ПНЕВМОНИИ

диагностика, лечение
С. Н. Орлова
Заместитель главного врача ГБУЗ АО «АОКБ»
 Диагностика пневмоний

К обязательным исследованиям при ВП (среднетяжелой, тяжелой)

относится:
• Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
• Пульсоксиметрия, при SpO2 менее 90% исследование газов
артериальной крови
• Развернутый ОАК
• Биохимические анализ крови (мочевина , креатинин, электролиты,
печеночные ферменты, биллирубин, глюкоза, альбумин)
• ЭКГ в стандартных отведениях
• Микробиологическое исследование( мокрота, кровь, исследование на
ВК)
 Диагностики пневмоний
Параметры Пневмония средней степени Пневмония тяжелой степени
тяжести J13 - J16, J18 тяжести и с осложнениями J13 -
J16, J18

Измерение частоты дыхания ЧДД 20 - 30 ЧДД более 30

Исследование пульса 90 -100 в минуту Более 100 в минуту

Измерение А/Д Более 100/60 мм рт ст А/Д менее 90/60 мм рт ст

Термометрия тела 38 -39 С Более 39 или менее 35 С

Определение парциального давления РаО2 менее 60 мм рт ст

кислорода
Определение сатурации кислорода SaO2 более 95% SaO2 менее 90%

Развернутый клинический анализ крови Лейкоцитоз Лейкоцитоз

(более10,0) (более 10,0) или лейкопения (менее 4,0)
Диурез - Олигоурия - анурия

Рентгенография легких Очаги уплотнения легочной ткани Уплотнение легочной ткани (двух или
многодолевое поражение легких)
Исследование С –реактивного белка Более 5 мг/л Более 5 мг/л
 Диагностики пневмоний
Параметры Пневмония тяжелой степени тяжести и с
осложнениями J13 - J16, J18

Исследование уровня мочевины в крови Повышение или норма

Исследование уровня биллирубина или Повышение или норма
трансаминаз
Коагуллограмма ДВС - синдром
Исследование уровня альбумина в крови Снижение или норма
Исследование уровня электролитов в крови Снижение или норма
Исследование уровня глюкозы в крови Повышение или норма
Обследование на грипп должно проводится все пациентам с тяжелой пневмонией во время эпидемии
в регионе, либо при наличии клинических или эпидемиологических данных, свидетельствующих о
возможном инфицировании.
 Респираторная поддержка

• Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение

нормальной оксигенации организма, т. к. выраженная гипоксия
обладает потенциально летальным эффектом.
• Показаниями к О2 – терапии является РаО2 менее 55 мм рт ст или
SpO2 менее 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным
является поддержание SpO в пределах 88-95% или РаО2 в
2

пределах 55-80 мм рт ст.

Вирусно-бактериальная пневмония средней степени
тяжести
• антибактериальная терапия должна быть назначена не позднее 4
часов с момента поступления
схемы лечения:
• таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг
по 2 ингаляции 2 раза в день
в сочетании
• Амоксициллин +(Клавулановая кислотиа) 1,2 г 3 раза в день в/в
или Амоксициллин +(сульбактам) 1,5 г в день в/в или в/м
возможно применение комбинации с макролидами –
Азитромицин 0,5 1 раз в день в/в или per os
 Вирусно-бактериальная пневмония средней степени
тяжести
• таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2
ингаляции 2 раза в день
в сочетании
• цефалоспорины 2 поколения - Цефураксим 1,5 г 3 раза вдень в/в или
в/м
• цефалоспорины 3 поколения – Цефтазидим 1-2 г 3 раза в/в или в/м в
день или Цефтриаксон 2 г 1 – 2 раза в день в/в или в/м
• возможно применение комбинации с макролидами – Азитромицин
0,5 1 раз в день в/в или per os
• цефалоспорины 1 поколения в лечении пневмоний не используются!
 Вирусно-бактериальная пневмония средней степени
тяжести
• таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2
ингаляции 2 раза в день
в сочетании
• фторхинолоны – Левофлоксацин 0,5 1 – 2 раза в сутки в/в или per os
или в сочетании
• цефалоспорины 2 поколения - Цефураксим 1,5 г 3 раза в сутки в/в или в/м
• цефлоспорины 3 поколения – Цефтазидим 1-2 г 3 раза в сутки в/в или в/м
или Цефтриаксон 2 г 1 – 2 раза в день в/в или в/м
• макролиды – Азитромицин 0,5 г в день в/в или per os или Кларитромицин
0,5 2 раза в день в/в или per os
Вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени

• таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2

ингаляции 2 раза в день возможно в сочетании с
Имидазолилэтенамид пентадидовой кислотой (Ингаверин) 90 мг 2
раза в день
в сочетании
• цефлоспорины 3 поколения – Цефтазидим 1-2 г 3 раза в день в/в или
Цефтриаксон 2 г 1 – 2 раза в день в/в в комбинации с макролидами
– Азитромицин 0,5 1 раз в день в/в или per os или фторхинолоны –
Левофлоксацин 0,5 -0 1 раз в сутки в/в или per os
• цефалоспорины 4 поколения - Цефепим 2 г 2 раза в сутки в/в или в/м
возможно в комбинации с макролидами – Азитромицин 0,5 1 раз в
день в/в или per os или фторхинолоны – Левофлоксацин 0,5 -0 1 раз в
сутки в/в или per os
Вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени

• таб. Озельтамивир 0,075 г 2 раза в день или аэр. Занамивир 5 мг по 2

ингаляции 2 раза в день возможно в сочетании с
Имидазолилэтенамид пентадидовой кислотой (Ингаверин) 90 мг 2
раза в день
в сочетании
• карбапенемы - Имипенем +(Циластатин) 0,5 г 3 -4 раза в сутки или
Меропенем 1 г 3 раза в сутки в/в микроструйно или капельно
• возможно в комбинации с макролидами – Азитромицин 0,5 1 раз в
сутки в/в или per os или фторхинолоны – Левофлоксацин 0,5 -1,0 1 раз
в сутки в/в или per os, а так же с аминогликозидами – Амикацин 0,5 –
1 г 1 – 2 раза в сутки в/в.
Вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени

• Антибиотики гликопептидной структуры – Ванкомицин 1 г 2 раза

в сутки в/в капельно
• Прочие антибактериальные препараты – Линезолид 600 мг в
сутки в/в капельно
Использование этих антибиотиков только при подозрении на
стафилококковую инфекцию !!!
 Факторы риска неадекватного (позднего) ответа на
терапию
• Пожилой возраст ( старше 65 )
• Наличие хронических сопутствующих заболеваний ( ХОБЛ, ХСН,
ХПН, СД, ЗНО, мультилобарная инфильтрация, полости
деструкции, экссудативный плеврит или эмпиема, лейкопения,
бактериемия, т. д. )
 Распространенные ошибки антибактериальной
терапии при нетяжелой пневмонии
Ошибки при назначении Комментарии
По выбору препарата при нетяжелой пневмонии
Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных
возбудителей»
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата по сравнению с
Амоксициллином
Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие
клинической значимой активности в отношении H. infuenzael
Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S pneumonia, M. pneumoniae
Доксициклин Высокая резистентность к S pneumonia в России
Респираторные хинолоны Нецелесообразно использовать в качестве препаратов выбора
при отсутствии факторов риска
 Распространенные ошибки антибактериальной
пневмонии при тяжелой пневмонии
По выбору препарата при тяжелой пневмонии
Бета- лактамы (Цефотаксим, Цефтриаксон) в Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, а
качестве монотерапии именно L pneumonia
Карбопенемы Применеие в качестве стартовой терапии экономически
не оправдвно, могут использоваться при аспирации, при
подозрении на инфекцию, вызванную Р. Aeruginosa
Антисинегнойные цефалоспорины 3 Уступают по активности в отношении S pneumonia
поколения (Цефтазидим, Цефоперазон) Цефотаксиму и Цефтриаксону, использование оправдано
при подозрении на инфекцию, вызванную Р. Aeruginosa

Ампициллин Не перекрывает спектр потенциальных возбудителей

По выбору пути введения
Внутримышечное введение антибиотиков
при тяжелой пневмонии
тяжелой пневмонии – S/ aureus вызванную Р. Aeruginosa
и большинства энтеробактерий
Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости
и степени абсорбции препарата в системный кровоток
Распространенные ошибки антибактериальной
пневмонии при тяжелой пневмонии
По срокам начала терапии
Позднее начало антибактериальной терапии
По длительности терапии
Частая смена препаратов в процессе лечения,
объясняемая опасностью развития резистентности
Отсрочка с назначением антибиотика с момента
госпитализации на 4 часа и более существенно
ухудшает прогноз
Показания для замены антибиотика:
Клиническая неэффективеность о которой можно
судить через 48-72 часа терапии
Развитие серьезных НПР, требующих замены
антибиотика
Высокая потенциальная токсичность антибиотика,
ограничивающая длительность применения
Благодарю за внимание