диагностика, лечение С. Н. Орлова Заместитель главного врача ГБУЗ АО «АОКБ» Диагностика пневмоний
К обязательным исследованиям при ВП (среднетяжелой, тяжелой)
относится: • Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции • Пульсоксиметрия, при SpO2 менее 90% исследование газов артериальной крови • Развернутый ОАК • Биохимические анализ крови (мочевина , креатинин, электролиты, печеночные ферменты, биллирубин, глюкоза, альбумин) • ЭКГ в стандартных отведениях • Микробиологическое исследование( мокрота, кровь, исследование на ВК) Диагностики пневмоний Параметры Пневмония средней степени Пневмония тяжелой степени тяжести J13 - J16, J18 тяжести и с осложнениями J13 - J16, J18
Измерение частоты дыхания ЧДД 20 - 30 ЧДД более 30
Исследование пульса 90 -100 в минуту Более 100 в минуту
Измерение А/Д Более 100/60 мм рт ст А/Д менее 90/60 мм рт ст
Термометрия тела 38 -39 С Более 39 или менее 35 С
Определение парциального давления РаО2 менее 60 мм рт ст
кислорода Определение сатурации кислорода SaO2 более 95% SaO2 менее 90%
Развернутый клинический анализ крови Лейкоцитоз Лейкоцитоз
Рентгенография легких Очаги уплотнения легочной ткани Уплотнение легочной ткани (двух или многодолевое поражение легких) Исследование С –реактивного белка Более 5 мг/л Более 5 мг/л Диагностики пневмоний Параметры Пневмония тяжелой степени тяжести и с осложнениями J13 - J16, J18
Исследование уровня мочевины в крови Повышение или норма
Исследование уровня биллирубина или Повышение или норма трансаминаз Коагуллограмма ДВС - синдром Исследование уровня альбумина в крови Снижение или норма Исследование уровня электролитов в крови Снижение или норма Исследование уровня глюкозы в крови Повышение или норма Обследование на грипп должно проводится все пациентам с тяжелой пневмонией во время эпидемии в регионе, либо при наличии клинических или эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможном инфицировании. Респираторная поддержка
• Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение
нормальной оксигенации организма, т. к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальным эффектом. • Показаниями к О2 – терапии является РаО2 менее 55 мм рт ст или SpO2 менее 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание SpO в пределах 88-95% или РаО2 в 2
пределах 55-80 мм рт ст.
Вирусно-бактериальная пневмония средней степени тяжести • антибактериальная терапия должна быть назначена не позднее 4 часов с момента поступления схемы лечения: • таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в день в сочетании • Амоксициллин +(Клавулановая кислотиа) 1,2 г 3 раза в день в/в или Амоксициллин +(сульбактам) 1,5 г в день в/в или в/м возможно применение комбинации с макролидами – Азитромицин 0,5 1 раз в день в/в или per os Вирусно-бактериальная пневмония средней степени тяжести • таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в день в сочетании • цефалоспорины 2 поколения - Цефураксим 1,5 г 3 раза вдень в/в или в/м • цефалоспорины 3 поколения – Цефтазидим 1-2 г 3 раза в/в или в/м в день или Цефтриаксон 2 г 1 – 2 раза в день в/в или в/м • возможно применение комбинации с макролидами – Азитромицин 0,5 1 раз в день в/в или per os • цефалоспорины 1 поколения в лечении пневмоний не используются! Вирусно-бактериальная пневмония средней степени тяжести • таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в день в сочетании • фторхинолоны – Левофлоксацин 0,5 1 – 2 раза в сутки в/в или per os или в сочетании • цефалоспорины 2 поколения - Цефураксим 1,5 г 3 раза в сутки в/в или в/м • цефлоспорины 3 поколения – Цефтазидим 1-2 г 3 раза в сутки в/в или в/м или Цефтриаксон 2 г 1 – 2 раза в день в/в или в/м • макролиды – Азитромицин 0,5 г в день в/в или per os или Кларитромицин 0,5 2 раза в день в/в или per os Вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени
• таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2
ингаляции 2 раза в день возможно в сочетании с Имидазолилэтенамид пентадидовой кислотой (Ингаверин) 90 мг 2 раза в день в сочетании • цефлоспорины 3 поколения – Цефтазидим 1-2 г 3 раза в день в/в или Цефтриаксон 2 г 1 – 2 раза в день в/в в комбинации с макролидами – Азитромицин 0,5 1 раз в день в/в или per os или фторхинолоны – Левофлоксацин 0,5 -0 1 раз в сутки в/в или per os • цефалоспорины 4 поколения - Цефепим 2 г 2 раза в сутки в/в или в/м возможно в комбинации с макролидами – Азитромицин 0,5 1 раз в день в/в или per os или фторхинолоны – Левофлоксацин 0,5 -0 1 раз в сутки в/в или per os Вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени
• таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2
ингаляции 2 раза в день возможно в сочетании с Имидазолилэтенамид пентадидовой кислотой (Ингаверин) 90 мг 2 раза в день в сочетании • карбапенемы - Имипенем +(Циластатин) 0,5 г 3 -4 раза в сутки или Меропенем 1 г 3 раза в сутки в/в микроструйно или капельно • возможно в комбинации с макролидами – Азитромицин 0,5 1 раз в сутки в/в или per os или фторхинолоны – Левофлоксацин 0,5 -1,0 1 раз в сутки в/в или per os, а так же с аминогликозидами – Амикацин 0,5 – 1 г 1 – 2 раза в сутки в/в. Вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени
• Антибиотики гликопептидной структуры – Ванкомицин 1 г 2 раза
в сутки в/в капельно • Прочие антибактериальные препараты – Линезолид 600 мг в сутки в/в капельно Использование этих антибиотиков только при подозрении на стафилококковую инфекцию !!! Факторы риска неадекватного (позднего) ответа на терапию • Пожилой возраст ( старше 65 ) • Наличие хронических сопутствующих заболеваний ( ХОБЛ, ХСН, ХПН, СД, ЗНО, мультилобарная инфильтрация, полости деструкции, экссудативный плеврит или эмпиема, лейкопения, бактериемия, т. д. ) Распространенные ошибки антибактериальной терапии при нетяжелой пневмонии Ошибки при назначении Комментарии По выбору препарата при нетяжелой пневмонии Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных возбудителей» Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата по сравнению с Амоксициллином Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинической значимой активности в отношении H. infuenzael Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S pneumonia, M. pneumoniae Доксициклин Высокая резистентность к S pneumonia в России Респираторные хинолоны Нецелесообразно использовать в качестве препаратов выбора при отсутствии факторов риска Распространенные ошибки антибактериальной пневмонии при тяжелой пневмонии По выбору препарата при тяжелой пневмонии Бета- лактамы (Цефотаксим, Цефтриаксон) в Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, а качестве монотерапии именно L pneumonia Карбопенемы Применеие в качестве стартовой терапии экономически не оправдвно, могут использоваться при аспирации, при подозрении на инфекцию, вызванную Р. Aeruginosa Антисинегнойные цефалоспорины 3 Уступают по активности в отношении S pneumonia поколения (Цефтазидим, Цефоперазон) Цефотаксиму и Цефтриаксону, использование оправдано при подозрении на инфекцию, вызванную Р. Aeruginosa
Ампициллин Не перекрывает спектр потенциальных возбудителей
тяжелой пневмонии – S/ aureus вызванную Р. Aeruginosa и большинства энтеробактерий По выбору пути введения Внутримышечное введение антибиотиков Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости при тяжелой пневмонии и степени абсорбции препарата в системный кровоток Распространенные ошибки антибактериальной пневмонии при тяжелой пневмонии По срокам начала терапии Позднее начало антибактериальной терапии Отсрочка с назначением антибиотика с момента госпитализации на 4 часа и более существенно ухудшает прогноз По длительности терапии Частая смена препаратов в процессе лечения, Показания для замены антибиотика: объясняемая опасностью развития резистентности Клиническая неэффективеность о которой можно судить через 48-72 часа терапии Развитие серьезных НПР, требующих замены антибиотика Высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность применения Благодарю за внимание
