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L’ANESTHÉSIE

LOCALE ET RÉGIONALE

Eric MORTIER
Dominique DROZ
David GERDOLLE

T oute sensation douloureuse au


cours des soins chez l’enfant doit être
paration et la présentation du geste
seront donc des étapes primordiales.
évitée. Une anesthésie efficace sera
garante d’une séance de soins serei- QUE CONTIENNENT
ne et optimisée. S’il n’existe pas de
NOS CARTOUCHES
"recette" miraculeuse garantissant à
tout coup la réussite de l’infiltration à D’ANESTHÉSIQUE ?
MOTS CLEFS visée analgésique, il est néanmoins Les tableaux I et II répertorient les
Anesthésie locale et régionale
possible d’augmenter les chances de principales molécules anesthésiques
Précautions
Protocoles succès par une bonne connaissance utilisées et agents conservateurs
Enfants des produits utilisés, du jeune patient adjoints dans les différentes spéciali-
et de son passé médical et de l’ana- tés que nous employons. Le troisiè-
KEY WORDS tomie de la cavité buccale qui condi- me élément qui entre dans la compo-
Local and regional anaesthesia tionne la technique. Enfin, la gestion sition de nos cartouches est le vaso-
Precautions
Procedures
de la peur de la "piqûre" reste sou- constricteur, les plus utilisés étant
Children vent un défi pour le praticien. La pré- l’adrénaline et la noradrénaline.

REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 1, 2001 pp. 35-46


L’adjonction d’un vasoconstricteur et  sont différents, voire antago-
permet l’obtention d’un silence cli- nistes. De plus, la noradrénaline ne
nique renforcé et durable en conte- possède que des effets  et 1 avec
nant localement les molécules anal- une nette prédominance pour l’effet 
gésiques. De plus, en ralentissant la alors que l’adrénaline est , 1 et 2
résorption sanguine, le vasoconstric- effective. Autrement dit, les catécho-
teur prévient les risques de toxicité (1, lamines sont à l’origine de nom-
16, 41). L’adrénaline participe aussi breuses et différentes réactions phy-
au confort opératoire en réduisant le siologiques en fonction des récep-
saignement. L’adrénaline et la nora- teurs ou des tissus cibles (9, 42, 43)
drénaline appartiennent pharmacolo- (tableaux III, IV et V). De ces effets
giquement à la famille des catéchola- découleront parfois des précautions
mines. En réalité, leur effet vasocons- d’emploi chez certains patients.
tricteur ne représente que leur fonc- Lors d’une injection locale, les vaso-
tion vasculaire (9). Les catéchola- constricteurs vont se fixer sur les
mines vont agir par effet adrénergique récepteurs du site. Une fois ces sites
en se fixant sur des récepteurs spé- saturés, les molécules n’ayant pas
cialisés répartis dans tout l’organis- trouvé à se lier peuvent subir une
me. On trouve deux types de récep- résorption sanguine et être distribués
teurs :  (1 et 2) et  (1 et 2). vers d’autres organes (9) se surajou-
Certains organes possèdent les deux tant ainsi aux catécholamines endo-
types de récepteurs. Or, les effets  gènes (13, 34). Cependant, une car-

TABLEAU I - PRINCIPALES MOLÉCULES ANESTHÉSIQUES UTILISÉES EN ODONTOLOGIE


DCI Liaison Dénomination Propriétés
caractéristique commerciale
Procaïne Amino-ester Procaïne • Faible puissance anesthésique
Biostabilex® • Durée d’action courte
• Risque allergique important (présence d’une fonction
para- amino-benzoïque)
• Indications restreintes au vu des inconvénients de cette molécule
Lidocaïne* Amino-amide Xylocaïne® • Puissance anesthésique moyenne
Pressicaïne® • Intrinsèquement vasodilatatrice
• Propriétés anti-arythmisantes
Mépivacaïne* Amino-amide Scandicaïne® • Puissance anesthésique faible
• Sans effet sur les vaisseaux
• Propriétés anti-arythmisantes
Articaïne* Amido-acide Alphacaïne® • Forte liaison aux protéines
Septanest® • Durée d’action longue
Bucanest® • Forte puissance anesthésique
Ubistesine® • Faible toxicité
Primacaïne®
Bupivacaïne Amino-amide Marcaïne® • Très forte puissance anesthésique
• Délai d’installation long
• Durée d’action très longue
Etidocaïne Amino-amide Duranest® • Très forte puissance anesthésique
• Durée d’action très longue
• Engendre un blocage moteur important
• Intrinsèquement vasoconstrictrice
Prilocaïne Amino-amide Citanest® • Puissance anesthésique moyenne
• Durée d’action moyenne
*Molécules permettant de répondre de façon satisfaisante à la plupart de nos exigences quotidiennes (2, 9, 16, 17, 19, 20)

36 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 1, 2001


touche de 1,8 ml dosée à 1/200 000, QUELS SONT LES TRAJETS
correspond à un apport de 9µg de NERVEUX À CONNAITRE ?
vasoconstricteurs. Sans être négli-
geable (48), cet apport paraît faible Deux troncs nerveux et leurs ramifica-
comparativement aux décharges tions nous concernent : la branche
endogènes nettement supérieures maxillaire du trijumeau (V2) qui naît
lors d’un stress ou d’une stimulation du ganglion de Gasser, traverse la
base du crâne par le trou rond pour
douloureuse chez un patient mal
anesthésié (2 à 30 fois supérieures
selon les auteurs et jusqu’à 280µg/mn
chez un adulte sain (5, 16, 30, 36).
Autrement dit, c’est l’existence d’une TABLEAU II - PRINCIPAUX CONSERVATEURS PRÉSENTS DANS LES
pathologie, d’une médication ou d’un CARTOUCHES D’ANESTHÉSIQUE
état particulier qui sera éventuelle- Agent Propriétés Effets Alternative / Solution
ment susceptible de limiter l’utilisation conservateur indésirables
de vasoconstricteurs. Parahydroxyben- Antiseptique Potentiellement Cartouches sans parahy-
zoate de méthyle allergène (4) droxybenzoates :
ou de propyle Septanest®, Alphacaïne®,
Bucanest®
QUELLES QUESTIONS
DOIT-ON POSER ? Métabisulfite Anti-oxydant Déclenchement Cartouches sans sulfites,
de crise d’asthme (Scandicaïne 3%®)
L’injection d’une solution d’anesthé- chez le sujet pré- ou faiblement dosées :
sique correspond à l’injection de nom- disposé (31, 39, Primacaïne®
40) (0,558mg/cartouche)
breux composants à l’origine de réac-
tions physiologiques, mais pouvant EDTA Prévention Histamino-libéra- Injection lente : 1 ml / mn
aussi être la source de complications de l’oxydation tion si injection
pathologiques. De fait, l’utilisation de des sulfites trop rapide (9)
certaines molécules sera prescrite en
fonction de l’état de santé et du passé
médical du jeune patient. Un question- TABLEAU III - ACTION DE L’ADRÉNALINE ET DE LA NORADRÉNALINE
naire pré-anesthésique permettra donc SUR LES RÉCEPTEURS ADRÉNERGIQUES
de choisir au mieux le produit à injecter. Récepteurs  Récepteurs 1 Récepteurs 2
En fonction du terrain, les précautions Noradrénaline ++++ ++ 0
Adrénaline +++ ++++ ++
et la conduite à tenir seront différentes
(tableau VI). On constate que, pour
répondre en toute sécurité aux diffé-
TABLEAU IV - RÉPARTITION DES RÉCEPTEURS ADRÉNERGIQUES
rentes éventualités cliniques, le chirur-
ET RÉPONSE DES ORGANES
gien-dentiste doit posséder un éventail
Organes Récepteurs Effet
de spécialités anesthésiques. L’utilisa-
Vaisseaux coronaires  Constriction
tion de solutions sans vasoconstric- 1 ou 2 Dilatation
teurs chez certains patients à risque ne Vaisseaux des muqueuses  Constriction
doit pas faire oublier la libération des Vaisseaux des muscles  Constriction
squelettiques  Dilatation
catécholamines endogènes au cours Oreillettes cardiaques 1 Inotrope positif ( la contractilité)
des épisodes de stress, d’anxiété et de Ventricules cardiaques 1 Inotrope positif (la contractilité)
douleur. La connaissance du patient Muscles bronchiques 2 Dilatation bronchique
reste donc, avec sa préparation psy- Glandes sudoripares  Sécrétion modérée
Foie  Glycogénolyse
chologique et la technique du praticien Tissu adipeux  Lipolyse
un des points clés d’une infiltration Glandes salivaires  Sécrétion
anesthésique efficace et sans danger.  Sécrétion

E. MORTIER et coll. 37
TABLEAU V - EFFETS PHYSIOLOGIQUES DE LA NORADRÉNALINE ET DE L’ADRÉNALINE
Action Adrénaline Noradrénaline
Rythme cardiaque Bradycardie réflexe (car  de la résistance
Effet 12 : augmentation du rythme
périphérique) compensée par une légère augmentation ensuite
Flot sanguin cérébral Augmentation légère Pas ou peu d’effet
Flot sanguin musculaire Augmentation Diminution
Résistance périphérique Diminution (effet 2) Augmentation
Vaisseaux coronaires Constriction primaire puis effet 1 2 : Constriction primaire puis effet 1 : dilatation
dilatation. Bilan des deux actions dans Bilan des deux actions dans le sens de la dilatation
le sens de la dilatation
Vaisseaux de la Constriction Constriction
muqueuse buccale
Bronches Dilatation (effet 2) Sans effet
Glycogénolyse hépatique Augmentation (effet ) : hyperglycémie Glycémie peu augmentée
Lipolyse Augmentation plasmatique des acides Effet très réduit
gras (effet )
TABLEAU VI - PRÉCAUTIONS ET CONDUITE À TENIR EN FONCTION DU TERRAIN
Etat particulier Risque Précautions et conduite à tenir
Enfant diabétique (insulino-dépen- Nécrose locale par fragilité capillaire Eviter les infiltrations intra-septales
dant) traité et équilibré (6, 10, 22, 31) et retard de cicatrisation
Enfant diabétique mal équilibré Hyperglycémie et hyperlipidémie Utiliser un anesthésique avec noradrénaline
(effet  de l’adrénaline)
Enfant porteur d’une pathologie de Effraction vasculaire Ne pas réaliser d’infiltrations régionales
l’hémostase (génétique ou acquise)
Enfant épileptique Pas de risque de crise d’épilepsie Eviter douleur et stress
directement lié à l’anesthésie
Enfant insuffisant hépatique Toxicité par accumulation intra-hépa- Evaluer l’insuffisance hépatique ; dans de
(origine virale ou médicamenteuse) tique des molécules à liaison amino- nombreux cas utilisation possible d’une
(11, 38) amide (à catabolisme intra-hépatique) molécule de type amide avec vasoconstric-
d’où en théorie utilisation de molé- teur (pour  la toxicité) et limiter le volume
cules à liaison amino-ester (à catabo- injecté
lisme dans le compartiment sanguin)
mais risque allergique ++
Cas de la porphyrie hépatique Crise porphyrique aiguë (pronostic Contre-indication formelle des amides
vital en jeu) (sauf aptocaïne : Pradicaïne®), utiliser une
molécule à liaison amino-ester
Enfant asthmatique Déclenchement d’une crise d’asthme Eviter les métabisulfites (Scandicaïne 3%®
en est exempte) ou Primacaïne®, faiblement
dosée en sulfites)
ou au terrain atopique (10, 21, 28, 44) Réaction d’hypersensibilité Proscrire les molécules à liaison amino-
ester (attention à certains anesthésiques de
contact contenant des amino-esters comme
le Topex®)
Enfant porteur d’une cardiopathie En l’absence de troubles du rythme Utiliser préférentiellement une molécule de
congénitale (CIV, CIA, canal atrio- aucun risque particulier type articaïne + adrénaline au 1/200 000ème
ventriculaire commun, canal artériel,
insuffisance mitrale ou aortique) En présence de troubles du rythme Proscrire l’étidocaïne et la bupivacaïne (toxicité
(10, 23, 26) dont l’intensité est à évaluer avec le cardiaque ++). Ne pas utiliser de vasoconstric-
cardio-pédiatre teurs. La mépivacaïne est la molécule de choix
Cas rare de bradycardie sinusale Bradycardie réflexe engendrée par la Utiliser un anesthésique associé à de
noradrénaline (en réponse à  de la l’adrénaline
résistance périphérique)
Enfant hypothyroïdien (37) Bradycardie associée à l’hypothyroïdie Eviter la noradrénaline
Utiliser un anesthésique associé à de
l’adrénaline
Enfant de moins de 4 ans (10, 12) Risque de morsure du fait de l’utilisa- Utilisation préférentielle de mépivacaïne ou
tion d’un vasoconstricteur prolon- de lidocaïne sans vasoconstricteur
geant inutilement l’anesthésie
Certaines études nord-américaines (19, 46, 47) font état de l’administration d’articaïne associée à de l’adrénaline chez l’enfant de moins de 4 ans sans incident ou accident

38 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 1, 2001


2

déboucher dans l’arrière fond de la


fosse ptérygomaxillaire et la branche
3
mandibulaire du trijumeau (V3) qui
naît du ganglion de Gasser, traverse
la base du crâne par le trou ovale de 16 mm de long et de 30/100ème Fig. 1 – Branches trigéminales
1 : ganglion de Gasser
pour déboucher dans la fosse infra- de diamètre, elle est quasiment indo- 2 : nerf ophtalmique (V1)
temporale (fig. 1). Les figures 2 et 3 lore. Elle consiste à venir déposer de 3 : nerf maxillaire (V2)
s’échappant par le trou rond
objectivent brièvement les trajets des l’anesthésique au voisinage des apex 4 : nerf mandibulaire (V3)
branches collatérales issues de ces et à atteindre les filets nerveux issus s’échappant par le trou ovale
5 : nerf lingual
deux troncs impliquées dans la sensi- des nerfs alvéolaires supérieurs. 6 : nerf alvéolaire inférieur
bilité oro-dentaire. L’aiguille pénètre la muqueuse avec 7 : nerf alvéolaire supéro-postérieur
un angle de 45°, le biseau de l’aiguille 8 : nerf infra-orbitaire
pénétrant le canal infra-orbitaire
QUELLE TECHNIQUE étant orienté vers la table osseuse. Fig. 2 - Branches alvéolaires
supérieures
ANESTHÉSIQUE UTILISER 1 : nerf alvéolaire supéro-postérieur
La recherche du contact osseux est
CHEZ L’ENFANT EN inutile et douloureuse. Le complément
2 : nerf alvéolaire supéro-antérieur
3 : nerf alvéolaire supéro-moyen
FONCTION DU SECTEUR palatin lors d’extractions, de pose de Fig. 3 - Nerf alvéolaire inférieur
ANATOMIQUE ? crampons ou de coiffes pédiatriques 1 : nerf alvéolaire inférieur
cheminant au cœur de l’os spongieux
par exemple, se fait de vestibulaire en 2 : émergence du nerf mentonnier
 Au maxillaire palatin, de proche en proche (de terri- au niveau prémolaire se distribuant
à la muqueuse et à la peau
L’anesthésie de type para-apicale est toire anesthésié en territoire anesthé- de la région labio-mentonnière
la technique de choix au maxillaire, sié) en passant par la papille, évitant 3 : nerf incisif allant en direction
de la symphyse et émettant plusieurs
elle permet soins et extractions. Réa- ainsi la douloureuse piqûre au palais. branches se distribuant à la canine
lisée délicatement avec une aiguille L’injection au trou palatin postérieur et aux incisives

E. MORTIER et coll. 39
Fig. 4 - Trous palatins (fig. 4) permet l’anesthésie de toute
1 : trou naso-palatin d’où émerge
l’hémi-muqueuse palatine mais n’est
le nerf naso-palatin dont le territoire
se réduit à la partie antérieure du palais justifiée que lors des gestes chirurgi-
2 : Trou palatin postérieur caux importants. Le complément pala-
d’où émerge le nerf palatin antérieur tin ne permet jamais l’anesthésie des
qui va assurer la totalité
de l’innervation palatine
dents, aucun rameau à visée dentaire
(en se superposant au niveau antérieur ne cheminant dans la région palatine.
au territoire du nerf naso-palatin) Au maxillaire, deux "pièges" sont à
Fig. 5 - Mandibule d’un enfant
éviter pour obtenir une anesthésie
de 3 ans : noter la position basse efficace de la 1ère molaire. La racine
du foramen mandibulaire mésio-vestibulaire, souvent séparée
par rapport au plan d’occlusion
interdisant la prise de repères de son homologue distale par le pro-
dentaires pour sa localisation cessus pyramidal du maxillaire (7),
(en pointillés verts : plan est alors innervée par des filets de la 4

6
5

d’occlusion / en pointillés bleus :


parallèle au plan d’occlusion passant branche alvéolaire supérieure anté- apicale. L’infiltration tubérositaire
par le foramen mandibulaire) ; rieure ou moyenne et non anesthé- haute, solution de choix chez l’adulte,
en pointillés rouges inclinaison siée par une technique para-apicale
postéro-inférieure que doit prendre
ne peut être employée chez l’enfant
l’aiguille passant par le sommet classique. L’injection doit donc être en raison du faible développement de
de la concavité de la branche complétée par un dépôt de solution la région tubérositaire et du risque de
montante pour atteindre
le foramen mandibulaire
anesthésique en mésial de la premiè- lésion de l’artère maxillaire. L’infiltra-
re molaire. La seconde difficulté rési- tion intra-ligamentaire de la racine
Fig. 6 - Mandibule d’un enfant
de 7 ans : noter la progression de dans l’anesthésie de la racine palatine permettra alors l’obtention
du foramen mandibulaire palatine en présence d’un sinus volu- d’une anesthésie complète et efficace.
dans le sens vertical par rapport
à la figure 5 : le plan d’occlusion
mineux et lorsque les trois racines
(pointillés verts) et la parallèle sont très divergentes. En effet, les  A la mandibule
au plan d’occlusion passant filets nerveux qui lui sont destinés
par le foramen mandibulaire
Jusqu’à l’âge de 4 ans l’injection
(pointillés bleus) sont superposés ; cheminent profondément sur la face para-apicale est adaptée à l’ensemble
noter la moindre inclinaison postéro- palatine du sinus (7) et ne sont pas
inférieure que doit prendre l’aiguille
de nos pratiques, l’injection complé-
(en pointillés rouges) accessibles avec une technique para- mentaire sur le versant lingual, si

40 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 1, 2001


nécessaire, étant réalisée de proche TABLEAU VII - COMMENT RENDRE LA "PIQÛRE" MOINS
en proche en passant par la papille DÉSAGRÉABLE ?
comme au maxillaire. Après 4 ans, • Pas de retard en salle d’attente
l’imperméabilité de la corticale aux • Ambiance calme et détendue
anesthésiques dans les secteurs • Veiller à la communication non verbale (sourire, regard, gestes, etc.)
molaires, due à sa densité structurelle • Dire, montrer (selon la volonté de l’enfant : montrer ou non la seringue), faire
et à son épaisseur importante, rend • Contrôler l’intonation de la voix, ne jamais perdre son calme
• Eviter l’utilisation du mot "piqûre", préférer "le moustique" ou "la potion
inefficace l’injection para-apicale.
magique" par exemple
L’infiltration régionale au foramen
• Ne promettre que ce qui pourra assurément être tenu
mandibulaire est alors indiquée pour
• Ne pas dire à l’enfant qu’il ne sentira rien puisque c’est faux !
les soins des 2èmes molaires tempo- • Utiliser systématiquement un gel anesthésique de surface sur une
raires et des molaires permanentes. muqueuse sèche (1 mn de délai avant efficacité)
D’une façon plus générale et au-delà • Demander à l’enfant de se concentrer sur sa respiration, d’inspirer et
de considérations sur l’âge de d’expirer profondément avec un gonflement volontaire du ventre (29)
l’enfant, cette anesthésie régionale • Prendre des points d’appuis stables à l’arcade maxillaire
s’avère tout à fait adaptée en odonto- • Tendre la muqueuse par petits à-coups successifs *
logie pédiatrique, puisqu’elle permet • Utiliser des aiguilles adaptées à la technique **
le travail par quadrant. Les tech- • Injecter lentement (limite la pression douloureuse de l’injection) : 1 ml/mn
niques d’Akinosi et de Gow Gates, • Prévenir l’enfant de la sensation de fourmillement et de gonflement
censées résoudre les difficultés ren- • Faire se regarder l’enfant dans un miroir pour qu’il constate qu’il n’est
pas gonflé
contrées lors des anesthésies au
• Prévenir les parents et l’enfant du risque de morsure
foramen mandibulaire, ne semblent
• Proposer un nom de pommade en cas de morsure (Homéoplasmine®
pas indiquées chez l’enfant. La tech-
par exemple)
nique d’Akinosi présente l’inconvé- • Engager l’enfant à ne pas "jouer" à mordiller sa lèvre ou sa joue
nient de reposer sur des repères den- • Toujours féliciter l’enfant qui s’est bien comporté, qui a fait des efforts,
taires, ce qui, chez l’enfant, la rend qui a su "gérer sa peur", même s’il a pleuré
aléatoire. Par ailleurs, cette technique
* stimulant ainsi les fibres nerveuses de gros diamètre et bloquant temporairement le
est décrite comme fréquemment dou- message nociceptif selon la théorie du gate control de Wall et Melzack (45).
loureuse (18). La technique de Gow **16 mm de long et 30/100èmes de diamètre pour les para-apicales, 30 mm de long et
Gates, dont l’efficacité n’est pas remi- 50/100èmes de diamètre pour les régionales.

se en cause (15), présente des


risques d’injection intra-vasculaires ou
intra-articulaire (18).
La difficulté de l’anesthésie au années dans le sens antéro-posté-
foramen mandibulaire réside dans rieur (3) (à partir de 2 ans et tout au
la localisation du foramen que sur- long de la croissance, il se situe entre
plombe l’épine de Spix. En effet, si 17,5 mm et 19,5 mm à partir du bord
celui-ci bouge fort peu au cours des antérieur de la branche montante), il

TABLEAU VIII - DOSE MAXIMALE INJECTABLE SELON LA MOLÉCULE


ANESTHÉSIQUE
Molécule Dose maximale Conversion en cartouche de
anesthésique mg/kg 1,8 ml pour un enfant de 5 ans/20kg
Lidocaïne 2 % 4,4 2,4
Mépivacaïne 2 % 4,4 2,4
Mépivacaïne 3 % 4,4 1,6
Articaïne 4 % 7 2

E. MORTIER et coll. 41
TABLEAU IX - LES DIFFÉRENTES PRÉSENTATIONS DES ANESTHÉSIQUES DE SURFACE
Présentation Exemple de dénomination Observations
commerciale
Gel (forme préconisée Xylocontact® • Contrôle de la quantité déposée
en odontologie pédia- Topex® • Badigeonnage précis au site d’injection
trique) • Reste aisément en place
Pulvérisateur Pressicaïne fluid® spray • Pulvérisation imprécise
• Entraîne parfois une gêne à la déglutition ou à la respiration (quand
diffusion vers le pharynx) effrayante pour l’enfant
Boulette + liquide Pressicaïne fluid® • Contrôle de la quantité déposée
• Badigeonnage précis au site d’injection
• Nécessite une aspiration parfaite pour éviter la dilution salivaire
parfois difficile dans les secteurs postéro-inférieurs
Spray réfrigérant Friljet® • Anesthésie de surface très brève
• Peu adapté aux soins pédiatriques

n’en est pas de même dans le sens seringue est orienté vers les molaires
vertical puisqu’il se trouve sous le controlatérales, l’aiguille est alors
plan d’occlusion jusqu’à 5 ans puis enfoncée sur environ 17 mm jusqu’au
au-dessus à partir de 7-8 ans (fig. 5 et contact osseux. Une aspiration de
6). C’est la raison pour laquelle les contrôle est de règle même si le
repères dentaires sont à proscrire risque d’injection intra-vasculaire est
pour réaliser cette anesthésie. On faible. L’utilisation d’une seringue
pourra localiser le foramen en palpant auto-aspirante (Aspiject® par exemple)
le bord antérieur de la branche mon- semble à ce titre efficace et confor-
tante, en cherchant la zone de plus table pour l’opérateur. S’il n’existe pas
grande concavité : le plan horizontal de contre-indication médicale (27) à
passant par le sommet de la concavi- l’emploi de vasoconstricteurs chez
té correspond à celui du foramen l’enfant, leur utilisation pour les infiltra-
mandibulaire chez l’adulte. Chez tions régionales prolongent l’anesthé-
l’enfant, ce plan prend une inclinaison sie et augmentent le risque de mor-
postéro- inférieure. De plus lorsque la sures. Notons que le signe de Vincent
bouche est grande ouverte, on note n’est pas un signe fiable de réussite :
une dépression triangulaire à sommet il correspond à l’anesthésie des
inférieur dont la limite latérale est le branches à visée labio-mentonnière
bord antérieur de la branche montan- mais pas obligatoirement à l’anesthé-
te et la limite médiale le relief du bord sie des fibres centrales du nerf alvéo-
antérieur du ptérygoïdien médial (fig. laire inférieur à destinée dentaire (8,
7). Le point d’injection est à mi-distan- 32).
ce entre ces deux limites (fig. 8) dans
le plan de la plus grande concavité de Les techniques de complément
la branche montante mais avec, pour d’anesthésie intra-septales et intra-
l’enfant, une inclinaison de l’aiguille ligamentaires ne sont pas justifiées
(de 30 mm de long et 50/100èmes de en première intention chez l’enfant.
diamètre) en bas et en arrière (fig. 5 Néanmoins, devant certains échecs
et 6). Après avoir franchi la muqueuse d’infiltrations régionales à la mandibu-
au site d’injection tangentiellement à le, en raison notamment des chevau-
la branche montante, le corps de la chements de territoires nerveux (32,

42 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n° 1, 2001


Fig. 7 - Repères muqueux
pour l’anesthésie régionale
au foramen mandibulaire :
en médial le relief du bord antérieur
du ptérygoïdien mésial et latéralement
le bord antérieur de la branche montante
dessinant ainsi une dépression
triangulaire
Fig. 8 - Détermination du point d’injection :
le pouce vient palper le bord antérieur
de la branche montante
afin de localiser la zone de plus grande
concavité ; le point d’injection est situé
à mi-distance entre les 2 repères de la fig. 7.
Le trajet de l’aiguille se fait selon le plan
horizontal passant par le sommet
de la concavité
de la branche montante
chez l’adolescent et l’adulte ;
chez l’enfant l’aiguille
prend une orientation postéro- inférieure
(fig. 5 et 6)

E. MORTIER et coll. 43
35), les techniques intra-septales (24) étant fortement dosés. Leurs effets,
et intra-ligamentaires s’avèrent par- physique et psychologique, sont
fois intéressantes en tant qu’anesthé- importants et il permettent également
sie de complément (14, 33). L’indica- une désinfection au point d’injection,
tion, le matériel et le geste devront des antiseptiques entrant dans leur
alors être mûrement réfléchis, particu- composition (tableau IX).
lièrement en denture mixte du fait de
la fragilité des tissus de soutien des CONCLUSION
dents en cours de rhizalyse et des
dents permanentes immatures. Etape essentielle conditionnant la
réalisation du soin qui s’ensuit, l’anes-
thésie locale ou régionale est un
COMMENT RENDRE geste délicat qui requiert des connais-
LA "PIQURE" sances diverses. L’anesthésie fait
MOINS DÉSAGRÉABLE ? partie intégrante du plan de traite-
ment, elle relève d’une réflexion,
La décision de pratiquer une infiltra- d’indications précises et non d’un
tion anesthésique doit être réfléchie et automatisme aveugle. En odontologie
répondre à une indication précise. Il pédiatrique où l’absence de sensation
ne faut pas anesthésier si cela douloureuse est la clef de voûte des
s’avère inutile ni, au contraire, rapports de confiance entre le jeune
attendre une éventuelle douleur de patient et le praticien, les particulari-
l’enfant pour enfin réaliser l’injection. tés comportementales, psycholo-
Quelques pratiques simples permet- giques, mais aussi anatomiques et
tent de préparer l’enfant et diminuer médicales, sont autant d’informations
les désagréments de la "piqûre" fondamentales que le chirurgien-den-
(tableau VII). Par ailleurs, "petit tiste doit intégrer au cours de son
patient " ne signifie pas "petite anes- anamnèse et de son examen clinique.
thésie" ! Dès l’âge de 4 ans, l’utilisa- S’il est de coutume dans le milieu
tion d’une cartouche entière semble médical de dire, à juste titre, que le
nécessaire (12), mais comme pour "risque zéro" n’existe pas et que
toute administration médicamenteuse, l’échec est une composante de notre
il existe une dose maximale par kilo exercice, il est bon également d’insis-
de poids à ne pas dépasser (tableau ter sur le devoir absolu que nous
VIII) (25). L’apport que représente avons de réunir toutes les conditions
l’emploi d’un anesthésique de contact nécessaires visant à assurer sécurité
n’est pas négligeable, ces produits et confort à nos jeunes patients.

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RÉSUMÉ
L’ANESTHÉSIE LOCALE ET RÉGIONALE
L’anesthésie locale ou régionale apparaît actuellement en odontologie pédiatrique comme un geste usuel. Mais derrière cette
"routine" peuvent se cacher des pièges, des déconvenues ou des échecs. Pour que l’anesthésie soit efficace et réalisée en
toute sécurité, le chirurgien-dentiste se doit de connaître ,d’une part les différents composants contenus dans les cartouches
d’anesthésique, leurs effets physiologiques, les éventuelles précautions à prendre en fonction de l’état général et
psychologique du jeune patient et, d’autre part, les trajets des branches maxillaires et mandibulaires du nerf trijumeau
concernées par les différentes techniques analgésiques.

ABSTRACT
LOCAL AND REGIONAL ANESTHESIA
Local or regional anesthesia is now an accepted procedure performed in pediatric dentistry. However, this "routine"
technique can hide some difficulties, disappointments, or even failures. To make it efficient and secure, the dental surgeon
must, on the one hand, know the components of anesthetic solutions, their biological effects as well as the possible
precautions related to the general and psychological state of the child, and, on the other hand, the different trajectories of the
maxillary and mandibular nerves involved.

RESUMEN
LA ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL
La anestesia local o regional aparece actualmente como un gesto corriente en la odontología pediátrica. Pero tras esta
"rutina" pueden haber trampas, contrariedades y fracasos. Para que la anestesia sea eficaz y se realice con toda seguridad, el
cirujano dentista debe conocer, por una parte, los diferentes componentes de los cartuchos de anestésico, sus efectos
fisiológicos, las eventuales precauciones que deben tomarse según el estado general y sicológico del joven paciente y, por
otra parte, los trayectos de las ramificaciones maxilares y mandibulares y del nervio trigémino, implicadas en las diferentes
técnicas analgésicas

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