SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 01

Rif NºJ-30298615-0

Con base a la información suministrada a continuación,LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS debe decidir si acepta o no
el riesgo, debido a esto agradecemos llenar la solicitud en todas sus partes.
Tipo de Solicitud: Emisión Inclusión Exclusión Cambio Plan Modificación
DATOS DE LA CONTRATANTE
Razón Social: Nombre Comercial: Nº de Registro Mercantil: F/Registro:
___ /__ / ____
Nestlé Venezuela, S.A. dd/ mm/ aaaa
R.I.F: Actividad Económica: Ingreso promedio anual Bs.:
J-000129266 Industrial Comercial Profesional Gubernamental
Ocupación/ Actividad de la Empresa (Describir ampliamente)

Dirección de Oficina : Casa: Edificio: P&G Apto./Oficina:

Piso: 4 Avenida: Calle/Transversal/Vereda: Sorokaima
Urbanización: La Trinidad Ciudad: Caracas Parroquia: Baruta
Municipio: Baruta Estado: Miranda Cod. Postal: 1080
Teléfono: ( 0212 ) 820800 Fax: ( ) Correo Electronico:
Datos del Representante Legal:
1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
Cova Marvi
C.I. / R.I.F./ Pasaporte: Nacionalidad: Sexo: F/Nacimiento: Estado civil: Ingreso promedio anual Bs.:
___ /__ / ____
4,915,045 V E M F S C V D
dd/ mm/ aaaa
Profesión: Oficio u Ocupación: Cargo:
Socio Empleado Ejercicio Independiente
Dirección de Habitación: Casa: Edificio: Apto.:
Piso: Avenida: Calle/Transversal/Vereda:
Urbanización: Ciudad: Parroquia:
Municipio: Estado: Cod. Postal:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) Correo Electronico:
Dirección de Oficina: Casa: Edificio: P&G Apto./Oficina:
Piso: 4 Avenida: Calle/Transversal/Vereda: Sorokaima
Urbanización: La Trinidad Ciudad: Caracas Parroquia: bBaruta
Municipio: Baruta Estado: Miranda Cod. Postal: 1080
Teléfono: ( ) Fax: ( ) Correo Electronico:
DIRECCIÓN DE COBRO
Casa: Edificio: Apto./Oficina:
Piso: Avenida: Calle/Transversal/Vereda:
Urbanización: Ciudad: Parroquia:
Municipio: Estado: Cod. Postal:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) Correo Electronico:
DATOS DEL PROPUESTO AFILIADO TITULAR
1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
PALENCIA MORALES JOHN LENNON
C.I. / R.I.F./ Pasaporte: Nacionalidad: Estado civil: F/Nacimiento: Sexo: Estatura: Peso:
02_ 05 _1989
19426199 V X E S C X V D dd/ mm/ aaaa
M XF 1.5 55
Actividad Económica: F/Ingreso: Ingreso Promedio Anual Bs.:
Industrial Comercial Profesional XX __13_ /_07 /2020 30.000.000
dd/ mm/ aaaa
Profesión: Oficio u Ocupación:OPERARIO Socio Empleado Cargo:OPERARIO
TSU EN AD XEjercicio Independiente
Dirección de Habitación: Casa: 16 Edificio: Apto.:
Piso: Avenida: MANZANA G 02 Calle/Transversal/Vereda:
Urbanización: TRAPICHITO Ciudad: Parroquia: MIGUEL PEÑA
Municipio: VALENCIA Estado:CARABOBO Cod. Postal: 2001
Teléfono: ( 0414 )4810590 Fax: ( ) Correo Electronpalenciajohn@hotmail.com
Dirección de Oficina: Casa: Edificio: Apto./Oficina:
Piso: Avenida: Calle/Transversal/Vereda:
Urbanización: Ciudad: Parroquia:
Municipio: Estado: Cod. Postal:
Teléfono: ( ) Fax: ( ) Correo Electronico:
 LÍMITE DE
COBERTURAS SOLICITADAS DEDUCIBLE COPAGO COBERTURA
Básica
Exceso SI NO
Opcionales (LA CONTRATANTE no está obligado a contratar estas coberturas, pero si desea contratarla marque con una X)
Maternidad SI NO
Trasplante de Órganos o Tejidos SI NO
Obesidad Mórbida SI NO
Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) SI NO
Odontológica SI NO
Oftalmológica SI NO
Dermatológica SI NO
Salud Mental SI NO
Rehabilitación SI NO
Nutrición SI NO
Atención Médica Domiciliaria SI NO
Ambulancia SI NO
DATOS DE PERSONAS A AFILIAR
Código 1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre F/Nacimiento C.I Parentesco Talla Peso

2 Morales Zambrano Angela 23/03/62 7069168 Madre 1.55 60

3 Garcia Figueredo Diviana Yusbeyli 17/02/92 24637549 Esposa 1.57 68
4 Palencia Garcia Johsnairy Diveana 21/05/12 Hija 1.25 29
5 Palencia Garcia Johnangel Enrique 03/04/19 Hijo 77 14
6
7

Marque con una “X” la casilla que corresponda y en caso afirmativo subraye la enfermedad o dolencia que padezca o haya padecido e indique el
código o (los) número(s) correspondiente(s) al (los) Afiliado(s). El Código de Identificación para el Titular es 1.
Código del
DECLARACIÓN DE SALUD SI NO
Afiliado
Enfermedades de la Piel (Dermatitis, Acné, Vitíligo, Manchas Hipercrómicas, Verrugas y Nevus) Ojos (Cataratas, Defectos de
A la refracción del cristalino), Oídos (Otitis), Nariz o Garganta (Desviación del tabique nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis) Otras
relacionadas. x

Enfermedades Respiratorias (Ronqueras, Tos Persistente, Sangre en el Esputo, Bronquitis, Asma, Enfisema, Tuberculosis,
B Pleuresía, Neumonía, Bronconeumonía) Otras relacionadas. x
Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensión Arterial, infarto al Miocardio, Palpitaciones, Angina de pecho, Fiebre
C Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebitis) x
u otras afecciones del corazón.

Cefaleas, desmayos, epilepsia, convulsiones, parálisis, retardo mental, trastorno mental, neuropatía, vértigos u otra
D afección del cerebro o del sistema nervioso. Enfermedad mental. x
Enfermedades Digestivas, Gastritis, Ulcera Péptica, Afecciones Hepáticas, Cálculos Vesiculares, Hemorroides,
E Alteraciones Pancreáticas, Colon y Rectal. x
Enfermedades del Tracto Genito-Urinario, Albúmina, sangre, pus, o infecciones en la orina, cálculos u otra alteración
F en los riñones, vejiga o próstata. Otras relacionadas. x
Enfermedades de transmisión sexual (Sífilis, Gonorrea, Herpes Genital, Chancro Blando), Infecciosas (Tuberculosis,
Hepatitis, Meningitis, Infecciones por virus del Papiloma Humano “V.P.H.”, “SIDA.”, “Infecciones por virus de
G Inmunodeficiencia Humana H.I.V.) Parasitarias (Paludismo, Disentería, Chagas, Amibiasis, Bilharzia) x

Enfermedades del Aparato Osteomuscular (Neuritis, Ciática, Gota, reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviación de la
H Columna Vertebral, Problemas en la Circulación, Fracturas, Esguinces) Otras relacionadas. x

I Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol,
Triglicéridos). Otras relacionadas. x
Ganglios linfáticos inflamados, Quistes, Tumores, Cáncer, Enfermedades hematológicas, Leucemia, Lepra, Herpes.
J x
Defectos físicos, Anomalías o Enfermedad Congénita o Adquirida, Trastornos del desarrollo psíquico y somático.
K x
Alguna de las personas a ser incluidas consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Heroína,
L Cocaína, Marihuana u otras) x

M Ha tenido algún cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos
dos años x
N Ha sido paciente de algún Hospital, Clínica o Sanatorio
x
Se ha practicado algún chequeo, consulta médica por enfermedad o cirugía en los últimos cinco (5) años.
O x
P Existen algunas alteraciones de la salud o síntomas que no se mencionan en alguna pregunta de esta declaración.
Especifique: x
En caso de ser afirmativa alguna de las preguntas anteriores, explique en detalle: Nombre de la persona, tipo de padecimiento, fecha de diagnóstico,
duración, tipo de tratamiento médico o intervención efectuada, estado actual, fecha del último chequeo, nombre y dirección del médico tratante:

¿Alguna(s) (de las) persona(s) del grupo familiar incluidas en esta Solicitud de Afiliación tiene previsto someterse a un tratamiento médico o
intervención quirúrgica? Si No X De ser afirmativo, explique:

¿Alguna de las mujeres incluidas en esta Solicitud de Afiliación está embarazada? Si No En caso de ser afirmativo indique quien(es):
X

¿Algunas de las mujeres incluídas en esta Solicitud de Afiliación ha tenido embarazos? Si No

X De ser afirmativo, indique:
Nombre de la Persona: DIVIANA GARCIA ¿Cuántos?__2_______ Fecha del último Parto 03/04/2019
Parto normal, ¿cuántos?____________Cesáreas,
01 01
¿cuántas?_____________ Abortos: ¿Cuántos?_________________
¿Mantiene usted o alguna de las personas que conforman el grupo por afiliar, en esta o en otra Empresa , una seguro de Hospitalización, Cirugía y
x X
Nombre de la Persona: Suma Asegurada: Deducible: Empresa

¿En alguna oportunidad le ha sido negado o anulado a usted o cualesquiera de las personas que integran el grupo a
asegurar Seguro de Vida, Hospitalización, Cirugía, Maternidad o Accidentes Personales? Si No X
En caso afirmativo indique:
Nombre de la Persona: Tipo de Seguro: Nro. Póliza Empresa

BENEFICIARIO(S) EN CASO DE MUERTE DEL AFILIADO TITULAR

Apellidos y Nombres Parentesco C. I / R.I.F. F/Nacimiento Sexo % de Part.:
Morales Zambrano Angela Madre 7069168 23/03/62 femenino 50.00%
Garcia Figueredo Diviana Yusbeyli Esposa 24637549 17/02/92 femenino 50.00%

En caso de muerte de algún DEPENDIENTE en este seguro el BENEFICIARIO serán los Herederos Legales
DECLARACIONES y AUTORIZACIONES
Yo, PROPUESTO AFILIADO TITULAR,
* Declaro que he leído cuidadosamente y totalmente, una a una, todas las preguntas y respuestas consignadas en esta Solicitud de Afiliación y que
ellas son verdaderas, amplias, completas y exactas.

* Declaro que no he omitido ni disimulado, ningún hecho ni circunstancias que puedan modificar la opinión de LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS
sobre el riesgo a correr por el Seguro solicitado.
* Autorizo a las Empresas o Instituciones, para suministrar a LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS, todos los datos que posean antes o después del
siniestro.

* Asimismo autorizo a LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS, a recabar cualquier información relacionada con los riesgos y a verificar los datos de esta
Solicitud de Afiliación.

Yo, LA CONTRATANTE de la Póliza , Doy fe

* Que el dinero utilizado para el pago del FONDO, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes,
valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y
Financiamiento al Terrorismo y las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y el Financiamiento al
Terrorismo, en la Actividad Aseguradora.

Huella Dactilar
Firmas: Huella Dactilar
(Pulgar Derecho)
(Pulgar Derecho)
LA CONTRATANTE o en su defecto PROPUESTO AFILIADO TITULAR o en su defecto
Pulgar Izquierdo
Pulgar Izquierdo

Intermediario (es):
Apellido(s) y Nombres: Código Nº: (%) Porc. de Participación: Firma:

Para la suscripción de la Póliza se debe anexar a esta Solicitud de Afiliación: Fotocopia de los documentos de identificación del PROPUESTO AFILIADO y
Representante de LA CONTRATANTE(C.I.;R.I.F;Pasaporte) y Fotocopia de los documentos de Registro Mercantil.
“Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante
Oficio Nro. SAA-2-5-6388-2018 de fecha 03 de diciembre de 2018”