Вы находитесь на странице: 1из 8

Опросник для родителей

Ф.И. ребёнка __________________________________________


Дата рождения_________________________________________
Дата заполнения ________________________________________

ВОПРОСЫ ДА С помощью, с НЕТ Примечания


подсказкой

1. Общение:
Смотрит в глаза

Улыбается

Откликается на имя

Привлекает к себе внимание

Обращает внимание на детей

Проявляет интерес к играм других детей

Реагирует на приближение знакомых людей

Реагирует на приближение незнакомых людей

Терпимо относится к присутствию больших групп


людей

Выражает просьбу словами

Выражает просьбу жестами

Выполняет инструкции

Понимает словесные указания

Понимает наглядные указания

Смотрит ли на предмет, если Вы показываете на


него рукой?

Может ли принести какой – либо предмет, если Вы


попросите

Выполняет инструкцию «Покажи мне!», если Вы


попросите показать какой – либо предмет или
людей.

Выполняет инструкцию «Покажи мне!», если Вы


просите показать какую – либо картинку в книге
(кошка, собака, волк, лиса, белка)

Узнаёт родных и знакомых на фотографиях

Понимает 20 слов и более

Понимает слова, обозначающие количество (один,


два, много, мало)

Понимает слова, обозначающие признаки


предметов (большой, маленький, вкусный, сладкий,
горький)

Знает основные цвета

Знает буквы

Читает слова глобально

2. Активный словарь

Громкий крик, заменяющий желания и просьбы

Самостоятельно произносит отдельные звуки и


звукоподражания (му; мяу; ав – ав и т.п.)

Повторяет за взрослым звукоподражания

Произносит около 10 слов, для выражения просьб


(дай; на; мама; папа; баба и др.)

В каком возрасте появились первые слова?

Запишите их:

Произносит более 50 слов

Использует местоимение «Я»

Отвечает на вопрос: «Как тебя зовут?»

Эхолалии

Использует в речи распространённые предложения

Читает стихи

Может ли вести диалог (экспрессивная коммуникация)

1. Использует предметы или карточки ПЕКС

2. Использует жесты

3. Использует звукоподражания и отдельные


слова

4. Использует короткие фразы (2 – 3 слова)

5. Использует распространённые
предложения

3. Социальные навыки:
Может попросить о помощи (любым способом, не
только словами)
Обращает внимание на Ваше отсутствие

Привлекает внимание к себе с помощью жестов

Показывает указательным пальцем на предмет.

Здоровается

Прощается

Говорит «Спасибо», «Пожалуйста»

Реагирует на запреты: «Нет»; «Нельзя»

Называет окружающих по имени

Развито ли чувство опасности

Понимает чувства других

Может посочувствовать

Делится с другими

Выполняет поручения

Любит, когда хвалят

Не требует постоянного внимания

Умеет себя вести в транспорте

Умеет себя вести в магазине

Ходит в театр, в цирк

Участвует в праздниках

4. Раздевание:
Снимает обувь

Развязывает шнурки

Расстегивает молнию на ботинках

Ставит обувь на место

Снимает верхнюю одежду

Расстегивает молнию

Расстегивает кнопки

Расстегивает пуговицы

Снимает одежду через голову

Снимает брюки, юбку

Вешает одежду на место

5. Одевание:
Надевает носки

Надевает нижнее белье

Надевает вещи через голову

Застегивает молнию

Застегивает кнопки

Застегивает пуговицы

Застегивает молнию на ботинках, сапогах

Застегивает пряжки на обуви

Завязывает шнурки

Надевает варежки, перчатки

6. Мелкая моторика

Может удерживать предмет в руке

Может нанизывать кольца на стержень

Может перелистывать страницы книги

Раскручивает крышки

Может нанизывать бусы на леску

Может выполнять пальчиковые позы (сделай так)

Держит карандаш в руке

Раскрашивает картинки, не выходя за контур

Пишет по клеткам

7. Навыки гигиены:
Пользуется туалетом самостоятельно

Просится в туалет

Родители угадывают его желание

Сообщает о том, что мокрый (грязный)

Самостоятельно сидит на горшке (унитазе)

Моет руки

Открывает и закрывает кран

Умывает лицо

Чистит зубы

Вытирает полотенцем руки


Спокойно расчёсывает волосы и посещает
парикмахерскую

Спокойно позволяет стричь ногти

8. Поведение за столом:
Сидит самостоятельно на стуле

Сидит самостоятельно на стуле, может выполнять


целенаправленные движения руками

Пользуется ложкой

Пользуется вилкой

Пользуется ножом

Во время еды сидит, не вставая из-за стола

Сидит прямо, не раскачиваясь

Хорошо ест любую пищу

Пьет, не проливая

Сам разворачивает конфету

Может попросить еду, которую хочет

9. Бытовые навыки
Помогает накрывать на стол

Помогает убирать со стола

Помогает мыть посуду

Ставит на место посуду

Вытирает пыль

Застилает постель

Помогает на даче

Иное (в приложении указать)

10. Свободное время


Может занять себя сам

Играет с игрушками

Принимает участие в игре

Позволяет другим играть с ним

Понимает правила игры

Соблюдает правила игры


Смотрит телевизор

Слушает чтение книг

Рассматривает картинки

Читает сам

Рисует самостоятельно

Танцует

Поёт

Слушает музыку

Гуляет с животными

Кормит животных

Ухаживает за животными

ВСЕГО:

11. Нежелательное поведение часто иногда никогда примечание

Кричит

Кусает руки

Стучит по голове

Раскачивается

Уходит «в себя»

Заводит глаза вверх или в сторону

Кружится

Проявляет агрессию к окружающим

Чрезмерно заинтересован одним видом


деятельности

Отмечаются повторяющиеся движения рук или


других частей тела

Пристрастия, ритуалы

Другое (что именно)


Ответы на следующие вопросы напишите подробнее:

 Соблюдаете ли режим дня? __________________________________________


 Наличие страхов (каких?)
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Что может вызвать тревогу у ребенка, ухудшить настроение? _______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Что может успокоить?
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Как относится к прикосновениям других людей (старается вырваться, кричит,
часто толкает других или остаётся спокоен, если к нему прикасаются другие)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Какой возраст ребёнка показался Вам наиболее сложным и почему?
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Речевое развитие (возраст, когда появились: гуление, лепет, первые слова; если
произошла потеря речи то в каком возрасте и что, по Вашему её
спровоцировало. Какие средства общения использует сейчас? Отмечаются ли
эхолалии?)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Любимая еда
___________________________________________________________________
 Любимые игрушки
____________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Любимые занятия
________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Легко ли воспринимает перемены (новую еду, новую одежду, новый маршрут)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Как реагирует на громкий звук? (боится или нет) ____________________
________________________________________________________________
Как реагирует на яркий свет? _______________________________________
_________________________________________________________________
 Способности и таланты
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Посещал ли (посещает) Ваш ребёнок детские учреждения, спортивные секции?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Сколько времени, Вы, тратите на занятия с ребёнком в неделю?
_____________________________________________________________________
 Где и когда лечился ребёнок?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Проводились ли коррекционные занятия, если да, то где и когда. Какие
результаты?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

 Другое, что родители хотят сообщить


____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Дата __________________________________

Спасибо за информацию, которую Вы предоставили о своем ребенке.