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Odontologie pédiatrique pathologies pulpaires

f o r m at i o n
Pathologies pulpaires
et pulpo-parodontales
traitements en denture temporaire
Yves Delbos, MCU-PH Odontologie pédiatrique,
Université & CHU de Bordeaux
Thierry Planes, AHU Odontologie pédiatrique,
Université & CHU de Bordeaux
Charles Pilipili, PU Odontologie pédiatrique,
UCL de Bruxelles

Les tableaux cliniques des pulpopathies


des dents temporaires sont généralement
plus discrets que ceux des dents
S uite à leur anatomie variable dans
le temps, les traitements des dents
temporaires seront toujours menés en
fonction de leur stade physiologique. Seules celles
en phase de maturité (stade 2) seront accessibles
à toutes les thérapeutiques. Partant, les coiffages
définitives. Les pulpites aiguës sont pulpaires et la pulpectomie sont, dans l’ensemble,
rares et les infections apicales fistulisent plus rarement pratiqués que la pulpotomie qui
rapidement. Par ailleurs, les complications reste le traitement pulpaire le plus approprié en
denture temporaire.
pulpo-parodontales sont fréquentes alors Les principales sources de compromis vont être
que les cellulites restent d’exception. La induites par le degré de coopération de l’enfant.
radiographie rétroalvéolaire s’avère être Le contrôle de la douleur doit être parfaitement
un outil indispensable pour le diagnostic maîtrisé par la mise en œuvre d’une anesthésie de
bonne qualité, l’asepsie du champ opératoire doit
et le suivi du traitement. pouvoir être assurée, et l’opérateur doit pouvoir

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disposer du temps opératoire incompressible l’infection de diffuser rapidement vers les tissus
nécessaire à la bonne conduite des différentes péri radiculaires. La différence de qualité entre
étapes de la technique qu’il aura choisie. Beaucoup l’émail pré et postnatal, la faible coalescence
de facteurs à maîtriser en même temps ! Lorsque de l’émail et l’orientation peu favorable de ses
les difficultés semblent insurmontables il faut prismes entraînent en cas d’agression carieuse,
savoir prendre la décision d’extraction et proposer une destruction rapide des tissus minéralisés de la
la mise en place d’un dispositif mainteneur couronne avec exposition pulpaire.
d’espace.
• La dent temporaire suit un cycle de matu-
ration particulier qui se décompose de façon
Particularités de la dent schématique en trois stades : formation (stade 1),
temporaire stabilité (stade 2), résorption ou rhizalyse (stade 3).
La dent temporaire est le siège de lésions carieuses, Selon son stade physiologique, la dent temporaire
pulpaires et pulpo-parodontales particulières qui disposera, ou non, des mécanismes de défense.
ne doivent pas être assimilées à celles de la dent Une bonne appréciation du stade physiologique
permanente. De nombreux échecs thérapeutiques radiculaire est indispensable, car une pathologie
sont liés à l’ignorance ou à l’oubli de cette donnée entraînera une réponse thérapeutique dif-
originalité. Sans reprendre toutes les notions férente selon que la racine s’édifie, est stable ou est
fondamentales, citons trois points particuliers en phase de résorption.
qu’il est indispensable de garder à l’esprit :
• Les racines des dents temporaires sont fines,
• L’épaisseur faible de l’émail et de la dentine souvent très courbes avec des ramifications
de la dent temporaire, ainsi que le volume canalaires disposées anarchiquement dans l’es-
proportionnellement important de la chambre pace endodontique et la présence très fréquente
pulpaire rend l’atteinte pulpaire rapide en cas de pulpolithes (fig. 1a et 1b). L’entrée en phase
de carie. Le diamètre important des tubulis de résorption physiologique va rendre délicate la
dentinaires facilite la pénétration bactérienne. détermination de la longueur de travail et il faudra
La grande fréquence de la présence de canaux veiller à éviter soigneusement toute manœuvre
pulpo-parodontaux particulièrement au niveau iatrogéne qui pourrait léser le germe sous-jacent.
de la furcation, permet à l’inflammation et à

1a et b. Vues microscopiques de la chambre pulpaire d’une dent


temporaire. Notez la présence de nombreuses calcifications.

1a b

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2. Abcés périapicaux
en cours d’évolution
Un diagnostic posé peut se voir confirmé ou
à la suite d’un infirmé par l’ouverture de la chambre pulpaire :
traumatisme de 51 une pulpe fortement hémorragique permettra de
et 61. confirmer un diagnostic de pulpite, une pulpe
nécrosée ne saignera pas. Un saignement mesuré
2 de couleur rouge clair permettra de poser un
pronostic favorable à une pulpotomie.
L’examen clinique ne doit pas se restreindre
Diagnostic endodontique aux dents mais doit s’intéresser à l’environnement
crânio-facial (recherche d’adéopathie par
L’anamnèse offre généralement peu exemple), à l’existence de signes généraux (fièvre,
d’éléments de diagnostic. Pour l’enfant, il est hypersialorrhée, inappétence, asthénie, associés
difficile d’exprimer les phénomènes douloureux, à des accidents infectieux) ou à des pathologies
notamment en raison du manque de vocabulaire générales (asthme, diabète, cardiopathies…) et
à un certain âge, ou d’une réponse biaisée par donc d’adapter le traitement au contexte médical.
l’anxiété. Les antécédents douloureux de type
pulpite sont presque inexistants car l’évolution des
pulpopathies se fait le plus souvent à bas bruit. Formes cliniques et
Par ailleurs, la notion de « vitalité » est peu fiable
pour apprécier l’état pulpaire, tout particuliè-
principes de traitements
rement pour les dents temporaires et il n’est Le syndrome du septum
pas rare d’observer conjointement une nécrose
pulpaire et la persistance d’un filet pulpaire • Très classique chez l’enfant (fig.  3 et  4), en
canalaire vital ou des pathologies de la furcation principe associé à des caries proximales jumel-
sur dent vitale. les : une douleur vive pendant et après les repas
se manifeste tant que la destruction coronaire des
Hors l’interrogatoire et les tests conven- zones proximales n’est pas suffisante pour assu-
tionnels, le praticien pourra davantage rer un auto-nettoyage automatique. Elle peut être
s’appuyer confondue avec un syndrome pulpaire mais le
sur l’examen visuel : diagnostic différentiel est souvent malaisé. En cas
• vérifier la présence de foyers carieux apparents de doute, il est préférable de considérer qu’il y a
ou non, l’existence ou des antécédents de atteinte pulpaire.
traumatismes (fig. 2) ; • Le traitement sera proposé en fonction du stade
• vérifier la présence d’une fistule dont le trajet physiologique de la dent. Il vise à restaurer les
peut être objectivé par un cône de gutta et un volumes coronaires et le point de contact. Selon
cliché radiographique, présence d’un abcès la profondeur de la lésion, la pulpe est traitée ou
matérialisé par une tuméfaction vestibulaire ; non.
• vérifier l’état de la papille interdentaire souvent
congestionnée, hyperplasique dans le cas des
lésions proximales et la différencier d’un polype La pulpite
pulpaire, voire, d’une fusion des tissus pulpaire • Elle s’exprime exceptionnellement au niveau
et gingival. des dents temporaires par des douleurs sponta-
et la radiographie rétroalvéolaire : nées comme chez l’adulte. Et lorsque des douleurs
• apprécier le stade physiologique ; se présentent, elles sont habituellement de très
• visualiser la morphologie radiculaire et la courte durée. Comme elles cèdent aux antalgi-
proximité du germe sous-jacent ainsi que l’épais- ques habituels, l’enfant ne vient pratiquement
seur de l’os le séparant de la dent temporaire ; jamais consulter pour cette pathologie.
• objectiver les zones d’ostéolyse péri apicale ou • Le traitement pulpaire doit être adapté au stade
inter radiculaire mais aussi la présence éventuelle physiologique de la dent : pulpotomie ou pulpec-
d’une résorption interne, fréquente en denture tomie.
temporaire que la dent ait été ou non traitée
précédemment.

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La nécrose pulpaire sans 6


atteinte pulpo-parodontale
3. Une situation
• C’est la pathologie la plus fréquente d’une dent fréquente (des
temporaire cariée n’ayant pas été traitée précoce- caries jumelles)
souvent associée La pathologie de la furcation
ment. Les signes subjectifs, cliniques, radiologi-
à des signes
ques sont peu spécifiques, comparables à ceux du cliniques variés. • La furcation est le siège de nombreuses compli-
syndrome du septum : seule l’exploration clinique cations de la dent temporaire. Elle est aussi le lieu
4. La
de la cavité permet de poser le diagnostic. radiographie d’interférences avec la dent définitive en cours de
• Dans sa forme aiguë, qui s’observe plus fré- montre la lésion formation. La pathologie de la furcation constitue
quemment au stade 2, on retrouvera des antécé- du septum, une réelle difficulté dans le choix des thérapeuti-
dents douloureux et ou une altération de l’état la proximité ques et limite les possibilités de conservation de
pulpaire de 74
général, associés à une cellulite (fig. 5 et 6) plus ou et l’atteinte plus
la dent par les thérapeutiques endodontiques. Elle
moins circonscrite à localisation sélective en fonc- sévère de 75. reste en dehors des considérations d’état général,
tion de la dent concernée, une mobilité dentaire 5. La cellulite, une des raisons majeures d’extraction des molai-
et douleurs provoquées à la moindre pression. La un accident res temporaires (surtout au stade 3).
radiographie n’est pas toujours en rapport avec le infectieux peu • Cliniquement, il s’agit d’un abcès gingival pro-
tableau clinique : la participation de l’os peut exis- habituel en che de l’attache épithéliale. Cette pathologie paro-
odontologie
ter à un stade débutant sans signe radiologique. pédiatrique.
dontale peut être indépendante d’une pathologie
• La conservation, par traitement et obturation pulpaire ou au contraire associée à une nécrose
6. Radiographie
canalaires, est choisie si les critères suivants sont panoramique,
pulpaire. La radiographie montre un élargisse-
réunis : bon état général de l’enfant, cavité buccale notez la ment périodontal au niveau de la surface interra-
assainie, reconstitution coronaire durable possible discrétion diculaire ou perte osseuse limitée à un seul côté
(coopération de l’enfant), suivi possible (coopéra- des signes du septum interradiculaire jusqu’à la disparition
radiologique
tion des parents) pour des dents au stade 2 ou en complète de l’architecture de l’os interradiculaire.
par rapport à la
début de stade 3. Il vaut toujours mieux pratiquer clinique. • Décision thérapeutique : aux stades 1 et 2, la
une anesthésie : si certains filets radiculaires sont conservation peut être envisagée. Au stade 3, l’ex-
nécrosés, d’autres peuvent être vivants. traction est effectuée.

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La nécrose pulpaire avec


• Le coiffage direct fait appel à une réaction de
atteinte pulpo-parodontale défense et à une néoformation dentinaire ayant
• Elle est fréquemment associée à un délabrement pour but de colmater la brèche dentinaire. Les cas
coronaire important avec des papilles interdentaires les plus favorables sont représentés par les effrac-
congestionnées et hyperplasiques, comme dans le tions pulpaires d’origine traumatique ou iatrogène,
syndrome du septum, avec la même symptomatolo- sur des dents en stade 1. Le matériau de choix reste
gie. La mobilité est inconstante ; la palpation vesti- l’hydroxyde de calcium en raison de ses proprié-
bulaire permet de soupçonner la disparition de l’os tés antiseptiques (pH alcalin, surtout si le produit
alvéolaire confirmée par la radiographie mais les est préparé extemporanément) et de ses propriétés
signes cliniques peuvent être totalement inexistants dentinogénétiques. Les expositions pulpaires de
en dehors de la seule présence de lésions carieuses. La mise en grandes surfaces même en stade 1 contre-indiquent
Elle ne fait plus de doute dès qu’une fistule appa- œuvre des la méthode, de même, toutes atteintes pulpaires en
raît : il s’agit de la très classique parulie qui peut se techniques stade 2 ou 3.
chroniciser. Cette forme chronique s’observe plus habituelles • La réussite du traitement est conditionnée
fréquemment au stade 3. dans l’immédiat par une bonne asepsie et, a poste-
• Là encore les thérapeutiques conservatrices par
s’appliquent riori par une restauration étanche. Après nettoyage,
traitement et obturation ne seront entreprises que toujours en de l’exposition pulpaire au sérum physiologique sté-
si l’état général, l’état de la cavité buccale l’autori- fonction du rile, si possible sous digue, l’hydroxyde de calcium
sent et que l’assurance soit donnée d’un contrôle contexte sera déposé sans compression. Un CVI est ensuite
clinique et radiographique régulier. L’extraction mis en place pour assurer une parfaite étanchéité
patient
pourra être envisagée d’emblée au stade 3. de la cavité, dans l’attente de son obturation défi-
nitive.
• Nous n’avons pas actuellement la capacité
Protocole et technique d’apprécier correctement l’état physiopatho-
opératoires logique de la pulpe après un coiffage direct. De
ce fait, la surveillance postopératoire doit être soi-
• Le traitement ne doit être entrepris que si la dent gneuse (clinique et radiographique) car l’évolution
peut être restaurée par des matériaux durables ou vers une inflammation chronique ou la nécrose
par une coiffe pédodontique préformée. pulpaire est toujours possible. Les résorptions
• La mise en œuvre des techniques habituelles s’ap- internes ne sont pas rares.
pliquent toujours en fonction du contexte patient : Sous une lésion carieuse, la pulpe d’une dent tem-
radiographie préopératoire, anesthésie locale, iso- poraire peut évoluer vers une inflammation chro-
lation du champ opératoire, exérèse de la dentine nique sans que la radiographie ne montre une
cariée avec une fraise boule «  efficace  » montée atteinte physique. Il est donc impossible de connaî-
sur un contre angle à basse vitesse, utilisation d’un tre de façon exacte le statut pulpaire et, plutôt
autre instrument stérile pour dégager et ensuite que de tenter un coiffage aléatoire, il est souvent
amputer la pulpe… préférable d’envisager une méthode plus invasive,
en s’étant au préalable assuré de l’absence de toute
Coiffage pulpaire pathologie systémique.
• Le coiffage indirect consiste à interposer un
matériau dentinogénétique après éviction des tis- Pulpotomie
sus cariés lorsque l’atteinte carieuse est suffisamment Cette technique consiste en une ablation totale de
à distance de la chambre pulpaire (plus de 2  mm) la pulpe camérale, suivie de l’apposition au contact
de façon à provoquer une cicatrisation dentinaire de la portion radiculaire considérée comme saine,
grâce à la conservation de l’intégrité pulpaire. Les d’un pansement (fig. 7a et 7b) qui peut avoir comme
indications restent limitées : le volume très impor- objectif :
tant de la chambre pulpaire par rapport au volume - la dévitalisation de la pulpe par induction
coronaire ainsi que la perméabilité importante de la d’une fixation tissulaire partielle ou totale ;
dentine des dents temporaires sont responsables du - la préservation de la pulpe en limitant son
nombre important d’échecs. agression de façon minimale et en gardant le
maximum de tissu vivant ;

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7a b
7a. pulpotomie vue
clinique (crédit
photo Dr Patrick
- l’induction de la guérison pulpaire avec for- Rouas).
agglutination protéique sanguine par formation
mation d’une cicatrisation de tissus calcifiés à de complexes ferro-protéiques qui vont oblitérer
7b. Radiographie
l’entrée canalaire d’une pulpotomie les orifices capillaires. Un eugénate à prise rapide
Dans la dévitalisation, nous classons la pulpoto- après obturation. de type IRM peut ensuite être placé dans le fond
mie fixatrice. Elle pourrait être conseillée lorsque de la chambre pulpaire avant la restauration de la
l’inflammation pulpaire radiculaire est suffisam- couronne.
ment étendue pour être irréversible au stade 2 ou Dans l’induction, l’objectif est la formation
3, en cas d’impossibilité technique de traitement d’un pont dentinaire à l’entrée des canaux sur une
canalaire. Le choix du Formocrésol est toujours pulpe radiculaire vitale, saine et complètement
à l’origine d’une controverse en relation avec sa entourée par de la dentine et des odontoblastes.
toxicité systémique potentielle, mais ses bons Le Minéral Trioxyd Aggregat (MTA) se présente
résultats cliniques et son accessibilité en péren- actuellement comme le meilleur produit dentino-
nisent encore l’usage. Toutefois, sa disparition de gène, par rapport à l’hydroxyde de calcium dont
la pharmacopée dentaire semble désormais pro- l’emploi conduit souvent à des résorptions inter-
grammée en Europe. nes. Ce produit, dérivé du ciment de Portland,
contient essentiellement du tricalcium-silicate, du
La préservation et l’induction sont à consi- tricalcium-alumine, de l’oxyde de calcium et de
dérer comme des pulpotomies vitales «  préven- l’oxyde de silicium.
tives  ». Elles sont préconisées sur une Mélangé à de l’eau distillée en proportion de 3 :1,
pulpe radiculaire saine, indemne d’in- on obtient un gel colloïde d’un pH de 11 qui dur-
flammation. La section du parenchyme pul- cit en trois heures. L’obturation obtenue est très
paire doit être franche, au niveau des orifices étanche aux bactéries et elle possède un pouvoir
canalaires, dans de bonne condition d’isolation inducteur important sur les fibroblastes, les ostéo-
pour éviter toute contamination bactérienne. Le blastes et les cémentoblastes activant la formation
point clé reste l’hémostase qui doit être obtenue des tissus durs. Les études cliniques réalisées mon-
dans les cinq minutes en comprimant le fond de la trent les meilleurs résultats avec cette méthode
chambre pulpaire avec un coton stérile imbibé de mais le coût du traitement s’oppose encore à sa
sérum physiologique. généralisation. Après avoir déposé le produit de
Dans la préservation, l’objectif est de mini- coiffage, la chambre pulpaire est obturée avec
miser l’agression pulpaire et de garder le maxi- un eugénate à prise rapide. La dent sera recons-
mum de tissu vivant. Bien qu’il ne soit pas capable tituée par un CVI, un composite (en l’absence
d’initier un processus inducteur, la technique d’eugénate sous jacent), un amalgame ou par une
est un moyen de conserver relativement vitale la coiffe préformée. Le succès de la méthode peut
pulpe radiculaire. Elle utilise le sulfate ferrique être considéré comme acquis dès lors que l’exa-
à 15,5  % dont l’application est faite pendant 15 men radiologique met en évidence la néoforma-
secondes à l’aide d’un pellet sur le site d’ampu- tion d’un pont dentinaire par différentiation des
tation. Le sulfate ferrique permet d’obtenir une odontoblastes, l’absence de symptomatologie de la

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pathologies pulpaires

dent peut permettre de penser que le matériau a • Après détermination de la longueur de tra-
été un barrage efficace à l’agression bactérienne. vail en fonction de la radio préopératoire
Comme précédemment, l’acte se termine toujours (l’utilisation de moyen électronique pour la déter-
par une restauration coronaire hermétique. mination de la longueur canalaire génère des
La pulpotomie peut être considérée réussie en erreurs : longueurs souvent raccourcies), l’alésage
l’absence de signes cliniques ou radiologiques de se fait jusqu’à un diamètre de 25, sous irrigation
nécrose qui nécessiteraient une thérapeutique sans pression, suivant une progression classique,
plus invasive. avec un soin tout particulier si la dent est nécro-
sée. Le dernier millimètre ne doit pas être systé-
Pulpectomie matiquement recherché, un retrait de « sécurité »
• La réalisation d’un traitement canalaire de sera toujours préférable à un dépassement intem-
bonne qualité dépend très fortement de la pestif. Un retrait de 2 à 3 mm, même s’il n’est pas
bonne coopération de l’enfant : le temps opéra- systématiquement recherché, est acceptable. Le
toire nécessaire va rapidement atteindre les limites rinçage se fait à l’hypochlorite, sans pression.
de patience de nos plus jeunes patients et toutes les
précautions doivent être prises pour prévenir la • Le matériau d’obturation canalaire idéal doit
fracture d’un instrument, la déglutition acciden- être radio opaque, biocompatible, antiseptique
telle. Dès le départ, la mise en place de la digue et facilement résorbable pour ne pas retarder
peut représenter un obstacle majeur. La maîtrise la résorption physiologique de la dent. Il doit, en
des techniques comportementales ou la mise en outre, être étanche, avoir une bonne adhésion sur
place de protocole de sédation, comme le MEOPA les parois radiculaires et être facilement appli-
peuvent permettre d’améliorer la situation. cable. L’obturation se fait sans cône de
gutta. Le plus classique est d’utiliser une pâte
• Les difficultés rencontrées sont dues à la seule d’oxyde de zinc-eugénol. L’addition de 20 à
morphologie canalaire qui peut être extrême- 50 % d’IodoThymol améliore l’antisepsie et favo-
ment variée et à la résorption physiologique qui rise la résorption de la pâte.
en modifiant les structures radiculaires rend les
limites difficiles à cerner. Les racines des dents Dans le cas de nécrose pulpaire sans com-
déciduales sont fines et courbes donc fragiles et plication, la pâte iodoformée ou pâte de Walkoff
difficiles à préparer (fig. 8a et 8b). Le germe sous- [60  % de iodoforme +  40  % d’un composé de
jacent doit être préservé de toute incursion ins- chlorophénol (45  %), de camphre (49  %), et de
trumentale et de tout dépassement de matériau menthol (6 %)] donne de bons résultats. C’est une
d’obturation ou de solution de désinfection. pâte résorbable, non durcissante, antiseptique et
généralement bien tolérée. Ne durcissant pas elle
reste désinfectante très longtemps et sa résorp-
tion se produit conjointement à la résorption
physiologique. Il existe également une spécialité
intéressante commercialisée par Septodont dont
la composition est proche : le tempophore.
Pour ce qui est de la pathologie de la furcation,
la décision de conservation de ces dents doit tenir

8a et 8b. Radiographie avant et


après pulpectomie.

8a b

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Tableau 1 - Choix thérapeutiques en fonction de la physiologie et de la pathologie

Pathologies Physiologie Thérapeutiques

Carie à plus de 2 mm de la cavité pulpaire Coiffage pulpaire indirect


Stade 1
Coiffage pulpaire direct
Carie à moins de 2 mm ou effraction pulpaire
ou pulpotomie

Carie à plus de 2 mm de la chambre pulpaire Coiffage pulpaire indirect

Lésion pulpaire camérale Pulpotomie


Stade 2
Pulpotomie
Pulpite totale ou nécrose pulpaire avec ou sans pathologie Traitement endodontique et obturation
parodontale canalaire

Lésion pulpaire camérale Pulpotomie

Pulpite totale ou nécrose pulpaire sans pathologie Pulpectomie si 2/3 radiculaire. Si moins
Stade 3
parodontale pulpotomie ou avulsion
Nécrose pulpaire avec pathologie parodontale Avulsion

compte de l’état général de l’enfant, de celui de


sa cavité orale, de la place de la dent temporaire
dans la gestion de la croissance des arcades, de
l’importance de la destruction osseuse et de l’état
Lectures conseillées
1. Revue Francophone d’Odontologie Pédiatrique 2008 ; 3 (2) – 48p. Numéro
du germe sous-jacent. Le matériau intra-canalaire
spécial 38e journées internationales de la SFOP : l’endodontie chez l’enfant,
doit être en mesure, par ses propriétés biologiques de la dent temporaire à la définitive immature.
et chimiques, de faciliter tout à la fois la guérison 2. Fucks AB. Vital Pulp Therapy with New Materials for Primary Teeth : New
des lésions endodontique et parodontale, tout Directions and Treatment Perspectives. Pediatr Dent. 2008 ; 30 :211-9.
en préservant l’intégrité du germe permanent. 3. Pilipili C.M., Vanden Abbeele A., ven den Abbeele K. La pulpotomie de la dent
De manière générale, il y a lieu de constater que temporaire. Rev Belge Med Dent. 2004 ; 59(3):156-62.
l’oxyde de zinc eugénol et l’hydroxyde de calcium 4. Pilipili C, Senger N, Defat C, George A. Traitement de la résorption osseuse
sont les plus fréquemment utilisés au niveau inter-radiculaire des molaires temporaires nécrosées à l’aide de l’hydroxyde
de calcium (Ca(OH)2) Rev. Belge Med. Dent., 59(3):163-69, 2004.
de la dent temporaire. L’hydroxyde de calcium
est utilisé par recharge successive jusqu’à la
reminéralisation complète de l’os interradiculaire
avant d’être remplacé par une pâte d’oxyde de zinc
eugénol pur.

auteurS :
Yves Delbos, MCU-PH Odontologie pédiatrique, Université & CHU de Bordeaux
Thierry Planes, AHU Odontologie pédiatrique, Université & CHU de Bordeaux
Charles Pilipili, PU Odontologie pédiatrique, UCL de Bruxelles

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