Вы находитесь на странице: 1из 7

Allongement du TS, TQ, TCK

I/ Introduction :
-Les 3 tests, temps de saignement (TS), temps de Quick (TQ) et temps de céphaline et activateur (TCA), sont les
tests habituellement utilisés pour explorer ou dépister une prédisposition anormale aux saignements.
-Ces 3 tests explorent l'hémostase primaire (TS), les voies extrinsèque (TQ) et intrinsèque (TCA) de la coagulation,
et donc l'hémostase dans ses composantes principales.

II/ Les circonstances de découverte d’une anomalie de l’hémostase  :


A. Contexte évocateur  :
-La recherche s'effectue dans un contexte clinique évocateur, fait d'anomalies de l'hémostase primaire et/ou de la
coagulation au cours :
*De l'étude familiale d'une maladie hémorragique congénitale;
*De certaines pathologies où la recherche de ces anomalies de l'hémostase peut être effectuée de principe,
même en l'absence de tout saignement (hémopathie, hépatopathie, connectivité).
B. Découverte fortuite  :
-Ailleurs, la découverte est fortuite; une anomalie peut être découverte à l'occasion :
*D'une étude d'hémostase préopératoire;
*De la mise en route d'un traitement anticoagulant.

III/ Démarche du diagnostic étiologique :


A. Interrogatoire :
1. S'enquérir du contexte :
-Rechercher une prise médicamenteuse;
-Préciser les antécédents pathologiques et l'existence d'une maladie intercurrente.
2. S'enquérir des antécédents hémorragiques personnels :
-Type de saignement.
-Facteurs déclenchants ;
-Notion d'antécédents hémorragiques lors d'interventions chirurgicales même mineures (amygdalectomie,
extraction dentaire);
-Chez la femme, les règles;
-Notion de transfusions ayant été nécessaires à la suite d'un acte chirurgical banal, d'une fausse couche ou d'un
accouchement.
3. S'enquérir des antécédents hémorragiques familiaux  : avec recherche d'une éventuelle consanguinité (arbre
généalogique).
4. S'enquérir des résultats antérieurs éventuels d'une étude de l'hémostase.
B. Examen clinique  :
1. Saignements externes ou extériorisés  :
-Saignements aux points de piqû re;
-Saignements des muqueuses : épistaxis; gingivorragies, hémoptysies, saignements digestifs, génital, hématurie…
-Saignement cutané : pétéchies…
2. Saignement interne  :
-Hématome.
-Hémarthrose.

C. Bilan au terme de cette démarche  :


1. Au terme de cette démarche on pourra souvent distinguer un trouble de l'hémostase primaire d'un trouble de la
coagulation:
*En faveur d'une anomalie de l'hémostase primaire :
.Atteinte préférentielle des vaisseaux cutanéo- muqueux;
.Symptomatologie hémorragique riche, disséminée et visible;

1
.Purpura;
.Apparition de lésions spontanées;
.Hémarthroses exceptionnelles (quelques formes de la maladie de Willebrand).
*En faveur d'une anomalie de la coagulation :
.Atteinte préférentielle des vaisseaux des muscles;
.Symptomatologie hémorragique latente;
.Pas de purpura mais des hématomes;
.Apparition de lésions provoquées par un traumatisme même minime;
.Hémarthroses fréquentes (hémophilie).

2. On peut aussi distinguer, au terme de cette démarche, un trouble constitutionnel héréditaire, d'une anomalie
acquise  :
*Les anomalies constitutionnelles sont relativement rares :
.Elles ont une révélation clinique d'autant plus précoce qu'elles sont plus graves;
.Elles sont remarquables par la spécificité et l'unicité du défaut de l'hémostase qu'elles expriment;
*Les anomalies acquises sont plus fréquentes  :
.D'expression clinique variée et réalisent en règle générale une atteinte de l'hémostase à plusieurs
niveaux.

III/ Temps de saignement (TS ) :


A. Définition-Généralités :
-Temps de saignement : délai écoulé entre l’établissement d’une petite coupure cutanée et l’arrêt du saignement.
-Son allongement traduit un trouble de l’hémostase primaire.
-Explore in vivo l’hémostase primaire.
-Ainsi il va y avoir des anomalies de l’hémostase primaire en cas d’atteintes des différents éléments suivants :
*Taux et qualité des plaquettes
*Taux du facteur de Willebrand
*Taux de fibrinogène
*Qualité de la paroi vasculaire

B. Méthodes  :
1. Méthode de Duck  :
-Incision à l’oreille, recueil du sang sur du papier buvard toutes les 30 secondes.
-Temps d’arrêt normal : 2-4 min
-Pathologique si TS > 5 min
-Peu sensible.

2. Méthode d'IVY :
-Se réalise sur l’avant bras sous pression constante de 40 mmHg (brassard à tension), il existe 2 variantes :
a) IVY incision
-Incision de la face antérieure de l'avant-bras (incision horizontale parallèle aux plis du coude) utilisant un
dispositif à usage unique réalisant une incision de 1 Cm de long sur 1 mm de profondeur,
-Le sang est recueilli toutes les 30 secondes avec un papier filtre en prenant soins de ne pas toucher le bord de
l’incision (la goutte est recueillie de façon tangentielle)
-Normale TS = 4-8 min.
-Pathologique si TS > 10 min.
-Méthode sensible et reproductible mais pouvant laisser une cicatrice
-Elle est considérée comme la méthode de référence.
b) IVY 3 points :
-Consistant en 3 piqû res pratiquées à l'aide de la pointe d'un vaccinostyle (1 à 2 mm de profondeur)
-Normale TS = 2-4 min
-Pathologique > 5 min
-Moins sensible que la méthode d’IVY incision.

3. Avantage du TS : c’est le seul test effectué in vivo

2
4. Limites  :
-Reproductibilité médiocre.
-Il n’a de valeur que si l’opérateur est entrainé.
-Variations liées à l’â ge.
-Une anémie très importante allonge le TS (sans que ce soit un trouble de l’hémostase)

5 . Conclusion  :
-Examen de seconde intention (après examen clinque et bilan biologique d’orientation), jamais en urgence
-Réalisé chez un patient avec des ATCD personnels +/- familiaux hémorragiques.

C. Démarche diagnostique  :
1. Eliminer une erreur technique :
-La réalisation est assez délicate et demande un minimum d’expérience : importance de l’incision, pas trop
profonde, le buvard ne doit pas toucher l’incision.
-Certains médicaments peuvent contribuer à un allongement du TS  : Aspirine, autres AINS (inhibition de la COX),
antiagrégants plaquettaires (Ticlid®), antibiotiques (β-lactamines à fortes doses), dextrans => refaire 15 j après.
-Une anémie très importante allonge le TS (sans que ce soit un trouble de l’hémostase)
2. Examen clinique
3. Biologie  :
a) Examens de dépistages  :
-Un hémogramme complet est indispensable
-Etude morphologique des plaquettes sur lame même en absence de thrombopénie
-Un bilan de coagulation : TCA, TP, fibrinogène.

b) Trois examens complémentaires importants :


-L’activité cofacteur de la ristocétine du facteur Willebrand (vWFRCO)  :
*On utilise les plaquettes d’un sujet normal, fixées par du formaldéhyde et des dilutions en série du plasma du
patient.
*On peut aussi utiliser une technique d’agglutination macroscopique semi-quantitative adaptée à l’urgence.
*Normal = 50 à 200%
-Le TS in vitro : temps d’occlusion ou capacité fonctionnelle globale plaquettaire.
-L’étude de l’agrégation plaquettaire : jamais dans un premier temps (éliminer une thrombopénie).

D. Diagnostic étiologique :

1. Les anomalies plaquettaires quantitatives et qualitatives :


a) Les thrombopénies :
-Le TS est constamment allongé en cas de thrombopénies si plaquettes < 50 Giga/l ou 50 000/mm3.
-Lorsque la numération plaquettaire est supérieure à 80 giga/l (80000/mm3), la recherche d’une thrombopathie
associée est indiquée.

3
b) Les thrombocytoses :
-Au cours de syndromes myéloprprolifératifs et myélodysplasiques (syndrome 5q-) un allongement du TS peut être
noté.
-Il est dû à la thrombopathie associée à la thrombocytose qui est fréquente au cours de ces syndromes.
3) Les thrombopathies :
a) Thrombopathies acquises+++  :
 Médicamenteuses : Aspirine, autres AINS (inhibition de la COX), antiagrégants plaquettaires (Ticlid®),
antibiotiques (β-lactamines à fortes doses), dextrans.
 Pathologies  :
-Insuffisance rénale chronique (Sd urémique).
-Pic monoclonal d’immunoglobulines (Myélome et Waldenströ m)
-Hépatopathie (Cirrhose OH, …)
-Cardiopathies congénitales cyanogène
-Anémie
-Syndrome myéloprolifératif
-Myélodysplasie
-Dysglobulinémies
b) Thrombopathies constitutionnelles (causes très rares) :
-Les causes précédentes doivent être éliminées.
-Leur exploration est basée sur la recherche d’ATCD familiaux, sur des tests d’agrégation plaquettaire en présence
d’agent proagrégant (ristocétine, collagène....) associée à une étude cytologique des plaquettes en microscopie
optique et électronique.

 Thrombopathie de Bernard et Soulier (dystrophie thrombocytaire hémorragipare)  : 


-Maladie autosomique récessive due à un déficit de la glycoprotéine Ib de la membrane plaquettaire (absence
d’adhésion plaquettaire avec le facteur de Willebrand).
-Elle se traduit par la présence de plaquettes géantes (taux normal) et un défaut d’agrégation en présence de
ristocétine.
-Donne des hémorragies cutanéo-muqueuses sévères.

 Thrombasthénie de Glanzmann :
-Maladie autosomique récessive due à un déficit en glycoprotéine IIb-IIIa (récepteur du fibrinogène).
-Elle se traduit par une absence d’agrégation en présence de pro-agrégants.
-Donne des hémorragies cutanéo-muqueuses.
 Anomalies des granules intra plaquettaires  :
-Maladie du pool vide (absence de granules denses)
-Syndromes des plaquettes grises (absence de granules alpha).

 Anomalie de la voie des prostaglandines

2. Anomalies plasmatique constitutionnelles = la maladie de Willebrand :


-La plus fréquente des maladies hémorragiques constitutionnelles, touchant les 2 sexes.
-Déficit héréditaire quantitatif ou qualitatif en facteur Willebrand (transmission autosomique dominante ++,
rarement AR, sur chromosome 12)
-A suspecter sur un allongement TS + TCA
-Il existe par conséquence plusieurs types de maladies de Willebrand selon que le déficit est quantitatif ou qualitatif
-L’expression clinique très hétérogène :
*Hémorragie cutanéo-muqueuse et de section
*Hémorragies amygdaliennes évocatrices (rares)
*La grossesse améliore le déficit
*En post-partum : risque hémorragique différé)
*Formes sévères : symptô mes proches de l’hémophilie (hématomes, hémarthromes)

4
-Diagnostic biologique :
*TS : augmenté
*TCA : normal ou augmenté
*F.VIII et vWF: diminués
*Dosage antigénique : diminué.
*Test de l’agrégation plaquettaire + activité plaquettaire en présence de ristolétine

-Classification :
*Type I  :
.80 % des maladies de Willebrand
.Déficit quantitatif : diminution de la synthèse d’un facteur de willebrand normal (activité antigénique diminuée)
avec diminution parallèle de l’activité biologique du facteur VIII et du facteur de Willebrand (Activité cofacteur de
la ristocétine)

* Type II  :
.Déficit qualitatif : synthèse à un taux normal d’un facteur qualitativement anormal => Activité antigénique normale
et activité biologique diminué
.Pas de réponse au DDAVP (analogue vasopressine qui fait sortir du vWF des cellules)
.TS très augmenté.

*Type III : déficit total en vWF  :


.Déficit sévère (transmission récessive).
.vWF : indétectable
.Facteur VIII < à 10%
-Le principal diagnostic différentiel est l’hémophilie.
-CAT  :
*Proscrire : IM, rasage à main, ponction, Aspirine, AINS, sports violents.
*Prévenir dentistes + carte
*Avant chirurgie : concentrés de facteur VIII (THP = très hautement purifié qui contient du facteur vWF) 18h avant
intervention ou DDAVP dans un type 1 seulement.

3. Déficit en fibrinogène : peu de retentissement sur le TS (afibrinogènie congénitale, consommation excessive).


4. Augmentation isolée du TS : diagnostic d’exclusion, pas de corrélation entre l’allongement du TS et un risque
hémorragique.

IV/ Temps de Quick (TQ )= Taux de Prothrombine (TP) :


A. Définition- Généralités  :
1. Temps de Quick  :
*Correspond au temps nécessaire à la formation de caillot de fibrine sur un plasma citraté appauvri en plaquettes
en présence de thromboplastine (facteur tissulaire + phospholipide) et de calcium à 37°C.
*Valeur normale : 12-14 secondes.
*Pathologique si TQ patient/témoin >1,2

2. Taux de Prothrombine  :
*Temps de Quick est habituellement exprimé par rapport au TQ d’un pool de plasma normal sous la forme du TP
exprimé en pourcentage.
*TP pathologique si < 70 %.
*Terme impropre puisque le test n’explore pas seulement le facteur II.

3. INR  : «  International normalized Ratio  »  :


*Rapport TQ du patient /du témoin, élevé à la puissance ISI (international sensitivity index) qui définit la sensibilité
du réactif utilisé : la thromboplastine.
*Permet le contrô le d’un traitement par AVK de façon standardisé (possible changement de labo)

-Explore la voie exogène (extrinsèque) de la coagulation

5
B. Conduite à tenir devant un TQ allongé ou TP bas  :
En 1ière intention, mesure du TCA  :
a) TCA normal = allongement isolé du TQ = Anomalie au niveau du facteur VII
*Le plus souvent : début d’un traitement par AVK. C’est le 1ier facteur (VII) qui voit baisser son taux car T1/2
courte.
*Déficit constitutionnel en facteur VII (rare) : correction par adjonction de plasma témoin normal.
*Inhibiteur anti VII : non correction par adjonction de plasma témoin normal.

b) Allongement commun du TQ et du TCA :


*Anomalie de la thrombinoformation et/ou de la fibrinoformation (voie commune de la coagulation).
*Mesure du temps de thrombine TT: c’est le temps de coagulation d’un plasma citraté en présence de thrombine
(IIa) : il explore les 1ières étapes de la fibrinoformation.

 TT normal : dosage des facteurs V, X et II (thrombinoformation)


-Un seul facteur déficitaire  avec normalisation par adjonction d’un plasma témoin :
*Soit pathologie acquise (en X : amylose primitive, myélome, en V : splénomégalie)
*Soit constitutionnel
-Un seul ou plusieurs facteurs déficitaires avec non correction par adjonction d’un plasma témoin :
*Inhibiteur acquis ou constitutionnel contre un ou plusieurs facteurs de coagulation.
*Exemple dans l’anticoagulant circulant qui est un anti-prothrombinase.
-Seuls les facteurs vitamine K (X, IX, VII, II) dépendants sont abaissés :
*Prise d’AVK,
*Carence en vit K (Mie hémorragique du nouveau né, cholestase),
*IHC modéré ou IHC important avec augmentation paranéoplasique du facteur V sur CHC.

-Plusieurs facteurs de coagulation (vit K et non vit K dépendants sont abaissés) : IHC importante.

 TT allongé :
*On réalise le temps de reptilase (permet la transformation du Fg en fibrine sans être neutralisé par l’héparine
contrairement à la thrombine)
.Temps de reptilase normal :
..Prise d’héparine à dose curative (=hypocoagulante). Si préventif : TQ Nl.
..Anticoagulant inhibant la fibrinoformation : Ig monoclonale dans Waldenströ m ou le myélome mais aussi les
PDF qui ont une action anticoagulante par effet antithrombine.

.Temps de reptilase anormal : doser le fibrinogène

 Hypofibrinogènémie : < 2g/L


*De consommation :
.CIVD : Thrombopénie, PDF, D-Dimères, CS élevées (test à l’éthanol) et temps de lyse des euglobilne(TLE) normal ;
.Fibrinolyse aigue primitive : plaquettes normale, PDF très élevés avec D-dimères et CS normal, TLE très abaissée.

*Défaut de synthèse : IHC importante, L asparaginase (Chimiothérapie)

 Hyperfibrinogènémie : > 4 g/L : syndrome inflammatoire

 Taux normal de fibrinogène (2-4 g/l)


*Dysfibrinogènémie acquise : hépatopathies, cancers
*Dysfibrinogènémie constitutionnelle

V/Temps de céphaline activé = temps de kaolin


A. Définition-Généralités :
-Temps de coagulation d’un plasma pauvre en plaquette et décalcifié, après apport d’un équivalent des
phospholipides plaquettaires (céphaline), de calcium et d’un activateur standardisant l’activation des facteurs de
contact (kaolin)
-Plasma étudié testé en même tps que plasma normal témoin.

6
-La différence entre les deux tubes ne doit pas dépassé 10 sec
-TCA normal : 30 à 33 secs
-TCA Pathologique : si > 10 sec par rapport au témoin ou rapport TCA patient / témoin > 1,2

NB  : Le TCA n’est pas perturbé en cas de thrombopénie ou de thrombopathie puisque la céphaline les remplace.

-Explore la voie intrinsèque de la coagulation


-Système contact : Facteur XII (facteur d’Hageman non consommé, pas d’hémorragie) facteur XI, prékallicréine
et kininogène activé par contact du facteur XII et une surface mouillable ou certains composés biochimiques.

B. Démarche diagnostic  :

Nb : Autres déficits


-Déficits isolé en facteurs XI : maladie autosomique récessive, sujets juifs Ashkenaze, le risque hémorragique est
variable.
-Déficit en facteur XII
-Déficit en prékallikréine, kininogène