ГЛАВА VI

«ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ»

Грудная клетка (thorax)– верхняя часть туловища, расположенная между

шеей и животом.
Границы.
 Верхняя граница проходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам
и далее от акромиально-ключичных суставов к остистому отростку VII шейного
позвонка.
Нижняя граница - от мечевидного отростка грудины по краям реберных
дуг, передним концам XI и XII ребра и далее по нижнему краю XII ребра к
остистому отростку XII грудного позвонка.
Грудная клетка имеет две апертуры – верхнюю и нижнюю.
Верхняя апертура грудной клетки (apertura thoracis superior)
ограничена яремной вырезкой грудины, первыми рёбрами и телом I грудного
позвонка. Через верхнюю апертуру выступают в область шеи куполы плевры,
покрывающие верхушки лёгких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы.
Через верхнюю апертуру фасциально-клетчаточные пространства шеи
сообщаются с верхним средостением грудной полости.
Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior) закрыта
диафрагмой, отделяющей грудную полость от полости живота. Через
отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.

Внешние ориентиры.
Костные ориентиры: ключица, грудина, угол грудины, ребра, реберные
дуги, остистые отростки позвонков, лопатка.
Другие ориентиры: подгрудинный угол, межреберья, молочная железа,
подключичная ямка, дельтовидно-грудная борозда.
Для ориентирования на поверхности тела кроме естественных ориентиров
используют воображаемые (условные) линии. На грудной клетке установлены
следующие вертикальные линии:
1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходит вдоль
середины грудины.
2. Грудинная линия (linea sternalis), проходит по краю грудины.
3. Окологрудинная линия (linea parasternalis), проходит на середине
расстояния между краем грудины и среднеключичной линией.
4. Среднеключичная линия (linea medioclavicularis), проходит через
середину ключицы
5. Подмышечные линии – передняя, средняя и задняя (lineae axillares
anterior, media, posterior), проходят соответственно через передний край,
середину и задний край подмышечной ямки. 
6. Лопаточная линия (linea scapularis), проходит через нижний угол
лопатки. 
 7. Околопозвоночная линия (linea paravertebralis), проходит на середине
расстояния между лопаточной и позвоночной линиями.
8. Позвоночная линия (linea vertebralis), проходит вдоль концов
поперечных отростков грудных позвонков. 
9. Задняя срединная линия (linea mediana posterior), проходит по
остистым отросткам позвонков.
Примечание: Наиболее используемые на практике линии - среднеключичная, средняя
подмышечная и лопаточная. Позвоночная линия (№8) не используется и исключена из
международной антомической терминологии.
В грудной клетке различают грудную стенку и грудную полость.
Грудная стенка (стенка грудной клетки) – образована грудными
позвонками, 12-ю парами рёбер и грудиной, а также покрывающими скелет
грудной клетки мышцами и другими мягкими тканями.
Грудная полость или полость груди (cavitas thoracis)- это внутреннее
пространство грудной клетки, ограниченное внутригрудной фасцией,
выстилающей изнутри грудную стенку и диафрагму. В грудной полости
находятся легкие, плевральные мешки и органы средостения.
Грудь (pectus) – это передняя и боковые части (поверхности) грудной
клетки -
На поверхности груди различают передние и латеральные области.
Передние области груди (рис.6.1):
1. Предгрудинная область, regio presternalis – ее границы соответствуют
проекции грудины.
2. Грудная область, regio pectoralis - соответствует проекции большой
грудной мышцы. В верхней части грудной области под ключицей находится
углубление - подключичная ямка, а в глубине различают три треугольника –
грудной (соответствует проекции малой грудной ымышцы), ключично-грудной
– выше и медиальнее малой грудной мышцы, и подгрудной – ниже и
латеральнее малой грудной мышцы. Грудная область отделяется от
дельтовидной области верхней конечности дельтовидно-грудной бороздой.
3. Подгрудная область, regio infrapectoralis – нижняя часть передней
поверхности груди, расположена между нижним краем большой грудной
мышцы и реберной дугой.
Примечание: У женщин на передней поверхности грудной клетки различают
маммарную и подмаммарную области, размеры которых зависят от формы и
размера молочной железы:
4.Маммарная область – соответствует проекции молочной железы,
расположена в пределах грудной области.
5.Подмаммарная область – область ниже молочной железы, между ее
основанием (нижним краем) и реберной дугой.
 Рис. 6.1. Области грудной клетки (груди и спины):
а - груди: 1 — предгрудинная; б - спины: 6 — позвоночная;
2 — правая грудная; 3 — левая 7 — левая лопаточная; 8 — правая
грудная; 4 — правая подгрудная; лопаточная; 9 — левая подлопа-
5 — левая подгрудная; точная; 10 — правая подлопаточная

Латеральные области груди

1.Латеральная область груди, regio pectoralis lateralis - нижняя часть
боковой поверхности груди между передней и задней подмышечными
линиями, вверху переходит в подмышечную область.
2. Подмышечная область, regio axillaris - верхняя часть боковой
поверхности груди.
Примечание: Подмышечная область имеет форму подмышечной ямки
(fossa axillaris) – расположена между плечом и грудной клеткой. Топография
подмышечной области груди рассматривается в разделе «Топографическая
анатомия верхней конечности». В просторечье, а иногда и в медицинской
практике латеральные области груди и живота называют термином «бок», latus
Задняя поверхность грудной клетки – это верхняя часть спины. Области
этой части туловища следует рассматривать как области спины, а не груди.
Здесь различают 2 парные области (лопаточную и подлопаточную) и 1
непарную – позвоночную.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Предгрудинная область (region presternalis)

Внешние ориентиры: яремная вырезка, угол грудины, мечевидный
отросток.
Границы:  соответствуют границам проекции грудины.
  Слои:
1.Кожа тонкая, неподвижная, иннервируется ветвями надключичных
нервов (из шейного сплетения) и передними кожными ветвями
межреберных нервов.
2.Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция  не
выражены. В подкожной клетчатке расположены: кожные нервы;
поверхностная венозная сеть, соединяющаяся с венами шеи и живота, а также,
через перфорантные (прободающие) вены, с внутренними грудными венами;
перфорантные ветви внутренней грудной артерии.
3.Собственная фасция очень плотная, срастаясь с надкостницей,
образует мембрану грудины.
Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna). Парная, берет начало
от нижней полуокружности подключичной артерии в пределах лестично-
позвоночного треугольника у медиального края передней лестничной мышцы.
Ее прежнее название - a. mammaria interna – используется в клинической
терминологии, например в названии операции - «маммарокоронарное
шунтирование».  Внутренняя грудная артерия в сопровождении двух вен,
которые вверху соединяются в один ствол, проходит у края грудины на
расстоянии от 10 (вверху) до 20 мм (внизу) от него, располагаясь между
внутригрудной фасцией и реберными хрящами. В нижней своей части
прикрыта изнутри поперечной мышцей груди. На уровне реберной дуги
делится на мышечно-диафрагмальную и верхнюю надчревную артерии.
Используется в кардиохирургии в качестве аутотрансплантата для
аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования. Индивидуальные
особенности этой артерии (извитость, разветвленность) могут не позволить
использовать ее для этой цели.
Ветви внутренней грудной артерии:
1. Перикардодиафрагмальная артерия – длинная тонкая ветвь отходит у
начала внутренней грудной артерии, идет в сопровождении диафрагмального
нерва, кровоснабжает плевру, перикард и диафрагму. При перевязке
внутренней грудной артерии ниже начала перикардодиафрагмальной артерии
можно увеличить поток крови к перикарду и улучшить кровоснабжение
миокарда за счет анастомозов сосудов перикарда и коронарных артерий.
2. Передние межреберные ветви - шесть ветвей, анастомозирующих с
задними межреберными артериями. Имеют важное значение как путь
коллатерального кровотока при коарктации аорты. При этом увеличенные и
извитые межреберные артерии оказывают давление на ребра и могут привести
к их спонтанному перелому. При разрыве межреберных артерий наблюдается
сильное кровотечение из обоих концов сосуда.
3. Прободающие (перфорантные) ветви - три артерии через 2-4
межреберья выходят наружу к молочной железе.
 4. Ветви к ближайшим органам средостения (грудине, тимусу,
трахее, бронхам).
По ходу внутренних грудных сосудов в межреберьях расположены
парастернальные лимфатические узлы, куда оттекает лимфа и
метастазируют раковые клетки от медиальных квадрантов молочной железы.
Грудная область (regio pectoralis)
Внешние ориентиры: ключица, ребра, межреберные промежутки,
клювовидный отросток лопатки, наружный край большой грудной мышцы,
подключичная ямка, передний край дельтовидной мышцы, дельтовидно-
грудная борозда.
Границы:
Верхняя - ключица;
Медиальная - край грудины;
Нижняя - нижний край большой грудной мышцы, соответствует уровню
VI ребра; 
Латеральная - латеральный край большой грудной мышцы и
дельтовидно-грудная борозда.
   Слои
1.Кожа тонкая, подвижная. 
Иннервация кожи до III ребра осуществляется надключичными нервами из
шейного сплетения, на остальном протяжении –  передними и боковыми
кожными ветвями  верхних трех  межреберных нервов (III-V).
2. Подкожная клетчатка без особенностей, развита индивидуально.   
Грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae) впадают в латеральную
грудную  или подмышечную вену, а в области пупка анастомозируют
с поверхностными надчревными венами (vv. epigastricae superficiales) из
системы нижней полой вены и околопупочными (vv. paraumbilicales) из
системы воротной вены, формируя кава-кавальный и порто-кавальный
анастомозы.  
3. Поверхностная фасция  под ключицей окружает начинающиеся здесь
пучки подкожной мышцы шеи, а  ниже образует капсулу молочной железы.
Часть поверхностной фасции между ключицей и молочной железой
называется подвешивающей связкой  молочной железы (lig. suspensorium
mammae).

4. Молочная железа
Топография. Молочная железа (mamma) залегает в подкожной жировой
клетчатке грудной области. Располагается у женщин по вертикали от III до VI
ребра, по горизонтали - между окологрудинной и передней подмышечной
линиями, у мужчин между IV и V ребрами по среднеключичной линии.
       Строение. У женщин молочная железа имеет основание, тело, сосок и
околососковый кружок – ареолу ( areola mammae)). Благодаря жировым
отложениям внешне железа имеет разнообразную, но всегда правильную
форму (коническую, шаровидную, полусферы и т.д.). Однако, форма
железистой ткани молочной железы имеет неправильную форму благодаря
отростку в виде конуса, заходящему из грудной области в подмышечную. О
наличии этого отростка следует помнить при пальпации подмышечных
лимфоузлов.
       Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная.
 Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными
перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает
малую подвижность кожи над железой. В области соска и ареолы подкожной
клетчатки нет. 
       Поверхностная (подкожная) фасция  образует капсулу молочной железы,
которая отдает внутрь перегородки, разделяющие железистую ткань на 15-20
долей (lobi glandulae mammariae). Соединительнотканные перегородки,
разделяющие доли железы, способствуют образованию ограниченных
гнойников.
Доли железы разделяются тонкими прослойками соединительной ткани на
меньшие участки - дольки (lobuli glandulae mammariae), каждая из которых
имеет свой проток. Дольковые протоки соединяются и образуют один млечный
проток доли (ductus lactiferi lobuli). Долевые протоки радиально сходятся в
области соска, где каждые 2-3 протока сливаются и у ареолы образуют
расширения – млечные синусы. После синусов протоки вновь суживаются и
открываются на верхушке соска 8—15 точечными млечными отверстиями
(ductuli lactiferi). Некоторые млечные протоки не образуют синусов, а
непосредственно открываются на соске. В соске имеется гладкомышечный
сфинктер.
Разрезы молочной железы целесообразно производить только в
радиальном направлении с учетом хода млечных протоков, не затрагивая при
этом ареолы и соска.
5. Ретромамарное клетчаточное пространство – слой рыхлой
клетчатки между молочной железой и большой грудной мышцей, благодаря
которому железа подвижна. В этом пространстве находятся ретромаммарные
лимфоузлы, а также могут формироваться ретромаммарные абсцессы.
Оперативный доступ к ретромаммарной клетчатке проводится снизу разрезом,
окаймляющим молочную железу. При этом рассекают поверхностную фасцию
до ее деления на листки, образующие капсулу молочной железы, а затем
проникают в щель между молочной железой и большой грудной мышцей.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном из трех
источников: внутренней грудной, латеральной грудной и межреберных
артерий (рис.6.2). Артерии сопровождаются одноименными венами. 
Иннервируется железа надключичными (из шейного сплетения),
передними грудными (из плечевого сплетения) и ветвями межреберных нервов
(от II до VI). Секреторная иннервация осуществляется симпатическими
нервными волокнами, проникающими в железу по ходу кровеносных сосудов и
в составе межреберных нервов. 
  Лимфатическая система молочной железы (рис.6.3) представлена
сложной сетью лимфатических сосудов, по которым лимфа течет в
направлении от ареолы к основанию железы, а далее, в зависимости от ее
участка (квадранта), в разных направлениях к региональным лимфоузлам.

Рис. 6.2. Кровоснабжение молочной железы:

1– подключичная артерия; 2– торако-акромиальная
артерия; 3– внутренняя грудная артерия; 4– перфорантная
ветвь; 5, 6– маммарные ветви межреберных артерий;
7– торако-дорзальная артерия; 8– латеральная грудная
артерия; 9– подмышечная артерия.
У основания железы, между ней и большой грудной мышцей, находятся
ретромаммарные лимфоузлы, глубже – между большой и малой грудными
мышцами – межпекторальные , еще глубже, под малой грудной мышцей –
субпекторальные.
В молочной железе различают 4 квадранта (рис. 6.3) .
Лимфа оттекает от молочной железы в основном в три группы лимфоузлов –
подмышечные, парастернальные и подключичные (рис. 6.3).
В подмышечные лимфатические узлы лимфа оттекает от наружных
квадрантов, в парастернальные - от нижне-внутреннего к вадранта, в
подключичные -  от верхне-внутреннего квадранта.
По частоте метастазирования рака молочной железы на первом месте (до
70%) стоят подмышечные лимфоузлы. Это связано с тем, что в эти узлы
лимфа оттекает от наружных квадрантов, которые чаще других поражаются
раком.
На втором месте по частоте метастазирования (10%) рака молочной
железы стоят парастернальные лимфоузлы, расположенные в грудной полости
по ходу a. thoracica interna. Глубокое расположение этих метастазов, по сути в
переднем средостении, наиболее опасно с точки зрения прогноза заболевания.

Рис. 6.3.Пути оттока лимфы от молочной железы:

I - верхне-латеральный квадрант; II - верхне-медиальный квадрант; III - нижне-
медиальный квадрант; IV - нижне-латеральный квадрант; 1 - подмышечные
лимфоузлы; 2 - надключичные и глубокие шейные лимфоузлы; 3 - грудные
парастернальные лимфоузлы; 4 - лимфатическая сеть переднее-боковой брюшной
стенки.
Метастазы в подключичных лимфоузлах обнаруживаются у 2-3 %
больных раком молочной железы. Эти узлы, числом 1-2, расположены
поверхностно (под кожей) в пределах ключично-грудного треугольника на
поверхности одноименной треугольнику фасции (рис. 6.4). Глубже, сразу за
этой фасцией, находится верхушечная (апикальная) группа подмышечных
лимфоузлов, которые могут принимать лимфу (и метастазы!) напрямую из
молочной железы, минуя все другие группы лимфоузлов.
Кроме названных трех основных групп лимфоузлов, существуют
другие направления оттока лимфы (рис.6.4) и метастазирования рака
молочной железы:
1. Надключичные лимфоузлы шеи, которые не только тесно связаны с
подключичными узлами, но также могут принимать лимфу напрямую
из молочной железы.
2. Перекрестный путь – в лимфоузлы противоположной стороны.
3. Паховые лимфоузлы.
4. Лимфатические узлы грудной, брюшной и тазовой полостей.
Лимфатические узлы, которые раньше других обнаруживаются при пальпации
онкологи называют «сигнальными» узлами. К ним относят:
- узел Зоргиуса - под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III
ребра
- узел Труазье - над ключицей, у края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы или между ее ножками.
Рис. 6.4.Схема метастазирования
рака молочной железы по
лимфатическим путям:
1 – латеральные (передние)
подмышечные лимфатические узлы; 2 –
центральные подмышечные
лимфатические узлы;
3 – подключичные лимфатические узлы;
4 – надключичные лимфатические узлы;
5 – парастернальные лимфатические
узлы; 6 – ретромаммарные
лимфатические узлы; 7 – лимфатические
узлы переднего средостения; 8 –
межгрудные лимфатические узлы; 9 –
подгрудные лимфатические узлы
(расположены позади грудных мышц)

          6. Грудная фасция (fascia pectoralis) - окружает большую грудную

мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками.
Грудная фасция  вверху переходит в поверхностную пластинку фасции
шеи.
 7.Большая грудная мышца (m. ресtоralis major) имеет 3 части:
ключичную (рагs clavicularis), начинающуюся от медиальной половины
ключицы, грудино-реберную (рагs sternocostalis) - от грудины и верхних
четырех-шести   реберных хрящей и брюшную (рагs abdominalis) — от
переднего листка влагалища прямой мышцы живота (рис. 6.6). Прикрепляется
мышца к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris
humeri).

Рис. 6.5. Мышцы грудной стенки.

1, 10 — большая грудная мышца; 
2 — малая грудная мышца; 
3 — межреберные мышцы; 
4 — передняя зубчатая мышца; 
5 — наружная косая мышца живота; 
6 — прямая мышца живота; 
7 — передняя стенка влагалища прямой
мышцы живота; 
8 — поперечная мышца груди; 
9 — вутренние грудные сосуды; 
11 — правая плече-головная вена.
 8.Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis).  Начинается от
ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалище
подключичной (m. subclavius) и малой грудной (m. ресtоralis minor) мышц,
является «дном» ключично-грудного треугольника. Снизу эта фасция
переходит в глубокий (задний) листок грудной фасции, а латеральнее малой
грудной мышцы переходит в подмышечную фасцию, образуя здесь
подвешивающую связку подмышки (lig. uspensorium axillae). Благодаря этой
связке подмышка сохраняет форму ямки при отведении верхней конечности.
Ключично-грудная фасция вместе с малой грудной мышцей составляет
переднюю стенку подмышечной полости.
Пространство, ограниченное спереди большой грудной мышцей, а сзади
малой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией называют
субпепкторальным клетчаточным пространством. В это пространство через
ключично-грудную фасцию в пределы ключично-грудного треугольника из
подмышечной ямки проникает грудоакромиальная артерия (a.
thoracoacromialis) и грудные нервы (nn. pectorales medalis et lateralis). Здесь же
латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) прободает ключично-грудную
фасцию и впадает в подключичную вену. На фасции, в латеральном углу
ключично-грудного треугольника, лежат подключичные лимфоузлы.
Субпекторальное пространство сообщается с клетчаткой подмышечной ямки
(по ходу a.thoracica laterais et n.thoracicus longus).
9.Малая грудная мышца (m. ресtоralis minor) начинается от передней
поверхности III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки.
10.Подключичная мышца (m. subclavius) начинается от верхней
поверхности I ребра, кнаружи от хряща, и идет к нижней поверхности
наружного акромиального конца ключицы.
11. Собственная грудная фасция (fascia thoracica) – покрывает снаружи
непосредственно грудную стенку – ребра, наружные межреберные мышцы.
12. Грудная стенка
Топография межреберья
Межреберья или межреберные промежутки (spatium intercostales)-
пространства между соседними ребрами, ограниченные снаружи собственной
грудной фасцией (f. thoracica), изнутри – внутригрудной фасцией (f.
endothoracica), заполнены межреберными мышцами, межреберными связками,
сосудами и нервами (рис. 6.6).

13. Мышцы межреберья 

 Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales
externi) располагаются на участке от бугорков ребер до места перехода костной
части ребра в хрящевую. Мышечные пучки начинаются от нижнего края ребра,
направляются вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего
ребра. На протяжении межреберных хрящей их заменяют пучки наружной
межреберной мембраны (membrana intercostalis externa). 
 Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales
interni) занимают межреберья от углов ребер до грудины. Кзади от углов ребер
внутренние межреберные мышцы заменяются пучками внутренней
межреберной мембраны (membrana intercostalis interna). Направление их
волокон обратное направлению наружных межреберных мышц, то есть снизу
вверх и сзади наперед. Пространство между наружными и внутренними
мышцами заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят межреберные
сосуды и нервы.

14.Сосуды и нервы межреберья

 Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores): их всего
12, первые две (в первом и втором межреберье) являются ветвями наивысшей
межреберной артерии (a. intercostalis suprema), отходящей от реберно-шейного
ствола (из подключичной артерии), остальные 10 отходят от грудной
аорты, причем десятая идет под 12-м ребром и называется подреберной
артерией.
 Передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) – ветви
внутренней грудной артерии (в шести верхних межреберьях).
 Межреберные вены сопровождают одноименные артерии (по одной на
каждую артерию) и впадают в систему непарной вены и внутренние грудные
вены.
 Межреберные нервы (nn. intercostales)- это передние ветви грудных
спинномозговых нервов. Последний, 12-й межреберный нерв называется, как и
соответствующая артерия, подреберным (n. subcostalis). Верхние шесть
межреберных нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят позади
реберных хрящей и идут между поперечной и внутренней косой мышцами
живота к прямой мышце живота. Межреберные нервы иннервируют мышцы и
кожу на передне-боковой поверхности груди и живота.
Расположение элементов сосудисто-нервного пучка межреберья:
наиболее верхнее положение занимает вена, ниже залегает артерия, а еще
ниже – нерв (ВАНя). От угла ребер и до средней подмышечной линии сосуды
проходят в реберной борозде (sulcus costae) (рис.6.5). 
Влагалище сосудисто-нервного пучка прочно связано с надкостницей ребра
и фасциальными футлярами межреберных мышц, поэтому стенка
межреберных сосудов не спадается, а их повреждение (например, вследствие
плевральной пункции) приводит к сильному кровотечению. При этом
кровоточат одновременно оба конца артерии.
Кпереди от средней подмышечной линии сосуды и нерв рассыпаются по
всему межреберью и не прикрыты ребрами. Это обстоятельство необходимо
учитывать при пункции плевральной полости. Во избежание повреждений
сосудисто-нервного пучка ее следует производить по верхнему краю ребра
 между лопаточной и средней подмышечной линиями на уровне в VIII
межреберьяи.

Рис. 6.5. Топография межреберного

сосудисто-нервного пучка на задней
и передней поверхности грудной
клетки (схема)
I — между средней подмышечной и
околопозвоночной линиями; II —
между средней подмышечной и
среднеключичной линиями. 1 —
фасция широчайшей мышцы. спины; 2
— широчайшая мышца спины; 3 —
собственная грудная фасция; 4 —
межреберная вена; 5 — межреберная
артерия.; 6 — межреберный нерв.; 7 —
наружная. межреберная мышца.; 8 —
внутренняя межреберная мышца; 9 —
внутригрудная фасция; 10 —
предплевральная клетчатка; 11 —
пристеночная плевра; 12 — грудная
фасция; 13 — большая грудная
мышца.

15.Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) покрывает стенки

грудной полости изнутри, т.е. покрывает позвоночник, грудину, ребра,
межреберные мышцы и диафрагму. Самая верхняя часть внутригрудной
фасции (надплевральная мембрана) вместе с куполом плевры выступает из
грудной полости в грудино-ключично-сосцевидную область шеи (лестнично-
позвоночный треугольник). Кроме этого, внутригрудная фасция образует
фасциальные оболочки органов, крупных сосудов и нервов средостения. Эти
оболочки образуются сагиттальными отростками (отрогами) внутригрудной
фасции, идущими от позвоночника и грудины в глубину средостения. На
задней стенке грудной клетки между внутригрудной фасцией и позвоночником
есть предпозвоночное клетчаточное пространство–продолжение
одноименного клетчаточного пространства шеи. Спереди внутригрудная
фасция прочно сращена с грудиной. На уровне I ребра кпереди от
внутригрудной фасции лежит начальный отдел внутренней грудной артерии и
внутренних грудных вен. На уровне II-IV реберных хрящей сосуды находятся в
промежутке между внутренними межреберными и поперечной мышцей груди
(рис.6.6). 
16.Предплевральная клетчатка.  Между внутригрудной фасцией и
париетальной плеврой располагается слой клетчатки. Особенно много
клетчатки вблизи позвоночника, что дает возможность легко отслоить плевру и
получить внеплевральный доступ к органам заднего средостения. Наоборот, в
области ребер и межреберий плевру отслоить невозможно, так как здесь
клетчатки нет, фасция тонка, а плевра сращена с ребрами.

Рис. 6.6. Внутренняя

поверхность грудной стенки (по
Неттеру, с изменениями).
1 — передняя лестничная мышца; 
2 — внутренняя яремная вена; 
3 — подключичная артерия; 
4 — подключичная вена; 
5 — диафрагмальный нерв,
перикардо-диафрагмальные
сосуды; 
6 — внутренняя грудная артерия; 
7 — межреберные сосуды и
нервы; 
8 — поперечная мышца. груди; 
9 — правая внутренняя грудная
артерия; 
10 — верхняя надчревная
артерия.; 
11 — мышечно-диафрагмальная
артерия; 
12 —диафрагма.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Топография плевры
Плевра (pleura) – это серозная оболочка, состоящая из двух листков:
париетального и висцерального. Париетальный листок выстилает изнутри
стенки грудной полости. Висцеральный листок срастается с паренхимой
легких.
Париетальная плевра в зависимости от места ее прилегания разделяется
на: 
  реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра; 
  диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую
диафрагму; 
 медиастинальную плевру (pleura mediastinalis), покрывающую
средостение.
  купол плевры (cupula pleurae), покрывающий верхушку легкого

Переход париетального листка плевры в висцеральный осуществляется в

области корня легкого. Ниже корня легкого плевральные листки образуют
легочную связку (lig. pulmonale).
Между париетальным и висцеральным листками плевры имеется
щелевидное пространство - плевральная полость (cavitas pleuralis).
При переходе реберной плевры в медиастинальную спереди и сзади
образуются переходные складки, которые составляют переднюю и заднюю
границы париетальной плевры. Нижние границы плевры – это место перехода
реберной плевры в диафрагмальную.
Передние границы париетальной плевры справа и слева проходят позади
грудино-ключичных сочленений, отсюда опускаются вниз, приближаясь друг к
другу на уровне угла грудины. Таким образом, позади рукоятки грудины между
правым и левым плевральными листками остается треугольной формы
участок (area interpleuralis superior, s. area thymica), заполненный  рыхлой
клетчаткой и вилочковой железой ((рис.6.7). 
От уровня II ребра до IV передняя граница правой и левой париетальной
плевры проходит вместе по передней срединной линии. Ниже передняя
граница левой париетальной отклоняется латерально, пересекает середину
хряща V левого ребра и достигает VII ребра по передней подмышечной линии,
где переходит в нижнюю границу.
 Справа передняя граница плевры идет вертикально вниз, до VI ребра по
правой окологрудинной линии места прикрепления хряща правого VI ребра к
грудине, откуда переходит в нижнюю границу.
Таким образом, ниже IV ребра позади грудины остается свободный от
плевры участок –  нижнее межплевральное поле (area interpleuralis inferior seu
area pericardica), где располагаются перикард и сердце. 

Рис. 6.7. Передние плевральные

границы. Пунктирная линяя —
границы легких, сплошная
линия - границы плевры:
1 - вилочковое поле; 
2- перикардиальное поле; 
3-реберно-диафрагмальный
синус;
4 - нижняя доля; 
5 - средняя доля; 
6 - верхняя доля

Нижняя граница плевры: 

Топографическая Справа Слева
линия
lin. parasternalis Верхний край 6 ребра –
lin. medioclavicularis 7 ребро –
lin. axillaris anterior 8 ребро 8 ребро
lin. axillaris media 9ребро 9 ребро
lin. axllaris posterior 10 ребро 10 ребро
lin. scapularis 11 ребро 11 ребро
lin. paravertebralis На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка

Плевральные синусы (recessus pleuralеs) образуются в местах перехода

одной части париетальной плевры в другую, где остаются свободные
пространства, так как края легких здесь не совпадают с границами плевры. В
синусы легкое заходит только при самом глубоком вдохе.
Практическое значение имеют : 
 реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus) -
парный; 
 реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) –
только слева;
Реберно-диафрагмальный синус самый глубокий. Он образован при
переходе реберной плевры на диафрагму. Нижняя его граница представляет
собственно дно плевральной полости и находится на уровне 9 ребра по средней
подмышечной линии. Легкие не заполняют этот синус даже при максимальном
вдохе..
Реберно-медиастинальный синус расположен у переднего края левого
легкого на протяжении его сердечной вырезки.
Практическое значение синусов заключается в следующем:
1. Вскрытие полости плевры в пределах реберно-диафрагмального синуса
может не сопровождаться повреждением легочной ткани.
2. В синусах, как в резервных пространствах, в первую очередь
скапливается жидкости (экссудат, кровь, гной).
3. Париетальная плевра, ограничивающая синус и находящаяся ниже
границ легкого может быть случайно повреждена при доступе к органам
забрюшинного пространства, например к почкам.
4. Через реберно-диафрагмальный синус можно выполнить
внебрюшинный доступ к органам брюшной полости, например, для
вскрытия поддиафрагмального абсцесса.
Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными и
диафрагмальными артериями, а также перикардодиафрагмальной артерией.
Висцеральная плевра получает кровоснабжение за счет сосудов, участвующих в
кровоснабжении легкого. 
Венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены. 
 Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы грудной стенки и
легкого.
В иннервации плевры участвую межреберные, диафрагмальные,
блуждающие и симпатические нервы.

Топография  легких
1.Внешнее строение. По форме легкие (pulmones) напоминают конус,
рассеченный вдоль оси. Легкое имеет выделяют основание, верхушку, три
поверхности: реберную (facies costalis), медиальную (facies medialis) и
диафрагмальную (facies diaphragmatica),  а также три края –  передний,
нижний и задний.  Часть легкого, выступающая над ключицей,
называется верхушкой легкого (apex pulmonis).
На медиальной поверхности легкого есть воронкообразное углубление –
ворота (hilum pulmonis). Здесь в легочную ткань входят бронх, легочная и
бронхиальные артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальные вены,  а
также находятся лимфатические сосуды и узлы. Все перечисленные
образования составляют корень легкого.
Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII грудным
позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. 
Легкие междолевыми бороздами щелями делятся на доли (рис. 6.8).
Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое –
две: верхнюю и нижнюю. 
Скелетопия легочных щелей:

 Косая щель (fissura obliqua), отделяющая верхнюю долю правого

легкого от нижней и средней, проецируется по линии, проведенной от
остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ.
Такую же проекцию имеет борозда, отделяющая верхнюю долю левого легкого
от нижней. 
 В правом легком имеется  горизонтальная щель (fissura
horizontalis),  отделяющая среднюю долю. Она проецируется по линии,
проведенной от места пересечения косой борозды со средней подмышечной
линии на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине. 

Границы легких. У легкого четыре границы – верхняя, нижняя, передняя

и задняя. Верхняя соответствует верхушке легких. Границы передних и границ
легких на грудной стенке практически совпадают с границами париетальной
плевры. Исключение составляет левое легкое: из-за наличия у него сердечной
вырезки передний край легкого от уровня IV ребра резко смещается влево,
оставляя хрящи IV, V, нередко и VI ребра неприкрытыми легочной тканью
(перкуторно - зона абсолютной тупости сердца). Нижние границы легких
проходят на одно ребро выше, чем нижняя граница париетальной плевры
соответствующей стороны (см. табл. нижняя граница плевры). 
 2.Внутреннее строение. Каждое легкое имеет бронхиальное дерево
(arbor bronhialis), включающее главный, долевые и сегментарные бронхи
(bronhi lobares et segmentales).

Рис. 6.8. Схема борозд и

бронхиального дерева.
1 – главный бронх;
2 – долевой бронх;
3 – сегментарный бронх

Сегменты легкого.  Каждая доля легкого состоит из изолированных

единиц – сегментов (рис.6.9).Сегмент представляет собой участок легочной
ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка. Сегментарный бронх вместе
с сегментарными ветвями легочных сосудов составляет корень сегмента.
Рис.6.9. Границы сегментов на
поверхности лёгких

А — правое лёгкое; 
Б — левое лёгкое.

В соединительннотканных перегородках, разделяющих сегменты,

проходят межсегментарные вены, являющиеся основным сосудистым
коллектором, выносящим кровь из прилежащих сегментов. По форме сегменты
напоминают пирамиду (усеченный конус), вершиной обращенную к корню
легкого, а основанием – к его поверхности. Правое и левое легкое состоят из 10
сегментов.
Легочные сегменты
Правое легкое Левое легкое
Верхняя доля Верхняя доля
1. Верхний 1,2. Верхушечнозадний
2. Задний 3. Передний
3. Передний 4. Верхний язычковый
Средняя доля 5. Нижний язычковый
4. Латеральный Нижняя доля
5. Медиальный 6. Верхушечный
Нижняя доля 7. Медиальный (сердечный)
базальный
6. Верхушечный 8. Передний базальный
7. Медиальный базальный 9. Латеральный базальный
8. Передний базальный 10. Задний базальный
9. Латеральный базальный
10. Задний базальный
Наличие изолированной бронхо-сосудистой ножки у сегментов в ряде
случаев позволяет ограничиться экономной резекцией легкого
(сегментэктомия) вместо удаления целой доли. 
Корни легких (radix pulmonis).Топографические особенности
взаимоотношения элементов, образующих корень легкого, удобно
рассматривать в верхне-нижнем и передне-заднем направлении. Верхнюю часть
корня, как правого, так и левого легкого занимают бронхи, легочные артерии и
лимфатические узлы, нижнюю – легочные вены. Отличие в том, что в воротах
правого легкого наиболее высоко залегает главный бронх, а артерия лежит
ниже и несколько кпереди от него. В воротах левого легкого эти
взаимоотношения обратные. Верхнее положение занимает легочная артерия, а
левый главный бронх расположен ниже и кзади.
Рассматривая элементы корня легкого в передне-заднем направлении,
можно отметить, что переднее положение занимают легочные вены, заднее –
бронхи. 
Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными
артериями. Первые в основном обеспечивают газообмен и питание легочных
альвеол, вторые снабжают кровью бронхиальное дерево и строму легких. 
Бронхиальные артерии (aa. bronhiales) в количестве от 2 до 6 отходят от
нисходящей аорты и разветвляются по ходу бронхов до дыхательных
бронхиол. Бронхиальные и легочные артерии анастомозируют между собой.
Венозный отток от легких осуществляется легочными и бронхиальными
венами. Последние у корня легкого соединяются в один ствол, впадающий
справа в непарную вену, слева – в одну из верхних межреберных вен. 
Иннервация легких осуществляется ветвями симпатического,
блуждающего и диафрагмального нерва. Из ветвей симпатического ствола и
блуждающего нерва образуется переднее и заднее легочные сплетения, каждое
из которых связано с сердечным и пищеводным сплетением. Как переднее, так
и заднее сплетения составляют чувствительную рефлексогенную зону грудной
полости. Ветви из обоих сплетений направляются в легочную ткань по сосудам
и бронхам. 
Лимфоотток от лёгкого и лёгочной плевры идет по поверхностным и глубоким
лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной
сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие
лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным
лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales. Далее
лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные
лимфатические узлы .