Вы находитесь на странице: 1из 5

Выпуск  № 106 Декабрь 2015 г.

Оригинальный выпуск: 28 июля 2008 г.

Анестезия у пациентов с хронической


обструктивной болезнью легких

Редактор английского издания:  Bruce McCormick


Редактор русского издания:  В. В. Кузьков.
Перевод:  Е. А. Комольцева (Архангельск)

Всемирная федерация обществ анестезиологов 1


World Federation of Societies of Anaesthesiologist (WFSA)
Анестезия у пациентов
с хронической обструктивной болезнью легких
Mai Wakatsuki, Tom Havelock

Вопросы  для  самопроверки

Введение Патофизиология
Хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких — это,
(ХОБЛ) — это часто встречающееся нарушение дыха- как правило, прогрессирующее воспалительное за-
ния, которым страдает большое количество человек во болевание, которое характеризуется ограничением
всем мире. Долговременная выживаемость после лю- воздушного потока, не является полностью обрати-
бой операции у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ мым, и часто осложняется значительными системны-
низкая (смертность 47 % за два года), кроме того та- ми проявлениями и сопутствующими заболевания-
кие пациенты подвержены значительному риску пе- ми. Воспаление обычно носит вторичный характер
ослеоперационных осложнений, особенно легочных. и связано с вдыханием вредных частиц или газов, из
Однако благодаря выявлению риска, предоперацион- которых наиболее широко распространенным во всем
ной оптимизации и целесообразного проведения ане- мире является сигаретный дым.
стезии, риск развития послеоперационных легочных Патология легких при ХОБЛ представляет собой со-
осложнений может быть снижен даже у пациентов с вокупность воспалительного заболевания небольших
тяжелым заболеванием. воздухоносных путей (обструктивный бронхиолит) и

2
деструкции паренхимы (эмфизема). Взаимный вклад Нередко такие пациенты очень чувствительны к кис-
этих процессов и, полученные таким образом физио- лороду, и у них может быстро развиться дыхательная
логические нарушения, отличаются у разных людей. недостаточность II типа, если им дать повышенное ко-
Заболевание небольших воздухоносных путей личество кислорода.
приводит к обструкции и задержке воздуха. Это про- Основной способ лечение ХОБЛ заключается в
исходит хронически, но важно, что это может прои- бронходилатации, как при стабильном течении, так
зойти и остро под действием стресса. Динамическая и при обострениях. Используются бета-агонисты и
гиперинфляция легких отрицательно влияет на антихолинергические препараты (ипратропия и ти-
вентиляционно-перфузионные отношения (ВПО), отропия бромид); последние предлагается исполь-
нагрузку и механику дыхательной мускулатуры, и зовать для дополнительного облегчения состояния
ощущение одышки. при задержке воздуха в легких. Применение метил­
Уменьшение объема легочной паренхимы снижа- ксантинов при ХОБЛ спорно, но они широко исполь-
ет перенос газов, сокращает легочное капиллярное зуются. Ингаляционные стероиды длительного дей-
ложе и ухудшает ВПО. Понижение паренхиматозной ствия, как правило, показаны пациентам с тяжелой
поддержки стенок небольших воздухоносных пу- ХОБЛ и повторными обострениями или при таком со-
тей вносит свой вклад в ограничение потока возду- путствующем заболевании, как бронхиальная астма.
ха. Конечный результат на ВПО, пониженного транс- Пероральные стероиды практически не играют роли
порта газов и альвеолярной гиповентиляции — это при обычном течении ХОБЛ, но они важны и полезны
гипоксемия и иногда гиперкапния. Гиперинфляция при лечении обострений.
вызывает заметную одышку даже без снижения PO2.
Предоперационная оценка
Важно понимать, что пациенты с ХОБЛ могут
иметь ряд серьезных экстрапульмональных заболева- Анамнез и осмотр
ний. Они может стать непосредственным результатом • Установите переносимость физической нагрузки,
ХОБЛ, например, легочное сердце, атрофия дыхатель- особенно подъемов на возвышенности и по лестни-
ной и скелетной мускулатуры и потеря веса, или раз- цам (хотя полученные уровни одышки и невозмож-
виваться независимо (особенно сердечно-сосудистые ности выполнения могут быть неточными).
заболевания, которые являются наиболее распро- • Узнайте о частоте обострений, случаях госпитали-
страненными сопутствующими заболеваниями при зации и предыдущих требованиях к инвазивной и
ХОБЛ). неинвазивной вентиляции.
Клинические признаки ХОБЛ • Стаж курения жизненно важен. Тот, кто курит на
Типичными симптомами ХОБЛ являются одышка, момент операции или недавно бросил курить, го-
хрипы и кашель с мокротой или без. ХОБЛ начинает- раздо сильнее подвержен развитию послеопераци-
ся незаметно, и у большинства пациентов появляют- онных легочных осложнений.
ся кашель или прогрессирующая одышка задолго до • Было показано, что кашель и, особенно, продукция
обращения за медицинской помощью. Следовательно, мокроты, являются независимыми факторами ри-
диагноз ХОБЛ должен рассматриваться для всех паци- ска развития послеоперационных легочных ослож-
ентов в возрасте старше сорока лет со значительным нений.
стажем курения (более 10 «пачко-лет»), которые долж- • Отсутствие сопутствующих заболеваний в анамне-
ны быть опрошены по поводу симптомов. зе жизненно важно.
На ранних стадиях ХОБЛ одышка обычно связана • Следует выявить симптомы и признаки активной
с напряжением и характерно отличается от одышки инфекции, включая мокроту зеленого цвета или
при бронхиальной астме отсутствием ночной симпто- гнойную мокроту, повышенную одышку, хрипы и
матики (в начале ХОБЛ), суточных колебаний, связи с признаки консолидации.
аллергией и стойким и прогрессирующим характером. • Должен быть оценен уровень питания, потому что
Знайте, что бронхиальная астма и ХОБЛ могут сосу- пациенты как с высоким, так и с низким ИМТ име-
ществовать у одного и того же пациента. ют повышенный риск.
У пациентов со значительной гиперинфляцией
легких может часто развиваться сильная одышка даже Методы исследования
при относительно нормальной спирометрии. Одышка Рентген грудной клетки полезен для исключения
часто сопровождается сильным беспокойством. При активной инфекции и бессимптомного развития зло-
обострении вентиляция легких, которая приводит к качественного новообразования. Наличие распро-
динамической гиперинфляции, даже при экстренном страненной буллезной болезни легких повышает по-
лечении может быстро привести к дыхательной недо- тенциальный риск развития пневмоторакса.
статочности. ЭКГ может выявить заболевание сердца (гипертро-
Напротив, у некоторых пациентов плохо функцио- фию или деформацию правого желудочка). Следует
нирует дыхательная система, но они имеют удивитель- принять во внимание эхокардиокардиографию. Спи­
но мало симптомов. Они переносят гипоксию значи- ро­мет­рия используется для того, чтобы уточнить диа-
тельного уровня и часто хроническую гиперкапнию. гноз и определить степень тяжести (Таблица 1):

3
Таблица 1. Клиническая классификация ХОБЛ, основанная преимущественно распыленными формами, и корот-
на объеме форсированного выдоха за одну се- ким курсом системных стероидов. Если у пациента
кунду (ОФВ1) после применения бронходилата- присутствуют признаки активной инфекции, такие
тора. как вязкая, зеленого или коричневого цвета мокрота
Стадия Характеристики или ухудшение кашля или одышки, они должны быть
Стадия I: ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70 пролечены до операции антибиотиками. Применение
Легкая ОФВ1 ≥ 80% от должного антибиотиков с целью профилактики во время опе-
Стадия II: ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70 рации может быть полезно. При стабильном течении
Средней тяжести ОФВ1 50–80 % от должного ХОБЛ пероральные стероиды не рекомендованы.
Стадия III: ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70 Физиотерапия. Предоперационная физиотерапия
Тяжелая ОФВ1 30–50% от должного важна для пациентов с ХОБЛ, при которой продуци-
ОФВ1 / ФЖЕЛ 0,70 руется мокрота, чтобы удалить оставшуюся мокро-
Стадия IV: ОФВ1 < 30% от должного или ОФВ1 ту, которая может вызвать интраоперационную заку-
Очень тяжелая < 50% от должного и хроническая порку бронхов или пневмонит. Также может играть
дыхательная недостаточность определенную роль для легочной реабилитации вклю-
чение упражнений, обучение пациента, а также психо-
Измерение переноса газов может дать дополни- логические и поведенческие вмешательства. Это было
тельную информацию, особенно если подозревается показано для улучшения симптомов и снижения про-
наличие значительной эмфиземы. должительности периода госпитализации для паци-
Простые тесты с упражнениями, такие, как подъем ентов с ХОБЛ в период обострения, но все это еще не
по лестнице и тест с шестиминутной ходьбой являют- установлено, как вышеперечисленные вмешательства.
ся безопасными и простыми для выполнения, и хоро-
шо соотносятся с более формальными тестами. Принципы предоперационного
анестезиологического обеспечения
Измерение газов артериальной крови полезно.
РаСО2 > 45 мм рт. ст. (5,9 кПа) и РаО2 < 60 мм рт. ст. (7,9 Дыхательные пути и вентиляция
кПа; при дыхании атмосферным воздухом). Оба этих 1. Бронхоспазм может произойти во время индукции,
показателя свидетельствуют о плохом прогнозе. интубации и экстубации дыхательных путей. Если
у одних пациентов это может протекать мягко и
Оптимизация перед вмешательством быстро, другие могут нуждаться в массивном на-
Предоперационная оптимизация может быть раз- значении бронходилататоров для предотвращения
делена на четыре главных направления: отказ от куре- или лечения острой гипоксемии и гиперкапнии.
ния, оптимизация медикаментозной терапии, лечение Избежание эндотрахеальной интубации, если
инфекции и дыхательная физиотерапия. это возможно, может снизить риск бронхоспазма.
Отказ от курения. Те, кто курит на момент опе- Экстубация должна проводиться у пациента в со-
рации, подвержены очень высокому риску развития знании в положении сидя.
постоперационных легочных осложнений. Для полу- 2. Несоответствие вентиляционно-перфузионных
чения максимально хорошего результата следует пре- отношений усиливается в условиях общей анесте-
кратить курение, по крайней мере, за 8 недель до опе- зии и в положении на спине, вследствие смещения
рации. Существует ряд доказательств, чтобы полагать, диафрагмы в краниальном направлении, что пони-
что отказ или снижение курения непосредственно пе- жает ФОЕ по отношению к объему закрытия лег-
ред операцией связаны с повышенным риском разви- ких. В сочетании с ателектазированием это ведет
тия осложнений, хотя есть и смешанные факторы. к усугублению гипоксемии. Нарушения особенно
Оптимальная лекарственная терапия. У некото- заметны у пациентов с ожирением, а также в по-
рых пациентов с ХОБЛ понижена обратимость заболе- ложениях для литотомии и Тренделенбурга. Могут
вания дыхательных путей, и даже этим пациентам без быть необходимы повышение фракции кислорода
очевидной обратимости бронходилататоры показаны, и положительное вентиляционное давление.
так как они повышают толерантность к физическим 3. Обструкция мокротой может быть вызвана избы-
нагрузкам, даже если ОФВ1 остается без изменений. точным ее образованием у пациента под анестези-
Почти все пациенты с ХОБЛ получают пользу от, по ей. Это может привести к долевому коллапсу, вызы-
крайней мере, одной дозы бронходилататора в форме вающему недостаточность вентиляции и высокое
аэрозоля перед операцией. Надо быть осторожным, давление в дыхательных путях. Основные способы
так как высокие дозы бета-агонистов могут спровоци- удаления слизистой пробки — небулизация изо-
ровать или вызвать обострение тахиаритмии и стать тонического раствора NaCl, удаление эндоброн-
причиной гипокалиемии. Антихолинергетики в фор- хиального секрета и физиотерапия. Неадекватная
ме аэрозоля могут увеличить вязкость мокроты. анальгезия и недостаточная послеоперационная
Лечение инфекции/осложнений. Текущая ин- физиотерапия может привести к неэффективному
фекция или осложнения являются противопоказа- удалению мокроты, также вызывающему закупор-
ниями к анестезии. Они должны быть купированы ку мокротой и нозокомиальное инфицирование.
бета-агонистами и антихолинергической терапией, Пациенты с тенденцией к образованию мокроты

4
должны быть выявлены до операции, им следует лежа. Большинство блокад могут быть безопасно про-
назначить физиотерапию и обеспечить адекват- ведены с или без седации. Межлестничную блокаду
ные послеоперационные условия, такие как на- следует избегать, так как возникший в результате па-
блюдение в отделении реанимации и интенсивной ралич диафрагмального нерва может в дальнейшем
терапии. Послеоперационная легочная инфекция поставить под угрозу дыхательную функцию.
должна быть незамедлительно диагностирована с
Обезболивание
назначением антибиотиков.
Эффективная анальгезия жизненно необходима,
4. Пневмоторакс часто встречается у пациентов с чтобы оптимизировать функцию дыхания, особен-
ХОБЛ; механическая вентиляция должна прово- но для пациентов, которые перенесли крупную абдо-
диться осторожно, чтобы снизить до минимума минальную или торакальную операцию. Недостаток
высокое давление в дыхательных путях и предот- эффективного облегчения боли может привести к
вратить остановку дыхания. Частота дыхательных уменьшенному растягиванию грудной клетки и неэф-
движений должна быть низкой, чтобы позволить фективному кашлю, ведущему к ателектазу в базаль-
увеличить время выдоха. Использование ПДКВ ных сегментах легких, гипоксемии и нозокомиаль-
должно быть минимальным. ной инфекции. Эпидуральная анальгезия особенно
5. После операции может потребоваться присталь- эффективна у пациентов с ХОБЛ, так как она может
ное наблюдение и продолжение респираторной предотвратить проблемы, описанные выше и избе-
поддержки. Остаточные явления общей анесте- жать сонливости и угнетения дыхания, связанного с
зии и седации могут привести к гиповентиляции, использованием системных опиоидов.
гиперкапнии и гипоксемии. В то время как повыше-
ние FiO2 может быть достаточно для большинства Профилактика тромбообразования
пациентов, некоторым из них будет требоваться Пациенты с ХОБЛ подвержены повышенному ри-
постоянный мониторинг газов артериальной кро- ску развития тромбоэмболии вен, поэтому целесоо-
ви и дальнейшая ИВЛ (неинвазивная или инвазив- бразная профилактика тромбообразования важна
ная). У некоторых пациентов дыхательный центр наряду с ранней мобилизацией и адекватной гидрата-
зависит от гипоксии, при этом высокая FiO2 может цией.
подавить дыхательный центр, вызывая гиповен-
тиляцию и гиперкапнию. В идеале пациенты с та- Заключение
ким риском должны быть помещены в отделение Пациенты с ХОБЛ варьируют по проявлению сво-
реанимации и интенсивной терапии. Проблема ей болезни — от больных с бессимптомным и не диа-
послеоперационной инфекции грудной клетки об- гностированным течением, до пациентов с инвалиди-
суждается как «закупорка мокротой». зирующим системным заболеванием. Все пациенты с
ХОБЛ, подвергающиеся хирургическому лечению, на-
Сердечно-сосудистые проблемы ходятся в группе повышенного риска развития после-
У некоторых пациентов с ХОБЛ развивается легоч- операционных осложнений и нуждаются в активном
ное сердце, характеризующееся гипертрофией, дила- наблюдении в течение пред-, интра- и постопераци-
тацией и недостаточностью правого желудочка. Этим онных этапов. Мы надеемся, что это краткое пособие
пациентам требуется адекватная кислородотерапия помогло вам идентифицировать этих пациентов и
для предотвращения какого-либо дальнейшего уве- максимально повысить их шансы на неосложненное
личения постнагрузки в правом желудочке, вызван- восстановление.
ного гипоксической констрикцией сосудов легких.
Гидробаланс имеет ключевое значение как и соответ- Ответы на вопросы для самопроверки
ствующая преднагрузка на правый желудочек, необхо-
1. НВННН; 2. НВННВ; 3. ННВВВ; 4–8. см.в тексте.
димая для адекватного сердечного выброса, когда пра-
вый желудочек подвергается высокой постнагрузке. С
другой стороны, при переполнении правого желудочка, Список литературы
1. Seigne PW, Hartigan PM, Body SC. Anesthetic considerations for pa-
заполнение левого будет нарушено, что повлияет на tients with severe emphysematous lung disease. Int Anesthesiol Clin
системный выброс. Мониторинг ЦВД может быть по- 2000; 38: 1–23.
лезен, хотя при несостоятельности трикуспидального 2. Henzler D, Rossaint R, Kuhlen R. Anaesthetic considerations in patients
клапана может не отражать реальное наполнение пра- with chronic pulmonary disease. Curr Opin Anaesth 2003; 16: 323–30.
вого сердца. Пациенты с правосторонней сердечной 3. NHLB-Institute and WHO. Global initiative for COLD: global strategy for
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pul-
недостаточностью более склонны к развитию желу- monary disease. 2007 update. National Institutes of Health, Bethesda.
дочковых и предсердных аритмий. http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.
4. Ferguson MK. Preoperative Assessment of Pulmonary Risk. Chest 1999;
Регионарная анестезия 115; 58–63.
Регионарная анестезия позволяет избежать многих 5. http://chestjournal.org/cgi/content/abstract/115/suppl_2/58S.
респираторных проблем, связанных с общей анестези- 6. Wong et al. Factors Associated with Postoperative Pulmonary
ей и имеет дополнительное преимущество, обеспечивая Complications in Patients with Severe Chronic Obstructive Pulmonary
хорошее послеоперационное обезболивание. Однако, Disease. Anesth Analg 1995; 80: 276–284.
пациенты должны быть в состоянии переносить ее 7. http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/content/abstract/80/2/276.

Оценить