Dr.

GHERBOUDJ NIZAR
septembre 2017

LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE

I. INTRODUCTION
- La transplantation hépatique est devenue depuis le début des années 1980 le traitement de référence des
insuffisances hépatiques aiguës et chroniques les plus graves et des petits carcinomes hépatocellulaires.
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 Intérêt :
- Élargissement des indications ces dernières années
- Meilleures sélections des patients et des greffons
- Une demande de plus en plus croissante contraste avec une pénurie du greffon
- Évaluation pré-transplantation étape clé
- Optimisation de la PEC des patients transplantés
II. HISTORIQUE
- 1953 : 1ère TH expérimental orthotopique
- 1963 : TH orthotopique Thomas STARZL
- 1979 : Développement d’une immunosuppression sûre et efficace RAIA (Brésil)
- 1989 : 1ère THDV d’une mère à son enfant
- MAKUUCHI à Tokyo (1994) 1er cas de THDV de l’adulte à l’adulte avec un foie gauche.
- TANAKA à Kyoto prélève pour la 1ère fois un foie droit (1994) avec succès.
- En Europe et aux USA, la THDV de l’adulte à l’adulte s’est développée depuis 1997 pour pallier à l’insuffisance
des greffons cadavériques, et au décès des malades en attente de greffe de foie.
- Première THDVA en Algérie février 2003
III. LES INDICATIONS DE LA TH ET LEURS RESULTATS :
1. Hépatite fulminante et sub-fulminante :
- La TH orthotopique est le traitement de référence, la TH auxiliaire est une alternative
- La survie après TH est bonne : 50-75%
 Etiologies :
 Infections virales
- Virus de l'hépatite A, B, C, D, E,
- Herpès simplex
- Cytomégalovirus,
- Epstein-Barr
- Autres
 Médicaments et toxiques :

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  Causes métabolique
- Stéatose aiguë gravidique
- Maladie de Wilson
- Tyrosinémie
- Galactosinémie
- Syndrome de Reye
- Intolérance héréditaire au fructose
 Causes vasculaires
- Syndrome de Budd-Chiari
- La maladie veino-occlusive
- Hypoxie
- Ischémie
 Infiltrations malignes
 Hépatite auto-immune
 A quel moment transplanter ? :

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2. Maladies chronique du foie évoluées :
- Il existe des critères de sévérité indépendants de l’étiologie de la maladie hépatique, et des critères spécifiques :
 Critères de sévérité communs :
 Insuffisance hépatocellulaire :
- IHC peut compliquer toute cirrhose et peut devenir une indication à la TH quelque soit la maladie initiale ;
- Il faut savoir mesurer objectivement le degré de l’IHC et de savoir à quel moment la TH apporte un bénéfice  ;
deux scores sont utilisés :
→ Score de CHILD-PUGH : peu utilisé ; la TH est discutée à partir de 10 points
→ Score MELD: (Model for End-stage Liver Disease) +++
- Calculé à partir de l’équation : [0,957× loge (créatininémie en mg/dl) + 0,378 × loge (bilirubinémie en mg/dl) + 1,120 x
loge (INR [International Normalized Ratio]) + 6,4]
- Il est utilisé en TH depuis 2002 aux Etats-Unis.
- La TH apporte clairement un bénéfice en termes de survie à partir d’un score de MELD > 15
 Encéphalopathie :
- L’encéphalopathie hépatique peut survenir alors que le score MELD reste bas (< 15), notamment en cas de shunt
porto-systémique spontané ou iatrogène (TIPS, anastomose porto-cave).
- Dans ce cas si l’EH est sévère et que les différents traitements médicamenteux sont inefficaces, la TH doit être
proposée
 Ascite réfractaire
- En cas d’ascite réfractaire, la survie spontanée des patients est de 50 % à 1 an et de 30 % à 2 ans ; Il s’agit donc
d’une excellente indication de TH.
- L’ascite réfractaire peut apparaitre en l’absence d’IHC grave, notamment dans les formes de cirrhose où
l’hypertension portale prédomine.

 Hydrothorax réfractaire :
- C’est une complication grave de la cirrhose
- Les ponctions itératives ne sont pas recommandées (risque de complications)
- La TH doit être envisagée et le TIPS est proposé enl’attente.
 Syndrome hépatorénal :
- La TH est le traitement de choix du SHR

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- La survie à 5 ans des patients transplantes avec SHR est de 60% (inférieure à celle des patients sans SHR)

 Syndrome hépato pulmonaire :

- Le seul traitement curatif est la TH, particulièrement en cas d’hypoxémie < 60 mm Hg

 Hypertension porto-pulmonaire :

 Critères de sévérité spécifiques :

 Cirrhose virale :
1) Cirrhose virale B :
- Le principal problème est le risque de réinfection qui est en fonction de la PCR pré-TH
- La TH se fait si :
o ADN du VHB dans le sérum est indétectable, ne nécessitant pas de traitement
o Si ADN détectable il faut un traitement (analogues nucléosidique ou nucléotidique) dans un centre spécialisé dans
le but de réduire la virémie < 105 copies/ml
- Ce traitement peut améliorer la fonction hépatique de certains malades ce qui peut les exclure de la liste de TH
- En post TH le traitement repose sur l’administration prolongée systématique de fortes doses d’IG anti HBs par
voie IV associée au traitement antiviral ce qui réduit fortement le risque de récidive

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 2) Cirrhose viral C :
- Représente la 1ère indication à la TH
 Cirrhose alcoolique :
- La TH doit être réservée aux patients ayant une IHC grave
- Une période de sevrage d’au moins 6 mois avant la TH reste retenu ;
- La survie du patient à 5 ans est de 76 %
 Cirrhose Auto immune
- Il n y’a pas de critères spécifiques
- La survie à 5 ans après TH est de 91 %.
 Cholangite biliaire primitive
- En cas de cholangite biliaire primitive (CBP), les critères de sévérité spécifiques sont :
o L’ictère persistant avec une bilirubinémie > 100 μmol/l,
o Prurit invalidant résistant au traitement médical
o Asthénie majeurs croissante
o Ostéoporose sévère
o Score de la mayo clinique > 7,8
o L’apparition d’une ascite ou une première rupture de varices œsophagiennes.
- La survie à 5 ans est de 80 % après TH
 Cholangite sclérosante primitive
- En cas de Cholangite sclérosante primitive (CSP), les critères de sévérité spécifiques sont :
o L’ictère persistant avec une bilirubinémie > 100 μmol/l
o Des épisodes d’angiocholite répétés.
- La survie à 5 ans après TH est de 83 %.
 Syndrome de Budd-Chiari chronique
- En cas de syndrome de Budd-Chiari (CBS), la TH doit être proposée si le traitement médical et le TIPS ont
échoué ou s’il y a insuffisance hépatique grave.
- La TH doit être proposée en cas de CBS-TIPS > 7.
- La survie à 5 ans après TH est de 89 %.

 Mucoviscidose
- La TH doit être proposée en cas de cirrhose biliaire compliquée d’hypertension portale symptomatique (ascite) ou
de dénutrition.
- En cas d’insuffisance respiratoire, il est possible de discuter une double greffe.
 Maladie de Wilson
- En dehors de l’hépatite aigue grave, la TH doit être proposée en cas de cirrhose compliquée ou de troubles
neurologiques ne répondant pas au traitement médical.
- La survie des patients à 5 ans est de 87 % après TH.
 Hémochromatose :
- Il n y’a pas de critères spécifiques
- Possible de discuter une transplantation hépatique et pancréatique combiné
- La survie à 5 ans est de 77 %
 NASH :
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- Il n y’a pas de critères spécifiques
- Le risque de récidive après TH est élevé
  Neuropathie amyloïde
- La TH doit être proposée précocement, avant l’expression sévère des troubles neurologiques.
 Polykystose hépatique
- La TH doit être proposée en cas d’hépatomégalie symptomatique non accessible à un geste chirurgical ou de
complications de l’hypertension portale (ascite).
- Les symptômes peuvent être :
o Des douleurs abdominales chroniques, compliquées de dénutrition par restriction alimentaire volontaire.
o Les infections ou les hémorragies intra kystiques répétées peuvent également faire discuter la TH.
- En cas de polykystose rénale associée compliquée d’insuffisance rénale chronique, la greffe combinée doit être
proposée.
 Maladie de Rendu-Osler
- La TH doit être proposée en cas de Cholangite ischémique, d’insuffisance cardiaque par hyper débit ou
d’hypertension portale sévère.
- La survie des patients est de 83 % à 5 ans après TH.
3. Tumeurs du foie :
 Carcinome hépatocellulaire
- L’indication consensuelle est le CHC strictement localisé au foie, soit unique et mesurant moins de 5 cm de
diamètre, soit sous forme de 2 ou 3 nodules ne dépassant pas 3 cm de diamètre, en l’absence de thrombose
portale y compris segmentaire, ou sus hépatique (critères de Milan : « petit CHC »).
- Des traitements d’attente, notamment la radiofréquence ou la chimioembolisation sont souhaitables, en particulier
lorsque la durée d’attente prévisible est longue (groupe sanguin rare, score MELD faible).
 Cholangiocarcinome péri hilaire(petit<3cm)
- Le cholangiocarcinome péri-hilaire(3cm) est une indication rare (lésion tumorale limitée inaccessible à un
traitement chirurgical conventionnel, sans adénopathies tumorale ni extension péritonéale).
- L’instauration d’un protocole complémentaire lourd (chimiothérapie, radiothérapie interne et externe) permet
alors d’obtenir d’excellents résultats, à condition d’avoir contrôlé l’absence d’extension tumorale lors d’une
laparotomie pré-TH.
 Tumeurs neuroendocrines
- Les tumeurs neuroendocrines sont des indications rares (métastases hépatiques isolées, tumeur primitive reséquée
ou inconnue).

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 IV. SELECTION DES CANDIDATS A LA TH :
1. Évaluation de la maladie hépatique permettant de poser l’indication et de préciser son degré d’urgence
ainsi que sa faisabilité

 Évaluation de la gravité :
- Clinique :
 Examen clinique complet
 Préciser les complications de la cirrhose qui constitue des indications à la TH notamment l’ascite
réfractaire, hydrothorax réfractaire, l’EH chronique, l’hémorragie digestive non contrôlée
 EH au cours d’une hépatite aigue
- Biologie :
 IHC : TP facteur V Albumine
 Urée créat (Syndrome hépato-rénal)
 Bilirubine
 Greffe néoplasique : αFP – ACE – CA 19/9
- Radiologie : CHC, thrombose vasculaire

 Scores pronostiques :
- Score de Child Pugh : à compléter
- Score MELD+++ :
 Basé sur 3 variables : Créat, Bil et INR
 Permet de prédire la survie spontanée à 3 mois avant TH
 Score choisi par UNOS pour définir les priorités pour organiser la liste de greffe
 Seul les patients avec un score > 15 sont inscrits en liste
 Limites : défavorise certains patients tels que les sujets porteurs de CHC,maladie métabolique, ou
cholestatique, SHP et SPP

2. Éliminer les CI à la TH :

 Absolues :
‐ Comorbidité irréversible : affection cardiaque ou pulmonaire sévère
‐ Néoplasie extra hépatique maligne ou envahissement des gros Vx par thrombose
‐ ATCD de Kc extra hépatique avec un délai de rémission de ˂ 5 ans pour Tm solide et ˂ 2 ans pour les
hémopathies malignes
‐ CHC métastatiques
‐ Syndrome porto pulmonaire avec HTAP sévère PAPS ≥ 50 mmHg
‐ Syndrome hépato-pulmonaire avec PO2< 50 mm hg
‐ Infection extra hépatique ou sepsis non contrôlée
‐ Thrombose étendue et thrombose de la VS
‐ Alcoolisme et usage de drogues illicites
‐ Maladie neuropsychique qui s’accompagne d’une absence de compliance
‐ Œdème cérébral irréversible (hépatite fulminante)
‐ Difficultés anatomiques
‐ Cirrhose compensée
 Relatives :
‐ Age avancé
‐ HIV (Stade SIDA)
‐ Thrombose de la veine porte.
‐ Manque de motivation du patient
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 3. Rechercher d’autres thérapeutiques potentielles :
- À cause de la nécessité d’un traitement immunosuppresseur au long cours après la TH, les risques de mortalité et
morbidité liées à la TH, il est nécessaire de rechercher d’autres alternatives thérapeutiques  ex : Trt
immunosuppresseur : HAI
- Si aucune alternative n’est possible, la TH est indiquée

4. Bilan pré thérapeutique exhaustif du patient permettant d’éliminer les CI opératoire et les CI au trt IS
 Clinique :
‐ Rechercher les ATCD médico-chirurgicaux (néoplasiques)
‐ Rechercher les comorbidités notamment cardio V
‐ Rechercher consommation d’alcool et du tabac
‐ Obésité (risque de mortalité accru si BMI > 35)
‐ Rechercher des complications de son hepatopathie
 Biologique :
‐ Évaluer la sévérité : TP albumine, bilirubine, FNS, Urée Créat
‐ Sérologies virales : CMV, EBV, HIV, Toxoplasmose
‐ Marqueurs tumoraux : αFP, ACE, CA19/9
 Morphologiques :
 Échodoppler :
- Précise la perméabilité vasculaire
- Variantes anatomiques
- Recherche un CHC
 TDM TAP :
- Recherche une néoplasie intra ou extra hep
- Perméabilité des vaisseaux
 IRM hépatique : tend à devenir l’examen de 1ère intension
 Ostéodensitométrie : si femme ménopausée, Mdie cholestatique, usage prolongé de CTC
 Endoscopique : FOGD : rechercher de VO et les traiter
 Bilan d’opérabilité :
- Évaluation respiratoire : Gaz du sang, TLT, EFR
- Évaluation cardio-vasculaire : ECG- échocœur et si coronaropathie : épreuve d’effort
 Évaluation psychotique : afin de déterminer si le malade sera capable de :
- S’abstenir à tt consommation de substance pouvant être responsable de récidiver ou d’aggraver sa maladie
- Adhérer au traitement post op et suivi médical
 Rechercher une contre-indication à la prise d’IS  :
- Dépistage d’une infection latente : notamment la TBC
- Recherche d’un cancer extra hépatique 

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V. Transplantation hépatique :
A. Donneur cadavérique : « transplantation orthotopique »
** critères de sélection
1) Critères liés aux ATCD :
 ATCD de maladie infectieuse ou tumorale 
 Signes d’hepatopathie chronique
 Éthylisme : faire une PBF pour éliminer une atteinte hépatique
 ATCDs de MICI : faire une PBF à la recherche de CSP
2) Critères liés au bilan infectieux : VHB, VHC, HIV, Toxoplasmose, CMV, HSV, Syphilis, EBV
3) Critères hémodynamiques
4) Critères liés à l’ischémie froide : maintenir à < 18 heures pour une meilleur qualité du greffon
5) Causes particulières de décès :
- Par empoisonnement : dépends du produit
- Par anoxie cérébrale : TH possible si constantes hémodynamiques stables avec ASAT < 2N
- Par anévrysme cérébral : éliminer une Polykystose hépatorénal et le choriocarcinome
- CI si décès par maladie de Creutzfeldt Jacob et syndrome de Reye
6) Autres :
- Age du donneur : Enfant > 1an Adulte < 50ans
- Séjour hospitalisé sous ventilation < 7jrs
- Stéatose hépatique < 30 % (minime)
- BMI < 30

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 B. Transplantation partielle d’un donneur vivant :

- 2% des TH dans le monde, consiste à faire une hépatectomie droite chez le donneur, cette technologie est
gravée par un risque de mortalité estimé à 0,5% et une morbidité de 20 – 30 %
1) Évaluation du donneur :
→ 1ère étape : information générale et obtention d’un accord de principe : informer de façon neutre 
→ 2ème étape : Bilan préliminaire pour sélectionner les donneurs potentiels :
 Évaluation psychiatrique et sociale
 Clinique :
- Interrogatoire : ATCD de Mdie hépatique chronique, comorbidité, Allergie, Tabac, OH, médicaments
- Examen clinique complet

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  Biologie : FNS, Groupage, TP, Bilan hépatique, Ig sanguin, Bilan rénal, EPP, Bilan lipidique, Glycémie, BAI,
Sérologie virale: VHB, VHC, HIV
 Morphologie : écho doppler-hep : variantes anatomiques (vaisseaux et voies biliaires), stéatose
 Bilan d’opérabilité, consultation cardiologue, pneumologue, anesthésiste
 FOGD + Colo pour donneur > 50 ans ou ATCD /F de Kc
 Consultation de gynécologie
 Rα des sinus + panoramique dentaire
 Prélèvements bactériologique nez, gorge, oreilles, selles, urines
→ 3ème étape : Évaluation du greffon :
 Biologie :
- Facteurs de coagulation, Bilan de thrombose, BAI, Bilan thyroïdien
- Sérologie : CMV, Toxoplasmose, EBV, TPHA-VDRL
 Radiologie :
- TDM volumétrique avec reconstitution vasculaire (hépatectomie virtuelle)
* Ratio receveur > 0,8% (Greffon/ Pds du receveur)  Si < 0,8 % ξd = petit greffon
* Ratio donneur > 0,6% (Foie restant / pds donneur)
* Apprécier les variantes anatomiques vasculaires
- IRM pour les variantes biliaires
- PBF : systématique pour rechercher une hepatopathie chronique et quantifier la stéatose
 Contre-indications au don :
- Age < 18 ans ou > 60ans
- Obésité BMI > 30
- Volume du greffon insuffisant : Ratio donneur < 0,6 %, Ratio receveur < 0,8 %
- Qualité du parenchyme : Fibrose, Stéatose > 30 %
- Particularités anatomiques
- Infections virales transmissibles
- Comorbidités générales
- Anomalies de la coagulation
- Troubles psychiatriques sévères

C. Autres techniques pour palier à la pénurie

1) Transplantation de foie partiel ou SPLIT : consiste à générer à partir d’un greffon cadavérique 2 demi-
greffons destinées à 2 receveurs ≠
2) Transplantation séquentielle « Domino » : consiste à prélever le foie d’un patient candidat à la TH porteur
d’une maladie métabolique (foie anatomiquement et histologiquement sain) et l’implanter chez un
candidat à la TH avec état grave (âgé avec espérance de vie limité notamment en cas de Kc)
3) TH auxiliaires : consiste à faire une hépatectomie droite et de laisser le foie gauche natif avec greffe d’un
foie droit à partir d’un donneur vivant ou cadavérique en espérant que le foie natif régénère et retrouve des
fonctions hépatiques normales et envisager de stopper les IS avec atrophie du greffon

VI. Prise en charge post TH

A. Prise en charge immédiate :
1- Évaluation de la qualité du greffon :
→ Fonctions de synthèse : TP et facteurs de coagulation 
→ Fonction sécrétoire : Bilirubine
→ Fonction métabolique : température
2- Immunosuppresseur précoce :
- Les différents traitements :
→ CTC : prophylaxie et traitement curatif du rejet aigue (bolus)

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 → Inhibiteurs de la calcineurine : Ciclosporine (Neural) et Tacrolimus (prograf f) 
→ Inhibiteurs de la synthèse des purines : Azathioprine, Mycophenolate mofetil (celcept) 
→ Autres : rarement utilisés : Inhibiteurs mTOR (Sirolimus, Everolumus), Ac polyclonaux et
monoclonaux : antiCD25 , OKT3
- Associer CTC au début à forte dose puis diminué rapidement + Tacrolimus ou ciclosporine
3- Dépistage et traitement des complications précoces  : responsable des « 2/3 » des décès post TH
1) Dysfonctionnement primaire du greffon : J0 - J3 
2) Rejet précoce aigue
3) Complications infectieuses : 1ère cause de décès : ATB/IV systématique avant et après TH
4) Altération rénale : fréquente mais souvent réversible sous remplissage +/- Lasilix voir dialyse si
importante
5) Pulmonaires : fréquentes mais rarement sévères, pneumopathie d’inhalation, atélectasie,
épanchement pleural
6) Ascite : constante en post TH, son traitement repose sur les diurétiques et l’albumine.
7) Complications Chirurgicales :
‐ Hémorragies intra péritonéale 
‐ Thrombose de l’artère hépatique, Thrombose porte : rare mais grave
‐ Complications biliaires : fistule, sténose

B. Prise en charge à long terme :

1- Maintenir le traitement immunosuppresseur  : généralement le traitement CTC peut être arrêté avec
maintien des autres IS en mono ou bithérapie
2- Dépister les complications tardives :
→ Rejet chronique : rare 
→ Récidive de la maladie initiale 
→ Autres :
- Kc de NOVO
- Hépatite de NOVO
- HNF, Maladie veino-occlusive, Syndrome lympho-prolifératif
3- Complications liées aux IS :
- Diabète, HTA, dyslipidémie : CTC/ ciclosporine
- Ostéoporose : CTC
- IR chronique surtout ciclosporine
- Kc de NOVO : sarcome de Kaposi, tumeur cutanée, ORL.
- Complication ophtalmo : Tacrolimus
VII. Perspectives :
‐ Donneur vivant apparenté
‐ Xéno greffe
‐ Foie bio artificiel
‐ Transplantation d’hépatocytes isolées
VIII. Conclusion :

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