Universidad Autónoma de Chiriquí

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Licenciatura de Doctor en Medicina
Cirugía (MED – 520)
Investigación
Nódulo de tiroides y cáncer de tiroides

Integrantes: Saleh Bairat, Luis Ibarra, Jonathan Espinosa, Eliecer Guerra y Malcom Méndez
Fecha: 4 de noviembre de 2020.
Tiroides

Antecedentes históricos

Desde el año 2700 a.C se conocía que el bocio no era más que el crecimiento de la glándula tiroides, aunque
su existencia se haya documentado en el periodo del Renacimiento. Y esta época antigua se atribuía que la
glándula tiroides tenía varias funciones: desde suministrar un flujo continuo al cerebro, lubricar la laringe para
actuar como reservorio de alimento y hasta embellecer el cuello de las mujeres.

Algunos de los acontecimientos históricos más importantes fueron1:

 En 1619 Jerónimo Fabricio de Aquapendente reconoció que el bocio se originaba en la glándula

tiroides a pesar de no tener un término que definiera propiamente la glandula.
 Thomas Wharton en su obra Adenographia (1656) estableció el término glándula tiroides (del
griego thyreoeides, forma de escudo)
 En 1776, Albrecht von Haller clasificó la tiroides como una glándula sin conducto.
 Roger Frugardi en 1170 estableció la primera referencia a una operación de tiroides para el
tratamiento del bocio.

Normalmente las heridas abiertas se trataban con polvo cáustico y se permitía su cicatrización. Dada la
frecuencia en el fracaso del tratamiento médico, se introducían dos sedales en el bocio en ángulos rectos y se
ajustaban dos veces al día hasta que el bocio se separaba. Hasta la segunda mitad del siglo XIX la operación
tiroidea aún era muy peligrosa, con una elevada mortalidad (> 40%), posteriormente gracias a los avances de
la hemostasia, anestesia general y antisepsia los cirujanos pudieron practicar procedimientos tiroideos con
menor mortalidad. 1

Los cirujanos de tiroides más notables fueron: Emil Theodor Kocher (1841-1917) y C. A. y Theodor
Billroth (1829-1894), quienes realizaron miles de operaciones con resultados cada vez mejores. En 1909,
Kocher recibió el premio Nobel de medicina en reconocimiento a “su trabajo en la fisiología, patología y
cirugía de la glándula tiroides”.1
  George Murray trató el mixedema de manera eficaz por primera vez en 1891 usando inyecciones
subcutáneas de un extracto de tiroides de oveja.
 Edward Fox demostró que el tratamiento oral tenía la misma eficacia.

Embriología

Según Schwartz 2015: “La glándula tiroides se origina en

una evaginación del intestino primitivo alrededor de la
tercera semana de gestación, Surgiendo en la base de la
lengua, cerca del agujero ciego, posteriormente las células
endedérmicas del piso del primordio laríngeo se engruesan
para formar el primordio tiroideo medial que desciende por
el cuello, anterior a las estructuras que forman el hueso
hioides y la laringe; Durante el descenso, el primordio
permanece conectado con el agujero ciego mediante un
tubo recubierto con epitelio que se conoce como conducto
tirogloso. Las células epiteliales que forman el primordio
dan origen a las células foliculares de la tiroides. “

Por otro lado los primordios laterales pares provienen del cuarto saco branquial y se fusionan con el primordio
medial alrededor de la quinta semana de gestación, los mismos tienen un origen neuroectodérmico y
proporcionan las células parafoliculares o células C que posteriormente producirán calcitonina.1

Los folículos tiroideos aparecen en la octava semana y la formación de coloide inicia a la undécima semana
de gestación.1

Anatomía tiroidea

La tiroides del adulto es de color marrón y consistencia firme; se localiza detrás de los músculos
esternotiroideo y esternohioideo, pesa alrededor de 20 g, aunque su peso varía según sean el peso corporal y
el consumo de yodo. Los lóbulos tiroideos están adyacentes al
cartílago tiroides y unido en la línea media por un istmo que
habitualmente se encuentra justo debajo del cartílago
cricoides.1

Los lóbulos tiroideos se extienden hacia el cartílago tiroides medial, por arriba, y yacen junto a las vainas
Ilustración 1. Anatomía de la glándula tiroides y
carotídeas y a los lados los músculos esternocleidomastoideos. 1 estructuras circundantes en una vista anterior (A)

Los músculos infrahioideos (esternohioideo, esternotiroideo y el vientre superior del omohioideo) se localizan
por delante y reciben inervación del asa cervical (asa del hipogloso).1
La glándula tiroides está envuelta por una fascia laxa que se forma a partir de la división de la fascia cervical
en sus partes anterior y posterior. La cápsula verdadera de la tiroides es una capa fibrosa delgada muy
adherente de la que se proyectan tabiques que penetran la glándula y forman seudolóbulos. La cápsula tiroidea
se condensa en el ligamento suspensorio posterior o de Berry cerca del cartílago cricoides y los anillos
traqueales superiores.1

Irrigación

 Las arterias tiroideas superiores nacen de las arterias carótidas externas ipsolaterales y se dividen
en ramas anterior y posterior en el vértice de los lóbulos tiroideos.
 Las arterias tiroideas inferiores provienen del tronco tirocervical, muy poco después de su origen
en las arterias subclavias. Las arterias tiroideas inferiores se dirigen hacia arriba en el cuello,
posteriores a la vaina carotídea, para entrar a los lóbulos tiroideos en su punto intermedio, la misma
se cruza con el nervio laríngeo, lo que obliga a identificar dicho nervio antes de ligar las ramas
arteriales.
 La arteria tiroidea media nace de la aorta o el tronco braquiocefálico en 1 a 4% de las personas
para entrar al istmo o sustituir a una arteria tiroidea inferior faltante.

El drenaje venoso de la glándula tiroides se produce por múltiples venas superficiales pequeñas que confluyen
para formar tres conjuntos de venas: las venas tiroideas superiores, medias e inferiores. 1

o Las venas superiores discurren con las arterias tiroideas en ambos lados.
o Las venas superiores y medias drenan de manera directa en las venas yugulares internas.
o La vena o venas tiroideas medias son las menos constantes.
o Las venas tiroideas inferiores a menudo forman un plexo que drena en las venas braquiocefálicas.

Nervios

El RLN (nervio laríngeo recurrente) izquierdo procede del nervio vago en el sitio en que éste cruza el cayado
aórtico, forma un asa alrededor del ligamento arterioso y asciende por la parte medial en el cuello dentro de la
hendidura traqueoesofágica. El RLN derecho nace del vago en su cruce con la arteria subclavia derecha; pasa
posterior a la arteria antes de ascender por el cuello y su trayecto es más oblicuo que el del RLN izquierdo
(Schwartz, 2015).

Para identificar los nervios o sus ramas muchas veces es necesaria la movilización de la parte más lateral y
posterior de la glándula tiroides, el tubérculo de Zuckerkandl, a nivel del cartílago cricoides. No es raro que
los últimos segmentos de los nervios se proyecten hacia abajo del tubérculo muy cerca del ligamento de
Berry. Algunas ramas del nervio pueden atravesar el ligamento en 25% de las personas y son muy
vulnerables a la lesión en esta unión.1
Los RLN inervan todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto los músculos cricotiroideos que están
inervados por los nervios laríngeos externos.1

La lesión de un RLN causa: Parálisis de la cuerda vocal ipsolateral, la posición paramediana permite emitir
una voz normal, pero débil, en tanto que la posición abducida produce una voz ronca y tos ineficaz.

La lesión de ambos RLN puede ocasionar obstrucción de la vía respiratoria, lo que requiere traqueostomía de
urgencia o produce pérdida de la voz. Si ambas cuerdas vocales quedan en posición abducida, puede haber
movimiento de aire, pero el paciente presenta tos ineficaz y se encuentra en mayor riesgo de infecciones
respiratorias repetidas por aspiración.1

Los nervios laríngeos superiores también se originan en los nervios vagos; después de su origen en la base
del cráneo, estos nervios se proyectan a lo largo de la arteria carótida interna y se dividen en dos ramas al
nivel del hueso hioides:1

o La rama interna del nervio laríngeo superior: tiene función sensitiva para la laringe supraglótica.
La lesión de este nervio es poco común en los procedimientos tiroideos, pero su ocurrencia puede
ocasionar aspiración.1
o La rama externa del nervio laríngeo superior: se encuentra sobre el músculo constrictor laríngeo
inferior y desciende junto al vaso tiroideo superior antes de inervar al músculo cricotiroideo. 1

La inervación simpática de la glándula tiroides proviene de las fibras de los ganglios simpáticos cervicales
superior y medio. Las fibras entran a la glándula con los vasos sanguíneos y tienen función vasomotora. Las
fibras parasimpáticas provienen del nervio vago y llegan a la glándula mediante las ramas de los nervios
laríngeos.1

Cernea et al. Definieron un sistema de clasificación para describir la relación de este nervio con el vaso
tiroideo superior:

o En la anatomía tipo 1, el nervio cruza la arteria 1 cm o más por arriba de la cara superior del lóbulo
tiroideo.
o En la anatomía tipo 2, el nervio cruza la arteria menos < 1 cm por arriba del polo tiroideo (2a) o por
debajo de éste (2b).

Sistema linfático

La glándula tiroides cuenta con una extensa red de linfáticos. Estos vasos linfáticos intraglandulares conectan
ambos lóbulos tiroideos a través del istmo y también drenan las estructuras y ganglios linfáticos alrededor de
la tiroides.1

Los ganglios linfáticos regionales incluyen1:

1. Pretraqueales.
 2. Paratraqueales.
3. Peritiroideos del nervio laríngeo recurrente.
4. mediastínicos superiores.
5. Retrofaríngeo.
6. Esofágicos
7. De las cadenas yugulares superior, media e inferior.

Estos ganglios linfáticos pueden clasificarse en siete niveles, El compartimiento central incluye ganglios
localizados en el área entre las dos vainas carotídeas, mientras que los ganglios laterales a estos vasos se
encuentran en el compartimiento lateral.1

Los cánceres tiroideos pueden metastatizar a cualquiera de estas regiones, aunque son raras a los ganglios
submaxilares (nivel I) (< 1%). También puede haber metástasis “salteadas” en los ganglios en la parte
ipsolateral del cuello sin nódulos centrales del mismo.1

Nódulo tiroideo

Un nódulo tiroideo es un aumento focal de volumen o consistencia localizado en la tiroides, que se detecta por
palpación o mediante estudios de imagen, y cuyas características permiten su distinción del resto del
parénquima. En general, ambos métodos son complementarios; sin embargo, puede presentarse la situación de
que los estudios de imagen no corroboren la presencia de un nódulo, o bien que éste se detecte
incidentalmente en estudios realizados con otro propósito (incidentalomas).(Rivera-Moscoso y col., 2010).

Generalidades

Los nódulos tiroideos se caracterizan por tener una gran frecuencia en la población en general, llegando a ser
palpables en el 5% de los adultos. Suelen ser más frecuentes en el sexo femenino y aumentan con la edad. En
una ecografía tiroidea se suelen detectan nódulos tiroideos en hasta 50% de las personas sanas, siendo este un
hallazgo muy frecuente, el objetivo del médico debe ser identificar y discernir cuales ejemplares representan
el pequeño subgrupo de pacientes que tienen lesiones malignas.2

La presencia de un nódulo tiroideo podría ser debido a múltiples causas como por ejemplo: tiroiditis, nódulo
dominante en un bocio multinodular, carcinoma tiroideo, cáncer metastásico, hemangiomas tiroideos, quistes
en la glándula tiroides y agenesia de un lóbulo tiroideo., adenoma tiroideo.2

Así como también es importante que sepamos que la denominación de nódulo tiroideo suelen representar
distintos significados: para el clínico se trata de un crecimiento localizado del tejido tiroideo (nódulo único)
acompañado o no de crecimiento del resto del tiroides (bocio nodular); para el ecografista son lesiones
circunscritas o redondeadas con características ecogénicas diferentes; para el patólogo son lesiones que
distorsionan el tejido tiroideo normal y entre las que se incluyen nódulos verdaderos, cuando no tienen
cápsula, generalmente múltiples, circunscritos y compuestos por folículos llenos de coloide, y adenomas
cuando son únicos, poseen cápsula fibrosa con vasos de pared gruesa como detalle prominente, habitualmente
celulares (folicular o papilar) con arquitectura uniforme. Ambas lesiones pueden sufrir cambios degenerativos
con necrosis, hemorragia y fibrosis con distorsión del tejido glandular. 3

Factores de Riesgo de Nódulo Tiroideo

Los factores de riesgo son todos aquellos que influyen en que se aumente la probabilidad que tengan las
personas de presentar enfermedades como el cáncer. Sin embargo, es importante recalcar que existen diversos
factore de riesgo que se deben tomar en cuenta, pudiendo clasificarse en factores de riesgo modificables y
factores de riesgo no modificables.

Es importante recalcar que la presencia de diversos factores de riesgo no indica que la persona vaya a
desarrollar la enfermedad, sin embargo, tiene una predisposición mayor que presentarla, al igual que existe la
posibilidad de que pueda desarrollar una vida normal sin ninguna manifestación de la enfermedad y esta
nunca se exprese en la persona. Es difícil cuantificar si realmente un factor de riesgo ha contribuido como tal
en la aparición de cáncer de tiroides en un paciente enfermo.

Sexo y edad

Se ha observado una prevalencia de nódulos tiroideos de mayor incidencia en las mujeres, con una relación de
tres casos por uno masculino, las razones de esta incidencia mayor en mujeres aún no están completamente
claras.

De igual forma, la aparición de nódulos tiroideos puede presentarse a cualquier edad, pero su pico de
incidencia toma fuerza entre las edades sobre los 40 a 59 años al diagnóstico en el caso de las mujeres; En el
caso de los hombres, las edades más frecuentes en las que se puede presentar el Nódulo Tiroideo oscilan los
60 a 79 años de edad.

Afecciones hereditarias
Se han hecho estudios que demuestran que hasta 2 de cada 10 cánceres de tiroides medular pueden ser el
resultado de alteraciones genéticas anormales, siendo estos casos conocidos como carcinomas de tiroides
medulares familiares. Los carcinomas de tiroides medulares familiares, asociados a otros tumores de glándula
endocrina se les conoce como Neoplasias Endocrinas Múltiples Tipo 2. Se conocen dos subtipos de esta
enfermedad, siendo ambos causados por alteraciones de tipo mutación en el gen RET.
En la variante de Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 2 A, este carcinoma de tiroides medular se va a
observar con feocromocitoma y con tumor de glándula paratiroidea.
En el caso de la variante Neoplasia Endocrina Mútliple Tipo 2 B, se asocia con feocromocitoma y
con el crecimiento benigno de tejido nervioso en la lengua y en lugares conocidos como neuromas,
 siendo este subtipo de enfermedad excepcional, y una variante poco común con respecto a la variante
de tipo A.

Poliposis Adenomatosa Familiar

Se ha observado que las personas que presentan esta enfermedad tienden a presentar una gran cantidad de
pólipos a nivel del colon, y debido a esto, la probabilidad de presentar alguna forma de cáncer de colon se
aumenta en ellos. De igual forma, la presencia de esta afección aumenta el riesgo de padecer otro cáncer,
como lo puede ser el cáncer de tiroides papilar. En el caso del Síndrome de Gardner, se observa la presencia
de Poliposis Adenomatosa Familiar junto con otras afecciones como tumores benignos, y estos son causados
principalmente por alteraciones genéticas, específicamente en el gen APC.

Enfermedad de Cowden
Estudios han asociado esta enfermedad con una mayor prevalencia de enfermedades tiroideas y crecimiento
benigno. Se asocia con las alteraciones genéticas, específicamente por defectos en el gen PTEN. También se
presenta un mayor riesgo de cáncer de tiroides, útero, mamas. En el caso del cáncer de tiroides las variantes
que se presentan de forma más común son la variante papilar y la folicular.

Complejo de Carney, tipo 1

En los pacientes con esta enfermedad se evidencia la presencia de tumores benignos y alteraciones de tipo
hormonal. De igual forma, la presencia de esta enfermedad es considerada un factor de riesgo para presentar
cáncer de tiroides, ya sea la variante folicular o la variante papilar. El gen PRKAR1A está asociado a la
aparición de este síndrome.

Radiación

El uso de tratamiento de radiación dirigido a áreas del cuerpo como lo son la cabeza y el cuello en edades
tempranas de la vida se engloba entre los factores de riesgo para desarrollar cáncer tiroideo. La evaluación de
riesgos va a variar dependiendo de las cantidades de radiación que hayan sido administradas y la edad que
presentó el niño cuando las recibió, siendo que mientras más cantidades de radiación y menor edad tenga el
niño tendrán mayor riesgo.

Cuadro Clínico

 Carcinoma Papilar

Esta variante está representada en aproximadamente un 80% de los tumores malignos tiroideos,
considerándose el como el principal de los cánceres tiroideos en niños y otras personas que se hayan
expuesto a radiaciones externas. Este tipo presenta mayor prevalencia en mujeres, con proporciones
 de entre 2:1, con una edad de aparición que ronda los 30 a 40 años. En gran parte de los enfermos se
presenta eutiroideo y se observan masas cervicales indoloras que generalmente se asocian con un
crecimiento lento. El paciente puede referir diversos síntomas y signos como lo pueden ser disfagia,
disnea e incluso disfonía, y estos se asocian con enfermedad invasiva local avanzada. Puede
encontrarse de igual forma metástasis avanzadas a nivel ganglionar, las cuales se observan más
comúnmente en niños y adultos jóvenes. Ante las sospechas de cáncer de tiroides se debe hacer una
exploración física del paciente y una historia clínica adecuada para lograr dar el diagnóstico. Este
diagnostico se da normalmente con el uso del FNAB de las masas tiroideas o el ganglio afectado.
Puede haber metátasis a distancia pero estas son muy poco comunes en las presentaciones iniciales
de la enfermedad, observándose que en las etapas finales existe hasta un 20% de probabilidades de
esta, y teniendo una mayor frecuencia de metástasis a distancia en áreas como los pulmones, los
huesos, el hígado e incluso se puede observar metástasis a cerebro.

 Carcinoma Folicular

Esta variante de cáncer de tiroides representa un 10% del cáncer tiroideo, y se observa con mayor
frecuencia en áreas con déficit de yodo. Se ha observado una reducción considerable de la
prevalencia de esta variante, la cual se asocia a un complemento de los alimentos al yodo y mejoras
en la clasificación histológica. Se observa con mayor frecuencia en las mujeres, llegando a tener una
proporción de 3:1 con los hombres y la edad de aparición más frecuente es entre los 50 años.
Generalmente su forma de presentación es un nódulo tiroideo solitario, el cual a veces se asocia con
antecedentes de crecimiento rápido y bocio de evolución elevada. El dolor es poco frecuente, sin
embargo, se puede observar en casos de hemorragia hacia un ganglio. La linfadenopatía cervical es
poco común en las edades de presentación. Se pueden encontrar casos muy raros (1%) de cánceres
tiroideos hiperfuncionales en los que el paciente manifestará sintomatología de tirotoxicosis.

Los síntomas que se pueden presentar son:

Masas en el cuello de rápido crecimiento.

Cuello hinchado.

Disfonía o ronquera

Disfagia

Dificultad en la respiración.

Tos constante.
Abordaje diagnóstico

Al estudiar a un paciente con un nódulo en la región anterior del cuello, se debe considerar que en la mayoría
de los casos es de origen tiroideo, pero hay que tener en consideración otras posibilidades no dependientes de
la tiroides. (Rivera-Moscoso y col., 2010).

El primer paso, una vez corroborado el origen tiroideo de la lesión, es realizar evaluación clínica minuciosa
que permita detectar factores de riesgo, síntomas y signos sugestivos de malignidad y de disfunción tiroidea.
(Rivera-Moscoso y col., 2010).

Dentro de los antecedentes personales, además de historia de padecimientos tiroideos, historia de radiación a
cabeza o cuello (este factor también incrementa la incidencia de enfermedad tiroidea nodular no maligna) o
exposición accidental a radiación antes de los 18. años. Es importante conocer el tiempo de evolución del
nódulo, si ha habido crecimiento rápido, presencia de linfadenopatía cervical u otros síntomas como dolor u
obstrucción digestiva. La presencia de datos de compresión traqueal como tos y disfonía sugieren, en ausencia
de bocios grandes, lesión maligna. (Rivera-Moscoso y col., 2010).

 Estudios de laboratorio
De acuerdo a Rivera – Moscoso y col, 2010, el abordaje inicial del paciente requiere solamente
conocer la funcionalidad de la glándula:
o Hormona estimulante de tiroides (TSH). En todo paciente con nódulo tiroideo se debe
contar por lo menos con medición de TSH, y de ser posible T4 libre.
  Si la TSH está suprimida, se sugiere realizar una gammagrafía tiroidea, ya que los
nódulos isofuncionantes o hiperfuncionantes tienen mucho menor probabilidad de
ser malignos y no requieren evaluación citológica rutinariamente. Si bien la
combinación es poco frecuente, los pacientes con enfermedad de Graves y un
nódulo frío tienen mayor riesgo de malignidad.
 Si la TSH se encuentra elevada se sugiere primeramente normalizarla antes de
realizar mayores estudios, ya que en un porcentaje elevado de casos el nódulo
disminuye o desaparece al quitar el estímulo trófico de la TSH. Sin embargo, la
evaluación ultrasonográfica de la lesión permitirá orientar esta decisión.
 Dos grupos han informado que en pacientes con un nódulo tiroideo, la
concentración de TSH por arriba de la media del rango normal confiere un riesgo 2
a 3 veces mayor de cáncer.

 Ecografía de tiroides
Se debe realizar una ecografía tiroidea en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo o
bocio nodular en el examen físico o con nódulos detectados de manera incidental en otros estudios
de imágenes (ecografía carotídea, tomografía computarizada, resonancia magnética o exploración
con fludesoxiglucosa [FDG] -PET). No se recomienda el uso rutinario de la ecografía tiroidea como
herramienta de detección para detectar cánceres de tiroides no palpables en pacientes sin nódulos
tiroideos conocidos o sospechados. (Ross, 2020).
o Proporciona más información que el examen físico - La ecografía de tiroides se utiliza para
responder preguntas sobre el tamaño y la anatomía de la glándula tiroides y las estructuras
adyacentes en el cuello.
La ecografía puede identificar nódulos localizados posteriormente o nódulos
predominantemente quísticos. La precisión diagnóstica de la PAAF realizada por palpación
se reduce en estos nódulos y la PAAF guiada por ecografía es más eficaz. (Ross, 2020).

 Gammagrafía de tiroides
La gammagrafía tiroidea se utiliza para determinar el estado funcional de un nódulo. Una TSH sérica
subnormal, que indica hipertiroidismo manifiesto o subclínico, aumenta la posibilidad de que un
nódulo tiroideo esté hiperfuncionando. Dado que los nódulos hiperfuncionantes rara vez son
cancerosos, un nódulo hiperfuncionante en las imágenes con yodo radiactivo no requiere FNA.
Además, la gammagrafía tiroidea puede ser útil en pacientes con múltiples nódulos tiroideos para
seleccionar aquellos que son hipofuncionales y, por lo tanto, pueden requerir FNA. Aunque la
gammagrafía tiroidea se puede utilizar para seleccionar nódulos para FNA, no se puede utilizar para
seleccionar pacientes para resección quirúrgica.
 La exploración con radionúclidos está contraindicada durante el embarazo. Si una mujer está
amamantando, se debe suspender la lactancia si se obtiene una gammagrafía con radionúclidos. La
cantidad de tiempo dependerá del isótopo que se use (la lactancia debe prolongarse si se usa yodo
radiactivo). (Ross, 2020).

 Biopsia por aspiración con aguja fina.

De acuerdo a Ross (2020), la presencia de características ecográficas sospechosas es más predictivo
de malignidad que el tamaño del nódulo solo. Un análisis de decisión de los criterios de biopsia de
nódulos tiroideos favorece el enfoque de selección de nódulos con características ecográficas
sospechosas para biopsia sobre el enfoque de biopsia para todos los nódulos ≥ 1 cm. La biopsia o
punción por aguja fina (PAAF) debe realizarse en cualquier nódulo (independientemente del tamaño)
con las siguientes características ecográficas sospechosas:
o Ubicaciones subcapsulares adyacentes al nervio laríngeo recurrente o tráquea
o Extensión extratiroidea
o Extrusión a través de calcificaciones del borde
o Asociado con ganglios linfáticos cervicales ecográficamente anormales.
Los nódulos tiroideos de menos de 5 mm son técnicamente difíciles de biopsiar; antes de considerar
una biopsia de este tipo, se debe discutir con el paciente el riesgo de un resultado no diagnóstico y la
confiabilidad de un resultado negativo. En presencia de ganglios linfáticos cervicales anormales, se
puede obtener una citología FNA del ganglio linfático anormal si el nódulo no es susceptible de
FNA.

Tratamiento

 Nódulos benignos (Bethesda II) - Pacientes con nódulos benignos (macrofoliculares o nódulos
adenomatoides / hiperplásicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroiditis de Hashimoto)
generalmente se controlan sin cirugía. Todavía existe controversia sobre la eficacia de T4
( levotiroxina) terapia para estos pacientes. En ausencia de antecedentes de irradiación del cuello en
la infancia, los pacientes con nódulos benignos no deben ser tratados con T4.
Realizamos una monitorización ecográfica periódica de los nódulos tiroideos benignos, inicialmente
a los 12 a 24 meses, luego a intervalos crecientes a lo largo del tiempo (por ejemplo, de dos a cinco
años), con intervalos más cortos para nódulos grandes o nódulos con características ecográficas
preocupantes y el intervalo más largo para nódulos más pequeños con características ecográficas
benignas clásicas. Repetimos la PAAF en un plazo de 12 meses si el nódulo tiene características
ecográficas muy sospechosas a pesar de una biopsia benigna. (Ross, 2020).

 Citología indeterminada (Bethesda III y IV). Cuando los resultados citológicos muestren foliculares
 lesión / atipia de significado indeterminado (FLUS / AUS) o neoplasia folicular, los resultados a
menudo se denominan indeterminados. La evaluación y el tratamiento de los nódulos con citología
indeterminada, incluida la aplicación de marcadores moleculares, se revisan por separado. (Ross,
2020).

 Sospechoso de malignidad (Bethesda V) . Esta categoría incluye lesiones con algunas características.
sugestivo, pero no definitivo, de cáncer de tiroides papilar u otras neoplasias malignas. Por lo
general, los nódulos en esta categoría tienen un riesgo de 50 a 75 por ciento de malignidad o
neoplasia de tiroides folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar (NIFTP,
anteriormente llamada variante folicular no invasiva del cáncer de tiroides papilar pero
posteriormente reclasificada como variante benigna) (Ross, 2020).

 Maligno (Bethesda VI) - La categoría maligna incluye cáncer papilar, medular cáncer de tiroides
(MTC), linfoma de tiroides, cáncer anaplásico y cáncer metastásico de tiroides. Los pacientes con
citología diagnóstica de malignidad deben ser remitidos para cirugía.
Para el microcarcinoma papilar comprobado por biopsia confinado a la tiroides sin ganglios
cervicales o características de alto grado, la vigilancia activa es una alternativa a la cirugía,
especialmente para pacientes con otras comorbilidades que tienen un mayor riesgo quirúrgico. Sin
embargo, si se siguen las recomendaciones para FNA mencionadas anteriormente, el diagnóstico
preoperatorio de microcarcinoma papilar debería ser un evento poco común. (Ross, 2020).

 No diagnóstico (Bethesda I). Una biopsia no diagnóstica es citológicamente inadecuada. Esto es

crítico que la ausencia de células malignas no se interprete como una biopsia negativa si se obtiene
tejido folicular escaso o nulo. Para los pacientes con biopsias de PAAF no diagnósticas, repetimos la
PAAF en aproximadamente cuatro a seis semanas, usando guía ecográfica si no se usa para la
primera PAAF. En un estudio de pacientes con una muestra de citología no diagnóstica después de
una PAAF de palpación, la repetición de la PAAF bajo guía ecográfica mejoró significativamente el
rendimiento diagnóstico de los nódulos sólidos y quísticos.
Si las aspiraciones repetidas guiadas por ecografía no son diagnósticas, se debe considerar la biopsia
con aguja gruesa guiada por ecografía. En un estudio de pacientes que tenían una PAAF no
diagnóstica, una biopsia con aguja central proporcionó resultados de diagnóstico en el 74 por ciento
de los pacientes, mientras que una PAAF repetida proporcionó un resultado en solo el 52 por ciento
de los pacientes; después de dos FNA no diagnósticas, la aguja central proporcionó un resultado de
86 frente al 29 por ciento para FNA. (Ross, 2020).

Cáncer de tiroides
El cáncer de tiroides es un tumor raro, constituye menos del 1 % de las neoplasias malignas, aparece entre de
2 y 20 casos por 100.000 habitantes y año. (Ballesteros, 2020)

Es la neoplasia endocrina más frecuente (90 % de todas las neoplasias endocrinas), y la principal causa de
muertes de todos los tumores endocrinos. (Ballesteros, 2020)

Su aparición suele ser en la edad media de la vida, dependiendo de los distintos tipos. La incidencia de este
tumor ha aumentado en los últimos años, pero la mortalidad se ha mantenido estable. Se han visto diferencias
geográficas, siendo en las zonas deficitarias en Yodo mayor la frecuencia de los carcinomas foliculares.
(Ballesteros, 2020)

Clasificación del Cáncer de Tiroides

El cáncer de tiroides se clasifica según la célula de la cual se origina el tumor, dividiéndose en dos grandes
grupos: Derivados de células foliculares y lo derivados de células C neuroendocrinas. El primero se
subdivide en dos grupos los carcinomas diferenciados y los anaplásicos. Los primeros son los más
prevalentes y se dividen en dos subgrupos: los bien diferenciados y los pobremente diferenciados. El cáncer
de tiroides bien diferenciado se subdivide en cáncer papilar de tiroides, cáncer de tiroides folicular y cáncer de
tiroides de células de Hurthle. Por otra parte el cáncer de tiroides derivados de células C neuroendocrinas
incluyen un tipo raro llamado cáncer de tiroides medular.4,5

El cáncer de tiroides diferenciado es el cáncer de tiroides más frecuente teniendo mejor pronóstico con los
subtipos bien diferenciados siendo el subtipo papilar el más común y el de mejor pronóstico. El cáncer de
tiroides papilar puede presentar variedades clásica y agresiva, siendo la clásica la más frecuente. Las variantes
agresivas pueden incluir aquellas con células altas, con células columnares, células en clavo y tipos difusos
esclerosantes.7 Se presenta en una edad promedio de 45 años, pero es posible que aparezca en niños. 5 El
cáncer papilar de la tiroides puede estratificarse según su riesgo de recurrencia y muerte, en cuatro categorías:
muy bajo riesgo (tumores menores de 1cm sin metástasis ganglionares ni a distancia), bajo riesgo (tamaño de
1.1-2cm sin metástasis ganglionares ni a distancia), riesgo intermedio (no pertenece a riesgo muy bajo, bajo ni
alto) y alto (tumor clínica de: tamaño >4cm, extensión extratiroidea o extensión extranodal a estructuras
adyacentes, metástasis a ganglios mayor de 3cm y metástasis a distancia.) 6

El cáncer de tiroides folicular se define como un tumor epitelial maligno que muestra diferenciación
folicular con ausencia de características nucleares típicas del carcinoma papilar. Este presenta dos tipos, el
mínimamente invasivo o extensamente invasivo. Los mínimamente invasivos se puede estratificar aún más
según su nivel de invasión microscópica capsular y vascular. Los mínimamente invasivos presentan mejor
pronostico que los extensamente invasivos.4

El cáncer de tiroides de células de Hurthle presentan células foliculares características ricas en

mitocondrias, rechonchas, que se tiñen de rosado con eosina y que posee una firma molecular distinta a los
cáncer de tiroides folicular.4 Se divide en dos tipos, el mínimamente invasivo que esa completamente
encapsulado con focos microscópicos de invasión local capsular o vascular (< 4 focos) y el extensamente
invasivo que presenta invasión vascular extensa (> 4focos) e invasión extratiroidea. El mínimamente invasivo
presenta mejor pronostico que el extensamente invasivo. 5

El cáncer de tiroides pobremente diferenciado presenta pero pronostico que el bien diferenciado y su mal
pronóstico está asociado al nivel de pobre diferenciación. Los criterios de Turin ayudan a establecer el
diagnostico de cáncer de tiroides pobremente diferenciado. Dentro de estos criterios se incluyen: 1) presencia
de uno de los tres patrones de crecimiento típicos (insular, trabecular o sólido), 2) Ausencia de características
nucleares típicas de cáncer de tiroides papilar y 3) presencia de núcleos contorneados, tres mitosis por campo
de alta potencia o necrosis del tumor. Se dice que este tipo de cáncer es una fase de transición entre el cáncer
bien diferenciado y el cáncer anaplásico. El cáncer de tiroides pobremente diferenciado posee altas tasas de
recurrencia a pesar del tratamiento adecuado. Este tipo de cáncer usualmente se diagnostica en etapas
avanzadas con extensión extratiroidea e invasión local extensiva.

El cáncer de tiroides anaplásico es una forma rara y letal de carcinoma de tiroides con muy mal pronóstico.
Se considera que este tipo de cáncer se deriva de células foliculares que cursaron con desdiferenciación. Gran
parte de los pacientes que presentan cáncer de tiroides anaplásico tienen historia de bocio de larga duración.
Según Khosravi, Kouhi, Saeedi, Bagherihagh & Amirzade-Iranaq (2017), “En la mayoría de los casos el
cáncer de tiroides anaplásico se presenta una masa de rápido crecimiento en el cuello y síntomas locales
como dolor de cuello, disfagia, disnea y ronquera.”(p. 69)

El cáncer de tiroides medular se origina de células neuroendocrinas parafoliculares y pueden aparecer de

forma esporádica, siendo esta la forma más frecuente, o heredada. Este último siempre manifiesta mutaciones
de la línea germinal en el protooncogen RET, mientras que el cáncer de tiroides medular que se presenta de
forma esporádica presenta esta mutación solo en el 50% de los casos.7 El cáncer de tiroides medular
hereditario se subdivide en Síndrome de Neoplasias Endocrinas2 (MEN2) y cáncer de tiroides medular
familiar (FMTC). Se puede sospechar de MEN2 si hay historia familiar de feocromocitoma e
hiperparatiroidismo, mientras que se sospecha de FMTC solo si existe historia familiar de cáncer de tiroides
medular. El MEN2 se subdivide a su vez en MEN2A el cual está asociado a amiloidosis de liquen cutáneo y
enfermedad de Hirschprung; y MEN2B el cual se asocia a habitus marfanoide, neuroma mucosal de labios y
lengua, ganglioneuromatosis intestinal y engrosamiento del nervio corneal. 6 Se presenta usualmente como un
nódulo solitario cuya primera manifestación es una linfadenopatía secundaria a metástasis. 5

Manifestaciones Clínicas

Los tumores de tiroides cursan usualmente asintomáticos y cuando son sintomáticos producen
sintomatología de compresión. Dentro de los síntomas compresivos se pueden mencionar disfagia, sensación
de un bulto u otro objeto extraño en la garganta, disnea posicional, ortopnea y ronquera. Dentro de la disfagia
es importante evaluar si el paciente presenta disfagia frente a solidos (lo cual indica obstrucción mecánica
asociada a tiromegalia) o si la presenta frente a líquidos (produciendo sospecha de dismotilidad esofágica). En
cuanto a la sensación de objeto extraño Patel, et al. (2020), menciona que dicha sensación está asociada a
nódulos >3cm, localización anterior de los nódulos, tiromegalia y tiroiditis. (p. 27)

La disnea se ha visto en la enfermedad nodular de la tiroides, asociado principalmente al bocio pero puede
darse también en casos de insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar asociados a hipertiroidismo. Se debe
descartar posibles enfermedades que produzcan sintomatología similar antes de atribuírselas a cáncer de
tiroides.7

En estos pacientes se debe realizar evaluaciones de la función tiroidea para descartar hipertiroidismo o
hipotiroidismo. Los síntomas asociados a hipertiroidismo incluyen fatiga, palpitaciones, ansiedad, insomnio,
fluctuaciones del peso inexplicables, cambios visuales e intolerancia al calor. Mediante le exploración física
hallazgos como frecuencia cardiaca elevada, hipertensión y exoftalmos; sugieren presencia de
hipertiroidismo. Por otra parte, en el hipotiroidismo se encuentran síntomas como intolerancia al frío,
constipación, piel seca y edema. Los hallazgos en la exploración física que sugieren hipotiroidismo son
frecuencia cardiaca disminuida y reflejo aquíleo enlentecido. 4 Es importante realizar pruebas para determinar
los niveles de TSH ya que a niveles elevados del mismo se sospecha de neoplasias tiroideas funcionales las
cuales usualmente son benignas.5

Los nódulos que sean inmóviles y que estén asociados a linfadenopatías hacen sospechar de malignidad.
Se dice que los nódulos que sean palpables tienen un tamaño mínimo de 1cm. La tiromegalia se puede
evidenciar con el paciente en posición supina o mediante el signo de Pemberton el cual se define como la
presencia de ingurgitación vascular y congestión facial al elevar los brazos sobre la cabeza, asociado a bocio
subesternal de gran tamaño.7

Diagnóstico de Cáncer de Tiroides8

 El diagnóstico de cáncer de tiroides se puede sospechar cuando el paciente acude a la consulta por los
síntomas y al momento de realizar el examen físico. Actualmente es posible diagnosticar el cáncer y tratarlo
de manera satisfactoria

 La gran mayoría de cánceres son detectados cuando el paciente acude al médico por notar bultos o
nódulos en el cuello.
 Son detectados mediante un chequeo de rutina.
 Otros también se detectan de manera incidental por medio de estudios de imagen para otras
enfermedades.

Método para diagnosticar.8

Historia clínica y Examen Físico: Si se tienen los síntomas que sugieren un cáncer de tiroides, el médico
le preguntará acerca de sus posibles factores de riesgo, síntomas y cualquier otro problema de importancia. Si
tiene antecedentes familiares patológicos de cáncer de tiroides o feocromocitomas es importante informárselo
al médico. Durante el examen físico se prestará especial atención al tamaño y firmeza de su tiroides y los
posibles nódulos o masas.

Estudios de Imagen: Son especialmente útiles para encontrar áreas sospechosas de cáncer, para determinar
la extensión y la eficacia del tratamiento.

 Ultrasonido: No se expone a ningún tipo de radiación. Permite diferenciar si el nódulo es sólido o si

por el contrario está lleno de fluidos (los nódulos sólidos tienen más probabilidad de ser cancerosos).
También brinda información del número y tamaño de los nódulos y si hay ganglios linfáticos
hipertróficos productos de la expansión del cáncer. Para nódulos tiroideos que son muy pequeños, es
muy útil para la toma de biopsia guiada.8
 Escaneo con Yodo: Determina si un paciente que tenga un bulto en el cuello pueda tener cáncer.
Apoya al momento de determinar si pacientes con cánceres ya diagnosticados (papilar, folicular o de
Hurthle) han sufrido una expansión del cáncer. En el cáncer medular no es útil esta prueba debido a
que este no absorbe el yodo. Para la realización del mismo, una pequeña cantidad de Yodo
radioactivo (I-131) es digerido (usualmente pastilla) o por vía IV. Luego se determina dónde está la
radioactividad. Luego de una cirugía por cáncer, se realiza el estudio con yodo radioactivo para
determinar si hubo diseminación al resto del cuerpo. La prueba funciona mucho mejor si el paciente
tiene niveles plasmáticos elevados de TSH.8
 Radiografía de Tórax: Para buscar diseminación de cáncer a pulmón.8
 CT SCAN: Logra imágenes de diferentes cortes en el cuerpo. Ayuda con la determinación de la
localización y tamaño del cáncer y si hay diseminación hacia otras zonas del cuerpo como los
pulmones. Un problema que surge al realizar un CT SCAN contrastado es que el medio de contraste
suele contener yodo, con lo que interfiere con los exámenes de yodo radioactivo, por esta razón
muchas veces se prefieren los estudios de resonancia magnética.8
  Resonancia Magnética: Utiliza magnetos en lugar de radiación. Tiene el mismo propósito,
determinar la presencia de cáncer y metástasis. Brinda buenas imágenes de tejidos blandos y es útil
al examinar el cerebro y la médula espinal.4
 PET SCAN: Útil en los cánceres de tiroides que no captan el yodo radioactivo. 8

Biopsia8

El diagnóstico definitivo se realiza con una biopsia. El método más usado y el más simple es la aspiración
por aguja fina (FNA). Antes de realizarla se puede inyectar anestesia local. Los sangrados en el lugar de la
biopsia son raros y se relacionan con trastornos hemorrágicos y con medicamentos que afecten la
coagulación. Usualmente la toma de biopsia es guiada por ultrasonido, esto asegura la toma de muestra de los
lugares indicados y aumenta las tasas de éxito de la biopsia en nódulos pequeños.

Usualmente es necesario repetir la biopsia porque la muestra no contiene células cancerígenas suficientes.
Los resultados pueden ser interpretados erróneamente como benignos o sospechosos, de significancia
indeterminada. Si esto llega a pasar se suelen solicitar exámenes de laboratorio complementarios.

Si el diagnóstico no es claro, quizá se requiera una biopsia más invasiva para obtener una muestra de mejor
calidad. Se puede realizar una biopsia del núcleo, con una aguja más grande y una abertura quirúrgica; la
lobectomía (extirpación de la mitad de la glándula tiroides). Ambos procesos son realizados en la sala de
operaciones con anestesia general. La lobectomía tiene posibilidades curativas en cáncer en etapas tempranas.

Estudios de laboratorio.8

 Si los resultados de la FNA no son claros, se pueden solicitar exámenes para determinar cambios en
los genes BRAF o RET7PTC.
 Para algunos tipos de cáncer, las pruebas moleculares también resultan útiles para determinar
mejores vías terapéuticas.

Exámenes Sanguíneos.8

 Hormona estimuladora de la Tiroides (TSH): Busca determinar los niveles de actividad de la

glándula tiroidea. La concentración de TSH se eleva si la glándula no está funcionando de manera
normal y suele estar normal en el cáncer.
 Hormonas tiroideas (T3 y T4): Usualmente normales en el cáncer.
 Tiroglobulina: No es útil para diagnosticar cáncer, pero si es aplicable su medición luego del
tratamiento. Luego de la extirpación del cáncer sus niveles bajos indican éxito por lo que si esto no
ocurre se debe sospechar células cancerígenas aún presentes

Tratamiento
 Cáncer de Tiroides Diferenciado (Papilar y Folicular): La terapia inicial de elección es la cirugía. Las
opciones quirúrgicas incluyen una tiroidectomía (total o parcial) o una lobectomía acompañada de la
extirpación del istmo (istmosectomía). El abordaje dependerá en definitiva de la extensión del cáncer, de la
edad del paciente y la presencia de comorbilidades. La tiroidectomía subtotal es un procedimiento
inadecuado.9

Para los pacientes con un tumor primario >4 cm de diámetro, diseminación extratiroidea o metástasis a
ganglios distantes, es recomendable la tiroidectomía total.

Aquellos pacientes con un tumor de 1-4 cm de diámetro, se puede optar por la lobectomía o tiroidectomía
completa, es decisión del paciente y del equipo tratante.9

Debido al riesgo de hipocalcemia presente luego de la tiroidectomía, se deben medir los niveles séricos de
calcio luego y en la primera mañana luego del procedimiento y su abordaje se relaciona a deficiencia
paratiroidea.9

Cáncer de Tiroides Medular: Se deberá determinar de manera preoperatoria la calcitonina sérica, el

antígeno carcinoembrionario (CEA), realizar un ultrasonido en el cuello, determinar mutaciones de la línea
germinal RET, de este ser positivo, buscar tumores coexistentes (especifico el feocromocitoma). 10

Para aquellos pacientes con un MTC esporádico, es recomendable la tiroidectomía completa en lugar de la
lobectomía. Se debe iniciar de inmediato luego de la cirugía terapia con levotiroxina, para lograr el
eutiroidismo. La calcitonina y el CEA se deben medir durante 2-3 meses luego de la cirugía.

Según Tuttle (2020):

Las opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad recurrente / residual incluyen
observación / vigilancia activa, resección quirúrgica, radioterapia de haz externo (EBRT) y otras
terapias dirigidas (como ablación por radiofrecuencia, crioablación, embolización) o terapias
sistémicas. La elección del tratamiento depende de factores clínicos y de las posibles morbilidades
del tratamiento.10

Cáncer de Tiroides Anaplásico: Tumores no diferenciados del epitelio folicular.

El cáncer de tiroides anaplásico casi siempre es rápidamente fatal, con pocas excepciones los pacientes
cuyos tumores son pequeños y que reciben un tratamiento muy agresivo. El síntoma principal del cáncer
anaplásico es una masa en el cuello que se agranda rápidamente, que ocurre en aproximadamente el 85 por
ciento de los pacientes.8

Para los pacientes con un pequeño cáncer anaplásico intratiroideo asociado con un cáncer de tiroides
diferenciado, la tiroidectomía total en lugar de lobectomía. La tiroidectomía total facilitará el tratamiento
posterior del cáncer de tiroides diferenciado. Sin embargo, para los raros pacientes con cáncer de tiroides
anaplásico intratiroideo, sin un componente de cáncer de tiroides coexistente bien diferenciado, la lobectomía
tiroidea con amplios márgenes de tejido blando adyacente en el lado del tumor es un abordaje quirúrgico
alternativo apropiadamente agresivo.11

Para pacientes con enfermedad operatoria localmente avanzada, también sugerimos cirugía. La extensión
de la cirugía depende del grado de afectación de los tejidos blandos. Las opciones incluyen tiroidectomía
total, lobectomía con márgenes amplios de tejido blando adyacente o resección en bloque.11

Para aquellos pacientes cuyos tumores se resecan por completo, sugerimos una terapia de modalidad
combinada posoperatoria con radiación y quimioterapia. Las opciones de quimioterapia incluyen
doxorrubicina, docetaxel o cisplatino y doxorrubicina.11

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