Вы находитесь на странице: 1из 125

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи

БЕРЕЗИНА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

Роль барьерной функции желудочно-кишечного тракта


и микробиоты кишечника в развитии пищевой
аллергии у детей

14.01.08.- педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени


кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Ревякина В.А.

Москва 2015

1
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение…………………………………………………………………….5

Глава 1. Современный взгляд на проблему пищевой аллергии


( обзор литературы) ..…………………………………………………….12

1.1. Факторы, способствующие развитию пищевой аллергии………..13


1.2. Механизмы формирования пищевой аллергии и оральной
толерантности……………………………………………………………...17
1.3. Роль микробиоты кишечника в развитии пищевой аллергии
и ее влияние на иммунитет слизистых оболочек……………………….25
1.4. Роль грудного молока в профилактике пищевой аллергии
у детей……………………………………………………………………….31
1.5. Принципы диетологической профилактики пищевой
аллергии…………………………………………………………………… 35

Глава 2. Материалы и методы исследования.


2.1. Дизайн исследования. Требования к пациентам,
включенным в исследование………………………………………………38
2.2. Методы клинического исследования ……………………………….39
2.2.1.Сбор аллергологического анамнеза…………………………………40
2.2.2.Клинический осмотр беременных женщин и ими
рожденных детей……………………………………………………………41

2.2.2. Биохимические методы………………………………………………42


2.2.2.1. Исследование проницаемости кишечной стенки………………...42
2.2.2.2. Биохимическое исследование кала беременных женщин…….43
2.2.3. Микробиологическое исследование кала у детей…………………48
2.2.4. Иммунологические методы обследования………………………..51
2.2.4.1.Исследование аллергенспецифических
IgE–антител в копрофильтратах……………………………………………51
2.2.4.2 Исследование цитокинов и sIgA в грудном молоке……………...53
2.2.5. Статистический анализ данных……………………………………..54

2
Глава 3. Общая характеристика наблюдаемых пациентов.

3.1.Характеристика беременных женщин………………………………….56


3.2. Характеристика новорожденных детей ……………………………….58
3.3. Характеристика детей с атопическим дерматитом……………………63

Глава 4. Исследование экскреции с мочой ά-лактоальбумина


грудного молока у новорожденных детей………………………………..71

Глава 5. Показатели цитокинов в грудном молоке здоровых


женщин и женщин, страдающих аллергическими заболеваниями….75

Глава 6. Результаты исследования микробиоты


кишечника у беременных женщин и детей из группы
высокого риска развития пищевой аллергии……………………………81

Глава 7. Обсуждение полученных результатов…………………………. 92


Выводы………………………………………………………………………..100
Практические рекомендации………………………………………………101
Список литературы. ………………………………………………………...102

3
Список сокращений.
АГ – антиген
АТ – антитело
АтД – атопический дерматит
БА – бронхиальная астма
БКМ - белки коровьего молока
ГА – гипоаллергенный
ДК – дендритные клетки
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИФА - иммунно-ферментный анализ
ПА – пищевая аллергия
α-ЛА – альфа-лактальбумин
β-ЛГ – бета-лактоглобулин
IgA, M, G, E – иммуноглобулины A, M, G, E
IFN-γ - интерферон гамма
IL(ИЛ)- 2,4, 5, 10, 12,17 – интерлейкины 2,4, 5, 10,12,17
Th1, Th2 – Т-лимфоциты (хелперы) 1 и 2 типа
sIgE – аллергенспецифический иммуноглобулин E
SCORAD (scoring of atopic dermatitis) – шкала атопического дерматита
TGFβ – трансформирующий фактор роста β
sIgA – секреторный иммуноглобулин А

4
Введение
Актуальность проблемы.
Пищевая аллергия важная медико-социальная проблема. Согласно
данным мировой статистики распространенность пищевой аллергии
колеблется от 10% до 40% в общей популяции и отмечается тенденция к
дальнейшему увеличению числа больных с этой патологией [Балаболкин
И.И., 2006, Ревякина В.А., 2008, Almqvist C., 2008, Ellis C. et al., 2003].
Пищевая аллергия является провоцирующим фактором развития
атопического дерматита, гастроинтестинальных симптомов, крапивницы,
ангиотека и анафилаксии у детей [Пампура А.Н. с соавт., 2008; Ревякина
В.А, 2010, Гмошинская М.В., Конь И.Я.,2013; Sletten G.B.G, 2007, Hideaki
Morita et al.,2013].
Среди факторов риска развития пищевой аллергии помимо
наследственной предрасположенности к атопии, выделяют высокую
проницаемость барьера желудочно-кишечного тракта для макромолекул,
запускающих каскад аллергической реакции в шоковом органе [Gerth van
Wijk R. et al. , 2002; Dreborg S., 2002; Berin MC, Mayer L., 2013]. Одним из
биомаркеров повышенной проницаемости слизистой оболочки желудочно-
кишечного тракта считается ά- лактальбумин женского молока в моче
новорожденных детей. Анализ данных литературы показал достоверное
повышение уровня всасывания ά- лактальбумина женского молока в моче
больных гнойно-воспалительными заболеваниями [Дмитриев А.В., Мазо
В.К., Гмошинский И.В. и соавт., 2003, 2004, 2005]. Единичные работы
посвящены исследованию данного показателя у новорожденных детей с
неблагоприятным течением перинатального и постнатального периодов
[Стаченкова С.В., Гмошинский И.В., Боровик Т.Э. и соавт, 1997]. Однако,
исследования подобного рода не проводились у детей с высоким риском
развития атопии.

5
Среди прогностических маркеров развития пищевой аллергии у детей
заслуживает внимание определение цитокинов в грудном молоке матерей,
играющих важную роль в регуляции иммунного ответа у новорожденных.
[Nelis Soto-Ramirez, Wilfried Karmaus, 2012, Ustundag B, Yilmaz E, Dogan Y,
Akarsu S, Canatan H, Halifeoglu I, 2005]. В связи с этим, исследование
уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в грудном
молоке матерей для прогноза развития пищевой аллергии у детей
приобретает важное практическое значение.
В литературе последних лет обсуждается роль микробиоты кишечника
в формировании пищевой аллергии у детей в период ранней микробной
колонизации кишечника. Существенная роль в этом процессе принадлежит
именно нормальной микрофлоре, изменения которой впервые дни жизни
ребенка могут быть одним из факторов, приводящих к развитию иммунного
Th2/Th1 баланса, превалированию Th2-иммунного ответа и задержке
формирования кишечного барьера [Björkstén B., 2001, Kalliomaki et al. 2001,
2003, 2007].
Большое значение имеют исследования по организации диетического
питания беременных женщин, страдающих аллергическими заболеваниями
[Тутельян В.А., Конь И.Я. 2004; Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Алешина
И.В. 2003; Isolauri E., et al.,1999]. Особую актуальность приобретает
диетотерапия с использованием пробиотиков, и продуктов их содержащих у
беременных женщин для снижения риска развития пищевой аллергии у
детей.
Все вышесказанное послужило основанием для определения цели и
формулирования задач настоящего исследования.

Цель исследования – изучить влияние барьерной функции желудочно-


кишечного тракта и микробиоты кишечника на формирование пищевой
аллергии у детей для совершенствования методов профилактического
питания.
6
Задачи исследования
1. Произвести отбор беременных женщин с аллергическими
заболеваниями и выделить группу детей с высоким риском
развития атопии.
2. Изучить уровень экскреции с мочой ά-лактальбумина грудного
молока у новорожденных детей.
3. Оценить концентрацию цитокинов IL-17, IL-2, TGF-β, а также sIgA
в грудном молоке кормящих женщин.
4. Определить уровни аллергенспецифических IgE антител к белку
коровьего молока и его фракциям (казеин, β-лактоглобулин, α-
лактальбумин) в копрофильтратах детей раннего возраста.
5. Исследовать микробиоту кишечника беременных женщин с их
детей.
6. Оценить влияние пробиотика Lactobacillus reuteri на клиническое
течение и показатели микробиоты кишечника беременных женщин.

Научная новизна.
Впервые у новорожденных детей с высоким риском развития
атопии проведено исследование уровней экскреции с мочой ά-
лактальбумина грудного молока. Установлено, что у детей с
наследственной отягощенностью аллергическими заболеваниями в
раннем постнатальном периоде отмечаются высокие уровни экскреции
с мочой ά-лактальбумина грудного молока, что свидетельствует о
повышенной проницаемости стенки кишки для нерасщепленных
белков энтеральной среды и способствует формированию пищевой
аллергии.

7
Впервые исследованы уровни цитокинов IL-17, IL-2, TGF-β, а
также sIgA в грудном молоке женщин, страдающих аллергическими
заболеваниями. Установлены низкие концентрации sIgA, TGF-β и
высокие уровни IL-17 в грудном молоке. Показана прямая
корреляционная зависимость между высокой экскрецией с мочой ά-
лактальбумина грудного молока и низкими уровнями TGF-β и sIgA в
грудном молоке.
Впервые проведено исследование микробиоты кишечника у
беременных женщин с аллергическими заболеваниями биохимическим
методом. Отмечено снижение метаболической активности
молочнокислой флоры и дисбаланс аэробных \ анаэробных популяций
микроорганизмов. Уставлено положительное влияние пробиотика
Lactobacillus reuteri на клинические симптомы и микробиоценоз
беременных женщин с аллергическими заболеваниями и
функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.
Установлено, что частота возникновения атопического дерматита у
детей от матерей, получающих Lactobacillus reuteri, достоверно ниже по
сравнению с контрольной группой.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение экскреции ά -лактальбумина грудного молока с


мочой у новорожденных детей позволяет судить о проницаемости
кишечной стенки для макромолекул и прогнозировать развитие
пищевой аллергии у детей.
2. Выявленный цитокиновый дисбаланс в грудном молоке у
кормящих матерей (низкие значения TGF-β и sIgA и высокие
уровни IL-17) является основой для развития пищевой аллергии,
как пускового фактора аллергических заболеваний.

8
3. Использование гипоаллергенной диеты и пробиотика
Lactobacillus reuteri у женщин в последнем триместре
беременности оказывает положительное влияние на их общее
самочувствие, состояние желудочно-кишечного тракта и
уменьшает частоту возникновения атопического дерматита у их
детей.

Практическая значимость
Доказано, что высокие уровни ά-лактальбумина грудного
молока в моче новорожденных детей характеризуют повышенную
проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и
могут служить для оценки прогноза развития пищевой аллергии.
Установлена диагностическая значимость определения
аллергенспецифических IgE антител к белку коровьего молока и его
фракциям в копрофильтратах детей с пищевой аллергией, что служит
основой для назначения персонализированной диетотерапии.
Показано, что использование гипоаллергенной диеты и
пробиотика Lactobacillus reuteri у женщин в последнем триместре
беременности устраняет имеющиеся у них желудочно-кишечные
симптомы (запоры, метеоризм) и уменьшают частоту возникновения
атопического дерматита у детей.

Внедрение результатов в практику.


Предложенные биомаркеры для оценки прогноза развития пищевой
аллергии рекомендуются для внедрения в работу отделений
аллергологического и общепедиатрического профиля. Результаты работы
внедрены в практическую деятельность отделения аллергологии и научно-
консультативного отделения ФГБНУ «НИИ питания». Материалы
исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-
курсантов на кафедре диетологии РМАПО.
9
Получен патент 2521276 С1 на изобретение «Способ определения
риска развития аллергической сенсибилизации у детей» от 27.06.14.

Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на аллергологической
секции Московского общества детских врачей (Москва, апрель 2012 г),
ежегодной VI научно-практической конференции «Совершенствование
педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, ноябрь 2012 г),
XII Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и
детской хирургии» (Москва, октябрь, 2013 г.), XV Всероссийском Конгрессе
диетологов и нутрициологов с международным участием «Здоровое питание:
от фундаментальных исследований к инновационным технологиям» (Москва
июнь, 2014 г). Результаты исследований, полученные в ходе выполнения
диссертационной работы, использованы при написании методических
рекомендаций для врачей «Лечение и профилактика пищевой аллергии у
детей раннего возраста» (Правительство Москвы, Департамент
здравоохранения, 2011 г.).
Работа выполнена в соответствии с планом ФГБНУ «НИИ питания» в
рамках темы №110 «Разработка системы диагностики, лечебного и
профилактического питания, лекарственной терапии при пищевой аллергии».

Личный вклад автора


Автор лично осуществлял отбор и наблюдение за беременными и
кормящими женщинами и их новорожденными детьми. Проводил анализ,
обобщение и научное обоснование полученных результатов. Автором
совместно с старшим научным сотрудником НИИ питания РАМН к.б.н.
Зориным С.Н. проведены исследования по определению у новорожденных
детей экскреции с мочой ά-лактальбумина. Автор провел определение
цитокинов в грудном молоке кормящих женщин. Вклад автора заключается
10
в участии во всех этапах исследования: от постановки цели и задач до
обсуждения результатов в научных публикациях, конференциях, докладах и
их внедрения в практику.

Публикации по теме диссертации


По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7
статей в научных журналах рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, обзора
литературы, главы «Объемы и методы исследования», трех глав собственных
исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов,
практических рекомендаций, указателя литературы, включает 11 рисунков и
14 таблиц. Список литературы включает 235 источников, из них 63
отечественных и 172 зарубежных.

Соответствие диссертации Паспорту научной деятельности.


Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой
специальности 14.00.09 – педиатрия, изучающей проблему определения
биомаркеров прогноза развития пищевой аллергии у новорожденных детей
для совершенствования методов профилактики.

11
Глава 1.
Современный взгляд на проблему пищевой аллергии (обзор литературы)
За последние годы распространенность аллергических заболеваний во
всем мире существенно увеличилась и продолжает неуклонно расти[1]. В
большинстве случаев провоцирующим фактором развития многих
аллергических заболеваний является пищевая аллергия. Она ответственна за
развитие атопического дерматита, бронхиальной астмы, крапивницы,
ангиотека и анафилаксии [5]. Особенно велика роль ПА у детей первого года
жизни. Именно она в 95,6% случаев ответственна за дебют аллергического
заболевания в этом возрасте.[6]. В общей популяции она встречается в 2-4%
случаев, у детей чаще, чем у взрослых. При этом частота ПА в разных
возрастных группах неодинакова. Так, у детей в возрасте от 2 до 5 лет она
составляет 6,04%, от 6-10 лет - 9,9% и от 11 до 14 лет - 4,5 % [14].
Одним из первых проявлений пищевой аллергии у детей раннего
возраста является атопический дерматит. За последние годы отмечена
тенденция к формированию тяжелых непрерывно-рецидивирующих форм
болезни, существенно влияющих на качество жизни не только больного
ребенка, но и всей его семьи [136, 32, 137]. В России на долю АтД в
структуре общей инвалидности приходится более 80% случаев [32, 51].
Кроме того, АтД служит первым проявлением «атопического марша» и
фактором риска развития бронхиальной астмы у детей. Это обусловлено тем,
что эпикутанная сенсибилизация, формирующаяся при АтД, сопровождается
не только локальным воспалением кожи, но и системным иммунным ответом
с вовлечением в процесс различных отделов респираторного тракта (J.Spergel
et al., 2003,2010)[190,191].

Учитывая высокую значимость ПА в формировании аллергических


заболеваний и запуске «атопического марша», большая часть современных
исследований направлена на разработку методов прогнозирования и
профилактики пищевой аллергии у детей [1,4,5,6,40,70], что позволит

12
совершенствовать разработку мероприятий, направленных на снижение ее
распространения.
1.1. Факторы, способствующие развитию пищевой аллергии
Среди факторов, влияющих на развитие пищевой аллергии,
обсуждается роль наследственности, барьерной функции желудочно-
кишечного тракта, микробиоты кишечника, характер питания в
антенатальном и постнатальном периоде, средовые условия воздействия..
Известно, что вероятность развития ПА повышается у детей из семей с
наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям и
заболеваниям. Доказано, что в основе ПА лежит атопия – генетическая
предрасположенность к гиперпродукции IgE антител в ответ на воздействие
низких доз аллергенов[141]. На сегодняшний день хорошо известно, что
кандидаты на роль генов аллергии локализованы в 11 хромосоме человека.
Некоторые функции этих генов расшифрованы. К ним относится кластер
генов хромосомы 6 – ГКГС (гены комплекса гистосовместимости), в
частности гены DR и DQ. В хромосоме 11 локализуется хорошо известный
ген рецептора FcRI, определяющий реакцию взаимодействия аллергена с
фиксированными на клетках IgE-антителами. В хромосоме 5q23-31
находится кластер цитокиновых генов, включая ген синтеза IL-4, IL-3, IL-5,
IL-9, IL-12, IL-13, а также хемокинов, RANTES, β-адренорецепторов,
триптазы тучных клеток, β-цепи Т-клеточного рецептора [120] .
Клиническими наблюдениями установлено, что у детей с отягощённым
аллергологическим анамнезом (больны родители или сибсы), развитие
аллергических заболеваний встречается чаще, чем у детей без аллергии в
роду (40%–80% и 20% случаев соответственно)[167]. Вероятность развития
аллергических заболеваний у ребенка увеличивается до 40%, если болеет
один из родителей, если оба родителя – до 60%–80% [9]. Причем чаще
выявляется связь с атопическими заболеваниями по линии матери (60-70%),
реже - по линии отца (18%-22%) [5]. Это обусловлено возможным
воздействием атопического фенотипа матери на иммунитет ребенка
13
внутриутробно и в период грудного вскармливания за счет клеточных и
гуморальных факторов грудного молока. Аллергические заболевания
у матери оказывают неблагоприятное воздействие на течение раннего
неонатального периода и способствуют формированию атопии уже в
антенатальном периоде [7, 8, 55]. В ряде исследований было показано, что
матка беременной женщины создает для плода уникальную
иммунологическую среду, обеспечивающую процесс его вынашивания,
вопреки специфическому иммунологическому Th1-ответу матери,
направленному на отторжение плода. В периоде внутриутробного развития
эмбриональные лимфоциты плода смещаются в сторону Тh2- ответа
вследствие прайминга плацентарными цитокинами и гормонами, путем
трансплацентарной экспозиции аллергенов [178, 196]. Такой сдвиг в сторону
Th2-ответа во время беременности обеспечивает благоприятное течение
внутриутробного периода. Цитокины, которые вырабатываются в матке,
обеспечивают тем самым превентивный эффект. Так, показано, что цитокины
Th2-хелперов (IL-4, IL-5, IL-10) во время процесса гестации продуцируются
маткой, амниотическими водами и могут подавлять специфический
иммунологический ответ беременной женщины [8, 46, 123]. Высокий
уровень цитокинов Th2 клеток способствует снижению секреции IFN-γ плода
(цитокина Th1-хелперов), поляризуют неонатальную иммунную систему по
пути Th2 - ответа и поддерживает тенденцию к развитию аллергии в
постнатальном периоде. Наличие аллергии у матери может поддерживать
направленность плацентарного иммунного ответа на пути дифференцировки
Th2 клеток [46]. Сравнивая уровни цитокинов в молозиве, пуповинной крови
и амниотической жидкости здоровых матерей и матерей с аллергией и их
новорожденных детей, Zizra J. с соавт. показали различия в уровнях
содержания IL-5, IL-10, TGF- α, TNF-β, EGF и eotaxin в этих группах. Более
высокая концентрация IL-5, IL-10 и тенденция к повышению уровня IL-4
отмечена в молозиве матерей с аллергией и в пуповинной крови их детей, что
свидетельствует о склонности к Th2-ответу в этой группе. Высокий уровень
14
TGF- β в молозиве здоровых матерей свидетельствовал о «благоприятном»
формировании иммунной системы их детей, и способствовал раннему и
достаточному синтезу секреторного IgA и лучшему морфофункциональному
созреванию желудочно-кишечного тракта [235].

Из существующих 12000 видов пищевых белков не все способны


вызывать пищевую аллергию [177,181,182]. Из этого следует, что основные
пищевые аллергены коровьего молока, яйц, пшеницы, сои, арахиса, орехов,
рыбы и ракообразных, различаясь по своему происхождению, имеют общие
функциональные характеристики, которые придают им аллергенность. Это
молекулярная масса, гликозилированные остатки, растворимость в воде,
устойчивость к высокой температуре и пищеварительным ферментам [193].
Эти свойства являются уникальными для пищевых аллергенов, которые в
отличие от ингаляционных или контактных аллергенов, подвергаются
воздействию различных факторов. Иммуногенность пищевых белков
значительно снижается после обработки слюнными и желудочными
ферментами, соляной кислотой желудочного сока, разрушающей
конформационные эпитопы. Однако белки с указанными выше физико-
химическими свойствами сохраняют аллергенный потенциал по достижении
тонкой кишки. Нарушение нормального пищеварения, а именно снижение
ферментативной активности желудка, тонкой кишки, поджелудочной
железы, нарушение моторной функции желчного пузыря являются
факторами, нарушающими формирование оральной толерантности [ 207].

Повышенную иммуногенность пищевого белка обеспечивает


гликозилирование. Углеводные остатки гликозилированных белков могут
выступать в качестве вспомогательных веществ, влияя на иммуногенность и
Тh 2 поляризацию [71]. Исторически это связано с тем, что система IgE-
ответа слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта развивалась для
защиты хозяина от многоклеточных кишечных паразитов, которые сами по

15
себе сильно гликозилированны. Потенциально важной особенностью
пищевых аллергенов является связывание липидов и высокомолекулярных
структур более высокого порядка, способствующих агрегации и влияющие
на трансэпителиальный транспорт [146]. Связывание липидов является
общей характеристикой пищевых и респираторных аллергенов. Многие
проламины (в основном белки злаков) и липокаины (транспортные белки)
могут связываться с липидами, что защищает их от деградации и повышает
их всасывание из желудочно-кишечного тракта. Так липокаин аллергена
молока, β-лактоглобулина, является более стабильным в липидсвязанном
состоянии [83,193 ].
Аллергенные свойства пищевого белка обусловлены
высокомолекулярной структурой протеина. Крупные нерастворимые
антигены обрабатываются и представляются лимфоидным клеткам
Пейеровых бляшек через специализированные микроскладчатые клетки (М-
клетки), и тем самым индуцируют выраженный гуморальный иммунный
ответ. В противоположность этому, растворимые антигены менее
иммуногены и абсорбируется через кишечный эпителий. Молоко
млекопитающих является сложной коллоидной жидкостью, в которой казеин
(α, β, κ) содержится в виде больших мицелл в суспензии и преимущественно
представляется иммунной системе через участки М-клеток, тогда как белки
молочной сыворотки (например, β-лактоглобулин и α-лактальбумин) хорошо
растворимы и быстро перемещаются через кишечный эпителий. Вследствие
этого, казеин является более сильным индуктором выработки антител, в том
числе IgE, но именно сывороточные белки способны вызывать системные
аллергические реакции из-за их быстрого всасывания [68,69].
Хорошо известно, что основным аллергеном, вызывающим развитие
ПА у детей раннего возраста является белок коровьего молока (БКМ).
Частота встречаемости аллергии к БКМ у детей первого года составляет по
разным источникам 2-10% [4,10,116,177]. Аллергия к казеину коровьего
молока встречается в 60% случаев, при этом главным его аллергеном
16
является αS1 фракция; к β-лактоглобулину – в 60-70%, к лактоферрину – в
35%, к α-лактальбумину- в 50% и к бычьему сывороточному альбумину – в
43-50% случаев.[17,181,182] В пищеварительный тракт детей, находящихся
на грудном вскармливании, пищевые антигены (белки коровьего молока, яиц,
рыбы) могут поступать с молоком матери и вызывать развитие ПА у ребенка
к этим продуктам [103].

1.2. Механизмы формирования пищевой аллергии и оральной


толерантности
При попадании в желудочно-кишечный тракт пищевые антигены
способны вызывать местный и системный иммунный ответ, иммунную
память и иммунную толерантность. Иммунный ответ слизистых оболочек
желудочно-кишечного тракта обусловлен поступлением антигена в пейеровы
бляшки, в которых происходит их взаимодействие с Т- и В-лимфоцитами.
Пройдя через системную циркуляцию, лимфоциты возвращаются в
собственную пластинку слизистой оболочки кишки, в которой
осуществляется их дифференцировка в зрелые антителосекретирующие (в
основном IgA, при аллергии - IgЕ) эффекторные Т-лимфоциты и
плазматические клетки [103].
Сенсибилизация к пищевым аллергенам может развиться при
проникновении их в организм оральным путем, а также через воздействие
пищевых аллергенов на дыхательный тракт и кожу. Однако оральный путь
является основным путем их проникновения во внутренние среды организма.
У детей первых месяцев жизни наибольшее значение для реализации
генетических и иммунных механизмов в развитии пищевой аллергии и
пищевой толерантности имеет состояние желудочно-кишечного тракта и
его барьерных функций [69].
Барьер желудочно-кишечного тракта представляет собой сложную
многоуровневую морфофункциональную систему, препятствующую
поступлению генетически чужеродных соединений во внутреннюю среду
17
организма. Он состоит из клеток слизистой оболочки кишечника,
пристеночной микробиоты, слизи и местной иммунной системы.
Анатомически интестинальный барьер представлен эпителиальными
клетками, расположенными на собственной пластинке слизистой оболочки
кишечника. В собственной пластинке проходят кровеносные и
лимфатические сосуды, располагаются пейеровы бляшки, одиночные
лимфатические фолликулы, дендритные клетки, имеющие
фибробластическое происхождение. Кишечный эпителий образован одним
слоем столбчатых эпителиальных клеток, которые соединены плотными
контактами в области апикального полюса и препятствует пассивной
диффузии макромолекул. Это ограничивает антигены в просвете кишечника,
препятствует диффузии иммуноглобулинов в просвет кишечника и создает
надежный физический барьер.
В физиологических условиях слизистая кишечника покрыта
биопленкой (бактериальный гликокаликс), внутри которой имеется
экзополисахаридный матрикс микробного происхождения и муцин
бокаловидных клеток слизистой оболочки [53]. Внутри этой биопленки
устойчивость бактерий к воздействию неблагоприятных факторов в сотни раз
выше, по сравнению с неиммобилизированными клетками, благодаря
определенному составу слизи. Слизь обеспечивает барьерную функцию
слизистой оболочки. В современном понимании слизь – это вязкоупругий
секрет, основным структурным и функциональным компонентом которого
является особый подкласс гликопротеинов – муцинов. Слизь образует
непрерывный неперемешиваемый слой, толщина которого сильно варьирует
в зависимости от отдела кишечника и состояния организма. Установлено, что
связанные с муцинами секреторные иммуноглобулины IgA, противостоят
бактериальной адгезии, а также благодаря способности связывать белки с
образованием комплексов снижают скорость всасывания пищевых
нутриентов [45]. В кишечнике у детей первых месяцев жизни продуцируется
меньшее количество sIgA. Eсли этот физиологический дефицит не
18
компенсируется sIgA грудного молока, то проницаемость кишечного барьера
усиливается, нарушается формирование толерантности к пище, что может
привести к развитию ПА. Другие компоненты слизи (лизоцим и
лактоферрин) повышают сопротивляемость интестинального барьера.
Лизоцим, взаимодействуя с гликопротеинами слизи, осуществляет
бактериальный лизис. Лактоферрин из-за своего сходства с железом,
оказывает бактериостатическое действие.
Таким образом, слой слизи, секреторные иммуноглобулины и
сапрофитная флора представляют собой полноценный надэпителиальный
барьер, защищающий слизистую оболочку от дегидратации макромолекул,
физической и химической агрессии, микроорганизмов и токсинов [53].
Помимо физического и химического барьеров, создаваемых эпителием,
микробиотой и слизистым слоем, иммунологическая защита является
неотъемлемой частью функции интестинального барьера. Было подсчитано,
что более 2/3 всех лимфоцитов в теле человека находятся в интестинальном
эпителии и подэпителиальных слоях. Защитные свойства слизистых
оболочек поддерживают баланс между способностью к обеспечению
защитного иммунного ответа по отношению к инфекционным агентам и
способностью выдерживать нагрузку антигенов присутствующих в
интестинальных полостях. Иммунная система слизистых оболочек
желудочно-кишечного тракта выступает в качестве первого уровня защиты и
снижает нагрузку на общий иммунитет являясь, таким образом, важным
элементом в поддержании здоровья организма хозяина [85,144,179]

Результаты последних лет свидетельствуют о том, что эпителий слизистой


оболочки желудочно-кишечного тракта больше, чем просто инертный
физический барьер. Эпителиальные клетки экспрессируют молекулы МНС
класса II и таким образом, могут действовать как неспециализированные
АРС (антиген-презентирующие клетки), которые не имеют обычные ко-
стимулирующие молекулы и способствуют тем самым развитию анергии или

19
толерантности [98].Кроме того, такие факторы, как - TGF-β, ретиноевая
кислота, IL-10,вазоактивный кишечный пептид, TSLP, фактор роста
гепатоцитов, воздействуют на кишечные дендритные клетки (ДК) в Lamina
propria, регулируют иммунные реакции и обеспечивают кишечный
гомеостаз [106]. Так, ретиноевая кислота (RA), которая в сочетании с TGF-β
имеет важное значение для дифференцировки Treg индуцированной ДК
[107]. TSLP (тимус стромальный лимфопоэтин) активирует экспрессию
OX40L на ДК и приводит к Тh2 ответу [77]. TSLP способствует системной
базофилии, что приводит к увеличению Тh 2 цитокинов и синтезу IgE [185].

В индукции первичного иммунного ответа на вторжение чужеродных


антигенов наиболее важную роль играют антигенпрезентирующие клетки:
клетки Лангерганса и дендритные клетки. Особенность всех
антигенпрезентирующих клеток состоит в том, что они несут на своей
поверхности высокоаффинные рецепторы для IgE. Принято различать два
класса Fc домена рецептора IgE антител на клетках иммунной системы:
высокоаффинный I типа - FcRI, способный связывать мономерный IgE и
низкоаффинный II типа - FcRII, или CD23, который взаимодействует,
главным образом, со связанным IgE. При кожных проявлениях пищевой
аллергии клетки Лангерганса и дендритные клетки, в том числе, так
называемые воспалительные эпидермальные, экспрессируют их в довольно
высокой концентрации [227].

Одним из последних достижений, способствующим пониманию механизмов


оральной толерантности, является характеристика двух популяций кишечных
дендритных клеток CD11с+, экспрессирующих на своей поверхности или
CD103, или CX3CR1 [70].Только CD103+ДК способны мигрировать из
собственной кишечной пластинки в мезентериальные лимфатические узлы
CCR7-зависимым способом [117].CD103+ДК несут на своей поверхности
фермент ретинальдегид дегидрогеназа 2, который преобразует витамин А в

20
ретиноевую кислоту. В присутствии TGF-β, который также производят
CD103+ДК, ретиноевая кислота способствует дифференцировке наивных Т-
клеток в мезентериальных лимфатических узлах в регуляторные Foxp3+ Treg
клетки [106,107,183]. CD103+ДК также участвуют в «хоуминге» рецепторов
наивных Т-лимфоцитов - ключевом процессе на пути миграции Т-клеток в
орган-мишень. В то время как CD103 + ДК необходимы для индукции
оральной толерантности, кишечные дендритные клетки
CX3CR1 + функционально ближе к макрофагам и необходимы для
индукции местной толерантности [97,193]. Эта популяция дендритных
клеток расширяет FoxP3 + Tregs в собственной пластинке слизистой
оболочки, производит IL-10, и удаляет бактерии, которые проникают через
эпителиальный барьер. Дендритные клетки CX3CR1 + находятся в
собственной пластинке кишечника и через трансэпителиальные дендритные
расширения взаимодействуют с бактериями в просвете кишечника. Они
также играют определенную роль в индукции толерантности к синатропным
бактериям [222,226].

Открытые недавно две популяции CX3CR1+ CD11b+CD11c+ в


зависимости от уровней экспрессии на них CX3CR1 +, могут через
CX3CR1 внутр CD11b +CD11c + клеток способствовать дифференцировке Th17
лимфоцитов, а через CX3CR1 высокой CD11b + CD11c + клеток подавлять
пролиферацию CD4 + Т-лимфоцитов и способствовать предотвращению
воспаления в кишечнике. Если в результате воздействия аллергена
дендритные клетки не в состоянии индуцировать толерантность, то
развивается иммунный ответ [128,162, 226].

Активированные дендритные клетки под влиянием TLSP


(тимусзависимый стромальный липопротеин), В-лимфоцитов, макрофагов,
клеток Лангерганса продуцируют молекулу OX-40L, которая играет
ведущую роль в активации, выживаемости Т-клеток и генерации Т-клеток

21
памяти из эффекторных Т-лимфоцитов. В результате указанного
взаимодействия Th2-лимфоциты начинают активно продуцировать IL-4, IL-5,
IL-13 и TNFa [204].

Роль TSLP заключается в том, что он активирует дендритные клетки


к выделению хемокинов, которые стимулируют миграцию Th2-лимфоцитов и
индуцируют дифференцировку «наивных» CD4+ и CD8+Т-лимфоцитов в
эффекторные клетки с атопическим фенотипом. Усиление ответа Th2-клеток
на аллерген происходит параллельно с повышением экспрессии генов
цитокинов, их рецепторов и других структур, участвующих в развитии
аллергической реакции [204, 233].
В собственной пластинке слизистой оболочки кишечника в
индукторной и эффекторной зонах находятся Т-лимфоциты-хелперы.
Особенностью иммунитета слизистых оболочек является то, что наряду с Т-
хелперами 1 и 2 порядка, в них находятся регуляторные Т-хелперы
(FoxP3+Тreg) лимфоциты, участвующие в формировании иммунологической
толерантности и RORγt+Th17-клетки, ответственные за защиту от
внеклеточных микроорганизмов[226,227].

Дендритные клетки участвуют в активации Т-клеток также посредством


продукции цитокинов. В зависимости от воспринимаемого сигнала
происходит активация Th1, Th2, Th17 и Тreg иммунного ответа. Так, IL-12 и
IL-23 переключает дифференцировку Т-клеток в сторону Th1 и Th17
иммунного ответа, а синтез IL-13 необходим для активации Th2 хелперов.

Таким образом, ключевая роль в развитии оральной толерантности


отводится Т-регуляторным клеткам, которые контролируют эффекторные Т-
клетки и предотвращают Т-клеточное разрушение ткани кишечника.
Показано, что FoxP3+Тreg дифференцируются из обычных наивных CD25-
CD4+ Т-клеток после введения антигена пероральным путем в зависимости
от дозы (введение малых доз приводит к толерантности, больших доз – к
22
пищевой аллергии или анергии). Под действием TGF-β и ретиноевой
кислоты активируетя фактор транскрипции FoxP3. Наивные Тreg (n Тreg)
находятся в тимусе, а индуцированные и адаптивные Тreg (iТreg и aТreg) - в
периферической иммунной системе (Пейеровых бляшках и мезентериальных
лимфатических узлах) [69,86,176,227]. Так, при отсутствии мезентериальных
лимфатических узлов (после брыжеечной лимфаденэктомии) оральная
толерантность не формируется, что свидетельствует об исключительной
роли клеток периферической иммунной системы [189,222]. Для всех Тreg
характерна экспрессия одного и более противовоспалительных цитокинов,
таких как IL-10, TGF-β и ингибирующие поверхностные молекулы, такие как
антиген цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA4), гена активации
лимфоцитов -3 (LAG-3), рецепторов индуцированного глюкокортикоидами
фактора некроза опухоли (GITR), CD39, CD73 или NRP-1 (нейрофиллин-1)
[84,152,202,226].

Часть антигенов, поступивших в желудочно-кишечный тракт, минуя


лимфоидный аппарат кишечника, поступает в кровеносное русло и вызывает
системный гуморальный и клеточный иммунный ответ [170].
Количественная и качественная характеристика ответа зависит от вида
антигена, пути проникновения аллергена в организм, особенностей
иммунологической реактивности индивидуума. Реализуется иммунный ответ
на антигенную стимуляцию Т- и В-системами иммунитета организма [78].
Нарушение формирования пищевой толерантности, приводящий к пищевой
аллергии, тесно связано с противомикробным иммунитетом слизистых
оболочек кишечника и состоянием микробиоты. Одним из компонентов
регулирующих становление противомикробного иммунитета слизистых
оболочек являются Th17- клетки, дифференцирующиеся, как и FoxP3+Тreg,
из антиген-стимулированных наивных CD4+ лимфоцитов в собственной
пластинке слизистой оболочке в присутствии TGF-β, IL-1, IL-6, IL-23,
которые активирует фактор транскрипции RORγt. Весьма любопытным
23
является тот факт, что антиген-стимулированные Т-клетки в естественных
условиях могут нести на себе и FoxP3+ и RORγt, таким образом выполняя и
защитную и регуляторную функцию одновременно. Th17–клетки
обеспечивают иммунные реакции против внеклеточных патогенов за счет
продукции семейства IL-17, которые ответственны за привлечение
нейтрофилов в очаг воспаления. Данные клетки продуцируют семейство IL-
17А-F, E(IL-25), IL-22, IL-26 [166].
IL-17- это секретируемый гликопротеин с молекулярной массой 35 кДа,
имеющий несколько цистеиновых остатков, которые участвуют в
образовании межмолекулярных дисульфидных связей и образуют
характерную цистеиновую структуру – цистеиновый узел, подобный тем,
который имеется в TGF-β, факторе роста нервов и других нейротропинов
[105]. IL-17 уникальны тем, что существенно отличаются от других
известных цитокинов. Среди семейства IL-17 наибольшее сходство
отмечается между IL-17A и изоформами IL- 17F (идентичность аминокислот
55% ), у IL- 17B (29%) , IL- 17D (25%) , IL- 17C (23% ) и IL- 17E , который
имеет наиболее отдаленное отношение к IL-17A (17%) .
Ген человеческого IL-17 представлен 1874 парами оснований [223] и
был клонирован из CD4+Т-клеток. Каждый член семьи IL-17 имеет ярко
выраженный рисунок клеточной экспрессии. Экспрессия IL-17A и IL-17F по-
видимому, ограничивается небольшой группой активированных Т-клеток
памяти во время воспаления. IL-17B представлен в различных
периферических и иммунных тканях. IL- 17D экспрессируется в клетках
нервной системы и скелетной мускулатуры, а IL- 17E находится в различных
периферических тканях. [64,65]
IL-17 представляет собой цитокин, который действует как мощный
посредник в реакции замедленного типа за счет увеличения производства
хемокинов в различных тканях, миграции моноцитов и нейтрофилов к месту
воспаления, аналогично INF-γ [132]. Семья интерлейкинов 17
функционирует как провоспалительные цитокины, которые реагируют на
24
вторжение в иммунную систему внеклеточных патогенов и индуцируют
разрушение патогена. IL-17 действует синергически с фактором некроза
опухолей и IL-1 [81, 154]. Функции его разнообразны, он активирует и
подавляет продукцию различных факторов эпителиальными,
эндотелиальными и гладкомышечными клетками, фибробластами,
нейтрофилами, дендритными клетками, макрофагами и кератиноцитами.
Эпителиальные клетки слизистых под действием IL-17 выделяют IL-6, IL-8,
хемокины CXCL1, CXCL6, CCL20, стимулирующие миграцию нейтрофилов
и лимфоцитов в очаг воспаления, гранулоцитстимулирующие факторы (G-
CSF), вещества с антимикробной активностью (β-defensin2) и усиливается
слизеобразование (MUC5B, MUC5AC).[166,165]
Таким образом, процессы формирования пищевой толерантности
характеризуются сложными механизмами с участием многих факторов,
расшифровка которых требует дальнейших исследований.

1.3. Роль микробиоты кишечника в развитии пищевой аллергии и ее


влияние на иммунитет слизистых оболочек.
Кишечная микрофлора является одним из основных компонентов
интестинального барьера. В микробиоценозе желудочно-кишечного тракта
различают мукозную и просветную флору. Состав их различен. Мукозная
микрофлора исключительна по своей значимости, более стабильна и
представлена главным образом бифидобактериями и лактобактериями,
которые обусловливают колонизационную резистентность кишки, образуя
слой так называемого «бактериального дерна». Последний, препятствует
пенетрации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными
микроорганизмами, конкурируя с ними за взаимодействие с рецепторами
эпителиальных клеток. Просветная микрофлора наряду с бифидо-и
лактобактериями включает и других постоянных обитателей кишечника. По
типу выделяемых ферментов кишечная микрофлора подразделяется на
протеолитическую (гнилостную) и амилолитическую (бродильную).
25
Протеолитическая активность наиболее выражена у таких кишечных
микроорганизмов как Clostridia и Bacillus, в меньшей степени у
представителей родов Escherichia, Proteus, Streptococcus и Bacteroides.
Продукция более десятка микробных ферментов влияет на процесс
метаболизма пищевого белка. В результате этого, в кишечном содержимом
накапливается аммиак, амины, летучие жирные кислоты и углекислый газ.
Эта группа биологически активных органических соединений в высоких
концентрациях, участвует в развитии различных патологических состояний в
кишечнике, печени и др. органах. [2,3,31,53]
Большинство микроорганизмов, населяющих пищеварительный тракт,
получают энергию за счет гидролитического расщепления моносахаридов и
олигосахаридов, попадающих в организм с пищей или образующихся в
толстой кишке из более сложных углеводсодержащих субстратов (крахмал,
пектины, целлюлоза, гемицеллюлоза и др.). В результате анаэробной
трансформации углеводсодержащих субстратов образуется значительное
количество летучих жирных кислот (уксусная, пропионовая, масляная,
изомасляная, изовалериановая), обладающих антимикробным эффектом.
Летучие жирные кислоты являются важнейшими регуляторами водного,
электролитного и кислотно-щелочного балансов, а также углеводного и,
возможно, липидного метаболизма в печени и других тканях. Наиболее
стабильно амилолитическую активность проявляют штаммы Bifidobacterium,
Lactobacillus, Peptostreptococcus, Fusobacteria.[53]
Микрофлора кишечника имеет важное значение для кишечного
гомеостаза и барьерной функции эпителиальных клеток [168,
224]. Кишечные эпителиальные клетки (IEC) через рецепторы распознавания
(PRRs) отвечают на бактериальную стимуляцию секрецией цитокинов,
хемокинов и антимикробных пептидов [199]. Через энтероциты,
микроворсинки (М) клеток, бокаловидные клетки и трансэпителиальные
отростки дендритных клеток антигены, содержащиеся в просвете кишки,
вызывают регуляторный или воспалительный иммунный ответ кишечных Т-
26
клеток [135, 149]. У детей существует взаимосвязь между ранним составом
микрофлоры и иммунопосредованных заболеваний, таких как аллергия и
аутоиммунные процессы [74].Тем не менее, все еще очень мало известно о
том, как эпителиальные клетки влияют на взаимодействие между кишечной
микрофлорой и иммунными клетками [112]. В исследованиях последних лет
было показано, что бифидо- и лактобактерии способны оказывать влияние на
продукцию цитокинов [143]. Например, B.infantis оказывает ингибирующее
действие на продукцию спленоцитами мыши IL-17 – одного из основных
провоспалительных цитокинов, а бифидобактерии, встречающиеся в раннем
детском возрасте, в значительно меньшей степени способны к стимуляции
продукции провоспалительных цитокинов макрофагами мыши, чем
бифидобактерии, характерные для взрослых [201]. В этом же исследовании
было показано, что бифидобактерии, характерные для раннего детского
возраста, стимулируют синтез макрофагами ключевого
противовоспалительного цитокина – ИЛ-10, тогда как бифидобактерии,
доминирующие в более старшем возрасте (B.adolescentis), не влияют на
синтез этого цитокина макрофагами.

При изучении влияния лактобактерий на продукцию дендритными


клетками провоспалительного цитокина ИЛ-12 показано, что L.casei в
наибольшей, а L.reuteri – в наименьшей степени способны к стимуляции ИЛ-
12 [225]. Инкубация клеток кишечного эпителия с лакто- и
бифидобактериями, характерными для раннего детского возраста, снижает
продукцию провоспалительного цитокина ИЛ-8, индуцированного
S.typhimurium [99]. Назначение B.infantis и L.salivarius мышам с
экспериментальным колитом и селективным дефицитом IL-10 приводило к
уменьшению проявлений колита [158]. Из приведённых данных следует, что
бифидо- и лактобактерии, характерные для раннего детского возраста, в
меньшей степени способны к продукции провоспалительных цитокинов, чем
бифидо- и лактобактерии, характерные для более старших возрастных групп.
27
Вероятно, это обусловлено тем, что одной из важнейших функций
нормальной микрофлоры детей раннего возраста является формирование
механизмов иммунологической толерантности. Таким образом,
неблагоприятный состав микробиоты может влиять на иммунный гомеостаз
[174].

Традиционно, Eshcerichia coli и виды Bifidobacterium рассматривались как


основные и наиболее ранние колонизаторы кишечника. Показано, что в
настоящее время Staphylococcus aureus, все чаще и чаще выявляется в кале
новорожденных [139,157], и с ним ряд исследователей связывают развитие
аллергии у детей [75]. Штаммы Staphylococcus aureus вырабатывают
энтеротоксины, способные функционировать в качестве суперантигенов,
которые активируют большое количество неспецифических Т-клеток в
кишечнике [91]. In vitro при стимуляции мононуклеарных клеток
периферической крови (РВМС) с суперантигенами Staphylococcus aureus и /
или другими стафилококковыми токсинами индуцируется производство Т-
клетками IL-17 [109,156], цитокина связанного с аллергией и с
аутоиммунными процессами.

Некоторые молочнокислые бактерии могут уменьшить Т-клеточные ответы,


индуцированные аллергенами, по крайней мере in vitro [96]. Это коррелирует
с достоверно низким количеством лактобацилл у детей первых месяцев
жизни, у которых впоследствии развились аллергические заболевания
[122,186]. Однако, механизм лактобацилл-опосредованного регулирования
не совсем известен. Молочная кислота, производимая лактобациллами,
способна защитить эпителиальные клетки от повреждения стрептококками
[148], а Lactobacillus (L.) Reuteri подавляет высвобождение из моноцитов
TNF-α посредством связывания с Н 2 рецепторами [203].

В последние годы активно изучается роль Staphylococcus aureus и штаммов


Lactobacillus в развитии аллергии [ 109,156, 122,186]. В этом плане
28
интересными являются данные о сочетанном и изолированном влиянии этих
микроорганизмов на продукцию цитокинов энтероцитами и иммунными
клетками in vitro, а также о влиянии энтероцит-секретируемых факторов на
зрелые и незрелые иммунные клетки [122]. Установлено, что клетки
кишечника в ответ на бактериальную стимуляцию различными штаммами
Lactobacillus и Staphylococcus aureus способны продуцировать ограниченный
спектр цитокинов. Именно после воздействия стафилококком (а не
лактобактерий) повышается выработка хемокинов CXCL8/IL-8 и
CXCL1/GROα. В то время как уровень остальных цитокинов не изменяется.
Приэтом уровень CXCL8/IL-8 и CXCL1/GROα не зависит от степени
зрелости клеток кишечника. Иммунные же клетки крови после стимуляции
стафилококком и лактобактериями продуцируют значительно более широкий
спектр цитокинов. При этом только Staphylococcus aureus индуцирует
производство провоспалительных цитокинов IL-17, IL -2, TNF-α и ИФН-γ в
то время как лактобактерии не приводят к их повышению. Интересно,
что S.aureus также индуцирует изменения в Т-регуляторной популяции
клеток путем увеличения CTLA-4 и вызывает продукцию IL-10 этими
клетками. Механизмы индукции Staphylococcus aureus продукции цитокинов
Т-клетками не ясны. Это может быть связано с неспецифической активацией
Т-клеток стафилококковыми токсинами, которые являются
суперантигенами. Либо это воздействие липопротеинов Staphylococcus
aureus, вызвающих активацию Т-клеток TLR2-зависимым образом [180].
АТФ, полученная из Staphylococcus aureus активирует уникальную
субпопуляцию CD70 CD11 в lamina propria кишечника, что приводит к
дифференцировке и заметному увеличению Th17-клеток в стенке кишечника
[67]. С IL-17 и IFN-γ связывают воспаление в кишечнике [211], в связи с чем
их продукция в кишечнике должна жестко регулироваться для поддержания
целостности эпителия, барьерных функций кишечной стенки и сохранения
иммунного баланса. Именно лактобактерии поддерживают эпителиальный
гомеостаз, уменьшают воспаление кишечника, а также оказывают
29
иммуннорегуляторные эффекты в целом [217]. Лактобактерии могут
блокировать распространение Staphylococcus aureus в кишечнике,
препятствуя адгезии бактерий на поверхности слизистой оболочки [213], а
также модулировать иммунный ответ против токсинов Staphylococcus aureus
in vitro [ 96], но точные механизмы этих эффектов остаются пока
неизвестными. Одновременное присутствие в субстрате
Lactobacillus и Staphylococcus aureus уменьшает на 30-50% производство
иммунными клетками Т-клеточно-ассоциированных цитокинов IL-17 и IFN-
γ, а также IFN-γ продуцирующих клеток. Лактобактерии также могут
регулировать реакцию незрелых иммунных клеток, так растворимые факторы
от лактобацилл подавляют стафилококк-индуцированное производство IFN-
γ иммунными клетками пуповинной крови. Лактобактерии способны
вызывать регуляторные иммунные реакции и, в частности производство IL-
10 [230].

Рост воспалительных заболеваний в западных странах отчасти был


связан с изменениями в составе микрофлоры кишечника у
населения. Результаты последних исследований в какой-то степени
объясняют о механизмы, лежащие в основе влияния кишечной микробиоты
на иммунный гомеостаз хозяина. Так, Staphylococcus aureus вызывает
сильную воспалительную реакцию энтероцитов и стимулирует Th1 и Th17
иммунный ответ, приводящий к повышенной проницаемости кишечной
стенки. В то же время лактобациллы модулируют реакцию Th1/Th17
иммунных клеток и снижают продукцию провоспалительных
цитокинов. Таким образом, ранняя колонизация Staphylococcus aureus и
недостаточное количество лактобацилл в первые недели жизни у детей
могут приводить к развитию аллергии [122]. Отсутствие лактобацилл у детей
раннего возраста повышает выработку провоспалительных цитокинов
[121]. Иммуномодулирующие свойства лактобактерий у младенцев

30
способны влиять на развитие аллергического и воспалительного
фенотипов.

1.4. Роль грудного молока в профилактике пищевой аллергии у детей.

Важными факторами, влияющими на формирование нормальной


микрофлоры, является степень доношенности ребенка при рождении, вид
родов и наличие грудного вскармливания.

Грудное молоко, помимо нутриентов, содержит вещества, улучшающие рост


и функционирование нормальной микрофлоры. К ним относят
триглицериды, полиненасыщенные жирные кислоты, гликаны,
антимикробные пептиды, β-лактальбумин, sIgА, TGF-β [89,125].
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПЖК), триглицериды и лактоферрин
при попадании в желудок ребенка оказывают ингибирующее действие на
патогенные микроорганизмы. Эти вещества могут действовать как в виде
целых молекул, так и отдельных компонентов, появляющихся под
воздействием липаз. ПЖК и лактоферрин оказывают деструктивное действие
на мембраны патогенных бактерий, а линолевая и олеиновая кислоты
обладают антивирусным эффектом. Оптимальное антимикробное и
антивирусное действие ПЖК оказывают как в собственном комплексе, так и
в сочетании с антимикробными пептидами. В грудном молоке содержится
большое количество антимикробных пептидов, которые выделяются при
переваривании молока в желудке ребенка. Антимикробная активность
пептидов молока зависит от состояния слизистой оболочки желудочно-
кишечного тракта ребенка. Так, некоторые белки оказывают ингибирующее
действие на рост микробов при отсутствии воспаления на слизистой
оболочке, другие активны только при наличии воспаления.

Как правило, пептиды грудного молока матери становятся активными только


при попадании в желудок ребенка. Примером может служить α-
лактальбумин. В исследованиях Svanborg было установлено, что в кислой
31
среде α-лактальбумин оказывает ингибирующее действие на рост
опухолевых клеток [198].

Большим разнообразием характеризуются олигосахариды грудного молока.


Их концентрация варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей
матери и длительности лактации. В молоке олигосахариды присутствуют в
виде свободных структур и в конъюгированном виде. Свободные
олигосахариды принимают участие в метаболизме бифидобактерий и
способствуют их размножению в кишечнике человека, т.е. оказывают
пребиотическое действие. Кроме того, как свободные, так и связанные
олигосахариды прямо контактируют с рецепторами иммуннокомпетентных
клеток. Олигосахариды, контактируя с молекулами клеточной адгезии и Toll-
рецепторами, способны оказывать регулирующее действие на иммунный
ответ [88]. В большом количестве клинических исследований было показано
протективное действие олигосахаридов в отношении инфекционных
процессов, а некоторые работы позволяют сделать предположение, что это
действие может иметь отношение и к профилактике развития атопических
заболеваний [220]. Протективное действие на слизистую оболочку ЖКТ
ребенка оказывают гликаны — комплексные карбогидратные структуры,
представленные в форме гликопротеинов, гликолипидов, муцина и
глюкозоаминогликанов. В грудном молоке они составляют приблизительно
1%. По своей структуре гликаны напоминают рецепторы,
экспрессирующиеся на клетках эпителия, с которыми взаимодействуют
патогенные бактерии.

В последние годы было установлено, что в грудном молоке содержатся


компоненты иммунной системы матери [93]. В его составе присутствуют
лимфоциты (5–10%), нейтрофилы (30–40%), макрофаги (55–60%).
Макрофаги, входящие в состав грудного молока, экспрессируют маркеры
активизации (CD11c), содержат sIgA, который выделяется при контакте с

32
бактериями в кишечнике ребенка. А вот нейтрофилы, выделяемые из
женского молока, демонстрируют сниженную функциональную активность.
Полагают, что они выполняют исключительно протекторную функцию.

Большинство лимфоцитов в женском молоке составляют CD3+, CD8+-


клетки, экспрессирующие рецептор γδ, т.е. относятся к Т-клеточному
компоненту мукозального иммунитета матери. Эти клетки принимают
участие в формировании феномена иммунологической толерантности, а
также являются компонентом противовирусного и противоопухолевого
иммунитета. CD4+лимфоциты также содержатся в грудном молоке,
экспрессируют активизационные маркеры (CD40L, sCD30, рецептор к IL-2),
а также экспрессируют CD45RO+ – маркер, ассоциированный с
иммунологической памятью. Полагают, что активизированные Т-клетки
матери компенсируют функцию Т-лимфоцитов новорожденных и
обеспечивают их дифференцировку и созревание. Тот факт, что у детей,
получающих грудное молоко, размеры тимуса в 2 раза больше, чем у детей,
находящихся на искусственном вскармливании, возможно, подтверждает это
предположение.

Большое значение придаётся содержанию в грудном молоке TGF-β. Этот


протеин является полипотентным цитокином, оказывающим в числе прочих
эффектов регуляторное (антивоспалительное) влияние на иммунный ответ, а
также стимулирует синтез IgA. В женском молоке этот цитокин находится
преимущественно в виде TGF-β2-изоформ. В проведенных исследованиях
мыши с врожденным дефицитом TGF-β выживали в течение всего периода
грудного вскармливания за счет содержания этого цитокина в материнском
молоке. Назначение лабораторным животным TGF-β внутрь индуцировало
формирование пероральной толерантности. Авторы подробной обзорной
работы [159] проанализировали проспективные клинические исследования, в
которых уровень TGF-β измеряли в молоке матерей детей с наследственном

33
риском развития аллергических заболеваний. Из 12 работ, включенных в
данное исследование, больше чем в половине случаев (67%) была выявлена
положительная взаимосвязь между низким уровнем TGF-β в материнском
молоке и развитием аллергических заболеваний в дальнейшем.

Провоспалительные цитокины – IL-1, IL-6, IL-8, TNF-β – также содержатся в


грудном молоке наряду с растворимыми рецепторами к этим цитокинам,
которые ограничивают их активность.

Секреторный IgA – основной иммуноглобулин женского молока.


Он синтезируется В-лимфоцитами (плазмоцитами); является фракцией
гамма-глобулинов и cоставляет 10 - 15% всех классов растворимых
сывороточных иммуноглобулинов. Мономерная молекула состоит из двух
тяжёлых и двух лёгких цепей. В сыворотке 90% IgA представлено
мономерными молекулами. IgA большей частью присутствует не в
сыворотке, а на поверхности слизистых оболочек, содержится в молоке,
молозиве, слюне, в слёзном, бронхиальном и желудочно-кишечном секрете,
желчи, моче. Из основной циркуляции IgA проникает в эпителиальные
клетки, взаимодействуя с секреторным компонентом, который на этом этапе
транспорта выполняет функцию рецептора. В самой эпителиальной клетке
секреторный компонент защищает IgA от действия протеолитических
внутриклеточных ферментов. Достигнув апикальной поверхности клетки,
комплекс IgA:СК (sIgA) выходит в секрет субэпителиального пространства.
Секреторный компонент делает IgA резистентным к перевариванию
протеолитическими ферментами, всвязи с чем он может функционировать на
различных слизистых поверхностях, богатых этими ферментами.
Основной функцией сывороточного IgA является нейтрализация вирусов. Его
главная роль - защита дыхательных, мочеполовых путей и желудочно-
кишечного тракта от инфекции. Секреторные антитела обладают
выраженным антиадсорбционным действием: они препятствуют

34
прикреплению бактерий к поверхности эпителиальных клеток,
предотвращают адгезию, без которой бактериальное повреждение клетки
становится невозможным. Вместе с неспецифическими факторами они
обеспечивают защиту слизистых оболочек от микробов и вирусов. IgA не
проходит через плацентарный барьер, уровень его у новорожденных около
1% от концентрации у взрослых (к году жизни этот показатель составляет
всего 20% от уровня взрослых). Поэтому новорожденным в первые дни
жизни секреторные IgA поступают с молозивом матери, защищая их
дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт до тех пор, пока не
сформируются механизмы его синтеза в собственном организме [118].
В грудном молоке содержатся также другие растворимые факторы,
способные оказывать иммуномодулирующие эффекты – молекулы адгезии
(например, внутриклеточная молекула адгезии-1 и сосудистая молекула
адгезии-1), гормоны, факторы роста и др[147, 214].

1.5. Принципы диетологической профилактики пищевой аллергии.

Профилактика пищевой аллергии у детей проводится в антенатальном, и


постнатальном периоде (первичная профилактика) [229]. Антенатальная
профилактика включает в себя рациональное питание беременной женщины,
применение гипоаллергенных диет у женщин с аллергическими
заболеваниями [25, 101]. В постнатальном периоде важным мероприятием
профилактики аллергических заболеваний у детей является коррекция
рационов кормящих матерей [1]. Рядом исследователей доказано, что у
детей, матери которых во время беременности и кормления грудью
исключали из своего рациона высокоаллергенные продукты, проявления
атопического дерматита развивались значительно позже и протекали легче
[20, 25, 92, 184]. Показано, что при соблюдении принципов рационального
гипоаллергенного питания риск развития аллергического заболевания
снижается в 3,1 раза [60].

35
Основные принципы диетической коррекции рационов беременных
женщин и кормящих матерей из групп риска по развитию аллергических
заболеваний у их детей включают в себя следующие профилактические
мероприятия: - полное удовлетворение физиологических потребностей в
энергии и всех заменимых и незаменимых пищевых веществах; ограничение
или элиминация из рациона женщин, продуктов с высокой
сенсибилизирующей активностью (коровьего молока, яиц, орехов,
цитрусовых, тропических фруктов, морепродуктов) в последнем триместре
беременности (в зависимости от атопического статуса беременной
женщины), а также на всем протяжении кормления грудью. Рекомендуется
замена цельного коровьего молока на кисломолочные продукты или молоко
других видов сельскохозяйственных животных [1,23,55]. Очень важно
ограничить в рационе женщин продуктов, богатых экстрактивными
веществами, эфирными маслами, специями, пряностями, с большим
количеством искусственных красителей, стабилизаторов, ароматизаторов,
обеспечить щадящую тепловую обработку пищи и индивидуальный подбор
рационов с учетом непереносимости отдельных продуктов и пищевых
привычек.

Рядом исследователей отмечен длительный, в течение 7 лет,


профилактический эффект и снижение в 2 раза частоты атопического
дерматита у детей, чьи матери получали лактобактерии в последнии недели
беременности и первые недели после родов [Kalliomaki et al. 2001, 2003,
2007][124].

Естественное вскармливание в настоящее время рассматривается как


важнейший фактор, предотвращающий развитие аллергических реакций у
младенцев [104, 228]. Показано, что сохранение грудного вскармливания до
4-6 месяцев жизни существенно уменьшает риск возникновения в
последующем аллергической патологии у ребенка [142].

36
Прикорм детям с ПА вводят по индивидуальной схеме, с учетом
остроты и степени тяжести АтД, возраста ребенка, его нутритивного статуса,
выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов, сопутствующих
заболеваний [15]. Введение прикорма детям из группы риска развития
аллергических заболеваний возможно не ранее 4-го месяца жизни [11, 49], а
по некоторым данным, после 6 месяцев [33, 39, 43, 52]. Раннее введение
прикорма (до 6 месяцев) ассоциируется с повышенным риском как раннего
(атопический дерматит), так и более позднего дебюта атопии (поллиноз,
бронхиальная астма) [28,36].
Таким образом, для профилактики пищевой аллергии предлагается
комплексный подход: назначение матерям страдающим аллергическими
заболеваниями гипоаллергенных диет во время беременности и в период
лактации; грудное вскармливание; введение прикорма в оптимальные сроки,
использование адаптированных гипоаллергенных смесей и соблюдение
гипоаллергенных условий быта.

37
Глава 2.
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена в период с 2010 по 2014 г. в отделении аллергологии
(руководитель отделения – д.м.н., профессор Ревякина В.А.), лаборатории
физиологии и биохимии пищеварения (руководитель – д.б.н., профессор
Мазо В.К.) и в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и
аллергологии (руководитель – д.м.н., профессор Сенцова Т.Б.), на базе
ФГБНУ «НИИ питания» (директор НИИ питания – академик РАН, д.м.н.,
профессор Тутельян В.А.), на базе женской консультации при городской
поликлинике № 214 и детской поликлиники №66 Южного
административного округа г. Москвы.

2.1. Дизайн исследования. Требования к пациентам, включенным в


исследование.
В исследовании приняли участие 108 беременных и кормящих
женщин и их 111 новорожденных детей. Женщин включали в исследование
на поздних сроках беременности, начиная с 33-35 недели, и продолжали
наблюдение в послеродовом периоде до 4-6 недели после родов. 111 детей
находились под наблюдением первые 6 месяцев жизни до введения прикорма.
У них оценивалась частота возникновения атопического дерматита,
связанного с пищевой аллергией.

Дизайн исследования.
Данное исследование является открытым, сравнительным
проспективным, контролируемым.
Критерии включения
1. Беременные женщины, страдающие аллергическими заболеваниями
или имеющие положительный аллергологический анамнез (наличие
аллергических заболеваний у отца будущего ребенка и\или
ближайших родственников)
38
2. Беременные женщины не имеющие аллергических заболеваний у
себя и ближайших родственников (контрольная группа).
3. Согласие беременной женщины на участие в исследовании
Критерии не включения в исследование
1. Наличие у беременной женщины тяжелых соматических,
неврологических и психических заболеваний.
Выделены две группы беременных женщин. В первую группу вошли
58 беременных женщин с аллергическими заболеваниями или имеющие
положительный аллергологический анамнез (основная группа). Вторую
группу составили 50 беременных женщин без аллергии (контрольная группа).
Всем 108 женщинам на 32-34 неделе беременности проведена оценка
анамнестических данных (наследственность, анамнез жизни,
индивидуальный и семейный аллергоанамнез), течения беременности,
соматического статуса беременных, выраженности симптомов
аллергического заболевания.
Дети, рожденные от беременных женщин, наблюдались с периода
новорожденности до 6 месячного возраста. Из них 57 (51,3%) мальчиков и 54
(48,6%) девочки. Первичный осмотр детей проводился в 2-3 недельном
возрасте, далее ежемесячно до 6 месячного возраста и введения прикорма.
Все дети находились на грудном вскармливании. При клиническом осмотре
оценивалось состояние кожных покровов и симптомы со стороны
желудочно-кишечного тракта. Для диагностики атопического дерматита у
наблюдаемых детей были использованы критерии UK Working Party ҆s
Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis .

2.2.Методы клинического исследования


В данном исследовании были использованы следующие методы:
 Анкетирование беременных женщин

39
 Анализ анамнестических данных (наследственность, анамнез
жизни, индивидуальный и семейный аллергоанамнез, оценка
течения беременности, оценка выраженности симптомов
аллергического заболевания)
 Клинический осмотр детей, рожденных от матерей, включенных в
исследование
 Определение α-лактоальбумина в моче новорожденных детей
 Исследование аллергенспецифических IgE антител в
копрофильтратах
 Биохимическое исследование кала беременных женщин до
включения в исследование и через месяц после родов
 Определение цитокинов в грудном молоке кормящих матерей

2.2.1. Сбор аллергологического анамнеза.


Сбор анамнеза проводился с помощью специально разработанных
анкет. У беременных женщин выяснялось наличие аллергических
заболеваний, наследственная предрасположенность, профессиональные
вредности, вредные привычки, наличие сопутствующей патологии, течение
беременности и родов. Подробно изучался диетологический анамнез: рацион
питания, злоупотребление продуктами питания (какими, в каком количестве,
частота применения), особое внимание уделяли приему коровьего молока и
молочных продуктов (сыров, йогуртов, сметаны, сливочного масла и др.) во
время беременности.
У детей с проявлениями пищевой аллергии, сбор аллергологического
анамнеза осуществлялся по схеме, включающей в себя оценку следующих
факторов:
 особенность развития первых симптомов заболевания,
интенсивность и продолжительность проявлений, динамику их
развития;

40
 связь развития болезни и ее манифестации с воздействием
определенного причинного фактора, исчезновение симптомов
заболевания в случае прекращения контакта с данным фактором
(эффект элиминации). Возобновление проявлений заболевания,
нередко более выраженных, при повторном контакте с
подозреваемым причинным фактором;
 влияние факторов окружающей среды (климата, погоды,
физических факторов) на развитие и течение заболевания;
 связь начала заболевания и его обострений с приемом пищи и
медикаментов;
 выявление сопутствующей соматической патологии;
 оценка клинического эффекта от применения антиаллергических
средств и/или элиминации аллергена;
 семейную предрасположенность к атопии: наличие у близких
родственников больного аллергических заболеваний (БА,
круглогодичного или сезонного аллергического ринита,
крапивницы, ангиотека, непереносимости пищевых продуктов,
лекарственных, химических или биологических препаратов);
 сведения о проведении профилактических прививок

2.2.2.Клинический осмотр беременных женщин и детей от наблюдаемых


матерей.
Осмотр осуществлялся в последнем триместре беременности. У
беременных выяснялись: особенности течения беременности, наличие
аллергических заболеваний и нозологическая форма, характер и течение
болезни, прием лекарственных препаратов, сопутствующая патология.
Первичный осмотр детей проводился в 2-3 недельном возрасте, далее
ежемесячно до 6 месячного возраста и введения прикорма. Наблюдаемые
дети находились на грудном вскармливании.

41
Для целенаправленной диагностики атопического дерматита у
наблюдаемых детей был использован UK Working Party ҆s Diagnostic Criteria
for Atopic Dermatitis [221] , которые были созданы на основе критериев
Hanifin M. и Raika G. Диагноз атопического дерматита был правомерен при
наличии основного критерия в сочетании с 3 и более дополнительными, что
соответствует международной практике. При этом основным критерием
атопического дерматита было наличие расчесов и зуда, а дополнительными
– высыпания на щеках и\или в области локтевых\коленных сгибов, и\или на
наружной поверхности предплечий\голеней, а также сухость кожи. Среди
дополнительных критериев принимались сведения о проявлениях аллергии у
родителей и\или сибсов, а также визуально определяемые высыпания на
щеках и\или в области локтевых\коленных сгибов, и\или на наружных
поверхностях предплечий\голеней. Чувствительность представленного
диагностического алгоритма составляет 85%, специфичность 97%. Пищевая
аллергия у наблюдаемых детей подтверждалась данными клиническими
симптомами и результатами аллергологического обследования.

2.2.2. Биохимические методы


2.2.2.1. Исследование проницаемости кишечной стенки
Для исследования проницаемости кишечной стенки определяли
концентрацию ά-лактальбумина женского молока в моче новорожденных
детей с помощью твердофазного иммуноферментного метода.
На 30±5 день жизни ребенка производили забор разовой порции мочи
в мочеприемник в объеме не менее 1 мл и хранили в пластиковых
контейнерах при t минус 20°С до процедуры проведения анализа.
Перед проведением исследования планшеты сенсибилизировали
раствором моноклональных антител к ά-лактальбумину (анти-ά-ЛА) в
течении 12 часов. Пробоподготовка мочи: к 1,35 мл мочи добавляли 0,15 мл
1,0 М калий фосфатного буфера рН 7,5, определяя РН смеси, значение
которого должно находиться в пределах 7,4-7,6. При более низком значении
42
рН пробу дополнительно подщелачивали 1,0М калий- фосфатным буфером.
Затем образцы центрифугировали при +4оС на центрифуге B-6J (Бекман,
Австрия) в течение 20 минут при 3000 об/мин и анализировали супернатант.
В качестве стандарта использовали хроматографически гомогенный
стандартный образец ά-лактальбумина, выделенный из донорского грудного
молока, очищенный ультра и микрофильтрацией.
Планшеты отмывали двукратно раствором PBS –Tween и инкубировали
в течении 60 минут с 1% раствором желатина, повторно трехкратно
отмывали и в лунки вносили по 100 мкл стандартов или исследуемых
образцов мочи. Планшеты инкубировали при комнатной температуре 2 часа.
Несвязавшиеся компоненты были удалены пятикратным промыванием
планшеты, затем в лунки вносился конъюгат - поликлональные кроличьи
антитела, меченные пероксидазой хрена. Образцы инкубировались при
комнатной температуре в течении 90 минут и промывались. В лунки
добавляли ортофенилендиамин (ОФД) –субстрат, который в присутствии
фермента интенсивно меняет окраску, и вновь инкубировали в термостате
ТС-80 при температуре + 37°С в течении 15 минут. Интенсивность окраски
прямо пропорциональна концентрации ά-лактальбумину в исследуемых
образцах. После инкубации реакция субстрат-фермент останавливалась стоп-
реагентом. Затем результаты учитывались путём измерения оптической
плотности раствора в лунках с помощью ИФА - анализатора и применением
калибровочной кривой.
Интервал определяемых по калибровочной кривой концентраций ά -
лактальбумина в моче: ( 0,9 -125,0 )нг/мл при погрешности определения -5%.

2.2.2.2. Биохимическое исследование кала беременных женщин


Для определения состава кишечной микрофлоры беременных до и
после родов всем беременным на 33-34 неделе беременности и 4-5 неделе
после родов было проведено биохимическое исследование фекалий методом
газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ), основанном на определении
43
метаболической активности микрофлоры по спектрам и уровням летучих
жирных кислот [2,3,31]. Этот метод позволяет выявить интегральную
метаболическую активность микрофлоры кишечника, структурный и
метаболический дисбаланс анаэробных популяций микрофлоры, а также
суммарное количество бактериальных метаболитов, способных оказывать
как физиологические, так и патофизиологические эффекты в организме.

Для определения летучих жирных кислот в фекалиях применялось


разделение подкисленного инфильтрата пробы на хроматографе с
капиллярными колонками и пламенно-ионнизационным детектором.
Для расчета концентрации использовался метод внутреннего
стандарта, который заключается в добавлении к определенной массе
исследуемого материала вещества с известной массой и известной
площадью пика. Расчет концентраций по площадям пиков осуществлялся
компьютерной программой, использующей специальный интерфейс для
ввода хроматограмм с выхода усилителя малых токов хроматографа,
специальный формат файлов для хранения хроматограмм и интерфейс для
расчета концентраций определяемых ЛЖК по площади пиков.
Определение концентраций ЛЖК в содержимом фекалий проводилось
в несколько этапов: пробоподготовка; хроматографирование; обработка
результатов.
На этапе пробоподготовки получение инфильтрата проходило по
следующей схеме:
1.В одноразовой пластиковой пробирке взвешивалось 2 - 3 грамма
содержимого пробы фекалий на аналитических весах с точностью до 3-го
знака.
2. К пробе фекалий добавлялся 1мл. 0,02К соляной кислоты, 1мл.
дистиллированной воды и 1 мл. стандартного вещества. Пробирку закрывали
притертой пробкой и гомогенизировали смесь путем энергичного
встряхивания.

44
3. Пробирку с гомогенной смесью центрифугировали 10
минут при 6000 об./мин (полученный инфильтрат был прозрачный, имел
кислую реакцию: рН 2-3).
Для хромотографирования использовался газожидкостный хроматограф с
капиллярной колонкой и детектором пламенно- ионизационного типа.
Проводилась обработка хроматограмм с помощью компьютерной
программы, при этом на экране компьютера хроматограмма выглядит как
непрерывная ломаная кривая (рис.2.1):
Компьютерная программа позволяет анализировать
последовательность и границы пиков и их высот. Площадь пиков
определяются как площадь треугольников с основанием в ширину пика и
высотой равной высоте пика. Исходя из площади пика стандарта с известной
концентрацией и отношения площадей анализируемых пиков,
рассчитывается концентрация каждого компонента смеси ЛЖК.

Рис 2.1. Пример хроматограммы образца с набором ЛЖК С2 - Сб. 1. Пики


легколетучих компонентов инфильтрата, 2. Пик уксусной кислоты, 3. Пик
пропионовой кислоты, 4. Пик изо-маслянной кислоты, 5. Пик маслянной
кислоты, б. Пик изо- валерианой кислоты, 7. Пик стандартного вещества,
8. Пик валериановой кислоты, 9. Пик изо-капроновой кислоты, 10. Пик
капроновой кислоты, 11. Время выхода пика уксусной кислоты, 12 Время
выхода пропионовой кислоты, 13. Время выхода капроновой кислоты, 14.
Ширина пика стандартного вещества, 15. Высота пика изо-капроной
кислоты.

45
Необходимое время выполнения анализа 30-40 минут при двукратном
повторе.
Данные по концентрациям кислот заносились в базу данных. По
расчетной базе данных, исходя из весовых концентраций определялся общий
уровень кислот, уровни и доли в общем пуле (спектры) уксусной (С2),
пропионовой (СЗ), масляной (С4), изо-масляной (Ю4), валериановой (С5),
изо-валериановой (Ю5), а также значение анаэробного индекса (АИ) -
отношения суммы всех кислот, кроме уксусной к концентрации уксусной.
Также рассчитывались концентрации кислот относительно общего уровня
кислот. Все полученные данные сравнивались со значениями норм.
Статистическая обработка данных концентраций ЛЖК в фекалиях, а также
микробиологии проводилась по сравнению частоты встречаемости
отклонений от нормы между группами.

В таблице 2.1 представлены основные продуценты ЛЖК и варианты


их отклонений в копрофильтрате, характерные для нарушений
микробиоценоза (Кондракова O.A., 2005, модификация Мазанковой JI.H.,
2009).

46
Таблица 2.1 Характеристика состояния микробиоценоза
кишечника по изменению спектра летучих жирных кислот в
копрофильтрата

летучие жирные продуценты - Варианты отклонений летучих жирных кислот и


кислоты микробиоты их интерпретация
Снижение уровня Повышения уровня

Общий уровень Все представители Угнетение Гиперколонизация


нормальной метаболической толстой кишки УПФ,
летучих жирных
микрофлоры активности и кол- ва ферментативная
кислот (ОУ) нормальной (лактазная)
микрофлоры недостаточность
Уксусная кислота Анаэробы: Нарушение липидного гиперколонизация
бифидобактерии, обмена,повышенная аэробной
(С2)
лактобациллы, утилизация сахаров и микрофлоры, в т.ч.
клостридии. аминокислот. клостридии.
Аэробы (E.coli,
Staphylococcus.,
Proteus и др.).
Пропионовая Veilonella, Угнетение гиперколонизация
Propionibacterium, бактероидов, анаэробной флорой с
кислота (СЗ)
клостридий, пропионовокислым
Bacteroides, вейонелл, в т.ч. брожением (агрессивная
из-за дефицита УПФ) при избытке
Fusobacterium, пектинов, крахмала (ферментопатия)
Clostridium, Gaffkya и др. Сахаров.
Масляная (С4) Fusobacterium, Угнетение гиперколонизация
Подавление Eubacterium, анаэробной анаэробной
фагоцитарной Coprococcus, флоры микрофлорой с
активности Bacteroides, (индигенной) из- за преобладающим
макрофагов и Megasphaera, дефицита пищевых маслянокислым
нейтрофилов Clostridium, волокон, углеводов. брожением
Peptococcus Деструктивные (эубактерии, клостридии).
изменения в эпителии
Анаэробный Угнетение популяций Повышение
индигенной флоры метаболической
индекс (АИ)
(строгих анаэробов) активности анаэробов -
УПФ или угнетение
нормальной флоры-
продуцентов С2
Изо-кислоты iС4 и iС5 Снижение увеличение
Bacteroides, протеолитической протеолитической
(iС4, iС5, iС6)
Megasphera, активности активности
Peptostreptococcus, анаэробной анаэробной
Clostridium микрофлоры, микрофлоры.
iC6 ферментативная
Peptostreptococcus, недостаточность
Clostridium, Candida верхних отделов
ЖКТ

47
Глубина нарушений метаболической активности микрофлоры определялась
по степеням дисбактериоза (Патент РФ «Способ разделения смеси жирных
кислот фракции С2-С6 методом газожидкостной хроматографии» Ардатская
М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н., № 2220755, дата выдачи 10.01.2004,
приоритет от 23.07.2002.). Для I степени дисбактериоза характерно
сохранение нормального уровня уксусной кислоты (С2) и общего уровня
метаболитов (ОУ), повышение в масляной (С4) и пропионовой (СЗ) кислот
на фоне незначительного смещения анаэробного индекса (АИ) в
отрицательную сторону, что свидетельствует об количественном дефиците
и угнетении функции индигенной микрофлоры. Для II степени
патогномонично снижение уксусной (С2) и масляной (С4) кислот,
повышение пропионовой (СЗ) на фоне значительного смещения
анаэробного индекса (АИ) в отрицательную сторону, что характеризует
микробиологический дисбаланс с дефицитом анаэробов и снижением ее
ферментативной активности на фоне роста УПФ с пропионовокислым
брожением.

2.2.3. Микробиологическое исследование кала у детей


Определение состояния микробной флоры толстой кишки осуществлялось по
общепринятой методике, разработанной в Московском НИИ эпидемиологии
и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.
Этапы проведения бактериологического анализа:
Подготовительные работы. Детям в возрасте 30± 5 дней производили
забор фекалий в стерильные пластиковые контейнеры, в количестве 3-5
грамм. Материал доставляли в лабораторию не позже, чем через 2 часа после
отбора пробы. Из доставленного в лабораторию в стерильной посуде образца
кала изготавливалась навеска 1 г. Навеску кала растирали в стерильной
пробирке с 9 мл стерильного буферного раствора (KH2PО4 - 4,5г; Na2HPO4 -
6,0 г; агар-агар – 1,0; тиогликолевая кислота – 0,4 мл, дистиллированная вода
48
до 1000 мл; рН буфера 6,8). Количество раствора рассчитывалось, исходя из
пропорции 1:10. Приготовление серийных разведений производилось по
следующей методике – бралось 8-9 чистых, стерильных химических
пробирок. В каждую пробирку вносилось 4,5 мл буферного раствора. Из
пробирки с первым разведением чистой стерильной пипеткой (объемом 1
см3 ) 0,5 мл гомогенной взвеси вносилось в пробирку с 4,5 мл буферного
раствора (разведение №2) и тщательно перемешивалось. Далее из разведения
№2 отбирались 0,5 мл гомогенной взвеси и вносились в пробирку №3 с 4,5
мл буферного раствора и так далее. Обычно использовали восемь разведений.
При необходимости (например, сливной рост в 8 разведении) количество
разведений увеличивали до необходимого числа.
Посев материала на питательные среды. Из полученных разведений,
начиная с последнего, сеяли по 1 капле на соответствующие питательные
среды. Далее чашку с материалом подсушивали и ставили в термостат. Для
более точного качественного анализа всех вариантов кишечных палочек,
энтеробактерий, гемолизирующих форм бактерий дополнительно высевали
по 1 капле из 4,5,6,7 разведений на соответствующие питательные среды и
равномерно распределяли с последующим высевом на плотные среды. Из
основного разведения делали ряд последующих разведений в буферном
растворе с 10-3 до 10-10, производили высев на соответствующие питательные
среды. Инкубация всех посевов выполнялась при 37-38°С.
Количественное содержание бифидобактерий определяли следующим
образом: опускали пипетку до дна пробирки, сеяли 1 мл суспензии из
разведений 10-5 – 10-10 в высокий столбик в полужидкую печеночную среду
Блаурокка. После посева пробирки инкубировали 48 часов при температуре
37°С и делали мазки, окрашенные по Граму.
Посев для учета лактобактерий производили на полужидкую среду
МРС-агар, разлитую в высокие столбики, поскольку в этих условиях легче
создавать дефицит кислорода, после чего регистрировали образование газа,

49
характерного для некоторых видов лактобактерий. Посев производили по
0,05мл из разведений 10-5- 10-7. Засеянные полужидкие среды инкубировали
48 часов при температуре 37°С. Рост лактобактерий в жидкой среде вызывал
помутнение всего столбика. Из полужидкой среды делали мазки и
окрашивали по Граму. При микроскопии определяли наибольшее разведение
кала, из которого выросли лактобактерии.
Выделение энтерококков производили на чашках Петри с селективной
питательной средой (ДИФ-3), на которую высевали 0.1 мл суспензии из
разведений 10-4 -10-6 и инкубировали 72 часа при температуре 42°С.
Выросшие колонии микроскопировали, окрашивая по Граму. Для
дифференциальной диагностики энтерококков от других кокковых форм
проводился тест на каталазу.
Стафилококки определяли при посеве 0,05 мл на желточно-солевой агар в
чашки Петри из разведений 10-3 и 10-5. После инкубации в течении 24 часов,
учитывали количество стафилококков и определяли лицитиназную
активность. Через сутки петлю агаровой культуры стафилококка пересевали
через бульон на поверхность 5% кровяного агара для выявления
гемолитической активности.
Дрожжеподобные грибы рода Candida выделяли при посеве на среду Сабуро.
После стерилизации в среду вместе с глюкозой добавляли левомицетин из
расчета 53 мг на 1 литр среды. Вместо левомицетина использовали
стрептомицин или неомицин по 500ЕД ex temporo. Посев производили из
разведений 10-3 и 10-5. Через 48 часов инкубации при температуре 37°С
выросшие колонии микроскопировали. Посев для выделения
грамотрицательных палочек производился на среды Эндо, Плоскирева,
Левина и на 3-5% кровяной агар. Посев осуществляли из разведений 10 -3–10-
5
-10-6 по 0,5 мл на чашки Петри и растирали стерильным шпателем. Общее
количество микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae определяли
посевом капли (0,05мл) суспензии из разведений 10-5 и 10-8 на четыре сектора

50
чашки со средой Левина. Из разведений 10-3 осуществляли посев 0,1 мл на
среду Плоскирева без антибиотика и из 10-5 на среду Эндо, равномерно
растирая шпателем посевной материал. На кровяном агаре проводили учет
морфологически различных колоний с гемолитическими свойствами,
вычисляли их процент от общего количества выделенных микроорганизмов
этого семейства. Посев материала для выделения анаэробных
спорообразующих бактерий рода Clostridium производили на среду Вильсон
– Блера. В пробирки с высоким столбиком засевали по 1 мл исследуемой
взвеси фекалий из разведений 10-3–10-5-10-7.
Оценка результатов. Количественное содержание всех видов
микроорганизмов в одном грамме фекалий определяли по числу выросших
на соответствующей среде колоний с учетом объема посевного материала и
степени его разведения.

2.2.4. Иммунологические методы обследования.


2.2.4. 1. Исследование аллергенспецифических IgE –антител в
копрофильтрате.
Аллергологическое обследование включало: определение
аллергенспецифических IgE -антител к белку коровьего молока и его
фракциям(β-лактоглобулину, ά-лактоальбумину и казеину) в копрофильтрате
у детей с симптомами кожной аллергии.
Кал для исследования забирался в пластиковые контейнеры, затем к 1 г
биологического материала добавляли 9,0 мл физиологического раствора
перемешивали и центрифугировали при 3000 об./мин в течение 10 минут,
отбирали 1,0 мл в эпиндорф и вновь центрифугировали при 13000 об./мин.
Для количественного определения аллергенспецифических IgE-
антител использовался неконкурентный иммуноферментный анализ с
применением специальных тест-систем фирмы Allergopharma (Германия), на
полуавтоматическом анализаторе «Coda» (Bio-Rad Laboratories, США).

51
ИФА – метод выявления антигенов и антител, основанный на
определении комплекса АГ-АТ, за счёт введения в один из компонентов
реакции ферментативной метки с последующей её детекцией с помощью
соответствующего субстрата, изменяющего свою окраску. В данной тест-
системе твёрдая фаза состоит из химически активированных бумажных
дисков с ковалентно присоединёнными аллергенами. Диски аллергенов
инкубируются с копрофильтратом пациентов и аллергенспецифические IgE-
антитела соединяются с аллергеном на твёрдой фазе, образуя комплекс
аллерген-IgE. На второй стадии к дискам добавляются меченные щелочной
фосфатазой моноклональные АТ против IgE и инкубируются. Меченные
анти-IgE -АТ присоединяются к связанным с твёрдой фазой специфическим
АТ, а несвязавшиеся удаляются промывкой. Концентрация связанных
меченных АТ прямо пропорциональна количеству специфических IgE- АТ в
копрофильтрате пациента. На следующей стадии добавляется хромогенный
раствор - субстрат (р-нитро-фенил-фосфат), который благодаря активности
щелочной фосфатазы окрашивается в жёлтый цвет. Ферментативная реакция
останавливается стоп-раствором после окончания времени инкубации. С
помощью спектрофотометра (ИФА - анализатора) измеряется оптическая
плотность окрашенного раствора. Концентрация аллергенспецифических IgE
прямо пропорциональна интенсивности окрашивания. Обработка результатов
производится с помощью калибровочной кривой, получаемой при
проведении реакции со стандартными растворами. Оценка полученных
результатов проводилась по референсным значениям производителя (табл.
2.2).

52
Таблица 2.2. Референсные значения концентрации иммуноглобулинов

Общий IgE (МЕ/мл) Оценка


< 0,35 не определяется (0)
0,35 - до 1,0 низкая (+1)
1,0 - до 3,5 умеренная (+2)
3,5 – до 10,0 высокая (+3)
10,0 – 50,0 очень высокая (+4)

2.2.3.2 Исследование цитокинов и sIgA в грудном молоке.


Образцы грудного молока забирались в стерильные пластмассовые
пробирки на 28-30 день от рождения ребенка.
Исследование sIgA проводили в течение 2 часов после забора молока,
которое центрифугировали в течение 15 минут (3000 об/мин), снимали
жировую пленку с поверхности молока и определяли содержание
секреторного IgA. Для исследования содержания sIgA в грудном молоке
применялся метод радиальной иммунодиффузии с использованием
моноспецифических антисывороток к SC- фрагменту IgA производства
Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.И. Габричесвкого.
Образцы грудного молока для определения цитокинов (IL-17, IL-2,
TNF-β) после центрифугирования замораживались и хранились при при t
минус 40°С до процедуры проведения анализа. Был использован
иммуноферментный метод (ИФА) с применением коммерческих наборов
BioSource International Inc., Бельгия.
Моноклональные АТ специфичные к исследуемому АГ (цитокинам IL-
2, IL-17, TGF-β) фиксированы на поверхности лунок 96-луночного планшета.
При добавлении к ним проб молока или стандартов, исследуемый АГ
связывался с иммобилизованными АТ в ходе первой инкубации. После
удаления методом отмывания фосфатным буферным раствором несвязанных

53
протеинов, в лунки добавлялись биотинилированнные АТ к другому эпитопу
АГ. Избыток АТ удалялся после второй инкубации. В ходе третьей
инкубации добавлялась стрептовидин-пероксидаза (энзим), которая
связывалась биотинилированными АТ. После заключительного этапа
промывки твердой фазы добавлялся раствор хромогенного субстрата,
который, прореагировав с энзимиом, давал характерное окрашивание.
Реакция останавливалась добавлением 1М раствора фосфорной кислоты.
Учет результатов производился на вертикальном спектрофотометре c длиной
волны 450 nm. По интенсивности окрашивания стандартных проб с помощью
программного обеспечения спектрофотометра строилась калибровочная
кривая с использованием 4-параметрического метода. Расчет содержания в
пробе исследуемого антигена производился по калибровочной кривой.
Для учета результатов и построения калибровочной кривой
использовался вертикальный спектрофотометр Sunrise (TECAN, Австрия) с
прилагаемым программным обеспечением. Нормативные показатели
приведены в таблице 2.3.
Таблица 2.3. Стандартный диапазон концентрации цитокинов и
sIgA, М±m
Показатель Диапазон
IL–2 0,94-60,0 pg/ml

IL–17 1,6-100 pg/ml


TGF-β 31,3-2000 pg/ml
sIgA 1,6-100 ng/ml

2.2.5. Статистический анализ данных.


Обработка полученных результатов исследования проводилась с
использованием программы Statistica 8.0 корпорации StatSoft Inc. (США). Для
выявления внутригрупповых различий величин, характеризующих уровень
цитокинов, концентрации иммуноглобулинов, а также индекса SCORAD до и
54
после лечения, использовался критерий Вилкоксона. Этот метод является
непараметрическим аналогом известного t-критерия Стьюдента и
используется в том случае, когда не соблюдаются предположения t-теста
(нормальное распределение данных, наличие сильно отличающихся значений
и малый объем выборки). Критерий Вилкоксона основан на ранжировании
абсолютных величин разности между рядами выборочных значений до и
после лечения и позволяет выявить не только направленность изменений, но
и степень их выраженности. Поскольку значения измерялись у одних и тех
же пациентов до и после лечения, то использовали версию критерия для
парных выборок. Различие показателей до и после лечения признавалось
статистически значимым в том случае, если вычисленный уровень
значимости (p) не превышал критического уровня 0,05. Для выявления
межгрупповых различий использовали критерий Краскала-Уоллиса, который
является непараметрическим аналогом однофакторного дисперсионного
анализа (ANOVA) и обобщает критерий Вилкоксона на несколько групп. Как
и критерий Вилкоксона, метод Краскала-Уоллиса является ранговым и не
зависит от вида распределения (непараметрический критерий) и
предназначен для проверки равенства средних нескольких групп. Критерий
Краскала-Уоллиса вместе с поправкой на множественные сравнения
вычисляли для выявления различий для каждого показателя до и после
лечения между группами по типу диетотерапии и группами по степени
тяжести АтД. Также проводили сравнение каждого показателя с
нормальными значениями. Для описания данных при нормальном
распределении изучаемых признаков применялось их среднее значение и
стандартное отклонение (М±σ). При корреляционном анализе рассчитывали
коэффициент корреляции Spearman.

55
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3.
Общая характеристика наблюдаемых пациентов.
Проведено открытое проспективное контролируемое исследование с
участием 108 беременных и кормящих матерей и их 111 новорожденных
детей.
3.1. Характеристика беременных женщин.
Выделены две группы беременных женщин. В первую группу вошли
58 беременных с аллергическими заболеваниями или имеющие
положительный аллергологический анамнез (основная группа). Вторую
группу составили 50 беременных женщин без аллергии (контрольная группа).
В I (основной) группе беременные женщины, получали диетическую
коррекцию в соответствии с индивидуальным рационом питания и
Lactobacillus reuteri, в виде жевательных таблеток Рела Лайф (Верман,
Финляндия). Во II (контрольной) группе беременные, получали стандартные
диетические рекомендации, предлагаемые в женской консультации.
Возраст наблюдаемых 108 беременных женщин находился в пределах
от 20 до 42, среди них от 20 до 25 лет было 30 (27,7%), от 25 до 35 лет - 57
(52,7%) и старше 35 лет – 21 (19,6%) женщин. У 64 (59,3%) женщин данная
беременность была первой, у 44 (40,7%) - повторной. Беременность
протекала удовлетворительно у 53 (49,1%), патологическое течение
беременности наблюдалось у 55 (50,9%) женщин. Из них ранние проявления
токсикоза отмечались у 37 (34,3%), гестоза у 12 (11,1%), анемия беременных
- у 15 (13,8%), угроза прерывания на ранних сроках беременности у 25
(23,1%) женщин. Во время беременности острые респираторно-вирусные
инфекции отмечались у 9 (8,3%) женщин. Многоплодная беременность
двойней была у 3 женщин.
Проведенный анализ состояния здоровья и течения беременности у
наблюдаемых женщин основной и контрольной групп показал наличие
разнообразной аллергической патологии в основной группе в 51,7% случаев.
56
Аллергические заболевания были у 30 (51,7%) женщин основной группы
(n=58), среди них регистрировались бронхиальная астма у 4 (13,3%) женщин,
крапивница и ангиотек у 6 (20%), у 11 (36,7%) поллиноз, у 9(30,0%)
аллергический круглогодичный ринит. Обострение аллергических
заболеваний во время беременности наблюдалось у 6 (20%) женщин
основной группы.
Следует отметить, что патология со стороны ЖКТ отмечалась у 26
(24%) из 108 наблюдаемых женщин обеих групп. Причем частота желудочно-
кишечных заболеваний у женщин в группе сравнения была в 1,5 раза чаще по
сравнению с женщинами из основной группы (29,2% и 20% соответственно).
Примерно с одинаковой частотой в обеих группах встречались гастриты,
язвенная болезнь, холециститы. Запоры во время беременности на поздних
сроках в 2 раза чаще беспокоили женщин основной группы по сравнению с
группой контроля (30% и 14,6% соответственно).
Роды у наблюдаемых беременных женщин протекали без осложнений в
70 (64,8%) случаях. У 11 (10,2%) женщин была слабость родовой
деятельности, у 8 (7,4%) - быстрые или стремительные роды, у 17 (15,8%) -
кесарево сечение, у 2 (1,8%) женщин роды были преждевременными (табл.
3.1). Послеродовый период у всех женщин протекал удовлетворительно.

57
Таблица 3.1. Особенности течения родов у наблюдаемых женщин

Течение родов I группа (основная) II группа (контрольная)


n = 58 n = 50
абс. % абс. %
Кесарево сечение 9 15,5 8 16

Слабость родовой 6 10,3 5 10


деятельности
Быстрые роды 4 6,8 4 8

Преждевременные 0 0 2 4
роды
Самостоятельные 39 67,2 31 62
срочные роды без
осложнений

Таким образом, среди наблюдаемых беременных были женщины с


аллергическими заболеваниями и без них.
3.1.2. Характеристика новорожденных детей
Под наблюдением находилось 111 детей с периода новорожденности
до 6 месячного возраста. Из них 57 (51,3%) мальчиков и 54 (48,6%) девочки.
Анализ семейной предрасположенности к аллергическим заболеваниям
из 111 новорожденных выявил отягощенность анамнеза у 60 (54,1%)
младенцев, по линии матери у 31 (27,9%), по линии отца у 16 (14,4%), со
стороны обоих родителей у 5 (4,5%) ( рис.3.1), у остальных 8 (7,2%) детей –
аллергические заболевания регистрировались среди ближайших
родственников.

58
Рис. 3.1 Семейная предрасположенность к аллергическим
заболеваниям у новорожденных детей

45,9%
наследствен- 27,9% по
ность не линии матери
отягощена

14,4% по
линии отца
7,2% у
ближайших
родственников

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза 111 детей, рожденных


108 женщинами, показал, что 66 (59%) новорожденных были от первой
беременности, 45 (41%) от повторной. В антенатальном периоде
осложненное течение беременности отмечалось у 58 (52%) детей, у 53 (48 %)
матерей беременность протекала удовлетворительно (рис. 3.2) Среди
неблагоприятных факторов антенатального периода основную роль играли
угроза прерывания и гестозы первой половины беременности, которые
отмечались у 28 (25%) и 40(36%) матерей, наблюдаемых детей. Угроза
прерывания беременности развивалась вследствие высокого тонуса матки,
соматических заболеваний матери, внутриутробного инфицирования.
Проявление гестоза второй половины беременности отмечалось у 12(11%)
матерей. Сочетание гестоза первой и второй половины беременности было
выявлено у 10(9%) матерей детей.

59
Рис. 3.2. Патология беременности
3% 25% угроза
16% анемия многоплодная прерывания
беременность беременности
8%
перенесли
ОРВИ

11% поздний
гестоз 36% ранний
гестоз

Из 111 детей – 20 (18%) родились путем Кесарева сечения, в том числе


3 двойни. От срочных самостоятельных родов без осложнений были
рождены 70 (63%) детей. Патологическое течение родов выявлено у матерей
41(37%) ребенка, наблюдалась слабость родовой деятельности,
стремительные или преждевременные роды (рис. 3.3, табл. 3.1).

Рис. 3.3. Особенности течения родов

15,8% 1,8%
7,4% оперативные преждевремен
стремитель- роды ные роды
ные роды

64,8%
физиологичес-
кие роды

10,2%
слабость
родовой
деятельности

60
Легкая степень асфиксии (6-7 баллов по шкале Апгар) в родах
отмечались у 7 (6,3%) детей. Состояние остальных детей было
удовлетворительным. Оценка по шкале Апгар 8-10 баллов.
Новорожденные дети при рождении имели массу от 2120 до 4640
грамм, от 2120 до 2500 - у 5 (4,5%) младенцев, от 2501 до 3000 – у 13(11,7%),
от 3001 до 3500 – у 41(36,9%), от 3501 до 4000 – у 39(35,1%), от 4001 до
4500т – у 12(11%), от 4501 до 5000 – 1(0,9%) ( рис 3.4).
Рис. 3.4. Масса тела при рождении

45 41
39
40
35
30
25
20
13 12
15
10 5
5 1
0
2120-2500 2501-3000 3001-3500 3501-4000 4001-4500 4500-5000

Длина тела новорожденных детей при рождении колебалась от 44 до 56 см.


Рис.3.5. Длина тела при рождении

25
21
20 17 17 17
14
15

10 8
6
5 2 2 3
1 1 1 1
0
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 58
Длина тела, см

61
Из 111 детей, рожденных от наблюдаемых матерей, 109 (98,2%)были
доношенными и 2 (1,8%) ребенка родились недоношенными. У большинства
детей период новорожденности протекал удовлетворительно. В первые
недели жизни у 20 (18%) отмечалась токсическая эритема, у 62 (56%)
физиологическая желтуха, у 3 (2,7%) признаки внутриутробной гипотрофии,
у 2 (1,8%) гемолитическая болезнь новорожденных. Госпитализация на
второй этап выхаживания потребовалась -5 детям по поводу недоношенности
и внутриутробной гипотрофии, однако к 20 дню все дети были выписаны в
удовлетворительном состоянии, что позволило продолжить наблюдение за
ними.
После рождения к груди приложили в родильном зале 57 (51,4%), в
течение первых 12 часов 31 (27,9%), на вторые сутки 5 (4,5%), на 5-10 сутки
18 (16,2%) новорожденных детей (рис.3.6).

Рис. 3.6. Сроки прикладывания к груди


16% на 5-10
сутки

5% на вторые
сутки

51%
в родильном
28% зале
в первые 12
часов

Среди детей с поздним прикладыванием к груди 18 (16,2%) младенцев


в течении первых (5-10) дней получали молочные смеси. К концу первого
месяца жизни все наблюдаемые дети находились на грудном вскармливании.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта отмечались
у 83 (74,8%) младенцев. При этом 76 (68,5%) детей беспокоили колики до 3

62
месячного возраста, а у 26 (23,4%) детей до 5-6 месячного возраста.
Срыгивания наблюдались у 33 (29,7%), запоры у 30 (27,0%) детей.
Лактазная недостаточность была выявлена у 12 (10,8%) детей в возрасте с 2
до 4 мес.
В течение первых 3 месяцев жизни эпизодические высыпания на
коже, связанные с погрешностью в диете матери, отмечались у 39 (35,1%)
младенцев, а в период от 3 до 6 мес. у 7 (6,3%) детей. В первые 6 мес. жизни
атопический дерматит развился у 11 (10%) детей, из них у 4 (6,8%) от
матерей основной группы, получавших пробиотик Lactobacillus reuteri и у
7(14%) детей от матерей контрольной группы.

3.1.3. Характеристика детей с атопическим дерматитом.


В проведенной работе из 111 наблюдаемых детей у 11(9,9%) развился
атопический дерматит в первые 6 мес жизни. Из них 5 (4,5%) мальчиков и 6
(5,4%) девочек. Из них у 4(6,8%) детей от матерей основной и у 7(14,0%) от
матерей контрольной групп.
Распределение детей по тяжести АтД было следующим: у 18,2% детей с
тяжелым течением, индекс SCORAD составил 58,14 ± 2,63 балла; 27,3%
ребенка со среднетяжелым, индекс SCORAD 32,03 ± 1,43 балла; у 54,5%
детей с легким течением, индекс SCORAD 12,12 ± 1,43 балла (рис. 3.7).

63
Рис. 3.7. Распределение детей в зависимости от тяжести течения АтД

18%
тяжелое
течение
55%
легкое
течение

27% средне-
тяжелое
течение

Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями наблюдалась


у большинства детей с атопическим дерматитом. У близких родственников
обследованных детей, наиболее часто регистрировались такие аллергические
заболевания, как поллиноз, атопический дерматит, бронхиальная астма,
аллергический ринит. Таким образом, при анализе аллергологического
анамнеза отмечено, что у большинства младенцев (91%) с развившимся
аллергическим заболеванием выявлена генетическая предрасположенность к
аллергическим заболеваниям.

64
Рис. 3.8. Семейный анамнез у детей с развившимся АтД

Наличие аллергии в семье

Нет аллергии Аллергия у мамы Аллергия у отца Аллергия у 2 родителей


ммаааматери

9%(1) 27%(3) 55%(6) 9%(1)

Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез


регистрировался у значительной части детей с атопическим дерматитом. Из
11 матерей детей с атопическим дерматитом основными неблагоприятными
факторами были у 9 (82%) гестозы во время беременности и у 5 (45,5%) -
патологическое течение родов. Патологическое течение родов
характеризовали в большинстве случаев слабость родовой деятельности,
родовые травмы при дискоординации родовой деятельности и
стремительных родах, длительный безводный промежуток, а также
оперативные вмешательства (Кесарево сечение). Показатель угрозы
прерывания беременности составил в общей группе 27,3%. Угрозы
прерывания беременности в основном проявлялись гипертонусом матки.
Заболевания во время беременности регистрировались у 3 (27,3%) матерей,
это были анемия и острые респираторные вирусные заболевания.

65
Патологическое состояние ребенка после рождения отмечалось у 18,2% (n=2)
новорожденных, необходимо отметить, что у обоих детей в последующем
развилась тяжелая форма атопического дерматита. Прежде всего, к таким
состояниям относились гипоксия и внутриутробная гипотрофия.
Таким образом, внутриутробная гипоксия плода вследствие
неблагоприятного течения антенатального и постнатального периодов,
вероятно, является одним из важных факторов, влияющих на становление
иммунной системы ребенка.
При оценке дебюта и сроков проявления первых симптомов
заболевания было установлено, что у 7 (63,6%) пациентов первые
кратковременные высыпания, в основном на коже лица и конечностей,
отмечались на первом – втором месяце жизни. У 6 пациентов (54,5%)
атопический дерматит развился в первые три месяца жизни, у 5 (45,5%)
детей с 4-го по 6 месяц. (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Распределение пациентов в группах в зависимости от


тяжести течения и возраста дебюта заболевания

Начало В общей АтД АтД АтД легкого


заболевания группе тяжелого среднетяжелого течения
(n=11) течения (n=2) течения (n=3) (n=6)
До 3-х 6 (54,5%) 2 (100%) 2 (67%) 2(33%)
месяцев
С 4-го по 6 5 (45,5%) 0 1 (33%) 4(67%)
месяц

Необходимо отметить, что у 2 (100%) детей с тяжелой формой


заболевания дебют АтД регистрировался в первые три месяца жизни, при
среднетяжелом течении у 67% в первые 3 месяца и у 33% на 4-6 мес, при
легком течении у 33% в первые 3 месяца и у 67% на 4-6 мес .

66
Рис. 3.9. Сроки дебюта АтД и тяжесть течения

100
80
60
40
20
0
тяжелое течение среднетяжелое легкое течение
течение

дебют до 3 мес дебют с 4 до 6 мес

Таким образом, дебют АтД у 11 детей из 111 обследованных пришелся


на возраст от 2 до 6 месяцев. Основным провоцирующим фактором в
развитии атопического дерматита у этих детей был алиментарный. При этом
наиболее частой причиной были: нарушение диеты матери на фоне грудного
вскармливания и докорм молочными смесями.
Диагноз пищевая аллергия у детей с АтД подтверждался данными
аллергологического обследования. Известно, что аллергия к белкам
коровьего молока является наиболее частой причиной пищевой аллергии у
детей раннего возраста [177]. Коровье молоко содержит, по меньшей мере, 20
белков, из которых к главными аллергенами являются казеины и
сывороточные белки (α-лактальбумин, β-лактглобулин) [17,181,87].
Аллергены коровьего молока довольно стабильны и могут сохранять свои
аллергенные свойства и после технологической обработки [119]. Согласно
современным требованиям, при аллергии к белкам коровьего молока для
назначения персонализированной диетотерапии необходимо
аллергологическое обследование с выявлением аллергенспецифических IgE
антител к цельному белку коровьего молока и его фракций (α-лактальбумина,
β-лактглобулина, казеина). Для определения аллергенспецифических IgE
антител к цельному белку коровьего молока и его фракций выбран
67
неинвазивный метод, а именно использование в качестве субстрата -
копрофильтрата детей детей [Kosa L., 1993, Яковлева И.И., 1996, Короткова
Т.Н., 2006].
Проведенное обследование выявило у всех детей с атопическим
дерматитом повышенные концентрации аллергенспецифических IgE антител
к цельному белку коровьего молока в копрофильтратах. При этом, у 9
(81,8 %) детей отмечались высокие уровни аллергенспецифических IgE
антител к β-лактоглобулину и ά-лактоальбумину, у 8 (72,7 %) к казеину.
Высокая степень чувствительности к белку коровьего молока ( sIgE –
от 3,5 до 5,0 МЕ\мл) наблюдалась у 3 детей; умеренная ( sIgE – от 0,8 до 3,4
МЕ\мл) – у 2 детей, низкая ( sIgE – от 0,37 до 0,69 МЕ\мл) – у 6 детей с
атопическим дерматитом. Уровни sIgE к белку коровьего молока и его
фракциям в копрофильтратах у обследованных детей в зависимости от
тяжести атопического дерматита представлены в таблице 3.7 и рисунке 3.10

казеин

β-ЛГ легкое течение АтД

α-ЛА тяжелое и среднетяжелое


течение АтД
норма
БКМ

козье молоко

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5


Ig E, ME\ml

Рис.3.10. Концентрация аллергенспецифических IgE-антител (ME/мл) в


сыворотке крови детей в зависимости от тяжести АтД

68
Таблица 3.3. Концентрация аллергенспецифических IgE-антител
(ME/мл) в сыворотке крови детей в зависимости от тяжести АтД (M±m)

Параметр Тяжелое и Легкое течение Р-вероятность


различий между
среднетяжелое АтД первой и второй
групп
течение АтД (n=6)
(n=5)
БКМ, IgE 2.85 ± 0.78 1.11 ± 0.17 P<0,05
-ЛА, IgE 2.76 ± 0.48 1.99 ± 0.53 P<0,01
-ЛГ, IgE 2.95 ± 0.71 1.39 ± 0.24 P<0,05
Казеин, IgE 2.21 ± 0.50 1.04 ± 0.18 P<0,01

Из представленной таблицы 3.3 видно, что наиболее высокие


концентрации аллергенспецифических IgE антител в копрофильтратах к
белку коровьего молока и его фракциям отмечались у детей с тяжелым и
среднетяжелым течением атопического дерматита. У этих детей наиболее
высокие уровни sIgE антител в копрофильтратах выявлялись к цельному
белку коровьего молока и β-лактоглобулину. Более низкие значения sIgE
антител в копрофильтратах, но выше нормы, отмечались к α- лактальбумину
и казеину. У детей с легким течением АтД средние концентрации sIgE
антител в копрофильтратах к белку коровьего молока и его фракциям были
статистически значимо ниже по сравнению с группой больных тяжелым и
среднетяжелым течением атопического дерматита (p<0,05).
Таким образом, результаты исследования sIgE антител в
копрофильтратах у детей с атопическим дерматитом свидетельствует о
наличии повышенной чувствительности различной степени ( от 1 до 3
класса) к цельному белку коровьего молока и его фракциям (α-
лактальбумину, β-лактглобулину, казеину).
Результаты аллергологического обследования с использованием
неинвазивного метода определения аллергенспецифических IgE антител в

69
копрофильтратах свидетельствуют о возможности ранней диагностики
пищевой аллергии и правильного подбора специализированных диетических
продуктов у больных атопическим дерматитом. Неинвазивный метод
определения причинно-значимых аллергенов у детей с атопическим
дерматитом позволяет повысить эффективность диагностики и лечения на
ранних этапах развития болезни, добиться уменьшения клинических
симптомов атопического дерматита, снижению количества
фармакологических препаратов и повысить качество жизни больных.

70
Глава 4.
Исследование экскреции с мочой ά-лактоальбумина грудного молока у
новорожденных детей
Среди факторов риска развития пищевой аллергии выделяют высокую
проницаемость барьера желудочно-кишечного тракта для макромолекул,
запускающих каскад аллергической реакции в шоковом органе [206]. У
детей проницаемость барьера кишечного эпителия в раннем постнатальном
периоде повышена по сравнению со взрослыми, что может быть связано с
определенной незрелостью ферментной системы желудочно-кишечного
тракта, а возможно и с эволюционно приобретенным и целесообразным
свойством пассивной иммунизации организма новорожденного
иммуноглобулинами материнского молока [68,79]. Очевидно, что и
микробное окружение, особенно в антенатальном и неонатальном периодах
влияет на формирование атопического фенотипа. В связи с этим выявление
патогенетически значимых маркеров целостности кишечного барьера и
факторов кишечного микробиоценоза являются одним из путей
прогнозирования развития пищевой аллергии у детей первого года жизни.
Согласно клиническим наблюдениям в норме всасывание макромолекул в
желудочно-кишечном тракте ребенка в первые месяцы жизни достаточно
плавно снижается, а проявление « инверсии»-увеличения проницаемости
кишечного барьера с возрастом повышает риск развития аллергических
проявлений [19,27,28,50]. Использовать ά-лактальбумин женского молока в
качестве макромолекулярного зонда для оценки проницаемости кишечного
барьера у детей, находящихся на грудном вскармливании, было предложено
шведскими исследователями еще в 1986 году [113,114,116]. Несмотря на
значительные достоинства метод количественной оценки всасывания ά -
лактальбумина в кровь у детей, получающих грудное вскармливание, не
получил сколько-нибудь широкого развития в клинической практике,
вследствие его инвазивности. В связи с этим был разработан неинвазивный
71
метод оценки проницаемости слизистой кишечника у новорожденных. В
процессе разработки неинвазивного метода, характеризующего
проницаемость кишечного барьера у детей на грудном вскармливании была
выявлена тесная связь между всасыванием ά-лактальбумина в кровь и его
экскрецией с мочой, показателем которой служит содержание этого белка в
моче, собираемой в течение 12 часов [16] . Таким образом было установлено,
что экскреция ά-лактальбумина женского молока с мочой может
рассматриваться в качестве индикатора целостности барьера желудочно-
кишечного тракта у детей первых дней жизни [16,18].
Исследование проницаемости кишечного барьера проведено у 61
ребенка из группы наблюдения, из них 3 пары-двойни. Возраст детей к
моменту включения в группу составлял 30±5 дней жизни. Все дети
находились на грудном вскармливании. Возрастной интервал матерей
составил от 20 до 42 лет. Среди обследованных детей было 33 мальчика и 28
девочек. Клиническое обследование детей проводили по общепринятому
плану, оно включало анализ анамнестических данных, в том числе
акушерско-гинекологического анамнеза, состояния ребенка после рождения;
оценку клинических симптомов состояния органов и систем. Особое
внимание было уделено сбору аллергологического анамнеза с целью
выявления семейной предрасположенности к аллергическим заболеваниям..
На протяжении всего периода наблюдения неоднократно проводили
телефонное интервьюирование матерей (не реже двух раз в месяц) и
медицинский осмотр в поликлинических условиях. Общая
продолжительность наблюдения составила не менее 6 мес.
Установлено, что уровень экскреции ά-лактальбумина грудного
молока в моче у детей в раннем постнатальном периоде изменялся в
широком интервале значений от следовых количеств до 300,0 нг\мл.
В зависимости от содержания ά -лактальбумина в моче дети,
находящиеся под наблюдением, были разделены на 2 группы первая (n=52) с
низким уровнем экскреции ά-лактальбумина в пределах от следовых
72
значений ( <0, 9нг/мл) до 40,0 нг\мл (среднее значение - 7,87+1.32 нг\мл;
вторая (n=9) с высокой экскрецией ά-лактальбумина от 40,0 до 300,0 нг\мл
(среднее значение 111,54+9,12 нг\мл). Данные представлены в таблице 4.1.
Семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям установлена
в первой группе у 21 ребенка (40,4%) и у 7 детей во второй группе (77,7%),
различие достоверно (P <0,05).
Таблица 4.1. Уровень экскреции ά-лактальбумина в моче у детей
первых дней жизни

Показатели Низкий уровень (n=52) Высокий уровень


(n=9)
Колебания 0,3 - 40,0 нг\мл 40,0-300,0 нг\мл
Среднее значение 7,87+1,32 нг\мл 111,54+9,12 нг\мл
Развился атопический 2(3,8%) 6(66,7%)
дерматит(кол-во детей),
n(%)

При этом, в первой группе детей с низкой экскрецией ά-лактальбумина


пищевая аллергия имела место у 2 из 52 (3,8%) детей. Во второй группе
детей с высокой экскрецией ά-лактальбумина отмечена значительно более
высокая частота развития пищевой непереносимости: у 6 из 9(66,7%) детей
(P<0,01).
Таблица 4.2. Сравнительные анамнестические данные матерей и
детей 1 и 2 группы
Анамнестические данные 1группа 2группа
Отягощенный аллергоанамнез* 21 (40,3%) 7 (77,5%)
Беременность без особенностей 20 (38%) 2 (22,2%)
Гестозы 18 (34%) 6 (66,7%)
Использование гормональных препаратов 11 (21,2%) 2 (22%)
ОРВИ во время беременности 5 (9,6%) 1 (11,1%)
Угроза прерывания беременности 8(15%) 2(22%)
Заболевания желудочно-кишечного тракта 15 (28,8%) 2 (22%)
у матерей в анамнезе

73
Обострение заболеваний желудочно- 5 (9,6%) 1(11,1%)
кишечного тракта во время беременности
Анемия во время беременности 7 (13,4%) 3 (33,3%)
Кесарево сечение 8 (15,3%) 1(11,1%)

* - достоверность P <0,05
Сравнительные анамнестические данные матерей и детей 1 и 2 группы
представлены в таблице 4.2. Как следует из таблицы, отягощенный
аллергоанамнез, осложнения у матерей во время беременности чаще
встречались у детей с высокой экскрецией ά-лактальбумина.
У детей с отягощенным семейным анамнезом пищевая аллергия
развилась у восьми из 28 детей (28,6%), в тоже время при сочетании
отягощенного аллергоанамннеза с высокой экскрецией с мочой ά -
лактальбумина пищевая аллергия имела место у 85,7% ( 6 детей из 7)
(P<0,01). Таким образом, определение экскреции с мочой ά -лактальбумина
позволяет прогнозировать риск развития пищевой непереносимости у детей.
Анализ состояния микробиоценоза кишечной микрофлоры у наблюдаемых
детей показал, что во второй группе у 8 из 9 (88,9%) детей имело место
увеличение аэробного компонента микрофлоры, а именно уровень S.aureus
был >105 КОЕ/г. Повышенный уровень S.aureus отмечен в этой группе у 5
из 6 детей с развившимся атопическим дерматитом. У детей первой группы
(с низкой экскрецией альфа-лактальбумина с мочой) частота выявления
золотистого стафилококка >105 КОЕ/г составила 11 из 52 (Р< 0,001).
В отношении бифидумбактерий и других представителей нормальной и
условно патогенной микрофлоры статистически значимых различий в обеих
группах не установлено.
Таким образом, определение экскреции ά-лактальбумина грудного
молока в моче у новорожденных детей позволяет прогнозировать у них
развитие пищевой аллергии.

74
Глава 5. Показатели цитокинов в грудном молоке здоровых женщин и
женщин, страдающих аллергическими заболеваниями.
В связи с увеличением частоты пищевой аллергиивозникает
необходимость поиска биомеркеров прогноза ее развития у детей, которые
окажут существенную помощь в разработке и реализацмм профилактических
программ. В качестве маркеров, прогнозирующих развитие пищевой
аллергии рассматриваются цитокины (IL-2, IL-17, TGF-β), а также sIgA,
содержащиеся в грудном молоке.
Грудное вскармливание – идеальная форма питания для ребенка,
организм которого нуждается в постоянной защите от патогенных
микроорганизмов и агрессивных факторов внешней среды. Грудное молоко
содержит важные нутриенты (белки, жиры, лактозу, минералы), имеющие
питательную ценность и необходимые для оптимального питания и развития
ребенка. Помимо нутриентов, грудное молоко содержит гормоны, факторы
роста и вещества, связанные с иммунной системой, такие как секреторный
IgA (sIgA), В и Т-лимфоциты (5–10%), нейтрофилы (30–40%), макрофаги
(55–60%), олигосахариды, цитокины [54]. Вполне вероятно, что многие из
этих веществ, не имеющих пищевого значения, обеспечивают развитие
иммунной системы ребенка и тем самым защищают его от патогенных
микроорганизмов и предупреждают развитие аллергии. Большинство
лимфоцитов в грудном молоке составляют CD3+, CD8+-клетки, которые
принимают участие в формировании феномена иммунологической
толерантности, а также являются компонентом противовирусного и
противоопухолевого иммунитета. CD4+лимфоциты грудного молока
экспрессируют маркеры CD40L, sCD30, рецептор к IL-2 и CD45RO+ –
маркер, ассоциированный с иммунологической памятью. Полагают, что
активированные Т-клетки матери компенсируют функцию Т-лимфоцитов
новорожденных и обеспечивают их дифференцировку и созревание. Тот факт,
что у детей, получающих грудное молоко, размеры тимуса в 2 раза больше,

75
чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании, возможно,
подтверждает это предположение [134].
Секреторный IgA (sIgA)–основной иммуноглобулин женского молока.
В нем содержатся и другие растворимые молекулы, способные оказывать
иммуномодулирующие эффекты – молекулы адгезии (например,
внутриклеточная молекула адгезии-1 и сосудистая молекула адгезии-1),
гормоны, факторы роста и др [118].
Большое значение придаётся содержанию в грудном молоке TGF-β
(трансформирующий фактор роста β), где он находится преимущественно в
виде TGF-β2-изоформ. Он играет важную роль в регуляции иммунной
системы. Через белок Foxp3 TGF-β влияет на регуляторные Т-клетки и T-
хелперы, оказывает противовоспалительное влияние на иммунный ответ,
стимулирует синтез IgA и блокирует активацию лимфоцитов и макрофагов.
В проведенных экспериментальных исследованиях было показано, что
мыши с врожденным дефицитом TGF-β выживали в течение всего периода
грудного вскармливания за счет содержания этого цитокина в материнском
молоке. Назначение лабораторным животным TGF-β внутрь индуцировало
формирование оральной толерантности [159,160].
В последнее время обсуждается вопрос о взаимосвязи наличия TGF-β в
материнском молоке и развитием аллергических заболеваний. В ряде
клинических исследований было показано, что в 67% случаев отмечалась
положительная корреляционная связь между низким содержанием TGF-β в
грудном молоке и последующим развитием аллергических заболеваний
[145,235,153].
В грудном молоке содержатся и другие цитокины, например, IL-1, IL-
6, IL-8 вместе с их растворимыми рецепторами, ограничивающих их
активность [153,208]. Установлено, что в первые месяцы лактации в грудном
молоке содержатся достаточное количество цитокинов, предполагая, что
таким образом компенсируются, «незрелость» иммунной системы
новорожденного ребенка. Цитокины, антитела и другие компоненты
76
иммунной системы, содержащие в грудном молоке, подтверждают, что
собственная иммунная система ребенка находится под влиянием грудного
вскармливания. Участие цитокинов грудного молока в регуляции иммунного
ответа ребенка, рожденного с «незрелостью» иммунной системы возможно
предупреждает развитие ряда заболеваний, влияет на формирование
оральной толерантности и развития пищевой аллергии. В этой связи
актуальным является исследования направленные на изучение уровней
цитокинов в грудном молоке [153,212].
Исходя из вышесказанного, целью работы явилось изучение
содержания некоторых цитокинов в грудном молоке.
Под наблюдением находилось 44 кормящие женщины и их дети с
момента рождения до 6 месячного возраста. В зависимости от данных
аллергологического анамнеза кормящие женщины были разделены на две
группы: В первую группу вошли 26 (59,1%) кормящих матерей, страдающие
сами аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический
ринит, поллиноз) или имеющие аллергические заболевания в роду. Вторую
группу составили 18 (40,9%) кормящих женщин, не имеющих аллергических
заболеваний у себя и ближайших родственников
Результаты исследования уровней sIgA и цитокинов (TGF-β IL-17, IL-
2) в грудном молоке кормящих женщин представлены в табл.1. Анализ
показателей секреторного IgA в грудном молоке показал, что у женщин с
аллергией они были достоверно ниже по сравнению с женщинами без
аллергии (P<0,05). Известно, что секреторные IgA в большом количестве
поступают с материнским молоком, и осуществляет функцию местного
иммунитета. В ранее проведенных исследованиях у 3- месячных детей, чьи
родители имели атопию, выявлялась транзиторная недостаточность sIgA.
Поэтому, «незрелая» местная иммунная система у новорожденных не
может справиться с повышенной нагрузкой антигенами. В связи с этим, у
детей с высоким риском развития атопии повышенное всасывание
антигенов может привести к сенсибилизации и в дальнейшем повторный
77
контакт даже с небольшим количеством антигена оказывается достаточным
для появления симптомов аллергии.
Концентрация TGF-β в грудном молоке кормящих женщин первой
группы статически значимо ниже (P<0.01) аналогичного показателя у
корящих матерей второй группы. Как показали проведенные исследования, у
женщин с положительным аллергологическим анамнезом заболеваниями
отмечены статистически низкие значения IL-17 в грудном молоке по
сравнению с кормящими женщинами без аллергии. Уровни IL-2 в грудном
молоке у кормящих женщин достоверно не отличались от аналогичного
показателя женщин второй группы (P<0,1).
Таблица 5.1. Уровни sIgA и цитокинов в грудном молоке

Первая группа Вторая группа Р-вероятность


(n=26) (n=18) различий между
Кормящие женщины с Кормящие женщины первой и второй
положительным с отрицательным групп
Показатели
аллергологическим аллергологическим
анамнезом анамнезом

sIgA мг/дл 2,76+0,13 2,88+0,16 P<0,05


TGF-β, pg/ml 43,2+4,8 56,7+6,4 P<0,01
IL-17, pg/ml 0,33+0,12 0,24+0,11 P<0,05
IL-2, pg/ml 5,5+0,7 4,6+1,4 P<0,1

Таким образом, в грудном молоке кормящих женщин, страдающих


аллергическими заболеваниями или имеющие аллергические проявления в
семье, выявлялись низкие показатели sIgA, TGF-β, высокие IL-17 по
сравнению с кормящими женщинами без аллергии. Не выявлено
статистически значимых различий концентраций IL-2 в грудном молоке у
женщин в двух наблюдаемых группах. Выявленный цитокиновый дисбаланс
у корящих матерей с аллергией (низкие значения TGF-β и высокие уровни
IL-17) по-видимому, является основой для развития пищевой

78
сенсибилизации, как пускового фактора для аллергических заболеваний. По-
видимому, дисбаланс цитокинов у детей в периоде формирования
сенсибилизации определяет последующую форму иммунного ответа. Можно
предположить, что уровни TGF-β и IL-17 в грудном молоке определяют
прогноз развития пищевой сенсибилизации и возникновения аллергической
патологии у детей. С некоторой долей вероятности это подтверждается
данными клинического исследования за детьми, от матерей рожденных от
наблюдаемых матерей. Наблюдение за детьми в течение 6 месяцев
показали, что у детей от женщин с аллергией, первые проявления на коже в
виде гиперемии, участков экссудации отмечались у 13 (46,4%) на 1-3-ем
месяце жизни, а у 7 (28,6%) – с3-х до 6 месяцев. Во второй группе – первые
аллергические проявления на коже наблюдались у 4 (22,2%) детей.
Проведенное исследование потдверждает, что наследственная
предрасположенность к атопии является высоким фактором риска развития
аллергических заболеваний у ребенка. Среди других факторов,
способствующих развитию аллергической патологии у новорожденного
ребенка, следует указать на низкие значения SIgA, TGF-β и высокие IL-17 в
грудном молоке кормящих женщин.

79
Глава 6.
Результаты исследования микробиоты кишечника беременных женщин
и детей из группы высокого риска развития пищевой аллергии.
Формирование нормальной микрофлоры кишечника человека
начинается еще на самых ранних этапах жизни. Считается, что первичным
источником бактерий, колонизирующих пищеварительный тракт ребенка,
являются родовые пути матери, во время прохождения которых
новорожденный заглатывает их содержимое вместе с бактериями
вагинальной микрофлоры, представленными в норме преимущественно
лактобактериями. После рождения колонизация кишечника ребенка
продолжается штаммами бактерий поступающих от матери и
микроорганизмами от других источников находящихся во внешней среде
(Fanaro S., 2003). В этой связи состояние материнского микробиоценоза
оказывает непосредственное влияние на формирование микробиоценоза
ребенка в первые недели жизни. Указанные предположения, касающиеся
участия материнских штаммов бактерий в первичной колонизации
гастроинтестинального тракта ребенка, были подтверждены в ходе
исследования генетической идентичности выделенных штаммов
бифидобактерий от пар мать-ребенок [21,133,209]. Методом REP-ПЦР было
установлено, что более трети детей были колонизированы кишечными
штаммами бифидобактерий генетически идентичными штаммам
выделенных от их матери [21].
В последние десятилетия пристально изучается роль лактобактерий в
развитии аллергических заболеваний у детей. Лактобактерии, они же
лактобациллы, являются, по сути, первыми микроорганизмами, с которыми
сталкивается человек в своей жизни, продвигаясь по родовым путям.
Лактобактерии за счет продукции молочной кислоты, уксусной кислоты и
других продуктов, повышающих кислотность среды, а также за счет
выработки средств с антибиотической активностью (ацидофилин,
80
лактоцидин, лактолин, бревин) подавляют рост патогенных
микроорганизмов.
Одной из важнейших функций лактобактерий является участие в
процессах формирования системной и местной иммунной резистентности
(сопротивляемости) организма-хозяина. Это происходит благодаря
универсальным иммуномодулирующим свойствам лактобацилл.
Лактобактерии образуют ассоциации со слизистой оболочкой кишечника и
взаимодействуют с эпителиальными и иммунокомпетентными клетками, а
также с М-клетками пейеровых бляшек, которые являются скоплениями
лимфоидной ткани [95]. Активируя механизмы гуморального и клеточно-
опосредованного иммунного ответов, лактобациллы стимулируют
иммунную систему, функции ретикуло-эндотелиальной системы кишечного
тракта и продукцию ряда цитокинов (IL-10, IL-
12). Лактобактерии активизируют пролиферацию и дифференцировку
иммунокомпетентных клеток; приводят к индукции выработки
иммуноглобулинов на местном и системном уровнях.
Последние исследования доказывают, что представители рода
Lactobacillus участвуют в формировании феномена «оральной
толерантности» к пищевым антигенам. Молочнокислые бактерии могут
уменьшить Т-клеточные ответы, индуцированные аллергенами, по крайней
мере in vitro [96]. Это интересно в связи с достоверно низким уровнем
лактобацилл в течение первых месяцев жизни у детей, у которых
впоследствии развились аллергические заболевания [122 , 186]. Именно
лактобактерии, как сообщается, поддерживают эпителиальный гомеостаз,
уменьшают воспаление кишечника, а также оказывают
иммуннорегуляторные эффекты в целом [218]. В ряде исследований с
применением лактобактерий у детей раннего возраста, страдающих
атопическим дерматитом, отмечалось уменьшение симптомов заболевания,
уменьшение воспалительного эозинофильного белка в моче, увеличение
TGF-β в сыворотке крови и уровня IgA в фекалиях по сравнению с плацебо
81
[Isolauri et al. 2000, Viljanen et al. 2005]. Данные о профилактической роли
лактобактерий в развитии атопической патологии у детей первых лет жизни
противоречивы. Так Kalliomaki et al. 2001, 2003, 2007 наблюдал длительный,
в течении 7 лет, профилактический эффект и снижение в 2 раза частоты
атопического дерматита у детей, чьи матери получали лактобактерии в
последнии недели беременности и первые недели после родов [124]. Однако,
Rinnie et al. 2006 не получили подобный эффект, но отметили увеличение
sCD14 в молозиве женщин, принимавших лактобактерии, что дает основания
предполагать позитивное влияние приема пробиотических культур во время
грудного вскармливания на формирование кишечного иммунитета. Кроме
того, на фоне приема лактобактерий в грудном молоке женщин отмечалось
увеличения уровня противовоспалительного фактора TGF-β по сравнению с
плацебо[Rautava et al. 2002 ]
Исследование роли питания беременных женщин и кишечной
микрофлоры как факторов, определяющих процессы нормального развития
плода и формирование иммунного ответа ребенка, имеют важное научно-
практическое значение.

Для определения влияния пробиотика Lactobacillus reuteri и характера

питания на развитие аллергических состояний у детей первых месяцев


жизни, были выделены две группы беременных женщин. Основную группу
(n=58) составили беременные женщины, получающие гипоаллергенную
диету (исключение орехов, морепродуктов, шоколада, цитрусовых) и
пробиотик Lactobacillus reuteri. Контрольную группу (n=50) составили
беременные женщины, получающие стандартные диетические рекомендации,
предлагаемые в женской консультации.

Для коррекции дисбиотических нарушений использовался препарат,


содержащий лактобактерии Lactobacillus reuteri, в виде жевательных таблеток
Рела Лайф в дозе 5 мг/сут (Верман, Финляндия). Рела Лайф – пробиотик,

82
предназначенный для детей с первых дней жизни и взрослых: содержит
уникальный штамм живых кисломолочных бактерий – Lactobacillus reuteri
рrotectis, эффективность которых в нормализации микрофлоры кишечника
доказана в ряде клинических исследований (8,9.10).

Наблюдение за беременными женщинами проводили на протяжении


всего периода применения Lactobacillus reuteri (до родов). После родов
наблюдение осуществляли за детьми, рожденными от этих женщин, в
течение 6 месяцев жизни, при этом оценку состояния детей и появления
симптомов АтД проводили до введения прикорма.

Для определения состава кишечной микрофлоры беременных до и


после родов всем беременным на 33-34 неделе беременности и 4-5 неделе
после родов было проведено биохимическое исследование фекалий методом
газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ), основанном на определении
метаболической активности микрофлоры по спектрам и уровням летучих
жирных кислот [2,3].
Результаты биохимического исследования метаболической активности
кишечной микрофлоры у 108 беременных женщин основной и контрольной
групп до соблюдения специальных диетических рекомендаций были
однотипными, в связи с чем их показатели были объединены (табл.6.1).

83
Таблица Результаты биохимического исследования метаболической
6.1.
активности кишечной микрофлоры у женщин основной и контрольной группы в
последнем триметре беременности до приема Lactobacillus reuteri (n=108)

Абсолютное Относительно
Показатели содержание, мг/г содержание, ед.
Результат Норма Результат Норма
0,634 
С2 (уксусная) 5,653  0,555 5,88  1,22 1,892  0,012
0,015*
0,189 
С3 (пропионовая) 0,524  0,201 1,79  0,95* 0,127  0,015
0,011*
0,178 
С4 (масляная) 0,489  0,237 1,75  0,85* 0,030  0,008
0,011*
ИзоCn/Cn 0,631  0,059 
0,313  0,110 0,022  0,003
∑ (изоС4 + изоС5 + изоС6) 0,011* 0,015
Результат Норма
ИзоCn/Cn 2,227  1,264* 0,430  0,130
6
Общее содержание C i 2,136  1,59* 10,51  2,50
i 2

Анаэробный индекс (С2- С4) –0,261  0,0011 -0,576  0,110

* р – достоверность различий между полученными результатами и нормальными


значениями.

У большинства (77%) беременных женщин отмечалось достоверное


снижение суммарного количества изучаемых кислот  Ci (р<0,01). В профиле
6

i 2

С2-С4 монокарбоновых кислот отмечено повышение относительного


количества уксусной кислоты при сниженном содержании пропионовой (С3)
и масляной (С4) кислот (р<0,01). Выявлены низкие показатели
∑ (изо С4 + изоС5 + изоС6) и повышение соотношения изокислот к
монокрабоновым кислотам (изоCn/Cn).
Полученные данные свидетельствуют о снижение метаболической
активности молочнокислой флоры: бифидумабактерий и лактобактерий и
появление штаммов с измененными свойствами. Низкие значения
пропионовой кислоты указывают на нарушение синтеза биогенных аминов,
которые блокируют адгезию патогенов. При этом повышается активность
отдельных штаммов аэробных бактерий, обладающих протеолитической
активностью: сапрофитных штаммов стрептококков и стафилококков при
84
снижении активности анаэробных микроорганизмов – бактероидов,
эубактерий и клостридий. Снижение масляной кислоты указывает на
энергодефицит колоноцитов или является признаком недостатка в рационе
питания пищевых волокон. Смещение окислительно-восстановительного
потенциала внутрипросветной среды смещен в сторону отрицательных
значений, что свидетельствует о дисбалансе аэробных/анаэробных
популяций микроорганизмов. Все эти изменения в микробиоте кишечника
согласуются с наличием частых запоров, которые наблюдались у
беременных женщин.
Таким образом, выявленные нарушения в микробиоте кишечника у
беременных женщин создают предпосылки для изменения иммунного
гомеостаза и воздействия рецепторов врожденного иммунитета ребенка на
дифференцировку Т-лимфоцитов в направлении как регуляторных, так и
эффекторных клеток, снижая противоинфекционную защиту в ЖКТ и за его
пределами.
Употребеление гипоаллергенной диеты и пробиотика Lactobacillus
reuteri (Рела Лайф) в течение последнего триместра у беременных женщин
оказало положительное влияние на их общее самочувствие и состояние ЖКТ.
У подавляющего большинства беременных женщин (84,5%) отмечено
исчезновение запоров. Причем в 2,5 раза уменьшилась частота жалоб на
запоры в основной группе и в 1.4 раза в контрольной группе. Отмечена
хорошая переносимость Lactobacillus reuteri у наблюдаемых женщин.
Побочных реакций на его прием не отмечено.
Динамика показателей биохимического исследования метаболической
активности кишечной микрофлоры у беременных женщин основной группы
на фоне приема Lactobacillus reuteri представлена в табл. 6.2.

85
Таблица 6.2.Динамика показателей биохимического исследования метаболической
активности кишечной микрофлоры у беременных женщин основной группы на фоне
приема Lactobacillus reuteri (n=58)

Абсолютное содержание, мг/г Относительно содержание, ед.


Показатели
До лечения После Норма До лечения После Норма
С2
(уксусная) 5,653  0,555 4,926  1,230 5,88  1,22 1,892  0,012 0,864  0,013* 0,634  0,015

С3(пропион
овая) 0,524  0,201 1,812  0,442* 1,79  0,95 0,127  0,015 0,199  0,010* 0,189  0,011
С4
(масляная) 0,489  0,237 1,721  0,236* 1,75  0,85 0,030  0,008 0,118  0,011* 0,178  0,011
ИзоCn/Cn
∑ (изоС4 +
изоС5 + изо 0,313  0,110 0,538  0,011 0,631  0,011 0,022  0,003 0,053  0,005 0,059  0,015
С6)
до лечения После лечения Норма
ИзоCn/Cn 2,227  1, 264 0,320  0,130* 0,430  0,130
Общее
содержание
6 2,136  1,59 7,42  2,58* 10,51  2,50
C
i 2
i

Анаэробны
й индекс –0,261  0,0011 +0,576  0,110 -0,576  0,110
(С2- С4)
Здесь и в табл. 5: * р – достоверность различий до и после лечения.

Как видно, использование данного пробиотика у женщин основной


группы способствовало достоверному повышению суммарного количества
монокарбоновых и изокислот (р<0,001), а также у них отмечено повышение
метаболической активности молочнокислой флоры и восстановление баланса
между аэробными/анаэробными микроорганизмами. На этом фоне
обмечалось уменьшение запоров у беременных женщин этой группы и
частоты обострений аллергичесикх заболеваний. В то же время у беременных
женщин контрольной группы не обнаружено статистически значимых
изменений в показателях кишечной микробиоты (табл.6.3).

86
Таблица 6.3.
Динамика показателей биохимического исследования
метаболической активности кишечной микрофлоры у беременных женщин
контрольной группы, не принимающих Lactobacillus reuteri (n=50)

Абсолютное содержание, мг/г Относительно содержание, ед.


Показатели
до лечения После Норма до лечения После Норма
С2 (уксусная) 5,653  0,555 5,648  1,24 5,88  1,22 1,892  0,012 1,684  0,015 0,634  0,015
С3(пропионо
вая) 0,524  0,201 0,367  0,009 1,79  0,95 0,177  0,015 0,179  0,012 0,189  0,011
С4
(масляная) 0,489  0,110 0,945  0,019 1,75  0,85 0,030  0,008 0,042  0,011 0,178  0,011
ИзоCn/Cn
∑ (изоС4 + из 0,313  0,110 0,369  0,011 0,631  0,011 0,022  0,003 0,069  0,004 0,059  0,015
оС5 + изоС6)
до лечения после лечения Норма
ИзоCn/Cn 2,626  1, 48 2,430  0,130 0,430  0,130
Общее
содержание
6 2,136  1.59* 2,127  2,50 10,51  2,50
C
i 2
i

Анаэробный
индекс (С2- –0,261  0,0011 –0,489  0,111 -0,576  0,110
С4)

На следующем этапе данного исследования был проведен анализ


кумулятивной частоты АтД в первые 6 месяцев жизни у детей, рожденных
от наблюдаемых матерей с учетом рекомендованных рационов питания во
время беременности и продолженных после родов.
В основную группу вошли 60 детей (с учетом двойни), рожденных от
матерей, соблюдавших ГА рацион и получавших пробиотик Lactobacillus
reuteri в последнем триместре беременности. В контрольную группу было
включено 41 детей.

87
Таблица 6.4. Наиболее важные клинические показатели
наблюдаемых детей

Клинические показатели Основная Контрольная


группа группа
Количество матерей, включенных в 58 50
исследование
Количество детей, включенных в 60 51
исследование
Возраст матерей, годы 27,7±4,5 25,6±4,1
Количество родов 1,53±0,71 1,55±0,7
Количество детей с семейным
аллергическим анамнезом:
Аллергия у матери 31
Аллергия у отца 16
Аллергия у обоих родителей 5
Аллергия у ближайших
родственников родителей 8 12
Масса тела при рождении, г 3344±456 3325±465
Длина тела при рождении, см 50,2±1,5 51,4±1,4
Количество детей с развившейся 4(6,8%) 7(14%)
пищевой аллергией
Сроки дебюта аллергии у детей, мес

Первые 3 мес 2 4
С 4-го по 6 мес 2 3
Тяжесть течения АтД
Легкая 4 2
Среднетяжелая 3
Тяжелая 2

Основные характеристики и демографические данные детей, вошедших


в исследование, были сходными (табл. 6.4). Физическое развитие детей за
период наблюдения соответствовало возрастной норме и не имело различий
между группами.
Кумулятивная частота АтД к 6 месячному возрасту была достоверно
ниже в группе детей, матери которых во время беременности получали
Lactobacillus reuteri (6,8%), чем в группе детей матерей контрольной группы
(14,0%) (р<0,05). Анализ клинических особенностей АтД показал, что у детей
88
основной группы наблюдался АтД легкой степени тяжести (индекс SCORAD
составлял 12,3±0,14 баллов). У детей контрольной группы тяжесть АтД
расценивалась как среднетяжелая и тяжелая (индекс SCORAD - 22±0,07 и
52±0,19 баллов соответственно).

6.1. Исследование микробиоты кишечника наблюдаемых детей


Для оценки состояния микробиоты кишечника детей были выделены
две группы. Первую группу составили дети, родившиеся от матерей,
получавших в последнем триместре пробиотик. Во вторую вошли дети от
матерей контрольной группы, не получавшие пробиотик. Состав микробиоты
кишечника у обследованных детей представлен в таблице 6.5.

Таблица 6.5. Состав микробиоты кишечника у детей наблюдаемых


матерей.
Представители кишечной Основная группа Контрольная норма
микрофлоры N=60 (%) группа
N=51(%)
Лактобактерии
107 -108 КОЕ/г 43 (71,7%) 10 (19,6 %) 107-108 КОЕ/г
105 КОЕ/г 17 (28,3%) 16 (31,4 %)
5 25 (49 %)
˂ 10 КОЕ/г

Бифидобактерии
109 - 1010 КОЕ/г 37 (61,7%) 15 (29,4%) 109 - 1010 КОЕ/г
107 - 108 КОЕ/г 17 (28,3%) 22 (43,1%)
5 (8,3 %) 8 (15,7 %)
105 КОЕ/г
1 (1,7%) 6 (11,8%)
˂105 КОЕ/г
Золотистый стафилококк
˂105 КОЕ/г 9 (15%) 15(29,4%) ˂104 КОЕ/г
˃105 КОЕ/г 11 (18,3 %) 16 (31,4 %)
Клебсиела
˃104 КОЕ/г 12 (20 %) 14 (27,5%) ˂104 КОЕ/г

Грибы рода Кандида


˃104 КОЕ/г 4 (6,6%) 8 (15,7%) ˂104 КОЕ/г

Из представленной таблицы видно, что количество лактобактерий 107 -


108 КОЕ/г были в пределах нормальных значений у 43 (71,7%) детей
89
основной группы и у 10(19,6%) контрольной (р˂0,01). Содержание
лактобактерий в 105 КОЕ/г в основной группе определяли у 17(28,3%) детей
и у 16 (31,4%) контрольной группы. У подавляющего большинства детей
25(49%) от матерей контрольной группы отмечалось снижение
лактобактерий менее 105 КОЕ/г.
При оценке содержания бифидобактерий в кале обследованных детей
было отмечено статистически значимое различие в их количестве у детей от
матерей основной и контрольной групп. Так, у детей первой группы
содержание бифидобактерий 109 - 1010 КОЕ/г выявлено у 37 (61,7%) и у 15
(29,4%) контрольной группы (р˂0,01). Значение бифидобактерий в 107 - 108
КОЕ/г отмечено у 22 (43,1%) детей контрольной группы и у 17(28,3%)
основной. Низкое содержание бифидобактерий (105КОЕ/г и ниже)
зарегистрировано у 27% младенцев от матерей контрольной группы и у 10%
в основной группе.
В ходе обследования установлено наличие золотистого стафилококка у
детей обеих групп. В основной группе золотистый стафилококк выделен у 20
(33,3%)детей, а в контрольной у 31 (60,7%) ребенка. Следует отметить, что
золотистый стафилококк выше 105 КОЕ/г чаще выявлялся у детей от
матерей контрольной группы (18,3% и 31,4% соответственно).
Кроме того, в кале детей второй группы чаще определялась клебсиела
(27,4% против 3,3% в основной группе) и грибы рода Candida (15,7% против
6,7%).
Таким образом, проведенное исследование микробиоты кишечника у
детей от матерей, получавших и не получавших пробиотик с Lactobacillus
reuteri, показало качественное и количественное изменение состава кишечной
микрофлоры. Снижение лактобактерий и бифидобактерий у детей второй
группы, матери, которых не получали пробиотик во время беременности.
Аналогичная тенденция отмечена в количестве золотистого стафилококка,
клебсиелы и грибов рода Candida, которые чаще выделялись у детей, матери
которых не получали пробиотик в последнем триместре. Полученный
90
результат свидетельствует о положительном влиянии пробиотика на
микробиоту кишечника матери и ребенка, что в последующем отражается на
формировании пищевой толерантности.

91
Глава 7.
Обсуждение полученных результатов
Пищевая аллергия важная медико-социальная проблема.
Распространенность пищевой аллергии составляет 10-40% в общей
популяции и отмечается тенденция к дальнейшему увеличению числа
больных с этой патологией. Пищевые аллергены являются этиологическим
фактором атопического дерматита, крапивницы, ангиотека,
гастроинтестинальных симптомов, бронхиальной астмы. Поэтому
чрезвычайно актуальна проблема снижения риска развития пищевой
аллергии и связанных с ней заболеваний, совершенствование системы
профилактики и оптимизации профилактического питания.
В этой связи большое значение приобретают исследования, посвященные
изучению факторов риска развития пищевой аллергии и поиск биомаркеров,
способных прогнозировать ее возникновение у детей.
В этой связи целью настоящего исследования являлось изучение
влияния барьерной функции желудочно-кишечного тракта и микробиоты
кишечника на формирование пищевой аллергии у детей для
совершенствования методов профилактического питания.
Для реализации поставленной цели были поставлены следующие
задачи исследования:
1. Произвести отбор беременных женщин с аллергическими
заболеваниями и выделить группу детей с высоким риском
развития атопии.
2. Изучить уровень экскреции с мочой ά-лактальбумина грудного
молока у новорожденных детей с высоким риском развития
атопии.
3. Оценить концентрацию цитокинов IL-17, IL-2, TGF-β, а также
sIgA в грудном молоке женщин с аллергическими
заболеваниями.

92
4. Определить уровни аллергенспецифических IgE антител к белку
коровьего молока и его фракциям (казеин, β-лактоглобулин, α-
лактальбумин) в копрофильтратах детей раннего возраста с
пищевой аллергией.
5. Исследовать микробиоту кишечника беременных женщин с
аллергическими заболеваниями и их детей.
6. Оценить влияние пробиотика Lactobacillus reuteri на клиническое
течение и показатели микробиоты кишечника беременных
женщин с аллергическими заболеваниями.
Для выполнения поставленных задач было обследовано 108
беременных и кормящих женщин и их 111 новорожденных детей. Женщин
включали в исследование на поздних сроках беременности, начиная с 33-35
недели, и продолжали наблюдение в послеродовом периоде до 4-6 недели
после родов. 111 детей находились под наблюдением первые 6 месяцев
жизни до введения прикорма. У них оценивалась частота возникновения
атопического дерматита, связанного с пищевой аллергией.
Выделены две группы беременных женщин. В первую группу вошли
58 беременных женщин с аллергическими заболеваниями или имеющие
положительный аллергологический анамнез (основная группа). Вторую
группу составили 50 беременных женщин без аллергии (контрольная группа).
Анализ состояния здоровья и течения беременности у наблюдаемых
женщин основной группы показал наличие у 30 из них (51,7%)
разнообразной аллергической патологии. Так, у 4 (13,3%) из них отмечалась
бронхиальная астма, у 9 (30%) – круглогодичный аллергический ринит, 11
(36,7%) поллиноз, 6 (20,6%) – крапивница. Остальные 28 (48,3%) беременных
женщин имели аллергические заболевания у ближайших родственников.
Аллергические заболевания у беременных женщин контрольной группы не
отмечались.
Патология со стороны ЖКТ отмечалась у 26 (24,1%) из 108
наблюдаемых женщин обеих групп. Причем частота желудочно-кишечных
93
заболеваний у женщин контрольной группы была в 1,5 раза чаще по
сравнению с женщинами из основной группы (29,2% и 20% соответственно).
С одинаковой частотой в обеих группах встречались гастриты, язвенная
болезнь, холециститы. Запоры во время беременности на поздних сроках в 2
раза чаще беспокоили женщин основной группы по сравнению с группой
контроля (30,1% и 14,6% соответственно).
У 60 (55,5%) беременных женщин отмечался отягощенный
акушерский анамнез. Основными факторами, осложнявшими течение
беременности, являлись угроза прерывания беременности, ранний и поздний
гестозы, анемия.
Роды протекали без осложнений у 70 (64,8%), слабость родовой
деятельности у 11 (10,2%), быстрые или стремительные роды у 8 (7,4%),
роды были преждевременными у 2 (1,8%), кесарево сечение у 17 (15,8%)
женщин. Послеродовый период у всех женщин протекал удовлетворительно.
Дети, рожденные от беременных женщин, наблюдались с периода
новорожденности до 6 месячного возраста. Из них 57 (51,3%) мальчиков и 54
(48,6%) девочки. Первичный осмотр детей проводился в 2-3 недельном
возрасте, далее ежемесячно до 6 месячного возраста и введения прикорма.
Осмотр 111 детей, рожденных от наблюдаемых матерей показал, что 109
были доношенными и 2 родились недоношенными. Ранний период адаптации
у большинства детей протекал удовлетворительно. В первые дни жизни у 20
(18,0%) детей отмечалась токсическая эритема, а у 62 (55,8%) младенцев
физиологическая желтуха. Госпитализация потребовалась 2 детям по поводу
недоношенности и внутриутробной гипотрофии.
После рождения к груди приложили в родильном зале 57 (51,4%), в
течение первых 12 часов 31 (27,9%), на вторые сутки 5 (4,5%), на 5-10 сутки
18 (16,2%) новорожденных детей. Среди детей с поздним прикладыванием к
груди 18 (16,2%) младенцев в течении первых (5-10) дней получали
молочные смеси. К концу первого месяца жизни все наблюдаемые дети
находились на грудном вскармливании.
94
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта отмечались
у 83 (74,8%) младенцев. При этом 76 (68,5%) детей беспокоили колики до 3
месячного возраста, а у 26 (23,4%) детей до 5-6 месячного возраста.
Срыгивания наблюдались у 33 (29,7%), запоры у 30 (27,0%) детей.
Лактазная недостаточность была выявлена у 12 (10,8%) детей в возрасте с 2
до 4 мес.
В течение первых 3 месяцев жизни эпизодические высыпания на коже,
связанные с погрешностью в диете матери, отмечались у 39 (35,1%)
младенцев, а в период от 3 до 6 мес. у 7 (6,3%) детей. В первые 6 мес. жизни
атопический дерматит развился у 11 (10%) детей, из них у 4 (6,8%) от
матерей основной группы, получавших пробиотик Lactobacillus reuteri и у
7(14%) детей от матерей контрольной группы.
Таким образом, дебют АтД у 11 детей из 111 обследованных пришелся
на возраст от 2 до 6 месяцев. Основным провоцирующим фактором в
развитии атопического дерматита у этих детей был алиментарный. При этом
наиболее частой причиной были: нарушение диеты матери на фоне грудного
вскармливания и докорм молочными смесями.
При разработке неинвазивного метода, характеризующего
проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у детей
первых дней жизни, находящихся на грудном вскармливании, была
выявлена тесная взаимосвязь между всасыванием ά-лактальбумина грудного
молока в кровь и его экскрецией с мочой. Это позволило рассматривать
данный белок в качестве биомаркера целостности кишечного барьера у
детей первых дней жизни [Дмитриев А.В., Гмошинский И.В. , Мазо В.К. и
соавт.,2003, 2004, 2005].
Исследование уровней ά-лактальбумина грудного молока в моче 61
ребенка в возрасте 30±5 дней, находящихся на грудном вскармливании,
показало изменение данного показателя от следовых количеств до 300,0
нг\мл.

95
В зависимости от содержания ά-лактальбумина грудного молока в моче
выделены 2 группы детей. В первую группу вошло 52 ребенка с низким
уровнем экскреции ά-лактальбумина в моче (от следовых значений <0,9
нг\мл до 40,0 нг\мл, m=7,87+1.32 нг\мл); во вторую - 9 детей с высокой
экскрецией ά-лактальбумина в моче (от 40,0 нг\мл до 300,0 нг\мл,
m=111,54+9,12 нг\мл).
У детей с высокой экскрецией ά-лактальбумина в моче в 1,95 раза чаще
регистрировалась семейная предрасположенность к аллергическим
заболеваниям по сравнению с детьми, имевших низкие значения этого белка
(77,8% и 40,4% соответственно, P <0,05). Установлена прямая
корреляционная связь между отягощенным семейным анамнезом по
аллергическими заболеваниями и высокой экскрецией с мочой ά-
лактальбумина (r=+0,67).
При исследовании микробиоты кишечника у наблюдаемых детей в кале
выявлялся Staphylococcus aureus (>105 КОЕ/г), причем чаще у детей с
высокой экскрецией ά-лактальбумина в моче, чем у детей низкими
значениями этого белка (88,9% против 21,2%, P<0,05) . Проведенный
корреляционный анализ выявил взаимосвязь между высокой экскрецией ά-
лактальбумина в моче и повышенным количеством Staphylococcus aureus
(r=+0,58). В отношении бифидомбактерий и других представителей
нормальной и условно патогенной микрофлоры статистически значимых
различий в обеих группах не установлено. В ходе наблюдения было
выявлено, что в группе детей с высокой экскрецией ά-лактальбумина в моче
частота встречаемости атопического дерматита была выше, чем у детей с
низкими значениями этого биомаркера (66,7% против 3,8%, P<0,01) .
Таким образом, высокий уровень ά-лактальбумина грудного молока в
моче новорожденных детей характеризует повышенную проницаемость
барьера желудочно-кишечного тракта и способствует развитию пищевой
аллергии у младенцев в виде атопического дерматита.

96
При исследовании концентрации цитокинов IL-17, IL-2, TGF-β,
а также sIgA в грудном молоке женщин были выявлены следующие
особенности. В грудном молоке кормящих женщин, страдающих
аллергическими заболеваниями или имеющих аллергические проявления в
семье, выявлялись низкие показатели sIgA, TGF-β и высокие IL-17 по
сравнению с кормящими женщинами без аллергии. Не выявлено
статистически значимых различий концентраций IL-2 в грудном молоке у
женщин в двух наблюдаемых группах. Выявленный цитокиновый дисбаланс
у корящих матерей с аллергией (низкие значения TGF-β и высокие уровни
IL-17) по-видимому, является основой для развития пищевой аллергии, как
пускового фактора для аллергических заболеваний. С некоторой долей
вероятности это подтверждается данными клинического наблюдения за
детьми от этих матерей, у которых чаще наблюдались кожные проявления
аллергии (P<0,05).
Для определения влияния пробиотика Lactobacillus reuteri и характера
питания на развитие аллергических состояний у детей первых месяцев
жизни, были выделены две группы беременных женщин. Основную группу
(n=60) составили беременные женщины, получающие гипоаллергенную
диету (исключение орехов, морепродуктов, шоколада, цитрусовых) и
пробиотик Lactobacillus reuteri. Контрольную группу (n=48) составили
беременные женщины, получающие стандартные диетические рекомендации,
предлагаемые в женской консультации.

Исследование микробиоты кишечника у наблюдаемых беременных


женщин на 33-35 недели беременности до соблюдения специальных
диетических рекомендаций были однотипными. У большинства 84(77,8%)
беременных женщин отмечалось достоверное снижение суммарного
количества изучаемых кислот  Ci (р<0,01). В профиле С2-С4
6

i 2

монокарбоновых кислот отмечено повышение относительного количества

97
уксусной кислоты при сниженном содержании пропионовой (С3) и масляной
(С4) кислот (р<0,01). Выявлены низкие показатели
∑ (изо С4 + изоС5 + изоС6) и повышение соотношения изокислот к
монокрабоновым кислотам (изоCn/Cn). Полученные данные свидетельствуют
о снижении метаболической активности молочнокислой флоры
(бифидумабактерий и лактобактерий) и появление штаммов с измененными
свойствами. Низкие значения пропионовой кислоты указывают на
нарушение синтеза биогенных аминов, которые блокируют адгезию
патогенов. При этом повышена активность отдельных штаммов аэробных
бактерий (стрептококков и стафилококков) при снижении активности
анаэробных микроорганизмов (бактероидов, эубактерий и клостридий).

Употребеление гипоаллергенной диеты и пробиотика Lactobacillus


reuteri (Рела Лайф) в течение последнего триместра у беременных женщин
оказало положительное влияние на их общее самочувствие и состояние ЖКТ.
У подавляющего большинства беременных женщин (84,5%) отмечено
исчезновение запоров. Причем в 2,5 раза уменьшилась частота жалоб на
запоры в основной группе и в 1.4 раза в контрольной группе. Отмечена
хорошая переносимость Lactobacillus reuteri у наблюдаемых женщин.
Побочных реакций на его прием не отмечено.

Использование данного пробиотика у женщин основной группы


способствовало достоверному повышению метаболической активности
молочнокислой флоры и восстановление баланса между
аэробными/анаэробными микроорганизмами. На этом фоне обмечалось
уменьшение запоров у беременных женщин этой группы и частоты
обострений аллергичесикх заболеваний. В то же время у беременных
женщин контрольной группы не обнаружено статистически значимых
изменений в показателях кишечной микробиоты .

98
При оценке состояния микробиоты кишечника у новорожденных
установлено статистически значимое (р<0,001) более высокое содержание
лактобактерий у детей матерей основной группы по сравнению с
контрольной группой. Так, количество лактобактерий в 108-107 КОЕ/г
отмечалось у 43 (71,7%) детей матерей основной группы и у 10 (20,8%) детей
из группы сравнения. Количество бифидобактерий в 109-1010 КОЕ/г
отмечалось у 37 (61,7%) и 14 (29,2%) детей матерей основной и
контрольной групп. Staphylococcus auerus в высоких титрах (>105КОЕ/г)
достоверно чаще выявлялся (р<0,05) у детей матерей основной группы
(31,7% против 18,7%).
Наблюдение за детьми, рожденными от наблюдаемых матерей с
учетом рекомендованных рационов питания во время беременности,
показало, что кумулятивная частота АтД к 6 месячному возрасту была
достоверно ниже в группе детей, матери которых во время беременности
получали гипоаллергенную диету и пробиотик Lactobacillus reuteri (6,8%), по
сравнению с детьми матерей контрольной группы (14,8%) (р<0,05).
Пищевая аллергия у детей с АтД подтверждалась результатами
исследования уровней sIgE антител в копрофильтратах к белку коровьего
молока, β-лактоглобулину, ά-лактоальбумину и казеину. У всех детей с
атопическим дерматитом выявлялись sIgE антитела в копрофильтратах к
изучаемым белкам коровьего молока и его фракциям. Наиболее высокие
концентрации sIgE определялись к цельному белку коровьего молока, β-
лактоглобулину и казеину (от 1,1±0,17 МЕ/мл до 2,95±0,71 МЕ/мл). sIgE к ά-
лактоальбумину выявлялись у 54,5%, β-лактоглобулину у 81,9%, казеину у
72,7% детей.
Таким образом, проведенное обследование позволило установить, что
высокая проницаемость желудочно-кишечного барьера для макромолекул,
ряд цитокинов грудного молока женщин, изменение в микробиоте
кишечника у беременных женщин могут служить в качестве биомаркеров
прогноза развития пищевой аллергии у детей.
99
Выводы
1. У новорожденных детей в раннем постнатальном периоде
установлена прямая корреляционная связь между высокой
экскрецией ά-лактальбумина грудного молока в моче и
отягощенным семейным анамнезом по аллергическими
заболеваниями (r=+0,67), и повышенным количеством
Staphylococcus aureus (>105 КОЕ/г) в кале (r=+0,58). Определение
экскреции с мочой ά-лактальбумина у новорожденных позволяет
прогнозировать риск развития пищевой аллергии.
2. Низкие значения sIgA, TGF-β и высокие IL-17 в грудном молоке
кормящих матерей являются прогностическими тестами на
формировании пищевой аллергии у детей. В группе детей от
матерей с дисбалансом цитокинов грудного молока атопический
дерматит развивается в первые 6 месяцев в 75,0% случаев, а в
группе контроля в 22,2% случаев.
3. У большинства детей первых месяцев жизни, страдающих
атопическим дерматитом, выявляются высокие уровни
аллергенспецифических Ig E антител к белку коровьего
молока(81,8%) и его фракциям: ά-лактоальбумину (54,5%), β-
лактоглобулину (81,9%), казеину (72,7%) в копрофильтратах.
4. У 77,8% беременных женщин отмечалось достоверное снижение

метаболической активности молочнокислой флоры:


бифидобактерий и лактобактерий и появление штаммов с
измененными свойствами. Выявленные нарушения в микробиоте
кишечника у беременных женщин создают предпосылки для
изменения иммунного гомеостаза и воздействия рецепторов
врожденного иммунитета ребенка на дифференцировку Т-
лимфоцитов в направлении как регуляторных, так и эффекторных
клеток.

100
5. Применение пробиотика Lactobacillus reuteri у женщин основной
группы способствовало достоверному повышению метаболической
активности молочнокислой флоры и восстановление баланса между
аэробными/анаэробными микроорганизмами.
6. Наблюдение за детьми, рожденными от матерей с учетом
рекомендованных рационов питания во время беременности в
первые 6 месяцев жизни, показало, что кумулятивная частота АтД к
6 месячному возрасту была достоверно ниже в группе детей, матери
которых во время беременности получали гипоаллергенную диету и
пробиотик Lactobacillus reuteri (6,8%), чем в группе детей матерей
контрольной группы (14%) (р<0,05).

Практические рекомендации
1. Для прогнозирования риска развития пищевой сенсибилизации
рекомендуется определять α-лактальбумин грудного молока в моче
новорожденных детей.
2. Выявленные высокие уровни аллергенспецифических IgE к белку
коровьего молока и его фракциям (ά-лактоальбумину, β-
лактоглобулину, казеину) в копрофильтратах у детей с атопическим
дерматитом обосновывают необходимость ранней диагностики
пищевой аллергии и назначения персонифицированной диетотерапии
3. Гипоаллергенная диета и пробиотик Lactobacillus reuteri у женщин в
последнем триместре беременности оказывают положительное
влияние на их общее самочувствие и состояние желудочно-кишечного
тракта.
4. Включение в комплекс диетических мероприятий пробиотика
Lactobacillus reuteri у женщин в последнем триместре беременности
может уменьшить частоту возникновения атопического дерматита у
рожденных детей.

101
Список литературы.
1. Алиментарная профилактика пищевой непереносимости у
новорожденных и детей первого года жизни, находящихся на грудном
вскармливании/ В.А. Тутельян, И.Я. Конь, Е.М. Фатеева и др.- М., 2005.-
14.-с. 2
2. Ардатская М.Д. Метаболические эффекты пищевых волокон
\\ Академическая школа им.А.М. Уголева «Современные проблемы
физиологии и патологии пищеварения», 2001.-с. 91-102.
3. Ардатская М.Д., Дубинин А.В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз
кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы
диагностики и лечения// Терапевтический архив, 2001. – №2.- с. 67-72.
4. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и
профилактика Научно-практическая программа. Союз педиатров России.
М., 2004; с. 76
5. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика/
Научно-практическая программа Союза педиатров России.-
М.:МФОЗМиР, 2000.- 80 с.
6. Атопический дерматит. Новые подходы к профилактике и наружной
терапии/ Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Потекаев Н.С. и др.- М.: Медицина
для всех, 2005.- С. 64.
7. Балаболкин И.И. Вчера, сегодня и завтра детской аллергологии //
Педиатрия.- 2002.- №5.- С. 38-43.
8. Балаболкин И.И. Детская аллергология: актуальные проблемы и
перспективы развития // Аллергология и иммунология в педиатрии.-
2006.- № 2-3(9).- С.7-11.
9. Балаболкин И.И. Раннее лечение детей с атопией // Педиатрия.- 2005.-
№2.- С. 56-58.
10. Баранов А. А., Балаболкин И. И., Субботина О. А. Гастроинтестинальная
пищевая аллергия у детей. Кн. Издательский дом "Династия", 2002-180с
11. Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология. М., 2006.-688 с.
102
12. Белицкая М.Ю. Лечение аллергических поражений кожи у детей
первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании //
Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2005.- №2.- С. 45-47.

13. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. и др. Экзокринная недостаточность


поджелудочной железы у детей: методы диагностики и коррекции
(методические аспекты). М., 2001 –с. 12

14. Битюцкая В.В, Мешкова Р.Я., Кондратенко Н.Н. и др Атопический


дерматит у беременных/.// Аллергология.- 2006.- №3.- С. 34-37.
15.Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Рославцева Е.А. и др. Современные взгляды
на организацию прикорма детей с пищевой аллергией.// Вопросы детской
диетологии.- 2003, Т.1, №1-С.1-3.
16. Гмошинский И.В., Мазо В.К., Дмитриев А.В., Зорин С.Н. Неинвазивная
оценка проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей
раннего возраста. Вопросы детской диетологии. 2003, №2, т.1, с. 17-19
17. Денисова С.Н. Клинико-иммунологическое обоснование
дифференцированных подходов к лечению пищевой аллергии у детей
раннего возраста: Автореферат диссертации докт. мед.наук – М.;2008. –
с.48
18. Дмитриев А.В., Гмошинский И.В., Мазо В.К, Зорин С.Н. Экскреция α-
лактальбумина грудного молока в оценке макромолекулярной
проницаемости желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей./
Вопросы детской диетологии, 2005, т. 3, №3, с. 9-12
19. Дмитриев А.В., Гмошинский И.В., Мазо В.К., Дмитриева Н.В..
Проницаемость барьера желудочно-кишечного тракта для α-
лактальбумина женского молока у детей раннего возраста: возрастные,
алиментарные и клинические корреляции. Рос. вест. перинатол. и
педиатрии. 1998, № 5, с. 30-33.
20. Зайцева СВ. Атопический дерматит у детей/ СВ. Зайцева// Лечащий
врач.- 2003.- №2.- С. 40-44.

103
21. Донских Екатерина Евгеньевна Молекулярный и микробиологический
мониторинг становления микрофлоры кишечника новорожденных.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук, 2010
22.Казначеева Л.Ф., Профилактика аллергических заболеваний у детей
группы риска (руководство для врачей), 2009
23.Коноплева Т.Н., Воробьева Н.Л., Шищенко В.М. Антенатальная
профилактика пищевой аллергии у детей // Аллергология и иммунология
в педиатрии.- 2006.- № 2-3(9).- С. 71-76.
24.Коноплева Т.Н., Воробьева Н.Л.., Шищенко В.М. Антенатальная
профилактика пищевой аллергии у детей. Материалы II Всероссийского
Конгресса по детской аллергологии и имммунологии. // Аллергология и
иммунология в педиатрии. №2-3(9), сентябрь 2006, с.75.
25.Конь И. Я., Фатеева Е. М., Гмошинская М. В.. Профилактика пищевой
аллергии у детей путем коррекции рационов питания беременных
женщин и кормящих матерей.// Педиатрия.- 1999, N 6.-Р.50-51.
26. Короткова Т.Н. Cелектины и молекулы адгезии в патогенезе
атопического дерматита у детей. Автореферат диссертации на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук, 2006.
27. Мазо В. К., Гмошинский И.В. Нарушенная проницаемость кишечного
барьера для макромолекул у детей раннего возраста. Вопросы детской
диетологии, 2003, т.1, № 1, с.71-74
28. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Яцык Г.В, Звонкова Н.Г. Барьерная
функция кишечника при пищевой аллергии у детей раннего возраста и
возможности использования специализированных смесей на основе
аминокислот. Российский аллергологический журнал. 2011, № 5, с. 59-
65
29.Маланичева Т.Г., Денисова С.Н., Хаертдинова Л.А. // Новые
возможности диетотерапии при атопическом дерматите, осложненном

104
вторичной грибковой инфекцией у детей первых трех лет жизни.- Казань,
2006.- 20 с.
30.Маланичева Т.Г., Денисова С.Н., Хаертдинова Л.А., Маланичева Т.Г.
Диетотерапия кормящих женщин при осложненных формах
атопического дерматита у детей // Аллергология и иммунология в
педиатрии.- 2006.- № 2- 3(9).- С. 78.
31. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Дисбактериоз
кишечника // Росс.мед.журнал. – 1999. - №3.-с.40-45.
32. Николаева Т.В. Медико-социальные аспекты инвалидности детей с
патологией кожи и подкожной клетчатки. Автореферат диссертации канд.
мед. наук. М., 2006, с. 24.
33.Пампура А.Н. Пищевая аллергия у детей/- М., 2007.- 60с.
34.Пампура А.Н. Принципы диетотерапии детей раннего возраста,
страдающих пищевой аллергией. // Российский аллергологический
журнал.- 2010-№ 1
35.Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни:
диагностика и лечение. Пер. с англ. Под ред. Чучалина А.Г. и др. М.:
«ГЭОТАР-Медиа», 2000, с.275
36.Первичная профилактика аллергии у детей. // Согласительный документ
ассоциации детских аллергологов и иммунологов России// Москва, 2010.
– с. 15-26
37.Пищевая аллергия у детей. Пособие для врачей под ред. Балаболкин И.И.,
Денисова С.Н., Юхтина Н.В и др., 2006
38.Порядин Г.В. Иммунные механизмы аллергических реакций / В сборнике
«Аллергия и иммунопатология (иммунные механизмы формирования,
принципы терапии)» / под редакцией Порядина Г.В. - М., ВУНМЦ МЗ
РФ. - 1999. - С. 24-38.
39.Принципы организации питания детей первых двух лет жизни / В.А.
Тутельян, И.Я. Конь, А.К. Батурин и др.- М., 2007.- 20 с.

105
40.Профилактика пищевой аллергии в раннем детском возрасте / С.Г.
Макарова, Т.Э. Боровик, И. М. Гусева и др .// Информационный
бюллетень компании Нутриция.- М., 2006,- с.16
41. Ревякина В. А. Молочная аллергии у детей. Пути решения проблем//
Детский доктор.- М., 2001, 5-6. С.54-56
42.Ревякина В.А. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей и
организация педиатрической аллергологической службы в России //
Педиатрия.- 2003.- №4.- С. 47-51.
43.Ревякина В.А., Гамалеева А.В. Профилактика пищевой аллергии у детей
с риском развития атопии // Лечащий врач.- 2006.-№1.-С. 8-1
44.Ревякина В.А., Филатова Т.А., Боровик Т.Э. Пищевая аллергия у детей. –
М.; 2005.-с.20
45.Рябчук Ф.Н., Факторы сенсибилизации у детей с кожно-интестинальной
аллергией и адекватность выбора биокоррекции для восстановления
микробиоценоза кишечника, Лечащий врач, 2012
46. Самсыгина Г.А, Прямкова Ю.В., Зайцева О.В. и др Состояние здоровья
детей, рожденных от матерей, страдающих бронхиальной астмой /
Педиатрия.- 2001.- №3.- С. 34-37.
47.Сенцова Т.Б., Белицкая М.Ю., Денисова С.Н. Иммунологические
механизмы формирования пищевой аллергии. // Вопросы практической
педиатрии. - 2008.-3(№4). – с. 58-63.

48.Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита


у детей, М.:2006

49.Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа


действий педиатра / Согласительный документ ассоциации детских
аллергологов и иммунологов России // Аллергология и иммунология в
педиатрии.- 2004.- №2-3.- c. 9-111.
50.Стаченкова С.В., Гмошинский И.В.,. Боровик Т.Э,. Ладодо К.С,. Мазо
В.К, Яцык Г.В. Диагностическое значение метода иммуноферментного

106
тестирования проницаемости кишечного барьера для α-лактальбумина.
Педиатрия: 1997, №3, с.45-48

51.Торопова Н.П., Пазина М.В., Сорокина К.Н. Факторы, приводящие к


инвалидности детей, больных атопическим дерматитом. Тез. 3
Всероссийский конгресс дерматовенерологов, Казань 2009, с. 17.

52.Тренева М.С. Диетотерапия при атопическом дерматите у детей //


Российский медицинский журнал.- 2006.- №2.- С. 29-32.
53.Урсова Н.И. Нарушения микрофлоры и дисфункции билиарного тракта у
детей , М.2005
54.Фатеева Е.М. История организации вскармливания детей первого года
жизни. Биотехнология, 2012, №1, с.21-26

55.Хаитов P.M. Клиническая аллергология. М.: Медпресс-информ, 2002.-


623 с.

56.Шамова А.Г., Гомзина Е.Г., Маланичева Т.Г. Профилактика пищевой


аллергии у детей раннего возраста // Сборник материалов X съезда
педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской
помощи детям».- 2005.- С. 599.
57.Шамова А.Г., Гомзина Е.Г., Степанова А.Н. Ранняя профилактика и ее
отдаленные результаты при атопии // Сборник материалов XI конгресса
педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007.- С. 751-752.
58.Шамова А.Г., Шамов Б.А., Денисова С.Н., Гомзина Е.Г. Пищевая
аллергия у детей: новые технологии профилактики и лечения // Казань,
2005.- 20с.
59. Яковлева И.И. Особенности иммунного статуса и коррекции
иммунологических нарушений при пищевой аллергии у детей.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук, 1996.

107
60.Янгутова М.М. Опыт проведения первичной профилактики
аллергических заболеваний у детей/ М.М. Янгутова// Nestle News.- 2006.-
№22.-С.13.
61.Ярилин А.А. Кожа как часть иммунной системы. Materia medica. 1994; 2:
7-36.
62.Ярилин А.А. Основы иммунологии. М. Медицина 1999.
63.Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в
норме и при патологии. Иммунология. 1997; 5: 7-14.
64. Aggarwal S, Ghilardi N, Xie MH, de Sauvage FJ, Gurney AL. Interleukin-23
promotes a distinct CD4 T cell activation state characterized by the production
of interleukin-17. J. Biol. Chem. 2003, 278 (3): 1910–4.
65. Aggarwal S, Gurney AL. IL-17: prototype member of an emerging cytokine
family. J. Leukoc. Biol. 2002, 71 (1): 1–8.
66. Amoudruz P, Holmlund U, Malmström V, Trollmo C, Bremme K et al.
(2005) Neonatal immune responses to microbial stimuli: Is there an influence
of maternal allergy? J Allergy Clin Immunol 115: 1304-1310.
67. Atarashi K, Nishimura J, Shima T, Umesaki Y, Yamamoto M et al.
(2008) ATP drives lamina propria T(H)17 cell differentiation. Nature 455:
808-812.
68. Berin M. Cecilia Mucosal antibodies in the regulation of tolerance and allergy
to foods. Semin Immunopathol. 2012 Sep; 34(5): 633–642

69. Berin M. Cecilia, Hugh A. Sampson. Mucosal Immunology of Food Allergy.


Curr Biol. 2013 May 6; 23(9): R389–R400.
70.Berin MC, Mayer L. Can we produce true tolerance in patients with food
allergy? J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 14-22.
71.Berin MC, Shreffler WG. T(H)2 adjuvants: implications for food allergy. J
Allergy Clin Immunol. 2008;121:1311–1320.
72. Bettelli E, Carrier Y, Gao W, Korn T, Strom TB, Oukka M, Weiner HL,
Kuchroo VK . Reciprocal developmental pathways for the generation of
108
pathogenic effector TH17 and regulatory T cells. Nature, 2006, 441 (7090):
235–8.
73. Biazik JM, Jahn KA, Su Y, Wu YN, Braet F (2010) Unlocking the
ultrastructure of colorectal cancer cells in vitro using selective staining. World
J Gastroenterol 16: 2743-2753.
74.Björkstén B, Naaber P, Sepp E, Mikelsaar M (1999) The intestinal microflora
in allergic estonian and swedish 2-year-old children. Clin Exp Allergy 29:
342-346.
75.Björkstén B, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M (2001) Allergy
development and the intestinal microflora during the first year of life. J
Allergy Clin Immunol 108: 516-520.
76. Björneholm S, Eklöw A, Saarela M, Mättö J (2011) Enumeration and
identification of lactobacillusparacasei subsp. paracasei F19. Microb Ecol
Health Dis 14.
77. Blazquez AB, Mayer L, Berin MC. Thymic stromal lymphopoietin is required
for gastrointestinal allergy but not oral tolerance. Gastroenterology.
2010;139:1301–1309.

78.Bohle B. T lymphocytes and food allergy. Mol Nutr Food Res. 2004 Nov;
48(6): 424-33
79. Brandtzaeg P. Mucosal immunity: intergration between mother and the
breast-fed infant. Vaccine. 2003, v. 21, 3382-3388
80. Chen Z, Laurence A, Kanno Y, Pacher-Zavisin M, Zhu BM, Tato C,
Yoshimura A, Hennighausen L, O'Shea JJ . Selective regulatory function of
Socs3 in the formation of IL-17-secreting T cells. Proc. Natl. Acad. Sci.
U.S.A.,2006, 103 (21): 8137–42.
81. Chiricozzi A, Guttman-Yassky E, Suárez-Fariñas M, Nograles KE, Tian S,
Cardinale I, Chimenti S, Krueger JG. Integrative responses to IL-17 and TNF-
α in human keratinocytes account for key inflammatory pathogenic circuits in
psoriasis. J Invest Dermatol. 2011 Mar;131(3):677-87
109
82. Cho ML, Kang JW, Moon YM, Nam HJ, Jhun JY, Heo SB, Jin HT, Min SY,
Ju JH, Park KS, Cho YG, Yoon CH, Park SH, Sung YC, Kim HY . STAT3
and NF-kappa B signal pathway is required for IL-23-mediated IL-17
production in spontaneous arthritis animal model IL-1 receptor antagonist-
deficient mice. Journal of Immunology, 2006, 176 (9): 5652–61.
83. Considine T, Patel HA, Singh H, et al. Influence of binding of sodium
dodecyl sulfate, all-trans-retinol, palmitate, and 8-anilino-1-
naphthalenesulfonate on the heat-induced unfolding and aggregation of beta-
lactoglobulin B. J Agric Food Chem. 2005;53(8):3197–205.

84.Coombes JL, Siddiqui KR, Arancibia-Carcamo CV et al. A functionally


specialized population of mucosal CD103+ DCs induces Foxp3+ regulatory T
cells via a TGF-beta and retinoic acid-dependent mechanism. J Exp
Med 2007; 204:1757-64.
85. Cummings JH, Antoine JM, Azpiroz F, Bourdet-Sicard R, Brandtzaeg P,
Calder PC et al. PASS-CLAIM-Gut Health and Immunity. Eur J Nutr 2004;
43: 118-73

86.Curotto de Lafaille, M.A., Kutchukhidze, N., Shen, S., Ding, Y., Yee, H.,
Lafaille, J.J. Adaptive Foxp3+ regulatory T cell- dependent and -independent
control of allergic inflammation. Immunity. 2008;29:114–126.
87.Docena G. H., Fernandez R., Chirdo F.G., Fossati C.A., Identification of
casein as the major allergenic and antigenic protein of cow's milk. Allergy -
1996 - v.51 - p. 412-416.
88.Duchen K, Bjurksten B. Polyunsaturated n-3 fatty acid and the development of
atopic disease. Lipids, 2001,36(9):1033-42.
89.Duchen K, Casas R et al. Human milk polyunsaturated long-chain fatty acid
and secretory immunoglobulin A antibodies and early childhood allergy.
Pediatr Allergy Immunol, 2009,11(1):29-39

110
90.Dutau G. Epidemiologie des allergies alimentaires. Rev.frac. Allergol.
Immunol.Clin. 2003; 43:501-6

91.Edwards LA, O'Neill C, Furman MA, Hicks S, Torrente F et al.


(2011) Enterotoxin-producing staphylococci cause intestinal inflammation by
a combination of direct epithelial cytopathy and superantigen-mediated T-cell
activation. Inflamm Bowel Dis, 18: 624–40

92.Falth-Magnusson K., Kjellman N.I.M. Allergy prevention by maternal


elemination diet during late pregnancy: a 5-year follow-up of a randomized
stady.// J. Allergy Clin. Immunol. - 1992, V. 89,- P. 709-713.
93.Field KJ, The immunological components of human milk and their effect on
immune development of infants. J Nutr, 135:1-4
94. Fournier B (2012) The function of TLR2 during staphylococcal
diseases. Front Cell Infect Microbiol2: 167

95.Frossard, C.P., Tropia, L., Hauser, C., and Eigenmann, P.A. Lymphocytes in
Peyer patches regulate clinical tolerance in a murine model of food allergy. J
Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 958–964
96. Ghadimi D, Fölster-Holst R, de Vrese M, Winkler P, Heller KJ et al.
(2008) Effects of probiotic bacteria and their genomic DNA on TH1/TH2-
cytokine production by peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) of
healthy and allergic subjects. Immunobiology 213: 677-692.

97.Hadis U, Wahl B, Schulz O, et al. Intestinal tolerance requires gut homing and
expansion of FoxP3+ regulatory T cells in the lamina propria. Immunity.
2011;34:237–246.
98.Hershberg RM, Cho DH, Youakim A, et al. Highly polarized HLA class II
antigen processing and presentation by human intestinal epithelial cells. J Clin
Invest. 1998;102:792–803.

111
99.Hessle C., Hansen L.A., Wold A.E., Lactobacilli from human gastrointestinal
mucosa are strong stimulators of IL-12 production. Clin Exp Immunol, 1999,
116(2): 276-82
100. Hideaki Morita, Ichiro Nomura, Akio Matsuda, Hirohisa Saito and Kenji
Matsumoto. Gastrointestinal Food Allergy in Infants. Allergology
International 2013; 62: 297-307
101. Hoare C, Li Wan Po A., Williams H., Systematic review of treatments of
atopicdermatitis.// Health Technol. Assess 2000., v.4., p. 1-191
102. Holmlund U, Amoudruz P, Johansson MA, Haileselassie Y, Ongoiba A et
al. (2010) Maternal country of origin, breast milk characteristics and potential
influences on immunity in offspring. Clin Exp Immunol 162: 500-509.

103. Holt P.G., O Keeffe P., Holt B.J., Upham J.W. T-cell «priming» against
environmental allergens in human neonates: sequential deletion of food
antigen reactivity during infancy with concomitant expansion of responses to
ubiquitous inhalant allergens. Pediatr Allergy Immunol. 1995 May; 6(2):85-90
104. Hoppu U., Kalliomaki M., Laiho K., Isolari E. Breast milk -
immunomodulatory signals against allergic diseases.// Allergy.-2001, vol.56.-
P.23-29.
105. Hymowitz SG, Filvaroff EH, Yin JP, Lee J, Cai L, Risser P, Maruoka M,
Mao W, Foster J, Kelley RF, Pan G, Gurney AL, de Vos AM, Starovasnik
MA. IL-17s adopt a cystine knot fold: structure and activity of a novel
cytokine, IL-17F, and implications for receptor binding. EMBO J.
2001, 20 (19): 5332–41.
106. Iliev ID, Matteoli G, Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial
cells in controlling dendritic cell function. J Exp Med. 2007;204:2253–2257.

107. Iliev ID, Mileti E, Matteoli G, Chieppa M, Rescigno M. Intestinal epithelial


cells promote colitis-protective regulatory T-cell differentiation through
dendritic cell conditioning. Mucosal Immunol 2009; 2:340-50.

112
108. Imaoka A, Shima T, Kato K, Mizuno S, Uehara T et al. (2008) Anti-
inflammatory activity of probiotic Bifidobacterium: Enhancement of IL-10
production in peripheral blood mononuclear cells from ulcerative colitis
patients and inhibition of IL-8 secretion in HT-29 cells. World J
Gastroenterol 14: 2511-2516.
109. Islander U, Andersson A, Lindberg E, Adlerberth I, Wold AE et al.
(2010) Superantigenic staphylococcus aureus stimulates production of
interleukin-17 from memory but not naive T cells.Infect Immun 78: 381-386.
110. Isolauri E, Salminen S, Ouwehand AC (2004) Microbial-gut interactions in
health and disease. probiotics. Best Pract Res Clin Gastroenterol 18: 299-313.

111. Ivanov II, McKenzie B.S., Zhou L., Tadokoro C.E., Lepelley A., Lafaille
J.J., Cua D.J., Littman D.R. . The orphan nuclear receptor ROR-γ directs the
differentiation program of proinflammatory IL-17+ T helper cells. Cell, 2006,
126 (6): 1121–1133.
112. Izcue A, Coombes JL, Powrie F (2009) Regulatory lymphocytes and
intestinal inflammation. Annu Rev Immunol 27: 313-338.

113. Jackobsson I. Gut absorption of macromolecules: a Food Allergy. Ed by E.


Schmidt. New York. 1988, р. 243-244
114. Jackobsson I., Lindberg T., Lothe L. et al. Humana-lactalbumin asa marker
of macromolecular absorption. Gut. 1986, v. 27, р. 1029-1034
115. Jaensson E, Uronen-Hansson H, Pabst O et al. Small intestinal CD103+
dendritic cells display unique functional properties that are conserved between
mice and humans. J Exp Med2008; 205: 2139-49.
116. Jakobsson I. и Lindberg T. A prospective study of cow's milk intolerans in
Swedish infants.//Acta paediatr Scand 68:853-850
117. Jang MH, Sougawa N, Tanaka T et al. CCR7 is critically important for
migration of dendritic cells in intestinal lamina propria to mesenteric lymph
nodes. J Immunol 2006; 176: 803-10.

113
118. Jarvinen KM, Laine ST, Jarvenpaa AL, Suomalainen HK. Does low IgA in
human milk predispose the infant to development of cow’s milk allergy?
Pediatr Res. 2000;48 (4):457–462
119. Jedrychowski L. Reduction of the antigenicity of whey proteins by lactic
acid fermentation. Food and gricultural Immunology - 1999 - v. 11 - p. 91-99.
120. Jeremy O.S. Molecular genetics of allergic diseases. Ann.Rev.Immunol.
Palo Alto(Calif.). 2000; 18:347-366
121. Johansson MA, Saghafian-Hedengren S, Haileselassie Y, Roos S, Troye-
Blomberg M et al. (2012)Early-life gut bacteria associate with IL-4-, IL-10-
and IFN-gamma production at two years of age.PLOS ONE 7: e49315.
122. Johansson MA, Sjögren YM, Persson JO, Nilsson C, Sverremark-Ekström E
(2011) Early colonization with a group of lactobacilli decreases the risk for
allergy at five years of age despite allergic heredity. PLOS ONE 6: e23031.

123. Jones C.A., Williams K.A., Finlay-Jones J.F., Hart P.H. Interleukin 4
production by human amnion epithelial cells and regulation of its activity by
glycosaminoglycan binding/ // Biol. Reprod.- 1995.- Vol. 52.- P. 839-847.

124. Kalliomäki M, Isolauri E. Pandemic of atopic diseases-a lack of microbial


exposure in early infancy? Curr Drug Targets Infect Disord. 2002
Sep;2(3):193-9.
125. Kanwar J.R., Kanwar P.K., Sun X. Molecular and biotechnological advances
in milk proteins in relation to human healt. Curr Protein Pept Sci, 2009, 10(4):
308-38
126. Kawaguchi M, Adachi M, Oda N, Kokubu F, Huang SK. IL-17 cytokine
family. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004, 114 (6):
1265–73.
127. Kawaguchi M, Kokubu F, Fujita J, Huang SK, Hizawa N. Role of
interleukin-17F in asthma. Inflamm Allergy Drug Targets 8, 2009,383–9.
128. Kayama, H., Takeda, K. Regulation of intestinal homeostasis by innate and
adaptive immunity. Int Immunol.2012;24:673–680.
114
129. Kolls JK, Lindén A . Interleukin-17 family members and
inflammation. Immunity, 2004, 21 (4): 467–76. .
130. Konieczna P, Groeger D, Ziegler M, Frei R, Ferstl R et al.
(2012) Bifidobacterium infantis 35624 administration induces Foxp3 T
regulatory cells in human peripheral blood: Potential role for myeloid and
plasmacytoid dendritic cells. Gut 61: 354-366.

131. Kramer MS, Kakuma R: The optimal duration of exclusive breastfeeding: a


systematic revive. Adv Exp Med Biol 2004; 554; 63-77
132. Kuby, Janis; Kindt, Thomas J.; Goldsby, Richard A.; Osborne, Barbara
A. Kuby immunology. 2007,San Francisco: W.H. Freeman. p. 396.
133. Lauren Steele, Lloyd Mayer, and M. Cecilia Berin. Mucosal immunology of
tolerance and allergy in the gastrointestinal tract. Immunol Res. Dec 2012; 54
134. Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding: A Guide for the Medical
Profession, ed 6. St. Louis, Mosby,2005
135. Lelouard H, Fallet M, de Bovis B, Méresse S, Gorvel JP (2012) Peyer's
patch dendritic cells sample antigens by extending dendrites through M cell-
specific transcellular pores. Gastroenterology 142: 592-601.

136. Leung D.Y.M. Atopic dermatitis: immunobiology and treatment with


immune modulators. Clin. Exp. Immunol. 1997, v. 107 (suppl.l.), p. 25-30.
137. Lewis-Jones M.S., Finlay A.Y., Dykes P.J. The infants DermatitisQuality of
Life Index. Br. J. Dermatol. 2001, v. 144, p. 104-110.
138. Ley K, Smith E, Stark MA. IL-17A-producing neutrophil-regulatory Tn
lymphocytes. Immunol. Res, 2006, 34 (3): 229–42.
139. Lindberg E, Nowrouzian F, Adlerberth I, Wold AE (2000) Long-time
persistence of superantigen-producing staphylococcus aureus strains in the
intestinal microflora of healthy infants. Pediatr Res 48: 741-747.
140. Lotz M, Gütle D, Walther S, Ménard S, Bogdan C et al. (2006) Postnatal
acquisition of endotoxin tolerance in intestinal epithelial cells. J Exp Med 203:
973-984.
115
141. Lubs ML. Empiric risk for genetic counseling in families with allergy. J
Pediatr 1972; 80:26-31

142. Lucas A., Brooke O.G., Morley R. et al. Early diet of preterm infants and
development allergic or atopic disease: randomized prospective study.// B.
Med. J.- 1990, V. 300.- 837-840.
143. Mach T.Clinical usefulness of probiotics in inflammatory bowel
diseases\\ J. Physiol.Pharmacol., 2006, v.57, Suppl9:23-33
144. Magalhaes JG, Tattoli I, Girardin SE The intestinal epithelial barrier: how to
distinguish between the microbial flora and pathogens. Semin Immunol 2007;
19:106-15
145. Mangan PR, Harrington LE, O'Quinn DB, Helms WS, Bullard DC, Elson
CO, Hatton RD, Wahl SM, Schoeb TR, Weaver CT . Transforming growth
factor-beta induces development of the T(H)17 lineage. Nature, 2006,
441 (7090): 231–4.
146. Masilamani M, Commins S, Shreffler W. Determinants of food allergy.
Immunol Allergy Clin North Am. 2012;32:11–33.
147. Matalka K.Z. Prolactine stimulates IL-12. Cytokine,2003,21(4):187-94
148. Maudsdotter L, Jonsson H, Roos S, Jonsson AB (2011) Lactobacilli reduce
cell cytotoxicity caused by streptococcus pyogenes by producing lactic acid
that degrades the toxic component lipoteichoic acid. PubMed: 21245448.-
Antimicrob Agents Chemother.2011 Jan 18.
149. McDole JR, Wheeler LW, McDonald KG, Wang B, Konjufca V et al.
(2012) Goblet cells deliver luminal antigen to CD103+ dendritic cells in the
small intestine. Nature 483: 345-349.
150. Mills EN, Jenkins JA, Alcocer MJC, et al. Structural, biological, and
evolutionary relationships of plant food allergens sensitizing via the
gastrointestinal tract. Crit Rev Food Sci Nutr. 2004;44(5):379–407.

151. Miossec P, Korn T, Kuchroo VK Interleukin-17 and type 17 helper T


cells. N. Engl. J. Med. 2009, 361 (9): 888–98.
116
152. Miyamoto K, Kingsley CI, Zhang X et al. The ICOS molecule plays a
crucial role in the development of mucosal tolerance. J Immunol 2005; 175:
7341-7.
153. Mosconi E, Rekima A, Seitz-Polski B, Kanda A, Fleury S, Tissandie E,
Monteiro R, Dombrowicz DD, Julia V, Glaichenhaus N, Verhasselt V. Breast
milk immune complexes are potent inducers of oral tolerance in neonates and
prevent asthma development. Mucosal Immunol. 2010;3(5):461–474.
154. Moseley TA, Haudenschild DR, Rose L, Reddi AH. Interleukin-17 family
and IL-17 receptors. Cytokine Growth Factor Rev. 2003, 14 (2): 155–74.

155. Mullins RJ. Paediatric food allergy trends in a community-based


specialist allergy practice, 1995-2006. The Medical journal of Australi, 2007
Jun 18;186(12):618-21.

156. Niebuhr M, Gathmann M, Scharonow H, Mamerow D, Mommert S et al.


(2011) Staphylococcal alpha-toxin is a strong inducer of interleukin-17 in
humans. Infect Immun 79: 1615-1622.
157. Nowrouzian FL, Dauwalder O, Meugnier H, Bes M, Etienne J et al.
(2011) Adhesin and superantigen genes and the capacity of staphylococcus
aureus to colonize the infantile gut. J Infect Dis 204: 714-721.
158. O’Hara, O’Regan P, Fanning A et al., Functional modulation of human
intestinal epithelial cell responses by Bifidobacterium infantis and
Lactobacillus salivarius. Immunologi,2006, 118(2):202-15
159. Oddy W.H., Rosales F.A systematic review of the importance of milk TGF-
β on immunological outcomes in the infant and young child. Pediatric allergy
and immunologi,2009, 13p
160. Oddy WH, Halonen M, Martinez FD, et al. TGF- β in human milk is
associated with wheezing in infancy. J Allergy Clin Immunol. 2003; 112. (4):
723-728
161. Omata N, Ohshima Y, Yasutomi M, Yamada A, Karasuyama H, Mayumi M.
Ovalbumin-specific IgE modulates ovalbumin-specific T-cell response after
117
repetitive oral antigen administration. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 822-
7.
162. Onodera, T., Jang, M.H., Guo, Z. et al, Constitutive expression of IDO by
dendritic cells of mesenteric lymph nodes: functional involvement of the
CTLA-4/B7 and CCL22/ CCR4 interactions. J Immunol. 2009;183:5608–5614.
163. Ostman S, Rask C, Wold AE, Hultkrantz S, Telemo E (2006) Impaired
regulatory T cell function in germ-free mice. Eur J Immunol 36: 2336-2346.

164. Pabst O, Mowat AM. Oral tolerance to food protein. Mucosal


Immunol 2012; 5:232-9.
165. Pappu R, Ramirez-Carrozzi V, Ota N. The IL-17 family cytokines in
immunity and disease. J Clin Immunol. 2010 Mar;30(2):185-95
166. Pappu R, Ramirez-Carrozzi V, Sambandam A. The interleukin-17 cytokine
family: critical players in host defence and inflammatory diseases.
Immunology. 2011, 134 (1): 8–16.
167. Prescott S, Tang M. ASCIA Position statement. Allergy prevention in
children, 2004
168. Rakoff-Nahoum S, Paglino J, Eslami-Varzaneh F, Edberg S, Medzhitov R
(2004) Recognition of commensal microflora by toll-like receptors is required
for intestinal homeostasis. Cell 118: 229-241.
169. Rance F., Dutau G. Food allergies. Expansion Formation et Edition. 2008

170. Ring J., Brockow K., Behrendt H., History and classification of anaphylaxis.
Novartis Found Symp. 2004, 257: 6-16
171. Rosander A, Connolly E, Roos S (2008) Removal of antibiotic resistance
gene-carrying plasmids from lactobacillus reuteri ATCC 55730 and
characterization of the resulting daughter strain, L. reuteri DSM 17938. Appl
Environ Microbiol 74: 6032-6040.
172. Rosengren A, Fabricius A, Guss B, Sylvén S, Lindqvist R
(2010) Occurrence of foodborne pathogens and characterization of

118
staphylococcus aureus in cheese produced on farm-dairies. Int J Food
Microbiol144: 263-269.

173. Roth-Walter F, Berin MC, Arnaboldi P, Escalante CR, Dahan S, Rauch J, et


al. Pasteurization of milk proteins promotes allergic sensitization by enhancing
uptake through Peyer’s patches. Allergy. 2008;63(7):882–90.
174. Round JL, Mazmanian SK (2009) The gut microbiota shapes intestinal
immune responses during health and disease. Nat Rev Immunol 9: 313-323.
175. Rouvier E, Luciani MF, Mattéi MG, Denizot F, Golstein P. CTLA-8, cloned
from an activated T cell, bearing AU-rich messenger RNA instability
sequences, and homologous to a herpesvirus saimiri gene. Journal of
Immunolog. 1993,v.150 (12): 5445–56.
176. Rubtsov, Y.P., Niec, R.E., Josefowicz, S. et al, Stability of the regulatory T
cell lineage in vivo. Science.2010;329:1667–1671
177. Sampson H.A.: Legumes, eggs and milk. Allergy - 1998 - v.53(suppl 46) - p.
38-43.
178. Sanderson I.R., Walker W.A. Uptake and transport of macromolecules by
the intestine: possible role in clinic disoderes.// Gastroenterology/- 1993.V.
104.-P.622-639.
179. Schenk M, Mueller C The mucosal immune system at the gastrointestinal
barrier. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22:391-409
180. Schmaler M, Jann NJ, Ferracin F, Landmann R (2011) T and B cells are not
required for clearing staphylococcus aureus in systemic infection despite a
strong TLR2-MyD88-dependent T cell activation. J Immunol 186: 443-452

181. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol.
2010;125:S116–S125.
182. Sicherer SH. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2011
Mar; 127(3):594-602.
183. Siewert C, Lauer U, Cording S et al. Experience-driven development:
effector/memory-like alphaE+Foxp3+ regulatory T cells originate from both
119
naive T cells and naturally occurring naive-like regulatory T cells. J
Immunol 2008; 180: 146-55.
184. Sigurs N, Hattevig G, Kjellman B. Maternal avoidance of eggs, cow's milk,
and fish during lactation: effect on allergic manifestations, skin-prick tests,
and specific IgE antibodies in children at age 4 years.// Pediatrics.- 1992,
V.89.-P.735-739.
185. Siracusa MC, Saenz SA, Hill DA, et al. TSLP promotes interleukin-3-
independent basophil haematopoiesis and type 2 inflammation. Nature.
2011;477:229–233.
186. Sjögren YM, Jenmalm MC, Böttcher MF, Björkstén B, Sverremark-Ekström
E (2009) Altered early infant gut microbiota in children developing allergy up
to 5 years of age. Clin Exp Allergy 39: 518-526.
187. Smith AW, Doonan BP, Tyor WR, Abou-Fayssal N, Haque A et al.
(2011) Regulation of Th1/Th17 cytokines and IDO gene expression by
inhibition of calpain in PBMCs from MS patients. J Neuroimmunol 232: 179-
185.

188. Smith KM, Davidson JM, Garside P. T-cell activation occurs simultaneously
in local and peripheral lymphoid tissue following oral administration of a
range of doses of immunogenic or tolerogenic antigen although tolerized T
cells display a defect in cell division. Immunology 2002; 106: 144-58.
189. Spahn, T.W., Weiner, H.L., Rennert, P.D. et al, Mesenteric lymph nodes are
critical for the induction of high-dose oral tolerance in the absence of Peyer's
patches. Eur J Immunol. 2002;32:1109–1113.

190. Spergel JM Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in


children.Immunol Allergy Clin North Am. 2010 Aug;30(3):269-80.
191. Spergel JM.From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Allergy
Asthma Immunol. 2010 Aug;105(2):99-106
192. Spinler JK, Taweechotipatr M, Rognerud CL, Ou CN, Tumwasorn S et al.
(2008) Human-derived probiotic lactobacillus reuteri demonstrate
120
antimicrobial activities targeting diverse enteric bacterial
pathogens. Anaerobe 14: 166-171.

193. Stacy Chin, Brian P. Vickery, Pathogenesis of Food Allergy in the Pediatric
Patient, Curr Allergy Asthma Rep. Dec 2012; 12(6): 621–629.
194. Starnes T, Broxmeyer HE, Robertson MJ, Hromas R. Cutting edge: IL-17D,
a novel member of the IL-17 family, stimulates cytokine production and
inhibits hemopoiesis. Journal of Immunology, 2002, 169 (2): 642–6.
195. Strauch UG, Obermeier F, Grunwald N, Gürster S, Dunger N et al.
(2005) Influence of intestinal bacteria on induction of regulatory T cells:
Lessons from a transfer model of colitis. Gut 54: 1546-1552.

196. Strober W., Kelsall В., Marth T. Oral tolerance.// J.Clin.Immunol.- 1998.
V.18.- P.1-30.
197. Sun K, Xie C, Xu D, Yang X, Tang J et al. (2013) Lactobacillus isolates
from healthy volunteers exert immunomodulatory effects on activated
peripheral blood mononuclear cells. J Biomed Res 27: 116-126.
198. Svanbord C, Agerstam H., Aronson A., Bjerkving R., Duringer C., Fischer
W., Gustafsson L., Hallgren O., Leijonhuvud I., Linse S., A.K. Mossberg,
Nilsson H., Pettersson J., HAMLET kills tumor cells by an apoptosis-like
mechanism-cellular, molecular, and therapeutic aspects. Adv Cancer Res
2003,88:1
199. Swamy M, Jamora C, Havran W, Hayday A (2010) Epithelial decision
makers: In search of the 'epimmunome'. Nat Immunol 11: 656-665.
200. Takahashi K, Sugi Y, Nakano K, Tsuda M, Kurihara K et al.
(2011) Epigenetic control of the host gene by commensal bacteria in large
intestinal epithelial cells. J Biol Chem 286: 35755-35762.
201. Tanabe S., Kinuta Y., Saito Y. Bifidobacterium infantis suppresses
proinflammatory interleukin-17 production in murine splenocytes and
dextrain sodium sulfate-induced intestinal inflammation. Int J Mol Med,
2008,22(2):181-5
121
202. Tang Q, Bluestone JA. The Foxp3+ regulatory T cell: a jack of all trades,
master of regulation. Nat Immunol 2008; 9: 239-44.
203. Thomas CM, Hong T, van Pijkeren JP, Hemarajata P, Trinh DV et al.
(2012) Histamine derived from probiotic lactobacillus reuteri suppresses TNF
via modulation of PKA and ERK signaling. PLOS ONE 7: e31951.

204. Tomoki Ito,1 Yui-Hsi Wang,1 Omar Duramad,1,2 Toshiyuki Hori,3 Guy J.
Delespesse,4 Norihiko Watanabe,1 F. Xiao-Feng Qin,1 Zhengbin Yao,5 Wei
Cao,1 and Yong-Jun Liu1,2 TSLP-activated dendritic cells induce an
inflammatory T helper type 2 cell response through OX40 ligand /J Exp Med.
2005 Nov 7; 202(9): 1213–1223
205. Tunis, M.C., Dawicki, W., Carson, K.R., Wang, J., and Marshall, J.S. Mast
cells and IgE activation do not alter the development of oral tolerance in a
murine model. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130: 705–715.e1
206. Turner JR. Intestinal mucosal barrier function in health and disease. Nat Rev
Immunol. 2009;9(11):799–809.
207. Untersmayr E, Jensen-Jarolim E. The role of protein digestibility and
antacids on food allergy outcomes. J Allergy Clin Immunol. 2008;121:1301–
1308. quiz 1309–1310.
208. Ustundag В Yilmaz E., Dogan Y., Akarsu S., Canata H., Halifeoglu I., ,
Cikim G., Aygun AD. Levels of cytokines (IL-1 β, IL-2, IL-6, IL-8, TNF- α)
and trace elements (Zn, Cu) in the breast milk of mothers of preterm and full-
term newborns.
209. van Baarlen P, Wells JM, Kleerebezem M (2013) Regulation of intestinal
homeostasis and immunity with probiotic lactobacilli. Trends
Immunol 34:208-215.

210. Veldhoen M, Hocking RJ, Atkins CJ, Locksley RM, Stockinger B .


TGFbeta in the context of an inflammatory cytokine milieu supports de novo
differentiation of IL-17-producing T cells. Immunity ,2006, 24 (2): 179–89.

122
211. Verdier J, Begue B, Cerf-Bensussan N, Ruemmele FM
(2012) Compartmentalized expression of Th1 and Th17 cytokines in pediatric
inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis 18: 1260-1266.

212. Verhasselt V, Milcent V, Cazareth J, Kanda A, Fleury S, Dombrowicz D,


Glaichenhaus N, Julia V. Breast milk-mediated transfer of an antigen induces
tolerance and protection from allergic asthma. Nat Med. 2008;14(2):170–175.

213. Vesterlund S, Karp M, Salminen S, Ouwehand AC (2006) Staphylococcus


aureus adheres to human intestinal mucus but can be displaced by certain
lactic acid bacteria. Microbiology 152: 1819-1826.
214. Vidal K., van der Broek P. et al. Osteoprotrgrin in human milk: a potential
role in the regulation of bone metabolism and immune development. Pediatric
research, 2004, 55(6):1001-8
215. Vignali DA, Collison LW, Workman CJ. How regulatory T cells work. Nat
Rev Immunol 2008; 8: 523-32.
216. Weiner HL, da Cunha AP, Quintana F, Wu H. Oral tolerance.Immunol
Rev 2011; 241:241-59.

217. Wells JM (2011) Immunomodulatory mechanisms of lactobacilli. Microb


Cell Factories 10Suppl 1: 2011
218. Wells JM (2011) Immunomodulatory mechanisms of lactobacilli. Microb
Cell Factories 10Suppl 1: 2011
219. Wesch D, Peters C, Oberg HH, Pietschmann K, Kabelitz D
(2011) Modulation of gammadelta T cell responses by TLR ligands. Cell Mol
Life Sci 68: 2357-2370.
220. Willemsen L.E., Koetsier M.A., Balvers M et al. Polyunsaturated fatty acid
support epithelial barrier integrity and reduce IL-4 mediated permeability in
vitro. Eur J Nutr, 2008,47(4):183-91

123
221. Williams H.C., Burney P.G.J., Hay R.J. et al. The UK Working Party ҆s
Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. Br. J. Dermatol. 1994, v.131, p.383-
396.
222. Worbs, T., Bode, U., Yan, S. et al, Oral tolerance originates in the intestinal
immune system and relies on antigen carriage by dendritic cells. J Exp
Med. 2006;203:519–527
223. Yao Z, Painter SL, Fanslow WC, Ulrich D, Macduff BM, Spriggs MK,
Armitage RJ . Human IL-17: a novel cytokine derived from T cells. Journal of
Immunology,1995, 155 (12): 5483–6.
224. Yeneneh Haileselassie, Maria A. Johansson, Christine L. Zimmer et al
Lactobacilli Regulate Staphylococcus aureus 161:2-Induced Pro-Inflammatory
T-Cell Responses In Vitro.// PLoS One. 2013; 8(10): e77893
225. Yong S.L., Simon M.A., Baird M.A. et al., Bifidobacteria species differenty
affect expressionof cell surface markers and cytokines of dendritic cell
harvested from cord blood. Clin Diagn Lab Immunol, 2004, 11(4):686-90
226. Yusei Ohshima, Motoko Yasutomi, Nemuko Omata and Mitsufumi Mayumi
Role of dendritic cells in Th1/Th2 balance: A novel therapeutic target of
allergic diseases. Allergology International 2004; 53: 219-226
227. Yusei Ohshima. Mucosal Immunity and the Onset of Allergic Disease.
Allergology International 2013; 62: 279-289
228. Zeiger R.S. Dietary aspects of food allergy prevention in infants and
children.// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 2000, V. 30.-P.77-86.
229. Zeiger R.S., Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk
children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of
combined maternal and infant food allergen avoidance.//J Allergy Clin
Immunol 1995;1179-1190.
230. Zeuthen LH, Christensen HR, Frøkiaer H (2006) Lactic acid bacteria
inducing a weak interleukin-12 and tumor necrosis factor alpha response in
human dendritic cells inhibit strongly stimulating lactic acid bacteria but act

124
synergistically with gram-negative bacteria. Clin Vaccine Immunol 13: 365-
375.
231. Zeuthen LH, Fink LN, Frokiaer H (2008) Epithelial cells prime the immune
response to an array of gut-derived commensals towards a tolerogenic
phenotype through distinct actions of thymic stromal lymphopoietin and
transforming growth factor-beta. Immunology 123: 197-208

232. Zhou, Y., Kawasaki, H., Hsu, S.C., Lee, R.T., Yao, X., Plunkett, B. et al.
Oral tolerance to food-induced systemic anaphylaxis mediated by the C-type
lectin SIGNR1. Nat Med. 2010; 16: 1128–1133
233. Ziegler SF, Artis D. Sensing the outside world: TSLP regulates barrier
immunity. Nat Immunol. 2010;11:289–293.
234. Zinselmeyer BH, Dempster J, Gurney AM et al. In situ characterization of
CD4+ T cell behavior in mucosal and systemic lymphoid tissues during the
induction of oral priming and tolerance. J Exp Med 2005; 201: 1815-23.

235. Zizka J., Kverka M. Perinatal period cytokines related to increased risk of
future allergy development. Folia Microbiol (Praha). 2007; 52(5), 549-55

125

Оценить