лярные) могут быть разделены на  операции низкой,
операций высокого риска у пациентов средней и  высокой степени риска в  зависимости
с диагностированной либо весьма
вероятной сердечно-сосудистой
от частоты возникновения кардиальных осложнений
патологией должна быть рассмотрена IIa B 8 (<1%, 1-5%, >5%, соответственно) в течение 30 дней
возможность проведения оценки после вмешательства (табл. 3).
кардиологического риска с привлечением Необходимость и  значимость предоперационной
консилиума врачей различных оценки риска зависит также от того, является ли опе-
специальностей.
рация экстренной или плановой. В  случае экстрен-
a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- ных хирургических вмешательств, например
ки, поддерживающие уровень доказательности.
по  поводу диссекции аневризмы брюшной аорты,
тяжелой травмы или перфорации внутренних орга-
3. Предоперационная оценка нов, оценка риска никак не повлияет на течение или
3.1. Риск развития кардиальных осложнений исход самой операции, однако может играть роль при
в хирургии выборе тактики ведения больного в интра- и раннем
Риск кардиальных осложнений внесердечных послеоперационном периоде. При выполнении сроч-
хирургических вмешательств зависит от  факторов, ных (но не экстренных) операций, например шунти-
связанных с  состоянием пациента, а  также от  вида рования по  поводу острой ишемии конечности, или
хирургического вмешательства и  обстоятельств, при хирургического лечения острой кишечной непрохо-
которых оно было проведено [9]. К числу хирургиче- димости, риск смерти и  развития тяжелых осложне-
ских ФР относятся экстренность операции, степень ний, связанных с основным заболеванием при отсут-
ее инвазивности, тип и длительность вмешательства, ствии хирургического лечения могут перевесить
а также изменения температуры тела, объем кровопо- потенциальный риск кардиальных осложнений пред-
тери и  изменение баланса жидкости [5]. Каждое полагаемой операции. В подобных случаях предвари-
хирургические вмешательство сопровождается стрес- тельная кардиологическая оценка пациента не изме-
совым ответом организма на  повреждение тканей, нит решения о ее проведении, однако позволит опти-
который регулируется нейро-гуморальными факто- мизировать периоперационное ведение больного
рами и может вызвать дисбаланс вегетативной нерв- с  целью снижения риска возможных кардиальных
ной системы. Изменение объема внутрисосудистой осложнений. В  ряде случаев, оценка кардиологиче-
жидкости в  ходе операции также усиливает стресс, ского риска может влиять на выбор типа хирургиче-
который, в  свою очередь, повышает потребность ского вмешательства в  пользу менее инвазивного
миокарда в кислороде. Хирургическое вмешательство (например, периферическая ангиопластика вместо
также приводит к изменениям в системе свертывания бедренно-подколенного шунтирования, либо экстра-
крови, повышению тромбогенной активности, что натомическая реконструкция вместо открытого вме-
потенциально может привести к  развитию коронар- шательства на  аорте), даже если такие изменения
ного тромбоза. Степень и  выраженность всех выше­ могут ухудшать отдаленные результаты хирургиче-
указанных изменений находится в прямой зависимо- ского лечения. Наконец, при некоторых обстоятель-
сти от  степени инвазивности и  длительности опера- ствах, оценка кардиологического риска (в частности,
ции. Такие изменения, в совокупности с положением вероятности возникновения периоперационных кар-
пациента, изменениями температуры тела, кровопо- диальных осложнений и  их влияния на  выживае-
терей и  особенностями анестезиологического посо- мость) может изменить само решение о  проведении
бия, могут привести к  нарушениям гемодинамики хирургического вмешательства, что справедливо,
и развитию ишемии миокарда и СН. Общая, местная например, для некоторых превентивных операций,
либо нейроаксиальная анестезия различаются в частности, по коррекции небольших артериальных
по выраженности вызываемой ими стрессовой реак- аневризм либо бессимптомно протекающих стенозов
ции при оперативном вмешательстве. Применение сонных артерий. В таких случаях ожидаемая продол-
менее инвазивных типов анестезии может снизить жительность жизни пациента и  риск оперативного
показатели ранней смертности и уменьшить количе- вмешательства являются важнейшими факторами,
ство осложнений у пациентов со средним и высоким определяющими потенциальную пользу хирургиче-
кардиологическим риском [10]. Хотя ФР, связанные ского лечения.
с  состоянием пациента, играют более значительную
роль при оценке кардиологического риска по сравне- 3.2. Вид хирургического вмешательства
нию с  хирургическими факторами, роль последних, В целом, эндоскопические и  эндоваскулярные
в том числе вида операции, также нельзя недооцени- вмешательства характеризуются более коротким
вать [9]. восстановительным периодом, меньшей длительно-
По степени кардиологического риска, хирургиче- стью пребывания в  стационаре и  реже возникаю-
ские вмешательства (включая открытые и эндоваску- щими осложнениями [12]. Следует иметь в  виду,

15
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

однако, что в РКИ, в которых сравнивались лапаро- уровень отдаленной смертности, непосредственно
скопические и иные техники выполнения операций, связанной с  аневризмой брюшной аорты, и  общей
не  участвовали пожилые пациенты, пациенты летальности в группах пациентов, перенесших откры-
в тяжелом состоянии и нуждающиеся в экстренной тое или эндоваскулярное вмешательство, не различа-
хирургической помощи. Согласно данным одного ется [15-17].
из РКИ, в котором сравнивались результаты лапаро- Мета-анализ исследований по  оценке открытых
скопических и  открытых операций холецистэкто- и  чрескожных эндоваскулярных вмешательств
мии, не было выявлено различий в скорости выздо- на  артериях бедренно-подколенного сегмента, выя-
ровления, длительности госпитализации, выражен- вил, что операции шунтирования артерий сопрово-
ности болевого синдрома и  частоте повторных ждались большим количеством осложнений в  тече-
госпитализаций [13]. ние 30-дней после вмешательства (ОШ 2,93; 95% ДИ
Огромное количество хирургических манипуля- 1,34-6,41), но  меньшим числом технических неудач
ций, проводимых в  бесчисленном разнообразии по  сравнению с  эндоваскулярными процедурами,
контекстов, серьезно затрудняет оценку риска кар- при этом уровни 30-дневной смертности были одина-
диальных осложнений применительно к  каждой ковы. Однако, в  течение последующих четырех лет,
конкретной процедуре. При рассмотрении возмож- лучшие показатели выживаемости в целом и выжива-
ности выполнения менее инвазивного (эндоваску- емости без ампутации конечности наблюдались
лярного или эндоскопического) хирургического в  группе больных, перенесших шунтирование [18].
вмешательства в  качестве альтернативы открытой Таким образом, при определении способа хирургиче-
операции всегда следует принимать во  внимание ского лечения требуется принимать во  внимание
потенциальный компромисс между благоприят- множество факторов. Эндоваскулярное вмешатель-
ными кратко­срочными исходами в связи с меньшим ство может быть методом выбора у пациентов с серь-
количеством осложнений и  степенью эффективно- езными сопутствующими заболеваниями, в том время
сти результатов лечения в  средне- и  долгосрочной как шунтирование может быть выбрано в  качестве
перспективе. основного метода лечения у  более сохранных паци-
ентов с  большей ожидаемой продолжительностью
3.2.1. Преимущества и недостатки открытых жизни [19].
и эндоваскулярных сосудистых вмешательств Стентирование сонных артерий является доста-
Сосудистые хирургические вмешательства пред- точно привлекательной и менее инвазивной альтер-
ставляют особый интерес не  только потому, что нативой операции каротидной эндартерэктомии
сопровождаются наиболее высоким риском возник- (КЭ). Тем не менее, несмотря на то, что стентирова-
новения кардиальных осложнений, но  также ние позволяет снизить частоту развития периопера-
и  потому, что согласно результатам многих исследо- ционного инфаркта миокарда (ИМ) и повреждения
ваний этот риск может быть снижен при правильном черепно-мозговых нервов, вероятность инсульта
периоперационном ведении пациента [14]. Открытые и  смерти в  течение 30-дней после такой операции
операции на аорте и бедренно-подколенном сегменте выше, чем при КЭ, особенно при симптомном пора-
следует считать процедурами высокого риска. Несмо- жении сонных артерий, а также у пожилых пациен-
тря на меньшую обширность хирургической травмы, тов (за счет увеличения риска развития неинвалиди-
уровень кардиологического риска при реваскуляри- зирующего инсульта во  время операции) [20-21].
зации бедренных артерий равен либо даже превышает Преимущества проведения реваскуляризации сон-
таковой при выполнении операций на  аорте, что ных артерий особенно очевидны в группах больных,
объясняется более высокой распространенностью недавно (менее 3-х месяцев назад) перенесших пре-
СД, заболеваний почек и ИБС в этой группе пациен- ходящее нарушение мозгового кровообращения
тов, а также их более пожилым возрастом. С этим же либо инсульт, и  со  стенозом бифуркации сонной
связан и возможный периоперационный риск ангио- артерии, превышающим 60% [22]. Напротив, у паци-
пластики периферических артерий, которым, несмо- ентов без неврологических симптомов преимуще-
тря на  минимальную инвазивность данной проце- ства реваскуляризации по сравнению с назначением
дуры, также нельзя пренебрегать. современной медикаментозной терапии неясны,
Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной за исключением больных со степенью стеноза более
аорты в целом характеризуется более низкими пока- 80% и ожидаемой продолжительностью жизни более
зателями смертности и  осложнений по  сравнению 5-ти лет [21]. При выборе между стентированием
в  открытыми операциями. Это преимущество, и  КЭ необходимо также учитывать опыт специали-
однако, со временем нивелируется в связи с большей ста по проведению подобных операций, анатомиче-
частотой графт-ассоциированных осложнений ские характеристики ветвей дуги аорты, анатомиче-
и необходимостью повторных операций у пациентов, ские особенности шеи и  сопутствующие заболева-
перенесших эндопротезирование аорты. Поэтому ния пациента [21-23].

16
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

3.2.2. Сравнительная характеристика открытых скудны, при этом полностью отсутствуют результаты
и лапароскопических или торакоскопических операций масштабных РКИ, в которых проводилось бы сравне-
По сравнению с открытыми операциями, лапаро- ние исходов таких вмешательств с открытыми опера-
скопические вмешательства менее травматичны для циями на  грудной клетке. Лишь в  одном исследова-
тканей и реже вызывают парез кишечника, что умень- нии, в котором использовался многопараметрический
шает болевые ощущения, улучшает дыхательную метод статистики — отбор подобного по вероятности/
функцию, значительно уменьшает количество ослож- склонности (propensity score matching), было показано,
нений со стороны брюшной стенки и минимизирует что выполнение торакоскопической лобэктомии
дисбаланс внутрисосудистой жидкости, связанный с видеоподдержкой значительно снижает общую пери-
с  нарушением моторики кишечника [24]. Однако, операционную частоту осложнений, риск развития
пневмоперитонеум, неизбежный при данных опера- пневмонии и предсердных аритмий, при этом уровни
циях, вызывает увеличение внутрибрюшного давле- смертности при обоих типах операций были прибли-
ния и, как следствие — уменьшение венозного оттока. зительно одинаковы [34].
Повышение давления в брюшной полости и последу-
ющая абсорбция газа приводят к типичным физиоло- Рекомендации по выбору хирургической техники
гическим последствиям. В  то  время как сохранные и ее влияние на риск кардиальных осложнений
пациенты, находящиеся на  искусственной вентиля- a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
ции легких, обычно хорошо переносят пневмопери-
Рекомендуется проведение
тонеум, ослабленные больные с сердечно-сосудистой предоперационной оценки риска
патологией, либо пациенты с  избыточным весом у пациентов независимо от предстоящего 26, 27,
I C
могут испытывать серьезные проблемы [25]. Резуль- типа хирургического вмешательства 35
татом пневмоперитонеума и  пребывания в  положе- (лапароскопическая или открытая
d
нии Тренделенбурга является повышение среднего операция).

артериального давления (АД), центрального веноз- У пациентов с аневризмой брюшного


отдела аорты диаметром ≥55 мм, у которых
ного давления, среднего давления в  легочной арте- анатомически выполнимо эндоваскулярное
рии, давления заклинивания легочных капилляров хирургическое вмешательство,
I A 15-17
и  общего периферического сосудистого сопротивле- рекомендуется выполнение либо
ния, ухудшающих функцию сердца [26, 27]. Таким эндоваскулярной, либо открытой операции
образом, риск кардиальных осложнений у пациентов протезирования аорты, если хирургический
риск находится в приемлемых границах.
с  СН при проведении лапароскопических операций
У бессимптомных пациентов
не меньше такового при проведении открытых опера- с аневризмой брюшного отдела аорты,
ций, и оценка риска должна проводиться одинаково у которых невозможно выполнение
для обеих техник вмешательства. Это особенно важно открытой операции, может быть
IIb B 15, 35
учитывать не  только у  больных, направленных рассмотрена возможность выполнения
на хирургическое лечение по поводу тяжелого ожире- эндоваскулярного протезирования аорты
на фоне оптимальной медикаментозной
ния, но  и  у  других групп пациентов, всегда помня терапии.
о  том, что всякую лапароскопическую операцию У пациентов с поражением артерий
может быть необходимо продолжить как открытую нижних конечностей, требующим
[28, 29]. В  краткосрочной перспективе статистика реваскуляризации, наилучшая стратегия
исходов лапароскопических операций, как правило, ведения должна быть определена
более благоприятна по  сравнению с  таковой при консилиумом специалистов с учетом IIa B 18
анатомических особенностей,
открытых операциях, однако это зависит также сопутствующих заболеваний, опыта
от  типа вмешательства, опыта хирурга и  количества хирурга и наличия технических
операций, выполняемых в  конкретном лечебном возможностей.
учреждении. Сравнительный анализ кардиальных a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссылки,
осложнений проводился лишь в нескольких исследо- d
поддерживающие уровень доказательности,  — так как воздействие на сердеч-
ваниях [30-32]. Преимущества лапароскопических но-сосудистую систему при лапароскопических операциях сходно с таковым при
операций, в том числе сокращение продолжительно- открытых хирургических вмешательствах.

сти пребывания в стационаре, уменьшение кровопо-


тери, более быстрое восстановление функции кишеч- 3.3. Функциональное состояние
ника, а  также сниженный риск послеоперационных Оценка функционального состояния является
пневмоний, инфицирования раны и  кардиальных ключевым этапом предоперационной оценки риска
осложнений, по-видимому, в  большей степени про- и измеряется в метаболических эквивалентах (МЕТ).
являются у пожилых пациентов. 1 МЕТ равен базовой метаболической потребности
Данные по торакоскопическим операциям с видео- в кислороде в покое. Способом объективной оценки
поддержкой (video-assisted thoracic surgery) весьма функционального состояния является проведение

17
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ФР будут играть решающую роль в  предоперацион-


1 МЕТ Можете ли Вы: 4МЕТ Можете ли Вы: ной стратификации риска и периоперационном веде-
Обслуживать себя, Подниматься нии больного.
есть, одеваться, на 1-2 лестничных
выполнять гигиенические пролета
процедуры? или идти в гору?
3.4. Индексы оценки риска
Перемещаться Выполнять тяжелую
Существуют две основные причины, по  которым
по квартире? работу по дому, эффективные стратегии, направленные на снижение
такую как мыть риска периоперационных кардиальных осложнений,
Гулять вокруг дома? полы, поднимать должны обязательно включать в  себя определение
или передвигать
состояния сердца с учетом анамнеза перед оператив-
мебель?
ным вмешательством. Во-первых, пациенты, у кото-
Пройти расстояние 100 м Заниматься
по ровной поверхности активным спортом,
рых по  результатам тщательно проведенной оценки
со скоростью 3-5 км/ч? таким как плавание, риск кардиальных осложнений признан невысоким,
теннис, футбол, могут быть безотлагательно прооперированы, так как
баскетбол, лыжи? в этом случае попытки снижения риска вряд ли при-
4 МЕТ Более 10 МЕТ ведут к существенным результатам. Во-вторых, меди-
Рис. 1. Примерная оценка энергетических затрат при различном уровне каментозная терапия, направленная на  уменьшение
физической активности [36, 37]. кардиального риска, является наиболее эффективной
Сокращение: МЕТ — метаболический эквивалент. именно у больных с высоким риском развития ССО.
Использование неинвазивных методов визуализации
сердца является важным дополнительным методом
нагрузочных тестов. Если тестирование невозможно, оценки; однако применение этих технологий реко-
функциональное состояние может быть приблизи- мендуется главным образом в том случае, если резуль-
тельно оценено в  зависимости от  переносимости таты обследования потенциально повлияют на  так-
физических нагрузок. Например, подъем на два лест- тику ведения пациента. Без сомнения, интенсивность
ничных пролета примерно соответствует нагрузке 4 предоперационной оценки риска должна опреде-
МЕТ, а  занятия спортом, например плавание, более ляться индивидуально с  учетом состояния пациента
10 МЕТ (рис. 1). и срочности операции. В экстренных ситуациях при-
Неспособность подняться на два лестничных про- ходится действовать в  рамках обстоятельств; тем
лета или пробежать короткую дистанцию (<4 МЕТ) не  менее, в  большинстве случаев удается использо-
свидетельствует о  плохом функциональном состоя- вать системный подход, основанный, прежде всего,
нии и  повышенном риске послеоперационных кар- на  изучении клинических особенностей, типа пред-
диальных осложнений. Было показано, что в  тора- стоящей операции и, если необходимо, на  результа-
кальной хирургии сниженное функциональное тах электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, лаборатор-
состояние ассоциировалось со  значительным увели- ных тестов и иных неинвазивных процедур.
чением послеоперационной смертности (ОР 18,7; За последние 30 лет были разработаны разно­
95% ДИ 5,9-59,0). Тем не  менее, при выполнении образные системы индексирования риска, основан-
других внесердечных хирургических вмешательств ные на  многофакторном анализе клинических
сниженное функциональное состояние не приводило наблюдений. Эти системы устанавливают взаимо­
к  увеличению послеоперационной летальности (ОР связь между клиническими данными и  частотой
0,47; 95% ДИ 0,09-2,5) [38]. Скорее всего, это объяс- периоперационных кардиальных осложнений
няется прямой связью функционального состояния и смерти от сердечных причин. Наиболее известные
с дыхательной функцией и важнейшей ролью послед- индексы были предложены Goldman et al (1977) [41],
ней в прогнозировании уровня смертности и исходов Detsky et al (1986) [42] и Lee et al (1999) [43].
торакальных хирургических вмешательств. Эти дан- Представляя, по  сути, лишь приблизительные
ные нашли свое подтверждение в ходе исследования оценки, такие устаревшие индексы, тем не  менее,
5939 пациентов, у  которых проводились внесердеч- могли помочь клиницисту оценить необходимость
ные операции. При этом, выраженное в МЕТ функ- дальнейшего уточнения функционального состоя-
циональное состояние лишь в  незначительной сте- ния, назначения медикаментозной терапии и прове-
пени ассоциировалось с риском послеоперационных дения оценки риска развития неблагоприятных кар-
кардиальных осложнений или смерти [39]. Важно диальных событий. Индекс Lee, так называемый
отметить, что у пациентов с хорошим функциональ- модифицированный индекс для оценки кардиаль-
ным состоянием прогноз всегда также благоприят- ного риска, представляющий собой переработку
ный, даже при наличии стабильной ИБС либо ФР индекса Goldman, был предложен для прогнозирова-
[40]; напротив, если функциональное состояние сни- ния риска развития ИМ, отека легких, фибрилляции
жено или его невозможно оценить, наличие и число желудочков или остановки сердца, и развития полной

18
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

атриовентрикулярной блокады. В индексе использо- Качество прогнозирования кардиальных ослож-


вались шесть показателей, включая тип предстоящей нений с  использованием данной модели сущест-
операции, наличие ИБС, СН, цереброваскулярных венно выше, чем при использовании индекса Lee.
заболеваний, потребность в  инсулинотерапии перед Несколько худшими оказываются результаты
операцией и  показатели креатинина >170 мкМоль/л использования описанного калькулятора у  пациен-
(2,0  мг/дл). В  свое время индекс считался лучшим тов с сосудистым поражением, однако и в этом слу-
методом оценки риска кардиальных осложнений чае результаты применения модели NSQIP лучше
у пациентов перед проведением внесердечных хирур- индекса Lee. Следует отметить, однако, что модель
гических вмешательств. NSQIP нельзя использовать для прогнозирования
Тем не менее, все описанные выше индексы были развития таких клинически важных осложнений,
разработаны достаточно давно. Естественно, что как отек легких и полная атриовентрикулярная бло-
в  них не  учтены все накопленные к  настоящему када, — эти данные не учитывались в базах, на основе
моменту данные по лечению ИБС, анестезиологиче- которых была разработана данная модель. Напро-
скому обеспечению, а также в целом по выполнению тив, индекс Lee, наряду с  оценкой риска ИМ
внесердечных операций и периоперационному веде- и смерти, может использоваться и для оценки риска
нию пациентов. Недавно была предложена новая развития отека легких и  атриовентрикулярной бло-
модель прогнозирования интра- и  послеперацион- кады (http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-
ного риска развития ИМ и остановки сердца Амери- riskindex-for-pre-operative-risk).
канским Хирургическим Колледжем на  основании Недавно опубликованный систематический обзор
базы данных Национальной программы улучшения результатов 24 публикаций на  основе данных более
качества в  хирургии (National Surgical Quality чем 790 тысяч пациентов показал, что индекс Lee
Improvement Program (NSQIP) [44]. Модель была раз- удовлетворительно классифицирует пациентов
работана при использовании данных 2007г, получен- по  группам высокого и  низкого кардиального риска
ных из 180 больниц, и в дальнейшем уточнена с помо- при проведении разных внесердечных вмешательств,
щью массива данных 2008г, который (как и  массив однако результаты его использовании для оценки
2007г) включал характеристики более чем 200000 периоперационного риска в  сосудистой хирургии
пациентов. Основным анализируемым исходом и  для прогнозирования риска смерти были сущест-
в  данной модели являлось развитие ИМ либо оста- венно хуже [45]. Таким образом, можно сделать
новки сердца во время операции или течение 30 дней вывод, что индекс Lee и  модель NSQIP взаимно
с  момента выполнения хирургического вмешатель- дополняют друг друга в  различных областях, и  их
ства. В модели было найдено 5 прогностических при- использование может помочь врачу в  процессе при-
знаков периоперационного развития ИМ и  оста- нятия решения.
новки сердца: вид проводимой операции, функцио- Использование моделей прогнозирования рисков
нальное состояние, уровень креатинина более не  является единственным решением проблемы.
130 мкМоль/л (1,5 мг/дл), возраст пациента и класс, Полученные с  их помощью данные должны рассма-
к  которому относится пациент по  классификации триваться в общем контексте диагностического про-
Американского Общества Анестезиологов (ASA) цесса и  могут учитываться врачом наряду с  более
(Класс I  — практически здоровые люди; Класс II  — традиционными методами диагностики.
пациенты с  нетяжелым системным заболеванием;
Класс III — пациенты, страдающие тяжелым систем- 3.5. Биомаркеры
ным заболеванием, однако не  приводящим к  инва- Биологическими маркерами, или сокращенно
лидности; Класс IV  — пациенты с  инвалидизирую- биомаркерами, называются определенные объек-
щим системным заболеванием, представляющим тивно измеряемые показатели, служащие индикато-
постоянную угрозу жизни; Класс V  — пациенты рами биологических процессов. В контексте перио-
в критическом состоянии, у которых летальный исход перационного ведения больного, основными груп-
может наступить в  течение последующих 24 часов). пами биомаркеров являются маркеры ишемии
Модель представлена в  виде калькулятора, который миокарда и  его повреждения, маркеры воспаления
доступен в интернете (http://www.surgicalriskcalculator. и показатели функции левого желудочка (ЛЖ). Сер-
com/miorcardiacarrest) и  удобен для использования дечные тропонины T и  I (cTnT и  cTnI, соответ­
в  клинике либо у  постели больного в  любое время, ственно) являются надежными биомаркерами раз-
предоставляя врачу точный способ оценки риска. вития ИМ, поскольку они характеризуются хорошей
В отличие от других индексов, в которых расчет риска чувствительностью и  тканевой избирательностью
производился в  баллах, в  данной модели на  основа- [46]. Прогностическая информация, которую предо-
нии индивидуализированного анализа риска рассчи- ставляют эти молекулы, независима от  других
тывается вероятность развития остановки сердца известных кардиальных ФР (таких как изменения
либо ИМ. сегмента ST и  функция ЛЖ) и  взаимно дополняет

19
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

их. По-видимому, cTnT и  cTnI имеют одинаковое Рекомендации по стратификации риска


прогностическое значение при ОКС как при нали- кардиальных осложнений
чии, так и  в  отсутствие почечной недостаточности. Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c

Накопленные данные свидетельствуют о  том, что Рекомендуется использование


даже незначительное повышение уровня cTnT клинических индексов риска для I В 43, 44
в  периоперационном периоде указывает на  клини- периоперационной стратификации риска.
чески значимые повреждения миокарда с  ухудше- Рекомендуется использование
нием прогноза и исхода заболевания [47-49]. Разра- модели NSQIP или индекса Lee для
I В
43, 44,
периоперационной стратификации риска 54
ботка новых биомаркеров, включая высокочувстви-
кардиальных осложнений.
тельные тропонины, должна привести к дальнейшему
Может быть рассмотрена возможность
улучшению качества оценки состояния миокарда исследования уровней сердечных
[48]. Таким образом, у  пациентов высокого риска тропонинов у пациентов высокого
IIb B 3, 48, 49
перед проведением обширных хирургических вме- периоперационного риска как перед, так
шательств, а также в течение 48-72 часов после окон- и в течение 48-72 часов после обширного
хирургического вмешательства.
чания операции, рекомендуется исследовать уро-
Может быть рассмотрено исследование
вень тропонинов [3]. Следует всегда помнить, что
уровней BNP и NT-proBNP с целью
повышение уровня тропонинов может наблюдаться получения независимой прогностической 52, 53,
и при многих других заболеваниях; диагноз ИМ без IIb B
информации о риске периоперационных 55
подъема сегмента ST никогда не  должен ставиться и отдаленных кардиальных осложнений
на основании одного лишь повышения уровня тро- у пациентов высокого риска.
понинов. Не рекомендуется рутинное исследование
уровней биомаркеров для стратификации
Исследование маркеров воспаления может III С
риска и профилактики кардиальных
использоваться перед оперативным вмешательством осложнений.
для выявления пациентов с  нестабильными бляш- a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ками в коронарных артериях; тем не менее, в хирур- ки, поддерживающие уровень доказательности.
гической практике на сегодняшний день отсутствуют Сокращения: BNP  — мозговой натрийуретический пептид В-типа,
данные о роли биомаркеров воспаления в снижении NT-proBNP — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пеп-
риска развития кардиальных осложнений. тида В-типа, NSQIP — Национальная программа улучшения качества в хирур-
Мозговой натрийуретический пептид В-типа гии (National Surgical Quality Improvement Program).
(BNP) и его N-терминальный фрагмент (NT-proBNP)
образуются в кардиомиоцитах в ответ на напряжение 3.6. Неинвазивные методы диагностики
стенки сердца и растяжение миокарда. Их выработка Основной целью неинвазивной предоперационной
может происходить на  любом этапе развития СН, диагностики является получение данных относительно
независимо от  наличия или отсутствия ишемии. трех важнейших прогностических маркеров неблаго-
Уровни BNP и NT-proBNP в плазме крови в настоя- приятных послеоперационных кардиальных событий:
щее время считаются важными прогностическими дисфункции ЛЖ, ишемии миокарда и патологии клапа-
признаками при различных ССЗ в  терапевтической нов сердца. Функция ЛЖ изучается в покое с помощью
практике [50]. Кроме того, показатели BNP и  NT- различных методов. С целью выявления ишемии мио-
proBNP имеют значение для прогнозирования отда- карда проводятся нагрузочные тесты с ЭКГ-контролем
ленной смертности и  кардиальных осложнений или с применением эхокардиографии и других визуали-
в послеоперационном периоде обширных внесердеч- зирующих методик. Рутинное проведение рентгеноло-
ных вмешательств [51-53]. гического исследования грудной клетки не рекоменду-
К настоящему времени практически отсутствуют ется, если к  этому не  имеется особых показаний.
сведения по  предоперационной прогностической В  целом, диагностический алгоритм стратификации
ценности биомаркеров, полученные в  результате риска развития дисфункции ЛЖ и  ишемии миокарда
проспективных контролируемых РКИ. На  основе должен быть аналогичным таковому, применяемому
имеющихся данных, исследование уровней биомар- в терапевтической практике у больных с установленной
керов в сыворотке крови перед проведением внесер- либо подозреваемой ИБС [56]. Проведение неинвазив-
дечных хирургических вмешательств не может быть ного тестирования рекомендуется не только у больных,
предложено для внедрения в  рутинную практику, которым показано выполнение коронарной реваскуля-
однако такое исследование может быть проведено ризации, но  также и  на  этапах предварительного кон-
у пациентов, относящихся к группе высокого риска сультирования и  определения стратегии периопераци-
(МЕТ ≤4 либо значения модифицированного онного ведения пациента, включая выбор конкретного
индекса кардиального риска >1 при проведении вида внесердечного хирургического вмешательства,
операций на сосудах и >2 при других внесердечных техники анестезиологического пособия, а  также для
вмешательствах). долгосрочного прогнозирования.

20
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

3.6.1. Неинвазивные методы диагностики заболеваний Таблица 4


сердца Клинические факторы риска согласно
3.6.1.1. Электрокардиография модифицированному индексу кардиального риска [43]
ЭКГ в  двенадцати отведениях является обычной 1
•Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или инфаркт миокарда
традиционной частью предоперационного обследо- в анамнезе)
вания и  оценки риска ССО у  пациентов перед вне- •Сердечная недостаточность
сердечными вмешательствами. У  больных с  ИБС, •Инсульт или транзиторная ишемическая атака
ЭКГ является весьма информативным методом про- •Нарушение функции почек (содержание креатинина сыворотки крови
гнозирования отдаленных исходов операции, вне 2
>170 мкМоль/л или 2 мг/дл, либо клиренс креатинина <60 мл/мин/1,73 м )
зависимости от  клинической симптоматики и  нали- •Сахарный диабет, требующий назначения инсулинотерапии
чия периоперационной ишемии миокарда [57]. Сле- 1
Примечание:  — согласно универсальному определению инфаркта миокарда
дует иметь в виду, однако, что ЭКГ может оставаться [49].
нормальной или иметь лишь неспецифические изме-
нения даже у пациентов с ишемией или ИМ.
ном клапане являются важными прогностическими
Рекомендации по рутинному выполнению ЭКГ факторами серьезных кардиальных осложнений [59].
перед операцией Тем не менее, прогностическая значимость исследо-
a b c
вания функции ЛЖ перед хирургическим вмешатель-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
ством относительно невелика, что скорее всего свя-
Выполнение ЭКГ рекомендовано
d
у пациентов с факторами риска перед
зано с ограниченными возможностями метода в диаг-
проведением операций промежуточного
I С 57 ностике ИБС, которая может остаться незамеченной
или высокого риска. даже при значительной выраженности процесса.
ЭКГ может быть назначена пациентам
с факторами риска перед проведением IIb С Рекомендации по проведению ЭхоКГ у асимптомных
операций низкого риска. пациентов без признаков заболеваний сердца
ЭКГ может быть назначена пациентам и патологических изменений на ЭКГ
старше 65 лет без факторов риска перед
IIb С
проведением операций промежуточного Рекомендации Класс
a
Уровень
b

риска.
ЭхоКГ в покое может проводиться у пациентов,
Рутинное выполнение ЭКГ которым предстоит выполнение хирургического IIb С
не рекомендуется у пациентов без вмешательства высокого риска.
III В 71
факторов риска перед проведением
Рутинное проведение ЭхоКГ не рекомендуется
операций низкого риска.
у пациентов перед выполнением хирургических III С
a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- вмешательства промежуточного и низкого риска.
d
ки, поддерживающие уровень доказательности,  — клинические факторы риска a  b
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
(табл. 4).
Сокращение: ЭКГ — электрокардиография.

3.6.2. Неинвазивные методы диагностики ИБС


3.6.1.2. Оценка функции ЛЖ Проведение тредмил-теста или велоэргометрии
Оценка функции ЛЖ в покое перед выполнением позволяет оценить функциональное состояние, дина-
внесердечного хирургического вмешательства может мику артериального давления и изменений ЧСС и выя-
проводиться различными методами, включая радио- вить ишемию миокарда по  изменениям сегмента ST.
нуклидную вентрикулографию, однофотонную эмис- Точность данных методов диагностики ишемии значи-
сионную компьютерную томографию (КТ), эхокар- тельно варьирует в различных исследованиях [56]. Стра-
диографию, магнитно-резонансную томографию тификация риска с использованием нагрузочных тестов
(МРТ) и мультиспиральную КТ. Все эти методы обес- невозможна у пациентов, плохо переносящих физиче-
печивают примерно одинаковый уровень точности ские нагрузки, так как они не  могут достичь целевых
исследования. Эхокардиография является наиболее показателей ЧСС. Помимо этого, наблюдаемые у неко-
широко распространенным и  универсальным мето- торых пациентов изменения сегмента ST в покое (осо-
дом изучения функции ЛЖ. И  хотя ЭхоКГ не  реко- бенно в отведениях V5 и V6) затрудняют интерпретацию
мендована для рутинной предоперационной оценки результатов нагрузочной ЭКГ. Различная степень тяже-
функции ЛЖ, она может быть использована у асим- сти выявленных ишемических изменений по результа-
птомных пациентов перед выполнением хирургиче- там нагрузочных тестов имеет большую прогностиче-
ских вмешательств высокого риска [58]. Существую- скую ценность и  непосредственно связана с  возмож-
щие до  операции систолическая дисфункция ЛЖ, ным исходом операции: например, возникновение
умеренная или тяжелая митральная регургитация, ишемии уже при низком уровне физической нагрузки
а также повышенные градиенты давления на аорталь- свидетельствует о высоком риске возникновения пери-

21
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

операционных кардиальных осложнений и  неблаго- Следует отметить, что в последних исследованиях


приятных отдаленных кардиальных событий. Напро- наблюдается тенденция к снижению положительной
тив, позднее возникновение ишемических явлений при прогностической значимости обратимых дефектов
интенсивной нагрузке свидетельствует лишь о незначи- перфузии миокарда в  оценке периоперационного
тельном увеличении риска по сравнению с полностью риска смерти или ИМ. Вероятнее всего, это связано
нормальными результатами теста. У  пациентов, плохо с  изменениями в  периоперационном ведении боль-
переносящих физические нагрузки, методами выбора ных и  улучшением хирургической техники. Однако,
для диагностики ИБС являются стресс-эхокардиогра- прогноз при получении нормальных результатов
фия или сцинтиграфическая оценка перфузии мио- оценки перфузии миокарда с использованием изото-
карда на  фоне фармакологической нагрузки. Стресс- пов остается очень хорошим, что связано с  высокой
фактором в этом случае является введение ряда фарма- чувствительностью данного метода визуализации.
кологических препаратов (дипиридамола, аденозина Стресс-эхокардиография с  физической или фар-
или добутамина). макологической нагрузкой с добутамином или дипи-
Большое значение визуализации перфузии мио- ридамолом является широко распространенным
карда в  периоперационной оценке риска к  настоя- методом предоперационной оценки риска развития
щему времени хорошо известно. Исследование про- кардиальных осложнений. В ходе эхокардиографиче-
водится как в покое, так и на фоне нагрузки, с целью ского исследования может быть получена информа-
выявления обратимых дефектов (свидетельствующих ция о  функции ЛЖ в  покое, патологии клапанов
о  выявлении ишемизированных участков миокарда) сердца, а  также о  наличии стресс-индуцированной
либо устойчивых дефектов (свидетельствующих ишемии миокарда [62]. В  одном из  исследований,
о наличии рубцовой ткани или участков нежизнеспо- включавшем 530 пациентов, изучалась прогностиче-
собного миокарда). ская значимость стресс-ЭхоКГ с  добутамином
Прогностическое значение выраженности ише- в  оценке кардиального риска при внесосудистой
мии миокарда, выявляемой с помощью полуколиче- хирургии [63]. Статистически значимыми предикто-
ственных методов визуализации перфузии миокарда рами послеоперационных кардиальных осложнений,
на  фоне введения дипиридамола, было изучено установленными в  ходе многофакторного анализа,
в  мета-анализе [60], включавшем в  себя материалы оказались наличие СН в анамнезе (ОШ 4,7; 95% ДИ
девяти публикаций. Всего в  исследованиях участво- 1,6-14,0) и  порог ишемии <60% от  максимальной
вали 1179 пациентов, которым проводились сосудис­ (в зависимости от возраста) частоты сердечных сокра-
тые хирургические вмешательства; при этом частота щений (ОШ 7,0; 95% ДИ 2,8-17,6). Необходимо пом-
кардиальных осложнений в течение 30-ти дней после нить, что стресс-ЭхоКГ имеет ряд ограничений: ее
операции составила 7%. Конечными точками иссле- нельзя назначать пациентам с  тяжелыми нарушени-
дования были периоперационная смертность от сер- ями ритма, выраженной артериальной гипертонией
дечных причин и  частота развития ИМ. Было выяв- (АГ), при сопутствующей крупной аневризме аорты
лено, что обратимая ишемия, охватывающая менее с пристеночным тромбозом, а также при гипотонии.
20% объема миокарда ЛЖ, не  ассоциировалась В целом, стресс-эхокардиография имеет высокую
с повышенным риском периоперационных кардиаль- отрицательную прогностическую ценность, и  ее
ных осложнений. Увеличение распространенности отрицательные результаты, как правило, свидетель­
транзиторной ишемии миокарда (ТИА) до 50% ассо- ствуют о низком риске развития кардиальных ослож-
циировалось с более высокой степенью риска. нений у хирургических пациентов. Прогностическая
В другом мета-анализе были рассмотрены резуль- ценность положительных результатов стресс-эхокар-
таты десяти исследований, проведенных в  1985- диографии, однако, относительно низкая (25-40%);
1994гг, в которых больным перед сосудистыми хирур- это означает, что даже при выявлении нарушений
гическими вмешательствами проводилась сцинти- региональной сократимости ЛЖ риск возможных
графия миокарда с таллием-201 и фармакологической послеоперационных кардиальных осложнений оста-
нагрузкой дипиридамолом [61]. 30-дневная послео- ется невысоким.
перационная смертность или развитие нелетального Отрицательные результаты стресс-ЭхоКГ с  добу-
ИМ наблюдалось у  1% пациентов с  нормальными тамином, проведенной перед плановыми хирургиче-
результатами теста, 7% пациентов с  устойчивыми скими вмешательствами на  аорте, не  позволяют
и  9% пациентов с  обратимыми дефектами перфузии исключить риск развития некроза миокарда в после-
по  результатам сцинтиграфии миокарда с  тал- операционном периоде [64]. Несмотря на  агрессив-
лием-201. Более того, в трех исследованиях применя- ный режим проведения стресс-ЭхоКГ, целевая ЧСС
лась полуколичественная оценка риска, согласно в ходе теста может достигаться не всегда, однако даже
которой у  больных с  двумя и  более обратимыми при этом отрицательные результаты теста и  отсут­
дефектами наблюдалась более высокая частота кар- ствие нарушений региональной сократимости мио-
диальных осложнений. карда ЛЖ в  покое имеют высокую отрицательную

22
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

прогностическую ценность. В то же время, пациенты Рекомендации по использованию стресс-тестов


с  нарушениями локальной сократимости в  покое с визуализацией миокарда перед выполнением
относятся к  группе повышенного риска развития хирургических вмешательств у асимптомных пациентов
периоперационных осложнений, даже если ишемия Рекомендации Класс
a
Уровень
b

в ходе исследования не была индуцирована [65]. Проведение стресс-тестов с визуализации миокарда


В мета-анализе, проведенном с  целью сравнения рекомендуется перед выполнением хирургических
сцинтиграфии миокарда с  таллием-201 и  дипирида- вмешательств высокого риска у пациентов I С
c
молом и  стресс-ЭхоКГ с  добутамином в  качестве с тремя и более клиническими факторами риска
и сниженным функциональным состоянием (<4 MET).
неинвазивных методов стратификации риска перед
Нагрузочное тестирование с визуализацией
сосудистыми хирургическими вмешательствами,
миокарда может назначаться перед выполнением
было показано, что прогностическая ценность обоих операций высокого и промежуточного риска
методов примерно одинакова, однако диагностиче- IIb С
у пациентов с одним или двумя клиническими
ская точность варьирует в  зависимости от  претесто- c
факторами риска и сниженным функциональным
вой вероятности ИБС [61]. У  пациентов с  низкой состоянием (<4 MET).
претестовой вероятностью ИБС точность прогнози- Не рекомендуется назначение стресс-тестов
с визуализацией миокарда у пациентов, которым
рования риска кардиальных осложнений меньшая III С
показано выполнение хирургических низкого риска,
по сравнению с пациентами с высокой вероятностью независимо от наличия клинических факторов риска.
ИБС. a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — кли-
Магниторезонансные технологии могут использо- нические факторы риска (табл. 4).
ваться для выявления ишемии, при этом перфузия Сокращение: МЕТ — метаболический эквивалент.
миокарда и  региональная сократимость миокарда
могут исследоваться как в  покое, так и  в  условиях
стресса [66]. Точность метода для выявления ишемии Каким образом вышеприведенные данные могут
миокарда является высокой: чувствительность и спе- быть использованы в  практическом алгоритме веде-
цифичность при оценке нарушений региональной ния пациентов? Диагностические тесты должны
сократимости миокарда (14 исследований с участием назначаться лишь в том случае, если полученные с их
754 пациентов) составляли 83% и  84%, соответ­ помощью результаты в дальнейшем повлияют на так-
ственно, в то время как при исследовании перфузии тику периоперационного ведения пациента. Больные
миокарда эти показатели были равны 91% и  81% с  выраженной стресс-индуцированной ишемией
соответственно. В  многоцентровом проспективном представляют собой группу высокого риска, в  кото-
исследовании чувствительность и  специфичность рой применение стандартной медикаментозной тера-
метода составила 67% и 61%, соответственно [67]. Тем пии может оказаться недостаточным для предотвра-
не менее, данные об эффективности предоперацион- щения периоперационных кардиальных осложнений.
ного использования МРТ сердца крайне ограничены: Проведение нагрузочных тестов рекомендовано
в одном исследовании, в котором МРТ с фармаколо- перед хирургическими вмешательствами высокого
гической нагрузкой добутамином была проведена риска у  пациентов со  сниженным функциональным
у  102 пациентов перед обширными внесердечными состоянием и наличием трех и более клинических ФР
хирургическими вмешательствами, ишемия мио- (табл.  4), однако может быть полезным также и  для
карда являлась сильным независимым предиктором пациентов с  двумя и  менее клиническими ФР. Сле-
периоперационных кардиальных осложнений дует помнить, что нагрузочное тестирование может
(смерти, ИМ и  СН) [68]. В  настоящее время нет привести к задержке хирургического лечения. Анало-
доступных доказательных данных об эффективности гичные рекомендации относительно проведения
использования МРТ сердца для проведения предопе- стресс-тестов существуют и для пациентов, которым
рационной стратификации риска. предстоит выполнение оперативного вмешательства
КТ может быть использована для выявления коро- промежуточного риска, однако в  этом случае отсут­
нарного кальция, свидетельствующего об атероскле- ствуют данные РКИ. Что касается операций низкого
розе коронарных артерий, а КТ-ангиография приме- риска, то, с  учетом небольшой ожидаемой частоты
няется для исключения атеросклеротического пора- возникновения кардиальных осложнений при таких
жения артерий сердца у пациентов с низким риском процедурах, результаты теста, вероятнее всего,
атеросклероза [69]. В  настоящее время, однако, нет не смогут повлиять на тактику ведения пациентов.
данных по  применению этого диагностического
метода для предоперационной оценки риска. Следует 3.7. Коронарная ангиография
помнить, что все методы визуализации имеют опре- Коронарная ангиография является хорошо
деленные недостатки и  риски, которые обязательно изученным инвазивным диагностическим методом,
должны учитываться при назначении и  проведении однако она достаточно редко применяется для
исследований [70]. оценки риска у  больных перед выполнением вне-

23
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

сердечных хирургических вмешательств. Данных Коронарная ангиография может быть


назначена кардиологически стабильным
РКИ эффективности данного метода у таких паци- IIb В 76
пациентам перед проведением плановой
ентов в настоящее время недостаточно. Кроме того, операции каротидной эндартеректомии.
применение инвазивного метода может вызвать Проведение коронарной ангиографии
ненужную и  непредсказуемую задержку выполне- не рекомендовано у кардиологически
ния уже запланированной операции, а также коро- стабильных пациентов перед выполнением III С
нарография сама по себе имеет определенный про- хирургических вмешательств низкого
риска.
цент осложнений, который дополняет периопера-
a  b c
ционный риск основного хирургического Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
вмешательства. Несмотря на  то, что ИБС может ки, поддерживающие уровень доказательности.

присутствовать у  значительной доли пациентов,


которым показано выполнение внесердечных 4. Стратегии снижения риска
хирургических вмешательств, показания к  прове- 4.1. Фармакологические методы
дению коронарной ангиографии и  реваскуляриза- Стресс, обусловленный хирургическим вмеша-
ции миокарда аналогичны таковым у консерватив- тельством и анестезией, может вызвать развитие ише-
ных больных вне зависимости от  факта предстоя- мии миокарда вследствие роста потребности мио-
щей операции [56, 72-75]. Предоперационное карда в  кислороде, уменьшения его доставки, либо
лечение ишемии миокарда, медикаментозное либо при сочетании обоих факторов. Наряду с  примене-
оперативное, рекомендовано во всех случаях, когда нием специальных стратегий снижения риска, адап-
внесердечное вмешательство может быть временно тированных с  учетом клинических особенностей
отложено. пациента и вида хирургического вмешательства, про-
ведение предоперационной оценки позволяет уточ-
Рекомендации по проведению коронарной нить и  оптимизировать контроль над ФР кардиаль-
ангиографии перед внесердечными хирургическими ных осложнений.
вмешательствами
a b c
4.1.1. Бета-блокаторы
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
Вследствие возросшей настороженности в  отно-
Показания к назначению
предоперационной коронарной
шении целого ряда исследований семейства
ангиографии и реваскуляризации DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk
миокарда аналогичны таковым I С 56 Evaluation Applying Stress Echocardiography) [77], их
у консервативных пациентов вне результаты не  были включены в  данные Рекоменда-
зависимости от факта предстоящей ции.
внесердечной хирургической операции.
Основной целью периоперационного назначе-
Проведение экстренной коронарной
ангиографии рекомендовано у пациентов
ния бета-блокаторов является уменьшение потре-
с острым коронарным синдромом бления кислорода миокардом в результате уменьше-
с подъемом сегмента ST, которым I А 75 ния ЧСС, приводящего к  удлинению диастолы,
предстоит выполнение планового и снижению сократимости миокарда. Вопрос о пре-
внесердечного хирургического имуществах других предложенных кардиопротекто-
вмешательства.
ров остается открытым до  проведения и  получения
Экстренная или Срочная инвазивная
стратегия диагностики и/или лечения
результатов РКИ относительно их влияния
ИБС рекомендована у пациентов на  частоту возникновения кардиальных осложне-
с острым коронарным синдромом без ний. К  настоящему времени в  англоязычных рефе-
подъема сегмента ST в соответствии I В 73 рируемых журналах опубликованы результаты шести
с результатами оценки риска, которым РКИ, в  которых анализировались клинические
предстоит выполнение планового
внесердечного хирургического
исходы при периоперационном применении бета-
вмешательства. блокаторов (табл. 5) [78-83].
Проведение коронарной ангиографии В двух исследованиях участвовали пациенты катего-
перед плановыми внесердечными рии высокого риска развития периоперационных
операциями рекомендовано у пациентов осложнений, обусловленного типом вмешательства,
с доказанной ишемией миокарда наличием ИБС либо ФР кардиальных осложнений [79,
и сохраняющейся клиникой стенокардии
(Класс III-IV по классификации Канадского I С 56, 72
83]. В  трех других РКИ наличие клинических ФР
Кардиологического общества) на фоне не являлось критерием включения, кроме СД в одном
оптимальной медикаментозной терапии, из исследований [80-82]. В другом клиническом иссле-
которым предстоит выполнение довании Peri-Operative ISchemic Evaluation (POISE) уча-
планового внесердечного хирургического ствовали пациенты со  значительным разнообразием
вмешательства.
ФР периоперационных кардиальных осложнений [78].

24
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Таблица 5
Основные результаты РКИ по оценке роли периоперационного назначения бета-блокаторов
на показатели послеоперационной смертности и несмертельных ИМ

Исследование N Бета-блокатор Выбор пациентов 30-дневная 30-дневная частота


по группам смертность, n/N (%) возникновения
кардиального нелетальных
Вмешательства

риска инфарктов, n/N (%)


на сосудах (%)

Препарат Начало Длительность Подбор Бета- Контроль Бета- Контроль


терапии (дней после дозы блокатор блокатор
(перед операции)
операцией)
Mangano et al. 200 40 Атенолол 30 мин 7 Нет ИБС либо ≥2 5/99 10/101 - -
1 1
[83] факторов риска (5,1%) (9,9)
POBBLE [82] 103 100 Метопролола <24 часов 7 Нет Нет 3/55 1/48 3/55 5/48
тартрат (5,4) (2,1) (5,5) (10,4)
MaVS [80] 496 100 Метопролола 2 часа 5 Нет Нет 0/246 4/250 19/246 21/250
сукцинат (0) (1,6) (7,7) (8,4)
DIPOM [81] 921 7 Метопролола 12 часов 8 Нет Сахарный диабет 74/462 72/459 3/462 4/459
сукцинат (16,0) (15,7) (0,6) (0,9)
BBSA [79] 219 5 Бисопролол >3 часов 10 Да ИБС либо ≥2 1/110 0/109 0/110 0/109
факторов риска (0,9) (0) (0) (0)
POISE [78] 8351 41 Метопролола 2-4 часа 30 Нет ИБС либо 129/4174 97/4177 152/4174 215/4177
2 3
сукцинат атеросклероз (3,1) (2,3) (3,6) (5,1)
либо крупные
сосудистые
вмешательства
либо ≥3 факторов
риска
1 2 3
Примечание:  — в течение 6 месяцев, включая летальные исходы в стационаре,  — p=0,0317,  — p=0,0008.
Сокращения: BBSA (Beta-Blocker in Spinal Anesthesia) — бета-блокаторы при спинальной анестезии, DIPOM (Diabetes Post-Operative Mortality and Morbidity) —
послеоперационная смертность и частота осложнений у пациентов с сахарным диабетом, MaVS (Metoprolol after Vascular Surgery) — метопролол после сосудис­
тых операций, POBBLE (PeriOperative Beta-BLockadE) — периоперационная блокада бета-адренорецепторов, POISE (Peri-Operative ISchemic Evaluation) — пери-
операционная оценка ишемии, ИБС — ишемическая болезнь сердца.

В одном из исследований участвовали 200 пациен- Еще в одном исследовании Metoprolol after Vascular
тов с  доказанной ИБС или по  меньшей мере двумя Surgery (MaVS) 497 пациентов, которым проводились
ФР ее развития, которым предстояло выполнение абдоминальные хирургические вмешательства или
внесердечных хирургических вмешательств под сосудистые операции на бедренно-подколенном сег-
общим наркозом, в том числе 40% нуждались в про- менте, были рандомизированы в  две группы: в  пер-
ведении крупных сосудистых операций [83]. Назна- вой пациенты принимали метопролола сукцинат,
чение атенолола была ассоциировано со  значитель- во  второй  — плацебо [80]. Частота достижения ком-
ным снижением общей смертности в  течение 6-ти бинированной конечной точки, включающей показа-
месяцев и 2-х лет после операции; тем не менее, семь тели смертности, частоты возникновения ИМ, СН,
летальных исходов в  период пребывания в  стацио- аритмий и инсультов в течение 30 суток после опера-
наре (пять в  группе принимающих атенолол и  два ции, в обеих группах достоверно не отличалась (10,2%
в группе плацебо) не были учтены в расчетах. В дру- и 12,0%, соответственно; р=0,57). Значение модифи-
гом исследовании PeriOperative Beta-BLockadE цированного индекса кардиального риска составляло
(POBBLE) 103 пациента из  группы низкого риска, ≤2 у 90% пациентов и ≤1 у 60% пациентов.
которым проводились инфраренальные сосудистые В исследовании Diabetes Post-Operative Mortality
операции, были рандомизированы в  две группы: and Morbidity (DIPOM) пациенты (N=921) старше
в  одной из  них пациенты принимали метопролола 39  лет с  СД, которым проводились хирургические
тартрат, а  в  другой  — плацебо [82]. В  обеих группах вмешательства длительностью более одного часа (из
показатели 30-дневной смертности, частоты разви- них 39% составляли вмешательства невысокого
тия ИМ или инсульта были примерно одинаковы риска) были рандомизированы в  две группы в  зави-
(13% и  15%, соответственно, р=0,78). Пациенты симости от  приема метопролола сукцината или пла-
с высоким кардиальным риском, а также перенесшие цебо [81]. Комбинированные показатели смертности,
ИМ в течение двух лет перед операцией, были исклю- частоты ИМ, нестабильной стенокардии, или СН
чены из исследования. в течение 30-ти дней после операции в обеих группах

25
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

были схожи (6% и 5%, соответственно, р=0,66). Сле- ния результатов исследований семейства DECREASE,
дует отметить, что только 54% пациентов имели при- неточностей в оценке профилей кардиального риска
знаки ИБС в  анамнезе, или дополнительные карди- пациентов, а  также вариабельности доз и  сроков
альные ФР, или подвергались выполнению операций назначения бета-блокаторов и  целевых показателей
промежуточного/высокого риска. гемодинамики [93]. Наибольший удельный вес
В исследовании POISE 8351 пациент был рандо- во  всех вышеперечисленных мета-анализах имеет
мизирован по  группам по  приему метопролола сук- недавно проведенное исследование POISE. В рамках
цината либо плацебо [78]. Все больные были в возра- данного исследования было показано, что в  группе
сте 45 лет и старше, и имели либо диагностированные пациентов, получавших бета-блокаторы, общая
ССЗ, либо от трех до семи клинических ФР, либо им смертность на  33% превышала таковую в  контроль-
предстояло выполнение обширных сосудистых ной группе; периоперационная смертность среди
хирургических вмешательств. Метопролола сукцинат пациентов, получавших метопролола сукцинат, была
назначался в дозе 100 мг за 2-4 часа до начала опера- связана с периоперационной гипотензией, брадикар-
ции и 100 мг в течение первых шести часов после ее дией и  развитием инсульта. Наличие цереброваску-
окончания, однако препарат отменялся при сниже- лярных заболеваний в прошлом было ассоциировано
нии АД ниже 100 мм рт.ст. Поддерживающая терапия с  повышенным риском инсульта. Возникновение
начиналась по  истечении 12-ти часов после опера- гипотензии было связано с назначением высоких доз
ции, при этом общая доза препарата в  течение метопролола без подбора дозы.
24-х  часов после вмешательства могла достигать По данным мета-анализа, не включавшего резуль-
400 мг у некоторых пациентов. По результатам иссле- таты исследований семейства DECREASE [85], пери-
дования отмечалось 17%-ое снижение частоты дости- операционное применение бета-блокаторов было
жения комбинированной первичной конченой точка, ассоциировано со статистически значимым 27%-ным
включающей показатель смертности, частоты разви- (95% ДИ 1-60) увеличением смертности (по материа-
тия ИМ и  нелетальной остановки сердца в  течение лам девяти исследований с  участием 10529 пациен-
30 суток после операции, в группе пациентов, прини- тов), что в значительной степени объясняется резуль-
мавших метопролол по  сравнению с  плацебо (5,8% татами исследования POISE [78], при этом также
против 6,9%, р=0,04). Тем не менее, 30%-ное сниже- наблюдалось снижение частоты нелетальных ИМ
ние частоты несмертельных ИМ в  группе больных, и  рост частоты нелетальных инсультов. В  другом
получавших терапию метопрололом (3,6% и  5,1%, недавно проведенном мета-анализе, включавшем
р<0,001) компенсировалось 33%-ным ростом общей данные по  12928 пациентам, исследовалось влияние
смертности (3,1% и  2,3%, р=0,03) и  удвоением терапии бета-блокаторами на  общую и  сердечную
частоты инсультов (1,0% и 0,5%, р=0,005). Гипотония смертность в зависимости от принадлежности паци-
более часто наблюдалась в группе метопролола (15,0% ента к  различным группам хирургического риска,
и 9,7%, р<0,0001). Последующий анализ показал, что длительности применения бета-блокаторов, а  также
именно гипотония являлась основным фактором, подбора дозы бета-блокатора для достижения целе-
отвечающим за  повышенный уровень смертности вых показателей ЧСС [86]. Преимущества примене-
и инсультов [84]. ния бета-блокаторов были продемонстрированы
В восьми мета-анализах изучались опубликован- в  пяти исследованиях, включавших пациентов
ные результаты 9-ти, 25-ти, 5-ти, 11-ти, 6-ти, 8-ми, из  групп высокого хирургического риска, и  в  шести
22-х и 33-х РКИ по периоперационному применению исследованиях, в  которых применялась титрация
бета-блокаторов с  суммарным участием 10529-ти, дозы относительно целевых значений ЧСС, при этом
12928-ти, 586-ти, 866-ти, 632-х, 2437-ми, 2057-ми, одно и два исследования, соответственно, принадле-
и  12306-ти пациентов, соответственно [85-92]. жали к группе DECREASE.
В  четырех мета-анализах был сделан вывод о  значи- Противоречивые данные относительно эффектив-
тельном снижении частоты возникновения периопе- ности бета-блокаторов могут объясняться различи-
рационной ишемии и ИМ у пациентов, получающих ями в  характеристиках пациентов, видах хирургиче-
бета-блокаторы [88, 89, 91, 92], при этом более выра- ских вмешательств, а  также способах назначения
женный эффект наблюдался у  больных из  групп бета-блокаторов (начало терапии, ее длительность,
высокого риска. В  двух мета-анализах не  было най- подбор дозы, и  тип препарата). Проблемы обуслов-
дено существенного снижения частоты возникнове- лены также включением в  анализ данных клиниче-
ния ИМ и смерти от сердечных причин при примене- ских исследований, в которых изначально не плани-
нии бета-блокаторов [87, 90]. Все эти мета-анализы ровалось изучение влияния препаратов на риск пери-
(за исключением двух недавно опубликованных [85, операционных осложнений, или  же назначалась
86]) подверглись серьезной критике вследствие выра- единственная доза бета-блокатора перед анестезией
женной неоднородности вошедших в  анализ публи- без продолжения лечения после операции [87]. В двух
каций и типов хирургических вмешательств, включе- мета-анализах высказывались предположения, что

26
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

противоречия относительно кардиопротективного возможно, внесердечное вмешательство должно быть


действия бета-блокаторов могут быть обусловлены отложено и в дальнейшем выполнено при стабилиза-
вариабельностью изменения ЧСС в ответ на терапию ции состояния пациента и  в  условиях адекватной
[86, 94]. В частности, снижение частоты возникнове- медикаментозной терапии. Противопоказания
ния послеоперационных ИМ было особенно значи- к назначению бета-блокаторов (бронхиальная астма,
мым при тщательном контроле ЧСС. тяжелые нарушения проводимости, симптомная бра-
Данные, полученные в  ходе РКИ, когортных дикардия и гипотензия) должны приниматься во вни-
исследований и  мета-анализов, составляют опреде- мание. У больных с перемежающейся хромотой бета-
ленную доказательную базу по снижению уровня сер- блокаторы не  вызывают ухудшения симптомов
дечной смертности и  частоты развития ИМ при и  могут быть назначены без опасений. В  отсутствие
назначении бета-блокаторов (в основном, атенолола) противопоказаний, лечение бета-блокаторами необ-
у пациентов с наличием клинических ФР при выпол- ходимо начинать с  малых доз, использовать кардио-
нении операций высокого риска (в  основном, сосу- селективные бета-блокаторы, постепенно увеличи-
дистых). Периоперационное применение бета-бло- вать дозировку до достижения целевой ЧСС 60-70 уда-
каторов у  таких больных является также оправдан- ров в минуту в покое. Предпочтение следует отдавать
ным с  экономической точки зрения; тем не  менее, β1-кардиоселективным блокаторам без внутренней
пациенты с  ишемией миокарда, выявленной симпатомиметической активности, при этом име-
по  результатам стресс-тестов, остаются в  группе ются данные о более высокой эффективности атено-
высокого кардиального риска, несмотря на примене- лола и  бисопролола по  сравнению с  метопрололом
ние бета-блокаторов. [97, 100-102], что, по-видимому, связано с  участием
В отличие от групп высокого риска, согласно дан- изофермента CYP2D6 в  метаболизме последнего.
ным РКИ и  когортных исследований, у  пациентов Клинические исследования, в  которых использо-
с  отсутствием клинических ФР периоперационное вался метопролол, не продемонстрировали его явных
применение бета-блокаторов не  только не  снижает преимуществ [78, 80-82]. Недавно проведенное моно-
риск ССО, но  даже может привести к  его увеличе- центровое когортное исследование с  участием
нию; возможное повышение уровня смертности 2462 пациентов, показало, что применение метопро-
наблюдалось в одной из ретроспективных когорт [95]. лола или атенолола (анализировались вместе) ассо-
Брадикардия и пониженное АД могут стать неблаго- циировано с  более высоким, по  сравнению с  бисо-
приятными факторами у  больных с  атеросклерозом, прололом, риском развития инсульта в  послеопера-
и  повысить риск смерти либо развития инсульта. ционном периоде [102].
Помимо этого, периоперационное назначение бета-
блокаторов может усугубить выраженность послеопе- Рекомендации по применению бета-блокаторов
рационного делирия у  пациентов при проведении a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
операций на сосудах.
Рекомендуется продолжение лечения
У больных низкого риска невозможно обосновать бета-блокаторами периоперационно
назначение терапии с  потенциально опасными у пациентов, получающих такое лечение
I В 96-99
побочными действиями при отсутствии доказанного до хирургического вмешательства.
полезного эффекта от  ее применения. Этот вопрос Возможность назначения бета-блокаторов
в настоящее время остается открытым для пациентов перед выполнением вмешательств высокого
86, 95,
из группы промежуточного риска, т. е. имеющих один риска может быть рассмотрена у пациентов IIb B
97
с двумя и более клиническими факторами
или два клинических ФР. Увеличение уровней смерт- риска или Классом ASA ≥3.
d

ности после отмены бета-блокаторов перед выполне- Возможность назначения бета-блокаторов


нием оперативного вмешательства было описано перед выполнением вмешательств высокого
83, 88,
в  четырех исследованиях [96-99]. Терапия бета-бло- риска может быть рассмотрена у пациентов IIb B
106
каторами, назначенными для лечение аритмий, либо с диагностированной ИБС либо ишемией
d
ИБС, должна быть продолжена; это  же касается миокарда.

и  бета-блокаторов, назначенных для лечения гипер- При назначении пероральных бета-


блокаторов пациентам перед выполнением
тензии, так как в настоящее время отсутствует дока- внесердечных хирургических вмешательств IIb B
97, 100-
зательная база по  периоперационному кардиопро- 102
препаратами выбора являются атенолол
тективному действию иных антигипертензивных или бисопролол.
препаратов. Нельзя прекращать лечения бета-блока- Периоперационное начало терапии бета-
торами у  пациентов со  стабильной СН, вызванной блокаторами с высоких доз без постепенной III В 78
титрации дозы не рекомендовано.
систолической дисфункцией левого желудочка.
Не рекомендуется назначение бета-
У  пациентов с  декомпенсированной СН, терапия
блокаторов пациентам перед выполнением III В 86, 97
бета-блокаторами должна быть оптимизирована вмешательств низкого риска.
в  соответствии с  их клиническим состоянием. Если

27
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

a  b c
Примечания: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
d 4.1.2. Статины
ки, поддерживающие уровень доказательности,   — в  идеале терапия должна
быть назначена в промежуток от 30-ти до 2-х дней до операции, начиная с низ-
Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэн-
ких доз препарата, и продолжена в послеоперационном периоде [83, 98, 103]. зим А  редуктазы (статины) широко применяются
Целевые показатели ЧСС в  покое составляют 60-70 ударов минуту [86], АД в лечении больных ИБС или с ФР ее развития. Паци-
>100 мм рт.ст. енты с некоронарным атеросклерозом (с поражением
Сокращение: ASA — Американское общество анестезиологов. аорты, сонных или периферических артерий) должны
получать статины с целью вторичной профилактики,
Время начала терапии бета-блокаторами и подбор вне зависимости от  того, предполагается  ли внесер-
дозировки тесно связаны друг с другом. При лечении дечное хирургические вмешательство или нет. В связи
бета-блокаторами следует избегать брадикардии с  плейотропным действием, статины также способ­
и гипотензии. Не следует допускать назначения изна- ствуют стабилизации коронарных бляшек, что может
чально высоких фиксированных доз препарата; предотвратить их повреждение и последующее разви-
и  если наблюдаются признаки передозировки бета- тие ИМ в периоперационном периоде.
блокаторов, дозу необходимо снизить. Лечение Результаты многочисленных исследований свиде-
должно начинаться с  низких доз, которые посте- тельствуют о том, что периоперационное использова-
пенно необходимо повышать до достижения целевых ние статинов снижает показатели смертности
показателей ЧСС и АД, при этом желательно, чтобы и  частоты развития ИМ в  течение 30-ти дней после
терапия была назначена более чем за одни сутки (при операции, а также показатели долгосрочной смертно-
возможности, не  менее чем за  неделю, а  лучше  — сти и  частоты кардиальных осложнений [107-110].
за месяц) до запланированной операции [83, 98, 103]. В одном из проспективных контролируемых РКИ 100
У пациентов с нормальной функцией почек терапия пациентов перед назначением сосудистых операций
атенололом должна начинаться с  дозы 50  мг в  день, были разделены на  две группы, при этом больные
а  затем до  оперативного вмешательства при необхо- первой группы принимали аторвастатин в дозе 20 мг
димости подобрана таким образом, чтобы достичь в  сутки в  течение 45-ти дней вне зависимости кон-
уровня ЧСС в покое 60-70 ударов в минуту [86] и АД центрации холестерина в сыворотке крови, а больные
>100  мм рт.ст. [83]. Такие показатели ЧСС должны второй группы  — принимали плацебо [111]. Частота
поддерживаться в  течение всего периоперационного кардиальных осложнений в  течение 6-ти месяцев
периода, с  использованием при необходимости после операции была значительно ниже среди паци-
парентерального введения препарата в случае невоз- ентов, принимавших аторвастатин, по  сравнению
можности его приема внутрь. Назначения высоких с  принимавшими плацебо (8% и  26%, р=0,03).
доз необходимо избегать, особенно непосред­ственно Согласно данным двух мета-анализов, у  пациентов,
перед операцией. Согласно данным одного из ретро- принимавших статины до  хирургических вмеша-
спективных исследований, среднее АД по  время тельств, риск развития ИМ после операции был зна-
хирургического вмешательства должно поддержи- чительно снижен [112, 113]; следует, однако, отме-
ваться на уровне не менее 55 мм рт.ст. [104]. При раз- тить, что в  данные мета-анализы были включены
витии постоперационной тахикардии лечение, пре- в большей степени клинические исследования, отно-
жде всего, должно быть направлено на устранение ее сящиеся к кардиохирургии и чрескожным манипуля-
первопричины, например гиповолемии, кровопо- циям, а не к внесердечным вмешательствам. Показа-
тери, болевого синдрома или инфекции, а не заклю- тели общей смертности у  пациентов, принимавших
чаться просто в повышении дозы бета-блокаторов. статины, не были снижены в большинстве исследова-
Даже при наличии показаний к назначению бета- ний, за  исключением одного исследования, в  кото-
блокаторов, оптимальная продолжительность их ром для объяснения различий в  характеристиках
применения периоперационно не  может быть опре- пациентов в  зависимости от  особенностей лечения
делена с  помощью клинических исследований. Воз- использовалась шкала “склонности” (propensity score
можность развития отдаленных кардиальных ослож- adjustment) [114]. В  недавно представленном Кохра-
нений указывает на то, что терапия бета-блокаторами новском обзоре по  результатам сосудистых хирурги-
должна продолжаться в течение нескольких месяцев. ческих вмешательств у  пациентов, ранее не  прини-
У пациентов с положительными результатами стресс- мавших статины, не было найдено различий в пока-
тестов, проведенных перед хирургическим вмеша- зателях общей и  кардиальной смертности, а  также
тельством, лечение бета-блокаторами следует прово- частоты развития ИМ между контрольной группой
дить длительное время. и группой пациентов, принимавших статины; однако
Одним из  приоритетов в  проведении новых РКИ конечные точки оценивались только у  178 человек
должна стать разработка критериев отбора пациен- [115]. Было также показано, что применение стати-
тов, которым показано назначение бета-блокаторов нов ассоциировано со снижением риска осложнений
в  периоперационном периоде, а  также оптимизация после эндоваскулярных операций по  лечению анев-
самой терапии бета-блокаторами [105]. ризм брюшного отдела аорты и  снижением риска

28
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

развития инсульта после стентирования сонных арте- Необходимо рассмотреть возможность


рий [116, 117]. назначения статинов пациентам перед
112,
выполнением сосудистых операций, при
Данные ряда наблюдений показывают, что периопе- этом лечение следует начинать не позднее,
IIa B 113,
рационная терапия статинами способствует снижению чем за две недели до предполагаемой
115
риска острой почечной недостаточности и показателей даты операции.
смертности у пациентов с послеоперационными ослож- a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
нениями или синдромом полиорганной недостаточно- ки, поддерживающие уровень доказательности.
сти [114]. Статины могут снизить риск развития
фибрилляции предсердий (ФП) после обширных вне-
сердечных хирургических вмешательств. 4.1.3. Нитраты
Прекращение приема статинов в  течение пяти Нитроглицерин давно применяется для купирова-
и  более дней после операции на  аорте ассоциировано ния ишемии миокарда. Целесообразность назначе-
с трехкратным увеличением риска развития послеопе- ния нитроглицерина внутривенно для лечения пери-
рационной ишемии миокарда [118]. Потенциальным операционной ишемии в  настоящее время является
фактором, ограничивающим применение статинов, предметом дискуссии, а  данные относительно его
является невозможность их парентерального введения; влияния на  кардиальную смертность и  частоту ИМ
в  связи с  этим рекомендуется назначение статинов на сегодняшний день отсутствуют. Кроме того, пери-
с более длительным периодом полувыведения (напри- операционное назначение нитроглицерина может
мер, аторвастатина) либо с  замедленным высвобожде- быть связано с существенными изменениями гемоди-
нием (ловастатин), чтобы действие препарата не  пре- намики у  пациентов, так как уменьшение предна-
рывалось непосредственно после операции, когда перо- грузки может привести к  развитию тахикардии
ральный прием препарата невозможен. и гипотензии.
К проблемам, связанным с  периоперационным
применением статинов, также относится развитие 4.1.4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего
статин-индуцированной миопатии и  рабдомиолиза. фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина
В  периоперационном периоде риск возникновения Помимо гипотензивного действия, ингибиторы
миопатии возрастает благодаря ряду факторов, вклю- ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
чая нарушение выделительной функции почек после также обладают органопротективным действием; тем
обширных вмешательств и  применение множества не  менее, результаты наблюдений показывают, что
препаратов при анестезии. В связи с этим, рекомен- независимо от  назначения бета-блокаторов и  стати-
дуется раннее назначение статинов с целью лучшего нов, применение иАПФ не ведет к снижению 30-днев-
выявления потенциального побочного действия. ных и  годовых показателей смертности и  частоты
Согласно имеющимся рекомендациям, большин- кардиальных осложнений после больших сосудистых
ство пациентов с  заболеваниями периферических операций у  пациентов из  группы высокого риска
артерий должны получать статины. После выполнения (с показателями модифицированного индекса карди-
открытых сосудистых операций или эндоваскулярных ального риска ≥3) [110]. Несмотря на отсутствие дан-
вмешательств у  таких пациентов прием препаратов ных непосредственно касающихся терапии антагони-
должен быть продолжен. Если ранее больные не полу- стами рецепторов ангиотензина (АРА), приведенные
чали статины, их необходимо назначить не  позднее, ниже рекомендации применимы как к  иАПФ, так
чем за две недели до даты предстоящей хирургической и к АРА, учитывая, что фармакологические свойства
операции для достижения максимальной стабилиза- обеих групп препаратов близки.
ции атеросклеротических бляшек и продолжать лече- Периоперационное назначение иАПФ и  АРА
ние в течение не менее одного месяца после оператив- связано с  риском развития тяжелой гипотензии
ного вмешательства. К  настоящему времени отсут­ во время анестезии, в особенности при более раннем
ствуют данные, указывающие на  необходимость или одновременном назначении бета-блокаторов.
назначения статинов пациентам при проведении вне- Риск развития гипотензии снижается при прекра-
сосудистых операций при отсутствии иных показаний. щении приема иАПФ за  сутки до  операции. Хотя
данный вопрос остается дискуссионным, иАПФ
Рекомендации по назначению статинов (в  том случае, если они были ранее назначены для
a b c
лечения АГ) желательно отменить за сутки до пред-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
полагаемого хирургического вмешательства, а затем
Рекомендуется продолжение лечения
статинами в периоперационном периоде,
продолжить их прием в  послеоперационном пери-
при этом рекомендуется назначение оде, как только произойдет стабилизация АД и объ-
I С
статинов с более длительным периодом ема циркулирующей крови. При применении АРА
полувыведения или форм с замедленным риск возникновения гипотензии является, по край-
высвобождением препарата. ней мере, столь же высоким, как и при использова-

29
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

нии иАПФ; кроме того, возможно снижение ответ- показатели снижения смертности и  частоты разви-
ной реакции на  вазопрессоры. У  клинически ста- тия ИМ достигли статистической достоверности
бильных пациентов с  систолической дисфункцией только при рассмотрении их в сочетании друг с дру-
ЛЖ представляется разумным продолжать ранее гом (ОР 0,35; 95% ДИ 0,08-0,83; р<0,02). Анализ
назначенное лечение иАПФ при тщательном мони- по  подгруппам продемонстрировал преимущество
торинге основных параметров гемодинамики назначения дилтиазема. В  другом исследовании
в  периоперационном периоде. В  случае, если дис- с  участием 1000 пациентов, которым проводились
функция ЛЖ диагностируется по время проведения экстренные или плановые операции по поводу анев-
предоперационного обследования у  ранее нелечен- ризмы аорты, было показано, что терапия дигидро-
ных, но  клинически стабильных пациентов, хирур- пиридинами независимо ассоциировалась с  возра-
гическое вмешательство по  возможности должно станием уровня периоперационной смертности
быть отложено для выяснения основных причин [119]. Назначения дигидроперидинов короткого
дисфункции ЛЖ и  начала терапии иАПФ и  бета- действия, в  частности, нифедипина, необходимо
блокаторами. избегать.
Таким образом, хотя применение антагонистов
Рекомендации по назначению иАПФ и АРА кальция, снижающих ЧСС, не  показано у  пациен-
a b
тов с  СН и  систолической дисфункцией, лечение
Рекомендации Класс Уровень
ими может быть назначено или продолжено у паци-
У стабильных пациентов с СН и систолической
дисфункцией ЛЖ при выполнении внесердечных
ентов с непереносимостью бета-блокаторов. Кроме
вмешательств желательно продолжение применения IIa С этого, антагонисты кальция необходимо продол-
иАПФ и АРА под строгим мониторингом основных жать использовать при проведении внесердечных
параметров гемодинамики. операций у  пациентов с  вазоспастической стено-
У кардиологически стабильных пациентов с СН кардией.
и систолической дисфункцией ЛЖ желательно начать
IIa С
терапию иАПФ или АРА по меньшей мере за неделю
4.1.6. Агонисты α2-адренорецепторов
до предполагаемой даты операции.
Необходимо рассмотреть возможность временного
Агонисты α2-адренорецепторов уменьшают выс-
прерывания терапии иАПФ или АРА у пациентов вобождение норадреналина в  постганглионарных
IIa С
с гипертензией перед проведением внесердечных волокнах и, тем самым, могут снизить выброс кате-
хирургических вмешательств. холаминов во время операции. В ходе клинического
a  b
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. исследования European Mivazerol trial 1897 пациен-
Сокращения: иАПФ  — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тов, которым проводились внесердечные хирургиче-
АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина, ЛЖ — левый желудочек, СН — ские вмешательства средней и  высокой степеней
сердечная недостаточность. риска, были рандомизированы в две группы по при-
ему мивазерола. В  целом в  группе принимавших
4.1.5. Антагонисты кальция мивазерол не  было отмечено снижения уровни
Влияние антагонистов кальция на  баланс между смертности или частоты ИМ; тем не  менее в  под-
потребностями миокарда в кислороде и его доставкой группе из 904 пациентов, которым проводились вме-
обуславливает теоретическую возможность их шательства на  сосудах, эти показатели были сни-
использования в  стратегиях снижения риска. При жены. В  международном клиническом исследова-
этом необходимо учитывать различия между диги- нии POISE-2 10010 пациентов, которым были
дропиридинами, которые не оказывают прямого вли- назначены внесердечные операции, были рандоми-
яния на ЧСС, и дилтиаземом или верапамилом, сни- зированы в  две группы, в  первой из  которых паци-
жающими ЧСС. енты принимали клонидин, а во второй — плацебо.
Значимость РКИ, в  которых оценивалась роль Применение клонидина не  привело к  снижению
антагонистов кальция в периоперационном ведении смертности либо частоты несмертельных ИМ
больных, несколько снижена вследствие малого ни  в  целом, ни  в  подгруппе пациентов, которым
количества пациентов, отсутствия отбора по  ФР проводились васкулярные операции (ОР 1,08; 95%
и  систематического учета кардиальной смертности ДИ 0,93-1,26; р=0,29). С  другой стороны, в  группе
и частоты ИМ. В одном из мета-анализов были обо- принимавших клонидин более часто наблюдалась
бщены результаты проведения 11 РКИ с  участием клинически значимая гипотензия (ОР 1,32; 95% ДИ
1007 пациентов, которым назначалось лечение анта- 1,24-1,40; р<0,001) и  несмертельная остановка сер-
гонистами кальция при выполнении внесердечных дца (ОР 3,20; 95% ДИ 1,17-8,73; р=0,02). Таким
хирургических вмешательств. По  результатам ана- образом, можно сделать вывод о  том, что агонисты
лиза, у  пациентов наблюдалось существенное сни- α2-адренорецепторов не  должны назначаться паци-
жение количества эпизодов ишемии миокарда ентам при проведении внесердечных оперативных
и  суправентрикулярной тахикардии; тем не  менее, вмешательств.

30
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

4.1.7. Диуретики тельствах приводит к уменьшению частоты развития


Диуретики часто назначаются пациентам с  АГ инсультов во время операции и в периоперационном
и СН. Общим правилом является продолжение при- периоде в целом (без снижения частоты ИМ); с дру-
ема диуретиков непосредственно до  дня операции гой стороны, не  происходит статистически значи-
и возобновление их перорального приема, как только мого снижения комбинированного показателя сосу-
это станет возможным в  послеоперационном пери- дистых осложнений. Кроме этого, опасения относи-
оде. При необходимости снижения АД, когда перо- тельно развития кровотечений часто приводили
ральный прием препаратов невозможен, необходимо к  отмене препарата в  периоперационном периоде.
рассмотреть вопрос назначения других антигипер- На  основании результатов объемного мета-анализа,
тензивных препаратов. При развитии СН и наличии проведенного по материалам 41 исследования с уча-
симптомов и  признаков нарушения водного обмена стием 49 590 пациентов, был сделан вывод о том, что
может возникнуть необходимость в увеличении дози- применение аспирина на 50% увеличивает риск раз-
ровки. Уменьшение дозировки может понадобиться вития осложнений, связанных с  кровотечением,
у пациентов с гиповолемией, гипотензией и наруше- однако не  приводит к  их утяжелению [121]. У  боль-
ниями баланса электролитов. В  периоперационном ных с доказанной ИБС, либо в группе риска по дан-
периоде у  пациентов с  СН необходим тщательный ному заболеванию, отмена аспирина или перерывы
мониторинг объема циркулирующей крови, который в  его приеме утраивали вероятность развития тяже-
должен корректироваться при необходимости назна- лых кардиальных осложнений.
чением диуретиков либо проведением инфузионной В ходе РКИ POISE-2 10010 пациентов, которым
терапии. проводились внесердечные вмешательства, были
Нарушения баланса электролитов возможны рандомизированы в группы по приему аспирина или
у всех больных, получающих диуретики. У 34% хирур- плацебо [122]. Также выделялись группа больных,
гических пациентов (в  основном при проведении не  принимавших аспирин до  исследования (группа
внесердечных операций) наблюдается гипокалиемия, начальной терапии, включавшая 5628 пациентов),
которая может существенно повысить риск развития и  группа уже находящихся на  лечении (группа про-
фибрилляции желудочков или остановки сердца при должения терапии, 4328 пациентов). В исследовании
наличии кардиоваскулярных заболеваний. В  иссле- POISE-2 прием аспирина прекращался по  меньшей
довании 688 пациентов с  заболеваниями сердца, мере за  три дня (обычно за  неделю) до  операции.
которым проводились внесердечные оперативные Пациенты, которым менее чем за  шесть недель
вмешательства, гипокалиемия была независимо ассо- до исследования был установлен коронарный метал-
циирована с  ростом показателей периоперационной лический стент без лекарственного покрытия (МС),
смертности. Важно отметить, что использование а также те, у которых менее чем за год до исследова-
калий- и магнийсберегающих антагонистов альдосте- ния был установлен стент с  лекарственным покры-
рона снижает риск смерти при тяжелой СН. Помимо тием (СЛП), были исключены из  исследования;
пациентов, принимающих диуретики, особое внима- количество оставшихся больных казалось слишком
ние должно быть уделено также больным, склонным мало для обоснованных заключений относительно
к развитию аритмий. Любые нарушения электролит- соотношения пользы и риска. В дополнение к этому,
ного баланса, в  особенности гипокалиемия и  гипо- лишь у  23% пациентов, участвовавших в  исследова-
магниемия, должны корректироваться заблаговре- нии, была ранее диагностирована ИБС. Критерием
менно до начала операции. Следует иметь в виду, что исключения также являлось выполнение операции
быстрое пополнение уровня электролитов непосред- КЭ. В  данном исследовании пациенты начинали
ственно перед операцией у  бессимптомных пациен- прием аспирина (в  дозе 200  мг) или плацебо непо-
тов может нести больше риска, чем пользы; в  связи средственно перед оперативным вмешательством
с  этим срочные хирургические вмешательства и  продолжали ежедневный прием препарата в  дозе
не  должны откладываться на  основании наличия 100 мг в течение 30 (группа начальной терапии) либо
незначительных бессимптомных нарушений элек- 7 (группа продолжения терапии) суток, после чего
тролитного баланса. больные возвращались к  своему обычному режиму
приема препарата. Применение аспирина не  приво-
4.2. Периоперационное ведение пациентов, дило к  снижению показателей смертности или
получающих дезагрегантную терапию частоты нелетальных ИМ в течение 30-ти дней после
4.2.1. Аспирин операции (7,0% и 7,1% в группах принимавших аспи-
Роль продолжения или прекращения приема рин и плацебо, соответственно; ОР 0,99 95% ДИ 0,86-
аспирина в развитии серьезных кардиальных ослож- 1,15; р=0,04). Тяжелые кровотечения чаще наблюда-
нений и кровотечений в периоперационном периоде лись в  группе принимавших аспирин по  сравнению
остается противоречивой. С одной стороны, его при- с  группой пациентов, принимавших плацебо (4,6%
менение при внесердечных хирургических вмеша- и  3,8%, соответственно; ОР 1,23, 95% ДИ 1,01-1,49;

31
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

р=0,04). Первичные и вторичные исходы были схожи отложить выполнение плановых операций до  завер-
в  обеих группах больных, принимавших аспирин. шения полного курса ДДТ и, если это представляется
Результаты данного исследования не  свидетельст- возможным, не прерывать прием аспирина в  перио-
вуют в  пользу рутинного назначения аспирина перационном периоде [74]. У  пациентов, которым
у  пациентов перед внесердечными хирургическими ранее выполнялись чрескожные коронарные вмеша-
вмешательствами; тем не  менее, неясным остается тельства (ЧКВ), риск развития кардиальных ослож-
вопрос о  возможной пользе применения малых доз нений во  время или после внесердечных вмеша-
аспирина в  группах пациентов с  невысоким риском тельств может быть выше, особенно в случае выпол-
периоперационных кровотечений и  с  высоким нения срочных или незапланированных операций
риском возникновения тромбоэмболии. Прием аспи- через небольшой промежуток времени после уста-
рина должен быть прекращен, если риск кровотече- новки стента. В то время как выполнение внесердеч-
ния превышает потенциальную пользу от  использо- ных вмешательств вскоре после баллонной ангиопла-
вания этого препарата [121, 123-125]. В  спинальной стики не ассоциировано с возрастанием риска карди-
хирургии, а также при определенных видах нейрохи- альных осложнений [127], ситуация при наличии
рургических и  офтальмологических вмешательств, стента в  коронарной артерии кардинально отлича-
прием аспирина должен быть прекращен не  менее ется. Уровень смертности вследствие тромбоза стента
чем за неделю до назначенной операции. при выполнении внесердечных хирургических вме-
В заключение необходимо отметить, что при шательств в  течение нескольких недель после его
решении вопроса о  назначении малых доз аспирина установки у  пациентов на  фоне прекращения ДДТ
при выполнении внесердечных хирургических вме- достигает 20% [128]. Таким образом, рекомендуется
шательств необходим индивидуальный взвешенный отложить выполнение плановых хирургических вме-
подход с оценкой соотношения риска возникновения шательств до истечения 4-х недель (в идеале 3-х меся-
периоперационных кровотечений и  риска развития цев) после имплантации МС. При малейшей возмож-
тромбоэмболических осложнений. ности необходимо продолжать лечение аспирином
в течение всего периоперационного периода [129].
4.2.2. Двойная дезагрегантная терапия В 2002г в  медицинскую практику в  Европе было
От пяти до  двадцати пяти процентов пациентов, введено использование стентов с  лекарственным
перенесших коронарное стентирование, нуждаются покрытием. Преимуществом СЛП, обуславливаю-
в  выполнении внесердечных оперативных вмеша- щим их широкое использование, является уменьше-
тельств в  течение пяти лет после установки стента. ние риска развития рестеноза внутри стента, однако
Прогноз при развитии тромбоза стента хуже, чем при после установки СЛП первого поколения пациенты
возникновении окклюзии коронарной артерии, нуждались в  назначении длительной (в  течение
а преждевременная отмена двойной дезагренгантной 12 месяцев) ДДТ. Имелись сообщения о возрастании
терапии (ДДТ) у пациентов с недавно установленным риска выполнения внесердечных операций вскоре
коронарным стентом является важнейшим прогно- после установки стента [126], а также риска тяжелых
стическим фактором развития его тромбоза. Послед- кардиальных осложнений в течение первых несколь-
ствия формирования тромба в  стенте варьируют ких недель после внесердечных вмешательств у паци-
в зависимости от расположения стента; в частности, ентов с имплантированными стентами [126,130]. При
тромбоз стента, установленного в стволе левой коро- установке СЛП второго и  третьего поколений,
нарной артерии в большинстве случае заканчивается на  основании имеющихся данных, продолжитель-
гибелью пациента. ность ДДТ может быть ограничена шестью месяцами.
Вопросы проведения дезагрегантной терапии Данные ряда исследований показывают, что после
у пациентов с недавно имплантированными коронар- имплантации СЛП новейшего поколения с  покры-
ными стентами, которым показаны внесердечные тием зотаролимусом или эверолимусом необходимая
операции, должны обсуждаться совместно хирургом продолжительность ДДТ может быть еще меньше
и кардиологом. Это необходимо для того, чтобы тща- [131]. Согласно данным одного из РКИ, исходы лече-
тельно оценить соотношение возможного риска воз- ния пациентов, которым выполнялись ЧКВ, одина-
никновения угрожающего жизни кровотечения ковы как при трехмесячной, так и  при годичной
во время операции при продолжении дезагрегантной продолжительности ДДТ [132].
терапии (со стороны хирурга) и  риска угрожающего У пациентов, которым реваскуляризация мио-
жизни тромбоза стента при ее отмене (со стороны карда по поводу ОКС, ДДТ рекомендуется проводить
кардиолога). “Стандартная” длительность ДДТ раз- в  течение одного года, независимо от  типа установ-
лична у  пациентов, которым были имплантированы ленного стента. В целом, при планировании внесер-
МС, и у пациентов со СЛП [126]. дечного хирургического вмешательства у  больных,
С целью уменьшения риска развития кровотече- перенесших коронарное стентирование или ОКС,
ния и  потребности в  гемотрансфузии рекомендуется целесообразность раннего проведения внесердечных

32
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

операций при ряде заболеваний (например, злокаче- рее после выполнения операции, желательно
ственных опухолях или аневризме) должна обсу- в течение 48 часов.
ждаться в  контексте возможного развития тромбоза
стента и  соответственно этому планироваться так- 4.2.3. Отмена антиагрегантной терапии
тика лечения. В случае возникновения обширных или угрожаю-
Суммируя вышесказанное, рекомендуемая про- щих жизни кровотечений у  пациентов, получающих
должительность ДДТ составляет не  менее одного антитромоцитарную терапию, рекомендуется пере-
месяца после установки МС при стабильной ИБС ливание тромбоцитарной массы.
[133], не  менее 6-ти месяцев после установки СЛП
нового поколения [133], и  не  менее одного года 4.3. Периоперационное ведение пациентов,
у  пациентов, перенесших ОКС, независимо принимающих антикоагулянты
от  использованной стратегии реваскуляризации Терапия антикоагулянтами связана с  повышен-
[133]. Важно отметить, что при невозможности дли- ным риском кровотечения при выполнении внесер-
тельной отсрочки внесердечного хирургического дечных хирургических вмешательств. У  отдельных
вмешательства, возможно сокращение длительности пациентов этот риск не превышает ожидаемую пользу
ДДТ до  одного и  трех месяцев после установки МС от  профилактики тромбоэмболических осложнений
и СЛП, соответственно, вне зависимости от тяжести на фоне приема препарата, поэтому терапия антико-
ИБС. Такие внесердечные операции могут прово- агулянтами должна быть продолжена или модифици-
диться исключительно при условии круглосуточной рована в периоперационном периоде. У больных низ-
работы рентгеноперационной с  тем, чтобы оказать кого риска развития тромбозов терапия антикоагу-
пациенту своевременную помощь при атеротромбо- лянтами должна быть приостановлена для
тических осложнениях. Вне зависимости от времени, минимизации геморрагических осложнений.
прошедшего с момента установки СЛП до внесердеч-
ного оперативного вмешательства, однокомпонент- 4.3.1. Антагонисты витамина К
ную дезагрегантную терапию (желательно аспири- Пациенты, принимающие непрямые пероральные
ном) необходимо продолжать. антикоагулянты из  группы антагонистов витамина
У  пациентов, которые нуждаются в  выполнении К  (АВК), относятся к  категории высокого риска
срочной операции в течение нескольких дней, в соот- пери- и послеоперационных геморрагических ослож-
ветствии с  действующими Рекомендациями Евро- нений. Хирургическая операция может рассматри-
пейского общества кардиологов, необходимо отме- ваться как безопасная, если уровень международного
нить клопидогрел и  тикагрелор за  пять дней, а  пра- нормализованного отношения (МНО) ≤1,5; однако
сугрел за семь дней до планируемого вмешательства, временное прерывание терапии антикоагулянтами
за  исключением больных, у  которых имеется высо- у пациентов с высоким риском тромбоэмболий может
кий риск развития тромбоза [74]. В  ряде недавних быть опасным, и такие больные нуждаются в назна-
публикаций содержатся рекомендации по исследова- чении переходной терапии, включающей назначение
нию показателей функции тромбоцитов с  целью нефракционированных гепаринов (НФГ) или низко-
определения оптимального временного промежутка молекулярных гепаринов (НМГ) в  терапевтических
для операции [134, 135]. Следует, однако, заметить, дозах [69, 137]. К данной категории относятся паци-
что в  этих статьях не  содержится данных по  выбору енты с:
оптимального типа лабораторного исследования, • ФП и баллом по шкале CHA2DS2-VASc (СН, АГ,
а также пороговых показателей длительности крово- Возраст ≥75 лет (2), СД, Инсульт (2)  — Сосудистые
течения, что свидетельствует о  необходимости про- заболевания, Возраст 65-74 лет и Пол (женский)) ≥4
должения исследований в этой области. или
В группе пациентов крайне высокого риска разви- • механическими протезами клапанов сердца,
тия тромбоза стента, необходимо рассмотреть воз- недавно имплантированными биологическими про-
можность внутривенного введения ингибиторов тезами клапанов или
тромбоцитарного гликопротеина обратимого дейст- • пластикой митрального клапана (в  течение
вия, например эптифибатида или тирофибана, 3 месяцев) или
в  качестве переходной терапии. Новым высокоэф- • недавним эпизодом тромбоэмболии (в  послед-
фективным дезагрегантным препаратом для внутри- ние 3 месяца) или
венного является обратимый ингибитор P2Y12-рецеп- • тромбофилией.
торов кангрелор, однако в  настоящее время он еще В целом существуют более выраженные доказатель-
не разрешен к применению [136]. Назначения низко- ства безопасности и  эффективности переходной тера-
молекулярных гепаринов в качестве переходной тера- пии с  помощью НМГ по  сравнению с  НФГ [69, 137].
пии у  этой категории пациентов необходимо избе- НМГ обычно назначаются подкожно один или два раза
гать. ДДТ должна быть возобновлена как можно ско- в  сутки, доза рассчитывается с  учетом веса пациента

33
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Таблица 6
Фармакологические характеристики новых пероральных антикоагулянтов

Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Эдоксабан


Мишень IIa (тромбин) Ха Ха Ха
Прием Per os Per os Per os Per os
Время достижения максимальной 1,25-3 2-4 3-4 1-2
концентрации (ч)
Про-лекарство Да Нет Нет Нет
Взаимодействия с продуктами Нет Нет Нет Нет
питания
Биодоступность (%) 6,5 80-100 50 62
Взаимодействия с лекарственными Ингибиторы или Ингибиторы или индукторы Ингибиторы или индукторы Ингибиторы P gp
препаратами индукторы P gp CYP3a4, CYP3a4,
Ингибиторы или индукторы P gp Ингибиторы или индукторы P gp
Средний период полужизни (ч) 12-14 7-11 (11-13 у пожилых) 12 6-11
Почечных клиренс (%) 85 33 27 37-50
Режим дозирования 2 раза в сутки 1 раз в сутки 2 раза в сутки 1 раз в сутки

Сокращения: CYP3a4 — цитохром P450 3a4, P gp — тромбоцитарный гликопротеин.

и не требует лабораторного мониторинга. У пациентов Назначение НМГ или НФГ должно быть продолжено
с  высоким риском тромбоэмболических осложнений до  достижения целевого уровня МНО. Кроме того,
рекомендовано назначение препарата дважды в  день, необходимо принимать во  внимание и  вид самого
а  у  пациентов с  низким риском  — профилактическое хирургического вмешательства, с  учетом риска кро-
назначение один раз в сутки [137]. Последнее введение вотечения и степени воздействия на гемостаз. К вме-
НМГ должно быть проведено не позже, чем за 12 часов шательствам с  высоким риском тяжелых геморраги-
перед предстоящей хирургической операцией. Более ческих осложнений относятся процедуры, при кото-
тщательный подбор дозы необходим у  больных с  уме- рых невозможно выполнить компрессию сосуда.
ренным или выраженным нарушением функции почек. В таких случаях временная отмена непрямых антико-
Рекомендовано прекращение приема АВК за  3-5 дней агулянтов и  переход на  НМГ являются обязатель-
перед хирургическим вмешательством (в  зависимости ными. При выполнении операций с низким периопе-
от конкретного препарата), ежедневный контроль МНО рационным риском тяжелых кровотечений, таких как
до достижения целевых значений МНО ≤1,5. Переход- катаракта или небольшие вмешательства на коже, нет
ная терапия НМГ или НФГ может быть начата через необходимости в изменении режима антикоагулянт-
сутки после отмены АВК или позже — при достижении ной терапии, тем не  менее, желательным является
уровня МНО <2. поддержание МНО на нижней границе целевых зна-
Доказательства преимуществ внутривенной тера- чений.
пии НФГ у  пациентов с  механическими протезиро-
ванными клапанами являются наиболее убедитель- 4.3.2. Новые пероральные антикоагулянты
ными. В  некоторых лечебных учреждениях внутри- (не относящиеся к антагонистам витамина К)
венное введение НФГ у  подобных больных Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК),
прекращается лишь за 4 часа до операции и продол- такие как дабигатран (прямой ингибитор тромбина),
жается после хирургического вмешательства вплоть ривароксабан, апиксабан или эдоксабан (прямые
до  достижения целевых значений МНО [69]. МНО ингибиторы фактора Ха), имеют четко определенное
должно быть обязательно определено в  день опера- начало и окончание действия и достаточно короткое
ции. Следует рассмотреть вопрос временной отмены время полувыведения (табл. 6). Поэтому проведение
хирургического вмешательства, если уровень МНО переходной терапии перед хирургическим вмеша-
превышает 1,5. Терапия НМГ или НФГ возобновля- тельством в большинстве случаев не требуется [138].
ется через 1-2 дня (минимум через 12 часов) после Исключением из этого правила являются пациенты
операции (в зависимости от состояния системы гемо- с  высоким риском тромбоэмболий, хирургическое
стаза) в прежней дозе. Назначение АВК также возоб- вмешательство у которых откладывается на несколько
новляется на  1-2 день после операции при достиже- суток. К общим рекомендациям относится временная
нии адекватного гемостаза в  нагрузочной дозе, рав- отмена НПОАК за период, равный 2-3 периодам полу-
ной предоперационной поддерживающей дозе +50% жизни препарата, перед операциями со  “стандарт-
в  течение двух последующих дней, а  затем терапия ным” риском геморрагических осложнений;
продолжается в  стандартной поддерживающей дозе. и  за  период, равный 4-5 периодам полужизни, перед

34
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

хирургическими вмешательствами с  высоким риском Пациент с кровотечением на фоне


кровотечений [139, 140]. Сегодня разрабатываются приема НПОАК

новые методы оценки степени активности различных


НПОАК. В  среднем, умеренное-тяжелое снижение Оценить состояние гемодинамики,
провести базовые лабораторные
функции почек приводит к увеличению риска крово- анализы для оценки выраженности
течений и должно сопровождаться более ранней отме- антикоагуляционного эффекта
ной антикоагулянтов. В случае, если пациент получал (например, АЧТВ для дабигатрана),
терапию дабигатраном, который на  80% обладает почечной функции и т. д.
почечным путем выведения из  организма, время
отмены препарата перед хирургическим вмешательст- Небольшое кровотечение Отмена следующей дозы
вом должно определяться индивидуальной скоростью препарата или временное
прекращение терапии
клубочковой фильтрации (СКФ) [139,141]. В  связи
с  описанными особенностями выведения препарата,
Умеренное-тяжелое Симптоматическая/
функция почек является определяющей в  подборе кровотечение поддерживающая терапия;
терапии дабигатраном. Кроме того, ранняя отмена Механическая компрессия;
терапии рекомендована для всех НПОАК, если риск Возмещение ОЦК;
кровотечения повышен. Гемотрансфузия;
Активированный уголь, в случае
Благодаря более быстрому началу действия
недавнего перорального приема
НПОАК по  сравнению с  АВК, возобновление тера- антикоагулянта
пии после операции должно быть отложено на 1-2 дня
(а в некоторых случаях — на 3-5 дней), когда вероят- Очень тяжелое кровотечение Рассмотреть назначение rFVIIa или
ность развития послеоперационного кровотечения протромбинового комплекса;
будет минимальной. Гемофильтрация* / Гемодиализ*
Рис.  2. Тактика ведения пациентов с  кровотечением на  фоне приема новых
4.3.3. Устранение эффекта терапии антикоагулянтами пероральный антикоагулянтов (не являющихся АВК). По  материалам Camm
4.3.3.1. Антагонисты витамина К et al. 2012 [144].
Примечание: * — для дабигатрана.
Пациентам, получавшим АВК и  нуждающимся Сокращения: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время,
в  прекращении их антикоагуляционного действия НПОАК — новые пероральные антикоагулянты, ОЦК — объем циркулирующей
в  случае экстренной хирургической операции, пока- крови, rFVIIa  — активированный рекомбинантный фактор VII.
зано внутривенное или пероральное назначение малых
доз (2,5-5  мг) витамина К. Изменение показателей
МНО после введения витамина К  следует ожидать
через 6-12 часов. Если  же необходимо более быстрое ния последней дозы. В случае необходимости немед-
прекращение эффекта антикоагулянтов, показано вве- ленного прекращения действия препарата требуется
дение свежезамороженной плазмы или концентрата внутривенное введение протамин сульфата, однако
протромбинового комплекса в  дополнение к  малым следует учитывать, что невозможно добиться полной
дозам витамина К (внутривенно или per os). нейтрализации подавляющего воздействия на фактор
В случае экстренного хирургического вмеша- Ха (в лучшем случае — на 50%).
тельства и  необходимости незамедлительного пре-
кращения антикоагулянтного эффекта у  пациен- 4.3.3.2. Новые пероральные антикоагулянты
тов, получающих лечение НФГ, как правило, доста- Если на фоне терапии НПОАК возникает тяжелое
точно просто отмены терапии, так как нормальный кровотечение, ввиду отсутствия специфических
уровень коагуляции восстанавливается обычно антидотов (которые в настоящее время разрабатыва-
через 4 часа после отмены гепарина. При подкож- ются) следует начать симптоматическую терапию
ном введении НФГ антикоагулянтный эффект (рис.  2). Предварительные данные свидетельствуют
может быть более пролонгированным, поэтому для о  положительном эффекте использования протром-
быстрого устранения требуется введение анти- бинового комплекса или активированного протром-
дота — протамин сульфата. Необходимая доза про- бинового комплекса, когда кровотечение связано
тамин сульфата рассчитывается исходя из  количе- с назначением прямого ингибитора фактора Ха рива-
ства единиц гепарина, введенных в течение послед- роксабана; кроме того введение этих препаратов
них двух часов. (http://www.medicines.org.uk/emc/ может применяться в  случае терапии апиксабаном
medicine/10807/spc). Для инактивации действия [142] и  дабигатраном [143]. Гемодиализ является
одной Единицы гепарина натрия требуется одна эффективным методом элиминации из  кровотока
Единица протамин сульфата. дабигатрана, однако никак не  влияет на  антикоагу-
На фоне терапии НМГ антикоагулянтный эффект лянтную активность прямых ингибиторов фактора Ха
может сохраняться в течение 8 часов с момента введе- (рис. 2).

35
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Рекомендации по дезагрегантной терапии пациента. Однако, на  сегодняшний день рутинное


Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c обследование пациентов с целью выявления (бессим-
Рекомендовано продолжать терапию
птомной) ишемии миокарда перед внесердечным
аспирином в течение как минимум 4 хирургическим вмешательством не показано.
недель после имплантации МС и в течение Основной целью предварительной коронарной
3-12 месяцев после имплантации СЛП,
I C реваскуляризации является потенциальная возмож-
за исключением ситуаций, когда риск
ность предупреждения периоперационной ишемии
хирургического кровотечения на фоне
продолжающейся терапии аспирином
миокарда, которая может привести к  некрозу или
неприемлемо высок. электрической/гемодинамической нестабильности
Необходимость и безопасность во время операции. 2/3 пациентов, погибших во время
продолжения терапии аспирином внесердечного хирургического вмешательства вслед-
в периоперационном периоде у пациентов, ствие ИМ, имели значимое поражение ствола левой
прежде получавших этот препарат, должны 121,
IIb B коронарной артерии или трехсосудистое поражение
определяться индивидуально, основываясь 122
на оценке риска периоперационного
[145]. При этом, у  большинства из  этих пациентов
кровотечения и риска тромботических не  отмечалось повреждение покрышки бляшки
осложнений. и только у трети были обнаружены признаки внутри-
Следует рассматривать временное коронарного тромбоза. Эти данные позволяют сде-
прекращение терапии аспирином лать заключение, что большая часть летальных пери-
у пациентов, принимавших его ранее, если 121,
IIa B операционных ИМ являются следствием повышен-
предполагаются трудности в контроле 122
гемостаза во время хирургического
ной потребности миокарда в  кислороде в  условиях
вмешательства. его ограниченной доставки, возникающей вследствие
Следует рассматривать продолжение операционного стресса у пациентов с гемодинамиче-
терапии ингибиторами P2Y12 в течение как ски значимыми стенозами коронарных артерий,
минимум 4 недель после имплантации а  следовательно подлежащими реваскуляризации.
МС и в течение 3-12 месяцев после
Однако у больных, которым выполнялась коронаро-
имплантации СЛП, за исключением IIa C
ситуаций, когда риск жизнеугрожающего
графия до внесердечного сосудистого хирургического
хирургического кровотечения на фоне вмешательства, в  последующем было выявлено, что
продолжающейся терапии неприемлемо значительное число нелетальных ИМ возникало
высок. по причине разрыва покрышки атеросклеротической
При необходимости выполнения бляшки в артериях исходно без значимого стенозиро-
хирургического вмешательства
вания просвета. Такие находки неудивительны, при-
у пациентов, принимающих ингибиторы
P2Y12, следует, по возможности, отложить
нимая во внимание выраженные и сложные по меха-
операцию как минимум на 5 суток после низму процессы, индуцирующие гемодинамический
IIa C
отмены тикагрелора и клопидогреля, стресс во  время операции, а  именно хирургическую
и на 7 суток после отмены прасугреля, травму, воспаление, анестезию, интубацию, боль,
за исключением тех случаев, когда имеется
гипотермию, кровотечение, анемию, голод и  гипер-
высокий риск развития ишемических
событий.
коагуляцию. Все это в результате приводит к множе-
a  b c
ственным и  сложным патофизиологическим реак-
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
циям [146].
Сокращения: МС  — металлический стент без лекарственного покрытия,
База данных Coronary Artery Surgery Study
СЛП — стент с лекарственным покрытием. (CASS) включает почти 25000 пациентов, страда-
ющих ИБС, которые на первом этапе были рандо-
мизированы в  группу коронарной реваскуляриза-
4.4. Реваскуляризация ции (АКШ), либо в  группу только медикаментоз-
Роль рутинной предварительной коронарографии ной терапии. Период наблюдения составил 10 лет,
и  коронарной реваскуляризации остается неопреде- и  за  это время 3368  пациентам были выполнены
ленной. Показания для проведения коронарографии внесердечные хирургические вмешательства [147].
и  реваскуляризации миокарда у  пациентов с  имею- Ретроспективный анализ данной популяции пока-
щейся или подозреваемой ИБС, которым требуется зал, что сосудистые, абдоминальные, а  также
выполнение крупного внесердечного хирургического большие хирургические операции на  органах
вмешательства, аналогичны таковым у  консерватив- головы и  шеи ассоциировались с  более высоким
ных пациентов с ИБС, вне зависимости от предстоя- риском развития периоперационного ИМ и смерти
щей хирургической операции [74]. Оценка и  конт­ у пациентов группы консервативной тактики лече-
роль ишемии миокарда перед операцией рекомендо- ния ИБС. Кроме того, в  исследовании было про-
ван в том случае, если хирургическое вмешательство демонстрировано, что клинически стабильные
может быть отсрочено без опасности для здоровья пациенты, перенесшие операцию АКШ несколько

36
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

лет назад, имели сниженный риск развития карди- Рекомендации по определению временного интервала
альных осложнений в случае, если они нуждались между коронарной реваскуляризацией и внесердечным
в выполнении внесердечного хирургического вме- хирургическим вмешательством у кардиологически
шательства. Этот протективный эффект коронар- стабильных/бессимптомных пациентов
ной реваскуляризации был более выражен у паци- Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c

ентов с  трехсосудистым поражением и/или сни- Всех асимптомных пациентов, перенесших


женной систолический функцией ЛЖ, а  также операцию АКШ в течение последних 6
у тех, кто нуждался в выполнении операций высо- лет, за исключением пациентов высокого
кого кардиального риска, и  длился в  течении как риска, рекомендовано направлять I B 147, 148
на плановое внесердечное хирургическое
минимум 6 лет. Однако следует заметить, что
вмешательство без предварительного
исследование проводилось в то время, когда меди- выполнения коронарной ангиографии.
d

каментозная терапия не  удовлетворяла существу- Следует рассматривать возможность


ющим стандартам лечения. Можно сделать вывод, выполнения планового внесердечного
что бессимптомные пациенты, перенесшие АКШ хирургического вмешательства не ранее, IIa B 129
в  течение последних 6  лет, относительно защи- чем через 4 недели, а предпочтительно,
d
через 3 месяца, после имплантации МС.
щены от  развития ИМ при выполнении внесер-
Следует рассматривать возможность
дечных хирургических вмешательств и могут быть
выполнения планового внесердечного
направлены на операцию без рутинного выполне- хирургического вмешательства
ния предоперационных нагрузочных тестов. не ранее, чем через 12 месяцев после IIa B 149, 150
Однако это не  может быть рекомендовано для имплантации СЛП. Период времени может
пациентов со сниженной функцией ЛЖ. Как было быть сокращен до 6 месяцев в случае
d
имплантации СЛП нового поколения.
проиллюстрировано в  небольшой когорте
Для пациентов, перенесших баллонную
из  211  пациентов, которым выполнялось внесер-
ангиопластику, следует рассмотреть
дечное хирургическое вмешательство в  течение возможность отложить внесердечное
одного года после АКШ, периоперационными IIa B 127, 151
хирургическое вмешательство как
предикторами однолетней смертности являлись: минимум на 2 недели с момента
фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) <45% (Р<0,001), выполнения ангиопластики.
повышенное систолическое АД в  правом желу- a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
d
дочке (Р=0,003), экстренная операция (OШ=6,8), ки, поддерживающие уровень доказательности,  — терапия аспирином должна
необходимость проведения диализа (Р=0,002) быть продолжена в периоперационном периоде.
Сокращения: АКШ — аорто-коронарное шунтирование, МС — металлический
и  пролонгированная искусственная вентиляция
стент без лекарственного покрытия, СЛП — стент с лекарственным покрытием.
легких (Р=0,003) [148].
Как упоминалось ранее, пациенты, перенесшие
стентирование коронарных артерий, могут иметь 4.4.1. Профилактическая коронарная реваскуляризация
даже более высокий риск развития кардиальных у пациентов с бессимптомными или стабильными
осложнений во  время или после внесердечного формами ишемической болезни сердца
хирургического вмешательства, особенно в  случае Представление четких рекомендаций по проведе-
срочной или экстренной операции. В связи с этим, нию профилактической реваскуляризации миокарда
всегда, если это возможно, следует отложить у  пациентов с  бессимптомными или стабильными
выполнение внесердечной операции на  срок 12 формами ИБС затруднительно, так как большинство
месяцев с  момента имплантации СЛП [149]. доказательных данных были получены в  ретроспек-
Однако, согласно последним данным, частота кар- тивных исследованиях и регистрах.
диальных осложнений внесердечных хирургиче- В исследовании Coronary Artery Revascularization
ских вмешательств является допустимой при Prophylaxis (CARP) изучалась эффективность меди-
выполнении операций через 6  месяцев после каментозной терапии по  сравнению с  коронарной
имплантации СЛП нового поколений, или даже реваскуляризацией (АКШ или ЧКВ) у  пациентов
для ряда отдельных СЛП  — через 3  месяца [126, со  стабильной ИБС перед крупными сосудистыми
132, 150]. Вне зависимости от  периода времени, операциями [152]. Из  общего числа 5859 пациентов,
прошедшего с момента имплантации СЛП, следует обследованных в  18 медицинских госпиталях для
продолжить терапию аспирином периопераци- ветеранов в Соединенных Штатах Америки, 510 паци-
онно. Для стабильных/бессимптомных пациентов, ентов были включены в исследование. Отбор пациен-
перенесших ИМ и  экстренное коронарное стенти- тов проводился на основании наличия повышенного
рование, сроки выполнения последующего плано- риска развития периоперационных кардиальных
вого внесердечного хирургического вмешательства осложнений, согласно оценке консультанта-кардио-
во  многом будут определяться типом имплантиро- лога с  учетом комбинации сердечно-сосудистых ФР
ванного стента. и  регистрации ишемии миокарда при выполнении

37
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

неинвазивных тестов. 28% пациентов имели 3 и более больным выполнена операция АКШ. При этом
клинических ФР и 49% больных имели 2 и более кри- неблагоприятных послеоперационных кардиальных
терия при расчёте модифицированного индекса кар- событий в этой группе не было. В группе пациентов,
диального риска Lee. Согласно результатам исследо- которым коронарография не  выполнялась, было
вания, не было отмечено достоверных различий ни по зарегистрировано 9 ишемических событий (4,2%;
уровню смертности, ни  по частоте периоперацион- Р=0,01). Таким образом, в этой популяции пациентов
ного ИМ в  течение 2,7 лет наблюдения. Данные рутинное выполнение коронарографии предполагает
исследования CARP продемонстрировали, что рутин- улучшение краткосрочных исходов [76].
ная профилактическая коронарная реваскуляризация Мета-анализ, включавший 3949 пациентов
перед сосудистым хирургическим вмешательством из  10  исследований, проведенных в  период с  1996
не улучшает клинические исходы у стабильных паци- по  2006гг (9 обсервационных и  одно РКИ CARP),
ентов. в  которых оценивалась роль предварительной коро-
Второе проспективное РКИ включало 208 паци- нарной реваскуляризации перед выполнением вне-
ентов, отобранных согласно значению модифициро- сердечного хирургического вмешательства, не  выя-
ванного индекса кардиального риска, которым пла- вил достоверных различий по  периоперационной
нировалось выполнение крупного хирургического смертности и  частоте развития ИМ между группами
сосудистого вмешательства [153]. Пациенты были предварительной коронарной реваскуляризации
рандомизированы в 2 группы: группу “избирательной и  только медикаментозного лечения (OШ 0,85; 95%
стратегии” лечения, в  которой пациентам выполня- ДИ 0,48-1,50 и OШ 0,95; 95% ДИ 0,44-2,08, соответ-
лась коронарография на  основе данных неинвазив- ственно) [154]. Улучшение отдаленных исходов также
ного тестирования; и группу “системной стратегии”, не было зарегистрировано в группе предварительной
где всем пациентам рутинно проводилась коронаро- коронарной реваскуляризации (OШ 0,81; 95% ДИ
графия перед операцией. Согласно результатам 0,40-1,63 для смертности в  отдаленном периоде;
исследования, частота предварительной реваскуля- и OШ 1,65; 95% ДИ 0,70-3,86 для отдаленных небла-
ризации миокарда была выше в  группе “системной гоприятных кардиальных событий). В  связи в  этим,
стратегии” (58,1% против 40,1%). Частота же перио- в категории бессимптомных пациентов или больных
перационных внутрибольничных неблагоприятных со стабильной ИБС профилактическая коронарогра-
кардиальных событий (смерть, нелетальный ИМ, фия и, если необходимо, коронарная реваскуляриза-
цереброваскулярные события, СН и  необходимость ция перед внесердечным хирургическим вмешатель-
выполнения новой коронарной реваскуляризации) ством не показала какого-либо положительного вли-
хотя и  была выше в  группе “избирательной страте- яния на  периоперационную смертность, частоту
гии”, однако эти различия были недостоверны (11,7% развития ИМ, а также смертность и частоту неблаго-
в группе “избирательной стратегии” лечения против приятных кардиальных событий в отдаленном пери-
4,8% в группе “системной стратегии”, Р=0,1). Однако оде, по  сравнению с  оптимальной медикаментозной
отдаленные исходы, включавшие выживаемость терапией.
и отсутствие кардиальных событий, были достоверно При этом успешное выполнение внесердечной
лучше в группе системной стратегии. сосудистой операции без предварительной коронар-
В недавнем проспективном РКИ, сфокусирован- ной реваскуляризации у  кардиологически стабиль-
ном на  конкретном виде внесердечных хирургиче- ных пациентов не  отрицает возможную необходи-
ских вмешательств (операция КЭ) оценивалась роль мость в  коронарной реваскуляризации в  последую-
предварительной коронарографии и  коронарного щем. Несмотря на  нехватку обширных научных
стентирования у 426 пациентов без кардиальных сим- данных, коронарная реваскуляризация может быть
птомов или указаний на ИБС в анамнезе и имевших рекомендована у пациентов, имеющих сохраняющи-
нормальные результаты электро- и эхокардиографии. еся признаки распространенной ишемии миокарда
Пациенты были рандомизированы в  группу предва- в  предоперационном периоде планового внесердеч-
рительной коронарографии и, при необходимости, ного хирургического вмешательства, при этом пока-
коронарной реваскуляризации, и в группу без прове- зания аналогичны таковым в ситуации, не связанной
дения коронарографии. Первичная комбинирован- с  предстоящим хирургическим лечением, и  описан-
ная конечная точка включала частоту развития любых ным в Рекомендациях ЕОК [56].
послеоперационных миокардиальных ишемических
событий, а также частоту осложнений самой корона- 4.4.2. Вид профилактической коронарной
рографии и  стентирования. У  68 пациентов (31%) реваскуляризации у пациентов со стабильной
из  группы коронарографии были выявлены гемоди- ишемической болезнью сердца
намически значимые стенозы коронарных артерий, В отдельных случаях плановая внесердечная опе-
66 из  этих пациентов было проведено коронарное рация у  пациентов со  стабильными формами ИБС
стентирование (у  87% с  имплантацией СЛП) и  двум может быть отложена на  несколько месяцев или

38
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

на  год. Не  существует единого мнения о  стратегии ДДТ в случае использования нового поколения СЛП
реваскуляризации миокарда в такой ситуации. Пред- не будет доказан.
ставляется разумным провести кардиологическое
обследование согласно рекомендациям ЕОК по  ста- Рекомендации по профилактической коронарной
бильной стенокардии [56]. Реваскуляризация может реваскуляризации у кардиологически стабильных/
рассматриваться с  целью влияния на  симптоматику бессимптомных пациентов
и  прогноз у  пациентов с  гемодинамически значи- a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
мыми стенозами коронарных артерий. Все больные,
Выполнение реваскуляризации миокарда
которым планируется реваскуляризация миокарда, должно выполняться в соответствии
должны получать оптимальную медикаментозную с существующими рекомендациями
I B 56
терапию. Сроки проведения реваскуляризации по ведению пациентов со стабильной ИБС.
довольно важны и  зависят от  клинической формы Отсроченная коронарная
ИБС: стабильная стенокардия или ОКС. Тип реваску- реваскуляризация после успешного
ляризации (АКШ или ЧКВ) в свою очередь определя- выполнения внесердечного
хирургического вмешательства должна I C
ется множественностью поражения коронарного быть рассмотрена в соответствии
русла и  техническими возможностями, как это под- с существующими рекомендациями
робно описано в  Рекомендациях ЕОК по  реваскуля- по ведению пациентов со стабильной ИБС.
ризации миокарда [74], новая версия которых опубли- Профилактическая коронарная
кована в 2014г. ЧКВ должны выполняться для умень- реваскуляризация перед хирургическим
шения симптоматики у  стабильных симптомных вмешательством высокого риска
может рассматриваться в зависимости IIb B 147
пациентов с  одно- или многососудистым пораже- от распространенности стресс-
нием, у  которых процедура технически выполнима индуцированного дефекта перфузии
и ее риск не превышает потенциальную пользу. Выбор миокарда.
между ЧКВ и  АКШ, часто являющийся предметом Рутинное выполнение профилактической
споров, будет зависеть от  нескольких факторов: коронарной реваскуляризации перед
согласно 5-летним результатам исследования SYNTAX операциями низкого и промежуточного III B 152
риска у больных с доказанной ИБС
(Synergy between Percutaneous Coronary Intervention не рекомендовано.
with TAXUS and Cardiac Surgery), операция АКШ a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
должна оставаться стандартным методом лечения
ки, поддерживающие уровень доказательности.
пациентов со сложными множественными стенозами Сокращение: ИБС — ишемическая болезнь сердца.
(высокий или промежуточный балл по  шкале
SYNTAX). Для больных с менее сложным поражением
коронарных артерий (низкий балл по шкале SYNTAX) 4.4.3. Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым
ЧКВ является приемлемой альтернативой [155]. При коронарным синдромом без подъема сегмента ST
условии наличия минимально выраженных симпто- На сегодняшний день не  существует ни  одного
мов или их отсутствия, пациенты могут лечиться исследования, в  котором анализировалась  бы роль
только медикаментозно. В  случае выполнения ЧКВ предварительной коронарной реваскуляризации
перед внесердечным хирургическим вмешательством, у  больных с  ОКСбпST, нуждающихся в  выполнении
согласно предыдущей версии данных рекомендаций, внесердечного хирургического вмешательства. Поэ-
предпочтительной является имплантация МС с целью тому, если клиническое состояние, требующее выпол-
уменьшения вынужденной задержки внесердечной нения внесердечной операции, не является жизнеугро-
операции; однако, если данные недавних исследова- жающим, приоритетным является лечение ОКСбпST.
ний, изучавших новые СЛП, будут подтверждены, эти В этом случае следует руководствоваться рекомендаци-
рекомендации могут потерять свою актуальность, ями ЕОК по лечению ОКСбпST 2011г [73]. В отноше-
и отдельные СЛП нового поколения смогут использо- нии вида коронарной реваскуляризации у  пациентов,
ваться у пациентов низкого риска, которым требуется которым планируется в более поздние сроки выполне-
раннее выполнение внесердечного хирургического ние внесердечной операции, то в большинстве случаев
вмешательства [132]. В  случае, когда внесердечная проводится ЧКВ. В  отдельных случаях, когда внесер-
операция не может быть отложена, выполнение опе- дечное хирургическое вмешательство не  может быть
рации АКШ должно быть предпочтительной такти- отложено надолго, предпочтение должно отдаваться
кой по  сравнению с  коронарным стентированием ЧКВ с  имплантацией МС, чтобы сократить период
с использованием МС у пациентов с высоким риском ожидания основной операции до 1 месяца (предпочти-
рестеноза (малый диаметр сосуда, пролонгированный тельно, до  3 месяцев), или имплантации стентов
стеноз, необходимость имплантации нескольких с  лекарственным покрытием нового поколения, если
стентов, поражение ствола левой коронарной арте- результаты последних исследований подтвердят воз-
рии) до тех пор, пока более короткий период приема можность более короткого периода назначения ДДТ

39
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

для этих стентов [156, 157]. В редких ситуациях страте- Для пациентов, у которых внесердечная
гией выбора может быть изолированная ангиопластика, операция должна быть проведена
в относительно короткие сроки,
если при ее выполнении ожидаются положительные и нуждающихся в коронарном
краткосрочные результаты. В этом случае достаточным стентировании, рекомендовано
I B 151, 156
может быть прием только аспирина, а не ДДТ [156]. использовать СЛП нового поколения,
Роль коронарной реваскуляризации у  больных МС или выполнять только баллонную
с  ОКСбпST в  последующем нуждающихся в  выпол- ангиопластику.

нении внесердечного хирургического вмешательства, a  b c


Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
оценивалась в  ретроспективном анализе, включав- ки, поддерживающие уровень доказательности.
шем 16478 пациентов, которые в  период с  1999 Сокращения: МС  — металлический стент без лекарственного покрытия,
ОКСбпST  — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, СЛП  —
по 2004гг перенесли ИМ и последующую внесердеч-
стент с лекарственным покрытием.
ную операцию в  течение не  более 3 лет с  момента
развития ИМ: холецистэктомию, резекцию кишеч-
ника, хирургическое вмешательство на бедре и тазо- 5. Отдельные заболевания
бедренном суставе, плановое протезирование брюш- При ряде заболеваний требуется специальная пре-
ного отдела аорты или ампутацию нижних конечно- доперационная оценка и тактика ведения пациентов.
стей. Результаты исследования показали, что в группе
больных, которым выполнялась коронарная реваску- 5.1. Хроническая сердечная недостаточность
ляризация, отмечалось приблизительно 50% сниже- Диагноз СН подразумевает наличие симптомов
ние риска развития повторного ИМ (5,1% против и  признаков, типичных для СН, а  также свиде-
10,0%; Р<0,001), а  также 30-дневной и  однолетней тельств сниженной систолической функции ЛЖ
смертности (5,2% против 11,3%; Р<0,001 и 18,3% про- (СН со сниженной ФВЛЖ); или наличия нерасши-
тив 35,8%; Р<0,001, соответственно) по  сравнению ренного левого желудочка с нормальной или почти
с группой больных, которым реваскуляризация мио- нормальной систолической функцией на  фоне
карда не  проводилась. Таким образом, на  примере соответствующего структурного заболевания
данной довольно большой популяции, отражающей серд­ц а и/или диастолической дисфункции (СН
реальную практическую ситуацию в мире, было про- с  сохраненной ФВЛЖ) [159]. Частота встречаемо-
демонстрировано, что пациенты с  недавним ИМ сти СН в развитых странах составляет 1-2%, однако
могут иметь лучшие исходы в  случае выполнения достигает частоты ≥10% среди пациентов 70 лет
коронарной реваскуляризации перед внесердечным и старше [160].
хирургическим вмешательством [158]. СН  — хорошо известный предиктор развития
периоперационных и послеоперационных неблаго-
Рекомендации по рутинной приятных кардиальных событий и важный фактор,
реваскуляризации миокарда у больных с ОКСбпST включенный в  несколько широко используемых
a b c
шкал прогнозирования риска [41-43, 161-164].
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
Согласно данным крупного регистра, включившего
В случае если внесердечное
хирургическое вмешательство может
160000 пациентов в возрасте 65 лет и старше, кото-
быть безопасно отложено, необходимо рым были выполнены медицинские вмешатель-
73, 75,
в первую очередь проводить диагностику I A ства, СН наблюдалась у 18% больных и, по сравне-
133, 158
и лечение ОКСбпST в соответствии нию с категорией пациентов с ИБС или пациентов
с существующими клиническими без признаков СН, ассоциировалась с 63% увеличе-
рекомендациями.
нием риска периоперационной смертности и  51%
В случае редкого неблагоприятного
сочетания жизнеугрожающего
увеличением риска повторной госпитализации
состояния, требующего экстренного по любым причинам в течение 30 суток [163]. Было
внесердечного хирургического показано, что снижение ФВЛЖ ≤35% является
лечения, и ОКСбпST, решение должно IIa C 133 сильным предиктором кардиальных осложнений
приниматься индивидуально для каждого после сосудистых хирургических вмешательств
больного консилиумом специалистов
с предпочтительной тактикой
[165]. Прогностический вклад хронической СН
приоритетного хирургического лечения. с  сохраненной систолической функцией ЛЖ
Для пациентов, перенесших внесердечное в  периоперационную заболеваемость и  смертность
хирургическое вмешательство, достоверно не определен. В одном из исследований
рекомендовано последующее проведение не  было обнаружено достоверных различий
агрессивного медикаментозного лечения по  частоте кардиальных событий внесердечных
I B 73
и, при необходимости, реваскуляризации
миокарда, согласно существующим
операций между пациентами с  хронической СН
клиническим рекомендациям по лечению с  сохраненной и  со  сниженной ФВЛЖ [166];
ОКСбпST. в то время, как в другом исследовании только паци-

40
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

енты со  значительно сниженной систолической Уровень натрийуретических пептидов (BNP или
функцией (ФВЛЖ <30%) продемонстрировали NT proBNP) строго коррелирует с прогнозом пациен-
более высокую частоту периоперационных карди- тов с СН, а также с уровнем пери- и послеоперацион-
альных событий по сравнению с пациентами с уме- ной заболеваемости и смертности [3, 175, 176]. В срав-
ренно (ФВЛЖ 30-40%) или с  незначительно сни- нении с  только предоперационным измерением
женной (ФВЛЖ >40%, <50%) систолической функ- уровня натрийуретических пептидов, дополнитель-
цией левого желудочка [167]. В отличие от пациентов ный контроль уровня натрийуретических пептидов
с  хронической СН со  сниженной ФВЛЖ, больные после операции повышает прогностическую точность
с  сохраненной систолической функцией были данного показателя и стратификацию риска развития
старше, среди них отмечалось большее количество комбинированного показателя смертности и  частоты
женщин, страдающих АГ и  ФП, однако меньшее развития нелетального ИМ в течении первых 30 суток
число пациентов с ИБС; и в целом их прогноз также послеоперационного периода и  после 180 суток
был благоприятнее [168]. В отсутствии достаточной с момента выполнения внесердечного хирургического
доказательной базы, может быть рекомендовано вмешательства [55]. В  связи с  этим, оценка уровня
сходное периоперационное ведение пациентов натрийуретических пептидов должна являться рутин-
с СН как с сохраненной, так и со сниженной систо- ной частью предоперационного обследования, если
лической функцией ЛЖ, с акцентом также и на дру- дисфункция миокарда установлена или подозревается.
гие параметры, такие как общий клинический ста- Наилучшая оценка общей функциональной спо-
тус, признаки перегрузки объемом и  повышенный собности пациента достигается с помощью проведе-
уровень натрийуретических пептидов. ния кардиопульмонального нагрузочного теста (CPX/
Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) явля- CPET) [177]. Метод позволяет оценить как кардиаль-
ется ключевым методом предоперационного обсле- ный, так и легочный резерв, и их сочетание, что явля-
дования пациента с доказанной или подозреваемой ется гораздо более надежным способом, чем оценка
СН. ФВЛЖ, а  также объемы ЛЖ и  левого предсер- функциональной способности только по  данным
дия должны оцениваться с  помощью биплановых расспроса пациента. Анаэробный порог <11 мл О2/
методов или трехмерной эхокардиографии [169]. кг/мин является маркером повышенного риска [177].
Оценка функции клапанов и диастолической функ- В  двух литературных обзорах оценивалась роль CPX
ции ЛЖ (например, изменение отношения E/e’) в предоперационном обследовании [178, 179]. Прове-
является важной частью исследования [170], так же дение мета-анализов затруднено в  связи с  выражен-
как и  измерение диаметра нижней полой вены для ным различием в  методологии и  оценке исходов
определения степени объемной перегрузки и уровня пациентов. На  сегодняшний момент не  существует
АД в правом предсердии. Методы оценки деформа- “слепых” исследований, однако результаты CPX
ции миокарда со  стрейн-анализом могут быть могут влиять на решение вопроса о целесообразности
полезны в  выявлении дисфункции, не  определяе- выполнения хирургической операции у  пациента
мой с  помощью стандартных традиционных мето- с  потенциально тяжелым заболеванием и  неблаго-
дик [170]. Сведения о  структуре и  функции сердца, приятным прогнозом. Авторы одной из вышеуказан-
полученные с  помощью ТТЭ, предоставляют важ- ных работ пришли к заключению, что нехватка проч-
ную прогностическую информацию перед предстоя- ной доказательной базы ограничивает рутинное
щей внесердечной операцией [59, 171]. В  связи использование CPX в  риск-стратификации пациен-
с этим, следует рассматривать рутинное выполнение тов перед выполнением крупных сосудистых хирур-
ТТЭ в  популяции пациентов высокого хирургиче- гических вмешательств [178], в  то  время как другие
ского риска; однако рутинная эхокардиография специалисты утверждают, что пиковое потребление
не является рекомендованной для каждого пациента кислорода и, возможно, анаэробный порог, являются
перед операцией. В  крупном канадском когортном ценными предикторами периоперационной смертно-
исследовании рутинное выполнение эхокардиогра- сти и развития осложнений у больных, которым пла-
фии перед крупными сосудистыми хирургическими нируется выполнение внесердечных и  внелегочных
вмешательствами не  приводило к  уменьшению торако-абдоминальных операций [179].
смертности или укорочению времени пребывания В существующих рекомендациях ЕОК по лечению
в  стационаре после операции [172]. В  случае экс- острой и  хронической СН представлены убедитель-
тренной внесердечной хирургии предоперационное ные доказательства необходимости применения
выполнение ТТЭ может привести к  значительным иАПФ (или АРА в случае развития побочных эффек-
изменениям в  диагнозе и  тактике ведения [173]. тов на фоне терапии иАПФ) в оптимально переноси-
У  пациентов с  неудовлетворительным качеством мых дозах, бета-блокаторов и антагонистов альдосте-
ультразвуковой визуализации МРТ является отлич- рона в качестве препаратов первого выбора у пациен-
ным методом предоперационной оценки как струк- тов с хронической СН со сниженной ФВЛЖ, с целью
туры, так и функции сердца [174]. благоприятного влияния на заболеваемость и смерт-

41
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

ность [159]. Дигоксин является препаратом третьего в предоперационном периоде быть обследованы спе-
выбора, и  может быть рассмотрен в  качестве допол- циалистами центров, отвечающих за  имплантацию
нительного средства лечения пациентов, уже получа- данных систем и последующее наблюдение. Больные
ющих рекомендованные препараты [159]. Все паци- с СН с сохраненной фракцией выброса имеют повы-
енты с  СН, которым предстоит выполнение внесер- шенную жесткость миокарда ЛЖ и  повышенный
дечного хирургического вмешательства, должны риск развития отека легких и  объемной перегрузки.
получать оптимальную медикаментозную терапию Важными особенностями периоперационного веде-
согласно данным рекомендациям. Более того, паци- ния этих пациентов являются тщательный монито-
енты с хронической СН со сниженной систолической ринг волемического статуса, контроль постнагрузки
функцией ЛЖ с ФВЛЖ ≤35%, блокадой левой ножки и адекватная терапия диуретиками.
пучка Гиса и  шириной комплекса QRS ≥120 мсек Диагностика послеоперационной СН может пред-
должны быть оценены с  позиций необходимости ставлять трудности, так как часто имеет нетипичное
проведения кардиоресинхронизирующей терапии течение и  связана с  этиологическими факторами,
(КРТ) или имплантации кардиовертера-дефибрилля- отличными от  классических причин развития СН
тора (КРТ-Д) перед выполнением внесердечного в ситуациях, не связанных с операцией. Обследование
вмешательства [159]. Диуретики рекомендованы должно включать осмотр и физикальные данные, ЭКГ,
пациентам с СН, имеющим признаки или симптомы повторное определение уровня маркеров некроза мио-
застоя жидкости (см. Раздел 4.1.7) [159]. карда и  натрийуретических пептидов, рентгеногра-
У пациентов с  впервые диагностированной тяже- фию и  эхокардиографию. Особое внимание следует
лой систолической СН внесердечная операция должна уделять волемическому статусу, так как в интра- и ран-
быть отложена как минимум на 3 месяца, чтобы дать нем послеоперационном периоде часто бывают необ-
возможность новым лекарственным препаратам ходимы большие по объему инфузии, что после опера-
и  лечебным вмешательствам благоприятно повлиять ции может вызвать гиперволемию и  застой в  малом
на  систолическую функцию ЛЖ и  его ремоделирова- круге кровообращения. В связи с этим необходим тща-
ние [164]. Начало терапии высокими дозами бета-бло- тельный контроль баланса жидкости.
каторов [78] и/или иАПФ без адекватной титрации Как только причина развития СН в послеопераци-
дозы незадолго до операции не рекомендовано. Паци- онном периоде установлена, терапия данного состоя-
енты с СН должны находиться в состоянии нормово- ния не  отличается от  стандартной тактики ведения,
лемии с оптимальной органной перфузией. не  связанной с  хирургическим лечением. Пациенты,
Несмотря на  то, что по  некоторым данным, про- у которых отмечалось развитие СН периоперационно,
должение приема иАПФ/АРА было сопряжено с уве- имеют более высокий риск повторных госпитализаций
личением риска гипотензии [180], согласно общим после хирургической процедуры, что доказывает необ-
рекомендациям все препараты для лечения СН, ходимость тщательной подготовки к  выписке из  ста-
включая иАПФ, АРА и  бета-блокаторы, должны ционара и наблюдения амбулаторно, в идеале, с при-
назначаться непрерывно до  момента операции под менением мультидисциплинарного подхода [159].
тщательным мониторированием показателей гемоди-
намики с возмещением объема жидкости при необхо-
Рекомендации по ведению пациентов с СН
димости. У  пациентов с  потенциально высоким
риском возможного развития гипотонии может быть Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c

рассмотрено временное прекращение терапии У пациентов с установленной


за одни сутки перед хирургическим вмешательством. или подозреваемой СН, которым
Также возможным является вечерний прием иАПФ/ планируется выполнение внесердечного
хирургического вмешательства, 55, 165,
АРА накануне операции вместо утреннего приема рекомендована оценка функции 167,
непосредственно в  день операции для снижения I A
ЛЖ с помощью трансторакальной 175,
вероятности развития гипотонии. Напротив, терапия эхокардиографии и/или определения 176
бета-блокаторами должна быть продолжена до  дня уровня натрийуретических пептидов,
операции, если возможно. В  послеоперационном в случае, если недавно подобное
обследование не проводилось.
периоде препараты для лечения СН должны быть
Пациентам с установленной СН, которым
назначены максимально скоро, как только будет планируется выполнение внесердечного
позволять клиническое состояние. Возможной аль- хирургического вмешательства
тернативой перорального приема может быть введе- промежуточного или высокого риска,
ние препаратов в назогастральный зонд или назначе- рекомендовано назначение оптимальной
I A 159
медикаментозной терапии, включающей
ние биоэквивалентной дозы внутривенно. Пациенты
бета-блокаторы, иАПФ или АРА,
с  устройствами механической поддержки левого антагонисты альдостерона и диуретики,
желудочка, которым необходимо выполнение вне- согласно существующим рекомендациям
сердечного хирургического вмешательства, должны ЕОК по лечению СН.

42
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Для пациентов с впервые У  пациентов с  нелеченной АГ эта реакция может


диагностированной СН предпочтительно, быть более выраженной. По  мере углубления ане-
чтобы выполнение хирургической
операции промежуточного или высокого
стезии больные с  существующей АГ более предра-
риска было отложено на срок не менее сположены к  нестабильности АД во  время опера-
I C 164
3 месяцев с момента начала терапии ции, что в  свою очередь может привести к  ишемии
СН, для возможности титрации миокарда. Важно избегать резких повышений АД,
дозы препаратов до максимальной однако следует помнить, что даже у  пациентов
эффективной и потенциального
с  выраженной АГ давление может быть нестабиль-
достижения улучшения функции ЛЖ.
Терапию бета-блокаторами у пациентов
ным, и  развитие гипотонии  — особенно когда она
с СН рекомендовано продолжать сопровождается рефлекторной тахикардией  —
непрерывно в периоперационном может быть равно неблагоприятным состоянием.
периоде, в то время как прием дозы В  исследовании, включавшем пациентов, страдаю-
иАПФ/АРА утром в день операции может щих АГ и СД перед внесердечными хирургическими
быть пропущен, принимая во внимание
уровень АД пациента. Если же иАПФ/АРА
I C вмешательствами, снижение АД более 20  мм рт.ст.
принимались непрерывно, необходим в течение более часа являлось ФР развития осложне-
тщательный мониторинг показателей ний [185]. Рекомендуется поддерживать АД в  тече-
гемодинамики пациента и, при ние 70-100% времени операции на исходном уровне,
необходимости, адекватное возмещение что позволяет избежать выраженной тахикардии.
объема жидкости.
Повышенное АД после операции часто вызвано бес-
При отсутствии достаточного времени
для титрации дозы в предоперационном
покойством пациента после пробуждения от наркоза
периоде, назначение высоких доз и болью, и может быть нормализовано после устра-
бета-блокаторов непосредственно III B нения действия этих факторов.
перед внесердечным хирургическим Основными причинами, приводящими к  откла-
вмешательством у пациентов с СН дыванию хирургического вмешательства у пациентов
не рекомендовано.
с  АГ, являются: плохо контролируемая АГ 3 степени
a b c
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- (систолическое АД ≥180 мм рт.ст. и/или диастоличе-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
ское АД ≥110 мм рт.ст.), выявление конечной стадии
Сокращения: иАПФ  — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,
АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина, ЕОК — Европейское общество
поражения органов-мишеней, которые не были ранее
кардиологов, ЛЖ — левый желудочек, СН — сердечная недостаточность. диагностированы или пролечены, и  подозрение
на вторичный характер АГ с неизвестной этиологией.
Для пациентов с  АГ 1 или 2 степени (систолическое
5.2. Артериальная гипертензия АД <180 мм рт.ст.; диастолическое АД <110 мм рт.ст.)
Хотя в общем понимании АГ и является ФР, она нет доказательств преимущества задержки оператив-
не представляется очень сильным независимым пре- ного вмешательства с  целью оптимизации гипотен-
диктором развития ССО при выполнении хирурги- зивной терапии [182]. В  этом случае назначение
ческих операций. В систематическом обзоре и мета- гипотензивных препаратов должно быть продолжено
анализе 30 обсервационных исследований наличие в периоперационном периоде. Для пациентов с АГ 3
АГ перед операцией ассоциировалось с  35% увели- степени необходимо взвесить потенциальную пользу
чением риска развития кардиальных осложнений от  временного отказа от  хирургического вмешатель-
[181]; однако, неконтролируемое АД — одна из наи- ства и  оптимизации медикаментозного лечения
более частых причин задержки хирургического лече- и потенциальный риск, связанный с задержкой опе-
ния [182]. Если в ходе предоперационного обследо- рации. В РКИ в группе больных, у которых достига-
вания обнаружено повышенное АД, необходимо лось быстрое снижение АД с  помощью нифедипина
определить наличие поражения органов-мишеней до операции, по сравнению с пациентами, у которых
и  ассоциированных клинических состояний (ЭКГ, хирургическое вмешательство было временно отло-
показатели функции почек, признаки СН) и начать жено, отмечалась аналогичная частота осложнений,
медикаментозную терапию, направленную на  сни- однако меньшая продолжительность госпитализации
жение уровня АД до  приемлемого уровня; это осо- [186].
бенно важно для пациентов с  сопутствующими ФР. Не существует четких доказательств преимуще-
Также важно подтвердить диагноз АГ с  помощью ства какого-либо вида антигипертензивной терапии
повторных измерений АД или проведения амбула- над другими среди пациентов, нуждающихся в хирур-
торного мониторирования АД, если необходимо гическом лечении. Ведение больных с  АГ должно
[183]. осуществляться в соответствии с имеющимися реко-
Во время вводного наркоза активация симпати- мендациями ЕОК [183]. Более подробная информа-
ческой системы может приводить к повышению АД ция о  периоперационном применении гипотензив-
на 15-20 мм рт.ст. у людей, не страдающих АГ [184]. ных препаратов представлена в разделе 4.1.

43
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Рекомендации по ведению пациентов с АГ аортального стеноза устанавливается на  основании


Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c комплексного подхода, опирающегося на  оценку
2 2
Пациенты с впервые диагностированной
площади аортального отверстия (<1,0 см или 0,6 см /
2
АГ перед операцией должны быть м площади поверхности тела, за исключением паци-
обследованы с целью выявления I C ентов с  ожирением) и  показателей трансклапанного
поражения органов-мишеней и факторов потока (максимальная скорость 4 м/сек и  средний
сердечно-сосудистого риска.
градиент АД ≥40 мм рт.ст.).
Следует избегать выраженных колебаний
Тяжелый аортальный стеноз является хорошо
АД в периоперационном периоде IIa B 187
у пациентов, страдающих АГ.
доказанным ФР периоперационной смертности
Допускается не откладывать внесердечное
и развития ИМ. В случае экстренного хирургического
хирургическое вмешательство у пациентов вмешательства у  пациентов с  тяжелым аортальным
с АГ 1 или 2 степени (систолическое IIb B 182 стенозом операция должна выполняться под более
АД<180 мм рт.ст.; диастолическое инвазивным контролем гемодинамики, с целью мак-
АД<10 мм рт.ст.).
симально быстрой коррекции изменений объема
a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- циркулирующей крови и  частоты сердечного ритма.
ки, поддерживающие уровень доказательности. В  случае планового хирургического вмешательства
Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление.
фактором, определяющим тактику ведения пациента,
является наличие клинических симптомов [69].
5.3. Поражение клапанов сердца У симптомных больных необходимо рассмотреть
Пациенты с клапанными пороками сердца имеют возможность протезирования аортального клапана
повышенный риск развития периоперационных кар- перед внесердечным хирургическим вмешательством
диальных осложнений при выполнении внесердеч- [69]. Если выполнение протезирования клапана
ных хирургических вмешательств [69]. Степень риска невозможно (в  силу высокого риска, связанного
значительно варьирует в зависимости от вида и тяже- с  наличием тяжелой сопутствующей патологии, или
сти поражения клапанов, а  также от  типа предстоя- отказа пациента от операции) внесердечное хирурги-
щего хирургического вмешательства. ческое вмешательство должно быть проведено только
в  случае, если оно действительно необходимо.
5.3.1. Обследование пациентов У пациентов с высоким риском или наличием проти-
Любому пациенту с  установленным или подозре- вопоказаний к  протезированию клапана разумными
ваемым клапанным пороком сердца, нуждающемуся альтернативами перед внесердечным хирургическим
в выполнении внесердечной операции, должно быть вмешательством могут быть баллонная пластика аор-
проведено эхокардиографическое исследование для тального клапана или, что более предпочтительно,
оценки степени тяжести порока и его гемодинамиче- транскатетерная имплантация аортального клапана
ских последствий. В  особенности это необходимо (TAVI) [69]. При выборе между баллонной пластикой
при выслушивании шумов при аускультации сердца. аортального клапана и  TAVI следует руководство-
При наличии тяжелого клапанного поражения, кли- ваться влиянием внесердечного хирургического вме-
ническая и  эхокардиографическая оценка и, при шательства на  продолжительность жизни пациента,
необходимости, лечение должны быть проведены а также степенью срочности этой операции.
перед внесердечным хирургическим вмешатель­ством. У асимптомных пациентов внесердечное хирургиче-
Общая оценка пациента с  клапанными пороками ское вмешательство низкого или промежуточного риска
сердца должна включать следующие ключевые может быть безопасно выполнено [188]. При возможно-
моменты: определить степень тяжести порока, выяс- сти, следует подтвердить отсутствие симптомов с помо-
нить наличие симптомов и  их связь с  поражением щью поведения нагрузочного тестирования. Если  же
клапана, оценить риск оперативного лечения порока планируется операция высокого риска, необходимо
и  риск развития кардиальных осложнений при проведение дальнейшего клинического обследования
выполнении внесердечного хирургического вмеша- с целью оценки риска протезирования аортального кла-
тельства в зависимости от типа операции. Общепри- пана. Если этот риск высок, плановое внесердечное
нятая классификация внесердечных операций, хирургическое вмешательство может проводиться под
подразделяющая их на  три группы риска, представ- инвазивным контролем гемодинамики только в случае
ленная в таблице 3, может использоваться и у паци- его крайней необходимости. У  остальных пациентов
ентов с клапанными пороками сердца. следует рассмотреть возможность выполнения протези-
рования аортального клапана первым этапом [69].
5.3.2. Аортальный стеноз
Аортальный стеноз является наиболее часто встре- 5.3.3. Митральный стеноз
чающимся пороком сердца в  Европе, особенно У пациентов с  незначительным митральным сте-
2
в  популяции пожилых пациентов. Диагноз тяжелого нозом (площадь отверстия >1,5 см ) и у асимптомных

44
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

пациентов со  значительным митральным стенозом согласно рекомендациям по ведению больных с дис-
2
(площадь отверстия <1,5  см ) и  систолическим АД функцией левого желудочка и, в  случае ишемиче-
в  легочной артерии менее 50  мм рт.ст. внесердечное ской этиологии вторичной митральной регургита-
хирургическое вмешательство может быть выполнено ции, согласно рекомендациям по лечению ИБС. Так
с относительно низким риском осложнений. Предо- как выраженность вторичной митральной регурги-
перационная хирургическая коррекция митрального тации зависит от пред- и постнагрузки, особое вни-
стеноза в  этой категории пациентов не  показана. мание должно быть уделено оценке волемического
Обязательным является строгий контроль частоты статуса и сердечного ритма в течение периопераци-
сердечных сокращений во избежание нежелательной онного периода.
тахикардии, которая может вызвать отек легких. Тща-
тельный контроль волемического статуса также 5.3.6. Пациенты с протезированными клапанами сердца
важен. Развитие ФП может привести к  ухудшению Пациенты, которым прежде выполнялась хирур-
клинического состояния. У  пациентов, имеющих гическая коррекция клапанного порока и было про-
высокий риск развития тромбоэмболических ослож- ведено протезирование клапана, могут быть направ-
нений, важным является контроль показателей гемо- лены на внесердечное хирургическое вмешательство
стаза [69, 189]. У  асимптомных пациентов со  значи- без дополнительного риска в  том случае, если нет
тельным митральным стенозом и систолическим АД доказательств дисфункции клапана или желудочка.
в легочной артерии более 50 мм рт.ст., а также у сим- В современной практике основной проблемой явля-
птомных пациентов, риск внесердечного хирургиче- ется необходимость изменения режима антикоагу-
ского вмешательства достоверно выше. Таким боль- лянтной терапии в  периоперационном периоде
ным может быть рекомендовано предварительное с временной заменой пероральных антикоагулянтов
выполнение чрескожной митральной комиссурото- на НФГ или НМГ в терапевтических дозах (см. Раз-
мии (или открытого протезирования митрального дел 4.3).
клапана), особенно перед операцией высокого кар-
диального риска [69, 189]. 5.3.7. Профилактика инфекционного эндокардита
Показания для антибиотикопрофилактики огра-
5.3.4. Первичная аортальная и митральная регургитация ничиваются категорией пациентов высокого риска
Незначительная аортальная и митральная регурги- перед предстоящим стоматологическим вмешатель-
тация не  являются независимыми предикторами ством; однако неспецифическая профилактика оста-
повышенного риска развития кардиальных осложне- ется рекомендованной у всех больных со средним или
ний внесердечных хирургических вмешательств. высоким риском развития инфекционного эндокар-
У асимптомных пациентов с тяжелой аортальной или дита. Это особенно важно в  отношении внесердеч-
митральной регургитацией и сохраненной систоличе- ных хирургических операций, потенциально увели-
ской функцией ЛЖ внесердечная операция может чивающих частоту случаев ятрогенного инфекцион-
быть поведена без дополнительного риска. Симптом- ного эндокардита. Профилактика инфекционного
ные пациенты, а также бессимптомные, но со значи- эндокардита подробно описана в  соответствующих
тельно сниженной систолической функцией (ФВЛЖ рекомендациях ЕОК [190].
<30%) представляют категорию больных с  высоким
риском развития кардиальных осложнений, и внесер-
Рекомендации по ведению пациентов
дечное хирургическое вмешательство у  них должно
с клапанными пороками сердца
выполняться только в случае его строгой необходимо-
сти [69]. Положительное влияние на периоперацион- Рекомендации
a
Класс
b
Уровень
c
Ссылки
ное течение у  пациентов с  тяжелой аортальной или Проведение клинического I C
митральной регургитацией и СН может оказать опти- и эхокардиографического обследования
мизация медикаментозной терапии, направленная рекомендовано у всех пациентов
с известным или подозреваемым
на максимальную стабилизацию гемодинамики перед клапанным пороком сердца, которым
хирургическим вмешательством (см. Раздел 5.1). предстоит плановое внесердечное
хирургическое вмешательство
5.3.5. Вторичная митральная регургитация промежуточного или высокого риска.
Вторичная митральная регургитация развивается Протезирование аортального клапана I B 69
рекомендовано у симптомных пациентов
в  результате патологического ремоделирования ЛЖ
с тяжелым аортальным стенозом перед
и, как следствие, изменения подклапанного аппа- плановой внесердечной операцией
рата при структурно неизмененном клапане. В слу- в том случае, если они не имеют
чае предстоящего внесердечного хирургического высокого риска неблагоприятных
вмешательства, обследование и  ведение данной событий во время кардиохирургического
вмешательства.
категории пациентов должно осуществляться

45
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Протезирование аортального IIa C 5.4.1. Впервые возникшие желудочковые аритмии


клапана может рассматриваться в периоперационном периоде
у бессимптомных пациентов с тяжелым
аортальным стенозом перед плановой
Желудочковые аритмии, в том числе, желудочко-
внесердечной операцией высокого вые экстрасистолы (ЖЭС) и  ЖТ, встречаются
риска в том случае, если они не имеют довольно часто, особенно у  пациентов высокого
высокого риска неблагоприятных риска. Мономорфная ЖТ может быть следствием
событий во время кардиохирургического рубцовых изменений миокарда, в то время, как поли-
вмешательства.
морфная ЖТ часто является результатом острой ише-
Выполнение плановой внесердечной IIa C
хирургической операции низкого
мии миокарда. Поэтому выявление такого рода арит-
или промежуточного риска может мий должно повлечь за собой тщательное обследова-
рассматриваться у асимптомных ние пациента, включающее проведение
пациентов с тяжелым аортальным эхокардиографии, коронарографии (и  реваскуляри-
стенозом без предварительных зации миокарда) и в отдельных случаях, инвазивного
манипуляций на аортальном клапане.
электрофизиологического исследования при необхо-
Возможность предварительного IIa C
выполнения TAVI или баллонной пластики
димости.
аортального клапана должна быть Этапы лечения ЖЭС включают выявление и кор-
оценена консилиумом специалистов рекцию устранимых причин развития аритмии
для симптомных пациентов с тяжелым (например, гипоксии, гипокалиемии и  гипомагние-
аортальным стенозом, которым предстоит мии). Не существует убедительных доказательств, что
выполнение планового внесердечного
хирургического вмешательства, и которые
ЖЭС или неустойчивая ЖТ ассоциированы с худшим
имеют высокий риск неблагоприятного прогнозом, или что проведение антиаритмической
исхода при протезировании аортального терапии положительно влияет на частоту периопера-
клапана. ционных осложнений.
Выполнение плановой внесердечной IIa C Согласно рекомендациям Американского Кол-
хирургической операции первым этапом леджа Кардиологов / Американской Ассоциации
может рассматриваться у пациентов
с тяжелой аортальной или митральной
Сердца / Европейского Общества Кардиологов
регургитацией и не имеющих по  ведению пациентов с  желудочковыми нарушени-
выраженную сердечную недостаточность ями ритма и  профилактике внезапной сердечной
или дисфункцию ЛЖ. смерти, устойчивая мономорфная ЖТ, сопровождаю-
Чрескожная митральная комиссуротомия IIa C щаяся нарушениями гемодинамики, независимо
может рассматриваться у пациентов от причины ее возникновения, должна быть купиро-
с тяжелым митральным стенозом
и симптомами легочной гипертензии
вана с  помощью электрической кардиоверсии. Вну-
перед плановым внесердечным тривенное введение амиодарона может использо-
хирургическим вмешательством ваться в  качестве начальной терапии устойчивой
промежуточного или высокого риска. мономорфной ЖТ для предотвращения рецидивов
a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- в последующем [191].
ки, поддерживающие уровень доказательности. Для купирования фибрилляции желудочков
Сокращения: ЛЖ — левый желудочек, TAVI — транскатетерная имплантация и  устойчивой полиморфной ЖТ требуется проведе-
аортального клапана. ние незамедлительной дефибрилляции. У пациентов
с  повторными эпизодами устойчивой полиморфной
5.4. Аритмии желудочковой тахикардии положительным эффектом
Аритмии являются важной причиной возникнове- обладают бета-блокаторы, особенно если ишемия
ния осложнений и  смертности в  периоперационном миокарда подозревается или не  может быть исклю-
периоде. Хотя механизмы развития аритмий у пациен- чена. Амиодарон является разумным выбором при
тов со структурным поражением сердца относительно лечении пациентов с рецидивирующей полиморфной
хорошо известны, изменяющееся влияние и  дисба- ЖТ при отсутствии синдрома удлиненного QT [191].
ланс физиологических факторов у пациентов во время В  случае развития Torsade de pointes (TdP) любые
хирургического вмешательства менее изучены. Паци- лекарственные препараты, которые могут послужить
ент с анамнестическими данными о нарушениях ритма причиной ее возникновения, должны быть отме-
сердца должен быть обследован кардиологом перед нены, а  также нормализован баланс электролитов.
операцией. Такие аритмии, как ФП и  желудочковая У  пациентов с  Torsade de pointes и  синдромом удли-
тахикардия (ЖТ), часто являются проявлением струк- ненного QT должно быть рассмотрено назначение
турного заболевания миокарда, и  поэтому выявление сульфата магния [192]. Возможным способом лече-
этих нарушений ритма должно сопровождаться под- ния TdP у пациентов с синусовой брадикардией может
робным обследованием, включающим выполнение быть терапия бета-блокаторами в  сочетании с  вре-
эхокардиографии перед операцией. менной кардиостимуляцией. Изопротеренол реко-

46
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

мендован пациентам с  повторными пауза-зависи- ной операции [193]. Необходимость антикоагулянт-


мыми эпизодами TdP, не  страдающим врожденным ной терапии должна определяться индивидуально
синдромом удлиненного интервала QT [191]. в каждой клинической ситуации.
Если диагноз неясен, тахикардия с  широкими
комплексами QRS априори должна рассматриваться 5.4.3. Периоперационные брадиаритмии
как желудочковая, пока не доказано обратное. Блока- Брадиаритмии в  периоперационном периоде
торы Са каналов, такие как верапамил и  дилтиазем, обычно хорошо поддаются коррекции с  помощью
не следует использовать для купирования тахикардии медикаментозной терапии; необходимость времен-
с широкими комплексами QRS неизвестного генеза, ной кардиостимуляции возникает редко. Профилак-
особенно у  пациентов, имеющих дисфункцию мио- тическое использование кардиостимуляции перед
карда [191]. внесердечным хирургическим вмешательством
не рекомендовано. Установка временного или посто-
5.4.2. Ведение пациентов с суправентрикулярными янного кардиостимулятора может быть оправдана
аритмиями и фибрилляцией предсердий в  предоперационном периоде у  пациентов с  полной
в периоперационном периоде АВ-блокадой или симптомными эпизодами асисто-
Суправетрикулярные нарушения ритма и  ФП лии. Показания к проведению временной кардиости-
в периоперационном периоде встречаются чаще, чем муляции в  периоперационном периоде в  основном
желудочковые аритмии. Этиология этих нарушений не отличаются от показаний для имплантации посто-
ритма мультифакторная. Симпатическая активность, янного кардиостимулятора. Бессимптомные паци-
как первичный автономный механизм, может прово- енты с  двухпучковой блокадой вне зависимости
цировать возникновение ФП. от  наличия дополнительной АВ-блокады 1 степени
В начале медикаментозной терапии следует также не нуждаются в проведении временной кардиостиму-
устранить все возможные факторы, усугубляющие ляции, однако желательным является доступность
аритмию, такие как дыхательная недостаточность наружного кардиостимулятора для проведения чре-
или нарушение баланса электролитов. Медикамен- скожной стимуляции при необходимости.
тозное лечение суправентрикулярной экстрасисто-
лии не  рекомендуется. Для купирования суправент- 5.4.4. Периоперационное ведение пациентов
рикулярной тахикардии (СВТ) в  отдельных случаях с имплантированным кардиостимулятором/
может использоваться маневр Вальсальвы, обычно кардиовертером-дефибриллятором
этот вид тахикардии также хорошо поддается лече- Пациенты с  временным кардиостимулятором,
нию аденозином. В  случае непрерывно или часто позволяющим проводить чрескожную стимуляцию,
рецидивирующей СВТ в периоперационном периоде, могут быть безопасно направлены на  оперативное
когда требуется профилактическая антиаритмиче- лечение [194]. Использование монополярной элек-
ская терапия, могут быть использованы бета-блока- трокоагуляции сопряжено со  значительным риском,
торы, антагонисты кальция или амиодарон. В редких так как электрические разряды могут подавить гене-
случаях, например у пациентов с синдромом Вольфа- рацию импульсов кардиостимулятором или вызвать
Паркинсона-Уайта и ФП с признаками преэкзитации перепрограммирование устройства. Этих нежелатель-
(а также с учетом экстренности и характера оператив- ных последствий можно избежать или минимизиро-
ного вмешательства), может быть проведена катетер- вать, используя биполярную коагуляцию и правильно
ная абляция морфологического субстрата аритмии позиционируя заземление электрокоагулятора. Также
перед операцией. снизить воздействие на  электро­кардиостимулятор
Основной целью периоперационного лечения ФП можно, располагая коагулятор максимально далеко
обычно является контроль желудочкового ритма. от  корпуса кардиостимулятора, используя только
Согласно рекомендациям ЕОК по  лечению пациен- короткие серии электрических импульсов и  макси-
тов с  ФП, препаратами выбора для достижения мально низкую амплитуду. При этом кардиостимуля-
контроля за  частотой сердечных сокращений явля- тор должен быть заранее переведен в  режим асин-
ются бета-блокаторы и антагонисты кальция (верапа- хронной стимуляции (или с  отключенной функцией
мил, дилтиазем) [144]. Амиодарон также может быть восприятия сигналов) у пейсмейкер-зависимых паци-
использован в  качестве препарата первой линии ентов. Легче всего это можно сделать непосред­ственно
у  пациентов с  СН, в  то  время, как дигоксин часто в операционной, положив магнит на кожу над корпу-
оказывается неэффективным в  условиях повышен- сом кардиостимулятора. Пациенты, у  которых ритм
ного адренергического фона, каким является хирур- сердца не является оптимальным, в послеоперацион-
гическое вмешательство. Было продемонстрировано, ном периоде должны пройти проверку кардиостиму-
что бета-блокаторы вызывают более быстрое восста- лятора с адекватным программированием устройства
новление синусового ритма у пациентов с ФП в отде- и  установкой соответствующих параметров стимуля-
лении интенсивной терапии (ОИТ) после внесердеч- ции и восприятия.

47
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Воздействие на  работу имплантированного У пациентов с ИКД, чьи устройства были отключены
кардио­вертера-дефибриллятора (ИКД) также может перед операцией, должен проводиться непрерывный
мониторинг сердечного ритма на протяжении всего
возникать в ходе внесердечного хирургического вме- периода отключения. Устройства для проведения
I C
шательства в  результате генерации электрических наружной дефибрилляции должны быть постоянно
импульсов электрокоагулятором. На время операции готовы к использованию при необходимости.
ИКД должен быть отключен и затем включен в вос- Рутинное применение временной кардиостимуляции
становительном режиме перед переводом пациента в периоперационном периоде у пациентов
III C
в  палату. Функция дефибриллятора в  ИКД может с бессимптомной двух- или трехпучковой блокадой
не рекомендовано.
также быть временно инактивирована с  помощью
a b
магнита, который следует расположить на  коже над Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
корпусом устройства. На период времени, пока дефи-
бриллятор неактивен, в пределах мгновенной доступ- 5.5. Заболевания почек
ности должен находиться аппарат для проведения Нарушение функции почек ассоциировано со зна-
наружной дефибрилляции при необходимости. чительным увеличением риска ССЗ и является неза-
висимым ФР развития неблагоприятных послеопера-
Рекомендации по лечению ционных сердечно-сосудистых осложнений, включая
желудочковых нарушений ритма ИМ, инсульт и  прогрессирование СН. Развитие
a b
острого почечного повреждения (ОПП) после круп-
Рекомендации Класс Уровень
ных хирургических вмешательств повышает показа-
Рекомендовано продолжение терапии пероральными
антиаритмическими препаратами перед операцией.
I C тели отдаленной смертности у  пациентов с  исходно
Антиаритмическая медикаментозная терапия
нормальной функцией почек [195]. ФР развития
рекомендована у пациентов с устойчивой ЖТ, I C послеоперационного ОПП при внесердечных хирур-
в зависимости от клинической ситуации. гических вмешательствах были признаны: возраст
Антиаритмическая медикаментозная терапия старше 56 лет, мужской пол, клинически выраженная
III C
не рекомендована для лечения ЖЭС. СН, наличие асцита, гипертензии, экстренное хирур-
a  b
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. гическое вмешательство, интраперитонеальная
Сокращения: ЖТ — желудочковая тахикардия, ЖЭС — желудочковая экстра- хирургия, повышение уровня креатинина до  опера-
систолия. ции и СД. Для пациентов, имеющих 6 из перечислен-
ных факторов и более риск развития ОПП составляет
10%, а соотношение рисков (Hazard Ratio) по сравне-
Рекомендации по лечению нию с категорией больных, имеющих менее 3 ФР —
наджелудочковых нарушений ритма 46 [196]. Более того, отягощающее действие хрониче-
a b
ской болезни почек (ХБП) на  сердечно-сосудистую
Рекомендации Класс Уровень
заболеваемость и  смертность не  зависит от  наличия
Рекомендовано продолжение терапии пероральными
антиаритмическими препаратами перед операцией.
I C АГ и СД.
В случае нестабильной гемодинамики на фоне
ХБП диагностируется при наличии сниженной
аритмии рекомендована электрическая I C функции почек или повышенной протеинурии в двух
кардиоверсия. или более анализах, проведенных с  минимальным
Для купирования СВТ у пациентов со стабильной временным интервалом в 3 месяца. В данном случае
гемодинамикой рекомендовано проведение маневра I C необходимо рассчитать СКФ по  формуле CKD-EPI
Вальсальвы и антиаритмической терапии. (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration),
a  b
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. в которой в качестве переменных используются пол,
Сокращение: СВТ — суправентрикулярная тахикардия. возраст, раса и  уровень креатинина плазмы крови.
Дополнительно необходимо оценить протеинурию
с  помощью расчета отношения альбумина к  креати-
Рекомендации по лечению нину мочи. ХБП таким образом классифицируется
брадиаритмий и по кардиостимуляции на  6 стадий по  уровню СКФ и  на  3 стадии по  выра-
a b
женности протеинурии [197]. Сравнительная харак-
Рекомендации Класс Уровень
теристика наиболее недавних определений ОПП
Показания для проведения временной
кардиостимуляции в периоперационном периоде I C
приведена в таблице 7.
не отличаются от таковых в обычной ситуации. В рутинной практике функция почек может быть
Рекомендуется, чтобы в лечебном учреждении имелся оценена с  применением формулы Cockcroft-Gault
специалист, обеспечивающий программирование или с помощью расчёта СКФ по уровню креатинина
I C
имплантированных антиаритмических устройств плазмы с использованием формулы из исследования
до и после хирургического вмешательства. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) или
уравнения CKD-EPI. Применение новых биомарке-

48
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Таблица 7
Сравнительная характеристика определения острого почечного повреждения

Количество мочи Стадия по KDIGO [198, 199] Стадия по AKIN Класс RIFLE
(общее для всех) Уровень креатинина плазмы Уровень креатинина плазмы Уровень креатинина плазмы или СКФ
<0,5 мл/кг/ч Стадия 1 Повышение в 1,5-1,9 Стадия 1 Повышение >150-200% Риск Повышение уровня
за 6 часов раз от исходного или (в 1,5-2 раза) от исходного или креатинина в 1,5 раза или
≥27 мкмоль/л (≥0,3 мг/дл) ≥27 мкмоль/л (≥0,3 мг/дл) снижение СКФ >25%
<0,5 мл/кг/ч Стадия 2 Повышение в 2-2,9 раз Стадия 2 Повышение >200-300% Повреждение Повышение уровня
за 12 часов от исходного (в 2-3 раза) от исходного креатинина в 2 раза или
снижение СКФ >50%
<0,3 мл/кг/ч Стадия 3 Повышение в 3 раза Стадия 3 Повышение >300% Недостаточность Повышение уровня креатинина
за 24 часа или и более от исходного или (в 3 раза и более) от исходного в 3 раза или уровень
анурия в течение повышение креатинина или ≥354 мкмоль/л креатинина ≥354 мкмоль/л
12 часов ≥354 мкмоль/л (≥4 мг/дл) (≥4 мг/дл) с острым (>4 мг/дл) с острым
или ЗПТ повышением >44 ммоль/л повышением ≥44 ммоль/л
(>0,5 мг/дл) или ЗПТ (>0,5 мг/дл) или снижение
СКФ >75%
КСБП КСБВ >3 месяцев

Сокращения: ОПП — острое почечное повреждение, AKIN — Acute Kidney Injury Network, КСБП — конечная стадия болезни почек, СКФ — скорость клубочковой
фильтрации, KDIGO  — Kidney Disease: Improving Global Outcomes, RIFLE  — Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease, ЗПТ  — заместительная почечная
терапия.

ров в диагностике ОПП все еще является предметом процедуры, у части из этих пациентов (0,5-12%) раз-
исследований. Нормальные значения СКФ состав- вивается клинически выраженная почечная недоста-
2
ляют 100-130 мл/мин/1,73  м у  мужчин молодого точность, ассоциирующаяся с повышенной заболева-
2
возраста и  90-120 мл/мин/1,73  м у  молодых жен- емостью и смертностью. В отдельных случаях разви-
щин, варьируя в  зависимости от  пола, возраста тия тяжелой почечной недостаточности требуется
и  площади поверхности тела. Пороговое значение замещающая терапия и возможно развитие устойчи-
2
СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м достоверно коррели- вого почечного повреждения. В патогенезе КИ-ОПП
рует с повышенной частотой развития крупных сер- играют роль множество факторов, в том числе, пони-
дечно-сосудистых событий. Важно заблаговремен- жение гломерулярной фильтрации, почечная гипо-
ное выявление пациентов, имеющих высокий риск перфузия, ишемия мозгового слоя почек, прямое
периоперационного ухудшения функции почек токсическое воздействие на канальцы радикалов кис-
с  целью проведения поддерживающей терапии, лорода и  прямое токсическое воздействие на  клетки
такой как обеспечение адекватного внутрисосуди- контрастного вещества.
стого объема жидкости для почечной перфузии Существует целый ряд шкал для оценки и прогно-
и использование вазопрессоров [198]. зирования КИ-ОПП. Они включают экстренность
Восприимчивость почек к  развитию ОПП под процедуры, исходную функцию поек, СД и  объем
действием определенного повреждающего фактора вводимого контраста. Было предложено несколько
была описана во  многочисленных обсервационных стратегий по  предупреждению развития КИ-ОПП,
исследованиях [199]. Наиболее частыми причинами в  том числе, минимизация объема контрастного
развития ОПП у кардиологических пациентов, нахо- вещества, использование контрастных агентов, обла-
дящихся на стационарном лечении, являются сочета- дающих меньшей нефротоксичностью, проведение
ние низкого сердечного выброса / высокого веноз- профилактической заместительной почечной тера-
ного давления и/или введение йодсодержащих кон- пии, гидратация и  использование лекарственных
трастных веществ во  время диагностических средств, противодействующих нефротоксичным
и  лечебных эндоваскулярных процедур. Контраст- свойствам ангиографического контраста [198].
индуцированным ОПП (КИ-ОПП) называют повы- Взаимосвязь между объемом вводимого контраста
шение уровня креатинина плазмы на  44 мкмоль/л и развитием КИ-ОПП хорошо известна, и превыше-
(0,5 мг/дл) или на 25% от исходного уровня в течение ние максимально допустимой дозы контрастного
48 часов (или на 5-10% в течение 12 часов) с момента вещества (объем контраста / СКФ) выраженно кор-
введения контраста. Этому подвержены до 15% паци- релирует с развитием КИ-ОПП. Влияние осмолярно-
ентов с  хронической дисфункцией почек, которым сти контраста на  нефротоксичность было изучено
выполняются ангиографические исследования [200]. в ряде РКИ, имеющих различные результаты; однако
Не смотря на то, что большинство случаев КИ-ОПП на  основании ряда мета-анализов можно сделать
разрешаются самопроизвольно с  восстановлением вывод, что у пациентов с мягкой, умеренной и тяже-
почечной функции до нормы в течение 7 суток после лой ХБП при проведении рентгеноконтрастной анги-

49
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

ографии рекомендуется использование низкоосмо- Следует рассматривать проведение IIa A 202


лярных или изоосмолярных контрастных веществ. гидратации с использование
гидрокарбоната натрия перед введением
Многие исследования оценивали роль почечной контрастного вещества.
заместительной терапии в  профилактике КИ-ОПП Следует рассматривать краткосрочную IIa B 203
[201]. Однако, хотя почечная заместительная терапия высокодозовую терапию статинами.
и  оказывает положительный эффект в  снижении Пациенты с тяжелой ХБП
частоты КИ-ОПП у  пациентов с  ХБП 4-5 стадии У пациентов с ХБП 4-5 стадии IIb B 201
(относительный риск 0,19; Р<0,001), проведение можно рассматривать проведение
гемодиализа не имеет преимуществ (и даже оказывает профилактического гемодиализа
потенциальный вред) в  предупреждении развития перед сложными процедурами или
хирургическими вмешательствами
КИ-ОПП у пациентов с исходной ХБП ≤3 стадии. высокого риска.
Наиболее эффективным методом снижения риска У пациентов с ХБП ≤3 стадии III B 201
развития КИ-ОПП является предварительная гидра- профилактическое проведение
тация с  помощью внутривенного введения изотони- гемодиализа не рекомендовано.
ческих растворов [198]. С этой целью могут использо- a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ваться физиологический раствор или изотонический ки, поддерживающие уровень доказательности.
раствор гидрокарбоната натрия (1,26%), при этом Сокращения: ХБП — хроническая болезнь почек, СКФ — скорость клубочко-
важным преимуществом является то, что на проведе- вой фильтрации, КИ-ОПП  — контраст индуцированное острое повреждение
ние предоперационной гидратации требуется лишь почек, НОК — низкоосмолярные контрастные вещества, ИОК — изоосмоляр-
ные контрастные вещества.
один час, и  поэтому это может быть предпочтитель-
ной стратегией у  пациентов, нуждающихся в  экс-
тренном или амбулаторном вмешательстве [202]. 5.6. Цереброваскулярные заболевания
N-ацетилцистеин может также рассматриваться Большинство литературных данных, касающихся
в качестве средства профилактики КИ-ОПП, прини- периоперационных инсультов, относятся к  кардио-
мая во  внимание его низкую стоимость и  низкую хирургии, составляя 2-10% в  зависимости от  типа
токсичность, однако доказательства его эффективно- операции [204]. В отношении внесердечных хирурги-
сти пока остаются сомнительными. В  ряде неболь- ческих вмешательств, имеются данные о  частоте
ших исследований было показано, что алкалиниза- периоперационных инсультов 0,08-0,7% в  общей
ция мочи с  помощью различных средств (гидрокар- хирургии, 0,2-0,9% при выполнении ортопедических
бонат, цитрат натрия/калия, ацетазоламид) приводит операций, 0,6-0,9% при хирургии легких и  0,8-3,0%
к  снижению частоты развития контраст-индуциро- при операциях на  периферических артериях [204,
ванной нефропатии. Также недавно появилась мно- 205]. При этом летальность достигает 18-26% [204,
гообещающая информация о полезной роли высоко- 205]. В  недавнем анализе исходов внесердечных
дозовой терапии статинами в  профилактике КИ- хирургических вмешательств у 523059 пациентов ука-
ОПП [203]. Несмотря на  то, что с  теоретических зывается более низкая частота периоперационных
позиций петлевые диуретики должны оказывать инсультов (0,1%) [206]. Развитие этого события было
положительное влияние на  ранних или выраженных связано с  700%-ым увеличением периоперационной
стадиях ОПП, эти данные не  были подтверждены смертности и  увеличением абсолютного риска
в  исследованиях, и  поэтому применение диуретиков на 20%. В ходе многофакторного анализа были выде-
с  целью профилактики или лечения ОПП не  реко- лены следующие независимые предикторы риска
мендовано [198]. развития периоперационного инсульта: возраст,
перенесенный ИМ в  последние 6 месяцев перед
Рекомендации по оценке и поддержанию функции почек хирургическим вмешательством, острая почечная
a b c
недостаточность, перенесенный инсульт или ТИА,
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
гемодиализ, АГ, хроническая обструктивная болезнь
Пациенты, которым показано выполнение рентгеноконтрастных процедур
легких (ХОБЛ) и  табакокурение; в  то  время, как
Всем пациентам следует проводить оценку IIa C
риска КИ-ОПП.
высокий индекс массы тела напротив ассоцииро-
Профилактика контрастиндуцированной нефропатии у пациентов
вался со снижением риска инсульта [206].
с умеренной или умеренной-тяжелой ХБП По своей природе большинство периоперацион-
Рекомендовано проведение гидратации I A 198 ных инсультов носят ишемический или кардиоэмбо-
с использованием изотонического лический характер, при этом частым сопутствующим
раствора перед введением контраста. состоянием является ФП. Основными провоцирую-
Рекомендовано использование НОК или I A 198 щими факторами развития инсульта являются преры-
ИОК.
вание антикоагулянтной терапии и  гиперкоагуляци-
Рекомендована минимизация объема I B 198
онное состояние, связанное с  хирургической трав-
вводимого контраста.
мой. К  дополнительным этиологическим факторам

50
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

относятся атероэмболизм из  аорты или ветвей дуги тов с  атеросклерозом периферических артерий
аорты и локальный атеротромбоз при наличии исход- частота сопутствующего бессимптомного атероскле-
ного поражения мелких внутричерепных артерий. ротического поражения сонных артерий со  стенози-
Гипоперфузия, связанная с периоперационной арте- рованием просвета >50% и  >70% достигала 25%
риальной гипотонией и/или выраженными стено- и  14%, соответственно [208]. Проведение визуализа-
зами сосудов шеи, является нечастой причиной пери- ции сонных артерий, не  рекомендованное рутинно
операционного инсульта [207]. Также среди редких перед выполнением любого внесердечного хирурги-
причин периоперационного нарушения мозгового ческого вмешательства, может быть рассмотрено
кровообращения можно назвать воздушную, жиро- у  пациентов перед выполнением сосудистых опера-
вую или парадоксальную эмболию. ций, благодаря высокой частоте сопутствующего ате-
Путями снижения риска развития инсульта явля- росклеротического поражения сонных артерий у этой
ются продолжение дезагрегантной/антикоагулянт- категории пациентов.
ной терапии на  протяжении всего периоперацион- Вопрос о  необходимости предварительной рекон-
ного периода, если это возможно. В  противополож- струкции сонных артерий у  пациентов с  выраженным
ном случае период временной отмены препаратов симптомным атеросклеротическим поражением сон-
должен быть минимальным и  основанным на  срав- ных артерий перед выполнением крупных внесердеч-
нительной оценке риска тромбоэмболических ных хирургических вмешательств остается дискутабель-
и  геморрагических осложнений (см. Разделы 4.2. ным. Важным является тот факт, что цель выполнения
и  4.3). Адекватный выбор анестезиологического каротидной реваскуляризации в данном случае в боль-
пособия (местная, нейроаксиальная или общая ане- шей степени касается отдаленной профилактики
стезия), профилактика и  лечение ФП, контроль инсульта, нежели предупреждения развития инсульта
уровня гликемии (во избежание как гипергликемиче- непосредственно во  время операции; поэтому если
ских, так и  гипогликемических состояний), а  также у пациента имеются показания к проведению каротид-
тщательный периоперационный контроль АД могут ной реваскуляризации, операция может быть выпол-
положительно влиять на частоту развития инсультов. нена как до, так и после запланированного внесердеч-
В ходе предоперационного обследования, следует ного хирургического вмешательства. Вне зависимости
выяснить у пациента наличие каких-либо неврологи- от этапности хирургического лечения, пациентам с ате-
ческих симптомов в анамнезе, и все пациенты с кли- росклеротическим поражением сонных артерий пока-
никой предполагаемой ТИА или инсульта должны зана агрессивная тактика в  отношении модификации
быть направлены на консультацию невролога, а также ФР развития периоперационной ишемии миокарда.
на проведение визуализирующих исследований сосу- Известно, что пациенты с каротидным атеросклерозом
дов головы и  шеи и  определения морфологии пора- имеют более высокую частоту сопутствующей ишеми-
жения головного мозга, если необходимо. В  виду ческой болезни сердца. В  проспективном исследова-
отсутствия специальных исследований по  этому нии, включавшем 390 пациентов, которым была пока-
вопросу, в качестве критериев необходимости ревас- зана плановая каротидная реваскуляризация, в  ходе
куляризации сонных артерий и  для определения рутинной коронарографии одно-, двух- и  трехсосуди-
дальнейшей тактики ведения пациентов с атероскле- стое поражение коронарных артерий и  стеноз ствола
ротическим поражением сонных артерий, которым левой коронарной артерии были выявлены у 17%, 15%,
планируется выполнение внесердечного хирургиче- 22% и  7% пациентов, соответственно [209]. Терапия
ского вмешательства, следует использовать Рекомен- статинами должна быть продолжена периоперационно
дации EОК по диагностике и лечению больных с ате- у  всех пациентов. Также при возможности не  следует
росклерозом периферических артерий 2011 года [19]. прерывать прием аспирина и бета-блокаторов в перио-
У  пациентов с  симптомным атеросклеротическим перационном периоде, и проводить тщательный контр-
поражением сонных артерий (т. е., перенесших оль АД (см. Разделы 4.1. и 5.2).
инсульт или ТИА в  бассейне пораженной артерии Помимо ТИА или инсульта, в  послеоперацион-
в  последние 6 месяцев) первым этапом следует про- ном периоде внесердечных вмешательств могут раз-
водить реваскуляризацию каротидного бассейна виться преходящие или устойчивые изменения ког-
и  вторым этапом  — запланированное внесердечное нитивного статуса, включая пространственно-вре-
хирургическое вмешательство. менную дезориентацию, потерю памяти,
Принимая во внимание повышение среднего воз- галлюцинации, беспокойство или депрессию. Эти
раста пациентов в  общей популяции, все большее изменения могут быть особенно выражены у больных
число больных, нуждающихся в выполнении внесер- с  исходным нарушением когнитивных функций.
дечных хирургических вмешательств, могут иметь Лежащие в основе механизмы, часто трудно выявляе-
сопутствующее бессимптомное атеросклеротическое мые, могут включать вызванную хирургическим вме-
поражение каротидной бифуркации. По  данным шательством системную воспалительную реакцию
мета-анализа ряда исследований, среди 4573 пациен- и церебральную гипоперфузию.

51
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Рекомендации по ведению пациентов ния были исключены больные со  значительно сни-
с подозреваемым или установленным женной ФВЛЖ или стенозом ствола левой коронар-
атеросклеротическим поражением сонных артерий ной артерии.
Рекомендации Класс
a b
Уровень
Все пациенты с  ЗПА должны получать терапию
Выполнение визуализирующих методов I С
статинами и  дезагрегантами в  соответствии с  совре-
исследования сонных артерий и головного мозга менными рекомендациями [211]. Также следует тща-
показаны пациентам, перенесшим ТИА или инсульт тельно контролировать АД и проводить мероприятия
в предшествующие 6 месяцев. по коррекции образа жизни и ФР, согласно рекомен-
Рутинное дооперационное исследование сонных IIb С дациям ЕОК по  сердечно-сосудистой профилактике
артерий может рассматриваться у пациентов перед
[210]. Рутинное назначение бета-блокаторов в предо-
сосудистыми хирургическими вмешательствами.
перационном периоде у  пациентов с  ЗПА, если нет
При возможности следует продолжить терапию IIa С
статинами и дезагрегантами в периоперационном
других показаний к  терапии данной группой препа-
периоде у пациентов с атеросклеротическим ратов, таких как СН или ИБС, не рекомендовано (см.
поражением сонных артерий. Раздел 4.1).
Показания к проведению каротидной IIa С
реваскуляризации не отличаются у пациентов, Рекомендации по ведению пациентов
которым предстоит плановое внесердечное
с заболеваниями периферических артерий
хирургическое вмешательства, и в общей популяции.
a b
Рутинное предоперационное исследование сонных III С Рекомендации Класс Уровень
артерий не показано у больных, нуждающихся Все пациенты с ЗПА должны быть обследованы IIa С
в выполнении не сосудистых хирургических с целью выявления ишемической болезни сердца,
вмешательств. и в случае наличия более двух клинических
a b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. факторов риска (табл. 4) следует рассмотреть
Сокращение: ТИА — транзиторная ишемическая атака. вопрос о проведении неинвазивного нагрузочного
тестирования в предоперационном периоде.
a b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
5.7. Заболевания периферических артерий Сокращение: ЗПА — заболевания периферических артерий.
Пациенты с заболеваниями периферических арте-
рий (ЗПА) (определяемые как снижение плече-лоды-
жечного индекса менее 0,9, или наличие предшеству- 5.8. Заболевания легких
ющей хирургической реваскуляризации или чре- Сопутствующая патология легких у  пациентов,
скожной транслюминальной ангиопластики) обычно которым планируется выполнение внесердечных
имеют проявления мультифокального атеросклероза хирургических вмешательств, может увеличивать опе-
с  поражением нескольких артериальных бассейнов рационный риск. Такие заболевания, как острые
в  различной степени и  менее благоприятный про- респираторные инфекции, ХОБЛ, бронхиальная
гноз, чем пациенты без ЗПА [210, 211]. Даже у боль- астма, пневмосклероз, интерстициальные болезни
ных без доказанной ИБС хирургические вмешатель- легких и другие состояния негативно влияют на дыха-
ства на  периферических артериях сопровождаются тельную функцию. Исходно существующие заболева-
повышенной частотой острого периоперационного ния легких оказывают значительное влияние на пери-
ИМ [212]. В связи с этим, ЗПА можно считать дока- операционный риск, однако в  большей степени это
занным ФР развития осложнений внесердечных выражается в  повышении частоты послеоперацион-
хирургических вмешательств, и в предоперационном ных легочных осложнений. В  определенной степени
периоде всех пациентов следует обследовать на пред- они являются следствием развития ателектазов
мет наличия ИБС, тщательно выясняя анамнез, про- во  время общего наркоза; однако факторы, приводя-
водя физикальное исследование и необходимые диаг- щие к послеоперационной гиповентиляции, уменьше-
ностические тесты. Однако у  пациентов с  ЗПА, нию дыхательных объемов и экскурсии легких, могут
не имеющих характерных симптомов ИБС или имею- вызвать устойчивый коллапс легких и  повысить риск
щих менее двух клинических ФР, детально описан- развития респираторной инфекции. В  большинстве
ных в таблице 4, рутинное выполнение нагрузочных случаев подобные осложнения развиваются после
тестов с  целью провокации ишемии миокарда абдоминальных или торакальных хирургических вме-
не показано. Согласно результатам рандомизирован- шательств с более высокой частотой у курящих паци-
ного исследования, выполнение профилактической ентов. Определенные заболевания легких связаны
коронарной реваскуляризации перед крупными сосу- с  патологией сердечно-сосудистой системы и  могут
дистыми хирургическими вмешательствами у  ста- требовать специфического кардиологического обсле-
бильных пациентов с ЗПА не снижало частоту разви- дования и последующих лечебных/профилактических
тия периоперационных кардиальных осложнений мероприятий в  дополнение к  стандартной тактике
[152]. Но следует учитывать, что из этого исследова- ведения пациентов с  легочной патологией. Три такие

52
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

состояния — это ХОБЛ, синдром ожирения-гиповен- гиперреактивности бронхов. В  отдельных случаях


тиляции (СОГ) и легочная гипертензия. может рассматриваться системная/ингаляционная
ХОБЛ характеризуется обструкцией воздухонос- терапия стероидными гормонами. Пациенты с  при-
ных путей, которая обычно является прогрессирую- знаками сопутствующей правожелудочковой недо-
щей, частично необратимой, и  может практически статочности должны получать соответствующее лече-
не меняться на протяжении нескольких месяцев. Это ние. При наличии признаков активной респиратор-
заболевание преимущественно вызывается курением ной инфекции следует назначать антибиотикотерапию
и хорошо известно как важный фактор заболеваемости продолжительностью минимум 10 суток, и  при воз-
и  смертности пациентов [213]. Распространенность можности хирургическое лечение должно быть отло-
ХОБЛ в  Европе составляет 4-10% среди взрослого жено [215].
населения, в связи с этим более, чем каждый десятый СОГ или синдром Пиквика включает триаду при-
пациент, нуждающийся в  выполнении внесердечного знаков — ожирение, гиповентиляцию в дневное время
хирургического вмешательства, предположительно и нарушения дыхания во время сна. И, несмотря на то,
страдает ХОБЛ. Cor pulmonale и  правожелудочковая что это заболевание отличается от обычного ожирения
недостаточность являются непосредственными ослож- и  ночного апноэ, примерно 90% пациентов с  СОГ
нениями тяжелой ХОБЛ, однако следует помнить, что имеют также обструктивное апноэ сна. Частота встре-
ХОБЛ также ассоциирована с  повышенным риском чаемости СОГ составляет 0,15-3% во взрослой популя-
ИБС. ХОБЛ является ФР развития ИБС и внезапной ции и  7-22% среди больных, нуждающихся в  бариа-
сердечной смерти, и  хотя механизм данной корреля- трической хирургии [216]. Ожирение и обструктивное
ции до конца не известен, выявлены некоторые общие апноэ сна ассоциированы с  множеством сопутствую-
ФР для обоих типов заболеваний (курение, диабет, щих заболеваний, таких как ИБС, СН, инсульт и мета-
гипертензия, системное воспаление, повышение болический синдром. У  пациентов с  СОГ отмечается
уровня фибриногена плазмы). Согласно эпидемиоло- даже более высокий уровень заболеваемости СН
гическим данным, снижение объема форсированного (и связанной с ожирением кардиомиопатией), стено-
выдоха за  1  секунду (ОФВ1) является предиктором кардией, легочной гипертензией (30-88%) и легочным
сердечно-сосудистой смертности, независимым сердцем; а  также более высокая периоперационная
от возраста, пола, курения. При этом, снижение ОФВ1 смертность [216]. При выявлении в ходе предопераци-
на 10% приводит к росту сердечно-сосудис­той смерт- онного обследования высокого индекса массы тела
ности на  30% и  частоты развития нелетальных коро- и  индекса апноэ-гипопноэ врач должен провести
нарных событий на  20% [213]. С  другой стороны, скрининг для диагностики СОГ, включая использова-
несмотря на  то, что пациенты с  ХОБЛ имеют более ние опросников, определение сатурации кислорода
высокий риск развития ИБС, не  существует доказа- периферической крови и  уровня бикарбоната натрия
тельств повышенного риска развития периоперацион- плазмы крови. Пациенты с  высоким риском СОГ,
ных кардиальных осложнений у  данной категории которым планируется выполнение больших хирурги-
больных. В то же время, послеоперационные легочные ческих вмешательств, должны быть направлены к спе-
осложнения значительно повышают заболеваемость циалисту для дополнительного исследования рас-
и  смертность. Для стратификации риска их развития стройств дыхания во сне и выявления легочной гипер-
и выбора оптимальной тактики пред- и периопераци- тензии, а также начала необходимой СИПАП-терапии
онного ведения следует проводить обследование паци- в предоперационном периоде [216].
ентов до хирургического вмешательства с использова- Легочная гипертензия  — это гемодинамическое
нием специальных методов оценки риска послеопера- и  патофизиологическое понятие, главным признаком
ционных легочных осложнений [214]. которого является повышение среднего давления
Целью лечения пациентов с  ХОБЛ перед внесер- в легочной артерии более 25 мм рт.ст. по данным катете-
дечным хирургическим вмешательством является ризации правых камер сердца. Она может развиваться
оптимизация функции легких и уменьшение частоты при многих заболеваниях [217]. Легочная артериальная
и  тяжести послеоперационных респираторных гипертензия (ЛАГ)  — это клиническое состояние,
осложнений; это включает проведение образователь- характеризующееся наличием прекапиллярной легоч-
ных школ для пациентов, заблаговременное инфор- ной гипертензии в отсутствии других причин повыше-
мирование пациента об  отказе от  курения при воз- ния давления в легочной артерии, таких как патология
можности (более, чем за  2 месяца до  операции), легких, хроническая тромбоэмболия легочной артерии
инструктирование по  основным принципам дыха- или более редкие заболевания. Выделяют несколько
тельной гимнастики, тренировке дыхательной муску- форм ЛАГ, имеющих сходную клиническую картину
латуры и диетотерапии при необходимости. Терапия и идентичные патологические изменения микроцирку-
бета-агонистами и  антихолинергическими сред­ ляции в  легких [217]. По  данным популяционных
ствами должна быть продолжена до  дня операции исследований частота встречаемости ЛАГ составляет
у всех симптомных пациентов с ХОБЛ и признаками 15-150 случаев на  1  миллион населения, причем, при-

53
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

мерно в 50% случаев она является идиопатической. Так правожелудочковой недостаточности, рефрактерной
как частота встречаемости данной патологии доста- к проводимой терапии, следует рассматривать времен-
точно низкая, она редко наблюдается в хирургической ное назначение вазодилататоров легочной артерии
практике. ЛАГ ассоциирована с увеличенной частотой (ингаляционных или внутривенных) под наблюдением
послеоперационных осложнений, включая правожелу- врача специалиста по лечению ЛАГ.
дочковую недостаточность, ишемию миокарда и после-
операционную гипоксию. Кроме того, среди пациен- Рекомендации по ведению пациентов
тов, которым выполняются операции с искусственным с ЛАГ и заболеваниями легких
кровообращением, среднее давление в  легочной арте- a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
рии перед операцией более 30 мм рт.ст. является незави-
Пациенты с тяжелой ЛАГ, нуждающиеся I C 217
симым предиктором смертности. Предикторами небла- в выполнении планового хирургического
гоприятных исходов при выполнении внесердечных вмешательства, должны получать лечение
хирургических вмешательств у  пациентов с  легочной в специализированном центре, имеющем
гипертензией являются функциональный класс СН необходимый опыт и технологии для
по  классификации New York Heart Association > III, ведения таких пациентов.

выполнение операции промежуточного или высокого Планирование хирургических I C 217,220


вмешательств для пациентов высокого
риска, дисфункция правого желудочка и большая про- риска с ЛАГ должно осуществляться
должительность анестезии. Ассоциированная частота мультидисциплинарной командой
сердечно-легочных периоперационных осложнений специалистов в области ЛАГ.
при данной патологии составляет 38% и уровень смерт- Перед выполнением хирургического I C 217
ности 7% [218, 219]. Первоначальной тактикой лечения вмешательства пациенты с ЛАГ должны
пациента с  только что диагностированной ЛАГ явля- получать оптимальную медикаментозную
терапию.
ется проведение общих мероприятий и  поддерживаю-
Рекомендовано продолжение I C 217
щей терапии, а также направление пациента в специа- специфической терапии ЛАГ в пред-,
лизированный центр для назначения современной интра- и послеоперационном периодах без
терапии легочной гипертензии. Принимая во внимание перерыва.
потенциальную возможность развития острой правоже- Рекомендовано проведение тщательного I C
лудочковой недостаточности и  декомпенсации легоч- мониторинга пациентов с ЛАГ
на протяжении по крайней мере 24 часов
ной гипертензии в  ходе наркоза и  самой операции,
после операции.
хирургические вмешательства у  пациентов с  ЛАГ
В случае прогрессирования I C 217,221
должны выполняться только в случае крайней необхо- правожелудочковой недостаточности
димости. В  идеальных условиях перед проведением в послеоперационном периоде
плановой операции пациенты с ЛАГ должны получать рекомендовано оптимизировать дозу
оптимальную медикаментозную терапию и  лечение диуретиков и, если необходимо, начать
внутривенное введение вазоактивных
должно осуществляться в медицинском центре, имею-
препаратов под наблюдением опытного
щем достаточный опыт по  ведению подобной катего- специалиста по ведению пациентов с ЛАГ.
рии больных. Планирование хирургических вмеша- У пациентов с ХОБЛ рекомендован отказ I C
тельств у  пациентов высокого риска должно происхо- от курения как минимум за 2 месяца
дить коллегиально командой специалистов в  области до запланированного хирургического
легочной гипертензии. Пациенты, получающие специ- вмешательства.
фическое лечение по  поводу ЛАГ, не  должны прекра- В случае развития тяжелой I C 217
правожелудочковой недостаточности,
щать прием препаратов перед операцией в связи с необ-
рефрактерной к поддерживающей
ходимым периодом голода, это может потребовать вре- терапии, рекомендовано временное
менного перевода пациентов на  внутривенное или назначение вазодилататоров
ингаляционное назначение препаратов пока не  будет легочной артерии (ингаляционных или
восстановлен пероральный прием. Так как наиболее внутривенных) под наблюдением врача
специалиста по ведению пациентов с ЛАГ.
высокая смертность отмечается в  послеоперационном
У пациентов с высоким риском IIa C 216
периоде, необходимо проводить послеоперационный
СОГ перед выполнением крупных
мониторинг основных параметров как минимум в пер- плановых хирургических вмешательств
вые 24 часа. В случае прогрессирования правожелудоч- рекомендовано дополнительное
ковой недостаточности в  послеоперационном периоде обследование у специалиста по данной
следует оптимизировать дозу диуретиков и, если необ- патологии.
ходимо, начать инотропную поддержку с  помощью a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
добутамина. Целесообразность начала новой специфи- ки, поддерживающие уровень доказательности.
ческой медикаментозной терапии ЛАГ в послеопераци- Сокращения: ЛАГ  — легочная артериальная гипертензия, СОГ  — синдром
ожирения-гиповентиляции.
онном периоде не установлена. При развитии тяжелой

54
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

5.9. Врожденные пороки сердца ского мониторирования ЭКГ использовались


Больных детского или подросткового возраста, в  качестве референсного метода выявления интрао-
а  также взрослых пациентов с  врожденными поро- перационной ишемии миокарда, чувствительность
ками сердца принято относить к  группе высокого мониторинга трендов динамики сегмента ST соста-
риска осложнений при выполнении внесердечных вила 74% и специфичность — 73% [224].
хирургических вмешательств, однако степень этого Выбор и конфигурация отведений, используемых
риска очень сильно варьирует в зависимости от выра- для мониторирования, могут влиять на возможность
женности СН, легочной гипертензии, нарушений выявления достоверной динамики сегмента ST.
ритма, тяжести состояния и особенностей патологи- Несмотря на то, что в течение многих лет в качестве
ческого сброса крови (вызывающего или нет сниже- ЭКГ-отведения выбора для интраоперационного
ние оксигенации крови) [222]. Тщательное понима- выявления ишемии миокарда служило отведение V5,
ние анатомии, физиологии врожденного порока сер- в одном из исследований было показано, что отведе-
дца, а  также выявление ФР в  предоперационном ние V4 является более чувствительным и подходящим
периоде жизненно необходимо. В  случае, если вро- для выявления пролонгированной ишемии и  ИМ
жденный дефект несложный, гемодинамика физио- в  послеоперационном периоде, чем отведение V5
логична и  состояние пациента хорошо компенсиро- [225].
вано, хирургический риск может быть достаточно Многие ишемические изменения преходящие,
низким; однако выполнение операций у  сложных и не могут быть всегда обнаружены в одном и том же
пациентов с врожденными пороками сердца должны отведении, в  связи с  этим мониторирование только
осуществляться только после детальной предопера- одного отведения ЭКГ связано с  большим риском
ционной оценки мультидисциплинарной командой пропустить некоторые эпизоды ишемии миокарда.
врачей в специализированном центре. Также необхо- Большее количество ишемических событий в интра-
димо проводить профилактику инфекционного эндо- операционном периоде может быть зарегистриро-
кардита согласно рекомендациям ЕОК по  врожден- вано с  помощью мониторирования нескольких
ным порокам сердца и инфекционному эндокардиту выбранных отведений. В  одном из  исследований
[190, 222]. было показано, что хотя наибольшей чувствительно-
стью обладают отведения V5 (75%) и V4 (61%), однов-
Рекомендации по ведению пациентов ременное мониторирование отведений V4 и V5 повы-
с врожденными пороками сердца шает чувствительность метода до 90%. При одновре-
a b
менном  же мониторировании отведений II, V4 и  V5
Рекомендации Класс Уровень
чувствительность превышает 95% [225, 226]. В другом
У пациентов со сложными врожденными пороками I С
сердца, если возможно, рекомендовано проведение
исследовании, в  котором для мониторирования
дополнительного обследования у специалистов перед использовались 2 или более прекордиальных отведе-
внесердечными хирургическими вмешательствами. ний чувствительность метода в  выявлении периопе-
a  b
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. рационных ишемических изменений ЭКГ и  ИМ
также превышала 95% [225]. Также было показано,
что мониторирование меньшего количества отведе-
6. Периоперационный мониторинг ний (трех) имеет более низкую чувствительность, чем
6.1 Электрокардиография мониторирование 12 отведений; и доказана статисти-
Проведение непрерывного мониторирования ЭКГ чески достоверная корреляция, независимая от пери-
рекомендовано у  всех пациентов во  время наркоза. операционного уровня тропонина, между выявле-
Мониторирование должно быть начато до  начала нием ишемических изменений по данным 12-каналь-
вводного наркоза или местной анестезии. Длитель- ного мониторинга ЭКГ и смертностью в отдаленном
ность эпизодов смещения сегмента ST положительно периоде [227, 228]. В связи с этим, рекомендованным
коррелирует с частотой развития периоперационных является мониторирование ЭКГ в 12 отведениях, осо-
ИМ [223]; поэтому появление динамики сегмента ST бенно у  пациентов высокого риска. Однако следует
у  пациента с  диагностированной ранее сердечно- учитывать, что правильное расположение электродов
сосудистой патологией должно расцениваться как для 12 отведений невозможно при операциях на груд-
развитие ишемии миокарда. ной клетке и верхних отделах брюшной полости.
Однако точно не  известно, является  ли монито-
ринг ЭКГ достаточно чувствительным методом для Рекомендации по мониторированию ЭКГ
выявления пациентов с  ишемией миокарда. Кроме a b c
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
того, диагностическая ценность этого метода ограни-
Проведение периоперационного I C
чена у  пациентов с  нарушениями внутрижелудочко- мониторирования ЭКГ рекомендовано
вой проводимости и навязанным желудочковым рит- у всех пациентов при выполнении
мом. В  исследовании, в  котором записи Холтеров- хирургических вмешательств.

55
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Следует использовать комбинацию IIa B 225,226 ского обследования и  интраоперационного монито-


отведений ЭКГ для лучшего рирования ЭКГ в 12 отведениях [230].
выявления эпизодов ишемии в ходе
интраоперационного мониторирования
Проведение ЧП-ЭхоКГ рекомендовано в  случае
ЭКГ. острой и  выраженной дестабилизации гемодина-
Если возможно, следует проводить IIa B 227,228 мики или развития жизнеугрожающих осложнений
мониторирование ЭКГ в 12 отведениях при во  время или после хирургического вмешательства
выполнении хирургических вмешательств [231]. Также метод является полезным при развитии
у пациентов высокого риска. гипотонии во  время операции. В  проспективном
a  b c
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- исследовании 42 пациентов ЧП-ЭхоКГ выполня-
ки, поддерживающие уровень доказательности. лась ранее любого другого метода исследования при
Сокращение: ЭКГ — электрокардиограмма. развитии тяжелой гипотензии. Было показано, что
метод позволяет идентифицировать причину тяже-
6.2. Чреспищеводная эхокардиография лой гипотонии: гиповолемия, низкая фракция
Чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) выброса, массивная эмболия, ишемия миокарда,
часто используется для проведения эхокардиографи- тампонада серд­ца или динамическая обструкция
ческого контроля во  время кардиохирургических выносящего тракта ЛЖ [232]. Значение ЧП-ЭхоКГ
вмешательств. Этот метод имеет несколько преиму- для проведения систематического гемодинамиче-
ществ: быстрая доступность, относительно низкая ского мониторинга у пациентов группы риска неод-
инвазивность, универсальность и полнота предостав- нозначно. Не  существует доказательств того, что
ляемых диагностических данных. Однако, хотя гемодинамический мониторинг посредством ЧП-
в  общем ЧП-ЭхоКГ является безопасной процеду- ЭхоКГ позволяет точно оценить риск или предупре-
рой, в ряде случаев могут возникнуть тяжелые ослож- дить развитие неблагоприятных исходов. Проведе-
нения. Частота осложнений ЧП-ЭхоКГ зависит ние ЧП-ЭхоКГ может быть необходимым во  время
от опыта врача и наличия заболеваний пищевода или хирургического лечения пациентов с  сопутствую-
желудка у пациента. Кроме того, очень важен квали- щими тяжелыми клапанными пороками. Уровни
фицированный тренинг специалистов для правиль- пред- и постнагрузки во время общего наркоза отли-
ной интерпретации результатов исследования. чаются от таковых в ходе предоперационной оценки
Ишемия миокарда по  данным ЧП-ЭхоКГ может пациента. Степень вторичной митральной регургита-
быть выявлена при исследовании нарушений локаль- ции обычно уменьшается при общей анестезии,
ной сократимости миокарда. При этом, совпадение в  то  время, как первичная митральная регургитация
данных интраоперационной ЧП-ЭхоКГ и мониториро- может усиливаться. При наличии тяжелой митраль-
вания ЭКГ отмечается не всегда [229]. Как изменения ной регургитации использование ФВЛЖ для изуче-
сегмента ST на  ЭКГ, так и  нарушения сократимости ния систолической функции ЛЖ может приводить
левого желудочка могут возникать и в отсутствие острой к  ее переоценке, поэтому для более точного опреде-
ишемии миокарда. Интерпретация нарушений локаль- ления функции ЛЖ следует опираться на  другие
ной сократимости левого желудочка может быть затруд- показатели, такие как параметры деформации мио-
нена на  фоне блокады левой ножки пучка Гиса, желу- карда по  данным 2D speckle tracking. Однако требу-
дочковой стимуляции или объемной перегрузки правых ется больше информации, прежде чем этот метод
камер. Купирование ишемии также не  всегда может может быть рекомендован для рутинного использова-
быть обнаружено, если ее исходом является состояние ния у  подобных пациентов. У  больных с  тяжелым
“оглушенного” миокарда. Было показано, что появле- аортальным стенозом важно добиваться необходи-
ние новых или ухудшение существующих нарушений мого уровня преднагрузки во  время операции. С  этой
локальной сократимости левого желудочка при выпол- целью мониторирование уровня конечно-диастоличе-
нении внесердечных операций отмечается относи- ского объема ЛЖ с помощью ЧП-ЭхоКГ может предо-
тельно нечасто (20%) даже у пациентов высокого риска ставлять более точную информацию, нежели давление
[229]. В большей степени они выявлялись при проведе- в легочных капиллярах. Поддержание соответствующей
нии хирургических вмешательств на  аорте. При этом, частоты сердечных сокращения крайне важно у  паци-
они слабо коррелировали с частотой послеоперацион- ентов с митральным стенозом и недостаточностью аор-
ных кардиальных осложнений [229]. тального клапана  — для достижения достаточной
С точки зрения выявления пациентов, имеющих продолжитель­ности ­диастолического наполнения
высокий риск развития периоперационных ишеми- в первом случае и подходящей (непродолжительной)
ческих событий, рутинное мониторирование ишеми- диастолы во  втором. При отсутствии удовлетвори-
ческих изменений с  помощью ЧП-ЭхоКГ или ЭКГ тельного контроля сердечного ритма необходимо
в 12 отведениях при выполнении внесердечных опе- оценить последствия: изменение градиента
раций имеет чуть большее клиническое значение на митральном клапане и давление в легочной арте-
по сравнению с данными дооперационного клиниче- рии при митральном стенозе и  изменение объемов

56
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

левого желудочка и  показателей функции ЛЖ при здравоохранения Великобритании (UK’s National


аортальной регургитации. Health Service (NHS) Centre for Evidence-based
Purchasing) в  3 госпиталях NHS с  включением
Рекомендации по проведению интраоперационной 626  пациентов, обследованных до, и  621 пациента,
и/или периоперационной ЧП-ЭхоКГ обследованных после применения стратегии оптими-
для выявления ишемии миокарда зации интраоперационной инфузионной терапии
a b c
под контролем ЧПД. Результаты этого обзора проде-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
монстрировали 67% снижение интраоперационной
Проведение ЧП-ЭхоКГ следует IIa С 230
рассматривать у пациентов с изменениями
смертности, 4-дневное уменьшение средней продол-
сегмента ST на ЭКГ в интра- или жительности госпитального послеоперационного
периоперационном периоде. периоде, 23% уменьшение потребности в  установке
Проведение ЧП-ЭхоКГ можно IIb С 230 центрального венозного катетера и  25% снижение
рассматривать у пациентов, имеющих частоты повторных операций [234].
высокий риск развития ишемии миокарда,
которым выполняются внесердечные
операции высокого риска.
6.3. Катетеризация правых камер сердца
a  b c
Несмотря на более чем 30-летний опыт использо-
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
вания катетеризации правых камер сердца в  клини-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
Сокращения: ЭКГ  — электрокардиограмма, ЧП-ЭхоКГ  — чреспищеводная
ческой практике, существует очень небольшое коли-
эхокардиография. чество опубликованных данных, подтверждающих
уменьшение смертности пациентов в  периопераци-
онном периоде, связанное с  применением этого
Рекомендации по проведению интраоперационной метода. В  анализе случай-контроль, выполненном
и/или периоперационной ЧП-ЭхоКГ в  подгруппе пациентов крупного обсервационного
у пациентов с нестабильной гемодинамикой исследования, у  пациентов, которым проводилась
или высоким риском ее дестабилизации катетеризация правых камер сердца, отмечалась
a b c
более высокая частота развития СН и некардиальных
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
осложнений в послеоперационном периоде по срав-
Проведение ЧП-ЭхоКГ рекомендовано при I С 235
развитии острых устойчивых нарушений
нению с контрольной группой [236].
гемодинамики непосредственно во время Аналогично, в  Кокрановском обзоре 12 РКИ
хирургического вмешательства или по изучению влияния катетеризации правых отделов
в периоперационном периоде. сердца у  пациентов с  различной патологией, вклю-
Мониторирование параметров ЧП-ЭхоКГ IIb С чая больных, которым выполнялось хирургическое
может рассматриваться у пациентов вмешательство, и  больных, госпитализированных
с повышенным риском развития
значительных нарушений гемодинамики
в  ОИТ и  реанимации по  поводу выраженной СН,
во время и после выполнения операций острого респираторного дистресс-синдрома или
высокого риска. сепсиса, не  было продемонстрировано различий
Мониторирование параметров ЧП-ЭхоКГ IIb С по уровню смертности и продолжительности госпи-
может рассматриваться у пациентов тализации, подразумевая, что катетеризация правых
с тяжелыми клапанными пороками сердца отделов серд­ца не  предоставляет дополнительной
во время операций высокого риска,
сопровождающихся существенными
информации, которую невозможно получить из дру-
гемодинамическими изменениями. гих источников, и  которая влияет на  выбор страте-
a b c гии лечения [237].
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ки, поддерживающие уровень доказательности. В связи с этим рутинное выполнение катетериза-
Сокращение: ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография. ции правых отделов сердца и  мониторирования
функции правых камер не рекомендовано при выпол-
нении внесердечных хирургических вмешательств.
Чреспищеводная допплерография (ЧПД) (без эхо- Существуют данные, что использование других спо-
кардиографии) также может использоваться для собов неинвазивного мониторинга (например, ЧП-
мониторирования сердечного выброса. В  спонсиро- ЭхоКГ с режимом допплеровского исследования) для
ванном правительством США систематическом оптимизации сердечного выброса и  инфузионной
обзоре были выявлены твердые доказательства терапии у  пациентов высокого риска при выполне-
пользы ЧПД в снижении частоты больших осложне- нии внесердечных операций ассоциировано с умень-
ний и  продолжительности госпитализации после шением продолжительности госпитализации
выполнения крупных сосудистых операций [233]. и  частоты осложнений [238], хотя нет убедительных
Сходные выводы были получены и  в  другом обзоре, доказательных данных по влиянию на жесткие конеч-
проведенном при поддержке Национальной службы ные точки.

57
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

6.4. Нарушение обмена глюкозы доказательств, что скрининговое обследования паци-


СД является наиболее частым нарушением обмена ентов низкого и  среднего риска на  выявление СД
веществ в Европейской популяции; частота встречае- улучшает исходы, это может уменьшить частоту
мости СД составляла 6,4% в 2010г с прогнозируемым осложнений у пациентов высокого риска. Скрининг
уровнем в 2030 году — 7,7% [239]. Более 90% случаев больных с  использованием валидированных кальку-
СД обусловлены СД 2 типа, причем ожидается даль- ляторов риска (например, FINDRISC) может выя-
нейший рост СД 2 типа, благодаря эпидемии ожире- вить пациентов высокого или очень высокого риска;
ния у детей и молодежи. Данное заболевание связано такие пациенты могут нуждаться в  последующих
с прогрессированием атеросклероза, эндотелиальной повторных исследованиях уровня HbA1C каждые 3-5
дисфункции, активацией тромбоцитов и  синтезом лет [242, 243]. У  больных с  СД предоперационное
воспалительных цитокинов. Согласно данным Все- ведение должно включать выявление и компенсацию
мирной организации здравоохранения, причиной сопутствующих заболеваний, и  определение опти-
смерти примерно 50% пациентов с  СД 2 типа явля- мальной предоперационной стратегии ведения диа-
ется сердечно-сосудистая патология. Хорошо бета. Доказательства необходимости жесткого контр-
известно, что хирургическое лечение пациентов с СД оля глюкозы у  пациентов с  СД, подвергающимся
связано с  большей продолжительностью госпитали- внесердечным хирургическим вмешательствам, полу-
зации, большим расходом медицинских ресурсов чены преимущественно в исследованиях критически
и  более высокой периоперационной смертностью. больных пациентов, и  являются дискутабельными
Повышенные уровни гликозилированного гемогло- [240, 241]. В ранних РКИ эффективности интенсив-
бина (HbA1C) являются маркером недостаточного ной инсулинотерапии со  строгим контролем уровня
контроля за гликемией и ассоциированны с худшими гликемии продемонстрировано снижение количества
исходами у пациентов после хирургии и критических осложнений среди пациентов, получающих консер-
состояний [240]. Более того, стресс, связанный вативное лечение в  ОИТ, и  снижение осложнений
с  хирургической травмой, вызывает тромбогенное и смертности у хирургических больных ОИТ. Однако
состояние, имеющее особенно большое значение в  последующих исследованиях снижение числа
у пациентов с СД; в связи с этим СД является важным осложнений было выявлено только в  подгруппе
ФР периоперационных кардиальных осложнений пациентов с  менее жесткими целевыми значениями
и смерти. Критические состояния также характеризу- глюкозы крови (7,8-10  ммоль/л (140-180  мг/дл)),
ются нарушением уровня глюкозы плазмы крови, но  не среди больных с  более низким целевым уров-
которое может развиваться даже в  отсутствии ранее нем глюкозы (4,5-6  ммоль/л (81-108  мг/дл)); также
диагностированного диабета и, как неоднократно в  первой группе отмечалась меньшая частота разви-
было продемонстрировано, является важным ФР тия эпизодов тяжелой гипогликемии. В  последую-
заболеваемости и  смертности [240]. Недавно акцент щем мета-анализе было продемонстрировано сниже-
был смещен с СД на гипергликемию, и впервые выяв- ние смертности в  течение 90 суток у  пациентов
ленная гипергликемия (по сравнению с  гиперглике- с жестким контролем глюкозы, но в то же время, в 5-6
мией на  фоне существующего СД) может считаться раз более высокая частота развития гипогликемии
гораздо более значимым ФР неблагоприятных собы- [240, 241]. Было предпринято несколько попыток
тий [240, 241]. Исследования в  области медицины объяснения подобных различий исходов в  описан-
критических состояний продемонстрировали нега- ных исследованиях, включая особенности питания
тивный эффект гипергликемии, связанный с  небла- (энтеральное или парентеральное), пороговый уро-
гоприятным влиянием на  функцию почек и  печени, вень глюкозы для начала инсулинотерапии, привер-
функцию эндотелия, иммунный ответ, особенно женность к лечению, точность измерений концентра-
у  пациентов без СД. Окислительный стресс (важная ции глюкозы, способ или место введения инсулина,
причина макроваскулярного поражения) провоциру- тип применяемого протокола и  опытность медсе-
ется колебаниями уровня глюкозы крови в  большей стринского персонала. Кроме того, неоднозначным
степени, чем устойчивой гипергликемией. Уменьше- является вопрос о  сроках начала инсулинотерапии:
ние вариабельности гликемии может оказывать кар- строгий интраоперационный контроль уровня глю-
диопротективное действие, причем уровень смертно- козы может положительно влиять на исходы, однако
сти может коррелировать более выраженно с  вариа- трудно осуществим, и кроме того, до сих пор исследо-
бельностью концентрации глюкозы, чем со  средней вания проводились преимущественно среди кардио-
концентрацией глюкозы в плазме крови [240, 241]. хирургических пациентов.
Значительное количество хирургических пациен- Корреляция между развитием неблагоприятных
тов могут иметь ранее не  диагностированный пред­ исходов у  хирургических больных и  повышенным
диабет и более высокий риск нераспознанной перио- уровнем HbA1C дает основания полагать, что скрининг
перационной гипергликемии и  риск неблагоприят- пациентов и оптимизация контроля гликемии до опе-
ных исходов. И  несмотря на  факт отсутствия рации может оказывать положительное влияние. Хотя

58
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

рекомендации по периоперационному ведению паци- 7. Анестезия


ентов и  нарушенным обменом глюкозы в  большин- Оптимальное периоперационное ведение пациен-
стве случаев заимствованы из руководств по медицине тов высокого-сердечно сосудистого риска должно
критических состояний, общепризнанным мнением основываться на тщательном взаимодействии карди-
является то, что лечение больных с  острой тяжелой ологов, хирургов, пульмонологов и  анестезиологов.
патологией должно быть направлено на минимизацию Предоперационная оценка степени риска и оптими-
колебаний концентрации глюкозы плазмы крови зация состояния сердечно-сосудистой системы
и  избегание как гипо-, так и  гипергликемических должна проводиться коллегиально. Рекомендации
состояний. В условиях ОИТ для контроля гиперглике- по  предоперационной оценке пациентов взрослого
мии необходимо использовать инфузию инсулина, возраста, нуждающихся в выполнении внесердечных
рассматривая уровень глюкозы более 10,0  ммоль/л хирургических вмешательств, были ранее опублико-
(180 мг/дл) как абсолютное показания для начала вну- ваны Европейским Обществом Анестезиологов [244].
тривенной инсулинотерапии, и  более 8,3  ммоль/л В настоящем документе сделан акцент на пациентов
(150 мг/дл) — как относительное показание. Несмотря с  патологией сердечно-сосудистой системы или ФР
на  отсутствие согласованных рекомендаций по  целе- ее развития, а также приняты во внимание наиболее
вым границам уровня глюкозы, не следует поддержи- современные достижения в области периоперацион-
вать концентрацию глюкозы на  уровне менее ного ведения пациентов с  повышенным сердечно-
6,1 ммоль/л (110 мг/дл) [240, 241]. сосудистым риском.

Рекомендации по контролю уровня глюкозы 7.1. Интраоперационное анестезиологические


a b c
пособие
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
Большинство анестезиологических мероприятий
У пациентов после хирургических
вмешательств высокого риска, требующих
уменьшают симпатическую активность, что приводит
лечения в отделении интенсивной к уменьшению венозного возврата благодаря сниже-
терапии, рекомендовано осуществление нию тонуса венозных сосудов, вазодилатации и,
240,
послеоперационной профилактики I B
241
в  конечном итоге, к  снижению АД; в  связи с  этим
гипергликемических состояний важным является поддержание достаточного объем-
(максимальный целевой уровень глюкозы
менее 10,0 ммоль/л (180 мг/дл)) с помощью
ного кровотока во внутренних органах и перфузион-
внутривенной инфузии инсулина. ного давления. Согласно недавним исследованиям,
Следует рассматривать проведение не существует универсального “целевого уровня АД”
скринингового исследования уровня HbA1C для определения интраоперационной гипотензии,
у пациентов высокого хирургического IIa С однако процент снижения среднего АД более 20%
риска и оптимизацию предоперационного от исходного или эпизоды среднего АД менее 60  мм
контроля глюкозы.
рт.ст. общей продолжительностью более 30 минут
Следует рассматривать возможность
интраоперационной профилактики
ассоциированы со  статистически достоверным уве-
IIb С личением риска послеоперационных осложнений,
гипергликемии с помощью
инсулинотерапии. включая ИМ, инсульт и смерть [104, 245, 246]. Анало-
Не рекомендовано придерживаться гично, увеличенная продолжительность (более
целевого уровня глюкозы менее
III A
240, 30 минут) глубокого наркоза (значения биспектраль-
6,1 ммоль/л (110 мг/дл) у пациентов 241 ного индекса менее 45) также приводила к  увеличе-
в послеоперационном периоде.
a  b c
нию частоты послеоперационных осложнений [246].
Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл- Необходимы усилия, направленные на предотвраще-
ки, поддерживающие уровень доказательности.
ние интраоперационной артериальной гипотонии
Сокращение: HbA1C — гликозилированный гемоглобин.
и неадекватной глубины анестезии.
Выбор анестезиологического препарата в  значи-
6.5. Анемия тельной мере не влияет на исходы, при условии, что
Анемия может вносить вклад в  развитие ишемии осуществляется необходимое поддержание жизненно
миокарда, особенно у  пациентов с  ИБС. В  случае важных функций. Существуют противоречивые дан-
экстренных хирургических вмешательств может ные, заимствованные из  кардиохирургии, о  том, что
потребоваться гемотрансфузия, которая должна про- определенные анестезиологические средства более
водиться в  соответствии с  клиническими показани- предпочтительны у  больных с  патологией сердца,
ями. При проведении плановых хирургических вме- а  также, что при использовании ингаляционных
шательств тактика должна определяться конкретной наркозных средств по  сравнению с  внутривенными
клинической ситуацией, так как не  существует дан- достигается более высокий уровень кардиопротек-
ных, доказывающих преимущества какой-либо иной ции. Опубликованный в  2013г мета-анализ исследо-
стратегии лечения. ваний пациентов при выполнении кардиохирургиче-

59
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

ских вмешательств, объединивший стандартный Анализ в  крупной когорте пациентов, которым


и  Байесовский статистические подходы, продемон- выполнялась резекция толстой кишки, также показал
стрировал, что применение ингаляционного наркоза улучшение выживаемости при использовании эпиду-
по сравнению с общим внутривенным наркозом было ральной аналгезии [253]. Рандомизированные иссле-
связано с  50%-ым снижением смертности (с  2,6% дования и  мета-анализы нескольких РКИ в  области
в  группе общего внутривенного наркоза до  1,3% внесердечной хирургии, в  которых сравнивались
в группе ингаляционного наркоза); результаты Байе- результаты региональной и общей анестезии, проде-
совского мета-анализа свидетельствовали о наимень- монстрировали некоторое улучшение исходов и сни-
шем уровне летальности при использовании севоф- жение послеоперационной смертности при проведе-
лурана в  качестве анестезиологического средства нии региональной анестезии [254-256]. В  недавнем
[247]. Сравнимые данные в отношении внесердечных ретроспективном анализе, опубликованном в  2013г,
хирургических вмешательств довольно скудны. в  популяции почти 400000 пациентов, которым
В одном небольшом исследовании отмечалась мень- выполнялось протезирование коленного или тазобе-
шая частота крупных кардиологических осложнений дренного сустава, отмечался достоверно более низ-
при выполнении сосудистых операций в  случае кий уровень смертности и крупных осложнений при
использования ингаляционного наркоза по  сравне- проведении нейроаксиальной анестезии [257].
нию с  внутривенным [248], в  то  время, как в  двух В последнем мета-анализе установлено, что примене-
других исследованиях, касающихся внесердечной ние эпидуральной или спинальной анестезии вместо
хирургии, не  было зарегистрировано достоверных общего наркоза (но не  с  целью уменьшения дозы
различий в исходах [249, 250]. Однако общее количе- препарата, необходимой для проведения общей ане-
ство неблагоприятных периоперационных событий стезии) было сопряжено с  достоверным 29% сниже-
было слишком низким, чтобы говорить о какой-либо нием риска летального исхода во  время хирургиче-
значимой взаимосвязи между выбором средства ане- ского вмешательства [10]. В обеих ситуациях отмеча-
стезии и исходами операции [251]. лось достоверное уменьшение риска развития
пневмонии (55% в  случае замены общего наркоза
7.2. Нейроаксиальные методы анестезии и  30% в  случае снижения потребности в  наркотиче-
Спинальная или эпидуральная анестезия (в общем ских препаратах, используемых для общего наркоза).
известная как нейроаксиальная) также вызывает Также в  обеих ситуациях использование нейроакси-
симпатическую блокаду. При достижении Т4 груд- альной анестезии не приводило к снижению частоты
ного дерматома, может развиваться блокада симпати- развития ИМ. В  другом недавнем мета-анализе,
ческой иннервации сердца и, как следствие, сниже- включавшем пациентов, которым выполнялись
ние сократимости миокарда, частоты сердечного реконструктивные операции на  артериях нижних
ритма и  изменения уровней пред- и  постнагрузки. конечностей (категория больных с  ФР сердечно-
Преимущества нейроаксиальной анестезии по  срав- сосудистой патологии), не  было получено достовер-
нению с  общей анестезией широко обсуждаются ных различий по уровню смертности, частоте разви-
в литературе, и существуют как сторонники положи- тия ИМ или необходимости ампутации нижней
тельной роли нейроаксиальной анестезии, так и сто- конечности, связанных с  применением нейроакси-
ронники точки зрения о нехватки убедительных дан- альной или общей анестезии [258]. Тем не  менее,
ных о ее влиянии на жесткие конечные точки, такие использование нейроаксиальной анестезии ассоции-
как смертность или развитие тяжелых неблагоприят- ровалось с достоверно более низким риском развития
ных исходов (ИМ, другие кардиальные осложнения, пневмонии [258]. Оба мета-анализа основывались
тромбоэмболия легочной артерии, легочные ослож- на  относительно небольшом количестве исследова-
нений и  т. д.). Аналогичные аспекты применимы ний (с высоким риском системной ошибки) и паци-
и  к  больным с  сердечно-сосудистой патологией, ентов, в них участвовавших, причем в них не прово-
нуждающимся в выполнении внесердечных хирурги- дился целенаправленный отбор больных с  докумен-
ческих вмешательств. Несмотря на продолжающиеся тированными заболеваниями сердца. Хотя на сегодня
дебаты по  этой теме, нами было установлено, что не проводились работы по изучению влияния нейро-
применение нейроаксиальных методик анестезии аксиальных методов анестезии на  исходы у  пациен-
и  аналгезии может рассматриваться у  пациентов тов с  заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
с ССЗ или ФР. использование этих методик может рассматриваться
В одном мета-анализе было продемонстрировано у  больных без противопоказаний, после тщательной
достоверное положительное влияние на  выживае- оценки соотношения риск/польза. Пациенты с пато-
мость пациентов и снижение частоты послеопераци- логией сердца часто принимают различные медика-
онных тромбоэмболических, кардиальных и  легоч- ментозные препараты, воздействующие на  систему
ных осложнений при использовании нейроаксиаль- гемостаза, поэтому следует уделять отдельное внима-
ной анестезии по сравнению с общим наркозом [252]. ние коагуляционной способности крови при приме-

60
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

нении нейроаксиальной блокады [259]. Кроме того, может повлиять на  направление пациента в  ОИТ
было показано, что комбинация общего наркоза или на  проведение послеоперационного контроля
и грудной эпидуральной анестезии связана со стати- уровня натрийуретических пептидов и  тропонина
стически достоверным повышением риска развития [3, 266].
артериальной гипотонии [260].
7.5. Ранняя диагностика послеоперационных
7.3. Периоперационная терапия, направленная осложнений
на достижение заданных параметров (goal- В ряде недавних публикациях было показано, что
directed therapy, GDT) различия по  уровню послеоперационной смертно-
Существуют данные, подчеркивающие преимуще- сти между отдельными медицинскими учреждени-
ства инфузионной терапии, направленной на дости- ями обусловлены не  количеством осложнений,
жение заданных параметров, у  пациентов, находя- а особенностями дальнейшего ведения этих пациен-
щихся на  консервативном лечении. Целью данной тов [267]. Такие данные позволяют утверждать, что
терапии является оптимизация работы сердечно- раннее выявление послеоперационных осложнений
сосудистой системы, позволяющей достичь нормаль- и  назначение агрессивной терапии могут привести
ный или даже повышенный уровень доставки кисло- к  снижению послеоперационной заболеваемости
рода к  органам и  тканям посредством улучшения и  смертности. В  нескольких мета-анализах было
инотропной функции, ориентируясь на  ряд предо- продемонстрировано, что повышение послеопера-
пределенных целевых параметров гемодинамики. ционной концентрации тропонина и BNP при вне-
В  противоположность стандартному лечению, регу- сердечных хирургических вмешательств ассоцииро-
лируемому наличием клинических симптомов или вано с достоверным увеличением риска смерти [55,
уровнем АД, GDT ориентирована на гемодинамиче- 266, 268]. Результаты проспективного исследования
ские объемные характеристики, такие как ударный Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort
объем, ответ на инфузию жидкости, изменения удар- Evaluation (VISION) подтвердили данные этих мета-
ного объема или пульсового давления, оптимизация анализов [3]. Суммируя изложенные данные, можно
сердечного выброса. Несмотря на то, что изначально утверждать, что ранние измерения уровня тропо-
GDT была непосредственно связана с  катетериза- нина у отдельных пациентов могут повлиять на так-
цией легочной артерии, в  настоящее время разрабо- тику их дальнейшего ведения. В нерандомизирован-
таны менее инвазивные технологии мониторинга, ном исследовании было показано, что комплекс
такие как ЧПД, методы транспульмональной дилю- мероприятий, направленный на поддержание гоме-
ции, усовершенствованный анализ кривых давления. остаза, приводил к  достоверному уменьшению слу-
Раннее назначение терапии, направленной на дости- чаев послеоперационного повышения уровня тро-
жение заданных параметров (в правильно подобран- понина и  послеоперационной смертности [269].
ной когорте пациентов и с четко определенным про- Контроль концентрации BNP или высокочувстви-
токолом) продемонстрировало снижение послеопе- тельного тропонина до  и  после операции приводит
рационной смертности и  частоты осложнений [261, к наибольшим положительным эффектам у пациен-
262]. Благоприятное влияние GDT на уровень смерт- тов с  функциональной способностью ≤4 MET или
ности было более выражено среди пациентов с чрез- значением модифицированного индекса кардиаль-
вычайно высоким риском смерти (более 20%). При ного риска более 1 при выполнении сосудистых
этом, уменьшение частоты послеоперационных операций и более 2 для других внесердечных хирур-
осложнений отмечено у  всех категорий пациентов гических вмешательств. После операции пациентам
на  фоне проведения GDT [263]. В  опубликованном с  баллом менее 7 по  шкале Апгар и  независимо
в  2014  году мета-анализе было показано, что GDT от значения модифицированного индекса кардиаль-
у пациентов с ССЗ снижала частоту развития тяжелых ного риска необходимо также проводить монитори-
осложнений без отрицательного влияния на  частоту рование уровня BNP или высокочувствительного
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий тропонина для выявления возможных осложнений
[264]. на ранних стадиях.

7.4. Стратификация риска развития 7.6. Обезболивание в послеоперационном


осложнений после хирургических периоде
вмешательств Выраженная послеоперационная боль, наблюда-
В ряде недавних исследований была продемон- ющаяся у  5-10% пациентов, повышает симпатиче-
стрирована возможность стратификации риска ский тонус и  замедляет выздоровление [270, 271].
послеоперационных осложнений и  смертности Нейроаксиальная аналгезия с помощью местных ане-
по  шкале Апгар [265]. Такая оценка риска уже стетиков или опиоидов и/или альфа-2-агонистов
после хирургического вмешательства потенциально и внутривенных опиоидов сама по себе или в комби-

61
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

нации с  нестероидными противовоспалительными Следует избегать пролонгированных


препаратами, представляются наиболее эффектив- эпизодов артериальной гипотонии (среднее 104,
артериальное давление менее 60 мм рт.ст.) IIb В 245,
ными мерами. Преимущества инвазивных (нейроак- суммарной продолжительностью более 30 246
сиальных) методов обезболивания должны всегда минут.
оцениваться вместе с потенциальными недостатками; Можно рассматривать проведение
это особенно важно при рассмотрении возможности нейроаксиальной аналгезии, при
IIb В 272
нейроаксиальной блокады у  пациентов, длительно отсутствии противопоказаний, с целью
получающих антитромбоцитарную терапию, в  связи послеоперационного обезболивания.

с  повышенным риском развития гематомы. Данные Следует избегать использования


нестероидных противовоспалительных
опубликованного в  2013г мета-анализа, сравнивав- препаратов (особенно ингибиторов
шего влияние эпидуральной и системной аналгезии, циклооксигеназы-2) в качестве IIb В 279
показали, что эпидуральная аналгезия ассоциирова- препаратов первого ряда для проведения
лась с  достоверным 40% снижением смертности обезболивания у пациентов с ИБС или
и  значительным снижением риска развития ФП, перенесенным инсультом.

суправентрикулярной тахикардии, тромбоза глубо- a  b c


Примечание: — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ссыл-
ких вен, нарушений дыхания, ателектазов, пневмо- ки, поддерживающие уровень доказательности.

нии, кишечной непроходимости, послеоперацион- Сокращение: ИБС — ишемическая болезнь сердца.

ной тошноты и рвоты, а также с более быстрым вос-


становлением функции кишечника, однако Альтернативным способом облегчения послеопера-
значительно повышала риск артериальной гипото- ционной боли является контролируемая пациентом
нии, зуда, задержки мочи и  моторной дисфункции аналгезия. В  мета-анализах РКИ было показано, что
[272]. контролируемая пациентом аналгезия имеет ряд преи-
Трансформация острой послеоперационной боли муществ над аналгезией, контролируемой медперсона-
в  хронический постхирургический болевой синдром лом, или обезболиванием “по требованию”. При этом,
является возможным неблагоприятным послед­ствием не  было отмечено достоверных различий по  числу
хирургического вмешательства, негативно влияю- осложнений или неблагоприятных исходов. Контроли-
щим на  качество и  продолжительность жизни паци- руемая пациентом аналгезия является адекватной аль-
ента. Частота встречаемости хронической постхирур- тернативой у больных, которым невозможно провести
гической боли различается при различных типах региональную анестезию. Однако должны проводиться
операций. Имеются ограниченные данные о профи- рутинное наблюдение таких пациентов и документиро-
лактическом эффекте местной или региональной вание эффектов лечения [270, 274-276].
аналгезии, использования габапентина, прегабалина Нестероидные противовоспалительные препараты
или внутривенного введения лидокаина, которые и  ингибиторы циклооксигеназы-2 могут провоцировать
могут предотвращать развитие персистирующей развитие сердечной и почечной недостаточности, а также
постхирургической боли и использоваться у пациен- тромбоэмболических осложнений, а  поэтому следует
тов высокого риска [273]. избегать их назначения у пациентов с ишемией миокарда
или мультифокальным атеросклерозом. В недавнем иссле-
Рекомендации по проведению анестезии довании был выявлен повышенный риск неблагоприят-
a b c
ных сердечно-сосудистых событий, связанный с  приме-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
нением диклофенака, особенно в  популяции высокого
У пациентов высокого кардиального
риска следует рассматривать проведение
риска [277]. Ингибиторы циклооксигеназы-2 в меньшей
терапии, направленной на достижение IIa B 261-264 степени провоцируют язвенное поражение желудка
заданных параметров (goal-directed и  кишечника, а  также бронхоспазм, чем ингибиторы
therapy). циклооксигеназы-1. Итоговая роль этих препаратов
Для улучшения стратификации в лечении послеоперационной боли у пациентов с заболе-
риска возможен контроль уровня 3, 55, ваниями сердца, перенесших внесердечные хирургиче-
натрийуретических пептидов IIb В 266,
и высокочувствительного тропонина 268, 272
ские вмешательства, не  определена. Следует избегать
у пациентов высокого риска. назначения этих препаратов в случае сопутствующей сер-
Проведение нейроаксиальной анестезии дечной и почечной недостаточности, у пожилых пациен-
(изолированно) при отсутствии тов, больных, получающих терапию диуретиками, а также
противопоказаний и после адекватной у пациентов с нестабильной гемодинамикой [278].
оценки соотношения риск/польза, снижает
10, 252-
риск периоперационной смертности IIb В
и развития осложнений по сравнению
257 8. Пробелы в доказательных данных
с общим наркозом и может использоваться Комитетом по  разработке рекомендаций были
при внесердечных хирургических выявлены следующие пробелы в  доказательной базе
вмешательствах. по рассматриваемой проблеме:

62
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

• Нет достаточных данных о  взаимодействии дальнейшего обследования и  лечения патологии сер-


хирургических ФР (таких как выраженное снижение дечно-сосудистой системы. В такой ситуации консуль-
или наоборот повышение индекса массы тела, ане- тантом даются рекомендации по периоперационному
мия, иммунный статус) с  сердечно-сосудистыми ФР медикаментозному ведению пациента, выявлению
и об их влиянии на исходы внесердечных хирургиче- потенциальных неблагоприятных кардиальных собы-
ских вмешательств. тий и  возможности и  необходимости продолжения
• Необходима разработка шкал, позволяющих про- постоянно получаемой кардиотропной терапии.
гнозировать риск смерти от внесердечных причин. Шаг 2. В случае нестабильного состояния, следует
• Необходимо проведение интервенционных провести необходимую диагностику и лечение до опе-
исследований или исследований, оценивающих рации. Примерами являются нестабильные коронар-
исходы, с  анализом роли повышенных пред- или ные синдромы, декомпенсированная СН, выражен-
послеоперационных уровней высокочувствительного ные нарушения ритма, симптомная клапанная пато-
тропонина, BNP и других биомаркеров. логия. Достижение стабилизации состояния часто
• Некоторая неопределенность сохраняется требует отмены или откладывания хирургического
в  отношении дозировки и  длительности периопера- вмешательства. Например, пациентам с  нестабиль-
ционной терапии бета-блокаторами, а  также выбора ной стенокардией должна быть выполнена коронаро-
оптимального представителя этого класса препаратов графия и назначено соответствующее лечение. Вари-
у  пациентов, которым выполняются внесердечные анты лечебной тактики должны обсуждаться мульти-
хирургические вмешательства высокого риска. дисциплинарной командой специалистов, включая
• Неизвестно также, оказывает  ли периопераци- всех врачей, занимающихся периоперационным
онная терапия бета-блокаторами какое-либо поло- ведением больных, так как интервенционные вмеша-
жительное влияние при выполнении хирургических тельства могут оказывать влияние на  последующее
вмешательств промежуточного риска. анестезиологическое обеспечение и само хирургиче-
• Неопределенность имеется в  вопросах пользы ское лечение. Так, начало ДДТ после коронарного
начала назначения статинов в  периоперационном стентирования может осложнить проведение нейро-
периоде при выполнении хирургических операций аксиальной анестезии и  определенных видов хирур-
высокого риска. гических вмешательств. В зависимости от итогов кол-
• Необходимо проведение интервенционных легиального обсуждения, пациенту может быть
исследований или исследований по  оценке исходов, выполнена либо операция АКШ; либо баллонная
изучающих вопросы профилактики или коррекции ангиопластика; либо стентирование коронарных
нарушений гемодинамики, а  также по  определению артерий, предполагающее начало двойной антитром-
нижней границы значений биспектрального индекса, боцитарной терапии в  том случае, если выполнение
которые статистически достоверно коррелируют основной внесердечной операции может быть вре-
с развитием неблагоприятного исхода. менно отложено; или же пациенту может быть выпол-
• Недостаточно данных, касающихся влияния нена непосредственно внесердечная операция
общего состояния пациента, размера и опыта хирур- на  фоне оптимальной медикаментозной терапии,
гической бригады, степени инвазивности процедуры если задержка ее выполнения неприемлема.
на  исходы внесердечных хирургических вмеша- Шаг 3. У  кардиологически стабильных больных
тельств. Для получения ответа на эти вопросы требу- следует определить риск предстоящего хирургического
ется проведение крупных рандомизированных муль- вмешательства (табл.  3). Если прогнозируемый
тицентровых исследований по  отдельным видами 30-дневный риск развития кардиальных осложнений
хирургических операций. низкий (менее 1%), крайне маловероятно, что резуль-
таты дальнейшего обследования каким-либо образом
9. Заключение повлияют на  тактику ведения пациента, поэтому
На рисунке 3 представлен алгоритм, являющийся в  данной ситуации можно выполнять операцию без
доказательным пошаговым подходом, определяющим, дальнейшего обследования. Врач должен выявить ФР
какие пациенты нуждаются в  проведении дополни- и  дать рекомендации по  медикаментозной терапии
тельного обследования, реваскуляризации миокарда и изменению образа жизни для улучшения отдаленных
или проведения специфической кардиологической исходов, как это указано в  таблице 8. У  пациентов
терапии перед операцией. Для каждого пункта Коми- с  диагностированной ранее ИБС или ишемией мио-
тет указал уровень рекомендации и  степень доказа- карда можно рассматривать начало терапии бета-бло-
тельности данных в сопроводительной таблице 8. каторами в  предоперационном периоде. Оптимально
Шаг 1. Необходимо оценить экстренность хирурги- лечение бета-блокаторами должно быть начато
ческого вмешательства. В случае экстренной ситуации в период от 30 до 2 суток перед операцией и продол-
тактика определяется состоянием пациента и особен- жено в  послеоперационном периоде. Необходимо
ностями предстоящей операции и  не  предполагает начинать назначение бета-блокаторов с  малых доз,

63
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Стратегия определяется состоянием пациента и хирургическими особенностями предстоящей


операции и не предполагает дополнительного кардиологического обследования или лечения.
Шаг 1 Экстренная операция Да Консультант должен дать рекомендации по периоперационной медикаментозной терапии
и мониторингу для предотвращения неблагоприятных кардиальных событий, а также по дальнейшему
продолжению лечения существующей сердечно-сосудистой патологии.
Нет

Решение о стратегии лечения должно приниматься мультидисциплинарной командой специалистов,


включающей всех врачей, участвующих в периоперационном ведении пациентов, так как
Наличие одного рекомендованные тактические мероприятия могут затрагивать, в том числе, анестезиологические
из активных или и хирургические вопросы. К примеру, при наличии нестабильной стенокардии, в результате обсуждения
Шаг 2 нестабильных Да пациенту может быть рекомендовано проведение инвазивных коронарных диагностических и лечебных
кардиальных состояний вмешательств, предполагающих начало ДДТ, в том случае, если выполнение внесердечного
(табл. 9) хирургического вмешательства может быть временно отложено; или же пациент может быть направлен
непосредственно на операцию на фоне максимально оптимизированной медикаментозной терапии,
Нет если такая задержка невозможна.

Определить риск Врач-консультант может выявить факторы риска и дать рекомендации по изменению образа жизни
внесердечного и медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями ЕОК.
Шаг 3 хирургического Низкий
У пациентов с одним или более факторами риска следует рассмотреть возможность регистрации ЭКГ
вмешательства (табл. 3) перед операцией для последующего мониторирования ЭКГ-изменений в периоперационном периоде.
У больных с сопутствующей доказанной ИБС или признаками ишемии миокарда необходимо
Промежуточный
рассмотреть начало терапии малыми дозами бета-блокаторов с последующей титрацией дозы перед
или высокий а
операцией.
У пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка следует
Оценить функциональное >4MET
Шаг 4 рассмотреть назначение иАПФ перед операцией.
состояние пациента
Если планируется выполнение сосудистого хирургического вмешательства, следует рассмотреть
≤4 MET начало терапии статинами.

У пациентов со сниженным
функциональным В дополнение к рекомендованному выше:
Операция
состоянием оценить
Шаг 5 промежуточного У пациентов с наличием одного или более клинических факторов риска следует рассмотреть
риск предстоящего
риска проведение неинвазивного нагрузочного тестирования.
хирургического
вмешательства

Операция высокого риска


В дополнение к рекомендованному выше:
Факторы кардиального Следует рассмотреть выполнение эхокардиографии и определение уровня биомаркеров для оценки
Шаг 6 ≤2
риска (табл. 4) функции ЛЖ и получения прогностической информации о риске периоперационных и отдаленных
кардиальных исходов.
≥3

Рассмотреть проведение Нет/


неинвазивного тестирования. невыраженная/
Исследование также может умеренная стресс- b
Выполнение запланированного внесердечного хирургического вмешательства.
быть назначено перед любым индуцированная
хирургическим вмешательством ишемия
для консультирования пациента
и решения вопрос о возможном
измененим вида хирургической Рекомендована индивидуальная тактика периоперационного ведения пациентов.
Шаг 7
операции и анестезиологического Необходимо взвесить потенциальную пользу от выполнения запланированного
Распространенная
пособия. внесердечного хирургического вмешательства и возможный вред в связи
стресс-
Интерпретация результатов с прогнозируемыми неблагоприятными кардиальными исходами; а также оценить
индуцированная
неинвазивного нагрузочного эффективность медикаментозной терапии и/или коронарной реваскуляризации.
ишемия
тестирования

Баллонная ангиопластика: Имплантация МС: Имплантация СЛП:


Выполнение внесердечного хирургического Выполнение внесердечного хирургического Выполнение внесердечного хирургического
вмешательства возможно по прошествии вмешательства возможно по прошествии >4 вмешательства возможно через 12 месяцев после АКШ
>2 недель после ангиопластики на фоне недель после стентирования. ДДТ должна быть имплантации СЛП старого поколения и через 6
продолжающейся терапии аспирином. продолжена как минимум в течение 4 недель. месяцев после имплантации СЛП нового поколения.

В периоперационном периоде может быть рассмотрено продолжение или прекращение терапии


аспирином у пациентов, постоянно принимавших препарат до операции. Решение должно
приниматься индивидуально и основываться на оценке периоперационного риска кровотечениий
и риска тромботических осложнений (табл. 8).

ВНЕСЕРДЕЧНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Рис. 3. Сводный алгоритм периоперационной тактики ведения пациентов.


a
Примечание:  — терапия бета-блокаторами должна быть начата в период от 30 до 2 суток перед операцией и продолжена в послеоперационном периоде.
Необходимо постепенно титровать дозу препарата до достижения целевой частоты сердечных сокращений в покое 60-70 в минуту и систолического артериаль-
b
ного давления более 100 мм рт.ст.  — особенности анестезии и периоперационного мониторинга описаны в соответствующем разделе.
Сокращения: АКШ — операция аорто-коронарного шунтирования, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь
сердца, МЕТ — метаболический эквивалент, СЛП — стент с лекарственным покрытием, ЭКГ — электрокардиограмма.

64
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ

Таблица 8
Сводная информация по предоперационной оценке
кардиального риска и периоперационной тактике ведения пациентов

Нагрузочные тесты
Кардиологическое

Реваскуляризация
e,f
Функциональная

с визуализацией

Бета-блокаторы
b
факторы риска
а
Вид операции
Экстренность

Клинические
способность

c
d
состояние

ЛЖ ЭхоКГ

BNP и TnT
миокарда

миокарда
e

e
Аспирин

Статины
e
иАПФ
Шаг

ЭКГ
h
1 Экстренная Стабильное III C III C IB IIa C IIb B IC III C
операция (продол- (продол- (продол- (продол-
жение жение жение жение
терапии) терапии) терапии) терапии)
2 Экстренная Нестабиль- IIa C
g
операция ное
g g
Плановая Нестабиль- IC IC III C IIb B IA
g
операция ное
h m j
3 Плановая Стабильное Низкого Нет III C III C III C III C III B IIa C IC IIa B III B
операция риска (<1%) ≥1 IIb C III C III C IIb B
i
IIa C
h
IC
m
IIa B
j
III B
i h m j
4 Плановая Стабильное Промежу- Отличная III C III C III C IIb B IIa C IC IIa B III B
операция точного или
(1-5%) или хорошая
высокого
риска(>5%)
k k i h m j
5 Плановая Стабильное Промежу- Сниженная Нет IIb C III C III C IIb B IIa C IC IIa B III B
операция точного риска ≥1 IC III C
k
IIb C IIb B
i
IIa C
h
IC
m
IIa B
j
III B
(1-5%)
k i,k i,l h m j
6 Плановая Стабильное Высокого Сниженная IC IIb C IIb C IIb B IIb B IIa C IC IIa B IIb B
операция риска(>5%) ≥3 IC IIb C
k
IC IIb B
k
IIb B
i,l
IIa C
h
IC
m
IIa B
j
IIb B

Примечания: Заштрихованные области: лечебная тактика должна определяться мультидисциплинарным консилиумом специалистов.
a
  — вид хирургического вмешательства (табл. 3): риск развития инфаркта миокарда и смерти от сердечных причин в течение 30 суток с момента операции,
b c
 — клинические факторы риска представлены в таблице 4,  — у пациентов без клинических признаков и симптомов заболевания сердца или изменений на ЭКГ,
d
 — неинвазивное тестирование выполняется не только для решения вопроса о реваскуляризации, но также для консультирования пациента, возможного изме-
e
нения тактики периоперационного ведения в зависимости от вида хирургического вмешательства и анестезиологического пособия,  — начало медикаментоз-
f
ной терапии, в случае экстренного хирургического вмешательства — продолжение принимаемой на момент поступления терапии,  — терапия в идеале должна
быть начата за 30 суток до операции (и не позже, чем за 2 суток до операции) и продолжена в послеоперационном периоде; целевая частота сердечных сокра-

щений 60-70 в минуту, целевой уровень АД более 100 мм рт.ст., — нестабильные кардиальные состояния представлены в таблице 9. Тактика ведения основана
h
на настоящих рекомендациях, предполагающих оценку функции ЛЖ и ЭКГ при наличии этих состояний,  — при наличии СН и систолической дисфункции ЛЖ
i j
(лечение должно быть начато по крайней мере за 1 неделю до операции),  — у пациентов с диагностированной ИБС или ишемией миокарда,  — у пациентов,
k
которым предстоит выполнение сосудистого хирургического вмешательства,  — оценка функции ЛЖ по данным эхокардиографии и определение уровня BNP
рекомендованы у пациентов с известной или подозреваемой сердечной недостаточностью перед выполнением операций промежуточного или высокого риска
l m
(I A),  — при балле по шкале Американского Общества Анестезиологов ≥3 или значениях модифицированного индекса кардиального риска ≥2,  — терапия аспи-
рином должна быть продолжена после имплантации стента (в течение 4 недель после имплантации ГМС и 3-12 месяцев после имплантации СЛП).
Сокращения: иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, BNP — мозговой натрийуретический пептид, ИБС — ишемическая болезнь сердца,
ЛЖ — левый желудочек.

постепенно титровать дозу до  достижения частоты Шаг 4. Оценить функциональную способность.
сердечных сокращений в покое 60-70 в минуту и систо- В  случае если функциональная способность асим-
лического АД более 100  мм  рт.ст. У  пациентов с  СН птомного или кардиологически стабильного паци-
и  нарушением систолической функции левого желу- ента умеренная или высокая (более 4 МЕТ), проведе-
дочка (ФВЛЖ менее 40%) следует рассматривать ние дальнейших обследований с большой долей веро-
назначение иАПФ (или АРА при непереносимости ятности не  повлияет на  тактику ведения больного
иАПФ) перед операцией. При выполнении сосудис­ независимо от  вида предстоящего хирургического
тых хирургических вмешательств необходимо рассмо- вмешательства. Даже при наличии ФР пациент может
треть начало терапии статинами в предоперационном быть направлен на оперативное лечение. Рекоменда-
периоде. У пациентов, принимавших аспирин до опе- ции по  медикаментозному обеспечению периопера-
рации, следует обсудить временную отмену терапии ционного периода аналогичны таковым в Шаге 3.
в  случае трудно контролируемого гемостаза во  время Шаг 5. У пациентов с умеренной или низкой функци-
хирургического вмешательства. ональной способностью следует оценить риск предстоя-

65
Российский кардиологический журнал № 8 (124) | 2015

Таблица 9 ными осложнениями. Следует также оценивать влия-


Нестабильные кардиальные состояния ние медикаментозной кардиологической терапии и/
или коронарной реваскуляризации, причем не только
•Нестабильная стенокардия
на ближайшие послеоперационные, но и на отдален-
•Острая сердечная недостаточность
•Выраженные нарушения ритма сердца
ные исходы. В  случае выполнения ЧКВ следует пом-
•Симптомные клапанные пороки сердца нить, что начало и  длительность ДДТ будет влиять
а
•Недавно перенесенный инфаркт миокарда и резидуальная ишемия на  сроки выполнения изначально запланированного
миокарда хирургического вмешательства (см. Разделы 4.2. и 4.4).
a
Примечание:  — перенесенный инфаркт миокарда в течение 30 суток, соглас-
но универсальному определению [49]. 10. Приложение
Национальные кардиологические общества ЕОК,
щей операции, как описано в таблице 3. Если планирую- принявшие активное участие в  рецензировании
щееся хирургическое вмешательство относится к группе Рекомендаций Европейского общества кардиологов
промежуточного риска, пациент может быть сразу и  Европейского общества анестезиологов по  предо-
направлен на оперативное лечение. В дополнение к реко- перационному обследованию и  ведению пациентов
мендованному ранее, у больных, имеющих 1 и более ФР при выполнении внесердечных хирургических вме-
(табл. 4) необходима регистрация ЭКГ и мониторирова- шательств 2014.
ние возможных ее изменений во время операции. Austria, Austrian Society of Cardiology, Bernhard Metzler — Azerbaijan,
Azerbaijan Society of Cardiology, Rahima Gabulova — Belarus, Belorussian
Шаг 6. В случае предстоящей операции высокого
Scientific Society of Cardiologists, Alena Kurlianskaya — Belgium, Belgian
риска у  пациентов с  тремя и  более ФР (табл.  4) сле- Society of Cardiology, Marc J Claeys — Bosnia and Herzegovina, Association
дует рассмотреть возможность выполнения неинва- of Cardiologists of Bosnia & Herzegovina, Ibrahim Terzić  — Bulgaria,
зивного нагрузочного тестирования. Также неинва- Bulgarian Society of Cardiology, Assen Goudev — Cyprus, Cyprus Society
зивное тестирование может быть назначено при под- of Cardiology, Petros Agathangelou  — Czech Republic, Czech Society of
Cardiology, Hana Skalicka — Denmark, Danish Society of Cardiology, Lone
готовке к любому хирургическому вмешательству для Due Vestergaard  — Estonia, Estonian Society of Cardiology, Margus
уточнения состояния пациента или при рассмотре- Viigimaa  — Finland, Finnish Cardiac Society, Kai Lindgren  — France,
нии вопроса о  возможном изменении периопераци- French Society of Cardiology, Gérald Vanzetto  — Georgia, Georgian
онной тактики ведения в отношении вида хирургиче- Society of Cardiology, Zurab Pagava — Germany, German Cardiac Society,
Malte Kelm  — Greece, Hellenic Cardiological Society, Costas
ского вмешательства и  анестезиологического посо-
Thomopoulos — Hungary, Hungarian Society of Cardiology, Robert Gabor
бия. Необходимо оценивать ФР и  проводить Kiss  — Iceland, Icelandic Society of Cardiology, Karl Andersen  — Israel,
медикаментозное лечение, как описано в Шаге 3. Israel Heart Society, Zvi Vered  — Italy, Italian Federation of Cardiology,
Шаг 7. Интерпретация результатов неинвазивного Francesco Romeo  — Kyrgyzstan, Kyrgyz Society of Cardiology, Erkin
тестирования: пациенты, у  которых не  были спрово- Mirrakhimov — Latvia, Latvian Society of Cardiology, Gustavs Latkovskis —
Lebanon, Lebanese Society of Cardiology, Georges Saade — Libya, Libyan
цированы ишемические изменения в  ходе тестирова- Cardiac Society, Hisham A. Ben Lamin — Lithuania, Lithuanian Society of
ния или при наличии признаков ишемии незначитель- Cardiology, Germanas Marinskis — Malta, Maltese Cardiac Society, Mark
ной-умеренной распространенности, предполагаю- Sammut  — Poland, Polish Cardiac Society, Janina Stepinska  — Portugal,
щих одно-двухсосудистое поражение коронарных Portuguese Society of Cardiology, João Manuel Pereira Coutinho  —
Romania, Romanian Society of Cardiology, Ioan Mircea Coman — Russia,
артерий, могут быть направлены на оперативное лече-
Russian Society of Cardiology, Dmitry Duplyakov  — Serbia, Cardiology
ние без дальнейшего обследования. В  случае выявле- Society of Serbia, Marina Deljanin Ilic  — Slovakia, Slovak Society of
ния распространенных ишемических изменений, Cardiology, Juraj Dúbrava — Spain, Spanish Society of Cardiology, Vicente
индуцированных в  ходе неинвазивного нагрузочного Bertomeu  — Sweden, Swedish Society of Cardiology, Christina
тестирования, рекомендована индивидуальная так- Christersson — The Former Yugoslav Republic of Macedonia, Macedonian
FYR Society of Cardiology, Marija Vavlukis — Tunisia, Tunisian Society of
тика периоперационного ведения пациента. Необхо- Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Abdallah Mahdhaoui  — Turkey,
димо принимать во  внимание как потенциальную Turkish Society of Cardiology, Dilek Ural — Ukraine, Ukrainian Association
пользу от  предстоящего хирургического вмешатель- of Cardiology, Alexander Parkhomenko  — United Kingdom, British
ства, так и вред, который может быть нанесен возмож- Cardiovascular Society, Andrew Archbold.

Текст “РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ И  ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ВЫПОЛНЕ-


НИИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. 2014 ESC/ESA” аккредитован Советом Европы для аккредитации
в кардиологии (EBAC). EBAC работает согласно стандартам качества Европейского Совета по аккредитации для послевузовского меди-
цинского образования (EACCME), который является учреждением Европейского союза медицинских специалистов (UEMC). В соответ-
ствии с  требованиями EBAC/EACCME все авторы, участвующих в  этой программе раскрыли потенциальные конфликты интересов,
которые могут вызвать предвзятость в научном материале.
Организационный комитет отвечает за  обеспечение того, что все потенциальные конфликты интересов в  программе объявляются
участникам до начала деятельности. Вопросы для этой статьи доступны на: сайте European Heart Journal http://www.oxforde-learning.com/
eurheartj и ЕОК http://www.escardio.org/guidelines.

Список литературы: http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_esc/

66

Вам также может понравиться