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f o r m at i o n
Pathologies pulpaires
et pulpo-parodontales
traitements en denture temporaire
Yves Delbos, MCU-PH Odontologie pédiatrique,
Université & CHU de Bordeaux
Thierry Planes, AHU Odontologie pédiatrique,
Université & CHU de Bordeaux
Charles Pilipili, PU Odontologie pédiatrique,
UCL de Bruxelles
disposer du temps opératoire incompressible l’infection de diffuser rapidement vers les tissus
nécessaire à la bonne conduite des différentes péri radiculaires. La différence de qualité entre
étapes de la technique qu’il aura choisie. Beaucoup l’émail pré et postnatal, la faible coalescence
de facteurs à maîtriser en même temps ! Lorsque de l’émail et l’orientation peu favorable de ses
les difficultés semblent insurmontables il faut prismes entraînent en cas d’agression carieuse,
savoir prendre la décision d’extraction et proposer une destruction rapide des tissus minéralisés de la
la mise en place d’un dispositif mainteneur couronne avec exposition pulpaire.
d’espace.
• La dent temporaire suit un cycle de matu-
ration particulier qui se décompose de façon
Particularités de la dent schématique en trois stades : formation (stade 1),
temporaire stabilité (stade 2), résorption ou rhizalyse (stade 3).
La dent temporaire est le siège de lésions carieuses, Selon son stade physiologique, la dent temporaire
pulpaires et pulpo-parodontales particulières qui disposera, ou non, des mécanismes de défense.
ne doivent pas être assimilées à celles de la dent Une bonne appréciation du stade physiologique
permanente. De nombreux échecs thérapeutiques radiculaire est indispensable, car une pathologie
sont liés à l’ignorance ou à l’oubli de cette donnée entraînera une réponse thérapeutique dif-
originalité. Sans reprendre toutes les notions férente selon que la racine s’édifie, est stable ou est
fondamentales, citons trois points particuliers en phase de résorption.
qu’il est indispensable de garder à l’esprit :
• Les racines des dents temporaires sont fines,
• L’épaisseur faible de l’émail et de la dentine souvent très courbes avec des ramifications
de la dent temporaire, ainsi que le volume canalaires disposées anarchiquement dans l’es-
proportionnellement important de la chambre pace endodontique et la présence très fréquente
pulpaire rend l’atteinte pulpaire rapide en cas de pulpolithes (fig. 1a et 1b). L’entrée en phase
de carie. Le diamètre important des tubulis de résorption physiologique va rendre délicate la
dentinaires facilite la pénétration bactérienne. détermination de la longueur de travail et il faudra
La grande fréquence de la présence de canaux veiller à éviter soigneusement toute manœuvre
pulpo-parodontaux particulièrement au niveau iatrogéne qui pourrait léser le germe sous-jacent.
de la furcation, permet à l’inflammation et à
1a b
2. Abcés périapicaux
en cours d’évolution
Un diagnostic posé peut se voir confirmé ou
à la suite d’un infirmé par l’ouverture de la chambre pulpaire :
traumatisme de 51 une pulpe fortement hémorragique permettra de
et 61. confirmer un diagnostic de pulpite, une pulpe
nécrosée ne saignera pas. Un saignement mesuré
2 de couleur rouge clair permettra de poser un
pronostic favorable à une pulpotomie.
L’examen clinique ne doit pas se restreindre
Diagnostic endodontique aux dents mais doit s’intéresser à l’environnement
crânio-facial (recherche d’adéopathie par
L’anamnèse offre généralement peu exemple), à l’existence de signes généraux (fièvre,
d’éléments de diagnostic. Pour l’enfant, il est hypersialorrhée, inappétence, asthénie, associés
difficile d’exprimer les phénomènes douloureux, à des accidents infectieux) ou à des pathologies
notamment en raison du manque de vocabulaire générales (asthme, diabète, cardiopathies…) et
à un certain âge, ou d’une réponse biaisée par donc d’adapter le traitement au contexte médical.
l’anxiété. Les antécédents douloureux de type
pulpite sont presque inexistants car l’évolution des
pulpopathies se fait le plus souvent à bas bruit. Formes cliniques et
Par ailleurs, la notion de « vitalité » est peu fiable
pour apprécier l’état pulpaire, tout particuliè-
principes de traitements
rement pour les dents temporaires et il n’est Le syndrome du septum
pas rare d’observer conjointement une nécrose
pulpaire et la persistance d’un filet pulpaire • Très classique chez l’enfant (fig. 3 et 4), en
canalaire vital ou des pathologies de la furcation principe associé à des caries proximales jumel-
sur dent vitale. les : une douleur vive pendant et après les repas
se manifeste tant que la destruction coronaire des
Hors l’interrogatoire et les tests conven- zones proximales n’est pas suffisante pour assu-
tionnels, le praticien pourra davantage rer un auto-nettoyage automatique. Elle peut être
s’appuyer confondue avec un syndrome pulpaire mais le
sur l’examen visuel : diagnostic différentiel est souvent malaisé. En cas
• vérifier la présence de foyers carieux apparents de doute, il est préférable de considérer qu’il y a
ou non, l’existence ou des antécédents de atteinte pulpaire.
traumatismes (fig. 2) ; • Le traitement sera proposé en fonction du stade
• vérifier la présence d’une fistule dont le trajet physiologique de la dent. Il vise à restaurer les
peut être objectivé par un cône de gutta et un volumes coronaires et le point de contact. Selon
cliché radiographique, présence d’un abcès la profondeur de la lésion, la pulpe est traitée ou
matérialisé par une tuméfaction vestibulaire ; non.
• vérifier l’état de la papille interdentaire souvent
congestionnée, hyperplasique dans le cas des
lésions proximales et la différencier d’un polype La pulpite
pulpaire, voire, d’une fusion des tissus pulpaire • Elle s’exprime exceptionnellement au niveau
et gingival. des dents temporaires par des douleurs sponta-
et la radiographie rétroalvéolaire : nées comme chez l’adulte. Et lorsque des douleurs
• apprécier le stade physiologique ; se présentent, elles sont habituellement de très
• visualiser la morphologie radiculaire et la courte durée. Comme elles cèdent aux antalgi-
proximité du germe sous-jacent ainsi que l’épais- ques habituels, l’enfant ne vient pratiquement
seur de l’os le séparant de la dent temporaire ; jamais consulter pour cette pathologie.
• objectiver les zones d’ostéolyse péri apicale ou • Le traitement pulpaire doit être adapté au stade
inter radiculaire mais aussi la présence éventuelle physiologique de la dent : pulpotomie ou pulpec-
d’une résorption interne, fréquente en denture tomie.
temporaire que la dent ait été ou non traitée
précédemment.
3 4
7a b
7a. pulpotomie vue
clinique (crédit
photo Dr Patrick
- l’induction de la guérison pulpaire avec for- Rouas).
agglutination protéique sanguine par formation
mation d’une cicatrisation de tissus calcifiés à de complexes ferro-protéiques qui vont oblitérer
7b. Radiographie
l’entrée canalaire d’une pulpotomie les orifices capillaires. Un eugénate à prise rapide
Dans la dévitalisation, nous classons la pulpoto- après obturation. de type IRM peut ensuite être placé dans le fond
mie fixatrice. Elle pourrait être conseillée lorsque de la chambre pulpaire avant la restauration de la
l’inflammation pulpaire radiculaire est suffisam- couronne.
ment étendue pour être irréversible au stade 2 ou Dans l’induction, l’objectif est la formation
3, en cas d’impossibilité technique de traitement d’un pont dentinaire à l’entrée des canaux sur une
canalaire. Le choix du Formocrésol est toujours pulpe radiculaire vitale, saine et complètement
à l’origine d’une controverse en relation avec sa entourée par de la dentine et des odontoblastes.
toxicité systémique potentielle, mais ses bons Le Minéral Trioxyd Aggregat (MTA) se présente
résultats cliniques et son accessibilité en péren- actuellement comme le meilleur produit dentino-
nisent encore l’usage. Toutefois, sa disparition de gène, par rapport à l’hydroxyde de calcium dont
la pharmacopée dentaire semble désormais pro- l’emploi conduit souvent à des résorptions inter-
grammée en Europe. nes. Ce produit, dérivé du ciment de Portland,
contient essentiellement du tricalcium-silicate, du
La préservation et l’induction sont à consi- tricalcium-alumine, de l’oxyde de calcium et de
dérer comme des pulpotomies vitales « préven- l’oxyde de silicium.
tives ». Elles sont préconisées sur une Mélangé à de l’eau distillée en proportion de 3 :1,
pulpe radiculaire saine, indemne d’in- on obtient un gel colloïde d’un pH de 11 qui dur-
flammation. La section du parenchyme pul- cit en trois heures. L’obturation obtenue est très
paire doit être franche, au niveau des orifices étanche aux bactéries et elle possède un pouvoir
canalaires, dans de bonne condition d’isolation inducteur important sur les fibroblastes, les ostéo-
pour éviter toute contamination bactérienne. Le blastes et les cémentoblastes activant la formation
point clé reste l’hémostase qui doit être obtenue des tissus durs. Les études cliniques réalisées mon-
dans les cinq minutes en comprimant le fond de la trent les meilleurs résultats avec cette méthode
chambre pulpaire avec un coton stérile imbibé de mais le coût du traitement s’oppose encore à sa
sérum physiologique. généralisation. Après avoir déposé le produit de
Dans la préservation, l’objectif est de mini- coiffage, la chambre pulpaire est obturée avec
miser l’agression pulpaire et de garder le maxi- un eugénate à prise rapide. La dent sera recons-
mum de tissu vivant. Bien qu’il ne soit pas capable tituée par un CVI, un composite (en l’absence
d’initier un processus inducteur, la technique d’eugénate sous jacent), un amalgame ou par une
est un moyen de conserver relativement vitale la coiffe préformée. Le succès de la méthode peut
pulpe radiculaire. Elle utilise le sulfate ferrique être considéré comme acquis dès lors que l’exa-
à 15,5 % dont l’application est faite pendant 15 men radiologique met en évidence la néoforma-
secondes à l’aide d’un pellet sur le site d’ampu- tion d’un pont dentinaire par différentiation des
tation. Le sulfate ferrique permet d’obtenir une odontoblastes, l’absence de symptomatologie de la
dent peut permettre de penser que le matériau a • Après détermination de la longueur de tra-
été un barrage efficace à l’agression bactérienne. vail en fonction de la radio préopératoire
Comme précédemment, l’acte se termine toujours (l’utilisation de moyen électronique pour la déter-
par une restauration coronaire hermétique. mination de la longueur canalaire génère des
La pulpotomie peut être considérée réussie en erreurs : longueurs souvent raccourcies), l’alésage
l’absence de signes cliniques ou radiologiques de se fait jusqu’à un diamètre de 25, sous irrigation
nécrose qui nécessiteraient une thérapeutique sans pression, suivant une progression classique,
plus invasive. avec un soin tout particulier si la dent est nécro-
sée. Le dernier millimètre ne doit pas être systé-
Pulpectomie matiquement recherché, un retrait de « sécurité »
• La réalisation d’un traitement canalaire de sera toujours préférable à un dépassement intem-
bonne qualité dépend très fortement de la pestif. Un retrait de 2 à 3 mm, même s’il n’est pas
bonne coopération de l’enfant : le temps opéra- systématiquement recherché, est acceptable. Le
toire nécessaire va rapidement atteindre les limites rinçage se fait à l’hypochlorite, sans pression.
de patience de nos plus jeunes patients et toutes les
précautions doivent être prises pour prévenir la • Le matériau d’obturation canalaire idéal doit
fracture d’un instrument, la déglutition acciden- être radio opaque, biocompatible, antiseptique
telle. Dès le départ, la mise en place de la digue et facilement résorbable pour ne pas retarder
peut représenter un obstacle majeur. La maîtrise la résorption physiologique de la dent. Il doit, en
des techniques comportementales ou la mise en outre, être étanche, avoir une bonne adhésion sur
place de protocole de sédation, comme le MEOPA les parois radiculaires et être facilement appli-
peuvent permettre d’améliorer la situation. cable. L’obturation se fait sans cône de
gutta. Le plus classique est d’utiliser une pâte
• Les difficultés rencontrées sont dues à la seule d’oxyde de zinc-eugénol. L’addition de 20 à
morphologie canalaire qui peut être extrême- 50 % d’IodoThymol améliore l’antisepsie et favo-
ment variée et à la résorption physiologique qui rise la résorption de la pâte.
en modifiant les structures radiculaires rend les
limites difficiles à cerner. Les racines des dents Dans le cas de nécrose pulpaire sans com-
déciduales sont fines et courbes donc fragiles et plication, la pâte iodoformée ou pâte de Walkoff
difficiles à préparer (fig. 8a et 8b). Le germe sous- [60 % de iodoforme + 40 % d’un composé de
jacent doit être préservé de toute incursion ins- chlorophénol (45 %), de camphre (49 %), et de
trumentale et de tout dépassement de matériau menthol (6 %)] donne de bons résultats. C’est une
d’obturation ou de solution de désinfection. pâte résorbable, non durcissante, antiseptique et
généralement bien tolérée. Ne durcissant pas elle
reste désinfectante très longtemps et sa résorp-
tion se produit conjointement à la résorption
physiologique. Il existe également une spécialité
intéressante commercialisée par Septodont dont
la composition est proche : le tempophore.
Pour ce qui est de la pathologie de la furcation,
la décision de conservation de ces dents doit tenir
8a b
Pulpite totale ou nécrose pulpaire sans pathologie Pulpectomie si 2/3 radiculaire. Si moins
Stade 3
parodontale pulpotomie ou avulsion
Nécrose pulpaire avec pathologie parodontale Avulsion
auteurS :
Yves Delbos, MCU-PH Odontologie pédiatrique, Université & CHU de Bordeaux
Thierry Planes, AHU Odontologie pédiatrique, Université & CHU de Bordeaux
Charles Pilipili, PU Odontologie pédiatrique, UCL de Bruxelles