Вы находитесь на странице: 1из 18

Министерство здравоохранения России.

Крымский Государственный медицинский Университет


им. С. И. Георгиевского
Кафедра акушерства и гинекологии №1
(зав. кафедрой – профессор В.А. Заболотнов)

Преподаватель  кандидат медицинских наук, доцент Кучеренко Ю.А

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(Беляева Маргарита Владимировна)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ роды первые, преждевременные

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ   роды первые, преждевременные на 35 неделе


беременности

ОСЛОЖНЕНИЯ   острый бронхит, миопия высокий степени

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: отсутствуют.

ОПЕРАЦИИ (НАЗВАНИЕ, ДАТА И ЧАС ПРОВЕДЕНИЯ):


экстраперитонеальное кесарево сечение 15.02.20, начало 9.30, окончание
10.30.

Дата и час поступления:15 февраля 2020 года 8ч.30 мин.

Курация начата: 15 февраля 2020 года 9ч.

окончена: 26 февраля 2020 года

Куратор: cтудент Адонкин Д.А., 4 курс, группа л1-с-о-175Б


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1)Фамилия, имя, отчество: Беляева Маргарита Владимировна


2)Возраст: 18 лет 15.02.02
3)Домашний адрес: ул. Пушкина 11, г. Симферополь
4)Семейное положение: замужем
5)Образование: среднее
6)Профессия: студентка
7)Дата поступления в акушерское отделение: 15.02.20, 8ч.30 мин.
8)Дата начала курации: 15.02.20, 9ч.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ


Cхваткообразные боли внизу живота.
Кашель, временами отхождение мокроты.

АНАМНЕЗ

1)Наследственность. Беременность у матери протекала без осложнений.


Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сердечно-
сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших
родственников не страдает.

2)Анамнез жизни. Родилась первым, единственным ребенком в семье.


Развивалась в соответствии с возрастом. В школу пошла с 7 лет.
Образование среднее, студентка. Условия быта удовлетворительные: живет в
квартире. Не курит, алкоголь не употребляет.
3)Перенесенные общие заболевания. Простудные заболевания: краснуха,
ангины в детстве. ОРЗ раз в год. Туберкулез, гепатит и венерические
заболевания отрицает.
4)Гемотрансфузий не было.
5)Аллергологический анамнез: наличие аллергий отрицает.
6)Менструальная функция. Менструации с 14 лет, 6 дней через 24 дня,
умеренные, болезненность в 1-й день.
7)Половая жизнь - с 17 лет, брак первый, контрацепция – презервативы.
8) Муж – здоров
9)Перенесенные гинекологические заболевания: отсутствуют
10)Беременность первая.
А) последняя менструация 9 июня 2019 года
Б) В женскую консультацию обратилась 16 июля 2019 года после
положительного экспресс-теста на беременность, задержка менструального
цикла на 16 июля составляла 5 дней. Встала на учет с определенным сроком
беременности 4-5 недель. Женскую консультацию посещала регулярно – 2
раза в месяц (всего 20 раз). Проведенное обследование:

УЗИ органов малого таза:


от 6.09.2019 Заключение: Беременность 12 недель 1 день по фетометрии.
Эхографических маркеров хромосомных аномалий и врожденных пороков
развития плода не выявлено.
от 11.10.2019 Заключение: Беременность 17 недель. Нормальное
предлежание плаценты.
от 15.11.2019 Заключение: Беременность 22-23 недели. Нормальное
предлежание плаценты. Пол плода мужской.

Данные лабораторных исследований:


Группа крови АО(II) Rh + (положительная).

от 6.09.2019 RW и ВИЧ – отрицательно


от 11.10.2019 RW и ВИЧ – отрицательно
от 15.11.2019 RW и ВИЧ – отрицательно
Общий анализ крови. 30.07.2019
Показатель Значение

Эритроциты 3.45х1012/л
Гемоглобин 106 г/л
Тромбоциты 203х109/л
Лейкоциты 6.4х109/л
СОЭ 30 мм/ч
Заключение: имеется анемия легкой степени, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови. 30.07.2019


Показатель Значение

Общий белок 65.6 г/л


Мочевина 3.0 ммоль/л
Креатинин 48.5 мкмоль/л
Глюкоза 4.4 ммоль/л
Билирубин общий 17,4 мкмоль/ь
Билирубин прямой 0 мкмоль/л
Билирубин непрямой 17,4 мкмоль/л
АЛТ 0.58
АСТ 0.25
ПТВ 15 секунд
ПТИ 93%
Фибриноген 3.5 г/л

Этаноловый тест Отрицательный


Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может
быть связано с анемией.

Динамика артериального давления - в течение беременности колеблется от


110/70 мм.рт.ст. на левой и правой руке до 100/ 60 мм.рт.ст.

Дата первого шевеления плода – 6 октября 2019 года

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

15 февраля в 2:00 пациентка стала ощущать схватки длительностью около 20


секунд, с промежутком в 15 минут, безболезненные.

15 февраля в 8:30 пациентка была доставлена в роддом.

На момент поступления схватки приобрели следующий характер:


длительность около 30 секунд, с периодичностью в 7 минут. Стала ощущать
схваткообразные боли внизу живота.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(момент начала курации)

Рост: 164 см
Вес: 63.3 кг
Температура тела: 36.5С
Пульс: 78 уд/мин
АД: 115/60 мм.рт.ст.
ЧДД 17

1. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание


ясное. Телосложение крепкое. Конституция нормостеническая. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски, патологических высыпаний нет.
На сосках, ореолах и по средней лини живота отмечается гиперпигментация.
Расширенных вен и отёков не наблюдается. Живот овоидной формы.
Молочные железы увеличены в объеме, нагрублены, соски пигментированы,
подвижны и удлинены, при пальпации молочных желез выявляется
дольчатая структура, участки уплотнения отсутствуют, при надавливании
происходит выделения молозива в малом количестве, лимфатические узлы –
подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не
пальпируются. Область щитовидной железы при осмотре не увеличена,
щитовидная железа не пальпируется.

2.Органы дыхания: форма грудной клетки соответствует телосложению.


Деформации грудной клетки не наблюдается, эпигастральный угол не
выражен. Надключичные ямки симметричны, западений и выпячиваний не
наблюдается. Межреберные промежутки одинаковые по всей грудной клетке.
Грудная клетка участвует в акте дыхания симметрично с обеих сторон. 

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при


дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число
дыхательных движений – 18 в минуту в покое. Дыхание глубокое,
ритмичное.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на


симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки


определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: граница верхнего края правого лёгкого -


3 сантиметра над ключицей, левого 3.5 сантиметра над ключицей.
Граница нижнего края легкого:
Топографическая линия. Правое легкое | Левое легкое
L. parasternalis 4м/р -
L. mediaclavicularis 5м/р -
L. axillaris anterior 6м/р 6 м/р
L. Axillaris media 7 м/р 7 м/р
L. axillaris posterior 8 м/р 8 м/р
L. Scapularis 9 м/р 9 м/р
L. paravertebralis 10 м/р 10 м/р
Аускультация

Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки


выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих
басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками


грудной клетки.

3 Органы кровообращения: локализация верхушечного толчка на 1.5см.


кнутри от L. Mediaclavicularis в 5 м/р. Локализован, умеренной силы.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости -
правая граница - 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины, в 3м/р по
краю грудины справа.
Верхняя - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной
линии
Левая - в 3 м/р по парастернальной линии, в 4 м/р на 3 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии, в 5 м/р на 1.5 см кнутри от срединоключичной
линии.
Аускультативно - сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 минуту,
патологических шумов нет, прослушиваются функциональные
систолические шумы на клапане аорты. Артерии - стенки эластичные, пульс
хорошего наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный,
синхронный не симметричных артериях. Артериальное давление 115/60
мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.
4. Органы пищеварения:
Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхленности нет. Зубы –
белесоватой окраски, кариозных и искусственных нет. Зев чистый,
физиологической окраски. Язык влажный, налета и отека нет. Живот
овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Расхождение прямых
мышц живота, "головы медузы", грыжевых выпячиваний не наблюдается.
Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Желудок при пальпации
безболезненный, тестообразной консистенции. Печень по краю реберной
дуги, край печени ровный безболезненный, ординаты Курлова 9х8х7.
Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычной
окраски и цвета (со слов).
5. Органы мочевыделения:
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация
мочеточниковых точек безболезненная. Пальпация почек невозможна из-за
беременной матки. Диурез в норме (со слов).
6. Нервная система и органы чувств:
Память и сон считает удовлетворительными, раздражительности и
плаксивости не отмечается, вступает в контакт охотно. Слух в норме;
шепотная речь – 6 метров. Зрачки одинаковой величины, реакция на свет
адекватная.

7. Эндокринная система: вторичные половые признаки развиты. Оволосение


по женскому типу. Щитовидная железа на глаз не видна и не пальпируется,
симптомов тиреотоксикоза нет.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


1.Размеры таза: при осмотре таза – таз нормальной конфигурации,
соответствует конституциональным особенностям беременной. Измерение
таза производят тазомером.

Размеры таза - distancia spinarum – расстояние между передневерхними


остями подвздошных костей, distancia cristarum – расстояние от наиболее
отдаленных точек гребней подвздошных костей, distancia trochanterica –
расстояние между большими вертелами бедренных костей, сonjugata externa -
расстояние между серединой верхненаружнего края симфиза и
надкрестцовой ямки, измерение производят когда женщина лежит на боку.

2. Крестцовый ромб: крестцовый ромб или ромб Михаэлиса- это площадка на


задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление
между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего
крестцового гребня (размер Тридандания), боковые углы соответствуют
задневерхним остям подвздошных костей (размер Лицтмана). Крестцовый
ромб имеет правильную ромбоидную форму.

3. Индекс Соловьева: индекс Соловьева это окружность костей предплечья в


области пястного сустава, по нему судят о толщине тазовой кости.

Линии измерения Норма Истина


Distancia spinarum 25 – 26 см. 26 см.
Distancia cristarum 28 – 29 см. 29 см.
Distancia trochanterica 30 – 31 см. 33 см.
Conjugata externa 20 – 21 см. 21 см.
Размер Тридандания 12 см. 12 см.
Размер Лицтмана 11 см 11 см.
Индекс Соловьева 14 – 16 см. 15 см.
4. Высота стояния дна матки над лоном: это расстояния между лоном и
наиболее выдающейся точкой дна матки = 33 сантиметрам
5. Окружность живота: это линия, проведенная спереди через пупок и
серединой крестца сзади = 93 сантиметрам

6. Длина плода-45 см, р-р головки-11 см

7. Наружное акушерского исследование, приемы Леопольда – Левицкого:


1)-й прием: цель – определение высоты стояния дна матки (33см) и части
плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец).

2)-й прием: цель – определение спинки и мелких частей плода (спинка -


равномерная площадка, мелкие части – небольшие выступы, часто меняющие
положение); определение позиции и вида – вторая позиция, задний вид.
Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией;

3)-й прием: цель – определение предлежащей части плода - головка

(плотная, округлой формы часть плода, с отчетливыми контурами, при


пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).

4)-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния


предлежащей части плода (над входом в малый таз).

Заключение: По данным наружного акушерского исследования можно


определить, что плод имеет положение продольное, затылочное
предлежание, вторая позиция, задний вид. Матка находится в тонусе,
расслабляется.

8. Сердцебиение плода: аускультация проводится акушерским стетоскопом.


При аускультации пытаемся уловить следующие звуки: сердечные тоны
плода, шумы от движений плода, шумы пуповины. В данном случае из этих
звуков отчетливо улавливается только сердцебиение плода, которое
выслушивается в виде ритмичных двойных ударов, ясное, ритмичное, ЧСС
135 в одну минуту (норма 120 – 140 в 1 минуту). Место наилучшего
выслушивания – ниже пупка справа от срединой линии тела.
9. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы
сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые.
Оволосение по женскому типу.

10. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие маточного зева 4


см. Плодный пузырь целый. Головка прижата ко входу в малый таз.
Стреловидный шов в правом коcом размере.  Стреловидный шов в правом
косом размере, малый родничок справа кзади. Мыс не достижим. Воды
целы.
Диагноз: беременность 35 недель. Положение плода продольное, затылочное
предлежание, вторая позиция, задний вид.

Лабораторные данные.
- Общий анализ крови от 15.02.2020 Эр – 3,9х1012г/л, СОЭ – 80мм.час, Hb –
120 г/л, Ht – 34%; тромбоциты 320х109г/л,Л-14.5 х109г/л - повышение СОЭ,
повышение лейкоцитов, что говорит о воспалительном процессе

-Общий анализ мочи


Цвет – светло-желтый
Реакция – слабокислая
Удельный вес - 1015
Белок – отр.
Сахар – отр.
Эритроциты – 2-3 в п/з
Лейкоциты – 1-3 в п/з
Эпителий – един.

 -Коагулограмма
Фибриноген – 1,7 – 3,7 г/л
Гепариновое время - 20 с.
Протромбин 105 %
Время рекальцификации – 96 с.

 -Исследование на группу крови и резус фактор

- Группа крови АО(II) Rh + (положительная).

- Кровь на RW от 03.02.2020 – отрицательная.

-УЗИ – диагностика: III степень зрелости легких, масса плода 2790 г., ДМ в
пределах нормы.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: роды 1 преждевременные на 35 неделе беременности.


Осложнения: острый бронхит, миопия высокий степени.

Диагноз беременность поставлен на основании достоверных признаков


беременности: по анамнестическим данным - последняя менструация
03.06.2019 – 09.06.2019, первое шевеление 6 октября 2019 года. По данным
женской консультации – первая явка при сроке 4-5 недель беременности,
предполагаемая дата родов 16.03.2020 (первый день последних месячных + 7
дней и минус 3 месяца).

Характеристика схваток (через 7-8 мин по 30с), а так же тот факт, что шейка
сглажена, маточное зево открыто на 4 см, позволяет судить о том, что
начались преждевременные роды. В такой ситуации проводить
токолитическую терапию нецелесообразно, так как роды уже начались.

Так как у пациентки наблюдается сопутствующее заболевание - миопия


высокой степени, то при естественном родоразрешении есть риск отслоения
сетчатки. В такой ситуации есть два выхода: первый – нивелирование
потужного процесса с применением щипцов и второй - кесарево сечение.
Применение акушерских щипцов несет под собой угрозу травматизации
новорожденного (отечность и цианоз на мягких тканях головы, гематомы при
сильном сжатии щипцов, парез лицевого нерва, повреждение костей черепа
ребенка).

С другой стороны, у пациентки наблюдается острый бронхит, что является


противопоказанием для КС. НО если использовать экстраперитонеальный
доступ, то можно снизить риск развития перитонита.

Показаниями к использованию экстраперитонеального доступа при


кесаревом сечении являются (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998):

- хориоамнионит и эндометрит при длительном безводном промежутке;

- острые инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящих


путей;

- гнойно-септические заболевания любой локализации;

- перитонит в анамнезе;

- мочеполовые и кишечно-половые свищи;

- поливалентная аллергия.
Противопоказания к применению экстраперитонеального доступа:
- несостоятельность рубца на матке;

- угрожающий разрыв матки;

- предлежание или преждевременная отслойка плаценты;

- аномалии развития, опухоли матки или ее придатков;

- выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки.


Исходя из данных анамнеза и обследования, противопоказаний для
экстаперитонеального КС нет.

Планируемый ход операции:

Основные этапы экстраперитонеального кесарева сечения следует


производить при наполненном мочевом пузыре.

Эпидуральный наркоз
1 этап: Кожу, подкожную основу и апоневроз рассекают поперек по
надлобковой складке по Пфанненштилю, прямые мышцы живота
разъединяют и широко раздвигают в стороны.

2 этап: Подход к передней стенке нижнего сегмента матки.

3 этап: Вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение ребенка..

4 этап: Восстановление целости нижнего сегмента матки и брюшной стенки.

Планируемые медикаментозные назначения:

1) Эпидуральная анестезия бупивакаином 0.25%

2) Миоплегия: дитилин-200мг (I этап), 50мг (II этап)


43) Основные назначения после извлечения новорожденного:
окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап по 50-60 кап. в мин.
цефтриаксон 1г в/в кап в 200 мл физ. раствора
метроджил 100 мл в/в кап
4) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде:
окситоцин 5ЕД-в/в в 500 мл физ. раствора, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол
0,25%-2мл в/в медленно.

Протокол операции
Операция: экстраперотинеальное кесарево сечение.
Начало операции: 9.30
Извлечение плода: 9. 40
Конец операции: 10.30
Продолжительность операции: 60 минуты.
Подготовка к операции. Кишечник очищен, мочевой пузырь полон.
Определение группы крови и резус фактора: группа крови АО(II) Rh +
(положительная).
Наркоз: эпидуральный.
Ход операции:
после подготовки рук хирурга мытье с мылом, обработка раствором
стерилиума трижды и операционного поля (бетодином), кожу, подкожную
основу и апоневроз рассекли поперек по надлобковой складке по
Пфанненштилю, прямые мышцы живота разъединяют и широко раздвигают
в стороны. Мочевой пузырь сместили рукой вправо, освобождая при этом
переднюю стенку нижнего сегмента матки. Расслаивая околоматочную
клетчатку, скользили сначала по боковой стенке края матки, затем по
передней стенке нижнего ее сегмента. Так постепенно и осторожно подошли
к брюшине пузырно-маточного углубления. При этом оттянутая кверху
брюшина вместе с верхушкой мочевого пузыря была смещена в сторону.
Натянутые пальцами фасциальные перемычки рассекли ножницами, а двумя
пальцами прошли под брюшиной пузырно-маточного углубления и
верхушкой мочевого пузыря до противоположного края матки.
Околоматочную клетчатку пальцами расслоили кверху до линии интимного
прикрепления брюшины к матке. Пальцы при этом скользили по пузырной
поверхности нижнего сегмента. Под отслоенный «мост» из брюшины
пузырно-маточного углубления и верхушки мочевого пузыря для удобства и
безопасности вскрытия нижнего сегмента подвесили зеркало или подъемник
и «мост» отвели вправо, тем самым обнажив переднюю стенку нижнего
сегмента.

В месте, соответствующем наибольшей окружности головки, рассекли


скальпелем переднюю стенку нижнего сегмента максимально осторожно,
чтобы не ранить головку ребенка. Обоими указательными пальцами,
введенными в раневое отверстие, переднюю стенку нижнего сегмента тупым
путем расслоили в стороны до крайних точек, головки, чтобы
образовавшееся отверстие соответствовало окружности головки. Боковое
зеркало удалили. Брюшину пузырно-маточного углубления с верхушкой
мочевого пузыря, теперь уже опорожненного, удерживали отведенной в
сторону, что способствовало лучшему доступу к нижнему сегменту и
облегчало манипулирование.
Левую «акушерскую полуруку» хирург подвел под головку и вывихнул ее в
операционную рану, затем головку захватили плашмя обеими руками и
осторожно вывели, при необходимости слегка надавливая на дно матки. Так
продолжая тракции, приступили к выведению плечевого пояса, способствуя
рождению сначала передней ручки, после чего уменьшенным размером
плечики выводятся легче. Выведение туловища ребенка трудностей не
представляет.

Извлечен ребенок мужского пола, в 9. 40.

Вес 2790 г, рост 45 см, окружность головки 34 см, груди 35 см. Оценка по
шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8
баллов. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок передан
акушерке. Роженице введен окситоцин 10 Ед в 300 мл физ. раствора в/в кап.
и цефтриаксон 1 г. в/в кап. внутривенно. Послед отделен ручным способом.
Матка плотная, кровотечения нет.

Целость матки восстановили двухрядным кетгутовым швом: первый ряд


непрерывного шва соединяет края базального слоя эндометрия. Производя
проколы иглой со стороны слизистой оболочки, швы завязывают, а узелки и
концы кетгутовых нитей погрузили в полость матки. Эта методика сшивания
обеспечивает герметичность шва и поэтому предупреждает возникновение
септических осложнений. Вторым рядом узловых мышечно-мышечных швов
(образующейся встречной складкой) закрывают первый ряд. Ревизия, туалет
брюшной полости. Послойно восстановлена передняя брюшная стенка.
Непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов
на мышцы. Непрерывный шелковый шов на апоневроз. Внутрикожный шов
на кожу. Асептическая наклейка.
Общая кровопотеря 200 мл.
Моча выведенная катетером, чистая.
Гемодинамика стабильная, АД 120/70 мм рт.ст., PS=86-90 в мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения.

Описание последа. При осмотре долек и оболочек плаценты было


установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты.
Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет;
Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным
прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м. Вес 650 г.
Оценка новорожденного по шкале Апгар:

Признак ЧСС дыхание цвет кожи тонус рефлексы сумма


На 1-ой минуте 2 2 1 1 1 7
На 5-ой минуте 2 2 2 1 1 8

Первый туалет новорожденного.


Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и
обтирают его стерильной пеленкой.
1.Обработка пуповины:
Пуповину обработали стерильной салфеткой, наложили скобу Роговина.
Ведение открытое.

2.Профилактика гонобленореи.
Профилактика гонобленореи проведена тетрациклиновой мазью под нижнее
веко каждого глаза.
3.Антропометрия новорожденного.
Вес 2790 г, рост 45 см, окружность головки 34 см, груди 35 см.

Заключительный диагноз
Срочные оперативные роды в сроке 35 нед. на фоне миопии высокой степени
и острого бронхита. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

РЕЗЮМЕ РОДОВ.

Беляева Маргарита Владимировна (18 лет) роды первые, преждевременные.


Поступила в 8.30. Беременность 35 недель. Положение продольное,
затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид.

Назначено экстраперитонеальное кесарево сечение.

9ч 30мин взята на операцию: экстраперитонеальное кесарево сечение

9ч 38 мин, извлечен доношенный мальчик: 2790 г, рост 45 см с оценкой по


шкале Апгар –7-8 баллов.
Ручное отделение последа. В ходе операции осложнений не наблюдалось.
Длительность операции – 60 мин.
Кровопотеря в родах 200 мл.
15.02.20 в 12.00 родильница переведена в послеродовое отделение.

Ранний послеродовый период


15.02.20 – 11.20.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответствует тяжести
перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество
рассеянных басовых хрипов (острый бронхит). Сердечная деятельность
ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не
вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны.
Перитонеальных симптомов нет. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых
путей умеренные геморрагические выделения. В 15.00 переводится в
послеродовое отделение.
Назначения:
- почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза .
- измерение температуры тела 2 раза в день.
-промедол 2%  2 мл в/м вечером
- но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
- окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
- цефтриаксон 1 г в\м 2 р\д

Послеродовый период
16.02.20 (1-е сутки после операции) -- 9.00.
Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые
оболочки бледно-розовой окраски. В легких выслушивается жесткое
дыхание, небольшое количество рассеянных басовых хрипов. ЧДД=18 в
мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в
мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий,
болезненный в области послеоперационной раны, перитонеальных
симптомов нет. Повязка незначительно пропитана
геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см. Перистальтика
вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные
железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво.
Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера.
Температура тела 37оС.
Назначения:
-режим постельный;
- стол 0;
- промедол 2% - 1 мл в/м 2 раза в день;
- но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
- окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

- цефтриаксон 1 г в\м 2 р\д


- мукалтин 0.05 по 1-2 таблетки перед едой 3 р\д
- туалет раны

17.02.20-- 9.00 (2 день после операции)

Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.


Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В
легких выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных
басовых хрипов, ЧДД=18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны
сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст.. Язык влажный. Живот
при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны,
перитонеальных симптомов нет. Перистальтика удовлетворительная.
Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные,
болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых
путей скудные, геморрагического характера.
Температура тела 37оС.
Назначения:
- режим постельный;
- питание : некрепкий куриный бульон, кисель из ягод;
- но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
- окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
- цефтриаксон 1 г в\м 2 р\д
- мукалтин 0.05 по 1-2 таблетки перед едой 3 р\д
- пациентка должна начинать двигаться. Постельный режим усугубляет
потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции,
предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует
послеоперационному образованию спаек.
- туалет раны.

18.02.20—9.00(3-ий день)

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые


оболочки розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=17 в мин.
Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин,
АД=120/75 мм рт.ст.. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий,
болезненный в области послеоперационной раны. Матка плотная.
Перистальтика удовлетворительная. Мочеиспускание свободное, адекватное.
Выделяется молоко. Температура тела 36.6оС.

Назначения:
- режим постельный;
- питание: некрепкий куриный бульон, кисель из ягод, кефир 1%
- окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
- цефтриаксон 1 г в\м 2 р\д
- мукалтин 0.05 по 1-2 таблетки перед едой 3 р\д
- пациентка должна двигаться.
- туалет раны.

Снятие швов показано на 7-ие послеоперационные сутки, после


формирования рубца. Антибиотик в течение 5 суток (считать со дня
операции). Мукалтин 5 дней (считая от 15.02.20).

Пока проводится прием а/б и мукалтина, - ребенка кормить искусственными


смесями.

Ранний период новорожденности


10.12.2008 (1-е сутки)-9.00.
Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Ребенок активен.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности.
Патологической неврологической симптоматики не выявлено. Мышечный
тонус нормальный. Масса тела 2720г.
Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин.
Температура 37 0С.
Живот мягкий. Культя пуповины не воспалена, не кровоточит.
Мочеиспускание свободное, до 7 раз в сутки. Стул в виде мекония.
Назначения: совместное пребывания матери и ребенка, обработка кожных
складок 70 % спиртом и смазывание стерильным подсолнечным маслом,
обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании, пуповинный
остаток с наложенной на него скобкой содержать открытым.

ЭПИКРИЗ

Беляева Маргарита Владимировна 18 лет, поступила в роддом в 8.30 с


предварительным диагнозом: беременность 35недель, положение плода
продольное, затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид,
преждевременные роды

Было произведено клиническое обследование, в ходе которого было принято


решение об оперативном родоразрешении в ургентном порядке путем
экстраперитонеального кесарева сечения.

15.02.2020, 09.30 – операция. В 09.40 извлечен живой доношенный ребенок


мужского пола, вес 2790 г, рост 45 см. Оценка по шкале Апгар после
извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов.
Операционных осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил
200мл. Длительность операции 45 мин. Послеоперационный период без
особенностей. Заключительный диагноз: срочные оперативные роды на фоне
миопии высокой степени и острого бронхита у матери. Новорожденный
активный, в период приема антибиотиков находится на искусственном
вскармливание.

Рекомендации для женщины:


1) диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства;
2) строгое соблюдение правил личной гигиены (уход за полостью рта, мытье
рук, частая смена белья);
3) молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и
вечером, после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания –
носить бюстгалтер;
4) прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами
легкоусвояемой пищи;
5) барьерная контрацепция в течении 6 месяцев;
6) режим труда и отдыха.
Рекомендации по уходу за новорожденным:
1) обработка кожных складок 70 % спиртом и смазывание стерильным
растительным маслом.
2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании:
3) Кормление по требованию

Выписана 26 февраля 2020 года, с декретным отпуском в 56 дней.

Оценить