Вы находитесь на странице: 1из 13

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ЛЕКЦИЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Аржанцев А.П.

Т
равмы челюстно-лицевой области отличаются многообразием и сложностью рент- ФГБУ «Центральный
геноскиалогической картины. Особенности отображения переломов лицевых ко- научно-
стей и репаративного костного процесса зависят от локализации и характера по- исследовательский ин-
вреждения. ститут стоматологии и
Представлены сведения о диагностических возможностях рентгенологических челюстно-лицевой хи-
методик и сроках проведения динамического наблюдения за состоянием костной ткани рургии» Минздрава
в зоне перелома. России.
РКТ рассматривается как оптимальная методика выявления травм лицевых ко- г. Москва, Россия
стей различной локализации. При отсутствии РКТ применяется рациональное сочетание
распространенных рентгенологических методик.
Поскольку только на основании данных РКТ диагностируются переломы тонких
костных структур, при повреждениях костей средней зоны лица использование РКТ яв-
ляется необходимым.

Ключевые слова: травмы челюстно-лицевой области, переломы челюстей,


рентгенодиагностика, рентгенологические методики, РКТ.

DIAGNOSTIC IMAGING OF MAXILLOFACIAL INJURIES

Arzhantsev A.P.

M
axillofacial injuries are diverse and have complex imaging features. Visualization of Central Research Insti-
facial fractures and bone reparative process depends on the localization and type tute of Dentistry and
of the injury. Maxillofacial Surgery.
We provide information about the diagnostic role of X-ray techniques and timing of Moscow, Russia
surveillance of the fracture zone.
Computed tomography (CT) is considered to be the optimal method for identifying le-
sions of the facial bones. In the absence of CT, rational combination of basic radiographic
methods is used.
Fractures of thin bone structures are diagnosed only by CT, so performing CT is nec-
essary for the midface fractures.

Keywords: maxillofacial injuries, jaw fractures, diagnostic imaging, X-ray


techniques, CT.

Т
равмы челюстно-лицевой области, осо- функции жевания, зрения, носового дыхания,
бенно возникшие вследствие дорожно- обоняния, речеобразования. Поэтому рентгено-
транспортных происшествий и чрезвы- диагностика должна осуществляться в мини-
чайных ситуаций, отличаются многообразием мальные сроки после получения пациентом
проявлений и тяжестью последующих осложне- травмы, в том числе при отсутствии явных
ний. Повреждению в основном подвергается клинических симптомов переломов костей. За-
нижняя челюсть, скуло-орбитальный комплекс дачами исследования является выявление пере-
и кости носа. Несвоевременно диагностирован- лома и его соотношения с расположенными ря-
ная травма костей лица может привести к воз- дом анатомическими деталями, определение
никновению посттравматических деформаций наличия костных отломков, их количества и
с изменением конфигурации лица, нарушением смещения.

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 15


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 2,а.

Рис. 1.

Рис. 1. Зонограмма ВНЧС и ветви нижней че- Рис. 2,а. Ортопантомограмма.


люсти слева в боковой проекции.
Двусторонний перелом нижней челюсти. Выявляются
Трещина челюсти в области полулунной вырезки. линии перелома, проходящие через околокорневые
отделы 4.1, 4.2 зубов и ретенированного 3.8 зуба.

Рис. 3.

Рис. 2,б.

Рис. 2,б. Рентгенограмма черепа в лобно- Рис. 3. Ортопантомограмма.


носовой проекции.
Перелом в области переднего и бокового справа
Двусторонний перелом нижней челюсти. Выявляются отделов нижней челюсти без смещения отломков, в
линии перелома, проходящие через околокорневые проекции которого видны корни 3.2, 4.2, 4.3 зубов.
отделы 4.1, 4.2 зубов и ретенированного 3.8 зуба.

Рис. 4,а.
Рис. 4,б.

Рис. 4. (а) Ортопантомограмма. (б) Рентгенограмма черепа в прямой проекции.


Определяется двусторонний перелом нижней челюсти: основания мыщелкового отростка справа со сме-
щением отломка вниз, вперед и кнаружи, тела челюсти слева со смещением отломка вверх и кнутри.

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 16


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Повреждения нижней челюсти составляют по- круг своей оси и смещением кнутри. Высота
чти 80% от всех травм лицевого отдела черепа головки челюсти при вколоченном переломе
и в основном связаны с бытовой травмой. Пе- уменьшается по сравнению со здоровой сторо-
реломы локализуются в зонах пониженной со- ной, верхний контур головки становится не-
противляемости кости к травмирующему фак- ровным и нечетким, уплотняется тень нижнего
тору – в центральном и боковых отделах, углах, отдела головки за счет отображения на ее фоне
мыщелковых отростках челюсти. По характеру вколоченного верхнего фрагмента головки (Рис.
приложения силы травмирующего агента пере- 9).
ломы нижней челюсти подразделяются на пря- Реже встречаются оскольчатые переломы
мые (возникшие в месте удара) и непрямые (от- головки челюсти и повреждения нижнечелюст-
раженные; появившиеся не в зоне нанесения ной ямки височной кости. При внутрисустав-
травмы, а в другом отделе челюсти). Прямые ных переломах контуры суставной щели значи-
переломы обычно бывают оскольчатыми и на тельно деформируются из-за смещения отлом-
рентгенограммах имеют сложную линию по- ков и внутрисуставного кровоизлияния. Вслед-
вреждения. Отраженные переломы отобража- ствие нанесения удара в нижнюю челюсть воз-
ются в виде линейной тени, костные осколки никают повреждения мягкотканых элементов
образуются не всегда. ВНЧС, в том числе при отсутствии перелома
Трещины нижней челюсти возникают нижней челюсти, рентгенологически проявля-
редко. Рентгенологически линия повреждения ющиеся неправильным положением и ограни-
прослеживается от одного из краев кортикаль- чением экскурсии головок нижней челюсти.
ных пластин челюсти, не достигая противопо- Переломы челюстей в зоне зубного ряда
ложного края на различном от него расстоянии могут проходить через периапикальные ткани
(Рис. 1). зубов, между их корнями, через ретенирован-
Тень перелома пересекает челюсть в раз- ные зубы или зачатки зубов. Травмы нижней
личных направлениях на всем протяжении от челюсти иногда сочетаются с переломами рас-
края до края кортикальных пластин противо- положенных в их зоне зубов (Рис. 10).
положных сторон. Ход линии перелома в перед- Огнестрельные ранения челюстно-лицевой
них и боковых отделах тела нижней челюсти области, встречающиеся в настоящее время не
чаще бывает косо-вертикальным. Если тени по- столь редко, сопровождаются формированием
вреждения наружной и внутренней кортикаль- костных и зубных осколков, которые могут ви-
ных пластин суммируются, то видна только од- зуализироваться на расстоянии от перелома
на линия перелома (Рис. 2 (а, б)). (Рис. 11).
При переломах, проходящих на разных В зоне перелома, с момента его возникно-
уровнях наружной и внутренней кортикальных вения, происходят процессы, направленные на
пластин, визуализируются две линии просвет- репарацию костной ткани, которые претерпе-
ления, которые могут быть почти параллельны- вают последовательное поэтапное течение. В
ми (Рис. 3). первые 5-7 дней после травмы рентгенологиче-
Переломы нижней челюсти часто сопро- ски выявляется неровность костных краев от-
вождаются вертикальным, передне-задним, ломков, увеличение линии перелома из-за рас-
наружно-внутренним смещением отломков сасывания некротизированных костных тка-
(Рис. 4 (а, б)). ней. Нарушение кровотока способствует разви-
Направление смещения отломков в основ- тию остеопоротической перестройки в краевых
ном зависит от воздействия травмирующей си- участках костных фрагментов. Одновременно
лы и функции прикрепленных к области по- продуцируется мезенхимальная ткань, скреп-
вреждения мышц. Наличие диастаза и (или) ляющая костные отломки.
наружно-внутреннего смещения отломков обу- С 10-15 дня после травмы на рентгено-
словливает раздельное отображение наружной граммах прослеживается постоянство ширины
и внутренней кортикальных пластин каждого линии перелома, ровность и четкость костных
края фрагмента челюсти в виде четырех теней, фрагментов. В этот период из рыхлой соедини-
что иногда симулирует картину образования тельной ткани, фиксирующей костные фраг-
костного осколка (Рис. 5). менты, начинает формироваться провизорная
Переломы ветви, включая мыщелковый костная мозоль, в толще ее образуется остеоид-
отросток и головку нижней челюсти, обычно ная ткань.
имеют косо-вертикальную или косо- Восстановление нижней челюсти сопро-
горизонтальную направленность (Рис. 6 (а, б)). вождается разными типами костеобразования.
Смещение отломков чаще происходит Периостальное образование кости является
вниз и вперед в сочетании с наружно- следствием обызвествления периостальных
внутренним смещением (Рис. 7, Рис. 8 (а- в)). наслоений, формирующихся параллельно краям
Повреждение головки нижней челюсти, отломков. Эндостальная продукция кости за-
как правило, сопровождается ее поворотом во- нимает пространство между концами костных

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 17


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 5.
Рис. 6,а.

Рис. 5. Ортопантомограмма. Рис. 6,а. Фрагмент ортопантомограммы.


Перелом нижней челюсти, проходящий через около- Определяется перелом мыщелкового отростка ниж-
корневые отделы 3.3 и 3.4 зубов. Ложная картина ней челюсти слева со смещением отломка вниз,
костного осколка в области основания челюсти. кзади и внутрь.

Рис. 6,б. Рис. 7.

Рис. 6,б. Рентгенограмма черепа в лобно- Рис. 7. Зонограмма ВНЧС справа в боковой
носовой проекции. проекции.
Определяется перелом мыщелкового отростка ниж- Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со
ней челюсти слева со смещением отломка вниз, значительным смещением отломка вниз и вперед.
кзади и внутрь.

Рис. 8,а. Рис. 8,б. Рис. 8,в.

Рис. 8. (а) Фрагмент ортопантомограммы (б) РКТ ветви нижней челюсти в боковой проекции. (в)
РКТ ветви нижней челюсти в прямой проекции.
а - Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа. Выявляется линия перелома без смещения от-
ломков.

б,в - Определяется смещение отломка внутрь и незначительно вперед.

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 18


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 9.
Рис. 10.

Рис. 9. Ортопантомограмма. Рис. 10. Фрагмент ортопантомограммы.


Вколоченный перелом головки нижней челюсти Перелом нижней челюсти в области угла слева, пе-
справа. релом 3.8 зуба.

Рис. 11.

Рис. 12.

Рис. 11. Ортопантомограмма. Рис. 12. Фрагмент ортопантомограммы.


Дефект нижней челюсти слева вследствие огне- Репаративные процессы в области перелома ниж-
стрельного ранения, множественные тени металли- ней челюсти слева, периостальные наслоения у ос-
ческих осколков. нования челюсти, выявляемые через 4 месяца после
травмы.

Рис. 13. Рис. 14.

Рис. 13. Ортопантомограмма. Рис. 14. Ортопантомограмма.


Консолидация отломком через 1 год и 2 месяца по- Посттравматическая деформация нижней челюсти -
сле перелома нижней челюсти, проходившего через мыщелкового отростка и переднего отдела челюсти
околокорневые отделы 3.4 зуба. Тень от имеющегося слева, головки челюсти справа. Образование ложно-
ранее перелома нечетко прослеживается у основа- го сустава в области тела челюсти справа. Костный
ния челюсти в зоне 2 металлических мини-пластин. проволочный шов виден в проекции мягких тканей.

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 19


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

отломков. Паростальное костеобразование воз- ной выстилки (Рис. 14).


никает на расстоянии от костных фрагментов и Травма головки и мыщелкового отростка
является последствием кровоизлияния в около- нижней челюсти у детей и подростков может
челюстные мягкие ткани. осложняться возникновением анкилоза ВНЧС,
К 60 дню от момента травмы остеоидная внесуставных костных спаек, нижней микро-
костная мозоль обызвествляется, превращаясь в гнатии.
костную мозоль. Появляются рентгенокон- Повреждения альвеолярных отростков
трастные напластования у основания челюсти чаще встречаются в переднем отделе челюстей
на уровне перелома, нарастает нечеткость гра- и имеют горизонтальное или косое направле-
ниц костных фрагментов, постепенно уплотня- ние. Являются следствием прямого воздействия
ется бесструктурная тень в линии перелома. На травмирующей силы. Обычно сопровождаются
90-е сутки после травмы образование костной возникновением множественных трещин аль-
мозоли завершается. В последующем в зоне пе- веолярного отростка с образованием мелких
релома становятся интенсивными тени сфор- костных осколков альвеол. Рентгенологически
мировавшейся кости с атипичным строением и линии повреждения альвеолярного отростка не-
слоистых периостальных наслоений у основа- редко имеют неровные контуры и лучше выяв-
ния челюсти (Рис. 12). При восстановлении ляются в межальвеолярных перегородках (Рис.
функциональной нагрузки на нижнюю челюсть 15).
происходит дальнейшая перестройка кости и Переломы альвеолярных перегородок мо-
рассасывание избыточных периостальных гут быть не видны из-за суммации с интенсив-
наслоений. Визуализируется полное слияние ными тенями корней зубов. Смещения костных
теней отломков и восстановление нормальной осколков, как правило, незначительные, либо
костной структуры. отсутствуют.
Через полгода после травмы в зоне ранее На верхней челюсти повреждения боко-
имеющегося перелома рентгенологически обна- вых отделов альвеолярного отростка могут соче-
руживается типичная архитектоника костной таться с переломами дна и передней стенки
ткани с утолщением костных балок. Однако в верхнечелюстной пазухи, вследствие чего про-
некоторых случаях линия перелома остается исходит пристеночное утолщение слизистой
видна на рентгенограммах более года (Рис. 13). оболочки верхнечелюстной пазухи или сниже-
При полной консолидации фрагментов че- ние прозрачности пазухи из-за гемосинуса.
люсти без их смещения в последующем трудно Линии трещин и переломов альвеолярных
или невозможно определить место ранее имею- отростков челюстей на рентгенограммах визуа-
щегося перелома. лизируются более отчетливо через 5-7 дней по-
Сроки репарации костной ткани зависят сле травмы, чем непосредственно после ее воз-
от локализации и характера перелома, возраста никновения, за счет рассасывания костной
больного, наличия смещения отломков и вели- ткани в краевых участках костных фрагментов.
чины диастаза между ними, своевременности и Повреждения альвеолярного отростка нередко
эффективности репозиции и иммобилизации сопровождаются переломами, трещинами, вы-
отломков. вихами и подвывихами расположенных в их
Ускоренный процесс репарации кости зоне зубов.
происходит при переломах мыщелкового от- Из распространенных рентгенологических
ростка челюсти. Через 3-4 месяца после травмы методик наибольший объем информации о по-
линия перелома рентгенологически уже не вы- вреждениях костей нижней зоны лица предо-
является. Гораздо быстрее, чем у взрослых лю- ставляет ортопантомография. Выявляется лока-
дей, консолидируют кости у детей и лиц моло- лизация перелома челюстей, взаимоотношение
дого возраста. линии перелома с периапикальными тканями
Вследствие не устраненного смешения от- расположенных рядом зубов, повреждения зу-
ломков может появиться грубая деформация бов, наличие костных осколков и их вертикаль-
челюсти, нарушение прикуса и функции ВНЧС. ное смещение. Диагностируются также повре-
Деформация челюсти также возникает и при ждения дна, нижне-передних отделов наруж-
чрезмерном костеобразовании в зоне перелома. ной и внутренней стенок и задней стенки верх-
Ложный сустав между отломками нижней нечелюстных пазух, утолщение слизистой обо-
челюсти формируется через 6-8 месяцев после лочки и выпот в нижних отделах верхнече-
травмы, часто осложненной посттравматиче- люстных синусов. Данная методика позволяет
ским остеомиелитом. Рентгенологически опре- осуществлять динамический контроль за изме-
деляется дефект костной ткани со значитель- нением положения костных фрагментов и ха-
ным диастазом и отсутствием костной мозоли рактером смыкания зубных рядов. Визуализи-
между отломками. Четкость, ровность и сгла- руются погрешности назубного шинирования:
женность контуров краев костных фрагментов нарушение целостности, деформация металли-
челюсти обусловлены образованием кортикаль- ческой шины или фиксирующих ее проволоч-

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 20


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 15. Рис. 16.

Рис. 15. Фрагмент ортопантомограммы. Рис. 16. Ортопантомограмма.


Повреждение альвеолярного отростка, выявляемое в Ложная картина переломов нижней челюсти в сим-
проекции корней 1.2, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 зубов и лунок метричных участках ветвей челюсти вызвана наслое-
отсутствующих 1.1 и 2.1 зубов. Полный вывих 1.1 и 1.2 нием воздушного столба, а на уровне лунок отсут-
зубов. Скол коронок 1.2, 2.2 зубов. ствующих 3.5 и 4.5 – от теней подбородочного упора.

Рис. 17,а. Рис. 17,б.

Рис. 17. Рентгенограммы черепа в полуаксиальной (а) и боковой (б) проекциях.


Повреждение скуло-орбитального комплекса слева. Определяются переломы дна лобной пазухи, верхней,
наружной и нижней стенок орбиты, скуловой кости и дуги, скуло-альвеолярного гребня со смещением от-
ломков. Снижена прозрачность верхнечелюстной пазухи слева.

Рис. 18. Конусно-лучевые компьютерные томограммы (КЛКТ) лицевого отдела черепа в прямой
(а, б, в), боковой (г, д) и аксиальной (е, ж) проекциях.
Повреждение носо-орбитального комплекса справа. Определяются переломы боковой стенки полости но-
са, внутренней и нижней стенок орбиты, перегородки и костей носа, стенок верхнечелюстной пазухи. Утол-
щена слизистая оболочка в верхнечелюстной и лобной пазухах, решетчатом лабиринте справа.
REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 21
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ных лигатур. ца в основном характеризуются односторонни-


Следует учитывать, что ортопантомогра- ми или двусторонними переломами скуло-
фическое изображение не всегда объективно орбитального и носо-обитального комплексов. В
отображает диастаз между отломками нижней большинстве случаев эти повреждения являют-
челюсти и количество костных осколков. Могут ся следствием дорожно-транспортных проис-
неубедительно передаваться трещины и пере- шествий.
ломы без смещения отломков в подбородочном Переломы скуло-орбитального комплекса
отделе, ветви челюсти, мыщелковых и венечных проявляются сочетанием нарушения целостно-
отростках. Нередко на изображение ветви че- сти наружных отделов орбитального кольца,
люсти наслаивается интенсивная тень воздуш- глазничных поверхностей скуловой и большого
ного столба глотки, из-за которой линия пере- крыла клиновидной костей, наружного отдела
лома становится малозаметной, либо создается глазничной поверхности лобной кости. Повре-
иллюзорное представление о повреждении че- ждаются стенки и дно орбиты, тело скуловой
люсти. Призрачная картина повреждения пе- кости, передняя, боковая и задняя стенки
редних отделов нижней челюсти может быть верхнечелюстной пазухи, скуло-альвеолярный
образована тенью боковых поверхностей под- гребень. Происходит разрыв скуло-лобного шва.
бородочного упора (Рис. 16). Деформируется контур верхне- и нижнеглаз-
В тех случаях, когда передние отделы че- ничной щели, нижнеглазничного канала. Может
люстей на ортопантомограммах видны недоста- травмироваться глазничная поверхность верх-
точно четко, назначаются панорамные рентге- ней челюсти и скуловая дуга. Как правило,
нограммы челюстей, внутриротовые снимки смещение костей скуло-орбитального комплекса
вприкус или для подбородочного отдела - происходит вниз, кзади и кнаружи (Рис. 17 (а,
внеротовые рентгенограммы. б)).
Следует учитывать, что применение пере- Повреждение носо-орбитального комплек-
численных методик, включая ортопантомогра- са сопровождается переломами носовых и слез-
фию, не позволяет определить наружно- ных костей, глазничной пластинки и ячеек ре-
внутреннее смещение отломков челюсти. По- шетчатой кости, внутреннего отдела глазничной
этому при обнаружении перелома ветви, мы- поверхности лобной кости, стенок (чаще ниж-
щелкового отростка или бокового отдела тела ней и передней) лобной пазухи, глазничного от-
челюсти дополнительно используются снимки ростка небной кости, глазничных поверхностей
черепа в лобно-носовой проекции (Рис. 6 (а, б)). верхней челюсти и малого крыла клиновидной
Переломы костных элементов ВНЧС диа- кости. Повреждается носовая часть лобной ко-
гностируются по зонограммам сустава в боко- сти, лобный отросток верхней челюсти, перего-
вой и прямой проекциях. Повреждения внутри- родка носа, перпендикулярная пластинка неб-
суставных связок и (или) диска выявляются по- ной кости (сошник), передняя и внутренняя
средством МРТ. стенки верхнечелюстной пазухи (Рис. 18 (а - ж)).
Многопроекционная РКТ (КЛКТ, МСКТ) Деформируется контур нижнеглазничного края
является оптимальной методикой диагностики и канала, дна орбиты. Нередки переломы че-
переломов костей нижней зоны лица. Трехмер- шуи лобной кости и отрыв носовых раковин.
ная реконструкция изображения предоставляет При значительной травмирующей силе
наглядную информацию о направлении и сте- повреждения костей средней зоны лица могут
пени смещения костных отломков, избыточных возникать в различной комбинации и сочетать-
процессах костеобразования. Достоверность ся с переломами верхней зоны лицевого скелета
отображения трещин альвеолярного отростка и и основания черепа.
зубов зависит от разрешающей способности Встречаются также изолированные по-
РКТ изображения. вреждения дна орбиты по типу «взрывных пе-
Рентгенологическое исследование при пе- релом», когда костные массивы в месте нанесе-
реломах нижней челюсти должно проводиться ния удара не травмируются, а возникает отра-
сразу после обращения пациента за помощью, женный многооскольчатый перелом тонкостен-
затем после репозиции и иммобилизации от- ных костей, образующих дно орбиты (Рис. 19 (а
ломков и при неосложненном течении процесса – в)).
перед снятием бимаксиллярных шин. Рентгено- Классические переломы верхней челюсти
граммы могут также выполняться в процессе по Лефору встречаются крайне редко, характе-
лечения для объективизации контроля за за- ризуются повреждениями, проходящими по но-
живлением костной ткани через 7 и 14 дней со-лобному шву, верхним отделам орбит, скуло-
после травмы, при динамическом наблюдении вым дугам, нередко в комбинации с травмой
через 2-3 месяца после перелома. Изучение от- основания черепа (Лефор - I); по носо-лобному
даленных результатов лечения целесообразно шву, нижним отделам орбит, скуловерхнече-
проводить через 1,5-2 года после травмы. люстному шву (Лефор - II); через нижние отделы
Травмы костей средней и верхней зон ли- стенок носа, по дну верхнечелюстных пазух

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 22


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 19,а. Рис. 19,б. Рис. 19,в.

Рис. 19. КЛКТ черепа в прямой (а), боковой (б) и аксиальной (в) проекциях.
Изолированное повреждение дна орбиты справа. Выявляется деформация нижней стенки орбиты со сме-
щением мягких тканей в просвет верхнечелюстной пазухи. Гипертрофия носовых раковин справа.

Рис. 21.
Рис. 20.

Рис. 20. Рентгенограмма черепа в полуакси- Рис. 21. Зонограмма средней зоны лицевого
альной проекции отдела черепа.
Двусторонний перелом костей носа. Переломы Переломы нижнеглазничного края со смещением
нижнеглазничного края и скуловой кости, скуло- вниз, задней стенки дна орбиты, внутренней стенки
альвеолярного гребня со смещением вниз, разрыв верхнечелюстной пазухи слева, перегородки носа,
скуло-лобного шва слева. Снижена прозрачность гипертрофия носовых раковин.
левой верхнечелюстной пазухи (гемосинус).

Рис. 22. Рис. 23.

Рис. 22. Рентгенограмма черепа в полуакси- Рис. 23. Фрагменты телерентгенограммы че-
альной проекции. репа в боковой проекции.
Перелом скуловой дуги слева со смещением от- Переломы костей носа с вертикальным смещением
ломка. отломков.

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 23


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

(Лефор - III). формации со значительным смещением отлом-


Образование соединительнотканной мозо- ков, в то время как переломы тонкостенных
ли, скрепляющей поврежденные кости средней структур (внутренней стенки и дна орбит, зад-
и верхней зон лица, в том числе при смещении них отделов стенок орбит и верхнечелюстных
отломков, наступает в течение 14-20 дней после пазух, клеток решетчатого лабиринта) могут
травмы. Соединительнотканная мозоль не пре- быть не распознаны. На панорамных зоно-
вращается в костную мозоль. Поэтому рентге- граммах переломы заднего отдела дна орбит
нологически повреждения костей обнаружива- диагностируются при наличии прерывистости
ются на протяжении всей жизни пострадавше- или исчезновении контура выпуклой линии
го также отчетливо, как и недавняя травма. В глазничной поверхности верхней челюсти и
связи с этим при проведении рентгенологиче- глазничного отростка небной кости, которая
ской судебной экспертизы не следует пытаться проецируется на фоне просвета орбит.
определять сроки возникновения переломов Изолированные переломы скуловых ко-
данной локализации. стей и (или) дуг хорошо видны на рентгено-
Своевременно не диагностированные и не граммах черепа в полуаксиальной проекции
устраненные смещения костных фрагментов (Рис. 22), на которых отображается наружно-
являются причиной формирования посттрав- внутреннее и вертикальное смещение отломков.
матических деформаций лицевого скелета. По- Переломы костей носа выявляются на
вреждения орбитального дна впоследствии вы- рентгенограммах носа в боковой проекции.
зывают изменение положения глазного яблока, Анализируется переднее-заднее и вертикальное
со смещением его в верхнечелюстную пазуху, смещение отломков (Рис. 23). Для обнаружения
сопровождающееся ухудшением зрения. Трав- наружно-внутреннего смещения отломков ко-
ма и рубцовая деформация носо-орбитального стей носа и носовой перегородки производится
комплекса могут обусловить нарушение функ- рентгенография черепа в полуаксиальной про-
ции слезоотводящих путей. Повреждение сте- екции.
нок нижнеглазничного отверстия нередко при- При грубых повреждениях и посттравма-
водит к изменению чувствительности кожных тических деформациях костей лица, связанных
покровов лица. с нанесением значительной травмирующей си-
Отсутствие возможности повсеместно ис- лы, как, например, при автокатастрофах, ис-
пользовать РКТ при диагностике повреждений пользование РКТ необходимо. РКТ является
костей средней и верхней зон лица требует ра- единственной из имеющихся рентгенологиче-
ционального применения распространенных ских методик, предоставляющей информацию
рентгенологических методик с учетом границ не только о повреждении массивных костных
их диагностических возможностей. Первый анатомических деталей лица, но и о переломах
этап диагностики в травматологических пунк- тонкостенных костных структур орбит, верхне-
тах и общепрофильных лечебных учреждениях челюстных пазух, решетчатого лабиринта. Осо-
возможно осуществлять только на рентгенодиа- бую ценность имеет информация о поврежде-
гностических аппаратах общего профиля, поз- нии орбитального дна, так как его последстви-
воляющих исследовать череп в различных про- ем может стать нарушение функции зрения,
екциях. Поэтому при травме средней и верхней вплоть до потери пациентом трудоспособности.
зон лица используется рентгенография черепа в При выявлении травм данной локализа-
полуаксиальной, боковой и эксцентрической ции МСКТ имеет преимущества перед КЛКТ в
прямой проекциях, из которых большей ин- большей широте обзора черепа, четкости отоб-
формативностью обладает полуаксиальная про- ражения тонких костных структур и слизистой
екция (Рис. 20). оболочки околоносовых пазух (Рис. 24 (а - ж)).
Наличие томографической приставки к На мультиспиральных компьютерных то-
рентгенодиагностическому аппарату или спе- мограммах выявляется смещение глазного яб-
циальной программы на ортопантомографе да- лока, глазодвигательных мышц, зрительного
ет возможность выполнять соответственно ли- нерва (Рис. 24 (з)). Для оптимального восприя-
нейную или панорамную зонографию передних тия картины повреждения черепа выполняется
и задних отделов лицевого отдела черепа. На построение трехмерного изображения (Рис. 25
зонограммах, в сравнении с рентгенограммой (а, б)). Посредством использования измерения
черепа в полуаксиальной проекции, более объ- плотностных характеристик в единицах Хаунс-
ективно передается направление смещения от- филда определяется характер изменений слизи-
ломков, лучше выявляется изменение слизистой стой оболочки околоносовых пазух. Визуализи-
оболочки верхнечелюстных и лобных пазух, ре- руются внутримозговые гематомы и кисты,
шетчатого лабиринта, переломы перегородки осумкованные субдуральные гематомы.
носа и носовых раковин (Рис. 21). На основании данных РКТ при планиро-
Однако на рентгенограммах и зонограм- вании оперативного вмешательства проводятся
мах черепа выявляются в основном грубые де- точные измерения смещенных фрагментов и

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 24


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Рис. 24. МСКТ черепа в прямой (а, б), боковой (в, г), аксиальной (д, е, ж, з) проекциях.
Деформация верхней и средней зон лицевого черепа слева. Определяются переломы лобной кости, перед-
ней стенки лобной пазухи, всех стенок орбиты, костей и перегородки носа, стенок верхнечелюстной пазухи.
Деформация дна орбиты со смещением мягких тканей орбиты в верхнечелюстную пазуху. Асимметричное
положение глазных яблок.

Рис. 25,а. Рис. 25,б.

Рис. 25. МСКТ. 3D-реконструкция лицевого отдела черепа того же больного.

Рис. 26,а. Рис. 26,б.

Рис. 26. МСКТ. 3D-реконструкция черепа.


Состояние после костно-реконструктивных операций на средней зоне справа (а), средней и нижней зонах
лицевого отдела черепа (б).
REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 25
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

образовавшихся дефектов лицевых костей, генологическими методиками, позволяя с ми-


осуществляется моделирование и проектирова- нимальными временными потерями выявить
ние интраоперационных шаблонов. наличие костных повреждений любой локали-
РКТ исследование с построением трехмер- зации, определить точное количество и направ-
ной реконструкции изображения дает возмож- ление смещения костных отломков. Это особен-
ность объективно оценить результаты опера- но важно при переломах средней зоны лицевого
тивного устранения посттравматической де- черепа, так как выполнение рентгенографии,
формации (Рис. 26 (а, б)). панорамной или линейной зонографии не мо-
При диагностике травм лица РКТ имеет жет решить все диагностические задачи.
бесспорные преимущества перед другими рент-

Список литературы:
1. Акадже А., Гунько В.И. Проблемы медицинской реаби- вания в диагностике травм челюстно-лицевой области //
литации больных с переломами скулоорбитального ком- Военно - мед. журн. – 2007. – № 12. – С. 48.
плекса // Стоматология. – 2004. – № 1. – С. 24 - 27. 15. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное
2. Басек И.В., Савелло В.Е., Бондарчук Д.В., Булычева Е.А. руководство / Гл. ред. тома Васильев А.Ю. – М.: ГЭОТАР-
Применение мультиспиральной компьютерной томогра- Медиа, 2010. – 288 с.
фии в диагностике повреждений лицевого черепа // Совре- 16. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в
менная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном стоматологии. – М.: ООО “Медицинское информационное
учреждении: Материалы научной конф., посвященной 75- агентство”, 2003. – 452 с.
летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМА. – Санкт- 17. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А., Караян
Петербург, 2004. – С. 28 - 30. А.С. Общие принципы рентгенологического исследования
3. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургиче- при дефектах и деформациях лицево¬го скелета // Меди-
ской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – М.: цинский алфавит. Стоматология. – 2010. – № 2. – С. 7 - 9.
Медицина, 2000. – С. 487 - 488. 18. Ружило-Калиновка И., Ружило Т.-К. Трехмерная томо-
4. Белоус И.М., Мадай Д.Ю. Сочетанные повреждения че- графия в стоматологической практике. Перевод с польск. –
люстно - лицевой области // Современная лучевая диагно- Львов: ГалДент, 2012. – 584 с.
стика в многопрофильном лечебном учреждении: Матери- 19. Сангаева Л.М., Лежнев Д.А. Комплексная лучевая диа-
алы научной конф., посвященной 75 - летию кафедры гностика в визуализации инородных тел орбиты // Луче-
рентгенологии и радиологии ВМА. – Санкт-Петербург, вая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хи-
2004. – С. 35 - 36. рургии: Материалы межрегион. научно - практ. конф. с
5. Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон междунар. участием. – М., 2008. – С. 71 - 72.
лица у больных с посттравматическими дефектами и 20. Сиволапов К.А., Толкаева Ж.А. Диагностика и лечение
деформациями лицевого скелета с использованием ауто- изолированных деформаций и дефектов стенок глазницы
трансплантатов мембранозного происхождения и метал- // Сб. трудов II Всерос. национальн. конгресса по лучевой
локонструкций из титана: Автореф. дис. ... докт. мед. диагностике и терапии. – М., 2008. – С. 263 - 264.
наук. – М., 1996. – 28 с. 21. Травмы мягких тканей и костей лица (руководство для
6. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия. – М.: ООО «Ме- врачей) / Под ред. А.Г.Шаргородского. – М.: ГЭОТАР-МЕД,
дицинское информационное агентство», 2006. – 430 с. 2004. – 384 с.
7. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная 22. Троян В.Н., Лежнев Д.А., Бродецкий Б.М. Диагностика
хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Меди- множественных повреждений челюстно-лицевой области
цинская литература, 1999. – 444 с. // Сб. трудов. II Всерос. национальн. конгресса по лучевой
8. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностике и терапии. – М., 2008. – С. 287.
диагностика в стоматологии. – М., 2007. - 496 с. 23. Филимонов Г.П. Компьютерная томография в оценке
9. Васильев А.Ю., Лежнев Д.А. Синдромальный подход в повреждений лицевого скелета // Вестн. рентгенол. –
лучевой диагностике травм челюстно-лицевой области // 1996. – № 4. – С. 125.
Вестн. рентгенол. – 2007. – № 3. – С. 4-10. 24. Фрегатов И.Д., Коссовой А.Л. Панорамная зонография в
10. Каламкаров Х.А., Рабухина Н.А., Безруков В.М. Дефор- диагностике переломов глазниц // Вестн. офтальмологии.
мации лицевого черепа. – М.: Медицина, 1981. – 235 с. – 1992. – Т. 108, № 4 - 6. – С. 29-33.
11. Кочанов С.М. Клинические проявления, диагностика и 25. Chayra G., Meador G., Gaskin D.M. Comparison of
оперативные методы лечения больных с посттравматиче- pan¬oramic and radiographs for the diagnosis of mandibular
скими деформациями верхней зоны лица: Автореф. дис. ... fractures // Oral Surg. – 1986. – Vol. 65, № 5. – P. 626 - 631.
канд. мед. наук. – М., 1992. – 26 с. 26. Chen D.S., Chen C.T. Endoscopically assisted repair of
12. Лебедев В.В., Корольков Ю.И., Иоффе Ю.С. Рентгеноди- frontal sinus fracture // J. Trauma. – 2003. – Vol. 55, № 2. – Р.
агностика травматических повреждений черепа и головно- 378 - 382.
го мозга. – М.: Медицина, 1973. – 167 с. 27. Chen C.S., Davis G.J., Selva D. Orbital foreign body misdi-
13. Лежнев Д.А. Лучевая диагностика травматических agnosed as superior orbital rim fracture // Clin. Experiment.
повреждений челюстно-лицевой области: Автореф. дис. ... Ophthalmol. – 2002. – Vol. 30, № 4. – Р. 295 - 296.
д-ра мед. наук. – М., 2008. – 43 с. 28. Creasman C., Markowitz В., Kawamoto H. et al. Computed
14. Лежнев Д.А., Бродецкий Б.М. Лучевые методы исследо- tomography in the as-sessment of fractures of the mandible //

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 26


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

Ann. Plast. Surg. – 1992. – Vol. 29, № 2. – P. 109 - 113. 2386 - 2392.
29. Drage N., Sivarajasingam V. The use of cone beam comput- 34. Pаsler F.A., Visser H. Рентгенодиагностика в практике
ed tomography in the management of isolated orbital floor frac- стоматолога / Пер. с нем.; Под общ. ред. Н.А.Рабухиной. –
tures // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2009. – Vol. 47, № 1. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 352 с.
P. 65 - 66. 35. Ploder O., Klug C., Voracek M. et al. A computer-based
30. Freund M., Hahnel S., Sartor K. The value of magnetic reso- method for calculation of orbital floor fractures from coronal
nance imaging in the diagnosis of orbital floor fractures // Eu- computed tomography scans // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2001.
ropean Radiology. – 2002. – Vol. 12, №5. – P. 1127 - 1133. – Vol. 59, № 12. – Р. 1437 - 1442.
31. Gan Y.C., Charkravarty D., Flint G. Ring fracture of the skull 36. Ploder O., Oeckher M. Follow-up study of treatment of orbital
base: case report and review of the literature // Brit. J. Neuro- floor fractures: relation of clinical data and software-based CT-
surg. – 2002. – Vol. 16, № 3. – Р. 300 - 303. analysis // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2003. – Vol. 32, № 3. – Р.
32. Go J.L., Vu V.N., Lee K.J., Becker T.S. Orbital trauma // 257 - 262.
Neuroimaging. Clin. N. Am. – 2002. — Vol. 12, № 2. – Р. 311 - 37. Youssefzadeh S., Gahleitner A., Dorffner R. et al. Dental
324. vertical root fractures: value of CT in detection // Radiology. –
33. Hollier L.H., Thornton J. The management of orbitozygomat- 1999. – Vol. 210. – P. 545- 549.
ic fractures // Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol. 3, № 7. – Р.

REJR | www.rejr.ru | Том 4 №2 2014. Страница 27

Оценить