Вы находитесь на странице: 1из 10

PROCESSUS DÉCISIONNEL

EN CHIRURGIE
PARODONTALE
PRÉPROTHÉTIQUE

Sophie KOSINSKI

MOTS CLÉS
État parodontal préprothétique
L a chirurgie préprothétique com-
prend l'ensemble des techniques chi-
logique, l'espace chirurgical prépro-
Espace chirurgical thétique et l'alignement des collets,
préprothétique rurgicales permettant de redonner au doivent être impérativement analysés
Processus décisionnel parodonte une anatomie adaptée à
Renforcement parodontal au cours d'un examen préopératoire
Élongation coronaire sa fonction en vue de l'élaboration
d'éléments prothétiques avec une clinique et radiographique minutieux
parfaite intégration biologique et afin de nous guider vers la thérapeu-
KEY WORDS fonctionnelle. tique chirurgicale parodontale pré-
Pre-posthetic periodontal Ceci n'est possible qu'en respectant prothétique la mieux adaptée et la
situation les impératifs physiologiques liés à la
Preprosthetic surgical width
plus simple.
santé parodontale et les impératifs
Decision process Grâce à cette démarche rigoureuse,
Periodontal Reinforcement mécaniques liés à la réalisation pro-
l'omnipraticien sera à même de pro-
Crown lenghting thétique (5, 9).
Les éléments du diagnostic, à savoir poser la meilleure solution à son
les hauteurs de gencive kératinisée patient avec des résultats prédictibles
et de genvive attachée, l'espace bio- et fiables.

REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2, 2000 pp. 159-168


EXAMEN PRÉOPÉRATOIRE En l'absence du respect de la dimen-
sion de cet espace biologique, une
ET ÉLÉMENTS
inflammation s'installe avec destruc-
DU DIAGNOSTIC tion de l'os crestal puis migration api-
L'examen clinique pré-opératoire est cale de l'épithélium de jonction (12).
centré sur 3 éléments de diagnostic : L'espace chirurgical préprothé-
tique (fig. 1) est défini par la distance
• l'évaluation de la qualité et de la
existant entre la limite du tissu dentai-
quantité de gencive attachée,
re résiduel sain et le sommet de la
• l'appréciation de l'espace biolo-
crête osseuse.
gique, Cet espace mesure 3 mm ; il est com-
• l'appréciation de l'espace chirurgical posé de l'espace biologique, soit
préprothétique. 2 mm, et de la profondeur du sillon
L'espace biologique (fig. 1) est l'es- gingivo-dentaire, soit 1 mm, dont
pace physiologique constitué par l'épi- 0,5 mm de préparation prothétique
thélium de jonction et l'attache permettant un cerclage de la racine
par l'élément conjoint.
conjonctive supracrestale. Il est situé
L'analyse préprothétique doit compor-
entre le fond du sillon gingivo-dentaire
ter impérativement les 4 éléments sui-
et le sommet de la crête osseuse. Gar- vants:
giulo et coll. (5) ont évalué les dimen-
 Mesure des hauteurs de
sions de cet espace : sa valeur
gencive kératinisée et attachée
moyenne pour un parodonte sain a été
• la hauteur de gencive kératinisée
Fig. 1 - Espace biologique déterminée à 2,04 mm, avec des est la distance entre le bord libre de la
et espace chirurgical préprothétique
valeurs extrêmes de 1,77 mm à 2,43 mm. gencive et la ligne mucogingivale ;
• la hauteur de gencive attachée est
calculée en retranchant la profondeur
du sillon gingivo-dentaire de la hau-
teur de gencive kératinisée, en l'ab-
sence d'inflammation (7).
En présence de prothèse adjointe
et/ou de restaurations prothétiques
conjointes aux limites intrasulculaires,
il est généralement admis qu'une
hauteur de 5 mm de gencive kératini-
sée, dont 3 mm de gencive attachée
est nécessaire au maintien de la
sillon gingivo-dentaire santé parodontale (9).
Espace
biologique

En effet, l'imperfection de la jonction

}
Espace

{ épithelium de jonction
attache conjonctive
chirurgical
préprothétique
dento-prothétique, quelle que soit la
qualité de la réalisation, conduit à une
stase bactérienne.
Cette agression sur un parodonte
amoindri aboutira inéluctablement à la
muqueuse disparition de la gencive attachée par
alvéolo-dentaire destruction des fibres gingivo-
osseuses et gingivo-cémentaires (8).
En revanche, en dentisterie restaura-
trice et pour des limites prothétiques
supragingivales, Wennström et Lind-

160 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000


he (17) considèrent que la santé • le trajet d'une fêlure ou d'une fractu-
parodontale peut être maintenue re éventuelle, TABLEAU I
même en l'absence de gencive atta- • l'importance de poches parodon- SITUATION PRÉPROTHÉTIQUE
chée, à condition que la plaque bacté- IDÉALE
tales éventuelles.
rienne soit éliminée efficacement. SGD = 1 à 2 mm
 Evaluation radiographique
Samama et coll. (13) distinguent 2 HGK = 5 mm
types extrêmes de parodonte avec Après dépose des anciens éléments HGA = 3 mm
une multitude de situations intermé- métalliques (couronnes, amalgames, ECP = 3 mm
diaires : tenon) et élimination des tissus Collets = alignés
le parodonte d'emblée positif qui cariés, la réalisation d’un cliché radio-
est caractérisé par : graphique rétroalvéolaire long cône SGD : sillon gingivodentaire
• un sillon gingivo-dentaire peu pro- va permettre d'évaluer : HGK : hauteur de gencive
fond, • l'espace chirurgical préprothétique kératinisée
• une attache conjonctive dense, comme défini ci-dessus. HGA : hauteur de gencive
• une hauteur suffisante de gencive Si cet espace est supérieur ou égal à attachée
attachée, 3 mm, le niveau osseux n'a pas ECP : espace chirurgical
• une gencive épaisse et qui permet besoin d'être modifié. Par contre, s'il préprothétique
une bonne stabilité des tissus autour est inférieur à 3 mm, il sera nécessai-
de la jonction dentoprothétique ; re d'éliminer du tissu osseux par
le parodonte d'emblée négatif avec ostéotomie/ostéoplastie.
présence de poche parodontale, une • la longueur des racines ;
absence totale de gencive attachée et • la position des zones de furcation
une gencive fine qui nécessitera une radiculaire par rapport à la crête
thérapeutique chirurgicale de renfor- osseuse ;
cement préalable à la réalisation pro- • les éventuelles proximités radicu-
thétique. laires ;
Les mesures de hauteur gingivale • la qualité des traitements endodon-
vont directement orienter notre choix tiques.
thérapeutique en répondant aux  Examen du sourire
questions suivantes : et des rapports entre le bord
• la quantité de gencive doit-elle être de la lèvre et le feston gingival
préservée ou peut-elle être diminuée
Cet examen est pratiqué avant anesthé-
sans porter atteinte au maintien de la
sie locale et doit inclure des mouve-
santé parodontale ?
ments labiaux forcés. Il est à noter que,
• si la hauteur de gencive est insuffi-
lors du sourire, 80% des patients expo-
sante ou inexistante, est-il possible de
sent au moins leurs papilles au niveau
l'augmenter ou d'en créer ?
du secteur antérieur maxillaire (16).
 Sondage intrasulculaire En résumé, l'examen préopératoire
Le sondage doit être réalisé tout va donc nous permettre d'effectuer
autour de la dent concernée et des notre choix thérapeutique par rapport
dents adjacentes, à l'aide d'une à une situation clinique idéale
sonde parodontale graduée, éventuel- (tableau I) :
lement sous anesthésie locale, en • profondeur du sillon gingivo-dentaire
l'absence d'inflammation. de 1 à 2 mm,
Il permet d'évaluer : • hauteur de gencive kératinisée
• la situation de la limite de prépara- supérieure à 5 mm, dont 3 mm au
tion de la dent par rapport à l'attache moins de gencive attachée,
épithélio-conjonctive et aux différents • espace chirurgical préprothétique
éléments du parodonte, d'au moins 3 mm,

S. KOSINSKI 161
• absence de préjudice esthétique par • lambeaux d'épaisseur partielle
non alignement des collets après chi- déplacés latéralement (6) ou apicale-
rurgie d'élongation coronaire. ment (11),
Le choix de la technique chirurgicale
DÉCISION dépendra, d'après Danan et coll. (3) :
• du type de l'anomalie mucogingivale
THÉRAPEUTIQUE ou de la forme de la récession,
CHIRURGICALE • de la situation anatomique de la
Différentes situations cliniques ini- dent pilier,
tiales vont aboutir à des thérapeu- • de la qualité et de la quantité de
tiques chirurgicales différentes dont gencive kératinisée et attachée pré-
les critères de choix seront fonction sente de part et d'autre de la dent
des différents éléments précités. considérée,
• de la forme et de l'épaisseur de la
 Absence ou insuffisance table osseuse recouvrant la dent pilier
de hauteur de gencive attachée et les dents adjacentes (tableau II).
sans problème d'espace Le lambeau d'épaisseur partielle
biologique déplacé apicalement est indiqué
Comme nous l'avons vu précédem- lorsqu'il existe in situ une bande de
ment, 5 mm de gencive kératinisée gencive kératinisée et de gencive
dont 3 mm de gencive attachée sont adhérente mais en quantité insuffi-
nécessaires au maintien de la santé sante.
parodontale au niveau des dents Le lambeau d'épaisseur partielle
piliers de prothèse conjointe aux déplacé latéralement constitue la
limites intrasulculaires ou adjointe (9). technique de choix lorsque la gencive
Dans le cas contraire, différentes kératinisée et la gencive attachée
techniques chirurgicales de renforce- sont inexistantes in situ mais suffi-
ment du parodonte superficiel sont à santes au niveau des dents adja-
notre disposition : centes ou d'une crête édentée voisine ;
• greffe épithélio-conjonctive (1) c'est la technique la plus simple n'in-
duisant qu'un seul site opératoire face
à une absence totale de gencive
kératinisée in situ.
Enfin, la greffe épithélio-conjonctive
TABLEAU II
est indiquée en l'absence de gencive
kératinisée et de gencive attachée
ECP = 3 mm ECP = 3 mm ECP = 3 mm
in situ et au voisinage du secteur à
traiter (cas clinique I, fig. 2 a, b, c).
GK inexistante GK existante au GK < 5 mm
in situ niveau des dents
adjacentes GA < 3 mm  Espace biologique insuffisant
L'espace biologique peut être insuffi-
sant à la suite : d'une lésion carieuse,
G. Epithélio-conjontive L.E.P. LEP d'une fracture coronoradiculaire
déplacé déplacé d'abrasion importante des faces
latéralement apicalement occlusales consécutive au bruxisme.
Dans ces situations, placée en posi-
ECP : espace chirurgical préprothétique tion sous-gingivale, la limite de la pré-
GK : gencive kératinisée paration d'une prothèse conjointe ou
GA : gencive adhérente d'un soin conservateur, entraînera
LEP : lambeau d'épaisseur partielle inévitablement une réaction inflamma-

162 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000


Fig. 2 - Greffe épithélio-conjonctive
a) Situation clinique initiale
avec absence de gencive kératinisée
en regard de 34, pilier de bridge.
b) Mise en place d'un greffon
épithélio-conjonctif
c) Bridge provisoire en place
à un mois post-opératoire
On observe la création de gencive
kératinisée et attachée
2a en regard de 33 et 34

toire du parodonte, avec migration


apicale du système d'attache puis, à
terme, résorption osseuse (2, 4, 10).
Cette perte tissulaire provient du non
respect de l'espace biologique. Afin
d'y remédier, différentes techniques
chirurgicales préprothétiques dites
d'élongation coronaire sont à notre
disposition en fonction de la situation
clinique :
• la gingivectomie,
• les lambeaux d'épaisseur partielle
déplacés latéralement,
• les lambeaux déplacés apicalement,
soient de pleine épaisseur, soit
d'épaisseur partielle, soit mixtes,
2b
associés ou non à une ostéoplastie/
ostéotomie, 2c
• la geffe gingivale associée ou non à
une ostéoplastie/ostéotomie.

INDICATIONS
DES TECHNIQUES
D'ÉLONGATION
CORONAIRE
Elles vont dépendre de facteurs
dento-parodontaux, prothétiques et
esthétiques.
Facteurs dento-parodontaux
• qualité et quantité de gencive kérati-
nisée et attachée,
• présence de poche parodontale,

S. KOSINSKI 163
• dimension de l'espace chirurgical
préprothétique,
• épaisseur des parois de tissu den-
taire sain résiduel,
• anatomie radiculaire.
Facteurs prothétiques
• situation des limites de préparation,
• type de limites,
• hauteur de couronne clinique mini-
male permettant un ancrage et une
rétention suffisante de l'élément
conjoint.
Facteurs esthétiques
• harmonie du feston gingival,
• position de la ligne du sourire. 3a

CONTRE-INDICATIONS
DES TECHNIQUES • si elle entraîne, sur le plan mucogin-
gival, un préjudice esthétique inac-
D'ÉLONGATION ceptable,
CORONAIRE • si le rapport couronne clinique/raci-
Les techniques chirurgicales d'élon- ne est supérieur à 1,
• si l'intervention chirurgicale entraîne
gation coronaire sont contre-indi-
une atteinte de l'espace inter-radicu-
quées :
laire de la dent elle-même ou de ses
• si l'intervention envisagée entraîne
co-latérales,
une perte d'ancrage osseux trop
• enfin, s'il existe une lésion d'origine
importante de la dent concernée ou endodontique et que le retraitement
des dents adjacentes, endodontique ne peut être entrepris
avec succès.
Le choix de la technique chirurgicale
d'élongation coronaire va dépendre :
TABLEAU III - ELONGATION CORONAIRE : • de la dimension de l'espace chirurgi-
CHOIX THÉRAPEUTIQUES D'APRES TAIEB ET COLL. (15) cal préprothétique comme défini ci-
ECP > 3 mm ECP < 3 mm
dessus, qui nous permettra de déter-
miner la quantité d'os à éliminer,
GK > 5 mm Gingivectomie
• de la hauteur de gencive attachée
GA > 3 mm Lambeau pleine épaisseur
qui va conditionner le tracé d'incision
déplacé apicalement
(tableau III).
GK = 5 mm Lambeau pleine épaisseur + ostéotomie/ostéoplastie Parmi les différentes options, la tech-
GA = 3 mm déplacé apicalement nique d'élongation coronaire par lam-
beau de pleine épaisseur déplacé api-
GK < 5 mm Lambeau d'épaisseur partielle Lambeau mixte
calement est aisément réalisable en
GA < 3 mm déplacé apicalement déplacé apicalement
omnipratique. Le lambeau de pleine
Lambeau d'épaisseur partielle + ostéotomie/ostéoplastie
épaisseur déplacé apicalement per-
déplacé latéralement
met de conserver un maximum de
Absence de GK Greffe gingivale Greffe gingivale tissu gingival et d'accéder au tissu
+ ostéotomie/ostéoplastie osseux. Il est indiqué lorsque la hau-

164 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000


3b

3e

3c

Fig. 3 - Lambeau de pleine épaisseur


s'insèrent des fibres d'ancrage) et déplacé apicalement associé
par ostéoplastie (remodelage de à une ostéotomie/ostéoplastie
l'épaisseur des contours osseux) a) Situation clinique initiale
avec prothèse conjointe provisoire,
(Cas clinique II, fig. 3 a, b, c, d, e).
sur la 22
b) Limites de préparation
CONCLUSION "sous gingivales"
c) Lambeau de pleine épaisseur
Les interventions de chirurgie déplacé apicalement associé
à une ostéotomie/ostéoplastie
préprothétique ont pour but
d) A deux mois post-opératoire,
d'améliorer les rapports parodon- inlay-core en place.
to-prothétiques, en restaurant le On observe l'allongement conséquent
parodonte superficiel et l'intégrité de la couronne clinique
3d e) Prothèse conjointe réalisée
de l'espace biologique.
Limite intrasulculaire.
Le choix de la technique chirurgicale Observer la préservation
dépend : de la hauteur de gencive
• de la hauteur de gencice kératinisée
et attachée,
• de l'espace biologique,
• de l'espace chirurgical préprothé-
tique.
teur initiale de gencive est d'environ L'intervention doit impérativement
3 mm et ne peut donc supporter être intégrée dans une chronologie
aucune réduction. Par ailleurs, si l'es- précise du plan de traitement prothé-
pace chirurgical préprothétique est tique global. Elle intervient toujours
inférieur à 3 mm, on associera une après réduction de l'inflammation et
élimination de tissu osseux par ostéo- réalisation de prothèses conjointes
tomie (élimination de l'os dans lequel provisoires.

S. KOSINSKI 165
Fig. 4 - Organigramme décisionnel

ANALYSE PARODONTALE
PRÉPROTHÉTIQUE

1 2 3 4

Mesure des hauteurs Sondage Analyse Alignement


de gencive intrasulculaire radiographique des collets
kératinisée et attachée

G.M.
B.L.G.
S.G.D. S.S.

G.K.
G.A. 2

L.M.G.
1
G.A.
L.M.G.
M.A.
M.A.
A B

CRITERES DÉFAVORABLES

DÉCISION CHIRURGICALE

Renforcement Elongation Aménagement Prévention


du parodonte coronaire esthétique des pertes
superficiel du sourire de substance

voir articles : voir articles : voir articles : voir articles :


Vaïdeanu & coll. Danan & coll. Danan & coll. Durand & coll.
Lemaitre & coll. Vaïdeanu & coll. Vaïdeanu & coll. Caillon & coll.
. Durand & coll.

166 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000


Elle est obligatoirement suivie d'une ticien de satisfaire à long terme les
phase de maintenance parodontale exigences des patients.
par détartrages à intervalles réguliers. L'organigramme décisionnel (fig. 4)
Seul le respect des principes énoncés récapitule la démarche à adopter et
et une analyse minutieuse de la situa- les solutions dont la mise en œuvre
tion clinique, permettront à l'omnipra- sont accessibles à l'omnipraticien.

BIBLIOGRAPHIE

1. BJORN H. - Free transplantation of gingiva 10. MULLER H.P. - The effect of artificial crown
propria. Sven Tandlak Tidskr 22 : 684, 1963 margins at the gingival margin on the perio-
2. CARNEVALE G., STERRANTINO S. et DI dontal conditions in a group of periodontally
FEBO G. - Cicatrisation des tissus durs et des supervised patients treated with fixed bridges.
tissus mous après préparation des dents jus- J Clin Periodontol 13 : 97-102, 1986.
qu'au niveau de la crête alvéolaire. Rev Intern 11. NABERS C.L. - Repositioning the attached
Parodont Dent Rest 6 : 37-53, 1983. gingiva. J Periodontol 25 : 38, 1954.
3. DANAN M., SAUVAN J.L. et THOMINE F. 12. PARMA-BENFENATI S., FUGAZZOTO
Augmentation de la gencive adhérente : choix P.A. et RUBEN M.P. - Incidence de la situa-
thérapeutiques. Entretiens de Bichat. Odont-
tion des bords d'une restauration prothétique
stomatol 47-51, 1984.
sur le devenir post-chirurgical et la nature du
4. FLORES de JACOBY L., ZAFIROPOULOS parodonte. Première partie. Rev Intern Paro-
G.G. et CIANCO S. - Incidence de la localisa- dont Dent Rest 6 : 30-51, 1985.
tion des bords de couronne sur la plaque bac-
13. SAMAMA Y., MIROT F. et DETIENVILLE
térienne et sur la santé parodontale. Rev Intern
Parodont Dent Rest 9 : 196-205, 1989. R. - Les rapports prothèse-parodonte dans le
secteur antérieur : approche clinique. Cah
5. GARGIULO A.W., WENTZ F.M. et ORBAN Prothèse 53 : 39-55, 1986.
B.J. - Dimensions and relations of the dento-
gingival junction in humans. J Periodontol 14. SULLIVAN H.C. et ATKINS J.H. - Free
32 : 261-267, 1961. autogenous gingival grafts. 1. Principes of
success for grafting. Periodontics 6 : 5, 121,
6. GRUPE J. et WARREN R. - Repair of a gingi-
1968.
val defect by a sliding flap operation. J Perio-
dontol 27 : 290-295, 1956. 15. TAIEB T., GALLOIS F. et DANAN M. - Les
7. HALL W.B. - Pure mucogingival problems. élongations coronaires chirurgicales prépro-
Quintessence Int Publishing Co, 1984. thétiques. Cah. Prothèse 105 : 7-17, 1999.

8. KOSKAS H.S. et GENON P. - Actualités sur 16. TJAN A., MILLER G. et THE J. - Some aes-
la chirurgie muco-gingivale. J Periodontol thetic factors in a smile. J prosth Dent 51 : 24- Corespondance :
Implant Orale 2 : 145-165, 1985. 29, 1984. Sophie Kosinski
Faculté de chirurgie dentaire Paris V
9. MAYNARD J.G. et WILSON R.D. - Physiolo- 17. WENNSTRÖM J. et LINDHE J. - Role of Service de Parodontologie
gic dimensions of the periodontium signifi- attached gingiva for maintenance of periodon- 1 rue Maurice Arnoux
cant to the restorative dentistry. J Periodontol tal health. J Clin Periodontol 10 : 206-221, 92120 Montrouge
50 : 170-174, 1979. 1983. FRANCE

S. KOSINSKI 167
RÉSUMÉ
PROCESSUS DÉCISIONNEL EN CHIRURGIE PARODONTALE PRÉPROTHÉTIQUE
A travers l'analyse clinique des différentes situations préprothétiques, nous nous proposons d'établir les critères de choix
des thérapeutiques chirurgicales nécessaires , tant au respect des impératifs physiologiques parodontaux ,qu'à celui des
impératifs mécaniques prothétiques.
En effet, à partir d'un examen clinique et radiographique minutieux, seule l'évaluation précise des hauteurs de gencive kéra-
tinisée et adhérente, in situ et au voisinage du secteur à traiter, de l'espace biologique, de l'espace chirurgical préprothé-
tique et de l'alignement des collets, nous permettra de déterminer au mieux l'intervention de chirurgie parodontale prépro-
thétique de choix. Cette démarche rigoureuse est la garantie de résultats prédictibles et fiables.

ABSTRACT
THE DECISION PROCESS IN PRE-PROSTHETIC PERIODONTAL SURGERY
Using a clinical analysis of various pre-prosthetic situations, we propose the establishment of criteria for the choice of
surgical therapies which respect not only the periodontal physiologic requirements but also the prosthetic mechanical
requirements.
Indeed, after a detailed clinical and radiographic examination has been performed, only through a precise evaluation of the
height of the keratinized and attached gingiva at the site to be treated and in its proximity, the biologic space, the pre-
prosthetic surgical space, and the cervical tooth alignment, are we able to best determine the pre-prosthetic periodontal
surgical intervention of choice.
This strict approach is the best guarantee of predictable and reliable results.

RESUMEN
PROCESO DE DECISIÓN EN CIRUGÍA PERIODONTAL PREPROTÉSICAS
Mediante el análisis clínico de diversos casos preprotésicos, estableceremos los criterios de preferencia de terapias
quirúrgicas, necesarias tanto para responder a los imperativos fisiológicos periodontales como imperativos mecánicos
protésicos.
En efecto, a partir de un examen clínico y radiográfico minuciosos, sólo la evaluación precisa de la altura de la encía
queratinizada y adherente in sito o y al rededor del sector de tratamiento, de los espacios biológicos, del espacio quirúrgico
preprotésico y del alineamiento de los cuellos, nos permitirán determinar, lo mejor posible, cuál será la intervención
quirúrgica periodontal preprotésica adecuada.
Este trabajo riguroso es lo que garantiza resultados previsibles y fiables

168 REALITES CLINIQUES Vol. 11 n° 2 2000

Оценить