SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMA NÚMERO: REV. PAGINA: FECHA DE EMISION: FECHA DE REVISION:

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PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: APROBADO POR:

SUPERVISOR HSE GERENTE GERENTE N/A

TITULO: INSPECCION DE ESCALERAS PORTATILES

Tipo de inspección: Informal Planificado Fecha (dd/mm/aa): Lugar de inspección:

ASPECTOS ESTADO
IDENTIFICACIÓN ESCALERAS EXTENSIBLES ESCALERAS DE TIJERA
GENERALES FINAL

No Operativo
aperturaTijera de seguridad anti

Operativo
Meseta porta herramienta

Horizontales posteriores
fabricanteCertificado del
antideslizantesZapatas

Topes de retención

Diagonales rigidas
Conjunto de polea
Guias externas
Cinta del mes

Largueros
Ubicación

Peldaños OBSERVACIONES

cuerdas
Material
Codigo

Marca
Tipo
Item

1
2
3 .
4
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMA NÚMERO: REV. PAGINA: FECHA DE EMISION: FECHA DE REVISION:

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PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: APROBADO POR:

SUPERVISOR HSE GERENTE GERENTE N/A

TITULO: INSPECCION DE ESCALERAS PORTATILES

Nombre y Firma del Inspector Nombre y Firma Responsable del área

Leyenda:
- Conforme C - No aplica NA . De tener un No Conforme en el ítem inspeccionado, la escalera queda en estado No Operativo, prohibiéndose su uso.
- No conforme NC

Elaborado por Revisado por Aprobado por

Nombre / Función: D: Nombre / Función: D: Nombre / Función: D:

M: M: M:
Firma: Firma: Firma:
A: A: A: