Вы находитесь на странице: 1из 59

1.

Медико-санитарная помощь в дореволюционной России (земская медицина, фабрично-заводская


медицина, система думских врачей)
Земская реформа 1864 года привела к появлению в России земской медицины - системы оказания медицинской помощи
сельскому населению, получившей распространение в 34 губерниях.
В своем развитии земская медицина прошла 2 периода.
Первый период начался в 1864 г., продолжался приблизительно 25 лет и характеризовался разъездной системой оказания
медицинской помощи, малым числом врачей (в основном работали фельдшеры), недостаточным количеством учреждений,
огромной территорией участка приходящимся на одного врача, платной медицинской помощью (для многих недоступной).
Второй период земской медицины (90-е годы) характеризовался более совершенной системой оказания медицинской
помощи. С этого периода разъездная система сменяется стационарной, врач прикрепляется к определенному медицинскому
учреждению. Помощь больному в зависимости от тяжести его состояния оказывалась на одном из этапов: фельдшерские
пункт, сельская участковая больница, уездная больница, губернская больница. Медицинская помощь оказывалась бесплатно.
Была организована сеть медико-статистических учреждений. В эти годы сложился тип земского врача - носителя высоких
нравственных качеств и общественных принципов. Земские врачи оказали огромное влияние на формирование и развитие
лучших традиций отечественной медицины.
Была создана санитарная организация, в состав которой входили уездный и губернский санитарный врач, уездный и
губернский санитарный совет.
Система думских врачей представляет первый опыт оказания медицинской помощи городскому населению по районному
принципу (истоки современной участковости). Она была создана в Петербурге в конце 19 века и связана с именем
выдающегося врача С. П. Боткина и видного санитарного деятеля Г. И. Архангельского. Система думских врачей
преследовала своей целью организацию общедоступной врачебной помощи населению города.
К 1885 г. весь Петербург был поделен на 25 участков, на каждом работал один врач. Постепенно стали выделяться
специальные помещения и к 1916 г. в Петербурге было организовано 15 амбулаторий думских врачей, распространенных по
всем районам города. В часы, незанятые приемом думских врачей, в амбулаториях вели приемы врачи-специалисты по глаз -
ным, кожным, хирургическим, зубным болезням, туберкулезу и др.
Фабрично-заводская медицина.
23 июня 1912 г. правительством был принят закон о страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаев.
Организационную основу страховой медицины составляли больничные кассы, которые могли быть территориальными
(общие) м профессиональными (при предприятиях). Средства больничных касс образовывались из взносов рабочих и из
выплат промышленников. Максимум вычета с рабочих был равен 3% заработка; при большем числе участников кассы
процент уменьшался. Размер взносов владельца предприятия был определен в 2/3 суммы взносов, взимаемой с участников
кассы.
Закон устанавливал, что лечение рабочих должно было производиться за счет владельцев предприятий, но содержание
собственных больниц, даже при крупных заводах и фабриках, признавалось для предпринимателей необязательным.
Больничные кассы обеспечивали рабочих 3 видами пособий: болезнь и несчастный случай (от 25 до 75% заработка), роды
(50-100 %) и погребение в случае смерти застрахованного (100 - 150 % месячного заработка).
2. Здравоохранение России в период становления и развития государственной системы
здравоохранения (1917-1940 гг.)
Здравоохранение в 1917- 1925 г.
Основные задачи этого периода:
Строительство новой системы организации медико-санитарной службы в Красной Армии
Борьба с эпидемиями
Привлечение медицинских работников к активной работе и создание необходимых учреждений для оказания медицинской
помощи населению
Охрана материнства и младенчества.
26 октября 1917 г. при Военно-революционном комитете Петроградского Совета рабочих и солдатских депутатов был
образован медико-санитарный отдел, которому поручалось начать реорганизацию медико-санитарного дела в стране.
Специального Комиссариата здравоохранения не было, но в различных Комиссариатах организовывались медицинские
коллегии. 24 января 1918 г. медицинские коллегий всех Комиссариатов были объединены в Совет врачебных коллегий,
который стал высшим медицинским органом в стране.
11 июля 1918 г. СНК принял декрет «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения». Народным
комиссаром здравоохранения был назначен Н. А. Семашко.
Большое значение имела организация Главного Военно-санитарного управления Красной Армии: проводились
специальные меры по борьбе с эпидемиями в войсках и среди гражданского населения, устраивались «недели чистоты»,
«банные недели», на железнодорожных и водных станциях организовывались санпропускники, было налажено санитарное
просвещение.
Медицинская помощь рабочим регламентировалась декретом от 22 декабря 1917 г. «О страховании на случай болезни»,
который обязывав больничные кассы оказывать застрахованным (рабочим, служащим и членам их семей) бесплатную
помощь.
В феврале 1919 г. руководство Наркомздрава пришло к выводу, что все медицинские учреждения в стране должны быть
только государственными.
Несмотря на тяжелейшие условия рассматриваемого периода именно в эти годы был провозглашен приоритет
профилактической медицины, начат комплекс мероприятий по борьбе с социальными болезнями - туберкулезом,
венерическими заболеваниями.
1921-1925 гг. проходили под знаком восстановления разрушенной медицинской сети. Число медицинских учреждений в
городах и сельской местности возрастало. Была проведена реформа медицинского образования, стали открываться новые
медицинские факультеты университетов. К концу периода наметились некоторые тенденции к улучшению состояния здоровья
населения: сократилась заболеваемость и смертность от острозаразных болезней, общая смертность снизилась до 20,3 на 1000
населения.
Здравоохранение в довоенный период (1926- 1940г.)
Курс на индустриализацию и коллективизацию привел к тому, что доля расходов на социальную сферу и здравоохранение
сокращалась. Основным методом лечебно-профилактической помощи провозглашается диспансеризация.
Жесткое проведение классово-политической линии стало определяющим принципом в организации медицинского
обеспечения населения. Главной задачей органов здравоохранения являлось обслуживание промышленных рабочих и
колхозного крестьянства. Особая роль отводилась здравпунктам на промышленных предприятиях. Внимание уделялось
борьбе с профессиональными заболеваниями и травматизмом. Отмечалось совершенствование санитарного
законодательства и санитарных органов. В конце 20-х годов появились новые учреждения - санитарно-
эпидемиологические станции (СЭС) - органы сосредотачивающие мероприятия по борьбе с инфекционными и паразитарными
болезнями, организующие работу по оздоровлению окружающей среды. В (933 г. была создана Государственная санитарная
инспекция. В 1930 г. происходит реформа медицинского образования -реорганизация медицинских факультетов в
самостоятельные медицинские институты. Началось профильное обучение, в медицинских институтах организуются
лечебный, санитарно-гигиенический и педиатрический факультеты. К 19404Г. в стране насчитывалось 72 медицинских вуза. К
концу периода значительно возросло число больничных коек, снизилась общая смертность, возросла средняя
продолжительность жизни, были ликвидированы опасные эпидемические заболевания. Однако, остаточный принцип
финансирования здравоохранения, не позволял решить многих проблем и недостатков.
3. Здравоохранение СССР в период Великой Отечественной Войны и в послевоенные годы.
В годы Великой Отечественной войны службы здравоохранения были нацелены на выполнение задач, обусловленных
военным временем: оказание медицинской помощи раненым на этапах эвакуации, быстрейшему восстановлению их
боеспособности, предупреждению эпидемий.
Решение этих задач на начальных этапах проходило с неимоверными трудностями, что было обусловлено рядом факторов:
нехваткой медицинских кадров, неудовлетворительной подготовкой медицинского персонала по вопросам военно-полевой
хирургии, организации и тактики медицинской службы. В первые 2 года войны только благодаря самоотверженной и ге-
роической работе медиков удалось предотвратить массовые эпидемии, добиться возвращения в строй значительного процента
раненых и больных.
Спустя некоторое время па основе единой военно-полевой медицинской доктрины была создана система этапного
лечения раненых и больных с эвакуацией по назначению.
Впервые в истории отечественной военной медицины была организована специализированная медицинская помощь в
соответствующих профилированных госпиталях.
Была разработана и быстро внедрена система лечения легкораненых. Были разработаны методы лечения ран, травм,
восстановления трудоспособности, переливания крови и кровезаменителей, борьбы с шоком и послераневыми осложнениями,
предложены эффективные лекарственные средства, продолжались фундаментальные исследования, определившие
перспективы важнейших направлений современной медицинской науки.
В 1944 г. была учреждена Академия медицинских наук СССР, объединившая ведущие научно-исследовательские
институты медицинского и медико-биологического профиля. Первым президентом АМН СССР стал Н. Н. Бурденко,
Была создана эффективная система санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, охватывающих
войска и гражданское население
В послевоенные годы шли поиски новыхчформ и методов оказания лечебно-профилактической помощи населению.
Была проведена реформа управления здравоохранением в сельской местности. Районные отделы здравоохранения были
упразднены и все административные и хозяйственные функции по отношению к учреждениям здравоохранения района были
переданы районной больнице, главный врач которой становился главным врачом района. Центральные районные больницы
стали организационно-методическими центрами квалифицированной медицинской помощи.
В 60-е годы наряду с дальнейшим развитием сети медицинских учреждений все больше внимания уделялось развитию
специализированных служб, обеспечению населения скорой и неотложной медицинской помощью, стоматологической и
рентгенорадиологической помощью. Были проведены конкретные мероприятия по снижению заболеваемости туберкулезом,
полиомиелитом, дифтерией.
Был взят курс на строительство крупных многопрофильных больниц и увеличение мощности существующих центральных
районных больниц до 300 - 400 коек со всеми видами специализированной помощи министр здравоохранения
Больше внимания стали уделять организации медицинской помощи больным с патологией органов дыхания; сердечно-
сосудистыми, онкологическими, аллергическими заболеваниями.
В 1978 г. ВОЗ назвало принципы организации советской медицинской помощи одними из лучших в мире и рекомендовало
их другим странам.
Наряду с позитивными изменениями уже в 70-80-е годы отчетливо наметились отрицательные стороны советской системы
здравоохранения:
1. Финансирование по остаточному принципу
2. Отставание материально-технической базы здравоохранения, связанное с недостатком финансирования
3. Экстенсивные пути развития здравоохранения (увеличение количественных, а не качественных показателей) и др.
С началом перестройки состояние здравоохранения в стране стало еще более тяжелым, резко обозначилась
недостаточность финансирования отрасли. Плачевное состояние здравоохранения и резко упавший социально-экономический
уровень основной части населения привели к еще более выраженному ухудшению таких показателей как смертность,
рождаемость, заболеваемость и тд.
В настоящее время наметились определенные положительные сдвиги в связи с некоторой стабилизацией экономической
ситуации в стране, однако медицинское обслуживание населения все еще очень далеко от удовлетворительного.
4. Правовые основы здравоохранения в России. Конституция РФ об охране здоровья граждан. «Основы
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). Основные принципы
охраны здоровья. Врачебная тайна.
К правовым основам здравоохранения в РФ можно отнести:
1) Конституцию РФ
2) Федеральные законы РФ в области здравоохранения: «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «О
медицинском страховании граждан », «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О санитарно-
эпидемиологическом благополучии населения», «О трансплантации органов и тканей человека» и др.
3) Приказы, Инструкции и Положения Министерства здравоохранения РФ
4) Указы президента РФ
5) Постановления Правительства РФ
Конституция РФ - основной закон страны - устанавливает право каждого человека на охрану здоровья.
В статье 41 говорится: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств
соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений... В Российской Федерации финансируются федеральные
программы охраны и'укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной,
частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию
физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию»
22 июля 1993 г. Постановлением Верховного Совета Российской Федерации были приняты «Основы законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан». На сегодняшний день это основной нормативный акт в области
здравоохранения.
Основы включают 12 разделов и 69 статей. Приведем краткое описание разделов.
Раздел 1. Общие положения - содержит определение понятия «охрана здоровья граждан», основные принципы охраны
здоровья граждан и прочие организационные положения.
Раздел 11. Компетенция в области охраны здоровья граждан РФ, Республик в составе РФ, автономных областей,
автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга и органов местного самоуправления.
Раздел III. Организация охраны здоровья граждан в РФ - освещает вопросы управления, финансирования, описание
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия
и др.
Раздел IV. Права граждан в области охраны здоровья - освещает •соответствующие вопросы
Раздел V. Права отдельных групп населения в области охраны здоровья - посвящен правам несовершеннолетних,
пожилых, беременных женщин, военнослужащих, инвалидов и др.
Раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной помощи - описаны права граждан на информацию о
состоянии своего здоровья, согласие на медицинское вмешательство и отказ от него и пр. Раздел VII. Медицинская
деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека — посвящен вопросам
искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, абортов и тд.
Раздел VIII. Гарантия осуществления медико-социальной помощи гражданам - говорится о скорой медицинской
помощи, специализированной помощи, медицинской помощи при социально значимых заболеваниях; рассматриваются
правовые аспекты эвтаназии, трансплантации, патологоанатомических исследований.
Раздел IX. Медицинская экспертиза посвящен экспертизе временной нетрудоспособности, медико-социальной, судебно-
медицинской, судебно-нсихиатрической и др. экспертизам.
Раздел X. Права и социальная защита медицинских и фармацевтических работников - оговаривает возможность
осуществления медицинской и фармацевтической деятельности, вопросы лицензирования, врачебной тайны, социальной и
правовой защиты медработников и др.
Раздел XI. Международное сотрудничество
Раздел XII. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан - определены основания возмещения вреда,
причиненного здоровью граждан; возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от
противоправных действий
В законодательном акте по здравоохранению закреплены и практически воплощены в жизнь принципы отечественного
здравоохранения:
1. Соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами
государственных гарантий.
2. Приоритет профилактических мер в области охраны здоровья.
3. Доступность медико-социальной помощи.
4. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.
5. Ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от
формы собственности должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Таким образом, государство гарантирует охрану здоровья каждого человека.
В законе говорится, что охрана здоровья граждан это совокупность мер политического, экономического, правового,
социально-культурного, научно-медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных
на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого ч'еловска, поддержание его долголетней активной
жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья, с обеспечением ее доступности и высокой
квалификации.
Понятие «врачебной тайны» регламентирует статья 61 «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ».
Согласно этой статье информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагно-
зе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну,
другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных
исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя
допускается:
1. В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю
2. При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений
3. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным
разбирательством;
4. В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных
представителей;
5. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных
действий
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с
медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение
врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.
5. Кадры здравоохранения. Современные проблемы додипломной и последипломной подготовки
медицинских кадров.
При подготовке врача принято выделять два периода: дипломную подготовку и последипломное обучение,
В нашем университете врачи проходят дипломную подготовку по одной из врачебных специальностей:
1. «Лечебное дело»
2. «Стоматология»
Продолжительность обучения по первой специальности составляет 6 лет, по стоматологии — 5 лет.
Кроме того, в других медицинских вузах осуществляется обучение по специальностям «Педиатрия», «Медико-
профилактическое дело».
Специальности «терапия», «хирургия» и т. д. могут быть получены после прохождения соответствующей формы
последипломной подготовки.
Согласно приказу министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.08.99 все врачебные специальности делятся
на две группы: основные специальности и специальности, требующие углубленной подготовки.
Сначала необходимо получить сертификат по основной специальности. Для этого после окончания медицинского вуза
выпускник должен пройти одну из следующих форм обучения:
1. Интернатура
2. Клиническая ординатура
3. Аспирантура
Полученный по основной специальности (например, «терапия», «хирургия» и др.) сертификат дает право работать по этой
специальности.
Если врач хочет работать по специальности, требующей углубленной подготовки (например, нефрология,
эндокринология и др.) необходимо пройти второй этап обучения, который может включать одну из следующих форм:
1. Профессиональную переподготовку (первичную специализацию)
2. Ординатуру
3. Аспирантуру
Продолжительность обучения составляет: В интернатуре (11 месяцев) клинической ординатуре - 2-3 года в аспирантуре -
3 года
по программам профессиональной переподготовки - не менее 500 часов (при условии обучения 6 дней в неделю по 6 часов
- 3,5 месяца).
Последипломной подготовкой специалистов занимаются: Медицинские вузы
Институты усовершенствования врачей (последипломного обучения) НИИ медицинского профиля
Согласно Федеральному закону «О высшем и послевузовском образовании» специалисты, в последующем должны
проходить курсы повышения квалификации с периодичностью, которую устанавливает работодатель, но не реже, 1 раз в 5 лет.
Выделяют курсы общего и тематического усовершенствования. Продолжительность обучения на циклах усовершенствова-
ния не может быть менее 72 часов.
В настоящее время на рынке образовательных услуг работает значительное количество структур различных форм
собственности. Врач, желающий пройти специализацию или повысить свою квалификацию, должен знать, что
действительными, при контроле его профессиональных качеств, должны признаваться документы государственного
образца. Такие документы могут выдавать только образовательные учреждения различных форм собственности. При этом
они должны иметь лицензию на право ведения образовательной деятельности, выданную органом управления высшим
профессиональным образованием субъекта Федерации (для образовательных учреждений, реализующих программы
дополнительного профессионального образования) или федеральным органом управления высшим профессиональным
образованием (для реализующих и базовое профессиональное образование). Кроме того, они должны быть аттестованы и
пройти государственную аккредитацию.
6. Аттестация и сертификация медицинских кадров.
Аттестация является одним из механизмов государственного контроля за качеством подготовки специалистов, которая
является добровольной процедурой и преследует цель стимулировать рост квалификации кадров.
В состав аттестационной комиссии включаются ведущие специалисты лечебно-профилактических, научно-
исследовательских учреждений, высших медицинских образовательных учреждений, главные специалисты органа управления
здравоохранением, представители профессиональных медицинских ассоциаций.
Минздрав РФ своим Приказом от 09.08.2001 г. утвердил Положение, определяющее порядок получения
квалификационных категорий специалистами, работающими в системе здравоохранения Российской Федерации. В
соответствии с этим Положением при получении квалификационной категории оцениваются профессиональная
квалификация, компетентность, а также способность специалиста выполнять служебные обязанности в соответствии с
занимаемой должностью.
Квалификация специалиста определяется по трем квалификационным категориям: второй, первой и высшей.
К аттестации допускаются специалисты, имеющие стаж работы по аттестуемой специальности:
для присвоения 2 категории - не менее 5 лет, из них 3 года на одном месте;
для присвоения 1 категории - не менее 7 лет, из них 3 года на одном месте
для присвоения высшей категории - 10 лет, из них 3 года на одном месте
Для прохождения аттестации (переаттестации) на квалификационную категорию специалист представляет следующие
документы:
1. Заявление
2. Аттестационный лист
3. Отчет о работе за последние три года, утвержденный руководителем медицинского учреждения
Процедура аттестации представляет собой сдачу специалистом квалификационного экзамена на присвоение
квалификационной категории. Аттестационный экзамен может проходить как в форме тестирования, так и в виде
собеседования и проводится экзаменационными комиссиями по специальностям. Оценка практических навыков производится
на основании представления с места основной работы отчета о работе за последние 3 года.
Оценка квалификации и рекомендации по дальнейшей профессиональной подготовке специалиста принимаются
голосованием при наличии не менее 2/3 от числа членов утвержденного состава аттестационной комиссии. Результаты
определяются большинством голосов, а при равенстве голосов решение считается принятым в пользу специалиста.
Решение аттестационной комиссии оформляется протоколом, который подписывается председателем, секретарем и
членами комиссии, принимавшими участие в заседании. Затем орган, при котором создана аттестационная комиссия, в
течение одного месяца издает приказ о присвоении квалификационной категории, который доводится до сведения
специалиста и руководителя учреждения здравоохранения.
Переаттестация на подтверждение имеющейся категории проводится каждые 5 лет. В случае отказа специалиста от
очередной переаттестации присвоенная ранее квалификационная категория утрачивается с момента истечения пятилетнего
срока ее присвоения.
Сертификация - обязательная процедура для всех категорий медицинских работников, т. к. для занятия профессиональной
(медицинской и фармацевтической) деятельностью необходим сертификат специалиста.
Сертификат специалиста - это документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста
государственным образовательным стандартам. Итогом получения сертификата специалиста является допуск специалиста к
осуществлению профессиональной медицинской деятельности. Лица, не имеющие сертификата, могут работать лишь в каче-
стве стажеров под руководством сертифицированного специалиста.
Сертификация персонала осуществляется квалификационными комиссиями, которые создаются при государственных
вузах и НИИ медицинского профиля, а также при профессиональных медицинских ассоциациях.
Процедура сертификации представляет собой процесс сдачи квалификационного экзамена для получения сертификата
специалиста. Квалификационный экзамен проводят экзаменационные комиссии по специальностям, утвержденные МЗ РФ.
Для сдачи квалификационного экзамена медицинский работник предоставляет следующие документы:
1. Заявление
2. Копия диплома об окончании медицинского учебного заведения
3. Копии документов государственного образца о прохождении различных форм послевузовского или дополнительного
профессионального образования
4. Копии ранее выданных сертификатов
5. Копия трудовой книжки
Экзамен включает в себя три части: тестовый контроль, определение практических навыков, заключительное
собеседование.
К квалификационному экзамену на сертификат специалиста допускаются медицинские работники:
1. Из числа не имеющих стажа профессиональной деятельности - лица, закончившие интернатуру, ординатуру,
аспирантуру по клиническим дисциплинам
2. Из числа имеющих стаж - специалисты, повысившие свою квалификацию на циклах усовершенствования по
специальности в лицензированных учреждениях в течении последних 5 лет или закончившие докторантуру по клинической
дисциплине.
7. Государственная система здравоохранения. Основные преимущества и недостатки.
Государственная система здравоохранения зародилась в нашей стране. В настоящее время она существует в нескольких
странах Европы: Великобритании, Италии, Дании, Ирландии, Швеции, Греции и некоторых других.
Государственная система здравоохранения охватывает все категории населения. Это наиболее доступная форма оказания
медицинской помощи. При такой системе основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. Управление и
планирование здравоохранения осуществляют центральные и местные органы.
Государственная или бюджетная система финансируется из общих налоговых поступлений в государственный бюджет.
При этом на здравоохранение выделяется определенная сумма средств в % от национального дохода. Так в Великобритании
он составляет 9,8%, в Италии—11,1%.
Все средства формируются в центральном бюджете и распределяются сверху вниз по управленческой вертикали.
Такое централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Это, несомненно, положительная
сторона бюджетного финансирования. Кроме того, бюджетные ограничители заставляют медиков экономить, ограничивают
масштабы использования дорогостоящей и не всегда нужной техники, снижают вероятность злоупотреблений, значительно
реже встречаются случаи навязывания пациентам ненужных процедур, манипуляций, лекарств в целях получения
дополнительного дохода.
Однако, поскольку источники финансирования здравоохранения замыкаются на центральный государственный бюджет,
его размер зависит от прочих статей государственных расходов и, более того, конкурирует с ними. Поэтому, если выделяемых
сумм недостаточно для удовлетворения потребностей, то возможности аккумуляции дополнительных средств весьма огра-
ничены.
При государственной системе здравоохранения нехватка ассигнований на эти цели проявляется намного острее, чем в
странах со страховой или частной медициной. Здравоохранение стран с бюджетным финансированием намного уступает по
технической оснащенности таковому в странах с аналогичным уровнем экономического развития, но с другим финансирова-
нием. Так, в конце 90-х годов, например, в Англии, где преобладает государственная система здравоохранения, число
компьютерных томографов на 1 млн. жителей составляло 2.7, в то время как в Германии - 7,7; хирургических операций на
коронарных артериях английские врачи делали в 10 раз меньше чем в США (в расчете на душу населения).
Таким образом, для государственной системы здравоохранения характерные следующие преимущества и недостатки.
Государственная система здравоохранения
Преимущества:
Бесплатность и общедоступность медицинской помощи
Самая высокая экономичность
Максимальная эффективность в экстремальных ситуациях
Профилактическая направленность
Недостатки:
Недостаточное финансирование (особенно при слабом бюджете) и как следствие меньшая техническая и
прочая оснащенность медицины
Высокая степень централизации Отсутствие экономической заинтересованности населения и
медработников с сохранении здоровья
8. Частнопредпринимательская система здравоохранения. Основные особенности, преимущества и
недостатки. Здравоохранение в США. Программы Медикэр и Медикэйд.
Частнопредпринимательская система здравоохранения - это система, при которой медицинская помощь оказывается
преимущественно на платной основе частнопрактикующими врачами. Врач продает медицинские услуги, а пациент их
покупает. Врач получает плату за лечение непосредственно от пациента или через страховую компанию.
Частнопредпринимательская система здравоохранения
Преимущества:
Высокое качество медицинской помощи (конкуренция) Динамичность, отзывчивость на все самое лучшее,
современное Экономическая заинтересованность населения в сохранении здоровья Возможность свободного
выбора врача
Высокий материальный уровень медработников
Недостатки:
Расточительность и неэкономичность (расходы в США на здравоохранение в 2 раза больше чем в других
странах) Отсутствие общедоступности медицинской помощи
Частнопредпринимательская система характерна прежде всего для США.
Лечение в США очень дорого, кроме того, оно неуклонно дорожает. В основном население предпочитает покупать
частные медицинские страховки (полисы частных страховых компаний). Размер затраченных на страховку средств зависит
от доходов человека, состояния его здоровья (люди с плохим здоровьем страхуются на большую сумму) и др. Как правило, на
страховку тратится не менее 10 % дохода семьи.
Частное медицинское страхование в США может быть индивидуальным и групповым (преобладает).
В США существует три основных типа медицинских страховок:
1) Основная госпитальная страховка - покрывает больничные расходы, причем чаще всего страховая компания
устанавливает пределы на продолжительность пребывания в больнице и на общую сумму лечения.
2) Основная медицинская страховка — служит для возмещения расходов, связанных с услугами врачей, включая визиты к
врачам в госпитале.
3) Общая медицинская страховка - служит для покрытия дополнительных расходов, которые возникают в случае
серьезного заболевания и выходят за пределы основных: госпитальной и медицинской страховок. Размер выплачиваемой
компенсации зависит от типа страхового контракта и от политики компании. Иногда договор предполагает покрытие 100%
расходов, чаще всего застрахованным приходится оплачивать из своего кармана дополнительные средства, причем
значительные. Полностью оплачивается из личных средств лечение у стоматологов, приобретение лекарств, очков, протезов,
послеболъничный уход на дому.
Около четверти населения имеют государственную страховку. Она обеспечивается двумя крупными
правительственными программами — "Medicare" и "Medicaid.
Medicare - это единая общегосударственная программа медицинского страхования для людей пожилого возраста и
инвалидов. Находясь под ведомством федерального правительства, Medicaid является самым большим страхователем в стране,
обеспечивая страховки для 13 % населения, куда входят фактически все лица пожилого возраста от 65 лет и старше (около 30
млн. чел.) и инвалиды (3 млн. человек). Источниками финансирования программы являются налоги с заработной платы,
общий национальный доход и страховые взносы. Программа включает в себя 2 части.
Часть А покрывает медицинскую помощь госпитализированным больным, ограниченное число услуг, предоставляемых в
домах для престарелых инвалидов и некоторые виды медицинского обслуживания на дому.
Часть В включает расходы на услуги врача, другие амбулаторные услуги, медицинское оборудование длительного
пользования (например, инвалидные кресла) и др. Но для этого надо выплачивать страховые взносы.
Medicare покрывает менее половины расходов на медицинское обслуживание для лиц пожилого возраста. Чтобы оплатить
расходы на Medicare, а иногда и некоторые услуги, не финансируемые программой, большая часть пациентов, охваченных
МесНсаге, используют дополнительные личные медицинские программы, финансируемые их бывшими нанимателями или
купленные самими пациентами.
Medicaid — это программа медицинского страхования для определенных групп бедных. Она покрывает расходы на
профилактическое лечение, лечение острых заболеваний и долговременную медицинскую помощь для 25 млн. человек, что
составляет около 10% населения. Medicaid финансируется Федеральным правительством и правительствами отдельных
штатов.
Право пользоваться Medicaid имеют бедные люди, которые одновременно или являются людьми пожилого возраста, или
слепыми, или нетрудоспособными, беременными, а так же неимущие лица с детьми. Матери и дети-иждивенцы составляют
приблизительно 70% лиц. пользующихся услугами Medicaid.
Расходы на медицинскую помощь в США неуклонно увеличиваются, что вызывает определенное недовольство насления.
В настоящее время расходы на здравоохранение в США превышают 14 % от ВНП (более 3000 долларов на человека !!!). В то
же время при таких колоссальных затратах показатели здоровья населения относительно невысоки (хуже, чем в некоторых
европейских странах). До 15 % населения не могут пользоваться медцинскими услугами, еще около 15 % застрахованы
неадекватно.
В связи с этим на протяжении последних нескольких лет в США активно ведутся разговоры о проведении медицинской
реформы, направленной на снижение стоимости услуг здравоохранения, достижение общедоступности медицинской помощи
и решение других назревших проблем. Уже принято решение о переходе к системе социального страхования как основной в
здравоохранении.
9. Страхование, основные принципы и виды страхования в России. Социальное страхование
Страхование - это система экономических отношений, включающая образование специальных фондов, используемых для
возмещения имущественного ущерба, обусловленного воздействием тех или иных явлений, а также для оказания помощи
гражданам при наступлении определенных событий (болезнь, утрата трудоспособности, смерть и др.).
Принцип страхования состоит в том, что страхователь имеет возможность за относительно низкий страховой взнос
получить у страховщика значительно большую страховую выплату при возникновении страхового случая..
Страхование несет определенный финансовый риск как для страховщика (при наступлении страхового случая), так и для
страхователя (при отсутствии страхового случая).
В зависимости от объектов страхования можно выделить три вида страхования:
1. Имущественное страхование. Представляет собой систему отношений по оказанию страховой услуги, когда защита
имущественного интереса связана с владением, пользованием или распоряжением имуществом. Имущественные интересы
граждан и предприятий могут нарушаться при повреждении, гибели или уничтожении, а также при пропаже имущества.
2. Страхование ответственности предполагает страхование обязанности человека возместить ущерб, причиненный
личности или имуществу какого-то ' другого лица в результате своих действий. Оно призвано обеспечить выплату
потерпевшему компенсации в денежной или иной форме. Касается только случаев гражданской (не уголовной) ответст-
венности. В нашей стране получило распространение страхование гражданкой ответственности автовладельцев. Постепенно
входит в практику также страхование профессиональной ответственности медицинских работников, бухгалтеров, юристов и
др.
3. Личное страхование - страхование жизни, здоровья, трудоспособности и др. Например, страхование от несчастных
случаев, страхование жизни, медицинское и пенсионное страхование. Страхователями по личному страхованию выступают
как физические, так и юридические лица, личное страхование всегда связано с конкретным лицом (личностью).
Социальное страхование (обязательное социальное страхование) — это система государственных мероприятий,
защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся болезнь, несчастный случай, потеря
трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.
К социальному страхованию относятся и обязательное медицинское страхование.
Основными видами социальных страховых рисков (страховыми случаями) являются: необходимость получения
медицинской помощи; временная нетрудоспособность; трудовое увечье и профессиональное заболевание; материнство;
инвалидность; наступление старости; потеря кормильца; признание безработным; смерть застрахованного лица или
нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении.
Каждому виду социального страхового риска соответствует определенный вид страхового обеспечения (оплата
медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской
помощи: пенсия по старости; пенсия по инвалидности; пенсия по случаю потери кормильца; пособие по временной
нетрудоспособности, пособие по безработице и тд.)
Основной структурой, ответственной за социальное страхование, является Фонд социального страхования РФ (ФСС).
Средства ФСС образуются из взносов работодателей (предприятий учреждений и организаций независимо от форм
собственности), страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, добровольных взносов
граждан и юридических лиц, иных поступлений
10. История развития медицинского страхования здоровья в зарубежных странах. Основные принципы,
преимущества и недостатки медицинского страхования.
В настоящее время наиболее признана в мире страховая система здравоохранения. Эта система здравоохранения
распространена в большинстве экономически развитых стран.
В 1883 г. в Германии впервые в мире был принят закон об обязательном медицинском страховании на территории всей
страны (закон Бисмарка). Этот закон послужил началом широкого распространения в мире, так называемой кассовой
медицины. Работники определенных отраслей хозяйства во всей стране должны были в обязательном, установленном
законом, порядке страховать себя на случай болезни. Страховые фонды должны были финансировать за счет обязательных
страховых взносов как сами работники, так и их работодатели. Еще ряд законов, принятых правительством Бисмар ка,
формировали систему социального страхования, важнейшей и органической частью которой было медицинское страхование, а
система здравоохранения, возникшая на его основе, получила название «системы здравоохранения Бисмарка», или просто
страховой медицины.
Система страховой медицины управляется государственными органами власти, но финансируется, как правило из трех
источников:
1. Субсидии государства
2. Целевые взносы работодателей
3. Взносы самих работников.
Взносы и фонды социального страхования являются разновидностью налогов и находятся под контролем государства.
Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, участвующих в
соответствующей страховой программе. Такая система имеет свои преимущества. I (режде всего целевое финансирование
обеспечивает более весомые позиции здравоохранения. Эти взносы идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды
охраны здоровья и обеспечивают плательщикам твердую гарантию возвратности этих средств. Целевой характер
финансирования позволяет более гибко и оперативно реагировать на расширение потребностей в медицинской помощи.
Целевые взносы являются обязательными для всех получателей доходов и уплачиваются в виде определенного процента от
заработной платы (Франция -16%, Италия-13%, Нидерланды -9%, Япония -7%).
Объем медицинских услуг не зависит от материального достатка и размеров взносов в страховые фонды. В результате
богатый платит за бедного, молодой - за старого, здоровый за больного, т. е. действует принцип общественной солидарности,
В большинстве развитых стран системы медицинского страхования охватывают от 70 до 100% населения, т. е. практически
всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей. Лишь незначительная часть
наиболее обеспеченных граждан лечатся за свой счет.
Таким образом, основными характерными чертами страховой медицины являются:
1. Участие в формировании страховых фондов трудящихся совместно с предпринимателями и государством
2. Государственное управление этими фондами
3. Распределение фондов независимо от заработка получателей льгот, а также от размера их взносов
Система медицинского страхования в странах Р^вропы развивалась в течение многих десятилетий и в настоящее время
продолжает совершенствоваться. В.то же время нет, пожалуй, ни одной страны в ммре, где здравоохранение не имело бы
проблем. Причем, как правило, эти проблемы носят финансовый характер. Однако, безусловно, странам со страховой
системой медицины, эти проблемы решать значительно проще, чем в странах с частной или государственной системами.
Обобщая все вышесказанное, приведем основные достоинства и недостатки системы медицинского страхования.
Система медицинского страхования
Преимущества:
достаточная мобильность; целевой характер финансирования здравоохранения;
децентрализованный характер управления и финансирования; относительная свобода выбора врача и
реальная защита интересов пациента; соблюдение принципа общественной солидарности
Недостатки:
Относительно «бюрократическая» система
Меньшая динамичность по сравнению с частнопредпринимательской системой
11. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991). Цель, виды и
субъекты медицинского страхования.
Кризисная ситуация, сложившаяся в нашем здравоохранении во время перестройки и начала реформ (в конце 80-х годов -
начале 90-х годов) привело к принятию в 1991 г. закона «О медицинском страховании граждан в РФ»
Закон о медицинском страховании состоит из 4-х разделов, 28 статей.
I раздел (ст. 1 -2) - общие положения.
II раздел (ст. 3-13) — система медицинского страхования.
III раздел (ст. 14-19) - деятельность страховых медицинских организаций
Раздел IV (ст. 20-28) - деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.
Законом предусмотрены следующие основные положения.
Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение
медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Ст. 1 Закона РФ «О
медицинском страховании...»).
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи
при возникновении страхового случая. (Ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании...»). При этом страховой риск - это
предполагаемое событие, а страховой случай — совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или
Законом. В медицинском страховании страховыми случаями являются включенные в страховую программу конкретные
заболевания, травмы, увечья и особые состояния (беременность, послеродовый период и т.д.). Перечень страховых случаев,
подлежащих оплате из средств страховых фондов, составляет страховую программу.
К субъектам медицинского страхования относятся властные структуры, отдельные юридические и физические лица
взаимодействующие в системе медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования разделяются на прямые и
косвенные.
Прямые субъекты - субъекты, непосредственно участвующие в организации и проведении медицинского страхования.
Косвенные субъекты - субъекты, не участвующие непосредственно в медицинском страховании, но в то же время
содействующие и способствующие реализации страховых медицинских программ.
Субъекты медицинского страхования
Прямые:
гражданин страхователь
страховая медицинская организация
медицинское учреждение фонды обязательного медицинского страхования
Косвенные:
профсоюзы политические партии общества защиты потребителей
профессиональные медицинские ассоциации налоговая служба и др.
12. Права граждан в системе медицинского страхования.
Гражданин в системе медицинского страхования - застрахованное физическое лицо. Он относится к прямым субъектам
медицинского страхования.
Права граждан в системе медицинского страхования:
1. Обязательное и добровольное медицинское страхование
2. Выбор медицинской страховой организации
3. Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского
страхования
4. Получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного
места жительства
5. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размеров
фактически выплаченного страхового взноса
6. Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на
материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре
медицинского страхования
7. Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями
договора.
Наряду с гражданами РФ такие же права в системе медицинского страхования имеют находящиеся на территории России
лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане (Ст. 7.8 Закона РФ «О
медицинском страховании...»).
13. Страхователи в системе медицинского страхования. Их права и обязанности.
Страхователь - физическое или юридическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане или предприятия,
представляющие интересы граждан.
Страхователями при обязательном медицинском страхования являются:
для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью и лица свободных профессий,
для неработающего населения - органы исполнительной власти разных уровней
Страхователь имеет право на:
участие во всех видах медицинского страхования (обязательное и добровольное, в т.ч. коллективное, индивидуальное)
свободный выбор страховой организации
осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования
возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском
страховании в соответствии с условиями договора
Предприятие - страхователь, кроме этого имеет право на:
уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его
снижении в течение трех лет привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское
страхование своих работников
Страхователь обязан:
заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией
вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье
граждан предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента,
подлежащего страхованию
За уклонение предприятия-страхователя от обязанностей по обязательному медицинскому страхованию соответствующего
контингента он в судебном порядке подвергается штрафу в размере, соответствующем установленному страховому взносу.
Уплата штрафа не освобождает страхователя от финансовых обязательств по медицинскому страхованию.
14. Права и обязанности страховых медицинских организаций.
Страховая медицинская организация (страховщик) является юридическим лицом с любой формой собственности и
осуществляет медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься
медицинским страхованием.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и
медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.
Права страховой медицинской организации:
Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского
страхования
Участвовать в аккредитации медицинских учреждений
Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию
Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги
Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное
возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине
Обязанности страховой медицинской организации:
Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе
Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию
Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному
медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями
С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые
медицинские полисы
Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено
договором медицинского страхования
Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора
Защищать интересы застрахованных
Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.
Страховые медицинские организации не имеют право отказать страхователю в заключении договора обязательного
медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
15. Квалификационные требования к экспертам страховых организаций, их права и обязанности.
технологические стандарты
В должностные обязанности экспертов входит контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи
(медицинских услуг) при возникновении страхового случая в соответствии с договором обязательного или добровольного
медицинского страхования.
Права экспертов страховых компаний:
Проводить экспертизу на местах
Иметь доступ к различным источникам медицинской информации, включая данные патологоанатомических вскрытий
Вести личные беседы с пациентами, их родственниками и медицинскими работниками
Подписывать счета медицинских учреждений
Оформлять и предъявлять претензии к медицинскому учреждению и конкретному медицинскому работнику
Участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд
По согласованию с руководством страховых медицинских организаций приглашать для участия в экспертизе независимых
экспертов
Эксперты обязаны:
Осуществлять текущую выборочную экспертную проверку страховых случаев в медицинских учреждениях с целью
выявления соответствия сроков, объема и качества оказываемых медицинским учреждением услуг условиям договоров на
оказание лечебно-профилактической помощи
Осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или
его родственниками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой
дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое медицинское учреждение
В установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских учреждений, если отсутствует нарушение условий
договоров на предоставление медицинских и иных услуг
При наличии нарушений условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг участвовать в подготовке
претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреждений к имущественной или иной
ответственности. Анализировать и обобщать состояние дел но обеспечению необходимого объема, сроков и качества
оказываемой медицинской помощи с целью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения
В особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или родственников, осложнение заболевания) привлекать к
экспертизе независимых экспертов
Нести ответственность за компетентность заключения
Экспертное заключение предоставляется экспертом не позднее 3-х дней с момента окончания проверки. Срок проверки по
жалобе не должен превышать 15 дней со дня поступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой
экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.
Страховых медицинские организации обычно назначают вневедомственную экспертизу в следующих случаях:
Жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи
Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий
Несоответствие представляемых счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим
стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС
Наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений,
учреждений Несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения
16. Медицинские учреждения в системе медицинского страхования.
Медицинские учреждения — имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и
медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица осуществляющие
индивидуально или коллективно медицинскую деятельность.
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой
собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и
строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
По лицензии медицинские учреждения реализуют протраммы добро-, вольного медицинского страхования без ущерба для
программ обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую
помошь и вне системы медицинского страхования. Заключение медицинским учреждением договора со страховой компанией
не означает необходимости прекращения других источников финансирования.
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих
временную нетрудоспособность застрахованных.
Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут
ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи
застрахованной стороне.
Медицинские учреждения реализуют свою деятельность в системе медицинского страхования на основе договоров со
страховыми компаниями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованному
континенту. Этот договор обязательно должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды
медицинских услуг, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования
страховых средств, ответственность сторон и иные условия.
Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми компаниями, органами власти и
профессиональными медицинскими ассоциациями. Эти тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских
учреждений и современный уровень медицинской помощи. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по со-
глашению между страховой компанией и медицинским учреждением.
17. Система контроля качества медицинской помощи: субъекты, средства, механизм контроля.
Система контроля качества медицинской помощи состоит из 3-х элементов. К ним относятся:
1. Участники (субъекты) контроля - те кто должен осуществлять контроль
2. Средства контроля — с помощью чего осуществляется контроль
3. Механизмы контроля - каким образом осуществляется контроль
Субъекты контроля:
Медицинские учреждения, Общественные объединения потребителей, Органы управления здравоохранением,
Лицензионно-аккредитационные комиссии, Страховые медицинские организации, Профессиональные медицинские
ассоциации, Фонды обязательного медицинского страхования, Государственные медицинские образовательные учреждения;
медицинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное
профессиональное образование Страхователи, Госстандарт России и его территориальные органы Государственный комитет
по антимонопольной политике и его территориальные органы, Органы государственной санитарно-эпидемиологической
службы Органы государственного пожарного надзора, Государственная инспекция по охране труда, Комитеты по управлению
государственным имуществом
Принято выделять два звена качества медицинской помощи:
Ведомственное звено - медицинские учреждения и органы управления здравоохранением
Вневедомственное звено - все остальные учреждения
Средства контроля
К основным средствам контроля относятся:
1. Медицинские стандарты
2. Экспертная оценка
3. Показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ, показатели
здоровья населения
Медицинские стандарты — это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные
требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.
Экспертная оценка - такое средство контроля качества, когда эксперт на основе своих представлений и знаний выносит
суждение об уровне того или иного компонента качества и предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время
используется наиболее широко.
Экспертом может быть заведующий отделением, заместитель главного врача по медицинской части, зам. главного врача
по клинико-экспертной работе, эксперт страховой медицинской организации, эксперт лицензирующего органа.
Показатели деятельности ЛПУ, здоровья населения сравнительно давно используются как средство контроля качества
медицинской помощи. Наименование показателей, методика их расчета представлены в соответствующих разделах учебного
пособия.
Ведомственное звено - медицинские учреждения и органы управления здравоохранением
Вневедомственное звено - все остальные учреждения
Средства контроля
К основным средствам контроля относятся:
1. Медицинские стандарты
2. Экспертная оценка
3. Показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ, показатели здоровья населения
Медицинские стандарты — это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные
требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.
Экспертная оценка - такое средство контроля качества, когда эксперт на основе своих представлений и знаний выносит
суждение об уровне того или иного компонента качества и предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время
используется наиболее широко.
Экспертом может быть заведующий отделением, заместитель главного врача по медицинской части, зам. главного врача
по клинико-экспертной работе, эксперт страховой медицинской организации, эксперт лицензирующего органа.
Показатели деятельности ЛПУ, здоровья населения сравнительно давно используются как средство контроля качества
медицинской помощи. Наименование показателей, методика их расчета представлены в соответствующих разделах учебного
пособия.
1. Медицинские стандарты +: 1. Относительно высокая объективность (по сравнению с экспертной оценкой)
2. Высокая «пропускная способность» - возможность оценки большего числа объектов -: 1. Значительные
финансовые и' трудовые затраты при разработке стандартов. 2. Необходимость регулярного пересмотра
стандартов, 3. Далеко не везде можно разработать и применить стандарты
2. Экспертная оценка +: 1. Значительная экономия средств (по сравнению с разработкой стандартов)
2. В отличии от стандартов эксперт в состоянии учесть все многообразие факторов, влияющих на уровень
качества медицинской помощи. -: 1, Значительно большая степень субъективности оценки по сравнению с
показателями и стандартами. 2. Низкая «пропускная способность» экспертной оценки
3. Показатели +: 1. Не требуют значительных расходов 2. Относительно высокая объективность -: Узкая
область применения
Механизм контроля
К этапам механизма обеспечения контроля качества относятся:
1. Сбор и анализ информации
2. Принятие управленческих решений (корректирующих воздействий), направленных на создание благоприятных
условий для оказания качественной медицинской помощи
3. Анализ эффективности принятых решений
18. Качество медицинской помощи, его компоненты. Задачи ведомственного контроля качества
медицинской помощи, его субъекты, средства и механизм контроля.
Компоненты качества
Выделяют три компонента качества медицинской помощи:
1. Структурное качество (качество структуры)
2. Качество технологии (качество процесса)
3. Качество результата
Структурное качество — это составляющая качества медицинской помощи, описывающая условия ее оказания. В
понятие «условия» включаются: квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений,
лекарственное обеспечение в медицинском учреждении, наличие и пополнение расходных материалов рациональность
использования всех видов ресурсов, финансирование ЛПУ и т. д.
Структурное качество может определяться на двух уровнях:
1. По отношению к медицинскому учреждению в целом с его материально-технической базой, кадровым обеспечением,
организацией работы, сервисными условиями
2. По отношению к каждому медицинскому работнику в отдельности --оценка профессиональных качеств медицинского
работника
Качество технологии - это составляющая качества медицинской помощи, описывающая процесс оказания медицинской
помощи.
Качество технологии описывает алгоритм оказания медицинской помощи от момента постановки диагноза до окончания
лечения. Проверяется, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был
оптимален. При этом предполагается, что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше, но и не больше
оптимального, а последовательность их выполнения - строго выдержана.
Качество технологии оценивается только па одном уровне по отношению к конкретному пациенту.
Качество результата это составляющая качества медицинской помощи, описывающая результат оказания медицинской
помощи, т.е. соотношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми).
Качество результата можно оценивать на трех уровнях: 1. По отношению к конкретному больному - оценивается,
насколько достигнутые результаты лечения данного пациента близки к возможным результатам его лечения. По отношению
ко всем больным, обратившимся в ЛПУ за какой-либо период (обычно за год). Оцениваются летальность, послеоперационная
летальность, частота послеоперационных осложнений и др. По отношению к населению в целом — оцениваются показатели
здоровья населения (заболеваемости, смертности, младенческой смертности, рождаемости и т. д.)
Цель ведомственного контроля - контроль всех компонентов качест-ва медицинской помощи.
Задачи ведомственного контроля:
1. оценка состояния и использования ресурсов
2. оценка профф свойств работников
3. экспартиза проц оказания мед помощи
4. выявление и обоснование дефектов, врачебн ошибок
5. подготовка рекомендаций для руководителя.
6. Изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения (контроль качества
результата);
7. Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи
8. Выбор наиболее рациональных управленческих решений, проведение оперативных корректирующих воздействий и
контроль за реализацией управленческих решений.
Субъекты ведомственного контроля:
1) Медицинские учреждения
1. I ступень - заведующие подразделениями
2. II ступень - заместители руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной помощи и др.
3. III ступень - клинико-экспертные комиссии учреждений
2) Органы управления здравоохранением - контроль осуществляется клинико-экспертными комиссиями органов, главными
штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней.
19. Вневедомственный контроль качества, его субъекты, средства и механизм контроля. Виды
стандартов.
Задачи вневедомственного контроля:
1. Анализ результатов оказания медицинской помощи населению
2. Подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и
контролю за их выполнением
3. Изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью
4. Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком
5. Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими
организациями
6. Контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность
граждан
7. Оценка возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской
помощи;
8. Контроль правильности применения тарифов и соответствия предъявляемых к оплате счетов выполненному объему
медицинской помощи
Субъекты вневедомственного контроля:
1. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК)
2. Страховые медицинские организации
3. Профессиональные медицинские ассоциации
4. Фонды обязательного медицинского страхования
5. Страхователи
6. Органы государственной санитарно-эпидемиологической службы
7. Госстандарт России и его территориальные органы и др.
Медицинские стандарты
Медицинские стандарты - это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные
требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.
Выделяют следующие виды медицинских стандартов:
I. По административно-территориальному делению:
1. Международные
2. Национальные - утверждаются на федеральном уровне и обязательны для исполнения на всей территории страны
3. Территориальные •- разрабатываются субъектом Федерации на основе уточнения национальных стандартов
4. Локальные - стандарты, принятые в конкретном медицинском учреждении.
II. По объектам стандартизации:
1. Структурно-организационные стандарты — стандарты на ресурсы, требования к материально-техническому
оснащению и кадровому обеспечению. Устанавливают обязательные требования к условиям оказания медицинской помощи в
ЛПУ
2. Профессиональные, стандарты - квалификационные требования к профессиональным качествам медицинских
работников
3. Стандарты технологии - предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по
наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов.
III. По механизму использования:
1. Простые (соответствует - не соответствует)
2. Групповые (в сертификате указывается соответствие одной из категорий, представляющих различный уровень качества)
Достоинства и недостатки медицинских стандартов приведены в таблице.
Достоинства стандартов
1 Относительно высокая объективность (по сравнению с экспертной оценкой) 2. Высокая «пропускная
способность» -возможность оценки большего числа объектов
Недостатки стандартов
1. Значительные финансовые и трудовые затраты при разработке стандартов.
2. Необходимость регулярного пересмотра стандартов
3. Далеко не везде можно разработать и применить стандарты
20. Лицензирование медицинской помощи в РФ.
Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им
определенных видов деятельности и услуг.
Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от формы собственности. По окончании процедуры
лицензирования медицинскому учреждению выдают лицензию.
Лицензия - разрешение на осуществление лицензируемого вида деятельности, данное юридическому лицу или
индивидуальному предпринимателю.
Соискателем лицензии может быть юридическое лицо или частный предприниматель, подавший заявление на получение
лицензии.
Процесс лицензирования осуществляют лицензирующие органы, в качестве которых могут выступать:
1. Лицензионно-аккредитационные комиссии
2. Структурные подразделения органа управления здравоохранения
3. Лицензионная палата
Лицензирующие органы имеют следующие полномочия: предоставление лицензий; переоформление документов,
подтверждающих наличие лицензий; приостановление действия лицензий; возобновление действия лицензий; аннулирование
лицензий; ведение реестра лицензий; контроль за соблюдением лицензиатами соответствующих лицензионных требований и
условий при осуществлении лицензируемых видов деятельности.
Для получения лицензии соискатель представляет в лицензирующий орган следующие документы:
1) заявление о выдаче лицензии с указанием:
для юридического лица - наименования и организационно-правовой формы, места нахождения (в том числе его
территориально обособленных подразделений), реквизитов расчетного счета в банке; для индивидуального предпринимателя -
фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места фактического осуществления медицинской
практики; лицензируемой деятельности (с перечислением работ и услуг, которые будут осуществляться лицензиатом); срока, в
течение которого будет осуществляться лицензируемая деятельность;
2) Копии учредительных документов и копию свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии (с
предъявлением оригинала, если они не заверены нотариально)
3) Справку о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера
налогоплательщика (ИНН);
4) Копии документов, подтверждающих право пользования помещениями, в которых будет осуществляться лицензируемая
деятельность, и копию поэгажного плана указанных помещений, выданную органом технической инвентаризации;
5) Сведения о профессиональной подготовке специалистов, которые будут осуществлять оказание медицинской помощи;
6) Данные о нормативно-методическом обеспечении, организационно-технических возможностях и материально-
техническом оснащении для выполнения соответствующих работ и услуг;
7) Документ, подтверждающий внесение платы (в размере 300 рублей) за рассмотрение лицензирующим органом
заявления о выдаче лицензии.
Лицензирующий орган обязан принять решение о выдаче или об отказе в выдаче лицензии в срок, не превышающий 30
дней с даты приема заявления со всеми необходимыми документами, и уведомить соискателя о принятом решении в течение 3
дней с даты его принятия. Уведомление о выдаче лицензии направляется (вручается) соискателю с указанием реквизитов бан -
ковского счета для уплаты лицензионного сбора и срока его уплаты. Установлено, что за выдачу лицензии взимается
лицензионный сбор в размере 1000 рублей, который зачисляется в бюджет соответствующего субъекта Российской
Федерации.
В течение 3 дней после представления соискателем лицензии документа, подтверждающего уплату лицензионного сбора,
лицензирующий орган бесплатно выдает лицензию.
Лицензия подписывается руководителем лицензирующего органа (в случае его отсутствия - заместителем руководителя) и
заверяется печатью.
Для отказа в выдаче лицензии предусмотрены только два основания:
а) наличие в документах, представленных соискателем лицензии, недостоверной или искаженной информации;
б) несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям.
Под лицензионными требованиями и условиями понимается совокупность установленных требований и условий,
выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности. Применительно к
любому виду медицинской деятельности лицензионными требованиями и условиями являются:
1. Выполнение требований законодательства Российской Федерации;
2. Наличие помещения, соответствующего экологическим, санитарно-эпидемиологическим, гигиеническим,
противопожарным нормам и правилам;
3. Наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженеров, техников и др.). имеющих
профессиональное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы
4. Наличие организационно-технических возможностей и материально-технического оснащения (включая
оборудование и инструменты) для осуществления медицинской деятельности.
В соответствии со статьей 8 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" срок действия
лицензии должен быть не менее 5 лет. Вместе с тем «Положением о порядке лицензирования меди цинской деятельности»,
утвержденным Постановлением Правительства РФ от 21.05.2001 г., установлено, что лицензия выдается на срок, указанный
соискателем лицензии в заявлении, но не более чем на 5 лет. Возникающее в данной ситуации противоречие разрешается в
пользу Федерального закона, являющегося нормативным актом более высокой юридической силы, чем Постановление
Правительства. Федеральным законом предусмотрена возможность продления срока действия лицензии по заявлению
лицензиата в случае, если за время действия лицензии не зафиксированы нарушения лицензионных требований и условий.
Лицензирующий орган в определенных случаях может аннулировать лицензию. Основанием для подачи в суд заявления
об аннулировании лицензии является:
1. Обнаружение недостоверных или искаженных данных в документах, представленных для получения лицензии;
2. Неоднократное или грубое нарушение лицензионных требований и условий;
3. Незаконность решения о выдаче лицензии.
21. Роль и место амбулаторно-поликлинических учреждений в системе здравоохранении России
Структура и показатели работы поликлиники. Основные направления реформирования амбулаторной
помощи.
В основу деятельности поликлиники положен территориально-участковый принцип, т.е. оказание медицинской помощи
населению, проживающему на закрепленной территории.
Территориально-участковый принцип дает много преимуществ в организации медицинского обслуживания населения,
главным из которых является полная осведомленность поликлиники и отдельных врачей о населении, т.е. о демографической
ситуации, заболеваемости, условиях жизни, труда и пр.
Современная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим
учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь и осуществлять комплекс профилактических мероприятий
по оздоровлению населения и предупреждению заболеваний.
Функции поликлиники:
1. Оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах
2. Лечение больных при обращении в поликлинику и на дому
3. Организация проведения диспансеризации
4. Экспертиза временной нетрудоспособности, освобождение больных от работы и направление на медико-социальную
экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности
5. Направление больных на санаторно-курортное лечение
6. Своевременная госпитализация нуждающихся в стационарном лечении.
Основные структурные подразделения поликлиники:
1. Руководство поликлиники
2. Регистратура
3. Отделение профилактики
4. Лечебно-профилактические подразделения (терапевтические, хирургические, травматологические и другие
специализированные отделения и кабинеты)
5. Вспомогательные диагностические и лечебные отделения (рентгеновское отделение^ лаборатория, отделение
функциональной диагностики, физиотерапии и т.д.).
6. Кабинет учета и медицинской статистики
7. Административно-хозяйственная часть
В настоящее время в структуру поликлиники может входить дневной стационар, отделение неотложной помощи, центр
амбулаторной хирургии и другие службы.
Функции участкового врача:
1. Оказание своевременной терапевтической помощи населению участка в поликлинике и на дому
2. Оказание экстренной медицинской помощи обратившимся больным
3. Своевременная госпитализация терапевтических больных
4. Консультация больных в необходимых случаях у специалистов
5. Использование в своей работе современных методов профилактики,, диагностики и лечения больных
6. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности
7. Диспансерное наблюдение
8. Организация и проведение профилактических осмотров
9. Раннее выявление, диагностика и лечение инфекционных заболеваний
10. Проведение экспертизы трудоспособности
11. 11рофилактическая работа на участке
12. Медицинское обслуживание больных на дому
Основные показатели работы поликлиники
Показателей работы поликлиники много, самые основные.
(1) Показатели обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью
1.1 Показатель обеспеченности населения поликлинической помощью
Число посещений врачей за год/Численность обслуживаемого населения
На основании показателя можно судить о количестве посещений в год в расчете на 1 жителя.
Общественное -здоровье и здравоохранение, С томат,
1.2 Показатель обеспеченности населения врачебными кадрами (на 10 000 населения)
Число врачей данного профиля х 10 000/Численность обслуживаемого населения
Для участковых терапевтов этот показатель равен 5,9 (на 10 000 населения).
(2) Показатели, характеризующие кадры поликлиники и укомплектованность штатов
2.1 Средняя численность 1 терапевтического участка
Численность населения, обслуживаемого поликлиникой/Число терапевтических участков
Норматив численности населения на одном терапевтическом участке составляет 1700 жителей. При переходе к
обшеврачебной практике численность участка врача должна составлять 1500 жителей.
2.2 Нагрузка врача на 1 час амбулаторного приема
Число амбулаторных посещений к врач/Число часов работы врача на амбулаторном приеме
Рекомендуемый уровень нагрузки участкового терапевта составляет 5 больных в час. Увеличение этого показателя может
отрицательно сказываться на качестве медицинской помощи.
2.3 Нагрузка врача на дому (в расчете на 1 час работы)
Число посещений на дому/Число часов работы врача .по обслуживанию вызовов
(3) Показатели, характеризующие организацию работы участковых терапевтов
3.1 Соблюдение участковости на амбулаторном приеме
Число посещений у врачей-терапевтов, сделанных жителями своего участка х 100 %/Общее число посещений у врачей
терапевтов
Уповень показателя зависит от графика работы врача и осведомленности об этом населения. Показатели участковости
считаются хорошими на уровне 80-85 %.
3.2 Активность посещений на дому
Число активных посещений на дому х 100 %/Число всех посещений на дому
Активное посещение это посещение на дому, выполненное по инициативе врача. Активно наблюдаются больные с высокой
температурой, гипертоническим кризом, инфекционными заболеваниями, онкологические больные и др. Нормальный уровень
показателя около 30 %.
3.3 Повгорность амбулаторных посещений
Число повторных посещений к врачу/Число первичных посещений к этому же врачу
Низкий показатель (1,2 - 1,5) может свидетельствовать о недостаточном внимании к пациентам, высокий (5-6) - о
необоснованно частом назначении пациентов.
Переход к системе врача общей практики
Важнейшими направлениями реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в РФ является поэтапный переход к
организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача).
Врач общей практики (ВОН) - специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право
оказывать первичную многопрофильную медико-социалыгую помощь населению. Слово «многопрофильная» в данном случае
очень важно, т.к. реформа подразумевает существенное расширение возможностей врачей общей практики по сравнению с
участковыми терапевтами. Помимо базового терапевтического образования ВОП должен иметь теоретические знания и
владеть практическими навыками по неврологии, хирургии, офтальмологии, урологии, акушерству и гинекологии, ЛОР-
болезням и др. Вообще перечень необходимых практических навыков ВОПа выглядит весьма внушительно (вплоть до
пункции гайморовых пазух и зондирования слезного канальца).
Приказ Министерства здравоохранения РФ «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по
принципу врача общей практики (семейного врача)» вышел еще в 1992 г. За прошедшие 10 лет произошли какие-то сдвиги,
однако основная работа еще впереди.
В 2001 г. в России насчитывалось более 1100 врачей общей практики и это число постоянно возрастает. Уже получены
многочисленные подтверждения эффективности работы семейных врачей (снижение уровня госпитализации, обращения к
узким специалистам, обращения на станции скорой помощи и др.)
Сама идея перехода к врачам общей практики кажется вполне обоснованной и разумной. К тому же эта система успешно
функционирует в большинстве стран мира, а в настоящее время и во многих городах нашей страны. Время покажет, сможет ли
система врачей общей практики занять достойное место в непростых условиях российской действительности.
22. Диспансеризация населения, основные элементы диспансерного метода, группы диспансерного
наблюдения. Основные показатели, характеризующие эффективность диспансеризации.
Профилактическое направление в работе поликлиник наиболее полно выражено в диспансерном методе работы.
Диспансерный метод - активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов
населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний,
динамического наблюдения, комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда
и быта, предупреждение развития и распространения болезней, восстановление трудоспособности и продление периода
активной жизнедеятельности.
Главным лицом в организации диспансерного обслуживания в поликлинике является участковый врач-терапевт. В то же
время диспансерным наблюдением занимаются врачи всех специальностей.
Цели диспансеризации:
1. Сохранение и укрепление здоровья населения
2. Повышение работоспособности и производительности труда работающих
3. Увеличение активного долголетия людей
Задачи диспансеризации:
1. Изучение и устранение причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний
2. Формирование у человека стремление к здоровому образу жизни
3. Активное выявление преморбидных состояний, начальных форм заболеваний и активное лечение больных
4. Предупреждение рецидивов, обострении и осложнений имеющихся заболеваний (вторичная профилактика)
Алгоритм диспансеризации:
I. Первый этап - перепись населения с целью изучения социально-демографического состава населения обслуживаемой
территории.
II. Второй этап проведение профилактических осмотров, выявление больных и распределение населения по группам
диспансерного наблюдения.
Различают:
1. Периодические осмотры - проводятся по плану (например, работающих на предприятии) и при текущей обращаемости
населения за амбулаторной помощью
2. Предварительные осмотры лиц, поступающих на работу, в школьно-дошкольные учреждения, в средние и в высшие
учебные заведения;
3. Целевой осмотр - с целью выявления определенных заболеваний (туберкулеза, злокачественных новообразований,
венерических; профессиональных и других заболеваний).
По результатам профилактических осмотров население делится на три группы диспансерного наблюдения:
1) Здоровые
2) Практически здоровые, т.е. имеющие:
факторы риска
хронические заболевания в анамнезе, длительное время вне обострении
данные лабораторных и функциональных исследований на границе нормы
начальные проявления заболеваний часто или длительно болеющие острыми заболеваниями реконвалесценты после
острых заболеваний У) Больные хроническими заболеваниями:
а) в стадии компенсации
б) в стадии субкомпенсации
в) в стадии декомпенсации.
III. Третий этап - взятие на диспансерный учет и заполнение соответствующих документов (медицинская карты
амбулаторного пациента, в которой оформляется лист уточненных диагнозов и эпикриз взятия на учет; контрольная карта
диспансерного наблюдения; талон амбулаторного пациента).
IV. Четвертый этап включает динамическое наблюдение с периодическими явками пациента к врачу и
проведение лечебно-профилактических мероприятий.
Большое внимание уделяется профилактике. Первичная профилактика предусматривает предотвращение появления новых
заболеваний, вторичная - направлена на профилактику рецидивов и осложнений уже имеющихся заболеваний.
IV. Пятый этап включает определение эффективности диспансеризации с помощью специальных показателей
Показатели эффективности диспансеризации:
1. Исходы лечения больных (процент выздоровления, процент улучшения, процент состояния без перемен, летальность).
2. Число случаев временной нетрудоспособности на 100 рабочих
число случаев ВУТ х 100/среднее число работающих
3. Число дней временной нетрудоспособности на 100 рабочих
число дней ВУТ х 100/среднее число работающих
4. Средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности
число дней нетрудоспособности/среднее число случаев нетрудоспособности
5. Процент больных, переведенных на инвалидность.
Диспансеризация в стоматологии
Под диспансерным наблюдением находятся больные с активно протекающим кариесом зубов, с заболеваниями пародонта
и слизистой оболочки полости рта, хроническим остеомиелитом челюстей, злокачественными новообразованиями лица и
полости рта. врожденными расщеплениями губы и неба, аномалиями развития и деформации челюстей и др.
Отбор больных проводится при профилактических осмотрах и плановой санации, при обращениях к стоматологам для
оказания медицинской помощи.
23. Профилактика заболеваний. Задачи, методы и формы санитарно-гигиенического воспитания
населения
Профилактику заболеваний в настоящее время можно без преувеличения назвать основной задачей государства в сфере
охраны здоровья граждан. Всегда проще предотвращать заболевания, чем их лечить. Даже с экономической точки зрения
профилактика дешевле, чем лечение.
В общенациональном масштабе профилактика заболеваний должна рассматриваться прежде всего как широкий спектр
государственных мер по оздоровлению населения и пропаганде здорового образа жизни (санитарно-гигиеническому
воспитанию).
Пропаганды здорового образа жизни — это формирование гигиенического поведения населения, базирующегося на
научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направленных на сохранение и укрепление здоровья,
обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного долголетия.
Медицинские работники должны квалифицированно использовать все доступные и необходимые методы и средства
пропаганды здорового образа жизни.
Под, словом «методы» в данном случае понимают три основных способа ведения пропаганды:
1. Устный
2. Печатный
3. Изобразительный (наглядный)
Под термином «формы санитарного просвещения» понимают всю совокупность конкретных приемов ведения работы,
инструментарий, используемый в процессе массового, группового и индивидуального воздействия на население. Они входят в
состав каждого из методов, отражая главную его характерную особенность.
Формы устной пропаганды:
1. Лекция наиболее распространенное средство устной пропаганды, освещающее какую-либо одну тему в форме монолога.
2. Беседа - позволяет установить тесный контакт с аудиторией за счет небольшого числа участников (до 25 - 30 человек).
3. Вечер вопросов и ответов это та же беседа, но здесь задает вопросы аудитория, а ведущий отвечает.
4. Дискуссия - активная проработка темы в достаточно подготовленной группе. Предполагает углубленное изучение
материала на определенную тему.
5. Радио- и телепередачи и др.
Метод устной пропаганды является одним из ведущих и наиболее эффективных методов пропаганды здорового образа
жизни. Это самый популярный, экономичный, простой и доступный в организационном отношении метод.
Метод печатной пропаганды включает следующие средства (формы):
1. Лозунг - призыв выполнять те или иные советы с ярким и лаконичным текстом, выразительно освещающим самую суть
проблемы.
2. Листовка - научно-популярная книжка
3. Доска вопросов и ответов - состоит из вопросов читателей и ответов врачей-специалистов. При доске должны быть
специальный ящик для вопросов.
4. Санитарная стенная газета выпускается в лечебно-профилактических учреждениях, в медсанчастях
промышленных предприятий, школах и др. учебных заведениях.
5. Санитарный бюллетень - выпускается в любых учреждениях медицинскими работниками и санитарной
общественностью. Он должен быть хорошо оформлен, к нему предъявляются следующие требования: красочность,
привлекательность, броскость, конкретность темы, интересное содержание.
6. Книга, журнал, памятка и др.
Основные достоинства метода печатной пропаганды:
а) большой тираж печатных изданий
б) охват широких слоев населения
в) возможность неоднократного прочитывания
г) точность изложения
Метод изобразительной (наглядной) пропаганды включает в себя:
1. Плоскостные средства: плакат, рисунок, схема, чертеж, план, диаграмма, картограмма, фотография, слайд-серия,
видеофильм и др.
2. Объемные средства: муляж, макет, модель, фантом и др.
3. Натуральные объекты — макропрепарат, микропрепарат, образец (растительного, животного мира, изделия, продукты и
др.);
4. Комбинированные средства: вагон-выставка, праздник здоровья, театр, кукольный театр, агитбригада;
5. Технические средства пропаганды: фильмоскоп, киноаппарат, магнитофон, видеомагнитофон, компьютер и тд.
24. Современные тенденции в строительстве больниц и реформирования стационарной помощи.
Больницы (отделения) с разной степенью интенсивности лечения и ухода* Стационарозаме-щающие
отделения. Основные показатели работы больниц.
Основным учреждением, оказывающим стационарную медицинскую помощь, является больница. В больницах население
получает высококвалифицированную специализированную стационарную помощь, которая оказывается в основном при
наиболее тяжелых заболеваниях.
Основные функции больницы:
1. Восстановительная - диагностика и лечение заболеваний, реабилитация и неотложная помощь
2. Профилактическая
3. Учебная - подготовка медицинского персонала и последипломная специализация
4. Научно-исследовательская
Современные тенденции реформирования стационарной помоши
можно свести к следующим основным направлениям:
1) Снижение уровня госпитализации - происходит за счет увеличения роли внебольничных медицинских учреждений,
развития стациопароза-мещающих форм медицинской помощи. Основным условием для этого является хорошее развитие
амбулаторно-поликлинической службы, достаточное финансирование здравоохранения.
Примерами стационарозамещающих отделений могут служить дневные стационары, центры амбулаторной хирургии.
Дневные стационары могут организовываться на базе поликлиники, стационаров и других учреждений. В дневном
стационаре больные получают лечение, приближенное к стационарному и находятся под наблюдением медицинского
персонала, но только в дневные часы. На ночь пациенты отправляются домой.
Центры амбулаторной хирургии обычно организуются при поликлиниках и чаще всего специализируются на
выполнении несложных операций (удаление липом, лечение фурункулов и тд.), хотя в ряде случаев это могут быть и высоко
технологичные вмешательства (например, эндоскопические и лапароскопические операции). Основное условие - короткий
послеоперационный период, обычно в тот же день больной отправляется домой. Такая форма медицинского обслуживания
безусловно удобна, т.к. не требует госпитализации в стационар, снижает расходы на лечение и тд.
2) Сокращение сроков пребывания пациентов в стационарах -
обусловлено улучшением качества лечения, введением новых технологий лечения, экономической заинтересованностью
стационаров в увеличении оборота койки
3) Снижение мощности больниц - переход от строительства сверхкрупных многопрофильных городских больниц (1000-
2000 коек) к больницам на 600-800 коек. Курс на оборудование больниц 1-3-х местными палатами (в настоящее время
большинство палат рассчитано на 6-10 коек, а это очень много)
4) Дифференцирование больниц по тинам. Целесообразно выделять следующие типы стационаров:
1. Больницы интенсивного обслуживания, ориентированные преимущественно на оказание экстренной помощи и лечение
острых больных.
2. Больницы, ориентированные па лечение плановых больных
а) Больницы общего профиля
б) Специализированные больницы
3. Больницы долечивания и реабилитации
4. Больницы медико-социального типа (сестринского ухода, гериатрические больницы, хосписы и др.).
Структура больницы:
1. Приемное отделение
2. Профилированные лечебные отделения (оптимальным числом коек в отделении крупной больницы принято считать 60-
70 коек)
3. Отделения интенсивной терапии и реанимации
4. При наличии хирургических коек - операционный блок;
5. Диагностические отделения (функциональной диагностики, рентгеновское, физиотерапевтическое, лаборатория и др.);
6. Аптека
7. Патологоанатомическое отделение
8. Административные подразделения (кабинеты руководителей, канцелярия, кабинет медицинской статистики,
медицинский архив, бухгалтерия, плановый отдел, отдел кадров, библиотека и др.)
9. Хозяйственные подразделения (пищеблок, склады, прачечная, технический отдел, транспорт, дезинфекционная камера и
др.)
Во главе больницы стоит главный врач, который отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-
хозяйственную и финансовую деятельность отделения.
У главного врача имеется заместитель по медицинской части, который отвечает за организацию и качество всей
медицинской деятельности больницы. Заместитель главного врача по административно-хозяйственной части руководит
всей административно-хозяйственной деятельностью больницы, обеспечивает снабжение хозяйственным оборудованием,
инвентарем, продуктами питания, теплом, горячей водой, освещением, отоплением, проведением ремонта, транспортом и пр.
Заместитель главного врача по экономике, который руководит всеми планово-экономическими вопросами, а также
заместителя главного врача по медицинскому страхованию и клинико-экспертной работе.
Основные показатели работы больницы
(1) Показатели использования коечного фонда
1. Использование пропускной способности стационара
число койко-дней. проведенных больными в стационаре * 100%/плановое число койко-дней
Плановое число койко-дней определяется произведением числа коек (среднегодовых) и количества дней работы
стационара в течение года (по нормативу составляет для большинства профилей коек в городских больницах 340 дней).
В оптимальном случае показатель составляет 100%. Если он менее 100% - больница работает с недогрузкой, если более
100% - с перегрузкой (т.е. появляются незапланированные койки).
2. Средняя длительность работы койки в год
число проведенных больными койко-дней/среднегодовое число коек
Если больница работает в соответствии с планом, данный показатель составляет 340 дней соответственно, если он больше
или меньше 340 дней, больница работает с пере- или недогрузкой.
3. Средняя длительность пребывания больного на койке
число проведенных больными койко-дней/среднее число лечившихся в больнице
Число лечившихся в больнице определяется как полусумма поступивших в нее и выбывших в течение года, т.е.
число поступивших + число выписанных + число умерших/2
Имеет большое значение изучение показателя в динамике и сравнение его в однопрофильных отделениях.
4. Оборот койки = число лечившихся в больнице/среднегодовое число коек
Показатель находится в обратной зависимости от предыдущего.
5. Время простоя койки
356 дней - среднегодовая занятость койки (фактическая)/средний оборот койки
(2) Основные стоимостные показатели
1. Стоимость одного койко-дня
сумма расходов больницы/Практически проведенное число койко-дней
2. Стоимость содержания одной койки в год
сумма расходов больницы/среднегодовое число коек
3. Стоимость содержания одного больного = стоимость одного койко-дня х средняя длительность пребывания больного
на койке.
4. Экономические потери от простоя коек = разница в плановой и фактической стоимости одного койко-дня х
фактическое число койко-дней.
(3) Показатели качества лечения в больнице
1, Больничная летальность = число умерших х 100%/число лечившихся
Показатель рассчитывается в целом по больнице, по отделениям, по отдельным нозологическим формам и анализируется
как путем сравнения в однопрофильных отделениях, так и в динамике. В среднем он составляет в настоящее время 5-6%.
Уровень показателя зависит как от состояния больных при поступлении, так и профиля заболеваний, возраста больных, а так-
же от качества их ведения в стационаре
2. Процент совпадений (расхождений) клинических и патологоанатомических диагнозов
число больных с правильно (неправильно) установленным при жизни диагнозом х 100%/общее число
патологоанатомических вскрытии
При этом анализируется не только общее число диагностических ошибок, но и их категория.
К ошибкам I категории относят те из них, где установление диагноза в данном стационаре было невозможно или
затруднено в силу объективных причин (тяжесть состояния, кратковременность пребывания и др.).
К ошибкам II категории относятся такие случаи, когда диагноз мог быть установлен, но допущенная ошибка не сыграла
существенной роли в судьбе больного.
К ошибкам III категории относят такие диагностические ошибки, которые, в конечном счете, послужили причиной
летального исхода.
3. Частота послеоперационных осложнений
число послеоперационных осложнений х 100%/число проведенных операций
Показатель в среднем составляет 2% и зависит от характера производимых операций и от качества проведенного
вмешательства.
4. Послеоперационная летальность
число больных, умерших после операций х 100%/число прооперированных больных
25. Организация госпитализации. Функции приемно-выписного отделения.
Как правило, в стационар поступают больные по направлению врачей амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других
учреждений внебольнич-ного типа, а в экстренном порядке - по направлению скорой помощи.
Основные функции приемного отделения:
1. Прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации
2. Регистрация больных и учет движения в стационаре
3. Медицинская сортировка больных
4. Оказание при необходимости неотложной медицинской помощи
5. Санитарная обработка больных (при необходимости).
6. Выполнение функций справочного учета о состоянии больных.
7. Оформление медицинской документации
В крупных больницах, работающих в режиме скорой помощи, в приемных отделениях организуется блок-отделение
неотложной помощи с реанимацией.
Для больных с подозрением на инфекционное заболевание организуются диагностические палаты для кратковременного
пребывания больных до уточнения диагноза.
Главной фигурой в приемном отделении является дежурный врач. Он решает надо ли госпитализировать больного, если
надо, то в какое отделение. Отказы в госпитализации регистрируются с указанием причин.
Приемному отделению обеспечивается возможность выполнять срочные анализы, рентгенологические исследования,
привлекать для консультаций врачей различных специальностей.
В крупных многопрофильных больницах круглосуточное дежурство в приемном покое обеспечивает бригада врачей,
состоящая из хирурга, травматолога, терапевта и рентгенолога.
После осмотра в приемном покое больной поступает либо в специализированное (если установлен диагноз), либо в
диагностическое отделение.
26. Организация родовспоможения в городах. Задачи, структура
и организация работы родильного дома и женской консультации. Роль врача-стоматолога в охране
здоровья матери и ребенка.
Родовспоможение в городах входит в 'задачу родильных домов и в меньшей степени родильных отделений акушерских
клиник медицинских вузов.
Гинекологическая помощь, а также консультационно-диагностическая помощь беременным оказывается в женских
консультациях.
Родильный дом
Современный родильный дом может включать в себя следующие подразделения: акушерский стационар, женская
консультация, центр планирования семьи, медико-генетическая консультация, подразделения пренаталь-гюй диагностики,
служба реанимации и интенсивной терапии, отделения
выхаживания новорожденных и недоношенных, отделения патологии беременности, гинекологическое отделение,
выездные бригады специализированной помощи и др.
Обычно родильные дома оказывают помощь населению по территориальному признак}'. Однако первая и неотложная
помощь беременным женщинам, обратившимся в родильный дом, оказывается вне зависимости от их места жительства.
Направление в родильный дом для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и
неотложной помощи, а также врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей и средними медицинскими
работниками. Женщина также может самостоятельно обратиться в родильный дом.
В родильный дом подлежат госпитализации беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы и родильницы
в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.
Структура акушерского стационара (родильного дома):
1. Приемно-смотровой блок
2. Первое акушерское (физиологическое) отделение
3. Второе акушерское (обсервационное) отделение
4. Родовой блок
предродовые палаты
родовые палаты
палата интенсивной терапии
детская комната
малая и большая операционные
санитарные помещения
5. Послеродовое отделение
6. Палата интенсивной терапии новорожденных
7. Отделение патологии беременных
На каждую женщину, поступившую в родильный дом, в приемно-смотровом блоке оформляют. «Историю родов»,
производя запись в «Журнале учета приема беременных, рожениц и родильниц» и в алфавитную книгу.
Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач (в дневные часы - врачи отделений, затем - дежурные врачи) или
акушерка, которая при необходимости вызывает врача.
В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами женщины в комнате-фильтре разделяются на два потока:
с абсолютно нормальным течением беременности, направляемые в первое акушерское отделение, и представляющие
«эпидемиологическую опасность» для окружающих, направляемые в обсервационное отделение.
В смотровых физиологического и обсервационного отделений проводят объективное обследование женщины, ее
санитарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут на анализы кровь и мочу.
Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии
беременных.
Родовой блок включает: предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и
большую.операционные, санитарные помещения.
В предродовой палате женщина проводит весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают
за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовую палату (родильный зал.). После
рождения ребенка акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на его пол и наличие врожденных аномалий
развития (если таковые имеются). Далее ребенка переносят в детскую комнату. Родильница должна находиться в родовом
отделении под наблюдением не менее 2 часов, а затем переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовое отделение.
Послеродовое физиологическое отделение заполняется циклично -одну палату разрешается заполнять роженицами не
более трех суток. Цикличности заполнения материнских палат должна соответствовать цикличность заполнения палат
новорожденных, что позволяет здоровых детей выписывать с матерями в одно и то же время.
При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболеваний их переводят во второе акушерское
(обсервационное отделение) или в другое специализированное учреждение.
Отделение патологии беременных организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более. В него
госпитализируют женщин с экс'фагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (тяжелые токсикозы, угроза
прерывания и т. д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом.
Выписка осуществляется через специальные выписные комнаты, раздельные для родильниц из физиологического и
обсервационного отделений.
Показатели работы родильного дома
Частота оказания медицинской помощи в родах
1. Частота применения психопрофилактической подготовки к родам
2. Частота родов с медикаментозным обезболиванием
3. Частота оперативных пособий в родах (по всем видам) и др.
Показатели состояния здоровья матерей
1. Частота осложнений в родах (по различным осложнениям)
2. Частота осложнений в послеродовом периоде (по различным осложнениям)
3. Материнская смертность
Показатели лечебно-профилактической помощи новорожденным
1. Частота мертворождения (в процентах от всех родившихся)
2. Частота недоношенности (в процентах от всех родившихся)
3. Заболеваемость новорожденных
4. Легальность новорожденных
Женская консультация
Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, оказывающее все виды
амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.
Основные задачи женской консультации:
1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов,
послеродового периода, гинекологических заболеваний.
2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории.
3. Проведение работы по контрацепции и профилактике абортов.
4. Внедрение в практику работы современных достижений по диагностике и лечению
5. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения, формирование здорового образа жизни.
6. Оказание социально-правовой помощи женщинам.
7. Обеспечение преемственности с акушерско-гинекологическими стационарами и другими ЛПУ
Основными Структурными подразделениями современной женской консультации являются: регистратура, кабинеты
участковых акушеров-гинекологов, кабинеты по профилактике беременности, кабинеты психопрофилактической
подготовки к родам, физиотерапевтический кабинет, манипуляционная, кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога,
венеролога, стоматолога, социально-правовой кабинет, комната «молодой матери», операционная для проведения
амбулаторных операций, эндоскопический кабинет, цитологическая лаборатория, клинико-диагностическая лаборатория,
кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет, кабинет для административно-хозяйственных нужд.
В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары.
Женская консультация строит свою работу по участковому принципу. Должности врачей акушеров-гинекологов
устанавливаются из расчета 1 должность на 6000 человек взрослого населения, а при наличии в его составе свйше 55%
женщин - 1 должность на 3300 женщин старше 15 лет.
Участковый акушер-гинеколог основную часть рабочего времени проводит на амбулаторном приеме, чередуя приемы в
утренние и вечерние часы, а также оказывает помощь на дому женщинам, которые но состоянию здоровья не могут сами
явиться в консультацию.
Показатели работы женской консультации
1) Своевременность поступления, беременных под наблюдение консультации
1. Процент раннего поступления (на сроках до 12 недель)
2. Процент позднего поступления (на сроках 28 недель и более)
2) Частота ошибок в определении сроков родов
1. Процент женщин, родивших ранее установленного срока на 15 дней и более
2. Процент женщин, родивших позже установленного срока на 15 дней и более
3) Среднее число посещений беременными консультации
1. До родов
2. После родов
3. Не посетивших консультацию
4) Процент различных осложнений беременности
5) Смертность беременных (на 1000 беременных)
6) Исходы беременности (родами в срок, преждевременными родами) — в процентах
7) Частота абортов и др.
Роль врача-стоматолога в охране здоровья матери и ребенка.
1. Санация полости рта будущей матери. Желательно проводить еще до беременности. Во время беременности
предпочтительным для санации является 2 триместр. В каждой женской консультации должен быть кабинет стоматолога.
2. Разъяснение о влиянии неблагоприятных факторов, действующих во время беременности на формирование зубов и зубо-
челгостной системы (вредные привычки, производственные вредности, соматическая патология, прием лекарственных
препаратов, острые вирусные инфекции, неполноценное питание и тд.)
3. Коррекция уздечки языка новорожденного при ее укорочении или неправильном прикреплении
4. Разъяснительная работа по поводу важности естественного вскармливания и правильного искусственного
вскармливания для нормального формирования зубо-челюстной системы.
5. Санация полости рта ребенка (после прорезывания зубов)
27. Организация стоматологической помощи в РФ. Структура и задачи стоматологической поликлиники.
Амбулаторная стоматологическая помощь городскому населению в настоящее время оказывается в следующих
учреждениях:
1. Государственные и муниципальные стоматологические поликлиники (взрослые и детские)
2. Стоматологические подразделения в составе других государственных учреждений (поликлиники, МСЧ, больницы,
диспансеры, женские консультации и др.)
3. Стоматологические кабинеты в немедицинских организациях (детские сады, школы, вузы и тд.)
4. Частные стоматологические клиники и кабинеты
В сети государственных стоматологических учреждений особых количественных и качественных изменений за последнее
время не произошло. Иная ситуация с частными стоматологическими клиниками, число которых за последние 10 лет
увеличилось во много раз. В крупных городах в настоящее время именно они обеспечивают население качественной и совре-
менной стоматологической помощью.
Стоматологическая поликлиника играет главную роль в оказании амбулаторной стоматологической помощи населению.
Стоматологические поликлиники различаются:
1. По уровню обслуживания: республиканские, краевые, областные, городские, районные.
2. По подчиненности: территориальные, ведомственные.
3. По источнику финансирования: бюджетные, хозрасчетные.
4. По категориям: в зависимости от мощности, которая определяется числом посещений в смену.
Структура стоматологической поликлиники:
1. Регистратура
2. Отделения: терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии с
зуботехнической лабораторией, детской стоматологии
3. Кабинет первичного осмотра
4. Кабинет неотложной стоматологической помощи
5. Кабинет физиотерапии
6. Кабинет рентгенодиагностики
7. Отделения (кабинеты) по оказанию узкоспециализированной стоматологической помощи (парадонтологические
кабинеты, кабинеты для приема больных с патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта, кабинеты
функциональной диагностики, кабинеты ортодонтии, профилактики и др.)
В структуре стоматологических поликлиник предусматривается создание смотровых кабинетов. Работающие в них врачи
обеспечивают обоснованное направление больных к врачам поликлиники, которые оказывают специализированную
стоматологическую помощь.
С целью активной борьбы с кариесом зубов и другими наиболее распространенными стоматологическими заболеваниями
стоматологические поликлиники проводя! плановую санацию зубов и полости рта детям в школах и дошкольных
учреждениях, студентам ВУЗов и учащимся техникумов, профтехучилищ и другим конгингентам населения.
Повторные посещения больными поликлиники назначаются и регулируются лечащими врачами. При правильной
организации работы больной наблюдается одним врачом до полной санации.
Основные разделы работы врача-стоматолога:
1. Оказание лечебно-профилактической, хирургической или ортопедической помощи по обращаемости
2. Проведение консультаций для врачей других специальностей
3. Диспансерное наблюдение за определенными группами стоматологических больных
4. Проведение плановой санации полости рта у определенных континген-тов населения
5. Санитарно-просвстительпая работа.
28. Организация статистического учета и показатели работы стоматологической поликлиники.
Решение задач по улучшению медицинского обслуживания населения невозможно без анализа статистических данных о
работе лечебно-профилактических учреждений, содержащихся в годовом статистическом отчете, периодической отчетной,
первичной учетной документации.
Деятельность каждого типа лечебно-профилактических учреждений оценивается с помощью определенных статистических
показателей. Важно не только владеть методикой расчета показателей, но и оценивать их в динамике, сравнивать с
нормативами, средними показателями по городу, показателями других однопрофильных учреждений.
Анализ деятельности учреждений здравоохранения осуществляется для:
1. Совершенствования организации работ учреждения, текущего и перспективного планирования и экономической
деятельности учреждений
2. Определения эффективности различных методов лечения и диагностики, новых медицинских технологий и новых форм
организации труда
3. Оценки всех компонентов (структуры, технологии и результатов) качества оказания медицинской помощи населению.
Основные задачи по организации статистического учета и отчетности в медицинских учреждениях возложены на кабинет
медицинской статистики. Функции кабинета медицинской статистики:
9. Организация статистического учета в подразделениях учреждений
10. Инструктаж работников, заполняющих учетную документацию и контроль за правильным ведением документации и
достоверностью содержащейся в ней информации
11. Составление сводных (ежедневных, ежемесячных, квартальных и т.д.) учетных документов и вычисление показателей,
необходимых для оперативного управления
12. Составление периодических (ежемесячных, квартальных, полугодовых) отчетов и годового отчета и представление их
по формам в адреса и сроки, предусмотренные табелем государственной статистической отчетности
5. Проведение специальных статистических разработок по заданию руководства
6. Подготовка статистических материалов и участие в работе по анализу
деятельности учреждения по составлению бизнес-планов
7. Подготовка статистических материалов для лицензирования и аккредитации учреждения
8. Рациональная организация хранения учетных документов и контроль за бесперебойным снабжением всех подразделений
необходимыми учетными статистическими документами.
Показатели работы стоматологической поликлиники:
I. Процент больных, выявленных при плановой санации:
число нуждающихся в санации полости рта из числа осмотренных х 100%/число лиц, осмотренных в порядке плановой
санации
Чем выше показатель, тем хуже проводилась профилактическая работа в предыдущие годы и наоборот, чем он ниже, тем
эффективнее была работа стоматологов.
2. Полнота санации полости рта и зубов:
число санированных из числа нуждавшихся в санации х 100%/число нуждавшихся в санации полости рта
Чем ближе этот показатель к 100%, тем лучше организована работа по плановой санации полости рта и зубов,
3. Полнота диспансерного обслуживания больных:
число больных, взятых цод диспансерное наблюдение х 100%/число зарегистрированных больных
Показатель рассчитывается как в целом,.так и по отдельным нозодоги-че.ским формам заболеваний.
4. Число посещений в день на одного врача-стоматолога:
число посещений к врачу-стоматологу за месяц (год)/число раб дней за мес, год.
Этот показатель составляет по нормативам у стоматологов-терапевтов -16, у стоматологов-хирургов --25, на
недифференцированном приеме 18. 5, Среднее число пломб на один рабочий день врача-стоматолога:
число пломб за месяц работы врача-стоматолога число рабочих дней врача-стоматолога
6. Среднее число санаций в день на 1 врача:
число санаций полости рта и зубов за месяц у врача-стоматолога/число рабочих дней в месяц у врача-стоматолога
Норматив - 25 санаций в месяц ( 1 санация в день)
7. Отношение числа пломб при неосложненном кариесе к числу пломб, наложенных после лечения осложненного
кариеса
число неосложненных кариесов/число пульпитов и периодонтитов
8. Отношение числа наложенных пломб к числу произведенных удалений зубов:
запломбировано зубов/удалено зубов
29. Медико-санитарное обслуживание работающих на промышленных предприятиях. Анализ
показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Роль врача-стоматолога в охране
здоровья работников предприятий.
Медико-санитарное обслуживание работающих на промышленных предприятиях обеспечивается такими структурами как:
1) Медико-санитарные части (МСЧ) - на крупных промышленных предприятиях с числом работающих 4000 и более
человек
2) Врачебные здравпункты - на предприятиях с числом рабочих 1200 и более
3) Фельдшерские здравпункты - при числе работающих менее 1 тыс.
Наиболее совершенной формой является медико-санитарная часть (МСЧ).
Медико-санитарная часть - это комплексное лечебно-профилактическое учреждение закрытого или открытого типа,
организуемое для оказания медико-санитарной помощи рабочим крупного промышленного предприятия.
МСЧ делятся на
1. МСЧ закрытого типа - организуются только для рабочих закрепленного предприятия или нескольких
скооперированных предприятий.
2. Открытые МСЧ - оказывают амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь не только работающим
на закрепленных предприятиях, но и населению окружающих территорий.
В настоящее время МСЧ может быть самостоятельным государственным учреждением (федерального, ведомственного или
муниципального уровня) с правом юридического лица или структурным подразделением негосударственного предприятия.
Финансирование деятельности производится:
1. Из средств предприятия-учредителя
2. Из средств государственного бюджета
3. Из средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) или страховых медицинских
организаций в соответствии с программой ОМС.
4. Из средств, полученных от реализации договоров по добровольному
медицинскому страхованию (ДМС)
5. Из средств, полученных при оказании платных медицинских услуг населению.
Задачи МСЧ:
1. Оказание специализированной квалифицированной и своевременной медико-санитарной помощи рабочим при
заболеваниях и травмах с целью снижения трудопотерь по болезни и инвалидности
2. Планирование и осуществление совместно с администрацией и сан-эпидслужбой санитарно-гигиенических и
противоэпидемических мероприятий по оздоровлению условий труда, снижению общей заболеваемости, производственного
травматизма и профессиональных заболеваний
3. Осуществление контроля за состоянием охраны здоровья работающих.
Разделы деятельности МСЧ:
1. Оказание лечебной поликлинической и стационарной медицинской помощи по основным врачебным специальностям.
2. Осуществление профилактических медицинских осмотров
3. Экспертиза временной утраты трудоспособности.
4. Диспансеризация рабочих
5. Контроль за санитарным состоянием и условиями труда работающих.
6. Санитарное просвещение и гигиеническое воспитание рабочих
7. Планирование оздоровительной работы
8. Мероприятия по профилактике травматизма.
9. Повышение квалификации врачей и среднего медперсонала в области гигиены труда, санитарно-противоэпидемического
дела
10. Организация учета и медицинской отчетности с целью анализа заболеваемости с ВУТ
Основной фигурой медицинского персонала в медико-санитарной части является цеховой врач-терапевт, обслуживающий
рабочих закрепленного за ним цехового врачебного участка. *
Организация его работы строится по принципу цеховой участковости -врач отвечает за состояние здоровья конкретного
закрепленного за ним контингента, заинтересован и добивается оздоровления условий труда, сни жения производственного
травматизма и заболеваемости рабочих своего участка.
В среднем норматив для обычных отраслей машиностроительной и легкой промышленности составляет 2000 рабочих на
один участок, а в тяжелых отраслях промышленности (угольной, горнорудной, металлургической, химической) --1500 чел.
Функции цехового терапевта:
1. Оказание первой медицинской помощи при острых заболеваниях, производственных травмах и отравлениях,
организация транспортировки больных в ЛПУ
2. Амбулаторный прием, лечение и реабилитацию больных и инвалидов
3. Организация своевременной консультации врачей-специалистов, при необходимости - госпитализация
4. Экспертиза временной нетрудоспособности и своевременное направление больных на медико-социальную экспертизу
5. Координация и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров
6. Диспансеризация хронических больных
7. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья рабочих своего участка на основе своевременного выявления общих
и профессиональных заболеваний
8. Проведение организационно-методических мероприятий по оздоровлению условий труда на рабочих местах при
периодических посещениях цехов
9. Санитарное просвещение, гигиеническое обучение и воспитание трудящихся, пропаганда и формирование их здорового
образа жизни
Анализ показателей заболеваемости с ВУТ
1. Число случаев ВУТ на 1000 работающих
Число случаев ВУТ по первичным больничными листкам х 1000/среднее число работающих
Показывает частоту заболеваемости
2. Число дней ВУТ на 1000 работающих
Число дней ВУТ по первичным больничными листкам и их продолжениям х 1000/среднее число работающих
Показывает тяжесть заболеваний
3. Средняя продолжительность одного случая
число дней нетрудоспособности/среднее число случаев нетрудоспособности
Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности изучают ежемесячно и сравнивают с показателями
другого цеха, всего предприятия, средними цифрами по городу, области, с другими педприятиями той же отрасли, того же
города и тд.
В снижении заболеваемости с ВУТ заинтересованы как врачи, так и администрация предприятий.
30. Современные проблемы организации помощи сельскому населению. Сельский врачебный участок, лечебно-
профилактические учреждения и их задачи.
Выделяют три этапа оказания медицинской помощи сельскому населению:
1. Сельский - сельский врачебный участок (врачебная амбулатория,
фельдшерско-акушерский пункт, сельская участковая больница)
2. Районный центральное районное территориальное медицинское объединение (центральная районная больница -
ЦРБ, районный центр ГСЭН)
3. Областной -- областная больница с поликлиникой, диспансеры, стоматологическая поликлиника, областной центр
ГСЭН и др.
Сельский врачебный участок ~ это первое звено в системе медицинского обслуживания сельского населения. Основная
задача - оказание населению участка доступной квалифицированной врачебной помощи и проведение санитарно-
противоэпидемических мероприятий.
Численность населения на участке - от 5 000 до 7000 человек
Охват территории - радиусом 5-15 км.
Ближайшим медицинским учреждением, куда обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт
(ФАП). ФАП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 до 1000, а при удаленности более 7 км от
населенного пункта - до 500 жителей.
Фельдшер ФАП:
оказывает первую медицинскую помощь при острых заболеваниях и травмах
проводит прививки
проводит физиотерапевтические мероприятия
выполняет назначения врача
организует патронаж детей и беременных женщин
под руководством врача проводит профилактические, противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия
Основным медицинским учреждением' на сельском врачебном участке является участковая больница.
Функции участковой больницы:
1. Оказание амбулаторной и стационарной помощи терапевтическим и инфекционным больным
2. Помощь в родах
3. Лечебно-профилактическая помощь детям
4. Неотложная хирургическая и травматологическая помощь
5. Диспансерное наблюдение
6.Профилактические мероприятия
В штате сельской участковой больницы в зависимости от ее мощности, численности населения и расстояния до
центральной районной больницы могут быть врачи по основным специальностям (терапия, педиатрия, стоматология,
акушерство-гинекология и хирургия).
На сельском врачебном участке неотложная зубоврачебная помощь может быть оказана на ФАПе фельдшером, для чего
он имеет необходимый набор зубоврачебных инструментов. Сельские врачебные амбулатории и сельские участковые
больницы имеют стоматологические или зубоврачебные кабинеты. В них оказывается неотложная и плановая лечебно-про-
филактическая помощь при болезнях зубов и органов полости рта.
В сложных случаях, а также для протезирования, больные направляются в центральную районную больницу (ЦРБ).
Среди основных проблем оказания помощи сельскому населению
можно назвать прежде всего дефицит медицинских кадров. Молодые специалисты крайне не охотно идут работать на
сельский врачебный участок и даже в районное звено. Это связано с низкой заработной платой, отсутстви ем возможности
дополнительных заработков из-за низкого материального уровня сельского населения, отсутствием возможности для
профессионального роста, плохими бытовыми условиями и др. Таким образом, проблема кадрового дефицита напрямую
связана с проблемой слабой материально-технической базы сельских и районных медицинских учреждений.
В настоящее время в ряде районов России имеется тенденция к преобразованию маломощных участковых больниц,
которые являются нерентабельными и в которых сложно организовать достаточный уровень диагностики и лечения, во
врачебные амбулатории и центры общеврачебной практики.
Основные направления совершенствования медицинской помощи сельскому населению:
1. Развитие общеврачебной практики (на уровне сельского врачебного участка и районного звена)
2. Совершенствование выездных видов специализированной медицинской помощи
3. Реорганизация сельских участковых больниц
4. Развитие стационарозамещающих технологий
31. Структура, задачи и организация работы центральной районной больницы. Организация
стоматологической помощи в сельской местности.
Как уже говорилось, выделяют три этапа оказания медицинской помощи сельскому населению:
1. Сельский - сельский врачебный участок (фельдшерско-акушерский
пункт, участковая больница)
2. Районный - центральное районное территориальное медицинское объединение (центральная районная больница - ЦРБ,
районный центр ГСЭН)
3. Областной - областная больница с поликлиникой, диспансеры, стоматологическая поликлиника, областной центр ГСЭН
и др.
Вторым этапом обеспечения сельского населения медицинской помощью является районный (центральное районное
территориальное медицинское объединение), в котором основное значение имеет центральная районная больница (ЦРБ).
ЦРБ имеются во всех районных административных территориях. В каждом районном центре функционирует центр ГСЭН.
Могут быть межрайонные специализированные центры, диспансеры, центры здоровья и др.
В районную больницу обращаются сельские жители по направлениям медицинских учреждений сельского участка
(территориального медицинского учреждения) при необходимости специализированной медицинской помощи,
функционального обследования, консультации у врачей-специалистов.
Центральное районное территориальное медицинское объединение является главным звеном в здравоохранении сельской
административной территории, которое осуществляет специализированную, квалифицированную медицинскую помощь по
основным ее видам.
В своем составе ЦРБ имеет следующие подразделения:
1. Стационар с основными специализированными отделениями
2. Поликлиника с консультативными приемами врачей-специалистов
3. Лечебно-диагностические отделения
4. Организационно-методический кабинет
5. Отделение скорой и неотложной медицинской помощи
6. Прочие структурные подразделения (морг, пищеблок, аптека и др.).
Для оказания методической и консультативной помощи врачам сельского (участкового) территориального медицинского
объединения районная больница выделяет так называемых районных специалистов. Они выезжают для консультаций,
проводят показательные операции, обследование и лечение больных, направляют бригады врачей-специалистов в
медицинские учреждения сельского участка, заслушивают отчеты врачей участковых больниц, заведующих фельдшерско-
акушерскими пунктами, анализирует планы работ.
В целях лучшего обеспечения специализированной медицинской помощью создаются межрайонные
специализированные центры (отделения), оснащенные современным оборудованием. Они оказывают лечебную и
консультативную помощь, осуществляют организационно-методическую работу, повышают квалификацию медицинского
персонала районных и участковых больниц и поликлиник.
Стоматологическая помощь.
В сложных случаях, а также для протезирования, больные из сельского врачебного участка направляются в центральную
районную больницу (ЦРБ). Здесь больной может получить не только амбулаторную, но и стационарную стоматологическую
помощь.
32. Структура, организация работы и основные задачи областной больницы. Управление
здравоохранением области.
Областной этап медицинской помощи сельскому населению подразумевает оказание высококвалифицированной
медицинской помощи по всем специальностям.
Областной этап включает в себя такие учреждения как областная больница с поликлиникой, диспансеры,
стоматологическая поликлиника, областной центр государственного сапэпиднадзора и др.
Областная больница оказывает высококвалифицированную и спе-циализировашгую лечебную помощь, является научно-
организационным, методическим и учебным центром здравоохранения.
Функции областной больницы:
1. Обеспечение высококвалифицированной, специализированной, консультативной и стационарной медицинской
помощью
2. Оказание организационно-методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям
3. Оказание экстренной медицинской помощи средствами санитарной авиации
4. Руководство и контроль за статистическим учетом и отчетностью лечебно-профилактических учреждений области
5. Анализ качественных показателей заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности, разработка
мероприятий, направленных на их снижение
6. Проведение мероприятий по специализации и усовершенствованию врачей, среднего медицинского персонала.
Структурными подразделениями областной больницы являются: стационар, консультативная поликлиника, лечебно-
диагностические отделения, кабинеты и лаборатории, оргметодотдсл с отделением медицинской статистики, отделение
экстренной и планово-консультативной медицинской помощи. В организационно-методической работе медицинских
учреждений области принимают участие главные специалисты комитета по здравоохранению (главные хирург, терапевт,
педиатр) и внештатные областные специалисты (чаще всего заведующие специализированными и узкоспециализированными
отделениями).
Коечная мощность областной больницы зависит от численности населения области. Наиболее целесообразны областные
больницы на 700 - 1000 коек со всеми специализированными отделениями.
Областная консультативная поликлиника выполняет следующие задачи:
1. Диагностика и лечение больных, направленных из медицинских учреждений участкового или районного уровня
2. Определение нуждаемости в стационарной помощи в отделениях областной больницы.
3. Оценка качества работы сельских врачей, районных и участковых больниц
В областную поликлинику больные направляются, как правило, после предварительной консультации и обследования у
районных врачей-специалистов. Для равномерного распределения потока больных, областная поликлиника регулярно
сообщает о наличии свободных мест в общежитии, в отделениях больницы, согласовывает сроки поступления больных из уч-
реждений сельской местности.
На каждого больного консультативная поликлиника дает медицинское заключение, в котором указывается диагноз
заболевания, проведенное лечение и дальнейшие рекомендации. Поликлиника систематически анализирует случаи
расхождения диагнозов, ошибки, допущенные врачами лечебно-профилактических учреждений районов при обследовании и
лечении больших на местах.
Отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи, используя средства санитарной авиации или
другой транспорт, оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленные населенные пункты.
В областной или краевой, республиканской больнице стоматологическая амбулаторная и стационарная помощь
оказывается жителям облас- -ти по всем видам: терапевтическая, хирургическая, ортопедическая, орто-донтическая.
Для управления здравоохранением области в областной больнице создается отдел клинико-экснертной и
организационно-экономической работы. Он выполняет организационные, методические, научно-практические, планово-
нормативные, статистические, кадрово-штатные и другие функции. Отдел является базой управления областным здравоохра-
нением.
33. Организация санитарно-эпидемиологической службы в России. Структура центра санитарно-
эпидемиологического надзора. Предупредительный и текущий надзор.
Деятельность санитарно-эпидемиологической службы России регламентируется Федеральным Законом «О санитарно-
эпидемиологическом благополучии населения» (12 марта 1999 г.)
Государственная санитарно-эпидемиологическая служба Российской Федерации - единая Федеральная централизованная
система органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской
Федерации.
Система государственной санитарно-эпидемиологической агужбы Российской Федерации включает в себя:
федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять государственный санитарно-
эпидемиологический надзор в Российской Федерации;
органы и учреждения государственной, санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, созданные в
установленном законодательством Российской Федерации порядке для осуществления государственного санитарно-
эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, городах, районах и на транспорте.
Организацию деятельности системы государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации
осуществляет Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, а также главные государственные
санитарные врачи субъектов Российской Федерации, городов, районов, на транспорте, главные государствешгые санитарные
врачи федеральных органов.
Основной задачей государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ является обеспечение санитарно-
эпидемиологического благополучия населения, предупреждение, выявление и ликвидация опасного и вредного влияния среды
обитания на организм человека.
Основной структурной единицей государственной санитарно-эпидемиологической службы является центр
государственного санитарного надзора (ГСЭН).
ГСЭН является организатором проведения комплекса санитарно-оздоровительных мероприятий среди населения,
осуществляет руководство работой по пропаганде гигиенических знаний среди населения и формированию здорового образа
жизни.
Центр ГСЭН может обслуживать городское и сельское население, численностью до 100 тыс. человек. Включает
следующие подразделения: I. Управление Госсанэпиднадзора
1.1. Санитарно-гигиенический отдел:
отдел коммунальной гигиены и санитарной экологии отделение гигиены труда; отделение гигиены питания; отделение
гигиены детей и подростков; отделение радиационной гигиены.
1.2. Отдел эпидемиологического надзора
1.3. Отделение профилактической дезинфекции
1.4. Отдел лабораторного обеспечения:
санитарно-гигиеническое отделение (физико-химических, токсикологических, аналитических методов исследования;
исследование радиационных и физических факторов);
санитарно-бактериологическое отделение (бактериологических, вирусологических и наразитологических
исследований).
2. Управление информационно-аналитического обеспечения
2.1 Отдел социальной гигиены и социально-гигиенического мониторинга
2.2 Отделение организационно-методической работы с функциями маркетинга.
2.3 Отделение вычислительной техники и программного обеспечения
2.4 Отделение ме1рологии и стандартизации.
2.5 Отделение комплексных профамм (формируется на основе ком-плексирования деятельности специалистов для решения
конкретных проблем).
3. Управление финансово-материального обеспечения
3.1. Центральная бухгалтерия
3.2. Финансово-экономическое отделение
3.3. Контрольно-ревизионное отделение
3.4. Касса
3.5. Отдел материально-технического и транспортного обеспечения
Содержание работы центров ГСЭН:
Организационная, Нормативная, методическая, консультативная работа, контроль.
Предупредительный санитарный надзор обеспечивает:
1. Учет всех проектируемых, строящихся или реконструируемых объектов и сооружений;
2. Согласование отвода земельного участка под строительство;
3. Согласование и составление гигиенического заключения, утверждение проекта строительства, реконструкции объекта,
сооружения;
4. Проведение систематического санитарного контроля за ходом строительства или реконструкции в соответствии с
утвержденным проектом;
5. Прием выстроенного или реконструированного объекта. Предупредительный санитарный надзор устанавливает
санитарно-гигиенические нормы, утверждает их согласно требований государственных стандартов на все промышленные
изделия, продукты питания, школьную и детскую мебель, красители и т.п., нарушение которых может повлиять на здоровье
населения. Предупредительному санитарному надзору подлежат все медицинские биологические препараты, вакцины,
сыворотки и пр.
Текущий санитарный надзор включает:
1. Изучение санитарно-гигиенических условий труда (воспитания, обучения) и гигиеническая оценка производственной
среды (характер технологического процесса, уровень механизации процессов производства и тд.)
2. Осуществление систематического лабораторного контроля и повседневное наблюдение за санитарным состоянием
предприятий, коммунальных сооружений, учебных заведений и государственных детских учреждений, производственных,
жилых и общественных культурно-бытовых зданий и соблюдением в них санитарных норм и правил;
3. Изучение заболеваемости и травматизма у рабочих, служащих, подростков и детей; проведение мероприятий по
профилактике заболеваний, травматизма, профессиональных заболеваний;
4. Организация и контроль за проведением осмотров
5. Контроль за соблюдением гигиенических условий обучения
6. Гигиеническое изучение и контроль за состоянием воздушной среды, водоемов, почвы;
7. Санитарная охрана границ;
8. Обеспечение соблюдения санитарно-гигие_нических норм при производстве пищевых продуктов питания, их
транспортировке, хранении и реализации;
9. Разработка и внедрение мероприятий по организации рационального питания населения;
10. Организация и проведение комплекса мероприятий по повышению санитарной культуры работы предприятий;
11. Контроль за выполнением оздоровительных мероприятий, предусмотренных комплексным планом, коллективными
договорами и тд.
34. Здоровье населения. Группы показателей, характеризующих здоровье населения. Демографические
показатели. Показатели статики. Показатели механического движения населения.
Дать определение здоровья сложно и даже практически невозможно.
Существующее определение ВОЗ звучит следующим образом: «Здоровье является состоянием полного физического,
духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».
Так или иначе, при оценке здоровья принято выделять 4 уровня: здоровье отдельного человека.
групповое здоровье (здоровье малых социальных или этнических групп)
здоровье населения (административно-территориальная единица).
общественное здоровье (здоровье общества, популяции в целом)
В медико-социальных исследованиях группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья традиционно
принято использовать следующие группы показателей здоровья населения:
Показатели здоровья населения
3. Показатели физического развития 2. Показатели заболеваемости 1. Демографические показатели и
Показатели статики 1.2 Показатели динамик 1.2.2 Естественное движение населения (рождаемость,
смертность) 1.2.1 Механическое движение населения (миграция)
Факторы, влияющие на здоровье населения:
Социально-экономические (условия труда, быта и т.д.) Социально-биологические (возраст родителей, течение родов и т. д.).
Медицинские (состояние медицинской помощи, медицинская активность населения и т. д.).
Природно-климатические (солнечная радиация, среднегодовая температура и т. д.).
Считается, что здоровье обусловлено в 50% и более условиями и образом жизни, в 20-25% - состоянием (загрязнением)
внешней среды, в 20% -генетическими факторами и в 10% - состоянием здравоохранения.
Демографические показатели: показатели статики
Демографические показатели делятся на показатели статики и показатели динамики.
Статика населения - это состав населения на определенный (критический) момент времени.
Основные показатели статики населения:
1. Численность населения
2. Половой состав населения
3. Возрастной состав - по преобладанию лиц того или иного возраста определяется возрастной тип населения
а) Прогрессивный (преобладание лиц в возрасте 0-14 лет)
б) Стационарный (преобладание лиц в возрасте 15-49 лет)
в) Регрессивный (преобладание лиц старше 50 лет) Социальный состав населения
Национальный состав населения Соотношение городских и сельских жителей Уровень грамотности, образование и тд.
Методы изучения показателей статики:
1) Регулярно проводимые переписи населения. Последняя перепись в нашей стране была проведена в 2002 г.
2) Выборочные социально-демографические исследования в межперепис-ный период
3) Текущая, оценка численности населения на основании итогов последней переписи населения, к которым ежегодно
добавляются числа родившихся и прибывших на данную территорию и вычитаются числа умерших и выбывших с данной
территории.
Показатели статистики в России
1. Численность населения России в начале 2001 г. составила приблизительно 145.2 млн. человек и имеет тенденцию к
постепенному снижению. С 1989 г. оно сократилось на 1,5%- В последние 2 года темпы убыли населения возросли, составив в
1999 и 2000 г. 0,5% в год. Это объясняется естественной убылью населения, которая перекрывает миграционный приток в
Россию из стран СНГ.
2. Женское население (53 %) преобладает над мужским (47 %). Характерно, что в детском возрасте .преобладают
мальчики, к 30-35 годам удельный вес мужчин и женщин сравнивается. После этого женское население начинает преобладать
и чем дальше, тем более выражена разница (к 50 годам женщины составляют более 60 %).
3. Тип населения - регрессивный. К 2000 г. доля детей составляла менее 20 %, а лиц старше 50 лет - более 27 %. Вероятно в
ближайшее время эта тенденция сохранится, что в недалеком будущем приведет к резкому снижению трудоспособной части
населения (при большом числе пенсионеров). Безусловно, это крайне отрицательно скажется на экономике страны.
4. В целом за период после переписи 1989 г. сельское население увеличилось на 1,1 %, а городское население уменьшилось
на 1,8%. В настоящее время преобладают городские жители (примерно 73 %) и скорее всего это соотношение существенно не
изменится. В Санкт-Петербурге описанные тенденции еще более выражены. Численность населения нашего города
сократилась с 5 млн. в 1990 г. до 4.7 мли. в 1999 г. и продолжает снижаться. Доля детей за тот же период снизилась с 18.7% до
15.9%,
По мнению специалистов, если в ближайшее время не заняться решением проблемы низкой рождаемости и высокой
смертности, то к 2050 году население России сократится со 144 млн. до 80-90 млн. человек.
Демографические показатели: механическое движение населения
Механическое^ движение населения происходит в результате миграционных процессов.
Миграция населения - это перемещение людей, обычно связанное со сменой места жительства.
виды миграции:
по временным хар-кам:
1. безвозвратная
2.временная
3.сезонная
4.маятниковая - на работу, учебу...
П. По направлению
1. Внешняя миграция - миграция за пределы страны
а) Эмиграция - выезд граждан из своей страны в другую
б) Иммиграция - въезд граждан из другой страны в данную
2. Внутренняя миграция - перемещение внутри страны (межрайонные переселения, переселение жителей из села в город
-урбанизация)
Данные о миграции населения получаются в результате разработки поступающих от органов внутренних дел талонов
статистического учета прибытия и убытия, которые составляются одновременно с адресными листками при прописке и
выписке.
Показатели механическою движения населения:
1. Число прибывших (выбывших) на 1000 населения
Число лиц, въехавших (выехавших) на адм. территорию х 1000 Среднегодовая численность населения
2. Миграционный прирост = Число прибывших - число выбывших 3. Коэффициент эффективности миграции
Миграционный прирост х 100 % Сумма прибывших и выбывших
Значение изучения миграционных процессов:
1. Процесс урбанизации изменяет экологическую обстановку, требует пересмотра плановых нормативов медицинской
помощи, изменения сети медицинских учреждений, изменяет структуру заболеваемости и смертности населения, влияет на
эпидемическую обстановку региона, ведет к росту внебрачной рождаемости
2. Маятниковая миграция увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний,
ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма
3. Сезонная миграция ведет к неравномерной сезонной нагрузке учреждений здравоохранения, влияет на показатели
здоровья населения
4. Показатели здоровья мигрантов существенно отличаются от показателей здоровья коренного населения.
В настоящее время наблюдается миграционный приток в Россию жителей других стран (в основном из СНГ). Помимо
различных проблем, связанных с этим процессом, миграционный приток имеет и важный положительный момент это
единственный механизм прироста населения на фоне естественной убыли (показатель смертности к 2 раза превышает рождае-
мость).
35. Рождаемость, методика расчета и порядок регистрации рождений в РФ. Динамика рождаемости в
России и факторы, влияющие на ее уровень. Средняя продолжительность предстоящей жизни.
Рождаемость - процесс возобновления новых поколений, в основе которого лежат биологические факторы, влияющие на
способность организма к воспроизводству потомства.
1. Общий коэффициент рождаемости
Общее число родившихся за год живыми х 100%/Среднегодовая численность населения
2. Обший коэффициент плодовитости
Общее число родившихся за год живыми х 1000/Средняя численность женщин в возрасте 15-49 лет
3. Повозрастной коэффициент плодовитости
Число родившихся у женщин данного возраста х 1000/Средняя численность женщин соответствующего возраста
Показатель рождаемости является важнейшим, причем не только демографическим, но и медико-социальным крите-
рием .жизнеспособности и воспроизводства населения.
Документы, регистрирующие новорожденных:
1. «Медицинское свидетельство о рождении» - выдается при выписке матери из стационара всеми учреждениями
здравоохранения, в которых произошли роды во всех случаях живорождения. В населенных пунктах и медицинских
учреждениях, где работает не менее двух врачей, «Медицинское свидетельство о рождении» составляется обязательно врачом.
При отсутствии врача в сельской местности оно может быть выдано акушеркой или фельдшером, принимавшими роды.
2. «Свидетельство о рождении» - выдается после регистрации ребенка в органах загса по месту рождения детей или месту
жительства родителей. Все дети должны быть зарегистрированы в течение месяца после рождения. Регистрация производится
при предоставлении «медицинского свидетельства о рождении». Из органов загса информация идет в бюро статистики города,
а затем в Госкомстат.
Динамика показателя рождаемости в России
Динамика рождаемости в России весьма плачевна показатель рождаемости постоянно снижается. По сравнению с концом
80-х уровень рож-даемости снизился почти вдвое!
Говоря о причинах такого положения, можно отметить два факта.
Во-первых, снижение рождаемости идет давно, и во второй половине 60-х годов уже отмечалось близкое по темпам
снижение рождаемости, как следствие очень низкой рождаемости 1942-1946 годов. От маленького поколения, родившегося в
военные годы, мы имели маленькое поколение их детей во второй половине 60-х годов. Именно это поколение (внуки тех, кто
родился в годы войны) в начале 90-х годов и вошло в наиболее активный репродуктивный возраст, что предопределило
сокращение рождаемости.
Во-вторых, важное значение имеют социально-экономические условия, которые по мнению многих выступают главным
ограничителем рождаемости. Один ребенок - вот максимум, который может позволить себе человек со средними и низкими
доходами.
Перспективы: текущий уровень рождаемости в России столь низок, что дальнейшее падение рождаемости представляется
маловероятным. Можно предположить некоторое увеличение рождаемости, однако кардинально ситуация в ближайшие
десятилетия вряд ли изменится.
Средняя продолжительность предстоящей жизни
Этот показатель более объективен для оценки общественного здоровья, чем показатели общей смертности и естественного
прироста населения.
Под показателем средней продолжительности предстоящей жизни следует понимать гипотетическое число лет, которое
предстоит прожить данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста при условии, что на
всем протяжении из жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для
которого производилось исчисление.
Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры
населения и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным странам.
Показатель средней продолжительности предстоящей жизни рассчитывается на основе повозрастных показателей
смертности путем построения таблиц смертности (или дожития). Таблицы смертности (дожития) рассчитываются по
косвенному методу и показывают как бы порядок последовательного вымирания гипотетической совокупности лиц,
одновременно родившихся.
36. Смертность населения. Методика расчета. Порядок регистрации. Младенческая смертность.
Динамика показателей и факторы, влияющие на их уровень.
Для оценки социального, демографического и медицинского благополучия той или иной территории необходимо
учитывать не только показатели рождаемости, но и показатели смертности.
1. Общий коэффициент смертности
Общее число умерших за год х 1000/Среднегодовая численность населения
Общий коэффициент смертности мало пригоден для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной степени
зависит от особенностей возрастного состава населения. Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последние
годы в некоторых экономически развитых странах отражает рост удельного веса лиц пожилого возраста в возрастной
структуре населения.
Значительно более точными являются показатели смертности отдельных возрастно-по^^овыx групп населения.
2. Смертность лиц данного возраста и пола
Число лиц данного пола, умерших в данном возрасте за год х 1000/Среднегодовая численность лиц данного возраста и
пола
Важное значение в борьбе за снижение смертности и улучшение здоровья населения имеют показатели смертности от
определенных заболеваний.
3. Смертность от данного заболевания
Число умерших от данного заболевания за год х 1000/Среднегодовая численность населения
4. Младенческая смертность (формула Ратса)
Число детей, умерших в течение года на первом году жизни х 1000/ 2/3 родившихся живыми в данном году I 1/3 в
предыдущем году
В знаменателе этой формулы могло бы стоять «число родившихся живыми в данном календарном году». Однако, среди
детей, умерших в течение года на первом году жизни, есть родившиеся как в прошлом, так и в данном календарном году.
Поэтому применение такого способа было бы неправильным (за исключением случаев, когда число родившихся в отчетном и
в прошлом году было одинаковым).
Было рассчитано, что среди детей, умерших в возрасте до 1 года в данном календарном году, приблизительно 1/3 родилась
в предыдущем году. Отсюда и получается указанная выше формула, которая и используется в практическом здравоохранении.
В то же время к настоящему времени это соотношение изменилось и более правильным знаменатель формулы выглядел бы
следующим образом: «4/5 родившихся живыми в данном году + 1/5 родившихся живыми в предыдущем году»
1. Документы, регистрирующие смерть:
«Врачебное свидетельство о смерти» - выдается врачом во всех учреждениях здравоохранения, в которых работает не
менее 2-х врачей. «Фельдшерская справка о смерти» — выдается в сельской местности, имеющей в учреждении
здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т. д.), а также в учреждениях, где нет врача.
Таким образом, смертность в России в начале 90-х стала расти и достигла пика в 1994 году. Затем она стала снижаться,
однако в 1999 г. вновь выросла и продолжает расти.
В большинстве экономически развитых стран показатель смертности значительно ниже (на уровне 8 - 10).
В настоящее время в России смертность в 2 раза превышает рождаемость. По прогнозам такое положение продержится
в России примерно до 2015 г.
Структура смертности в России выглядит следующим образом:
1 место - заболевания сердечно-сосудистой системы
2 место - травмы и отравления
3 место - онкологические заболевания
Младенческая смертность - один из немногих демографических показателей, который имеет в России положительную
динамику. Однако, уровень его по-прежнему значительно выше чем в развитых странах (там примерно 6-8).
37. Показатели физического развития населения.
Физическое развитие является одним из важнейших признаков, определяющих уровень здоровья населения.
Физическое развитие - комплекс морфологических и функциональных свойств организма, определяющих массу,
плотность, форму тела, структурно-механические качества и выражающихся запасом его физических сил.
На уровень физического развития влияют:
1. Социально-биологические факторы
2. Медико-социальные факторы
3. Организационные факторы
4. Природно-климатические факторы
Основные признаки физического развития:
1. Антропометрические - основанные на измерении размеров тела и скелета человека и включающие:
а) соматомелрические - размеры тела и его частей;
б) остеометрические - размеры скелета и его частей;
в) краниометрические - размеры черепа.
2. Антропоскопические ~ развитие жирового слоя, мускулатуры, форма грудной клетки, спины, живота, ног, пигментация,
волосяной покров, вторичные половые признаки и т.д.
3. ФиЗиометрические признаки - определяют физиологическое состояние, функциональные возможности организма
(жизненная емкость легких, мышечная сила кистей рук и т. д.).
Значение показателей физического развития:
1. Конституциональная диагностика - определение конституциональной предрасположенности и конституциональных
особенностей течения заболевания. Показатели физического развития используются для выявления антропометрических
маркеров (признаков) риска ряда заболеваний и патологических состояний. В акушерстве измерение таза женщины позволяет
определить тактику ведения родов.
2. Контроль за физическим развитием детей и оценка эффективности проводимых оздоровительных мероприятий.
3. Оценка биологического возраста - для определения школьной зрелости, спортивных возможностей ребенка, в судебно-
медицинской практике)
4. Антропометрические показатели являются важнейшими критериями для определения таких понятий, как
«живорожденностъ», «мертворожден-ность», «недоношенность», «масса тела при.рождепии» и т. д.
5. Определение годности к военной службе и выбор рода войск
6. Медико-социальное значение - уровень физического развития населения свидетельствует о социальном благополучии в
обществе.
38. Заболеваемость населения. Первичная заболеваемость и болезненность населения, методика
расчета. Методы изучения заболеваемости в России. Статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (МКБ-10)
Заболеваемость - показатель, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней
среди населения в целом или в отдельных его группах (возрастных, половых, территориальных, профессиональных и др.) и
служащий одним из критериев оценки работы врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения.
Первичная заболеваемость - частота новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных
среди населения заболеваний (в расчете на 1000 населения)
Число вновь возникших заболеваний х 1000/Средняя численность населения
Распространенность (болезненность) частота всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в
данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за
медицинской помощью в данном году (в расчете на 1000 населения)
Число имевшихся у населения заболеваний за год х 1000/Средняя численность населения
Патологическая нораженность (частота заболеваний, выявленных при осмотрах) - частота патологии среди населения,
устанавливаемая при проведении единовременных медицинских осмотров, в результате которых учитываются все
заболевания, а также преморбидные формы и состояния (в расчете на 100 осмотренных)
Методы изучения заболеваемости:
1) По обращаемости - учет всех случаев заболеваний, с которыми население обратилось за медицинской помощью. Учет
ведется на основании «Статистических талонов для регастрации заключительных (уточненных) диагнозов». С 1997 г. введена
новая учетная форма, в основе которой лежит «Талон амбулаторного пациента». При анализе заболеваемости по данным
обращаемости следует помнить, что она не отражает истинную картину состояния здоровья населения, так как полностью
зависит от обращаемости населения. Кроме того, в настоящее время население имеет возможность получить медицинскую
помощь помимо территориальных учреждений в ведомственных учреждениях, негосударственных медицинских центрах.
Заболеваемость по данным обращаемости зависит и от квалификации врачей. Поэтому этот вид заболеваемости в
территориальных учреждениях имеет ограниченное значение, однако важное для организации и планирования, деятельности
ЛПУ.
2) По данным медицинских осмотров - наиболее полная информация. Медицинские осмотры могут быть
предварительными, периодическими и целевыми. Они дают наиболее точные, полные и исчерпывающие данные о
заболеваемости
3) По данным регистрации причин смерти
В России в последние годы отмечается ухудшение качества здоровья взрослого населения. Это выражается в росте числа
таких тяжелых хронических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт
миокарда, онкологическая патология, болезни мочеполовой системы. Одна из наиболее серьезных причин складывающейся
ситуации - постарение населения и груз тяжелых событий недавнего и отдаленного прошлого, вызывающих у многих,
особенно пожилых людей, периодически возникающий эмоциональный стресс. Результат этих сложных событий - увеличение
заболеваний пожилого и старческого возраста. Об этом же говорит и рост инвалидности.
Международная классификация болезней (МКБ) - система группировки болезней и патологических состояний,
отражающая современный этап развития медицинской науки.
Первая МКБ была принята еще в 1893 г. В 1900 г. она была утверждена в качестве международной и было принято
решение о ее пересмотре каждые 10 лет. Последняя МКБ-10 вступила в силу в 1993 г.
МКБ представляет собой систему рубрик, в которых каждой нозологической форме соответствуют определенные
критерии. В МКБ-10 существует 21 класс болезней (например, болезни органов дыхания, болезни мочеполовой системы и тд.).
Классы делятся на рубрики, затем на подрубрики и тд. Использован буквенно-цифровой код для обозначения конкретных
нозологических форм.
МКБ создано в основном не для клинической работы, а для статистического учета различных болезней. В различных
странах диагнозы при одном и том же заболевании формально могут отличаться и звучать по-разному. Формулировка
диагнозов может также изменяться с течением времени.
Таким образом, невозможно анализировать и сравнивать уровень заболеваемости, смертности и др. в разных странах и в
разное время.
МКБ же позволяет решить эту проблему за счет единых международных диагнозов с четкими критериями. Буквенно-
цифровой код, который имеет каждая нозологическая форма облегчает обработку данных.
39. Виды заболеваемости по обращаемости населения за медицинской помощью. Методы регистрации и
изучения.
В статистике выделяют следующие виды заболеваемости по обращаемости:
1. Общая заболеваемость
2. Инфекционная заболеваемость
3. Заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями
4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.
5. Госпитализированная заболеваемость
1) Показатели общей заболеваемости
При изучении общей заболеваемости за единицу учета принимается первое обращение к врачу по поводу данного
заболевания в данном календарном году. Диагнозы острых заболеваний регистрируются каждый раз при их возникновении,
диагнозы хронических заболеваний - только 1 раз в году (без учета обострений).
Учет заболеваемости по данным обращаемости ведется на основании разработки «Статистических талонов для
регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф.025-2/у). Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме
острых инфекционных заболеваний, во всех поликлиниках, амбулаториях в городах и сельской местности.
С 1997 года вместо системы учета по «Статистическим талонам...» стала постоянно внедряться новая методика учета
заболеваемости по законченному случаю поликлинического обслуживания с автоматизированной обработкой первичной
медицинской документации. Эта система пока вводится только в тех учреждениях, которые должной мере обеспечены вычис-
лительной техникой. В ее основе лежит «Талон амбулаторного пациента». Под законченным случаем в амбулаторно-
поликлннических учреждениях понимают объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате
которых наступает выздоровление, ремиссия, смерть или больной направляется в больницу, либо в специализированное
медицинское учреждение.
«Талон амбулаторного пациента» и его автоматизированная обработка позволяют осуществлять:
учет и формирование регистра населения, обслуживаемого амбулатор-но-поликлиническим учреждением;
сбор и формирование статистической информации по законченному случаю, оказанным медицинским услугам, временной
нетрудоспособности, фармакологическим средствам и изделиям медицинского назначения, выписанным льготным категориям
граждан, учет и ведение страхового полиса медицинского ОМС; систему расчетов за оказанную медицинскую помощь
Основные показатели общей заболеваемости следующие:
1. Первичная заболеваемость
Число вновь возникших заболеваний х 1000/Средняя численность населения
2. Распространенность (болезненность)
Число имевшихся у населения заболеваний за год *1000/Средняя численность населения
3. Заболеваемость отдельных возрастных групп
Число вновь возникших заболеваний у данной возрастной группы х 1000/Численность данной возрастной группы
4. Заболеваемость данным заболеванием
Число возникшихланных заболеваний х 1000/Средняя численность населения
5. Структура заболеваемости
Число всех вновь возникших заболеваний - 100 %/Число сердечно-сосудистых заболеваний - х % Число заболеваний
органов дыхания - у % и тд.
6. Средняя длительность заболевания
Число дней лечения больных с данным заболеванием/Число случаев данного заболевания
При анализе заболеваемости по данным обращаемости следует помнить, что она не отражает истинную картину состояния
здоровья населения, так как полностью зависит от обращаемости населения. На обращаемость, в свою очередь, оказывает
влияние доступность медицинской помощи, медицинская активность населения и другие факторы. Кроме того, в настоящее
время население имеет возможность получить медицинскую помощь помимо территориальных учреждений в ведомственных
учреждениях, негосударственных медицинских центрах.
2) Инфекционная заболеваемость
О каждом случае возникновения инфекционного заболевания должны быть оповещены органы ГСЭН. Инфекции, о
которых необходимо оповещать, можно разделить на 4 группы:
1. Карантинные инфекции (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка)
2. Туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра -информация об этих заболеваниях собирается
системой специализированных лечебно-профилактических учреждений
3. Заболевания, о которых лечебно-профилактическое учреждение представляет только суммарную (цифровую)
информацию в органы сан-эпиднадзора и которые по классификации не относятся к классу инфекционных заболеваний
(грипп, ОРВИ);
4. Заболевания, о каждом случае которых делаются сообщения в местные органы санэпиднадзора с приведением
детальных сведений о заболевании (брюшной тиф, паратифы и другие сальмонеллезы, дизентерия, энтериты, детские
инфекции, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, столбняк, полиомиелит, бешенство и др.)
В случае обнаружения заболеваний 2 и 4 группы заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании,
пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф.058/у). Этот документ служит для
информации органов санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых мер.
Для учета и контроля движения извещений в лечебно-профилактических учреждениях и органах санэпиднадзора-имеются
специальные журналы (ф.ОбО/у), в которых ведется запись отправленных и полученных извещений.
На основании извещений и журналов органами санэпиднадзора ежемесячно составляется отчет «О движении
инфекционных заболеваний» (ф.85-инф.), который является единственным источником информации для вышестоящих
организаций об инфекционной заболеваемости.
О заболеваниях 3 группы органы санэпиднадзора получают информацию из лечебно-профилактических учреждений на
основании ф.95 - грипп (суммарные сведения о числе зарегистрированных заболеваний ОРВИ и гриппом).
Основные показатели инфекционной заболеваемости:
1. Число выявленных инфекционных заболеваний
Число выявленных инфекционных заболеваний на данной территории х 100 000/Средняя численность населения данной
территории
Рассчитываются также показатели заболеваемости по отдельным половозрастным группам, а также нозологическим
формам.
2. Частота госпитализации инфекционных больных
Число госпитализированных инфекционных больных х 100/Средняя численность населения
3. Охват инфекционных больных госпитализацией
Число госпитализированных инфекционных больных х 100/Число выявленных инфекционных больных
4. Очаговость
Чисжгвьшв.чеиных инфекционных больных данным заболеванием х 100/Число очагов данного заболевания
3) Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями
К важнейшими неэпидемическим заболеваниям относятся: туберкулез, венерические заболевания, микозы, трахома,
злокачественные новообразования, психические болезни и др. Эти заболевания требуют раннего выявления, всестороннего
обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения за ними и специального лечения, а в ряде
случаев и выявления контактов.
При обнаружении данных заболеваний заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического
заболевания» (ф.069/у) или «Извещение о больном с впервые в жшпи установленным диагнозом рака или другого
злокачественного новообразования» (ф. 090/у).
Составленное извещение в трехдневный срок пересылают в районный (городской) диспансер по месту жительства
больного.
4) Заболеваемость: временной утратой трудоспособности
Существует две системы учета заболеваемости с ВУТ:
1) Сигнальная система -- выписав больничный лист врач сразу же сообщает об этом на место работы пациента. Это
наиболее точный учет, однако в больших городах он сложно выполним.
2) Система последующего учета - наиболее распространенная По окончании заболевания листок нетрудоспособности
сдастся администрации предприятия, после чего переходит в ведение профсоюзных органов для составления отчета.
Рассчитывают следующие показатели:
1. Число случаев ВУТ на 1000 работающих
Число случаев ВУТ но первичным больничными листкам х 1000/среднее число работающих
Показывает частоту заболеваемости
2. Число дней ВУТ на 1000 работающих
Число дней ВУТ по первичным больничными/среднее число работающих Показывает тяжесть заболеваний
3. Средняя продолжительность одного случая
число дней нетрудоспособности листкам и их продолжена*1000/среднее число случаев нетрудоспособности
Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности изучают ежемесячно и сравнивают с показателями
другого цеха, всего предприятия, средними цифрами по городу, области, с другими педприятиями той же отрасли, того же
города и тд.
В снижении заболеваемости с ВУТ заинтересованы как врачи, так и администрация предприятий.
5) Госпитализированная заболеваемость
Единицей учета является случаи госпитализации больного в стационар, а учетным документом - - «Статистическая карта
выбывшего из ста-ционара»(ф.066/у). Карта составляется одновременно с записью эпикриза в «Медицинской карте
стационарного больного» лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и ро-
дильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся или
заболевших в стационаре.
В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и
сопутствующего заболевания, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты
обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета (ф. 1).
Госпитализированная заболеваемость психическими расстройствами изучается на основании разработки «Статистических
карт выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара» (ф.066-]/у). Эти карты имеют свои особенности
заполнения
В течение отчетного года «Карты выбывшего из стационара» собираются и хранятся в отдельном месте, а по окончании
календарного года используются для составления отчета (ф. 1).
Основным показателем является частота госпитализации =
Число госпитализированных за год х 1000/Средняя численность населения
40. Основные задачи врачебно-трудовой экспертизы. Уровни проведения экспертизы временной
нетрудоспособности.
Врачебно-трудовая экспертиза (ВТЭ) - область медицинских и научных знаний, изучающая трудоспособность человека
при наличии у неге заболевания, травмы, увечья, анатомического дефекта, беременности, а также некоторых других причин,
регламентированных законодательством по государственному социальному страхованию и преследующих социально-
профилактические цели (уход за больным членом семьи, санаторно-курортное лечение, карантин, стационарное
протезирование и др.).
Основные задачи ВТЭ:
1. Научно обоснованная оценка трудоспособности трудящихся при различных заболеваниях, травмах, увечьях,
анатомических дефектах
2. Установление факта временной нетрудоспособности и освобождение от работы в связи с наличием социальных и
медицинских показаний, предусмотренных законодательством
3. Определение характера нетрудоспособности (временная, стойкая, полная или частичная)
4. Установление причины временной или стойкой нетрудоспособности для определения размеров пособий, пенсий и
других видов социального обеспечения
5. Рациональное трудоустройство работающих, не имеющих признаков инвалидности, но нуждающихся по состоянию
здоровья в облегчении груда в своей профессии
6. Определение трудовых рекомендаций инвалидам, позволяющих использовать их остаточную трудоспособность
7. Изучение причин заболеваемости и инвалидности для разработки медицинских, социальных и профилактических
мероприятий
8. Определение различных нидои социальной помощи работающим при временной нетрудоспособности и инвалидам
9. Проведение, социально-трудовой реабилитации
Разъясним некоторые понятия.
Под трудоспособностью принято понимать такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных
возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества.
Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими
причинами, когда выполнение профессионального труда полностью или частично, в течение ограниченного времени или
постоянно, невозможно.
Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.
Временная нетрудоспособность (ВН) - состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими
причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в
обычных производственных условиях в течение определённого промежутка, времени, т.е. носят обратимый характер. Уста-
новление факта ВН является медицинским действием, т.к. оно направлено на устранение неблагоприятных факторов и
означает начало лечения. Различают полную и частичную временную нетрудоспособность. Полная нетрудоспособность -
полная невозможность выполнения любого труда на определённый срок, сопровождающаяся необходимостью создания
специального режима и проведения лечения.
Частичная нетрудоспособность - временная нетрудоспособность в отношении своей обычной профессиональной работы
при сохранении способности выполнять другую работу с иным облегчённым режимом или уменьшенным объёмом.
При определении трудоспособности необходимо учитывать как медицинские, так и социальные критерии.
Медицинские критерии включают своевременно поставленный полный клинический диагноз с учетом выраженности
морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений,
определение клинического ближайшего и отдаленного прогноза.
Социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику
преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку
на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Установление факта нетрудоспособности имеет важное юридическое значение, т.к. оно гарантирует 1ражданину
соответствующие права: при временной утрате трудоспособности на освобождение от работы и получение пособия за счёт
средств обязательного государственного социального страхования, а при инвалидности на пенсию за счет средств
пенсионного фонда России.
Экспертиза временной нетрудоспособности — вид медицинской деятельности, основной цепью которой является
оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности
осуществления профессиональной деятельности, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособно-
сти.
Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности:
5. Главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздрава России
4. КЭК органа управления здравоохранением субъекта Федерации
3. КЭК органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации;
2. Клинико-экспертная комиссия (КЭК) ЛПУ
1. Лечащий врач
41. Функции лечащего врача по проведению экспертизы временной нетрудоспособности.
Функции лечащего врача:
1. Определяет признаки ВН на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов
2. В первичных медицинских документах фиксирует данные, необходимые для постановки диагноза, формулирует диагноз
заболевания с учетом степени функциональных нарушений, осложнений и степени их тяжести
3. Назначает дополнительные исследования и консультации, лечебно-оздоровительные мероприятия
4. Определяет сроки ВН (с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующего заболевания и
ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах)
5. Выдает листок нетрудоспособности (справку) и назначает дату очередного посещения-врача, фиксируя ее в первичной
медицинской документации
6. При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность лечения, обосновывает продление сроков
освобождения пациента от работы
7. Своевременно направляет пациента для консультации на КЭК
8. При нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в т.ч. при алкогольном опьянении) делает
соответствующую запись в листке нетрудоспособности и в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида
нарушения
9. Выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно
организует направление пациента на КЭК и медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК);
10. Осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев к
40 дней ВН по одному заболеванию, или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний);
11. При восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах
объективный статус и аргументированное обоснование закрытия листка нетрудоспособности;
12. Анализирует причины заболеваемости с ВН и первичного выхода на инвалидность
42. Функции клиника-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения,
Клинико-экспертная комиссия (КЭК) ЛПУ является вторым уровнем проведения экспертизы временной утраты
трудоспособности. Комиссия создается на функциональной основе из ведущих специалистов ЛПУ (с при влечением при
необходимости на договорной основе других специалистов) и проводит свои заседания еженедельно в соответствии с
утвержденным планом.
КЭК принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением и дает заключение
1. При продлении листка нетрудоспособности свыше 30 дней (сроки одномоментного продления устанавливаются
комиссией индивидуально)
2. В сложных и конфликтных ситуациях при экспертизе ВН (в т.ч. при определении профессиональной ]фигодности лиц,
работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, кандидатов в
высшие и средние учебные заведения)
3. При направлении на лечение за пределы административной территории
4. При направлении пациентов на МСЭК
5. При необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рационального
трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью
6. По запросам организаций и учреждений но вопросам экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности
7. В случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и органов Фонда социального страхования по
качеству медицинской помощи и экспертизы ВН
8. При освобождении от экзаменов в школе, средних и высших учебных заведениях
9. При предоставлении академическою отпуска по состоянию здоровья;
10. При нуждаемости по состоянию здоровья в дополнительной жилой площади, первоочередном предоставлении
жилья.
43 Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность. Функции листка нетрудоспособности.
Оформление листка нетрудоспособности средними медработниками и частнопрактикующими врачами
Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от
работы (учебы), являются листок временной нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы,
выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за боль-
ным членом семьи, здоровым ребёнком и ребёнком-инвалидом, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в
условиях протезно-ортопедического стационара.
Листок временной нетрудоспособности выдается лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего
личность пациента после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации.
Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для
1. Освобождения от работы в случае ВН (юридическая функция)
2. Начисления пособия по ВН (финансовая, функция).
3. Предписывает определённый вид лечебно-охранительного режима (медицинская функция)
4. Является первичным документом для анализа заболеваемости с ВУТ (статистическая функция)
Для того, чтобы листок нетрудоспособности выполнял эти функции необходимо точно соблюдать правила его оформления.
Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом, оборотная сторона - администрацией
предприятия (учреждения, организации), на котором работает пациент.
Записи в листке нетрудоспособности (справке) производятся синими, фиолетовыми, чёрными чернилами, на русском
языке. Исправленный или зачёркнутый текст подтверждается записью "исправленному верить", подписью лечащего врача и
печатью ЛПУ. На бланке допускается не более двух исправлений.
В зависимости от того, выдаётся листок нетрудоспособности впервые или является продолжением, в корешке и на бланке
листка нетрудоспособности подчёркивается соответствующая запись ("первичный" или "продолжение листка"). При выдаче
"продолжения" в нем указывается номер предыдущего листка нетрудоспособности.
В корешке листка нетрудоспособности записывается: фамилия, имя, отчество пациента (полностью); возраст; домашний
адрес; место работы; фамилия лечащего врача; дата выдачи листка нетрудоспособности; подпись пациента, получившего
листок нетрудоспособности.
На бланке листка нетрудоспособности записывается: название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для
частнопрактикующего врача - фамилия, имя, отчество, номер лицензии); фамилия, имя, отчество (полностью), пол. возраст
пациента; полное наименование места работы.
С целью сохранения врачебной тайны, графы "диагноз" и "заключительный диагноз" не заполняются.
В графе "причина нетрудоспособности" подчеркивается и ниже записывается- соответствующий вид нетрудоспособности
(заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, уход за ребёнком, санаторно-
курортное лечение, дородовый или послеродовый отпуск) ^дополнительные сведения, приведённые на бланке в скобках.
В графе "режим" отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима (см. далее), в графе "отметка о
нарушении режима" ставится дата нарушения и его вид.
В случае продолжения нетрудоспособности у пациента продление листка осуществляется со дня явки на приём к врачу;
если пациент признан трудоспособным в графе "приступить к работе" отмечается "явился (дата) трудоспособным".
В разделе "освобождение от работы " записывается арабскими цифрами с какого числа, месяца, года и прописью по какое
число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и
ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трёх)
и ставятся их подписи.
В графе "приступить к работе" отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днём после осмотра и
признания пациента трудоспособным. Указываются другие случаи завершения листка нетрудоспособности: дата смерти, дата
регистрации документа МСЭК при установлении группы инвалидности.
Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места
его работы.
В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается "продолжение", записывается
дата и номер нового листка, в котором (в корешке и в верхней части бланка) подчеркивается "продолжение листка
нетрудоспособности №" и указывается номер первичного листка.
При утере листка нетрудоспособности дубликат выдаётся лечащим врачом при наличии справки с места работы о том,
что пособие по данному листку не выплачено. В верхнем углу бланка записывается "дубликат", в разделе "освобождение от
работы" одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководи-
теля ЛПУ по клинико-экспертной работе. Одновременно соответствующая запись делается в медицинской документации и
проставляется номер выданного листка нетрудоспособности.
Печать ЛПУ (для иногородних граждан гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правых верхнем и нижнем
углах бланка при выписке на работу или продолжении листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом ЛПУ
соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по
клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях - тремя членами КЭК), печатью учреждения, выдавшего
листок нетрудоспособности.
Номера бланков листков нетрудоспособности, дата их выдачи, дата продления или выписки на работу записывается в
амбулаторной карте (истории болезни).
Право на проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдачу документов, подтверждающих временную
утрату трудоспособности, имеют лечащие врачи лечебно-профилактических учреждений государственной, муниципальной и
частной систем здравоохранения на основании полученной учреждением лицензии на проведение экспертизы временной
нетрудоспособности.
Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения, должны иметь лицензию на основной вид
медицинской деятельности и проведение экспертизы ВН, а также удостоверение (свидетельство) об окончании курса
повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.
В отдельных случаях (в труднодоступных отдаленных районах, в районах Крайнего Севера и др.) по решению органа
управления здравоохранением проведение экспертизы временной нетрудоспособности может быть разрешено среднему
медицинскому работнику.
Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники:
станций (отделений) скорой медицинской помощи;
станций переливания крови;
учреждений судебно-медицинской экспертизы;
бальнеофязелечебниц и городских курортных водогрязелечебниц;
домов отдыха и туристических баз;
учреждений санэпиднадзора.
Лечащий врач выдаёт листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и
продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней.
Частнопрактикующие врачи также имеют право единолично выдавать документы, удостоверяющие временную
нетрудоспособность, на срок не более 30 дней.
Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листок нетрудоспособности, единолично и единовременно
выдаёт его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях после консультации с врачом ближайшего
ЛПУ, сроком до 30 дней.
При сроках ВУТ более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности
осуществляется КЭК.
По решению КЭК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть продлен
до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния
после реконструктивных операций, туберкулёз) не более 12 месяцев, с периодичностью продления КЭК не реже, чем через 30
дней.
Частнопрактикующий врач, при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше 30 дней, направляет
пациента для консультации и решения вопроса о дальнейшем лечении на КЭК учреждения здравоохранения,
обеспечивающего его (пациента) медицинской помощью в соответствии с программой обязательного медицинского
страхования.
44. Оформление листка нетрудоспособности в период очередного отпуска и отпуска без сохранения
содержания
При наступлении временной нетрудоспособности вследствие заболевания (травмы) во время пребывания в очередном
отпуске пособие выдается за все дни освобождения от работы, удостоверенные больничным листком.
При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания либо отпуска по уходу за
ребенком пособие не выдается. Если нетрудоспособность продолжается и после окончания отпуска без сохранения
заработной платы либо частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком, то пособие выдается со дня, когда работник
должен был приступить к работе.
45. Оформление листка нетрудоспособности при амбулаторном и стационарном лечении иногородних
пациентов.
При заболеваниях (травмах) и лечении в амбулаторных учреждениях листок нетрудоспособности открывается в день
установления нетрудоспособности (в т.ч. в праздничные и выходные дни). Эта дата указывается в графе "Выдан". Не
допускается выдача листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда больной ещё не был освидетельствован врачом.
Лишь в исключительных случаях по решению КЭК листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период.
Больным, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, по их желанию,
может быть выдан со следующего календарного дня.
При обращении пациентов в нерабочий для амбулаторно-поликлинических учреждений время за медицинской помощью
на станции скорой медицинской помощи и в приемные отделения больниц, документы удостоверяющие нетрудоспособность
не выдаются. Врачами, фельдшерами станций скорой медицинской помощи и приемных отделений больниц больному
выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения, диагноза, проведенных обследований,
состояния трудоспособности, оказанной медицинской помощи. При сменном характере работы в случае нетрудоспособности
пациента на момент обращения на основании этой справки врачом амбулаторно-поликлинического учреждения выдается
листок нетрудоспособности за прошедший период, но не более 3-х дней. По показаниям листок нетрудоспособности
продлевается в установленном порядке.
Лицам, направленным здравпунктом в ЛПУ и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдаётся с
момента обращения в здравпункт.
При амбулаторном лечении больных на период инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические
исследования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему типу, гемодиализ и др.) листок нетрудоспособности, по
решению КЭК, может выдаваться прерывисто, на дни явки в ЛПУ. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются
дни проведения процедур и освобождение от работы производится только на эти дни.
При стационарном печении в графе "находился в стационаре" указывается время лечения в больнице, режим -
"стационарный", который после выписки из стационара может быть изменен на "амбулаторный", "санаторный".
При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдаётся на весь период стационарного лечения, (для иногородних
- с учётом дней для проезда к месту жительства), при сохранении нетрудоспособности может быть продлён ещё до 10 дней.
В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в
графах "освобождение от работы" и "находился в стационаре" проставляются соответствующие сроки лечения, в графе
"приступить к работе" записывается "продолжает болеть". При выписке из стационара ему выдаётся новый бланк,
являющийся продолжением ранее выданного. При этом, в графе "находился в стационаре" записывается общая длительность
стационарного лечения, а в графе "освобождение от работы" - сроки за минусом дней, указанных в ранее выданном листке, и с
учётом дней, необходимых для проезда к месту жительства и (или) амбулаторного лечения.
Больным, нуждающимся в лечении в специализированных медицинских учреждениях, лечащие врачи выдают листок
нетрудоспособности с последующим направлением в учреждение соответствующего профиля для продолжения лечения.
Для иногородних пациентов листок нетрудоспособности выдаётся на весь период стационарного лечения с учётом дней
для проезда к месту жительства.
46. Виды нарушения режима и порядок оформления листка нетрудоспособности при различных видах
нарушения режима.
При оформлении листка нетрудоспособности в графе "режим" отмечается вид предписанного лечебно-охранительного
режима, который может быть
1. "Стационарный"
2. "Амбулаторный"
3. "Домашний",
4. "Постельный"
5. "Санаторный"
В случае нарушения режима в графе "отметка о нарушении режима" ставится дата нарушения и его вид:
несоблюдение предписанного режима;
несвоевременная явка на приём к врачу;
алкогольное опьянение;
выход на работу без выписки врачом:
самовольный уход из ЛПУ;
выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача;
отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу.
47. Оформление листка нетрудоспособности по беременности, родам и в случае прерывания
беременности (по медицинским, социальным показаниям и при искусственном аборте).
По беременности и родам листок нетрудоспособности выдаётся врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии -
врачом, ведущим общий приём.
Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140
календарных дней (70 до родов и 70 после родов).
В листке нетрудоспособности указывается: в графе "диагноз" - срок беременности на момент обращения в графе
"заключительный диагноз"' — предполагаемая дата родов в графе "вид нетрудоспособности" - "отпуск по беременности и ро-
дам"
в графе "режим"'— "амбулаторный + стационарный" в графе "освобождение от работы" - суммарная продолжительность
отпуска одной строкой.
Листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и заведующим женской консультацией (для непосещавших
женскую консультацию и иногородних - заведующим отделением родильного дома).
При многоплодной беременности и родах листок нетрудоспособности выдаётся с 28 недель беременности, при этом
общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 180 дней.
При осложнённых родах листок нетрудоспособности выдаётся дополнительно на 16 календарных дней. В этих случаях
общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 156 календарных дней.
При многоплодной беременности и осложненных родах на дополнительные дни послеродового периода выдаётся новый
бланк.
При родах, наступивших до 30 недель беременности и рождении живого ребёнка, листок нетрудоспособности выдаётся
на 156 календарных дней, а в случае рождения мёртвого ребёнка или его смерти в течение 7 дней после родов - на 86
календарных дней.
Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по
социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показа ний - на любом сроке при
согласии женщины.
При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдаётся на общих основаниях, предусмотренных
порядком выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях и травмах на весь период нетрудоспособности, но не менее 3-
х дней (в том числе при миниабортах).
В случае прерывания беременности по медицинским показаниям в листке нетрудоспособности в графе "вид
нетрудоспособности" делается запись "нетрудоспособность по медицинским показаниям ".
48. Оформление временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком при амбулаторном и
стационарном лечении.
Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком выдаётся лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну)
непосредственно осуществляющему уход.
Сроки выдачи листка нетрудоспособности:
уход за ребёнком до 7 лет при амбулаторном лечении - на весь период острого заболевания или до наступления ремиссии
при обострении хронического заболевания;
уход за ребёнком старше 7 лет при амбулаторном лечении - на срок до 15 дней, если по медицинскому заключению не
требуется большего срока;
уход за ребёнком до 7 лет при стационарном лечении - на весь срок лечения, старше 7 лет - после заключения КЭК на срок
необходимый для ухода.
уход за детьми до 15 лет, инфицированными ВИЧ, страдающими тяжёлыми заболеваниями крови, злокачественными
новообразованиями, ожогами - на весь срок лечения в стационаре.
В листке нетрудоспособности записывается ФИО и возраст лица, за которым осуществляется уход.
При одновременном заболевании двух и более детей, по уходу за ними выдаётся один листок нетрудоспособности.
При разновременном заболевании нескольких детей, по уходу за ними второй листок нетрудоспособности выдаётся только
после закрытия первого без учёта дней, совпавших с днями освобождения от работы по первому листку нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности не выдаётся по уходу:
за хроническими больными в период ремиссии
в период очередного отпуска и отпуска без сохранения содержания
в период отпуска по беременности и родам
в период частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребёнком
49. Оформление листка нетрудоспособности при карантине.
Листок нетрудоспособности выдаётся врачом-инфекционистом или лечащим врачом по представлению врача-
эпидемиолога при необходимости временного отстранения от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными
или вследствие бактерионосительства.
Продолжительность карантина определяется утвержденными сроками изоляции.
В листке нетрудоспособности указывается режим - "домашний".
По уходу за здоровым ребёнком до 7 лет или недееспособным членом семьи на основании справки врача-эпидемиолога
листок нетрудоспособности выдаётся одному из работающих членов семьи на весь период карантина.
Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у них гельминтоза
листок нетрудоспособности выдаётся на весь период дегельминтизации.
50. Медико-социальная экспертиза и ее задачи. Порядок направления граждан на медико-социальную
экспертизу и правила оформления медицинской документации и листка нетрудоспособности.
Медико-социальная экспертиза — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в
мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким
расстройством функций организма.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе
анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных
освидетельствуемого лица с использованием классификационных критериев в порядке, определяемом Правительством РФ.
МСЭ осуществляется Государственной службой МСЭ, входящей в систему (структуру) органов социальной защиты
населения РФ. Решение органа государственной службы МСЭ является обязательным для исполнения соответствующими
органами государственной власти, местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых
форм и форм собственности.
Задачи медико-социальной экспертизы:
1) Установление факта наличия инвалидности, определение группы, причины (обстоятельств и условий возникновения),
сроков и времени наступления инвалидности;
2) Определение потребности инвалидов в мерах социальной защиты, в гом числе в мерах медицинской, профессиональной
и социальной реабилитации и разработка им индивидуальных программ реабилитации (ИПР), контроль за их реализацией;
3) Содействие в реализации мероприятий социальной защиты инвалидов, включая их реабилитацию, и оценка
эффективности этих мероприятий;
4) Определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) работников, получивших увечье,
профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей,
необходимости осуществления дополнительных мер их социальной защиты и реабилитации;
5) Определение потребности инвалидов в специапъных транспортных средствах;
6) Определение причинной связи смерти пострадавшего лица с производственной травмой, профессиональным
заболеванием, пребыванием на фронте и с другими обстоятельствами, при которых законодательством РФ предусматривается
предоставление льгот семье умершего;
7) Формирование данных государственной системы учета инвалидов, изучение состояния, динамики инвалидности и
факторов, к ней приводящих;
8) Участие в разработке комплексных программ в области профилактики инвалидности, медико-социальной экспертизы,
реабилитации и социальной защиты инвалидов.
Граяедане направляются на МСЭ учреждением здравоохранения или органом социальной защиты населения.
Основанием для направления на МСЭ является:
наличие признаков инвалидности или утраты профессиональной трудоспособности.
окончание срока инвалидности,
досрочное переосвидетельствование инвалида в связи с утяжелением состояния,
наличие показаний для обеспечения инвалида спецтранспортом,
необходимость проведения очной консультации.
Учреждение здравоохранения направляет больного на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и
реабилитационных мероприятий. По результатам проведенных мероприятий учреждение здравоохранения оформляет
больному «Направление на медико-социальную экспертизу» форма №088/у-97 (для лиц старше 18 лет) или форма 080/у-97
(для лиц до 18 лет). В него вносятся сведения о развитии заболевания, течении, частоте и длительности временной
нетрудоспособности, данные клинического обследования, диагноз, характер и степень нарушения основных функций
организма, категория и степень ограничения жизнедеятельности, проведенные лечебно-профилактические и
реабилитационные мероприятия. Направление подписывается председателем КЭК и членами комиссии, скрепляется печатью
лечебного учреждения.
Порядок проведения МСЭ определен «Положением о признании лица инвалидом», утвержденным постановлением
Правительства РФ (1996). Экспертиза осуществляется в бюро МСЭ по месту жительства больного либо по месту
прикрепления к учреждению здравоохранения. Она может проводиться как очно в бюро МСЭ, на дому или в стационаре, где
больной находится на лечении, так и (с согласия больного) заочно на основании анализа представленных медицинских
документов.
МСЭ проводится по письменному заявлению больного (либо его законного представителя) на имя руководителя бюро
МСЭ. К заявлению прилагаются: направление на МСЭ, оформленное учреждением здравоохранения либо органом социальной
защиты населения, медицинские документы, подтверждающие нарушение здоровья больного, а также документы, необ-
ходимые для принятия решения о причине инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности, по другим
вопросам экспертизы.
Состав специалистов бюро, принимающих экспертное решение, назначается руководителем. Больной имеет право
привлекать к участию в проведении экспертизы с правом совещательного голоса любого специалиста за счет собственных
средств. Специалисты, проводящие МСЭ, рассматривают представленные сведения (клинико-функциональные, социально-
бытовые, профессионально-трудовые, психологические и другие данные), проводят личный осмотр больного, оценивают
степень ограничения его жизнедеятельности и коллегиально обсуждают полученные результаты.
В случае признания больного инвалидом оформляется справка МСЭ, подтверждающая факт инвалидности, руководитель
бюро МСЭ объявляет экспертное решение больному.
Больному, направленному на МСЭ с листком нетрудоспособности, бюро МСЭ указывает в листке нетрудоспособности
дату начала экспертизы (дату поступления в бюро МСЭ заявления больного с прилагаемыми документами), дату ее
окончания, а также принятое экспертное решение: «Признан инвалидом I (II или III) группы», либо «Инвалидом не признан».
Датой установления инвалидности считается день поступления в бюро МСЭ заявления больного с прилагаемыми к нему
документами. В случае признания больного инвалидом лечебное учреждение закрывает листок нетрудоспособности этим
днем. В случае признания пациента трудоспособным зачитываются все. дни освидетельствования, со следующего дня он
выписывается на работу. При необходимости долечивания листок нетрудоспособности продлевается в обычном порядке,
По результатам экспертизы также оформляются «Извещение ЛПУ о заключении учреждения государственной службы
МСЭ» (для лиц старше 18 лет) или «Отрывной талон» (для лиц до 18 лет), в которых указывается диагноз, степень нарушения
функций и офаничений жизнедеятельности, группа, причина инвалидности (а для лиц до 18 лет — решение о признании
ребенка инвалидом), срок, на который установлена инвалидность, дата очередного переосвидетельствования; вносятся
рекомендации по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалида.
51. Инвалидность. Основания для признания гражданина инвалидом и критерии определения групп
инвалидности (нарушении функций организма и ограничения жизнедеятельности). Определение причин и
сроков установления инвалидности. Реабилитация инвалидов.
Ограничение жизнедеятельности - отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое
характеризуется па-рушением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, контроль за своим
поведением, обучение и трудовую деятельность.
Нарушение здоровья - физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией,
расстройством психологической, анатомической и физиологической структуры и функции организма.
Инвалидность - социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций
организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное
заболеванием, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее
необходимость его социальной защиты.
Основаниями для признания гражданина инвалидом являются: нарушение здоровья со стойким расстройством
функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; ограничение жизнедеятельности
(полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно
передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельно-
стью); необходимость осуществления мер социальной зашиты гражданина в связи с наличием социальной недостаточности.
Выделяют три группы инвалидности, из которых третья - самая легкая, а первая - самая тяжелая.
I группа — социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со
стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеванием, последствием
травм, дефектами, приводящими к резкому нарушению одной или нескольких категорий жизнедеятельности*.
II группа - социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со
стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеванием, последствием травм, дефектами,
приводящими к выраженному наруше и и ю одной или нескольких категорий жизнедеятельности.
III группа - социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со
стойким незначительным или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеванием,
последствием травм, дефектами, приводящими к нерезкому или умеренно выраженномунарушению одной или нескольких
категорий жизнедеятельности.
Лицу в возрасте до 18 лет при определении инвалидности устанавливается категория «ребенок - инвалид».
Сроки установления инвалидности:
инвалидность 1 группы - 2 года
II и III групп - 1 год
«ребенок — инвалид» - 1 год, 2 года или до достижения 18 лет
К основным категориям жизнедеятельности относятся способность к самообспуж1 способность к
самостоятельному передвижению, способность к обучению, способность довой деятельности, способность к
ориентации, способность к общению, сноса контролировать свое поведение к тру-способность
После этого необходимо пройти переосвидетельствование для продления инвалидности. Критерии установления
бессрочной инвалидности
(без дальнейшего освидетельствования):
1. Невозможность устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида вследствие длительного
ограничения жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушениями здо ровья со стойкими
необратимыми морфологическими изменениями и нарушением функций органов и систем организма.
2. Возраст старше 60 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин
3. Неэффективность реабилитационных мероприятий, диктующая необходимость долговременной (постоянной)
социальной защиты
4. Другие критерии, предусмотренные законодательством
При установлении инвалидности учреждение МСЭ решает также вопрос о причине инвалидности, которая определяет
особенности мер социальной защиты (размер пенсии, льготы и ряд других). Устанавливаются следующие причины
инвалидности:
«Общее заболевание»: в случае отсутствия оснований либо подтверждающих документов о трудовом увечье,
профессиональном заболевании, военной травме, заболевании, связанном с военной службой или с радиационными
воздействиями, а также о наступлении инвалидности в детстве.
«Трудовое увечье»: лицам, у которых повреждение здоровья произошло при выполнении трудовых обязанностей
«Профессиональное заболевание»: лицам, у которых заболевание, приведшее к инвалидности, признано
профессиональным, о чем имеется заключение специализированных учреждений (центра профпатологии, клиники или отдела
профзаболеваний).
«Инвалидность с детства»: лицам, у которых инвалидность наступила в возрасте до достижения 18 лет (либо имеются
достоверные сведения о том. что имелись ограничения жизнедеятельности в указанном возрасте).
«Военная травма»: если увечье (ранение, травма, контузия) получено военнослужащим при исполнении обязанностей
военной службы (служебных обязанностей).
«Заболевание получено в период военной службы» если заболевание возникло в период прохождения военной службы
либо увечье (ранение, травма, контузия) получено военнослужащим в результате несчастного случая, не связанного с
исполнением обязанностей военной службы.
Реабилитация инвалидов - система медицинских, психологических педагогических, социально-экономических
мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности,
вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Цель реабилитации - восстановление здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса инвалидов
достижение ими материальной и социальной независимости, интеграции (или реинтеграции) в обычные условия жизни
общества.
В соответствии с классификацией ВОЗ, выделяют три основных вида (направления) реабилитации:
1) Медицинская реабилитация — комплекс лечебных мер воздействия направленных на восстановление нарушенных или
утраченных функций и здоровья больных и инвалидов. Цель ее — устранение или ослабление по следствий болезни, травмы
или увечья до полного или частичного восстановления или компенсации нарушений в психическом, физиологическом и
анатомическом состоянии больного. Медицинская реабилитация инвалидов проводится в рамках программы обязательного
медицинского страхования.
2) Профессиональная реабилитация — система государственных и общественных мер, направленных на возвращение или
включение инвалида в общественно-полезный труд в соответствии с состоянием его здоровья, трудоспособности, личными
склонностями и желаниями. Включает: медико-социальную экспертизу; профессиональную ориентацию; подготовку инвалида
к профессиональному труду (включая профессиональное обучение); подготовку производства к использованию труда
инвалидов (с созданием соответствующих условий их трудовой деятельности); мероприятия по обеспечению занятости
(трудоустройству) инвалидов; динамическое наблюдение и контроль рациональности трудоустройства- мероприятия но соци-
ально-трудовой адаптации (закреплению) инвалидов на производстве.
В обычных производственных условиях (на обычных предприятиях и обычных рабочих местах вместе со здоровыми
работниками) осуществляется в основном трудоустройство инвалидов III группы: в новой профессии с выполнением работы в
полном объеме; в прежней профессии с уменьшением объема работы или со снижением квалификации. В специально создан-
ных условиях осуществляется в основном трудоустройство инвалидов 1 и II групп: на специальных рабочих местах; в
спеццехах, спецучастках, на специализированных предприятиях, предназначенных для труда инвалидов; на дому.
3) Социальная реабилитация - система социальных, социально-психологических, педагогических, правовых и
экономических мер, направленных на создание условий для преодоления инвалидами ограничений жизнедеятельности и
социальной недостаточности путем восстановления социальных навыков и связей, достижения свободной и независимой
жизнедеятельности вместе и наравне со здоровыми гражданами.
Основным документом в действующей системе реабилитации инвалидов, на основании которого инвалид может получить
необходимые ему реабилитационные услуги, является индивидуальная программа реабилитации (ИПР), которая
разрабатывается ему в учреждении МСЭ.
ИПР разрабатывается специалистом по реабилитации с привлечением врачей-экспертов, специалиста по социальной
работе, психолога и других специалистов бюро МСЭ. ИПР носит для инвалида рекомендательный характер.
52. Медицинская этика и деонтология. Проблемы биоэтики. Ятрогении. Проблемы эвтаназии в «Основах
законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Медицинскую этику можно определить как совокупность норм поведения и морали медицинских работников.
Деонтология является но сути синонимом медицинской этики, но это понятие несколько более конкретное, практичное.
Деонтологию можно определить как совокупность этических норм и принципов, которыми должен руководствоваться
медицинский работник при выполнении своих обязанностей. Существует деонтология в хирургии, в педиатрии и тд.
Стремительное развитие медицины и биологии порождало новые вопросы, касающиеся не только врачей и ученых, а всех
и каждого. Медицина становилась все более совершенной в техническом плане, в то же время отчасти утрачивая свое
«человеческое лицо». Увлекаясь научными исследованиями и прогрессом, некоторые врачи сбились с пути. Это породило но-
вые медицинские проблемы, нравственные проблемы и привело к появлению биоэтики. Термин «биоэтика» впервые ввел В.
Р. Поттер, чтобы указать на необходимость новой этики, предметом которой являлось бы выживание человечества, которая
могла бы противостоять вызову, брошенному человечеству научно-техническим профсссом. Биоэтику можно определить как
"систематический анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей и принципов".
В настоящее время биоэтика включает широкий круг проблем: взаимоотношения врача и пациента, проблемы врачебных
ошибок и ятрогении, этические проблемы экспериментов на человеке и животных, проблемы смерти, эвтаназии,
трансплантации органов и тканей, морально-этические проблемы аборта, новых медицинских технологий, генетики и др.
Понятие ятрогении изначально рассматривалось как возникновение у пациентов различных психогенных реакций,
вызванных неправильным обращением врача с больным (например, излишне откровенная беседа с больным о состоянии его
здоровья, сообщение сведений о тяжелом состоянии и неблагоприятном прогнозе родителям ребенка в его присутствии и тд.).
В настоящее время понятие ятрогении существенно расширилось и включает в себя все заболевания и патологические
процессы, возникающие в результате деятельности медицинских работников, однако целесообразность такого расширения
вызывает споры.
Существуют различные определения понятия «эвтаназия».
Эвтаназия - «легкая», безболезненная смерть.
Можно сказать, что понятие эвтаназии подразумевает лишение жизни безнадежно больного человека по его собственному
желанию для облегчения его страданий путем активных действий других лиц (активная эвтаназия) либо путем бездействия и
неоказания помоши (пассивная эвтаназия).
Термин "эвтаназия" впервые употреблен Ф. Бэконом в XVII столетии для определения "легкой смерти", и с XIX века стал
означать "умертвить кого-либо из жалости".
Открытое обсуждение проблемы эвтаназии началось не так давно: она была узаконена инструкцией от 14 апреля 1994 года,
принятой Голландским парламентом. Его примеру последовали некоторые другие законодательные органы различных стран:
Соединенных Штатов Америки (в частности, штата Орегона в 1994 г.), Северной провинции Австралии (1995).
1 апреля 2002 г. в Нидерландах вступил в силу закон, разрешающий эвтаназию. Таким образом, Голландия стала первой
страной, на всей территории которой официально разрешена эвтаназия.
До 1993 г. термин «эвтаназия» в Российской Федерации практически не употреблялся, хотя врачи безусловно сталкивались
с этой проблемой в своей медицинской деятельности.
С принятием в 1993 году Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" впервые в нашей стране положение об
эвтаназии получило законодательное решение.
Статья 45 гласит:
«Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии -удовлетворение просьбы больного об ускорении его
смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответствен-
ность в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Таким образом, эвтаназии в России запрещена. Эвтаназия запрещена, но она применяется. Это факт. Безусловно столь
прямой и безальтернативной формулировкой статьи 45 можно объяснить частые ее нарушения статьи и "незамечаемость"
применения эвтаназии на практике.
53. Менеджмент как наука. История развития. Методы и стиль управления.
В истории развития менеджмента выделяют четыре основные школы:
1. Школа научного управления (1885-1920 гг.).
2. Административная или классическая школа (1920-1950 гг.).
3. Школа человеческих отношений (1930-1950 гг.).
4. Математическая школа управления (с 50-х годов).
Школа научного управления.
Связана с именем Ф. У. Тейлора. Основные положения теории Тейлора изложенные в работе «Принципы и методы
научного управления» (1911):
1. Создание научного фундамента, заменившего собой старые, традиционные, практически сложившиеся методы работы;
2. Отбор рабочих на основе научных критериев, их тренировка и обучение
3. Сотрудничество между администрацией и рабочими в деле практического внедрения научной организации труда
4. Равномерное распределение труда и ответственности между администрацией и рабочими.
Ф. Тейлор впервые поставил под сомнение существующую в то время «линейную» структуру управления, при которой
рабочий получал указания от одного непосредственного начальника и заменил ее функциональной, при которой рабочий стал
получать указания от восьми узкоспециализированных руководителей. Идеи функционального управления были прогрессив-
ными для своего времени.
Административная или классическая школа управления.
Развитие административной школы происходило по двум основным направлениям - рационализация производства и
исследование проблем управления. Основной задачей этой'школы было создание универсальных принципов управления,
реализация которых в любой организации должна привести к успеху.
Основные представители-Г. Эмерсон, А. Файоль, М. Вебер, Г. Форд
Таким образом, в начале XX века в связи с увеличением организаций, появлением филиалов, возрастанием объемов
документации произошел значительный рост административного персонала.
Заслугой представителей административной школы управления прежде всего является создание рациональных
бюрократических структур с широкими возможностями их универсальною применения в различных организациях.
Внедрение научных принципов управления позволило на практике реализовать власть менеджера над исполнителями.
Однако уже в 20-30-е годы жесткая централизация управления, жесткое регламентирование управленческой деятельности
стали определенным тормозом в развитии организаций, и следствием этого стало развитие школы человеческих отношений.
Школа человеческих отношений.
Основоположник Элтон Мейо.
Представители этой школы впервые стати рассматривать каждую организацию как социальную систему и исходили из
того, что эффективно управлять можно только при умелом воздействии на систему социально-психологических факторов.
Элтон Мейо указывал, что формальная структура организации должна дополняться неформальной, а менеджер наряду с
экономической функцией должен выполнять и социальную по созданию трудовых объединений и социальных групп,
эффективно работающих вместе и эффективно управлять ими.
Математическая школа управления.
Возникла в 40-е годы и ее принципы широко использовались в управлении войсками в период второй мировой войны.
Основой математической школы является теория исследования операций и моделирование, а также использование
системного и ситуационного подхода в управлении в соответствии с которым весь окружающий мир представлен
бесчисленным множеством динамических систем разной сложности, пребывающими в постоянном взаимодействии. В свою
очередь, ситуационный подход к управлению предполагает, что внутреннее построение систем управления есть ответ на
воздействие внешней среды.
Методы и стиль управления
Стиль управления - система сложившихся отношений между руководителем и подчиненными в процессе принятия
управленческих решений.
Стиль управления может быть авторитарным, либеральным, демократическим.
Авторитарный стиль управления предполагает минимальную контактность руководителя и подчиненных, централизацию
разработанных решений, навязывание решений подчиненным, преобладание административных методов и тд.
При либеральном стиле управления руководитель единолично ничего не решает - решения согласовываются с
подчиненными.
Демократический стиль основан на активном привлечении подчиненных не только к труду, но и к определению целей
организации и контролю за их реализацией.
Методы управления - это способы и приемы воздействия на коллектив и отдельных работников в процессе трудовой
деятельности. Группы методов управления:
1) Административные
1. Стабилизирующие (регламентирующие): нормативы, нормы нагрузки, положения о структуре подразделений и тд.
2. Распорядительные - направлены на решение конкретных задач, которые не предусмотрены стабилизирующими
методами. К распорядительным методам относятся письменные (директивы и постановления) и устно-письменные
(приказы, распоряжения, указания)
3. Дисциплинарны е
2)Экономические - воздействия на работников и целый коллектив с помощью экономических категорий с целью
экономического стимулирования коллектива, создания материальной заинтересованности отдельных работников
3) Социально-психологические - основаны на межличностных отношениях и использовании социально-психологических
закономерностей развития личности и трудового коллектива
1. Прямые методы - внушение, убеждение, подражание, вовлечение, принуждение, побуждение
2. Косвенные - создание благоприятных условий труда, определенного социально-психологического климата
54. Функции управления. Управленческий цикл и алгоритм принятия управленческих решений.
Функции управления
Основными функциями управления являются:
1. Планирование
2. Организация
3. Координация и регулирование.
4. Стимулирование и мотивация.
5. Контроль.
1) Планирование представляет собой процесс определения целей и путей их достижения. Реализуется через
прогнозирование, моделирование, программирование.
Планирование может быть долгосрочным (15-20 лет), среднесрочным (обычно на 5 лет) и краткосрочным или текущим
(обычно на год). Текущее планирование является необходимым элементом управленческой деятельности в любой
организации. В последние годы некоторые медицинские учреждения (в первую очередь с негосударственной формой
собственности) составляют бизнес-планы.
2) Организация включает в себя разработку структуры управления; определение рациональных форм разделения труда;
распределение работ среди подразделений и отдельных работников; регламентацию функций, подфункций, работ, операций,
выполняемых работниками; установление прав и обязанностей органов управления и должностных лиц; подбор и расстановку
кадров.
3) Регулирование - это деятельность но поддержанию в динамической системе управления заданных параметров. Целью
данной функции является сохранение состояния упорядоченности как в подсистеме производства, так и в подсистеме
управления.
Координация - это обеспечение согласованности действий во времени и в пространстве всех звеньев организации путем
установления рациональных связей (коммуникаций) и обмена информацией между ними.
4) Стимулирование - это побуждение работников к активной деятельности с помощью внешних факторов. Стимулирование
может быть материальным и моральным.
Активизация или мотивация - это создание у работников внутреннего побуждения к труду.
5) Контроль включает выявление соответствия процесса плановым показателям или естественному ходу процессов. В
функцию контроля входят сбор, обработка и анализ информации о фактических результатах деятельности организации,
сравнение их с плановыми показателями, выявление отклонений и анализ их причин, разработка мероприятий для достижения
поставленных целей.
Выделяют стратегический контроль, связанный со стратегическим планированием и тактический или
административный контроль за обеспечением выполнения текущих задач, программ и планов.
Управленческий цикл и его элементы
Управленческий цикл включает следующие элементы: Сбор, обработку и анализ информации Разработку и принятие
решения Реализацию принятого решения Контроль выполнения решения
Информация должна удовлетворять определенным требованиям:
Необходимое и достаточное количество и качество
Достоверность и точность
Своевременность получения информации
Полезность информации
Оптимальные технологические характеристики (плотность размещения, возможность сохранения, скорость обработки и
тд.)
Процесс разработки и принятия решения осуществляется в несколько этапов:
1. Диагностика проблемы.
2. Формулировка ограничений и критериев для принятия решения.
3. Формулировка и отбор возможных вариантов решения с помощью прогнозирования и «отсечения» нежелательных
вариантов решений.
4. Выбор лучшего, оптимального варианта решения.
5. Реализация решения
6. Контроль за реализацией принятого решения
55. Планирование здравоохранения, принципы и методы. Основные разделы плана здравоохранения.
Особенности планирования амбулаторной и стационарной помощи.
Одной из важных и сложных проблем здравоохранения является планирование медицинской помощи населению. План
здравоохранения - это составная часть государственного плана экономического и социального развития страны и направлен на
наиболее рациональное и эффективное использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения, как
важней шей отросли народного хозяйства.
В условиях перехода к рыночной экономике планирование приобретает рекомендательный характер.
Общественное здоровье и здравоохранение Стомат. ф-т
Основными принципами планирования здравоохранения в России в настоящее время являются:
1. Направленность здравоохранения на достижение конкретных результатов в улучшении здоровья граждан, реализацию
заданий Национальной нрофаммы укрепления здоровья;
2. Адекватность финансовых ресурсов здравоохранения для выполнения этой программы
3. Обеспечение социальной справедливости и доступности помощи при реализации государственных гарантий
4. Высокая эффективность использования ресурсов при реализации государственных гарантий за счет оптимизации
структуры, объема и технологий медицинской помощи
5. Политическая приемлемость принципов организации системы здравоохранения
6. Приемлемый уровень административных расходов
7. Обеспечение внедрения современных медицинских технологий с высокой эффективностью
Народнохозяйственные планы подразделяют на территориальные и отраслевые. Планы здравоохранения являются прежде
всего отраслевыми. По срокам исполнения планы делятся на текущие и перспективные. Текущие планы рассчитаны не 1 год и
являются составной частью перспективных планов.
Основные методы планирования:
1. Аналитический метод - используется для оценки исходного и достигнутого уровней при составлении плана и анализе
его выполнения. С помощью аналитического метода определяется обеспеченность населения медицинским персоналом,
больничными койками, вычисляются объемы медицинской помощи
2. Сравнительный метод — составная часть аналитического, дает возможность определить направление процессов
развития, например, заболеваемости, смертности и т.д.
3. Балансовый метод — дозволяет вскрыть намечающиеся диспропорции вовремя выполнения плана, например, балансы
подготовки кадров и роста сети лечебно-профилактических учреждений.
4. Нормативный метод - применяется при составлении любого плана, основанного на использова'нии балансового метода.
Так, при планировании здравоохранения используются нормы и нормативы потребности населения в медицинской помощи,
нормы нагрузки врачей и среднего медицинского персонала.
5. Экономико-математические методы - применяются при необходимости научно обосновать оптимальные варианты
плана.
План здравоохранения состоит из следующих основных разделов:
а) сеть медицинских учреждений;
б) потребность в подготовке кадров для учреждений здравоохранения;
в) капитальное строительство;
г) капитально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения;
д) бюджет здравоохранения.
При формировании плана учреждения здравоохранения органы управления направляют следующие исходные данные:
1. Контрольные цифры (численность и состав населения, объем выполняемых учреждением медицинских услуг,
показатели технического оснащения учреждения, показатели социального развития населения)
2. Государственный заказ (выдается на ввод в действие новых объектов, реконструкцию, техническое обновление
действующей сети медицинских учреждений за счет государственных средств и капитальных вложений)
3. Долговременные экономические нормативы (нормативы бюджетного финансирования, нормативы образования фондов
заработной платы и фондов материального стимулирования и др.) - должны обеспечить связь общественных интересов с
интересами медицинского учреждения
4. Лимиты устанавливают предельные размеры государственных централизованных капитальных вложений, объемов
строительно-монтажных работ, централизованно распределяемых материальных ресурсов.
Для расчета необходимого количества врачебных должностей е амбу-латорно-поликлинической сети необходимо знать
нормативы потребности в посещениях по специальности, численность населения и функции врачебной должности.
Функция врачебной должности (Ф) обусловлена тремя элементами:
Б - нормой нагрузки врача на 1 час приема в поликлинике и 1 час работы на дому
С - число часов работы по графику на приеме и по обслуживанию на дому
Г - числом рабочих дней в году
Ф = (Б х С х Г)амб. + (Б х С х Г) дом.
Расчет плановой функции врачебной должности проводится раздельно по специальностям, так как нормы нагрузки на
врача на 1 час приема, помощи на дому, график работы и число рабочих дней в году у врачей различных специальностей
неодинаковы.
Число необходимых врачебных должностей (В) можно получить по формуле:
В = (Л х Н) / Ф
Л — норматив количества посещений на одного жителя в год по специальности;
Н — численность населения.
При планировании стационарной помощи сначала формируют сеть больничных учреждений, а затем рассчитывают кадры.
За основу норматива при определении потребности в стационарной помощи принято считать уровень госпитализации на 1000
жителей.
Общественное здоровье и здравоохранение Стомат. ф-гп
Потребность населения в стационарной помощи в целом и по отдельным специальностям можно определить по следующей
формуле:
К = (АхРхК)/(Дх 100)
К — необходимое число среднегодовых коек на 1000 жителей; Л —уровень обращаемости (заболеваемости) на 1000
населения; Р — процент госпитализации или процент отбора на госпитализацию из числа обратившихся;
К — средняя длительность пребывания больного на койке; Д — среднегодовая занятость койки.
56. Экономика здравоохранения. Понятия об экономическом эффекте и экономической эффективности.
Медицинская и социальная эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
В здравоохранении, как и в любой другой области деятельности человека, могут быть выделены профессиональная и
экономическая стороны. Профессиональная сторона составляет содержательный аспект медицинской деятельности,
экономическая - предполагает хозяйственные формы, в рамках которых совершается данная профессиональная деятельность.
От решения экономических проблем здравоохранения зависит успех профессиональной деятельности медицинских
работников, решение многих проблем, существующих в настоящее время в этой отрасли хозяйства.
Экономика здравоохранения исследует хозяйственные формы медицинской профессиональной деятельности, что в
современных условиях имеет существенную научно-практическую значимость.
Следовательно, экономику здравоохранения можно определить, как комплекс экономических знаний о формах, методах,
результатах хозяйственной деятельности ч области медицины.
Предметом экономики здравоохранения являются экономические отношения, объективно складывающиеся и возникающие
между людьми в процессе оказания медицинских услуг, т.е. медицинской профессиональной деятельности.
Данные отношения делятся на две крупные группы.
Первая группа носит название организационно-экономических отношений. Их характер определяется технологией самого
лечебно-профилактического процесса и отражает те общие черты, которые имеет вся совокупность медицинских учреждений
данного типа (все стационары, все поликлиники, все диагностические центры и тд.). Примером данных отношений может
служить система финансирования ЛПУ (включающая принцип определения тарифов на медицинские услуги, порядок
взаиморасчетов и т.д.).
Вторая группа отношений носит название социально-экономических отношений. Их анализ дает возможность выявить
специфические, особенные черты хозяйственной деятельности медицинских учреждений, которые функционируют в
различных условиях (государственные, частные, кооперативные, акционерные и др.). Например, размер и порядок начисления
заработной платы существенно отличаются в этих учреждениях при равном объеме количества и качества оказываемых
медицинских услуг.
Методы экономики здравоохранения:
1) Анализ и синтез. В процессе анализа мышление идет от общего к частному, т.е. происходит расчленение исследуемого
явления на его составляющие части и стороны. Синтез подразумевает интеграцию частных понятий, свойств в общее для
выявления наиболее существенных закономерностей. Например, при проведении эксперимента по внедрению новых форм и
методов хозяйствования в разных регионах России был накоплен большой конкретный опыт, что требовало углубленного
анализа и оценки. На последующем этапе потребовалось применение метода синтеза для того, чтобы выделить общие для всех
регионов положительные и отрицательные моменты, наметить дальнейшие пути совершенствования системы управления
здравоохранением.
2) Математические и статистические приемы и средства исследования - помогают вскрыть количественную связь
экономических переменных. Вскрывая количественные изменения процессов экономика здравоохранения исследует и переход
количества в новое качество. Математический и статистический анализ только тогда вскрывает реальные отношения, когда он
тесно связан с качественным содержанием анализируемого предмета.
3) Балансовый метод представляет собой совокупность приемов экономических расчетов. Они используются для
обеспечения строго определенного количественного соотношения, между какими либо составляющими, например, между
потребностями и возможностями их удовлетворения, между доходной и расходной частями бюджета и т.д. Метод
экономических балансов строится по принципу равенства величин ресурсов и возможностей их использования с учетом
создания резервов. Последнее очень важно, т.к. без наличия резервов в условиях резкого дефицита ресурсов тот или иной
функциональный блок системы здравоохранения может дать сбой, что чревато серьезными медико-социальными
последствиями.
4) Прогнозирование - представляет научное предвидение наиболее вероятных изменений состояния отрасли
здравоохранения, потребности общества в медицинских услугах, производственных возможностей медицины, направлений
технического прогресса отрасли и т.д.
5) Хозяйственные эксперименты - являются одним из распространенных в настоящее время методов. Они разумны и
необходимы. Поиск тех или иных методов повышения эффективности системы здравоохранения на примере нескольких
регионов или отдельных медицинских учреждений имеет большое практическое значение.
В зависимости от того, на каком уровне внутри системы здравоохранения или вне ее рассматриваются экономические
отношения, они могут быть разделены на макро-, микро- и мидиэкономические.
На макроэкономическом уровне отношения складываются в рамках национальной экономики в целом и, прежде всего, в
тех отраслях, которые непосредственно связаны со здравоохранением. Таким образом, макроэкономика рассматривает
взаимодействие системы здравоохранения с государством и обществом в целом и с другими отраслями народного хозяйства.
Микроэкономический уровень охватывает деятельность каждого отдельного лечебно-профилактического учреждения,
предприятия, его звеньев и структур.
На мидиэкономическом уровне исследуются хозяйственные связи внутри системы здравоохранения, как отрасли
экономики, состоящей из целого ряда подотраслей, производств и специализаций, связанных решением одной
функциональной задачи - охраны и укрепления здоровья населения.
Экономический эффект и экономическая эффективность
Экономический эффект это предотвращенный экономический ущерб, то есть тот ущерб, который удалось предотвратить
в результате применения комплекса медицинских мероприятий.
Экономический эффект находится как розница между экономическим ущербом вследствие заболевания или смертности
до и после применения .лечебно-профилактических мероприятий.
Прямой экономический эффект обусловлен улучшением методики или организации того или иного мероприятия,
ведущим к его удешевлению. Так применение более дешевых и эффективных методов диагностики и лечения позволяет
снизить стоимость лечения больного и стоимость одного койко-дня.
Косвенный экономический эффект является следствием медицинского и социального эффекта, то есть это результат
улучшения профилактики и лечения, что в конечном счете ведет к уменьшению затрат за счет экономии средств на борьбу с
заболеваниями и к снижению трудового экономического ущерба в связи с утратой трудоспособности и смертностью.
Прямой экономический ущерб рто прямые затраты на лечение, профилактику, санитарно-эпидемиологическое
обслуживание, научные разработки, подготовку медицинских кадров, выплату пособий по временной нетрудоспособности и
пенсий по инвалидности.
Косвенный экономический ущерб - это экономические потери, связанные со снижением производительности труда,
непроизведенной продукцией и снижением национального дохода на уровне народного хозяйства в результате болезни,
инвалидности или преждевременной смерти.
Эффективность - соизмерение получаемых результатов с затратами на их получение. Применительно к здравоохранению
определяются три типа эффективности как соотношение затрат и полученных результатов: медицинская, экономическая и
социальная.
Медицинская эффективность может измеряться показателями характеризующими качество медицинской помоши
(уровень заболеваемости число неболевших и тд.)
Экономическая эффективность - соотношение затрат финансовых материальных, трудовых ресурсов с полученной их
экономией или дополнительным доходом в результате деятельности медицинского учреждения Для оценки экономической
эффективности применяются методики, которые могут быть разделены на две группы:
1) Методики, сопоставляющие экономические результаты с затратами (например, оценка эффективности от снижения
заболеваемости, от сокращения времени на одно профилактическое обследование и тд!)
2) Методики, сопоставляющие между собой различные медицинские мероприятия
Социальная эффективность может характеризоваться такими показателями как увеличение продолжительности жизни,
снижение числа заболеваний, увеличение числа сохраненных жизней в работоспособном возрасте и тд. в результате
проведенных медицинских мероприятий. Социальная эффективность связана с экономической. Так, например, увеличение
числа сохраненных жизней в трудоспособном возрасте будет приводить к сохранению производительных сил, а следовательно
к поддержанию экономической эффективности.
57. Новый хозяйственный механизм в здравоохранении. Бригадный, коллективный и арендный подряд.
Важным направлением внутреннего аспекта экономики здравоохранения является изучение и совершенствование форм
хозяйствования. При этом основной задачей такого совершенствования является создание механизма материальной
заинтересованности медицинских работников в конечных результатах труда. В этой связи следует остановиться на
особенностях хозяйственного механизма в здравоохранении.
Возможны две модели хозяйственного механизма:
1) Преимущественно административная система управления
2) Система управления, основанная на экономических методах хозяйствования. ,
Вторая модель появилась в отечественном здравоохранении в конце 80-х годов и получила название нового
хозяйственного механизма (НХМ).
Внедрение НХМ в здравоохранение преследовало следующие цели:
1. Стимулирование инициативы трудовых коллективов через механизмы увеличения их самостоятельности
2. Ускорение развития материально-технической базы за счет собственных ресурсов
3. Обеспечение нацеленности работы на достижение высоких конечных результатов - укрепление здоровья населения
страны:
4. Активизацию усилий самих граждан в формировании и укреплении своего здоровья.
Общая направленность перестройки хозмеханизма заключается в переходе от преимущественно административных
методов к экономическим методам руководства, к управлению интересами через интересы, в расширении демократических
начал в управлении, т. е. самоуправления, более полном использовании новых форм хозяйствования, передового опыта
работы органов и учреждений здравоохранения. ИХМ предусматривал изменения в планировании, финансировании и
стимулировании труда.
В ходе внедрения НХМ в здравоохранение лечебно-профилактическим учреждениям были предоставлены права в
распоряжении заработанными средствами, которые были предусмотрены законом о государственном предприятии. Это
выражалось в праве: самим утверждать штатные расписания, самостоятельно дифференцировать оклады, различные доплаты,
премии; определять формы и системы заработной платы, распределять средства, идущие на оплату труда, в соответствии с
трудовым вкладом коллектива и каждого отдельного работника. Все это осуществлялось наряду с введени ем нового порядка
формирования фонда оплаты.
Новый хозяйственный механизм в здравоохранении послужил подготовительным этапом перехода к медицинскому
страхованию, школой экономического образования для органов здравоохранения, руководителей лечебно-профилактических
учреждений и рядовых медицинских работников. Впервые в деятельности медицинских работников появилась экономическая
мотивация их труда, заинтересованность в конечных результатах, что в значительной мере определяет их деятельность при
медицинском страховании в рыночных условиях.
При бригадном подряде между бригадой и администрацией заключается договор, в котором бригада обязуется выполнять
определенный объем работы с определенным (высоким) качеством. Администрация обязуется выплачивать бригаде весь фонд
заработной платы бригады независимо от числа членов бригады. Заработная плата каждого члена бригады определя ется при
помощи коэффициента трудового участия (КТУ), который рассчитывается на общем собрании бригады при помощи
установленной схемы экспертных оценок.
Преимущества: Позволяет материально стимулировать труд большего объема и более высокого качества
(заинтересованность медицинского работника в результатах своего труда), в определенной мере решить
проблемы кадрового дефицита.
Недостатки:Необходимость неполного укомплектования штатов, так как только в таком случае появляется
существенная возможность материального стимулирования
Более совершенной формой является коллективный подряд. Договор заключается между органом здравоохранения,
который передает ассигнования учреждению здравоохранения и предоставляет ему самостоятельность в решении всех
хозяйственных вопросов, и лечебно-профилактическим учреждением. Последнее обязуется в определенном объеме и на
определенном договорном уровне обеспечить медицинской помощью определенное договором население.
Преимущества:Материальная заинтересованность в труде, возможность дифференцировать заработную плату
в зависимости от объема и качества труда внутри подразделения (бригады).
Недостатки:Не позволяет определить вклад в хозрасчетный доход каждого подразделения в отдельности. Эта
возможность появляется с внедрением внутриструктурного хозрасчета при коллективном подряде
Наиболее высокой формой организации и оплаты труда является арендный подряд. Коллектив учреждения заключает
договор с органом управления здравоохранения на аренду основных фондов и приобретает полную самостоятельность в их
использовании. При этом коллектив обязуется обеспечивать бесплатной и качественной медицинской помощью население,
проживающее в зоне обслуживания.
58. Источники финансирования здравоохранения в России. Программа государственных гарантий
обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Источники финансирования системы ОМС в
России и в зарубежных странах,
До перехода на медицинское страхование существовало жесткое бюджетное финансирование, не отвечающее
повышенным потребностям населения.
В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система
финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.
В настоящее время источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:
1. Бюджетные средства - средства федерального бюджета, бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов, т.е.
бюджетов всех уровней
2. Средства системы ОМС, поступающие от государственных и общественных организаций (объединений), предприятий
и других хозяйствующих субъектов
3. Внебюджетные средства - средства добровольного медицинского страхования (ДМС), личные средства граждан,
безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других
кредиторов и др.
Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения.
Средства государственной, муниципальной систем здравоохранения -это средства, поступающие из местных бюджетов и
государственного бюджета в учреждения государственной системы здравоохранения.
Перечень всех учреждений и мероприятий, финансируемых из бюджета, указан в «Программе государственных гарантий
обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (26.10.2000г.).
Из федерального бюджета финансируются все Федеральные центры и научно-исследовательские институты, федеральные
реабилитационные центры, федеральные целевые программы («Вакщшо-профилактика», «Сахарный диабет», «Неотложные
меры по борьбе с туберкулезом в России», «АнтиВИЧ/СПИД», «Дети России» и многие другие)
Из бюджетов субъектов Федерации и муниципальных бюджетов финансируются: специализированные диспансеры:
противотуберкулезные, психоневрологические, кожно-венерологические, наркологические и др. дома ребенка, детские
санатории центры по профилактике и лечению СПИДа станции скорой медицинской помощи, переливания крови бюро
судмедэкспертизы, патолого-анатомические бюро центры медицинской профилактики, врачебпо-физкультурные диспансеры;
участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты хосписы, больницы сестринского ухода отделения экстренной
медицинской помощи областных больниц (санитарная авиация);
медицинская помощь при врожденных пороках развития профессиональная подготовка и переподготовка кадров;
приобретение дорогостоящего медицинского оборудования; финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечение
научные исследования; бесплатное льготное обеспечение лекарствами граждан и др.
К сожалению, государство не может обеспечить достойное бюджетное финансирование здравоохранения. В 2001 г. на
здравоохранение было выделено около 4 % от ВНП (валового национального продукта), в то время как этот процент должен
составлять не менее 10-12 %.
Средства системы обязательного медицинского страхования.
Средства системы обязательного медицинского страхования - это средства, поступающие из страховых медицинских
организаций.
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования предназначены для реализации
государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений
страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой
обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского
страхования:
1. Отчисления из бюджета
2. Средства предпринимателей
3. Личные средства граждан.
В России финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются из двух источников:
1. Платежи из бюджета
2. Отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в
размере 3,6% от начисленной заработной платы.
Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в
этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов обязательного
медицинского страхования находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и
изъятию на другие цели не подлежат. Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование
разрабатывается Правительством РФ и утверждается высшим законодательным органом.
Федеральный и территориальный фонды ОМС освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.
Территориальные фонды финансируют страховые медицинские организации, расположенные на соответствующей
территории, в которых для обеспечения стабильности страховой деятельности могут создаваться резервные фонды. Страховые
медицинские организации обязаны осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на неком-
мерческой основе.
На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории РФ законодательство по
налогообложению.
59. Способы оплаты стационарной медицинской помощи, их преимущества и недостатки.
Способы оплаты стационарной медицинской помощи:
1. Финансирование по смете расходов на основе договора стационара со страховщиком под согласованные объемы
помощи. Данный способ оплаты на этапе перехода к ОМС позволяет обходиться небольшими административными расходами,
но такой способ, как правило, не создает стимулов к интенсификации деятельности больниц.
2. Оплата фактических расходов на госпитализацию каждого пациента на основе детальной калькуляции издержек по
фактически оказанным услугам. Этот способ стимулирует увеличение количества услуг каждому пациенту, что приводит к
неограниченному росту расходов и создает сложности из-за необходимости обработки большого объема экономической
информации.
3. Оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-днсй на отделении стационара. При этом возможна
раздельная оплата койко-дня и не вошедших в его стоимость специфических услуг (операции, слож ные диагностические
исследований и пр.). Необходимо рассчитать заранее стоимость одного койко-дня в профильном отделении больницы. Этот
способ позволяет сократить объем обрабатываемой экономической информации, но вместе с тем ведет к удлинению (часто
искусственно) сроков госпитализации и усложняет контроль за реальным объемом медицинской помощи.
4. Оплата по средней стоимости лечения одного больного на профильном отделении стационара (то есть за
пролеченного больного). Этот способ ведет к сокращению сроков лечения и объемов помощи при отсутствии стимулов к
сокращению общих расходов.
5. Оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой
классификацией. Это весьма трудоемкий способ, так как необходима большая подготовительная работа, подготовленный
персонал и большой объем обрабатываемой специальной информации. Одним из вариантов этого способа является оплата
случаев госпитализации по КСГ (клинико-сгатистическим группам), широко применяемая в США и странах Западной
Европы.
60. Способы оплаты амбулаторной помощи, их преимущества и недостатки.
1. Финансирование по смете расходов - авансирование медицинских услуг на основе анализа текущих затрат
предыдущего периода. Это традиционный для государственной системы здравоохранения способ финансирования.
2. Финансирование но подушевому принципу (на одного прикрепленного к данному поставщику медицинских услуг с
учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи).
3. Гонорарный способ, то есть оплата конкретных медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов,
лабораторных исследований, специальных манипуляций) по установленным тарифам на каждую услугу.
4. Оплата законченных случаев амбулаторного обслуживания, заранее классифицированных по некоторым признакам
(трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). При этом каждая группа законченных случаев оплачивается по
согласованным в установленном порядке тарифам. Однако, не все случаи в поликлинике являются закопченными. В ряде слу-
чаев лечение в поликлинике является лишь одним из этапов лечения.
5. Оплата случаев поликлинического обслуживания (СПО) - устраняет все недостатки предыдущего способа. Тарифы
на СПО учитывают профиль подразделения, в котором оказаны услуги, степень сложности и законченности СПО.
Целесообразно учитывать и аккредитационную категорию подразделения.
В отличие от первых двух, последние три способа оплаты амбулаторной помощи обеспечивают прямую зависимость
доходов медицинской организации от объемов ее деятельности, в то время как два первых способа позволяют лишь косвенно
влиять на работу медицинских служб (через применение экономически оптимальной системы оплаты труда персонала).
61.Финансовая среда лечебно-профилактического учреждения. Внутренние и внешние источники
финансирования. Собственные и заемные средства.
Финансовая среда медицинских учреждений - сфера взаимодействия всех субъектов финансовых отношений: это органы
государственного и местного бюджета, казначейства, банки, валютные фонды, страховые и финансовые компании,
пенсионные фонды, фондовые биржи, страховые банки.
Существует два вида источников финансирования медицинских учреждений:
1) Внешние:
• Федеральный и муниципальный бюджет
• Средства ОМС
• Средства добровольного медицинского страхования
• Благотворительные средства
• Средства, полученные по прямым договорам с предприятиями, организациями, учреждениями и тд.
• Банковские кредиты
2) Внутренние:
• Доходы от платных медицинских услуг
• Доходы от аренды
• Доходы от продажи различных технологий, методов лечения, информации
• Амортизация доверенных свободных денежных средств
• Экономия имеющихся средств
• Операции с ценными бумагами
Все финансовые ресурсы медицинских учреждений делятся на две группы:
1) Собственные средства - совокупность денежных средств, которые находятся в хозяйственном обороте и принадлежат
ЛПУ. Их движение обеспечивается за счет внутренних источников. Собственные средства ограничены сроком эксплуатации,
подлежат амортизации
2) Заемные средства - денежные средства, не принадлежащие ЛПУ, но полученные по временное пользование.
Хорошо работает то ЛПУ, которое имеет больше заемных средств, т.к. за собственные необходимо платить налоги.
62. Кредиты, их виды и принципы кредитования. Понятие о лизинге и факторинге.
Суть кредитования состоит в том, что банк (кредитор) даст физическому или юридическому лицу (заемщику) денежные
средства на определенный срок и под определенный процент. Таким образом банк зарабатывает деньги за счет процентов, а
заемщик сразу получает все средства, необходимые ему для решения тех или иных задач, а затем постепенно их отдает.
Безусловно, кредитование для банков несет определенный риск (невозвращение кредита), однако для этого предусмотрены
различные меры безопасности (проверка финансового состояния и уровня доходов заемщика, оформление в залог имущества
заемщика, поручительство и др.)
Кредиты могут выдаваться физическим и юридическими лицам (в том числе медицинским учреждениям). Кредиты могут
быть краткосрочными (до 1 года), среднесрочными (1-8 лет) и долгосрочными (на срок более 10 лет). Процентная ставка
может колебаться в различных банках и в среднем в настоящее время составляет 15-20 % годовых.
В настоящее время все еще существуют некоторые трудности с получением кредитов, особенно долгосрочных, однако
следует отметить положительную динамику в этом направлении, что связано с определенной стабилизацией экономической
ситуации в стране.
Лизинг - один из способов финансирования через долгосрочную аренду медицинского оборудования (по сути банк дает
товарный кредит медицинским оборудованием). Преимущества: не нужно залога, возможность получить дорогостоящее
оборудование, борьба с моральным износом оборудования, стоимость оборудования не увеличивает задолженность меди-
цинского учреждения, т.к. оно не числится на его балансе.
Факторинг - факторинговая фирма покупает у медицинского учреждения требования к своим клиентам - потребителям
медицинских услуг и при этом оплачивает сразу от 70 до 90% сумм их задолженностей. Оставшиеся 10-30% медицинское
учреждение получает после перечисления средств задолжника на счет факторинговой фирмы. Услуги факторинговой фирмы
обходятся медицинскому учреждению в 5-10%.
63. Основные направления экономического анализа деятельности медицинского учреждения.
Показатели использования коечного фонда и стоимостные показатели больницы.
Экономический анализ позволяет на практике дать характеристику состояния дел в любом медицинском учреждении,
осуществить проверку правильности и обоснованности всех показателей хозяйственной деятельности, состояния
применяемых нормативов.
Анализ деятельности ЛПУ проводится по следующим основным на-.правлениям:
1. Использование основных фондов
2. Использование коечного фонда
3. Использование медицинской техники
4. Использование персонала
5. Анализ финансовых расходов
При экономическом анализе деятельности стационаров важное значение имеет оценка стоимостных показателей и
показателей использования коечного фонда.
Основные показатели использования коечного фонда
1) Использование пропускной способности стационара:
число койко-дней. проведенных больными в стационаре х 100%/плановое число койко-дней
Плановое число койко-дней определяется произведением числа коек (среднегодовых) и количества дней работы
стационара в течение года (по нормативу составляет для большинства профилей коек в городских больницах 340 дней).
В оптимальном случае показатель составляет 100%. Если он менее 100% - больница работает с недогрузкой, если более
100% - с перегрузкой (т.е. появляются незапланированные койки).
2) Средняя длительность работы койки в год:
число проведенных больными койко-дней/среднегодовое число коек
Нсли больница работает в соответствии с планом, данный показатель составляет 340 дней соответственно, если он больше
или меньше 340 дней, больница работает с пере- или недогрузкой.
Основными причинами невыполнения плана могут быть: недостаточное поступление больных (что 1ребует сокращения
количества коек, их пере-профилизации), незапланированный простой коек (вследствие экстренной необходимости ремонта и
т.д.). Показатель изменяется синхронно с предыдущим.
Общественное здоровье и здравоохранение Стомат. ф-т
3) Средняя длительность пребывания больного на койке:
число проведенных больными койко-дней/среднее число лечившихся в больнице
Число лечившихся в больнице определяется как полусумма поступивших в нее и выбывших в течение года, т.е.
число поступивших + число выписанных + число умерших/2
Данный показатель рассчитывается как в целом по больнице, так и по разным отделениям, нозологическим формам и
зависит от профиля коек, характера и степени тяжести основного заболевания, наличия осложнений и сопутствующей
патологии, возраста пациентов, характера госпитализации и состояния при поступлении, качества и организации лечебно-
диагностического процесса (своевременное начало и адекватность лечебных и диагностических мероприятий, интенсивность
лечения, применение новых технологий, проведение активного лечения в выходные и праздничные дни и т.д.).
Имеет большое значение изучение показателя в динамике и сравнение его в однопрофильных отделениях.
4) Оборот койки = число лечившихся в больнице/среднегодовое число коек
Показатель находится в обратной зависимости от предыдущего и определяется влиянием тех же факторов.
5) Время простоя койки
356 дней - среднегодовая занятость койки (фактическая) средний оборот койки
Основные стоимостные показатели
1 Стоимость одного койко-дня:
сумма расходов больницы/фактически проведенное число койко-дней
2. Стоимость содержания одной койки в год
сумма расходов больницы/среднегодовое число коек
3. Стоимость содержания одного больного - стоимость одного койко дня х средняя длительность пребывания больного
на койке.
4. Экономические потери от простоя коек = разница в плановой и фактической стоимости одною койко-дня х
фактическое число койко-дней.
64. Рынок и принципы его функционирования. Рыночные отношения в здравоохранении. Функции
рынка. Государственное регулирование рынка в здравоохранении.
Рынок-в целом функционирует на трех основных принципах: взаимовыгодность, возмездностъ, эквивалентность. Для
развития и функционирования рынка в любой производственной сфере необходимо наличие ряда условий.
Условия, необходимые для развития и функционирования рынка:
1) Многообразие форм собственности и видов хозяйствования, а также их равные возможности. В здравоохранении всегда
преобладала государственная форма собственности. В современных условиях появилась возможность развития и частной, и
коллективной форм, но не смотря на появление правовой основы, о равных стартовых и хозяйственных возможностях
говорить рано.
2) Ничем не ограниченное число участников конкуренции, равный, свободный доступ на рынок и выход из него.
3) Равный доступ всех медицинских учреждении к имеющимся ресурсам, то есть все хозяйствующие субъекты должны
иметь равные возможности приобретения медицинского оборудования, лекарств, получения кредитов, привлечения рабочей
силы.
4) Наличие у каждого участника конкуренции полного объема информации о рынке (спросе на медицинские услуги,
предложениях, ценах и т.д.)
5) Рынок невозможен без рыночной (свободной, равновесной) цены. Через рыночную цену действует закон равновесия
спроса и предложения и осуществляется саморегулирование рынка.
Не вызывает сомнений, что многие из необходимых для формирования рынка условий либо ограничены, либо отсутствуют
в здравоохранении, поэтому в нашей отрасли речь идет лишь о рыночных отношениях, а не о рынке. Переход
здравоохранения на рыночные отношения с точки зрения экономической теории обусловливает необходимость ряда
моментов.
Условия, необходимые для перехода здравоохранения на рыночные отношения:
1) Изменение характера отношений между субъектами здравоохранения. Отношения из преимущественно
административных все более превращаются в экономические
2) Переход от финансирования медицинских учреждений к финансированию оказания медицинской помощи. Это
предполагает не установление нормативов затрат на содержание тех или иных служб в расчете на определенную численность
населения, а определение норма-пиков затрат на лечение определенных видов заболеваний. Соответственно основной задачей
становится определение затрат на здравоохранение исходя из уровня заболеваемости.
3) Изменение принципа финансовых расчетов: не финансирование расходов, а покупка плательщиком услуг медицинских
учреждений.
4) Изменение потока финансовых средств в здравоохранении: увеличение количества источников финансирования,
бюджетное финансирование (из собранных налогов), отчисления на обязательное медицинское страхование, привлеченные
личные средства граждан (добровольное медицинское страхование, прямая оплата медицинских услуг), добровольные по-
жертвования и т.д.
5) Децентрализация финансирования, что выражается в возрастании роли местных бюджетов и снижении роли
федерального бюджета.
6) Изменение роли государства по отношению к здравоохранению: оно начинает выступать уже не как гарант всеобщего
бесплатного медицинского обслуживания, а как один из покупателей медицинских услуг для населения
7) Изменение формы собственности многих ЛПУ, формирование крупного сектора коммерческого здравоохранения.
Проблемы рыночных отношений в здравоохранении.
Естественно, что здравоохранение имеет свои особенности, предполагающие главенство медицинских результатов над
финансовыми. И в этом смысле сфера действия рыночных отношений в здравоохранении несколько ограничена. Речь идет о
необходимости четкого разграничения сфер, где достижение наилучших медицинских показателей возможно на экономиче-
ской основе, и сфер, где этого необходимо добиваться административными, общественными и другими мерами.
Следует иметь в виду, что здравоохранение, как специфическая сфера, затрагивающая жизненно важные вопросы не
сможет, очевидно, целиком и полностью ориентироваться только на рыночные отношения (по крайней мере сейчас). Будут
оставаться социально значимые виды медицинской помощи, которые должны субсидироваться государством - борьба со
СПИДом, туберкулезом, эпидемиями, инфекционными заболеваниями и т.д.
Не может быть в современном здравоохранении чисто рыночных отношений и в силу присутствия в качестве монополиста
государства. При всем желании, тех или иных мер государственного регулирования здравоохранения не избежать.
Наконец, для того, чтобы экономические отношения в здравоохранении были чисто рыночными, должно быть достигнуто
совпадение субъекта, оплачивающего медицинские услуги, и потребителя этих услуг. Другими словами, при чисто рыночных
отношениях каждый должен из своего кармана оплачивать оказанную ему услугу. Однако, в системе охраны здоровья
существует большое число общественно потребляемых услуг (в первую очередь речь идет о комплексе профилактических
мероприятий и деятельности учреждений санитарно-эпидемиологического надзора), которые не могут и не должны
оплачиваться и потребляться кем-либо индивидуально.
Понятие «рынок в здравоохранении» включает в себя целую систему отдельных взаимосвязанных рынков (структура
рынка):
1. Рынок лекарственных препаратов
2. Рынок труда медицинского персонала
3. Рынок научных медицинских разработок
4. Рынок медицинского оборудования и техники
5. Рынок ценных бумаг
6. Рынок страховых услуг
К инфраструктуре рынка относятся:
1. Кредитные учреждения и банки
2. Эмиссионная система
3. Аукционы, ярмарки и другие формы небиржевого посредничества
4. Специальные рекламные и информационные агентства
Рынок вообще, в том числе в здравоохранении, выполняет ряд существенных функций. Функции рынка:
Информационная. Через меняющиеся цены рынок дает участникам производства объективную информацию об
общественно необходимом количестве и качестве услуг, другой продукции, поставляемой на рынок.
2. Посредническая. Экономически обособленные производители должны обмениваться результатами своей деятельности.
Без рынка невозможно определить взаимовыгодность их деятельности.
3. Ценообразующая. На рынок поступают услуги одного назначения, но различающиеся по затратам. Рынок признает лишь
те затраты, которые соответствуют условиям предоставления основной массы услуг данного вида, именно их согласен
оплачивать потребитель.
4. Регулирующая. Через конкуренцию рынок регулирует снижение затрат на единицу оказываемых услуг, повышение их
качества, поощряет научно-технический процесс.
Здравоохранение, как сложная система, включающая ряд подсистем, имеет многообразные по содержанию, взаимному
расположению, иерархии экономические связи. Их можно объединить в несколько групп.
Прежде всего, это связь но линии: медицинское учреждение - государство. В современных условиях медицинские
учреждения не всегда являются субъектами государственной собственности, государство не в полной мере финансирует
медицинские учреждения, которые остаются в его собственности. Медицинское учреждение интересует государство как
налогоплательщик.
В условиях рынка развиваются связи по линии: медицинское учреждение - партнеры. Партнерами являются поставщики
различных материальных условий деятельности в здравоохранении: лекарственных препаратов, медицинского оборудования,
и др. В настоящее время медицинским учреждениям самим приходится искать партнеров, которые согласятся осуществить
необходимые поставки по ценам, приемлемым для обеих сторон. Особую группу партнеров составляют финансово-кредитные
учреждения, а также учебные заведения, готовящие кадры.
Связь по линии медицинские учреждении - аналогичные им учреждения предполагает как совместные решения
однотипных проблем в производстве медицинских услуг, так и конкурентную борьбу.
Большое значение приобретает в последнее время развитие связи по линии: медицинское учреждение - потребитель
медицинских услуг. Среди прочего, если раньше пациент рассматривался как «клинический случай», то в настоящее время
он рассматривается как потенциальный источник прибыли ЛПУ со всеми вытекающими отсюда возможными последствиями в
области дифференциации пациентов. Сам же пациент думает не только о своей болезни, но и о затратах на лечение.
65. Спрос и предложение. Факторы, влияющие па уровень спроса на медицинские услуги и уровень их
предложения. Точка рыночного равновесия.
Спрос - это количество медицинских услуг, которое желают и могут приобрести пациенты за некоторый период по
определенной цене. Спрос зависит от ряда факторов:
1. Цена - при снижении цены спрос увеличивается
2. Уровень доходов населения - чем выше доход, тем больше возможностей получать медицинские услуги
3. Демографическая ситуация (численность населения - количество потенциальных пациентов, изменения в структуре
населения, например. постарение населения увеличивает спрос на медицинское обслуживание и лекарства)
4. «Форсирование спроса» на медицинские услуги со стороны врачей (их диагнозы и рекомендации способны изменять
спрос)
5. Изменение «вкусов» пациентов (мода на определенные пластические операции увеличила спрос на этот вид
медицинских услуг).
Предложение - что количество медицинских услуг, которое врачи могут оказать за определенный период времени
населению.
На предложение медицинских услуг оказывают влияние следующие факторы:
1. Изменение цены: по мере роста цен производители предлагают пациентам большее количество услуг и большее
количество производителей согласны оказывать данные услуги. При падении цены соответственно уменьшается количество
производителей, представленных на этом рынке, и уменьшается количество оказываемых услуг.
2. Совершенствование медицинского оборудования и техники (ввод более совершенного оборудования снижает издержки,
что ведет к оказанию большего количества услуг)
3. Появление на рынке новых медицинских услуг, оказываемых конкурентами - увеличивает их предложение
4. Количество медицинских работников - чем их больше, тем больше предложение медицинских услуг
5. Повышения ставок налогов ведут к снижению предложения и т.д.
В результате пересечения интересов потребителей и производителей формируется точка рыночного равновесия, т.е.
ситуация при которой спрос равен предложению. Цена в этой точке устраивает наибольшее количество производителей и
потребителей медицинской услуги.
66. Цена как экономическая категория. Цена спроса и цепа предложения. Их влияние на уровень спроса
и предложения. Рыночная цена.
Цена - это денежное выражение стоимости услуг. Она формируется под воздействием спроса и предложения, т.е. в
результате взаимодействия пациента и производителя.
Механизм действия рыночных отношений предполагает режим свободной конкуренции. Это значит, что на рынке
множество потребителей услуг. При этом потребитель располагает определенным объемом совокупного денежного дохода,
предназначенного для оплаты полученных медицинских услуг. Пациенты, желающие получить медицинские услуги,
предлагают за них такие цены, которые соотносятся с их доходом. Это. так называемая. цена спроса. Цена спроса - это та
максимальная цена, по которой пациент согласен получить данную услугу. Выше цены спроса рыночная цена подниматься не
может, т.к. у пациентов нет больше денег для оплаты услуги.
Производителем руководит в условиях рынка желание оказывать услуги по наиболее высоким ценам. В результате
образуется цена предложения. Цена предложения — это та минимальная цена, по которой производители еще готовы
оказывать данную услугу пациентам.
Рыночная цена не должна опускаться ниже цены предложения, потому что тогда предпринимательская деятельность
окажется неэффективной. Цена предложения на медицинские услуги должна окупать затраты на их оказание и приносить
прибыль. В результате пересечения интересов потребителей и производителей формируется точка рыночного равновесия.
Цена в этой точке устраивает наибольшее количество производителей и потребителей медицинской услуги и, поэтому, она
получила название «равновесная цена».
Особенностью равновесной цены является ее эластичность: если под влиянием некоторых факторов произойдет
повышение спроса при неизменном предложении, или снижение предложения при неизменном спросе, то цена возрастет; если
при неизменном предложении произойдет снижение спроса, или возрастет предложение при неизменном спросе, то цена
снизится. В результате достигается оптимальный объем производства, соответствующий возможностям потребления.
67. Ценообразование в здравоохранении. Принципы ценообразования. Стоимость, себестоимость и
прибыль.
Цена - это денежное выражение стоимости медицинской услуги. Стоимость медицинской услуги - это количество труда,
вложенное в оказание медицинской услуги определенною качества.
Общественное здоровье и здравоохранение Стомат. ф-т
Ценообразование в системе здравоохранения является довольно сложным вопросом по ряду причин:
1) Относительная новизна вопроса
2) Существуют определенные трудности при расчете тарифов на медицинские услуги в связи с особенностью ведения
бухгалтерского учета в бюджетной сфер в учреждениях здравоохранения
3) Отсутствует отдельный учет по услугам, службам внутри отделения
4) Медицинское учреждение имеет сложную структуру. Нельзя использовать одинаковую систему ценообразования для
стационара, поликлиники итд.
5) Сложность отношения тех или иных видов затрат к стоимости медицинских услуг в медицинском учреждении.
6) Существование различных принципов расчета между медицинскими учреждениями и другими организациями, при
обмене услугами с пациентом
Общие принципы ценообразования:
1. Цена должна отражать общественно необходимые затраты на оказание медицинских услуг, их потребительские свойства
и качества
2. Цены должны обеспечивать получение прибыли медицинским учреждением для оказания дополнительных медицинских
услуг
3. Цены должны учитывать соотношение спроса и предложения на каждый вид медицинской услуги
4. Цены должны носить противозатратный характер и стимулировать улучшение качества услуг
В здравоохранении несмотря на переход к рыночным отношениям цены на медицинские услуги формируются не по
принципу спроса и предложения, а отражают затраты медицинского учреждения на оказываемые медицинские услуги.
Стоимость это количество труда, вложенного в оказание медицинской услуги определенного (заданного) качества. При
этом процесс оказания услуги совпадает с процессом реализации.
Цена медицинской услуги складывается из двух частей:
1) Себестоимость - выраженные в денежной форме материальные затраты -и оплата труда в медицинском учреждении в
расчете на единицу медицинских услуг. Себестоимость показывает, во сколько обходится медицинскому учреждению данная
услуга.
2) Прибыль
Структура себестоимости (С/С):
1. Заработная плата (Зп) - годовой фонд заработной платы с начислениями на социальное страхование
2. Гадовой износ основного оборудования с учетом срока службы (О)
3. Годоиог/ износ дополнительного оборудования с учетом срока службы (Од)
4. Годовой износ медицинского инструментария с учетом срока службы (И)
5. Стоимость медикаментов, реактивов, потребленных медицинским учреждением на оказание определенной
медицинской услуги (М)
6. Стоимость мягкого инвентаря (в основном белье) с учетом. срока службы (Б)
7. Расходы на питание (П)
8. Прочие расходы (Пр)
Таким образом С/С =П+Пр
Прибыль рассчитывается, исходя из уровня рентабельности, который в здравоохранении составляет 20-25 %, т.е. Прибыль
= С\С х 0.25
Цена складывается из себестоимости и прибыли. Таким образом цена определяется по формуле: цена = С/С + (С/С х 0.25)
68. Виды цен и методы ценообразования в здравоохранении.
Существует три основных метода ценообразования:
1. Затратное ценообразование
2 Ценностное
3. Следование за конкурентом
Затратное ценообразование — метод ценообразования, применяющий в качестве отправной точки фактические затраты
(издержки) фирмы на производство и реализацию медицинской услуги. В этом случае величин)' затрат на единицу продукции
возможно определить только после того, как цена будет установлена. Это обусловлено тем, что установленная цена влияет на
объем продаж услуги, и, как следствие, на возможный объем се производства. Затраты на единицу при этом зависят напрямую
от объема производства. В этом заключен недостаток данного метода, однако, на нынешнем этапе функционирования
медицинских учреждений он оправдан и является распростра! генным.
Ценностное ценообразование - метод ценообразования, обеспечивающий фирме получение большой прибыли за счет
оптимального соотношения ценность услуги /затрата на нее.
Следование за конкурентом - метод ценообразования, при котором молодая (недавно возникшая) фирма не тратит силы
на разработку стратегии и тактики ценообразования, ориентируется на цены фирм-конкурентов, считая, что последние в своей
деятельности не будут работать себе в убыток.
Виды цен на медицинские услуги
Система цен на медицинские услугу включает в себя слсдуюш.ие группы:
1) Бюджетные оценки — расчетная стоимость медицинских услуг , которая не отражает реальных затрат медицинского
учреждения. Используются при определении объема финансирования учреждений из бюджета, для осуществления взаимных
расчетов между медицинскими учреждениями внутри одной территории или среди подразделений одного учреждения.
2) Цепы на платные медицинские услуги (прейскурантные цены). Отражают практические затраты медицинского
учреждения на оказание медицинских услуг и включают в себя прибыль. Используются для расчета с физическими лицами, а
также с предприятиями и организациями, оплачивающими услуги для своих работников.
3) Договорные цены - учреждаются прямыми договорами между медицинскими учреждениями и потребителями платных
услуг. Прибыль здесь ничем не ограничена.
4) Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию. Отражают денежные суммы,
определяющие уровень возмещения расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы ОМС.
Утверждаются руководителем комитета здравоохранения и исполнительными территориальных фондов ОМС. Регулируются
приказом федерального фонда ОМС. Эти тарифы имеют следующие основные черты:
1. Устанавливаются только а те услуги, которые включены в территориальную программу ОМС
2. Рассчитываются на каждый их используемых медицинским учреждением показателей (средняя стоимость
пролеченного больного, число проведенных койко-дней, за законченный случай лечения, среднедушевой норматив).
Тарифы включают в себя расходы и средства на развитие медицинского учреждения.
5) Свободные цены на платные медицинские услуги. Формируются на основе рыночных показателей:
• Полезность, ценность услуги
• Платежеспособность потребителя
• Конъюнктура рынка
• Качество услуги
• Реклама
• Вкусы пациентов
• Законы спроса и предложения
69. Механизм формирования цен в здравоохранении, основные элементы.
Механизм формирования цен на медицинские услуги включает в себя следующие элементы:
1) Определение цели - как будет использоваться прибыль, полученная через цены на медицинские услуги. Для одних
медицинских учреждений это может быть просто выживание в сложных экономических условиях, для других - максимальных
захват рынка (посредством минимальных пен) и тд.
2) Оценка рыночной конъюнктуры и затрат. Включает изучение спроса на медицинские услуги, платежеспособности
пациентов, конкуренции и тд.
3) Поиск нужного метода ценообразования - уровень цен определяется поставленной целью, они могут быть
минимальными, максимальными, оптимальными.
4) Определение итоговой цены. При этом необходимо произвести полную калькуляцию издержек на оказание услуги,
которые бывают постоянными и переменными. Постоянные издержки остаются неизменными независимо от объема
медицинских услуг (затраты на аренду, амортизацию, налоги на имущество, оплата управленческого аппарата и тд.).
Переменные издержки - это затраты, величина которых связана с объемом оказываемых медицинских услуг (затраты на
медикаменты, питание, оплата труда наемных работников и тд.) Постоянные издержки + переменные издержки = полные
издержки.
5) Контроль за ценами, т.к. соотношение рыночной цены и реальных затрат может меняться
6) Регулирование цен — через налоги (косвенное регулирование), через установление фиксированных цен (прямое
регулирование), государственное регулирование
70. Предпринимательская деятельность в здравоохранении. Принципы и виды предпринимательства.
Достоинства и недостатки малого бизнеса. Предпринимательская деятельность без образования
юридического лица.
Предпринимательство (предпринимательская деятельность) - самостоятельная, осуществляемая на свет риск
деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров,
выполнения работ или оказания услуг.
Предпринимательство осуществляется на основе следующих принципов (условия предпринимательской деятельности):
1. Свободный выбор рода деятельности
2. Привлечение на добровольных началах к осуществлению предпринимательской деятельности имущества и средств
юридических лиц и граждан
3. Самостоятельное формирование программы деятельности и выбор поставщиков и потребителей производимой
продукции, установление цен в соответствии с законодательством
4. Свободный наем работников
5. Привлечение и использование материально-технических, финансовых, трудовых, природных и других видов ресурсов,
использование которых не запрещено или не ограничено законодательством
6. Свободное распоряжение прибылью, остающейся после внесения платежей, установленных законодательством.
Осуществление предпринимательской деятельности на эффективном уровне, таким образом, возможно лишь при наличии
определенной экономической среды, под которой понимается прежде всего рынок, рыночная система отношений, а также
индивидуальная свобода предпринимателя. т.е. его личная независимость, позволяющая принять такое предпринимательское
решение, которое, с его точки зрения, будет наиболее эффективным, действенным и максимально прибыльным.
Экономическая независимость, самостоятельность предпринимателя неразрывно связана также с экономической
ответственностью за результаты хозяйственной деятельности, что определяет рисковый характер предпринимательства.
В общей массе всех предприятий в отдельную группу можно выделить малые предприятия. Основными критериями
отнесения организации к этой категории являются численность работающих и величина годового оборота в денежном
выражении.
В соответствии с российским законодательством субъектами малого предпринимательства являются коммерческие
организации, в уставном капитале которых доля, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не превышает
25% и в которых средняя численность работников не превышает определенного уровня (в сфере оказания медицинских услуг -
50 человек).
К субъектам малого предпринимательства относятся также физические лица, занимающиеся предпринимательской
деятельностью без образования юридического лица.
Следует отметить, что термин «малое предприятие» определяет лишь количественные параметры, а формы собственности
и организации хозяйственной деятельности при этом могут быть любые (хозяйственные товарищества, общества и др.).
Малые предприятия в сфере оказания медицинских услуг чрезвычайно распространены. Это прежде всего касается
коммерческих медицинских учреждений, сферой деятельности которых является стоматология, гинекология, урология,
дерматовенерология и др. Большинство из них являются малыми предприятиями, что дает им ряд преимуществ и недостатков.
Достоинства малых предприятий:
Возможность наиболее гибких и оперативных решений в ответ на изменение рыночной конъюнктуры
Способность быстро изменять структуру производства, быстро создавать и оперативно применять новые технологии и
научные разработки
Относительно низкие изначальные затраты на создание предприятия
Более низкие операционные расходы
Шансы на быстрый материальный успех
Простота структуры
Небольшой, штат сотрудников, возможность совмещения в одном лице нескольких профессий
Сохранение предпринимательского духа, обостренное чувство поиска, усовершенствования.
Недостатки малых предприятий:
Ограниченность финансовых возможностей - трудности в переоснащении и модернизации оборудования (особенно это
заметно в медицине)
Зависимость от окружающей среды, чувствительность к неблагоприятным изменениям
Низкий уровень менеджмента
Проблемы личных взаимоотношений, характерные для малых коллективов.
Малый бизнес играет очень важную роль в экономике любой страны. Во всех развитых странах на долю малого бизнеса
приходится 60-70% ВНП. Оперативно реагируя на изменение рыночной конъюнктуры рынка, малое предпринимательство
придает рыночной экономике необходимую гибкость.
В связи с этим в России по примеру многих стран принята программа государственной поддержки малых предприятий.
Вместе с тем, сегодня существует целый ряд серьезных проблем, тормозящих развитие малого бизнеса в России:
нестабильность финансовой системы страны, высокие налоговые ставки, недостаточная действенность системы
государственной поддержки и др. Устранение этих недостатков должно привести к значительному увеличению числа
предпринимателей, к интенсивному росту малого бизнеса и в конечном счете станет мощным толчком для развития
отечественной экономики.
Законодательство предусматривает следующие формы осуществления предпринимательской деятельности:
1. Индивидуальная предпринимательская деятельность без образования юридического лица.
2. Создание юридического лица
В первом случае лицо, желающее заниматься предпринимательской деятельностью, проходит упрощенную процедуру
регистрации в установленном порядке и получает статус индивидуального частного предпринимателя (ИЧП).
71. Предпринимательская деятельность с образованием юридического лица. Коммерческие и
некоммерческие организации.
Юридическим лицом признается организация, которая имеет в собственности, полном хозяйственном ведении или
оперативном управлении обособленное имущество, отвечает по своим обязательствам этим имуществом.
Юридическое лицо самостоятельно участвует в коммерческом обороте, в налоговых, расчетно-кредитных и других
отношениях. При этом правовое положение юридического лица в сравнении с предпринимателями (физическими лицами)
основывается на иных нормативных требованиях. Так, налоги с юридического лица устанавливаются иначе и в ином размере,
чем налоги с предпринимательской деятельности физических лиц.
Все юридические лица делятся на коммерческие и некоммерческие организации, исходя из цели, ради которой они
создаются. Организации, преследующие в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли, являются
коммерческими. В отличие от этого некоммерческие организации создаются не для извлечения прибыли.
Коммерческие организации
Полное товарищество представляет собой организацию, участники которой занимаются предпринимательской
деятельностью от имени товарищества и несут ответственность по его обязательствам всем своим имуществом.
Товарищество на вере (коммандитное товарищество). Эта организация состоит из двух групп участников:
действительных членов, отвечающих своим имуществом по обязательствам товарищества, и членов-вкладчиков, которые
участвуют в деятельности товарищества лишь своими вкладами, в соответствии с ними получают прибыль предполагает
наличие другой группы учредителей (коммандитистов), не принимающих непосредственное участие в предпринимательской
деятельности организации и отвечающих по ее обязательствам только в пределах своих уставных взносов.
Общество с ограниченной ответственностью (ООО) форма организации, при которой его участники вносят
определенный паевой взнос в уставной капитал и несут риск убытков и ответственность, связанные с деятельностью
общества, в пределах стоимости своих вкладов.
Общество с дополнительной ответственностью - хозяйственное общество, участники которого несут субсидиарную
ответственность своим имуществом в одинаковом для всех кратном (двух-, трех- и т.д.) размере к стоимости их вкладов.
Акционерное общество (АО) -- организация, уставной капитал которой разделен на определенное число акций.
Участники АО (акционеры) несут ответственность ограниченную размером стоимости принадлежащих им акций. В
зависимости от принципов формирования уставного капитала акционерные общества делятся на
1. Открытые акционерные общества (ОАО). Участники могут свободно распоряжаться (продавать) свои акции (без
согласия других акционеров)
2. Закрытые акционерные общества (ЗАО). Акции распределяются только среди учредителей или заранее определенного
круга лиц. Открытая подписка на акции запрещена.
Производственный кооператив (артель) - объединение граждан, которое создано для занятия совместной хозяйственной
деятельностью, основанной на их личном трудовом вкладе и ином участии. Распределение дохода и право решающего голоса
не зависит от размера имущественного паевого взноса.
Унитарное предприятие - коммерческая организация, создаваемая органами государственной власти или местного
самоуправления и не являющаяся собственником имущества, на базе которого она создана. Такая особая организационно-
правовая форма не может создаваться частными лицами и сохранена только для государственной и муниципальной
собственности. Имущество унитарного предприятия является неделимым и не может быть распределено по вкладам, в том
числе между работниками предприятия.
Некоммерческие организации
Некоммерческие организации не имеют в качестве основной цели получение прибыли, это для них промежуточная цель.
Кроме того прибыль не может распределяться среди учредителей.
В зависимости от цели создавая некоммерческие организации можно разделить на две группы:
1. Удовлетворяющие интересы общества (например, медицинские или образовательные учреждения)
2. Реализующие главным образов интересы своих членов (профессиональные союзы, ассоциации юридических
организаций).
Потребительский кооператив - объединение граждан и юридических лиц. основанное на членстве участников и их
паевых взносах. При этом необязательно личное участие пайщика в делах этой организации.
Общественные и религиозные организации - добровольное объединение граждан для удовлетворения духовных и иных
нематериальных потребностей.
Фонд - некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных
имущественных взносов для достижения определенных социальных, благотворительных, культурных, образовательных или
иных общественно полезных целей.
Ассоциации и союзы - объединение юридических лиц с целью общей координации их деятельности. При этом
объединяться могут либо только коммерческие организации либо только некоммерческие. Члены ассоциации вправе
безвозмездно пользоваться ее услугами и могут по своему усмотрению выйти из се состава.
Учреждение - организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных и иных
функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично. Учреждение - единственный вид
некоммерческой организации не являющейся собственником своего имущества.
Некоммерческое партнерство - основанная на членстве некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или)
юридическими лицами для содействия ее членам в осуществлении некоммерческой деятельности.
Автономная некоммерческая организация - не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная
гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в
области образования, здравоохранения, культуры, науки, права, физической культуры и спорта и иных услуг.
72. Маркетинг в здравоохранении. Предпосылки возникновения маркетинга медицинских услуг.
Категории маркетинга: нужда, потребность, запрос, товар, обмен, сумма, рынок.
Внедрение концепции маркетинга в систему здравоохранения предопределено тем. что в настоящее время в ней реально
существуют государственный, муниципальный и частный секторы, сформировалась система обязательного медицинского
страхования, способствующая зарождению элементов рыночных отношений.
Основными предпосылками возникновения маркетинга медицинских услуг явились:
1. Изменение методов финансирования медицинских учреждений с развитием нового хозяйственного механизма;
2. Развитие коммерческих медицинских учреждений, функционирование которых предполагает получение прибыли от
реализации услуг;
3. Появление новых источников финансирования, независимых от государства, в виде страховых компаний, самих
покупателей медицинских услуг;
4. Увеличение затрат медицинских учреждений на оказание услуг в связи с применением новых технологий лечения, более
совершенного оборудования, новых лекарственных средств;
5. Повышение требований к качеству медицинских услуг в условиях роста числа платных услуг.
6. Ухудшение состояния здоровья населения в связи с уменьшением его обращаемости в медицинские учреждения
вследствие осложнения экономической ситуации и социальной нестабильности в стране.
Маркетинг — это вид человеческой деятельности, направленный на удовлетворение нужд и потребное/пей посредством
обмена.
Для пояснения вышеизложенного определения необходимо рассмотреть следующие положения: нужда, потребность,
запрос, товар, обмен, сделка и рынок.
Нужда - чувство ощущаемой человеком нехватки чего-либо.
Потребность - нужда, принявшая специфическую форму в соответствии с культурным уровнем и личностью индивида.
По мере развития общества растут и потребности его членов (производство стимулирует потребление и наоборот).
Потребности людей практически безграничны, а вот ресурсы для их удовлетворения ограничены. Человек будет выбирать те
товары и услуги, которые доставляют ему наибольшее удовлетворение в рамках его финансовых возможностей.
Запрос - это потребность, подкрепленная покупательской способностью. Человек выбирает товар (или услугу),
совокупность потребительских свойств которого обеспечивает ему наибольшее удовлетворение за данную цену.
Товар - все, что может удовлетворить потребность или нужду и предлагается рынку с целью привлечения внимания,
приобретения, использования или потребления.
Все услуги или товары, способные удовлетворить ту или иную нужду, называются товарным ассортиментом выбора. Чем
полнее соответствует товар желаниям потребителя, тем большего успеха добьется производитель.
Маркетинг имеет место в тех случаях, когда люди решают удовлетворять свои нужды и запросы с помощью обмена.
Обмен - это акт получения от кого-то желаемого объекта с предложением чего-либо взамен. В результате обмена все его
участники должны получить выгоду или по крайней мере не нести ущерб, поскольку каждый волен либо отклонить, либо
принять предложение.
Основной единицей измерения в сфере маркетинга является сделка.
Сделка - это коммерческий обмен ценностями между двумя сторонами. Сделка предполагает наличие таких условий как:
минимум два ценностно-значимых объекта, согласованные условия ее осуществления, согласованное время ее совершения,
согласованное место проведения сделки.
Понятие «сделка» непосредственно подводит нас к понятию «рынок».
Рынок представляет собой совокупность существующих и потенциальных покупателей. Он обеспечивает потребление
путем централизованного обмена. Рынок - это финал маркетинга. Маркетинг предполагает работу с рынком ради
осуществления обменов, цель которых -удовлетворение человеческих нужд и потребностей (в здравоохранении это может
быть потребность в здоровье, в различных медицинских препаратах, медицинских услугах разных специалистов, в
медицинской технике и т.д.)
73. Виды спроса и виды маркетинга. Основные концепции маркетинга.
Управление маркетингом - это анализ, планирование, претворение в жизнь и контроль за проведением мероприятий,
рассчитанных на выгодные обмены с целевыми покупателями.
При этом задача заключается в воздействии на уровень, время и характер спроса на товары и услуги со стороны
потребителей. Следовательно, маркетинг - это управление спросом, в зависимости от уровня которого различаются и виды
маркетинга.
Виды спроса и маркетинга:
1. Отрицательный спрос - спрос на товары и услуги, которые недолюбливает потребитель (например, прививки от
гриппа, стоматологические процедуры). При этом осуществляется конверсионный маркетинг, направленный на анализ
причин существующего положения и поиск путей изменения негативного отношения к товару (услуге).
2. Скрытый спрос — спрос, который невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке товаров и услуг.
Существует большой скрытый спрос на ВМС, гомеопатические препараты, проведение УЗИ, мини-аборты, безвредные
сигареты и т.д. Здесь требуется развивающий маркетинг, цель которого - оценка величины потенциального спроса и соз-
дание товара (услуги), способных этот спрос удовлетворить.
3. Падающий спрос - снижение спроса на один или несколько товаров. Сегодня упал спрос на медицинские кооперативы,
которые еще совсем недавно были очень популярны у населения. Задача ремаркетинга -проанализировать причины этого
снижения и добиться обратной тенденции благодаря поиску новых рынков, изменению характеристик товара, установлению
более эффективной коммуникации.
4. Нерегулярный спрос - колебание спроса во времени, что обусловливает проблемы перегрузки или недогрузки
производителя. Здесь проводится синхромаркетинг, призванный сгладить колебания спроса по времени с помощью гибких
цен, гибких графиков работы специалистов и т.д. Так в начале недели операции и высокоспециализированные
манипуляции проводятся чаще и их больше в количественном отношении, чем в конце недели. Посещаемость в поликлиниках
выше в осенне-зимний период, когда возникают эпидемии гриппа
5. Полноценный спрос - спрос, совпадающий с торговым оборотом фирмы. ЛПУ оказывает то количество медицинских
услуг, которое возможно, исходя из его материальной базы, количества врачей и потребности пациентов не только в
количественном, но и в качественном отношении. При данном спросе проводится поддерживающий маркетинг, направ-
ленный на сохранение высокого качества товара и анализ уровня потребительской удовлетворенности.
6. Чрезмерный спрос - спросе выше, чем могут (или хотят) удовлетворить производители товаров и услуг. Например, не
каждая больница может позволить себе иметь эндоскопическую операционную, а спрос на такие операции достаточно высок.
Проведение демаркетинга направлено на постоянное или временное сокращение спроса в целом или на определенных
участках рынка.
7. Нерациональный спрос - спрос на товары и услуги, вредные для здоровья и безопасности потребителей. Проводятся
компании против распространения сигарет, спиртных напитков, наркотических средств и т.д. Тут необходим
противодействующий маркетинг, который предполагает повышение цен, ограничение доступности товаров (услуг),
распространение устрашающих сведений.
8. Может наблюдаться ситуация, когда потребители не заинтересованы в товаре и услуге или безразличны к ним, то есть
отсутствие спроса. Так, медики могут не заинтересоваться новым терапевтическим приемом, а студенты медицинских
ВУЗов изучением некоторых теоретических дисциплин. Здесь используется стимулирующий маркетинг, задачей которого
является поиск способов увязки выгод предлагаемого товара (услуги) с естественными потребностями человека.
Таким образом, задача управления маркетингом - достижение желаемых уровней сбыта на разных рынках. Управляющие
по маркетингу - это должностные лица, анализирующие маркетинговую ситуацию, разрабатывающие планы ее
совершенствования и претворяющие их в жизнь, а также осуществляющие контрольные функции.
74. Медицинская услуга и ее жизненный цикл. Основные элементы и виды услуг. Маркетинговая среда и
маркетинговый цикл.
Услуга - это мероприятие или выгода, которую одна сторона может предложить другой. Производство услуг может быть
не связано с товаром в его материальном виде.
Основными элементами услуги являются:
1. Субъекты услуги (пациент - медицинский работник)
2. Психология услуги (взаимоотношения субъектов)
3. Материальность (стоимостное и материальное выражение затрат по удовлетворению потребителя)
4. Документальность (фиксированная информация о количественной и качественной стороне выполненной услуги)
Услуги могут быть пассивными (востребованными при наличии спроса) и активными (выполнение услуги в условиях
отсутствия спроса). Примером может служить выявление заболевания при обращении пациента за медицинской помощью
(пассивная услуга) и при профилактическом осмотре перед поступлением па работу (который на ряде производств проводится
обязательно, независимо от желания работника) - активная услуга.
К характеристикам медицинских услуг относятся:
1. Неосязаемость. Неосязаемость услуг в том, что их невозможно увидеть, ощутить другими органами чувств.
2. Неотделимость от источника. Если товар существует сам по себе, то услуга не существует без того субъекта, который
ее оказывает. 11оэтому для привлечения клиентов иногда важнее указывать не сам набор услуг, а тех специалистов (особенно
если они достаточно известны), которые работают в данном учреждении
3. Непостоянство качества. Чем более опытен специалист, оказывающий услугу, тем она будет более
высококачественной. Поэтому качество одних и тех же услуг может варьировать в достаточно широких пределах.
4. Несохраняемость. Услуг)' невозможно сохранить. Например, при проведении массажа больной с остеохондрозом
позвоночника чувствует облегчение, однако по истечении времени эффект проходит.
Стадии жизненного цикла услуги:
1. Стадия внедрения - требуются большие затраты, на прибыли рассчитывать не приходится. Задача этой стадии -- создать
основу для последующих. Чем быстрее пройдена ранняя стадия, тем более успешной может считаться маркетинговая
деятельность.
2. Стадия роста - характеризуется началом эффекгивной деятельности. Затраты стабилизируются, появляется прибыль.
Желательно также быстрее преодолеть эту стадию, для чего необходимо расширение рынка сбыта.
3. Фаза зрелости - стабилизация деятельности учреждения. Задача состоит в том, чтобы как можно дольше задержаться на
этой стадии.
4. Спад - рано или поздно полезность услуги снижается, сокращался экономическая эффективность. Если спад остановить,
не удается производство услуги целесообразно прекратить.
Для того, чтобы определить, на какой стадии находится оказание той или иной услуги и наметить соответствующие
управляющие воздействия, проводится постоянный маркетинговый контроль.
Маркетинговая среда - это совокупность активных субъектов и сил, действующих за пределами организаций и влияющих
на возможность руководства службы маркетинга устанавливать и поддерживать с клиентами отношения успешного
сотрудничества. Ее можно рассматривать, на двух уровнях:
1. Маркетинговая- макросреда - совокупность субъектов, действующих в пределах района, города, области, страны
2. Маркетинговая .микросреда - совокупность субъектов, действующих в пределах одной организации
Обьекты маркетинговой среды:
1) Собственно ЛПУ, то есть производители медицинских услуг
2) Поставщики - организации или физические лица, обеспечивающие ЛПУ материальными (оборудование, медикаменты
и пр.) и финансовыми (банки, страховые компании и др.) ресурсами, необходимыми для производства медицинских услуг
3) Конкуренты - другие производители аналогичных медицинских услуг
4) Рынок.медицинских у слуг (потребители, пациенты)
5) Маркетинговые посредники - организации, помогающие производителям товаров и услуг в продвижении, сбыте,
распространении продукции.
Факторы маркетинговой среды
неконтролируемые предприятием.
можно разделить на контролируемые
Неконтролируемые факторы - факторы, которые не зависят от предприятия и службы маркетинга. К ним относятся:
1. Потребители
2. Конкуренты
3. Правительство
4. Экономика государства
5. Средства массовой информации и др.
Контролируемые факторы - факторы, которые определяются и контролируются службой маркетинга предприятия. К ним
относятся:
1. Выбор целевых рынков
2. Выбор целей маркетинга
3. Организация маркетинга
4. Структура маркетинга
5. Осуществление контроля
Маркетинговая деятельность ЛПУ должна проводиться в соответствии с общим планом его стратегического развития. На
основании углубленного анализа маркетинговой среды (состояния рынка в целом, его сегментов, факторов среды, роли и
места в ней самого ЛПУ, его конкурентов), разрабатывается общая программа развития ЛПУ, стратегическая цель и конкрет-
ные задачи. Далее конкретизируются исполнители (и их специфические задачи), планируются те или иные показатели
(которых необходимо достичь при выполнении плана).
Вес это составляет сущность маркетинговою цикла:
Схема маркетингового цикла
Ситуационный анализ:
- положение (в каков состоянии находится фирма?):
- прогноз (что ожидает фирму при существующем положении дел?);
- влияние внешней среды (какое давление она оказывает?)
Маркетинговый синтез:
- выдвижение целей (что надо сделать, чтобы исправить ситуацию?);
- оценка целей (почему надо делать так, а не иначе?);
- принятие решения для стратегического планирования (иерархия задач для достижения главной цели).
Стратегическое планирование:
- выдвижение стратегий (как нужно действовать, чтобы достичь цели?):
- выбор стратегии (какая из них лучше и почему?):
- решение о разработке тактики
Тактическое планирование: „
- определение тактики (какие действия следует предпринять и почему?);
- разработка оперативною плана (кто. что. когда, где должен делать?);
- реализация оперативного плана
Маркетинговый контроль:
- сбор данных (каковы результаты деятельности'7);
- оценка данных (насколько близко продвинулись к главной цели?);
- решение о проведении ситуационного анализа.
75. Заработная плата и ее функции. Виды повременной и сдельной оплаты труда, их преимущества и
недостатки.
Заработная плата - основной источник дохода. С ее помощью осуществляется контроль за мерой труда и потребления, она
играет роль важнейшего экономический рычага управления экономикой.
Основные функции заработной платы:
1. Воспроизводственная - она служит средством для обеспечения жизнедеятельности человека и должна удовлетворять
хотя бы минимальные потребности людей.
2. Компенсирующая - возмещение работнику дополнительных затрат труда или ущерба здоровью, которые вызваны
тяжелыми и вредными условиями труда - загрязненностью, вредными воздействиями, опасностью заражения, работой в
неблагоприятных регионах и т.д.
3. Оценочная позволяет через выработанные критерии (объем выполненных работ, отработанное время, квалификация и
т.д.) оценить размер трудового вклада работника.
4. Стимулирующая - обеспечивая соответствие уровня оплаты с количеством вложенного труда, нацеливает тем самым
работников на достижение определенных количественных и качественных результата труда.
Систему оплаты труда можно также разделить на повременную и сдельную, каждая и которых включает в себя различные
варианты:
Повременная оплата:
1 Простая повременная - расчет заработной платы определяется размером оклада и объемом отработанного времени
2. Повременно-премиальная - предполагает получение работником премии за дополнительно отработанное время
Сдельная оплата:
1. Простая (прямая) сдельная - тарифная ставка делится на норму выработки
2. Косвенная сдельная - используется для стимулирования труда вспомогательного персонала. Нормы выработки основных
работников умножаются на количество произведенной продукции
3. Сдельно-премиальная за дополнительно выработанную продукцию выплачивается премия
4. Сдельно-прогрессивная - прямая сдельная + выплата по повышенным расценкам за дополнительно выработанную
продукцию
5. Аккордно-сдельная - устанавливает оплату за весь объем выполненной работы + премия за сокращение сроков
исполнения данной работы
6. Коллективная сдельная оплата - используются коллективные сдельные расцепки
76. Минимальный размер оплаты труда (МРОТ). Понятие о единой тарифной сетке. Повышение
должностных окладов медицинских работников.
Оплата труда медицинских работников в бюджетных организациях здравоохранения регламентируется в соответствии с
Приказом № 48 от 24.02.98. Данный приказ подразумевает использование единой тарифной сетки согласно которой
назначаются ставки и оклады.
Тарифные ставки представляют собой размер оплаты труда работника . в единицу времени (час, день, месяц). Исходной,
является минимальная тарифная ставка 1 разряда - минимальный размер оплаты труда (МРОТ), который устанавливается
государством. На основе тарифной ставки 1 разряда и соответствующих тарифных коэффициентов определяется тарифная
ставка любого разряда сетки.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 ноября 2001 г. «О повышении тарифных
ставок (окладов) Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы» тарифная ставка 1
разряда (минимальная ставка) сегодня равна 450 рублей. Тарифная сетка состоит из 18 разрядов сложности работ. Каждому
разряду установлен коэффициент от 1 до 4,5.
Дня младшего медицинского персонала установлены 2 и 3 разряды, для среднего - с 4 по 11, для врачебного - с 9 по 15
разряд.
С помощью единой тарифной сетки рассчитываются ставки для нормальных условий труда. При этом учитываются
надбавки и доплаты за условия труда, отклоняющиеся от нормальных: работа в ночное время, выходные и праздничные дни, в
ЛПУ с вредными и опасными условиями труда. Учитывается стаж за продолжительность непрерывной работы, квалифика-
ционная категория, ученая степень, звания.
Некоторые данные (для сведения):
врач-интерн зачисляется на 9 разряд ЕТС, врач-стажер -на 10 разряд; врач-специалист, не имеющий квалификационной
категории, тарифицируется по 11 разряду, имеющий II категорию - но 12 разряду, имеющий ! категорию -по 13 разряду,
имеющий высшую категорию - по 14 разряду; врачи-специалисты: хирурги всех наименований, оперирующие больных в ста-
ционаре; выездной бригады скорой помощи; постоянно действующего передвижного медицинского отряда (установки), общей
практики (семейный): не имеющие квалификационной категории тарифицируются по 12 разряду, имеющие II категорию - по
13 разряду, имеющие 1 категорию - по 14 разряду, имеющие высшую категорию - по 15 разряду; старшие: врачи станций
(отделений) скорой медицинской помощи и горноспасательных частей; городские (районные) педиатры: не имеющие
квалификационной категории тарифицирую гея по 13 разряду, имеющие II категорию - по 14 разряду, имеющие I категорию -
по 15 разряду, имеющие высшую категорию -по 16 разряду.
Па селе предусмотрено 25% повышение оклада. Кроме этого, предусмотрены повышения окладов в связи с опасными для
здоровья и особо тяжелыми условиями труда, например работникам учреждений для лечения ВИЧ-инфицированных,
лепрозных, психически больных, больных туберкулезом и др. (от 15 до 60%).
Помимо оклада предусмотрены доплаты и надбавки (см. следующий вопрос).
Недостатки единой тарифной системы:
1. Не гарантирует не только поддержание доходов медицинского работника на прежнем уровне, но и не обеспечивает
существующего соотношения оплаты работников бюджетной сферы с оплатой труда в других отраслях народного хозяйства.
Так в 2001 г. зарплата в сфере здравоохранения, хотя се и повысили в 1,89 раза, все равно не дотягивала до прожиточного
минимума.
2. Тарифицируются не конкретные работы, а работники, так как и присваиваются определенные тарифные разряды. Таким
образом, оплачиваются лишь потенциальные возможности работника и не отражается его реальный трудовой вклад.
Работники, выполняющие одинаковую по объему работу, получают различную заработную плату из-за различного разряда.
3. Единая тарифная система обеспечивает получение только номинальной заработной платы. Номинальная заработная
палата - то количество денег, которые реально получает работник. Реальная заработная палата это количество товаров,
которое можно купить на номинальную заработную плату.
77. Доплаты и надбавки к должностным окладам работников здравоохранения. Оплата отпусков и
пособий по временной нетрудоспособности.
Доплаты служат средством компенсации дополнительных трудовых затрат или работы в условиях, отличающихся от
нормальных.
В настоящее время в системе здравоохранения используются следующие основные виды доплат:
1. 50% доплата за работу в ночное время (с 22°° до 6°°)
2. За экстремальную работу (например, скорая помощь) - 100%
3. За руководящую должность, совместительство 25%
4. Доплата медицинским работникам судов (45-60% работника морских судов, 25% - речных)
Основное целевое назначение надбавок заключается в стимулировании работников к повышению квалификации, к работе
на постоянном месте, а также компенсации более высокой интенсивности труда в связи с выполнением особо важных работ.
1) Надбавки за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения отличаются у различных
медицинских работников.
Например, врачам скорой помощи надбавка начисляется в размере 30% оклада (ставки) за первые три года и по 25% за
каждые последующие два года непрерывной работы, но не выше 80% оклада. Работникам противочумных учреждений
надбавка устанавливается в размере 10% оклада (ставки) за каждый год работы и тд.
Надбавка выплачивается по основной должности исходя из оклада (ставки), установленной по разрядам оплаты труда
Единой тарифной сетки, без учета повышений за работу в опасных для здоровья и особо тяжелых условиях труда, других
повышений, надбавок и доплат.
2) Надбавки стимулирующего характера.
Работникам учреждений здравоохранения в пределах выделенных бюджетных ассигнований могут устанавливаться
надбавки за применение в работе достижений науки и передовых методов труда, высокие достижения в работе, выполнение
особо важных или срочных работ (на срок их проведения), а также напряженность в труде.
Надбавки начисляются на оклад (ставку) и предельными размерами не ограничиваются.
78. Налогообложение. Основные принципы и функции налогов. Виды налогов.
Налогообложение - это метод распределения прибавочной стоимости между хозяйствующим субъектом и государством.
Налоги являются обязательными платежами, которые взимаются государством с хозяйствующих субъектов и с граждан.
Сущность налогообложения заключается в изъятии в пользу государства части доходов самостоятельно хозяйствующих
субъектов, причем части, заранее определенной, установленной в законном порядке.
Принципы налогообложения:
1) Принцип равномерности - единый подход государства к налогоплательщикам с точки зрения всеобщности, единства
правил, а также рав-нонапряженности налоговою изъятия.
2) Принцип определенности - порядок налогообложения устанавливается заранее, так что размеры налога и сроки его
уплаты известны заблаговременно.
Основные понятия:
Налог (сбор, пошлина) - обязательный взнос в бюджет (внебюджетный фонд), осуществляемый плательщиком налога в
соответствии с законодательными актами.
Субъект налогообложения (плательщик налога) - юридическое или физическое лицо, которое обязано в соответствии с
законом уплачивать налог. Основным признаком плательщика налога является наличие самостоятельного источника дохода.
Объект налогообложения - то, что в силу закона подлежит обложению налогом. Объектами налогообложения являются
доходы (прибыль), стоимость определенных товаров, отдельные виды деятельности, операции с ценными бумагами,
пользование природными ресурсами и др.
Ставка налога - размер налога, устанавливаемый на единицу обложения. Ставка определяется либо в твердой сумме, либо в
процентах и носит название налоговой квоты.
Единица обложения - это часть объекта налогообложения, на который вводится ставка налога.
Срок уплаты налога - срок, в который уплачивается налог. Он устанавливается в законе: за его нарушение автоматически
взимается пеня независимо от вины нарушителя.
Льготы по налогу - исключение ич общего правила, которые предоставляются законом с учетом платежеспособности,
участия в общественном производстве и других факторов.
Функции налогов:
1. Регулирующая - государство, маневрируя налоговыми ставками, льготами, штрафами, условиями налогообложения,
создает условия для ускоренного развития тех или иных производств и отраслей, то есть регулирует рыночную экономику
2. Стимулирующая - с помощью налогов государство стимулирует технический прогресс, увеличение числа рабочих
мест, развитие производства и т.п.
3. Распределительная - с помощью налогов в бюджете .аккумулируются денежные средства, которые направляются затем
на решение общегосударственных проблем.
4. Фискальная - с помощью налогов формируются доходы государства. необходимые для его содержания.
Налоговая система - совокупность сборов, пошлин и других платежей, взимаемых в установленном порядке. Эта система
включает федеральные, республиканские (краевые, областные, автономные образования) и местные налоги.
Для федеральных налогов размер ставок объектов налогообложения и плательщики устанавливаются законодательными
актами РФ и взимаются на всей ее территории. Налоги областей, краев, республик, автономных образований устанавливаются
законодательными актами и взимаются на всей ее территории.
К федеральным налогам относятся: налог на добавленную стоимость; акцизы: специальный налог для финансовой
поддержки важнейших отраслей народного хозяйства РФ и обеспечения устойчивой работы предприятий этих отраслей: налог
на операции с ценными бумагами; таможенная пошлина; отчисления на воспроизводство минерально-сырьевой базы; платежи
за пользование природными ресурсами, налог на прибыль (доход) предприятий; подоходный налог с физических лиц, налоги,
перечисляемые в дорожные фонды; гербовый сбор; государственная пошлина; специальный внебюджетный фонд РФ; налог с
наследуемого и дарственного имущества.
Республиканские налоги, налоги краев, областей, автономных образований (краев и областей) включают налоги на
имущество хозяйствующего субъекта; лесной доход; плату за поду, потребляемую промышленными предприятиями; налог на
нужды образовательных учреждений; сбор за использование наименований «Россия». «Российская Федерация» и
образованных на их основе слов и словосочетаний, транспортный налог.
Местные налоги охватывают земельный налог; налог на строительство объектов производственного назначения в
курортной зоне; курортный сбор; сбор за право торговли: налог на рекламу; налог на перепродажу автомобилей,
вычислительной техники и персональных компьютеров; лицензионный сбор за право торговли винно-водочными изделиями;
лицензионный сбор за право проведения местных аукционов и лотерей; сбор за парковку автотранспорта и многие другие.
Виды налогов
Подоходный налог с физических лиц - им облагается совокупный доход, полученный физическим лицом в календарном
году. В соответствии с новым Налоговым кодексом РФ с 1 января 2001 г. введена единая ставка подоходного налога,
составляющая 13 % (до этого ставка зависела от годового дохода).
Налог на прибыль - объектом обложения является балансовая прибыль хозяйствующего субъекта, без доходов и рентных
платежей.
Налог на доходы хозяйствующий субъект уплачивает налоги на доходы по различным ставкам, которые зависят от вида
деятельности, приносящей доход.
Налог на добавленную стоимость - объектами налогообложения являются обороты по реализации на территории РФ
товаров, выполненных работ и оказанных услуг, а также товары, ввозимые на территорию РФ в соответствии с таможенным
режимом.