Consentimiento

OBSERVACION DE LA MANIOBRA DE FONDEO

Capitán del buque………………………………..………………….

Yo………… doy consentimiento para el uso de la información correspondiente al estudio

“Dificultades que se presentan a los capitanes al realizar la maniobra de fondeo en la bahía del
Callao” desarrollado por los investigadores Diaz Reyna y Alcalde Marcia pertenecientes a la
Universidad Tecnológica del Perú.

Asimismo………….. doy consentimiento para el uso de mi nombre …………………………………………………,

…………… doy consentimiento de mi foto, ………….. doy consentimiento del uso del nombre del
buque, ……………… doy consentimiento del uso de la foto del buque, y ……………… doy
consentimiento de la grabación con la condición de que cualquier acto que se presente durante la
grabación se mantendrán en reserva.

La información recopilada en la observación será tratada con las reservas y confidencialidad del
caso respetando las normas éticas que la investigación demanda.

Nombre:

DNI:

Firma:aa