Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova/ DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Министерство здравоохранения Республики Молдова Formular nr. 310/e


Serviciul de Supraveghere de Stat a Sănătăţii Publice /
Служба Государственного Надзора за Общественным Здоровьем
Форма
Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10.2011
________________________________________________ Утверждена МЗ РМ
denumirea instituţiei /adresa juridică completă:
наименование учреждения/ юридический адрес:

PROCES-VERBAL
de examinare a obiectivului
АКТ обследования обьекта
"________" __________________20 _____
Subsemnatul (a) ___________________________________________________________________________
Мною numele, prenume şi funcţia // фамилия, имя и должность
în baza: art.17, 67 din Legea privind supravegherea de stat a sănătăţii publice nr.10-XVI din 03.02.2009, (Monitorul Oficial al
Republicii Moldova, 2009, nr.67, art.183)

на 17, 67 Закона о государственном надзоре за общественным здоровьем № 10-XVI от 03.02.2009 (Официальный Монитор
основании: Республики Молдова, 2009, № 67, ст. 183)

În prezenţa________________________________________________________________________________
в присутствии numele, prenumele şi funcţia// фамилия, имя, и должность
am examinat obiectivul cu adresa:
Обследовал обьект по адресу
__________________________________________________________________________________________
/Denumirea completa a obiectivului cercetat, cu adresa deamplasare/ Наименование и адрес /
în scop de (de subliniat):
В целях (подчеркнуть):
1) Supraveghere preventivă /предсаннадзора/; 2) supraveghere curentă planificată /плановый текущий санэпиднадзор/; 3) autorizare
sanitară /выдача санитарной ауторизации /; 4) supraveghere inopinată /внеплановый саннадзор/; 5) supraveghere la indicaţii
epidemice /санэпиднадзор по эпидпоказаниям/; 7) examinarea petiţiei /расследование жалoбы/; 8) alt scop /другая цель/ (de notat /
вписать/):
__________________________________________________________________________________________
La obiectivul cercetat cu profilul de activitate -/de subliniat mai jos/:
На обьекте с профилем деятельности: -/подчеркнуть ниже/
(1) alimentaţie publică/общественное питание; (2) industrie alimentară /пищевая проьышленость/; (3) agricol
сельскохозяйственный/; (4) chimizare /химизации/; (5) industrial /промышленности/;
(6) comercial /комерческий/: 6.1. alimentar /пищевой/, 6.2. agricol /сельскохозяйственный/; 6.3. industrial /промышленный/
(7) medical/медицинский; (8) farmacie/аптека/, (9) de prestare servicii comunale /по оказанию коммуннальных услуг/;
(10) pentru instruire şi educaţie/ учебно-воспитательный; (11) de agrement (de odihnă)/для отдыха; subliniaţi, (12) Localitate,
obiectiv sau element de mediu /населенный пункт, обьект или фактор окружающей среды/, (13) Altul /другой/ (de numit/вписать)
_____________________________________________________________________________________________________________

Produsul finit al obiectivului _________________________________________________________________


Конечный продукт производства /numai p/u obictivele de producere - только для произ-ных обьектов/

Prin prezenta examinare am constatat:_____________________________________________________________________


Настоящим обследованием установлено:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
/aici, la necesitate a continua pe foi anexate - здесь, при необходимости добавлять отдельные листы/
Suplimentar am stabilit - /дополнительно установлено/:
Numărul de angajaţi la obieсtivul cercetat ____________________, inclusiv femei______________________________________
/Число работающих/ /в т.ч. женщин/

Pentru instituţiile de educaţie/învăţămînt - număr de copii, _________________________________________________________


/для учебно-воспитательных учрежд./ - число учащихся;

Factori nocivi (sau nefavorabili) de activitate (sau producere) stabiliţi, care pot influenţa negativ sănătatea contingentului:
(de asemenea pentru instituţiile de educaţie/învăţămînt, inclusiv la copii,) - sunt: (de
enumerat):__________________________________________________________________________________________________
/вредные или неблагоприятнные факторы процесса: деятельности, произ-ва, учебно-воспитательного и т.д., которые могут
влиять на здоровье, в т.ч. в учр.для детей писать/_________________________________________________________________

Număr cazuri de boală /primar/ înregistrate la angajaţii obiectivului cercetat (pentru obiectivele mari, care dispun de structură
medicală, sau lucrător medical responsabil de înregistrare, în anul precedent la acest obiectiv) ________________________;
/кол-во заболевших рабочих или сотрудников за прошлый год, на обьектах имеющие медперсонал или ответственный за
учет/
La angajaţi pe primele trei locuri sunt plasate următoarele tipuri de maladii, inclusiv pentru copii in instituţiile respective:
/у рабочих или сотрудников обьекта первые 3 места занимают следующие заболевания, или у детского контингента в
детских учр./:
I._______________________________ II. _______________________III.___________________________

Obiectivul funcţionează, de la darea în exploatare ______________(în ani);


/обьект дейтвует, с момента ввода в эксплуатации, к-во лет/

Cu procesul verbal am făcut cunoştinţă: ___________________ Semnătura:


С актом ознакомился Подпись:

În conformitate cu Legea privind supravegherea de stat a sănătăţii publice nr.10-XVI din 03.02.2009, (Monitorul Oficial
al Republicii Moldova, 2009, nr.67, art.183)
se propune:
На основании Закона о государственном надзоре за общественным здоровьем № 10-XVI от 03.02.2009 (Официальный
Монитор Республики Молдова, 2009, № 67, ст. 183)
предлагается:
Termenul Executant
Nr. Denumirea măsurilor îndeplinirii responsabil
d/o Наименование мероприятия Срок Отвественный
исполнения исполнитель
1 2 3 4

/aici, la necesitate a continua pe foi anexate - здесь, при необходимости добавлять отдельные листы/

Procesul-verbal a fost întocmit în ____ ex.


Акт составлен экз.
______________________________ _____________
numele, prenumele, funcţia reprezentantului CSP semnătira

______________________________ _____________
responsabil de executare, numele, prenumele, funcţia, semnătira

Un exemplar am primit/один экземляр получил


Semnătura:
Подпись: ___________________________