ВЗГЛЯД НА НЕКОТОРЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

ДЛЯ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Маланьин И.В., профессор Кубанского медицинского института, врач-стоматолог
высшей категории

Эндодонтия сегодня продолжает стремиться к высоким технологиям и новым

материалам.

По мере того, как все большее число исследователей предлагали свои решения для
часто встречающихся клинических ситуаций, сложность арсенала материалов для
обтурации корневых каналов возрастала. Высокий уровень мануальных навыков,
необходимых в эндодонтии, неизбежно определяет совершенствование персонального
мастерства. Отсюда совершенно очевидно появление многочисленных публикаций,
относящихся к конкретному материалу или методу.

Большинство из применяемых в настоящее время материалов для обтурации корневых

каналов успешно использовались в течение нескольких десятилетий. Основное
внимание обычно уделялось клиническим данным и исследованиям, направленным на
улучшение или модификацию устоявшихся клинических методов. Это часто приводило
к усовершенствованию известных методик, а не к разработке новых материалов.

Кроме личностных, субъективных влияний, в литературе по материалам для обтурации

корневых каналов отражаются преобладающие в эндодонтической практике концепции,
популярные на данный период времени. Это происходит несмотря на почти всеобщее
убеждение, что основу клинической эндодонтической практики составляют очистка,
формирование и пломбирование системы корневого канала. Например, когда
специалисты были абсолютно уверены, что депульпированные зубы являются "очагами
инфекции", основной упор они делали на инструментальные методики, направленные
на "дезинфекцию" корневого канала и на пломбировочные материалы с сильным и
длительным антисептическим действием. Позже эндодонтические методы постепенно
были переориентированы на уменьшение травматического повреждения
инструментами периодонтальной связки и на использование материалов, которые
лучше переносятся пульпой и периапикальными тканями. До недавнего времени
материалы для обтурации корневых каналов не исследовались как таковые вне связи с
клиническими методиками.

Какими принципами руководствуется современный врач - эндодонтист при выборе

материала для обтурации корневых каналов? Вникает ли врач в состав применяемого
им материала, или пломбирует "как все"? Как правило "опытные" врачи пользуются на
протяжении десятилетий одним и тем же материалом.

Современный, вновь созданный материал для обтурации корневых каналов имеет

непродолжительную жизнь. Многие из технологий и методов лечения, которые
студенты изучают сегодня, будут модифицированы или вообще заменены другими к
тому времени, когда эти студенты станут врачами. Для того, чтобы идти в ногу со
временем, врач-стоматолог должен обладать способностью оценивать потенциальные
возможности каждого нового материала и метода лечения.

Общеизвестно, что последней стадией эндодонтического лечения является полное,

плотное и герметичное заполнение системы корневого канала и всех труднодоступных
отделов нераздражающими материалами. Для успешного лечения необходимо
трехмерное пломбирование всего пространства канала, апикального отверстия в
области дентинно-цементного соединения и дополнительных каналов инертным,
биологически совместимым материалом, имеющим пространственную стабильность.
Ампутационные методы лечения пульпита, применяемые до недавнего времени в
отечественной стоматологии считаются в современной стоматологической практике
грубейшей ошибкой.

Материалы для корневых каналов контактируют с биологической тканью, не

защищенной слоем эпителия, поэтому их биосовместимость представляет особую
важность. Общепринято, что биологически приемлемый материал должен быть
инертным. На практике не всегда этого можно достичь. Поэтому создатели материалов
стремятся добиться благоприятного взаимовлияния между материалом и
биологической средой, в которой он находится, и которая не оказывала бы
отрицательного влияния на сам материал. Важно, чтобы материал не вызывал
воспалительной реакции ткани, так как это может вызвать ее раздражение, боль и
некротические изменения.

Постоянной проблемой эндодонтического лечения является возможность рецидива

инфекции у верхушки корня зуба из-за присутствия там микроорганизмов. Это диктует
еще одно требование к материалам для заполнения корневых каналов - обладать
противомикробным действием.

В современной стоматологии довольно трудно объединить эти два требования к

материалу, поскольку это предполагает необходимость учитывать высокую степень
избирательности биологической реакции. Ведь хорошо известно, что материал,
обладающий противомикробным действием, вызывает воспалительную реакцию в
прилежащих тканях, а те материалы, которые ее не вызывают, имеют наилучшие
бактериостатические свойства. Если согласиться, что полной герметизации корневого
канала достичь невозможно, используемые материалы должны иметь достаточную
антимикробную активность, чтобы предупредить инфильтрацию микробов в
пространство канала и их пролиферацию. В тоже время, антимикробные свойства
материала не должны достигаться за счет его биосовместимости.

Гуттаперча является биосовместимым материалом при очень низкой цитотоксичности,

поэтому только используемые с ней цементы будут определять реакцию ткани.

Гуттаперчевые штифты используются в сочетании с цементом, который необходим для

заполнения пространств между штифтом и стенкой корневого канала, предупреждая,
таким образом, проникновение микроорганизмов. Он также смазывает штифты в
процессе их уплотнения, заполняя неровности канала и боковые канальцы.

Использование цементов для герметизации корневого канала без обтурирующих

штифтов не рекомендуется. При внесении цементов в канал большой массой, они
подвергаются более интенсивному растворению и дают избыточную усадку при
отверждении. В дополнение к этому, довольно трудно определить адекватное
заполнение канала, к тому же существует опасность выхода цемента за верхушку корня
в окружающие ткани.

До недавнего времени принято считалось, что заполнение канала цементом не может

гарантировать от проницаемости тканей зуба, и поэтому основное внимание уделяется
приданию этим материалам противомикробных свойств.
В клинической практике для заполнения корневых каналов используется большое
количество материалов, включая:

 цинк-оксид-эвгенольные цементы (например, Tubliseal, Kerr);

 полимерные цементы (AH Plus, Dentsplay; Diaket, ESPE);
 цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr );
 стеклоиономерные цементы (Ketak Endo, ESPE; Endion, Voko);
 полидиметилсилоксаны (RCA RoekoSeal, Roeko).

В данной статье автор не ставил целью описывать все известные материалы для
постоянного пломбирования каналов.

Эндометазон - к сожалению, этот материал является на сегодняшний день самым

покупаемым и популярным эндодонтическим материалом в России.

Эндометазон - материал на основе цинк-оксидэвгеноловой пасты; содержит

кортикостероиды (гидрокортизон и дексаметазон), антисептики, дийодотимол и
параформальдегид, а также рентгеноконтрастный наполнитель.

Антисептики обеспечивают стерилизацию органических остатков в микроканалах,

дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору периапикального очага при
периодонтитах. По мере отвердевания пасты действие этих веществ ослабевает, а
затем прекращается. Если эндометазон выводится за верхушку, то эвгенол довольно
быстро диффундирует в кровяное русло, а затем постепенно рассасываются и
остальные компоненты пасты (сначала за апикальным отверстием, а затем в канале).

Что касается кортикостероидов, то они, помимо положительного действия, имеют и ряд

отрицательных свойств. Например, ослабляют защитные механизмы периапикального
участка, в частности, из-за подавления фагоцитоза, в результате чего происходит
размножение микроорганизмов; не исключены также их побочные эффекты.

Входящее в состав эндометазона для снижения осложнений после пломбирования,

относятся также средства, содержащие формальдегид. Предложенный в начале
прошлого века и очень широко применявшийся в течение длительного времени
резорцин формалиновый метод подвергся в 80-х - начале 90-х годов внимательному
анализу на предмет его токсического действия, примеров которого накопилось
достаточно много.

Электронно-микроскопическое исследование продемонстрировало, что формальдегид

денатурирует белки пульпы и, осаждаясь в кристаллическом виде на поверхности
денатурата, плотно связывается с ним. Если белкового материала в корневых каналах
достаточно для того, чтобы связать формалин, его системные эффекты
незначительны. Если же пульпа частично или полностью удалена, антисептик может
попадать в периодонт, вызывая местные и общие неблагоприятные эффекты.

С применением параформальдегида и кортикостероидов связаны многие негативные

явления. При контакте формальдегида с живыми тканями он распространяется по
всему организму. При системных исследованиях нашли меченый параформальдегид в
крови, регионарных лимфатических узлах, почках и печени после пульпэктомии у собак
при использовании меченого 14-градусного формокрезола. Кроме того, общеизвестно,
что формальдегид обладает мутагенными и канцерогенными свойствами. В этой связи
возникает вопрос о возможности контакта с живыми тканями.
Популярность данного материала среди некоторых врачей объясняется тем, что
ведение в состав эндометазона кортикостероидных препаратов и параформальдегида
позволяет значительно снизить риск развития болезненных реакций со стороны
периодонта после эндодонтического лечения, даже при случайном (постоянном)
выведении материала за верхушку.

При не доведении материала до апекса или некачественной обработке канала

эндометазон хорош для так называемой химической пульпотомии. В первом случае
ведущим является антисептическое действие, во втором - предусматривается также
возможность вызвать асептический некроз и мумификацию пульпы без полной
механической экстракции. Другими словами, данный препарат является препаратом
выбора у врачей, имеющих недостаточные мануальные навыки.

Не перечисляя перечень отрицательных свойств эндометазона и ему подобных

препаратов, хочется добавить, что не только Международная ассоциация стоматологов
и ассоциация дантистов Америки, но и многие Российские учебные центры не
рекомендуют (запрещают) пломбирование корневых каналов пастами, так как
последние не обеспечивают надёжной обтурации.

Так же нецелесообразно применять цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit,

Ivoclar; Sealapex, Kerr ), для постоянного пломбирования. Это связано с тем, что
гидроксид кальция выделяясь из материала уменьшает его пространственный обьём,
что недопустимо при постоянном пломбировании. Также врачи забывают, что гидроксид
кальция действует непродолжительное время и применяется для временного
пломбирования.

АН-26, АН Plus.

По мнению автора, неплохой альтернативой вышеперечисленным материалам,

является АН-26, широко применяемый, не только в Краснодарском крае, но и в мировой
эндодонтической практике. Впервые о нем сообщили примерно в 1957 году. Он
является эпоксидной смолой с плохой растворимостью. Состоит из порошка серебра
(10%), триоксида висмута (60%), диоксида титана (5%) и гексаметилен тетрамина
(25%), которые смешиваются до консистенции густой пасты с жидкостью - бисфенол
диглицидиловым эфиром (100%). Имеет хорошие адгезивные свойства,
антибактериальную активность, низкую токсичность и хорошо переносится
периапикальными тканями.

АН 26 - тонкотекучий медленно отверждающийся материал. Если процесс его

отверждения проходит в контакте с тканевой жидкостью, из него высвобождаются
небольшие количества формальдегида. Время затвердевания составляет около 34
часов. При некоторых техниках пломбирования это считается преимуществом, так как
обеспечивается время для коррекции пломбирования после рентгенологического
контроля. В последствии была представлена модификация этого пломбировочного
материала - АН Plus, представляющая собой двупастовую систему, исключающую
содержание гексаметил-тетрамина, ответственного за высвобождение формальдегида.

АН-26 содержит порошок серебра, поэтому, чтобы избежать изменения цвета зуба, все
остатки корневого цемента нужно удалять до уровня края десны. В связи с этим,
выпускаемые современной промышленностью АН-26 и АН Plus серебра не содержат.
Умеренная цитотоксическая реакция на свежеприготовленный АН26 может быть
связана с высвобождением формальдегида, который образуется как побочный продукт
процесса полимеризации. Поскольку для полимеризации АН26 необходимо некоторое
время, у пациентов может появляться некоторая степень чувствительности, которая
может быть связана с его использованием. Как было показано, АН Plus высвобождает
лишь небольшое количество формальдегида (3,9 мг/кг) по сравнению с АН26 (1347
мг/кг). Тем не менее, АН26 обладает цититоксичностью, хотя она значительно
снижается после отверждения материала.

Endion.

В своей повседневной работе автор отдаёт предпочтение использованию

стеклоиономерных цементов для постоянного пломбирования корневых каналов в силу
биосовместимости с тканями зуба и периодонта. Клинические исследования
материала, Endion (Voko), проводимые автором, показали неплохие отдалённые
результаты (в течение 7 лет), которые сопоставлялись с данными исследований других
пломбировочных материалов. Исследования показали высокую биосовместимость,
хорошее сцепление с дентином и незначительную усадку.

Недостатком стеклоиономерных цементов является трудность их извлечения из

корневых каналов. Хотя, по мнению автора, он относительно легко удаляется из
корневого канала при помощи ультразвука.

Также "нелюбовь" многих врачей к данному материалу объясняется тем, что из за

непродолжительного времени затвердевания, затруднена качественная латеральная
конденсация. При выходе его за верхушку возникает сильная болезненность. Однако,
при совершенствовании мануальных навыков эти проблемы легко устранимы.

Epiphani.

В современной эндодонтической практике, гуттаперча признаётся слабым звеном.

Несмотря на то, что требования к оптимальным инструментам для обработки канала
корня общеизвестны и достижимы, с гуттаперчей невозможно герметично заполнить
канал корня. Фактически, корональное восстановление, а не гуттаперча - одно из основ
успеха в эндодонтическом лечении. Большинство материалов, используемых для
коронарного восстановления, были бы гораздо более успешны, если бы их можно было
эффективно помещать в длинный узкий канал и так же эффективно удалять в случае
возникновения осложнений после лечения.

По результатам исследований, обтурационная система Epiphani в сочетании с

материалом Resilon более устойчива к микроподтеканиям (в 6 раз больше), чем
обтурационная система, основанная на гуттаперче. Система Epiphani в сочетании с
обтурационным материалом Resilon укрепляет корень более чем на 20% в сравнении
со стандартными техниками обтурации.

Достоинства обтурационной системы Epiphani: лучше запечатывает; укрепляет корень;

легко извлекается; обеспечивает немедленное коронарное запечатывание;.

Основным компонентом обтурационной системы Epiphani является Resilon - материал

для обтурации корневого канала с основой из термопластичного синтетического
полимера на основе мягкой смолы. Он содержит биоактивное стекло и
радионепроницаемые наполнители в матрице смолы. Материал подобен гуттаперче в
обращении, по физическим качествам и на рентгенограмме. Имеет те же самые
свойства для успешной распломбировки и перелечивания, размягчается под
воздействием высокой температуры, растворяется растворителями, подобно
хлороформу, остается термопластичным при низких температурах, отличается
биосовместимостью. Как и у гуттаперчи, имеются главные конусы во всех размерах
ISО, а также дополнительные конусы в различных, доступных размерах.

Основу Resilon составляет смола, которая в сочетании с силером Epiphani двойного

отверждения и Epiphani - праймером связывается в канале корня в виде моноблока.
Формирующийся моноблок также способствует укреплению обтурированного корня - за
счет заполнения канала корня происходит коронарное запечатывание, тем самым
исключается возможность проникновения в апекс болезнетворных бактерий. Заменив
гуттаперчу и привычный заполнитель на материалы обтурационной системы Epiphani,
технику обтурации канала менять не обязательно. Основополагающим моментом
является полное очищение и формирование канала.

Автор, работая материалом Epiphani, довольно непродолжительное время, всё же

сделал попытку отразить свои впечатления об этом материале:

В связи с тем, что можно полимеризовать светом обтурацию Epiphani сразу после
заполнения канала, произойдет немедленное коронарное запечатывание. Это избавит
пациента от повторного посещения.

Epiphani может использоваться с любой техникой обтурации и имеет высокую

рентгеноконтрастность.

В случае необходимости извлечения из каналов Epiphani не возникает ни каких

трудностей, он легко извлекается, не сложнее чем гуттаперча с цинк-оксидным
герметиком.

На сегодняшний день Epiphani представляет собой альтернативу системам обтурации

на базе гуттаперчи, в связи с тем, что ей присущи все достоинства гуттаперчи, но при
этом она свободна от недостатков, гуттаперчи.

Несмотря на внедрение в практику большого числа материалов для заполнения

корневых каналов, многие врачи-эндодонты, к сожалению, предпочитают использовать
для этих целей материалы на основе цинк-оксид-эвгеноловой пасты.
 Наиболее широко применяемые материалы
для закупорки корневых каналов (силеры).

Фосфат-цемент страны СНГ Цинк-фосфатный цемент для заполнения корневых

каналов. Применяется в исключительных случаях
для обтурации корневых каналов перед резекцией
верхушки корня.
Адгезор Словакия Цинк-фосфатный цемент для заполнения корневых
каналов. Применяется в случае необходимости
последующей резекции верхушки корня.
Цинкоксидэвге- "ВладМиВа", Паста для заполнения корневых каналов, Готовится
нольная паста Россия перед употреблением путем замешивания окиси
Эодент-normal цинка и эвгенола до сметанообразной консистенции.
Выпускается в комплекте порошок-жидкость,
Порошок содержит окись цинка, гидроксиапатит,
стимулирующий регенерацию костной ткани, и
рентгеноконтрастный наполнитель. Жидкость
содержит эвгенол с пластифицирующими
добавками.
Endobtur "SeptodonI". Эйгенол, содержащий антисептический
Франция пломбировочный цемент для пломбирования
корневыхканалов.
Estesone "Septodont", Обладает противогрибковым и
Франция противоаллергическим действиями. Замешивается
на эйгеноле. Применяется для пломбирования
корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы.
Canason "Voco" Пломбировочный материал для заполнения
Германия корневого канала на цинк-эвгенольной
основе.Содержит кортизон и параформальдегид,
Обладает бактериостатическим и
противовоспалительным действиями.
Tubli-Seal "Kerr", Силер на основе окиси цинка и эвгенола. В упаковке
Германия 2 тубы и блок смешивания.
Pulp CanalSealer "Kerr", Материал для заполнения корневых каналов на
Германия основе окиси цинка и эвгенола. Времязатвердевания
- 6-8 часов, Выпускается в двух флаконах (порошок
и жидкость).
Endometasone "Septodont", Материал для заполнения корневых каналов на
Франция основе эвгенола и кортикостероидов -дексаметазона
и гидрокортизона. В качестве антимикробного
препарата в состав входиттетрайодтимол.
Мумифицирующий эффект обеспечивает
триоксиметилен.
Тиэдент "ВладМиВа", Антисептический цинкоксидэвгенольный материал
Россия для пломбирования каналов зубов. В состав
 материала (по аналогии с Эндометазоном) входят:
тимолйодид, дексаметазон, окись цинка, эвгенол
рентгеноконтрастный наполнитель. Время
твердения в корневом канале - 48-72 часа.
Apexit "Vivadent" Силер на основе гидроокиси кальция. В упаковке 4
Лихтенштейн шприца с основной и катализаторной пастами.
Sealapex "Kerr", США Пломбировочный материал для корневых каналов
на основе гидроокиси кальция; полимерный, без
содержания эвгенола, рентгеноконтрастен.
Endocal "Septodont", Гель на основе гидрата окиси кальция для
Франция эндодонтического лечения. Выпускается в 30
одноразовых дозах (по 0,2 г каждая),
предназначенных для использования дозировочным
шприцем.
Treatment Spad "Spad", Материал на основе гидроокиси кальция для
Франция инфицированных каналов, Способствует
рассасыванию гранулем и радикулярных кист в
течение 48 часов. Рентгеноконтрастен, безвреден
для периодонта.
Calasept "Scania Dental", Паста на основе гидроокиси кальция в стерильной
Швеция упаковке в карпулах. Содержит изотонические
растворы хлористого кальция - 8 мг, гидрокарбонат
натрия - 4 мг, хлористый натрий - 350 мг поташ - 8
мг, гидроксид кальция - 56 г, стерильная вода - до
100 г пасты (рН - 12,5). Применяется для
дезинфекции и пломбирования каналов,
восстановления костной ткани при периодонтитах.
АН-26 "DENTSPLY", Силер на основе эпоксидной смолы для обтурации
США корневых каналов. Время 01верждения-24-86 часов.
В упаковке 2 тюбика по 4 г.
AH-Plus "DENTSPLY", Пломбировочный материал для корневых каналов
США на основе эпоксидной смолы.
Этоусовершенствованный состав материала АН-26.
Время затвердевания - 8 часов. Выпускается в двух
тубах по 4 г.
Виэдент,Виэдент- "ВладМиВа", "Виэдент" - двухкомпонентный (поршок-жидкость)
плюс Россия или паста-паста ("Виэдент-
плюс")рентгеноконтрастный пломбировочный
материал на основе эпоксидного аминополимера,
Жидкость содержит эпоксидную смолу
необходимой текучести, В состав порошка входят
отвердитель эпоксидных смол ряда аминов и
наполнитель. После отверждения "Виэдент"
биологически инертен к тканям зуба, не оказывает
каких-либо токсических воздействий, обладает
бактерицидными свойсгвами, имеет низкий
коэффициент термического расширения.
Topseal "Dentsply", Силер на основе эпоксидной смолы. Применяется
США для постоянной обтурации каналов в сочетании с
гуттаперчевыми штифтами и термафилом.
Замешивается металлическим шпателем на
бумажном блоке.
Thermaseal "Tulsa Denial Силер на основе эпоксидной смолы, Применяется
Products- при пломбировании корневого каналатсрмафилом.
Dentsply", США
Ketac-Endo "ESPE", Стеклоиономерный цемент для пломбирования
Германия корневых каналов, состоящий из двухкомпонентной
системы (Са, AL F, Si-стекло) и сополимерный
раствор акриловой и малеиновой кислот.
Стиодент "ВладМиВа", Стеклоиономерный водоотверждаемый цемент для
Россия пломбирования каналов.
Порошокстеклоиономерного цемента представляет
собой механическую смесь
алюмофторсbликатногосгекла и сухой
полиакриловой кислоты, легко смешивается с водой
до получения необходимойконсистенции, Обладает
высокой биосовместимостью и достаточным
бактерицидным действием. Время отверждения в
корневом канале - от 3 до 6 часов.
Endion "Voco", Стеклоиономерный силер для заполнения корневых
Германия каналов.
Endo-Jen "Jendental", Стеклоиономерный силер для обтурации корневых
США каналов.
Гидроксиапол-85 АО "Полистом", Средство для 'пломбирования корневых каналов на
Россия основе гидроксиапатита. Применяется прилечении
пульпитов, периодонтитов и для закрытия
перфораций. Выпускается в виде порошка.
Фосфадент "ВладМиВа", Кальцийфосфатный материал для пломбирования
Россия корневых каналов. В состав материала ВХJДЯТ:
кислые и основные фосфаты кальция, гидроокись
кальция, которая подавляет ростмикроорганизмов в
корневом канале. Материал обладает низкой
растворимостью и образует"пробку" в области
верхушечного отверстия.
Biocalex "Spad", Материал для пломбирования корневых каналов
Франция инфицированных зубов на основе оксида кальция,
оксида цинка и этиленгликоля. В упаковке 10
тюбиков порошка гидроокиси кальция по 0,9 г и
флакон с жидкостью (10 мл).
Фосфадент - Био "ВладМиВа", Кальцийфосфатный материал для пломбирования
Россия корневых каналов. Жидкость представляет собой
водный раствор пластификатора. Порошок состоит
из оксида кальция и рентгеноконтрастного
наполнителя. Материал связывает остаточную влагу
 корневого канала и углекислый газ, образуя
гидроокись и карбонат кальция, герметизирующие
микро- и макроканалы. Обладает бактерицидными
минерализующим свойствами.
Pro Root "Dentsply", Материал'для исправления дефектов и "ремонта"
США корневых каналов. Обеспечивает герметическое
закрытие и "заживление" корневых каналов,
уменьшает микропроницаемость и миграцию
бактерий. Твердеет при наличии влаги. Обладает
высокой биосовместимостью.