Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
томография в
ревматологии кисти
В.Д. Завадовская
СибГМУ, Томск
Ревматологические заболевания
Большая группа заболеваний, включает более 200 различных
нозологий, от различных типов артрита до остеопороза и
системных заболеваний соединительной ткани*
Суставы кистей являются органами – мишенями при многих
системных воспалительных заболеваниях, где могут быть
обнаружены первые симптомы ревматических заболеваний**
Характер патологических изменений, их локализация и
распространённость, закономерности вовлечения различных
группы суставов обеспечивают дифференциальный диагноз
между различными ревматологическими заболеваниями
Хрящ Паннус
Синовиальная
Капсула
жидкость
Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440
Синовиальная оболочка
Т1 Т1+С FSat
Т1 Т1+С
Синовиальная пролиферация
в луче-локтевом суставе
Т1
Т1+С
P.Conaghan, P.Bird, B.Ejbjerg, P.O’Connor, et all. The EULAR–OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas:
the radioulnar joint. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl I):i11–i21.
Костные эрозии
• Костные эрозии (КЭ) при РА - результат
воздействия синовия на подлежащую ткань
• Показатель тяжести и прогноза развития
заболевания
• МРТ обладает преимуществом по сравнению с
рентгенографией в выявлении эрозий,
установлении субстрата эрозий
• Шкала от 0 до 10
.
Теносиновит
• Важный симптом раннего РА
(чувствительность 60%, специфичность 73%)*
• Результат воспалительной реакции по ходу
синовия сухожильного влагалища
• Визуализируется в Т2-ВИ и в FSat виде
жидкостной структуры по ходу сухожильного
влагалища
• В балльной системе по RAMRIS не
оценивается
* I.Eshed, E.Fiest, C.E.Althoff, et all. Tenosynovitis of the flexor tendons of the hand detected by MRI: an early indicator of
rheumatoid arthritis. Rheumatology 2009;48:887-891.
Теносиновит
Т2 FSat
Экстрасиновиальное
усиление оболочки
сухожилия сгибателя II и III
пальцев
T1-FS+C
T1 T1
D.Spira, I.Kötter et al. MRI Findings in Psoriatic Arthritis of the Hands. AJR 2010; 195:1187–1193
Псориатический артрит
T1 T2-FS
T2
T2-PD
T2-FS
T1-FS
Haugen IK, Bшyesen P: Imaging modalities in hand osteoarthritis – status and perspectives of conventional
radiography, magnetic resonance imaging, and ultrasonography. Arthritis Research & Therapy 2011, 13:248.
МРТ в ревматологии
кисти
Заключение
Целесообразно включение МРТ в алгоритм исследования
кисти у больных ревматическим заболеваниями для
– выявления ранних структурных изменений в суставах
– дифференциальной диагностики ревматических
заболеваний
– формирования у практического врача современного
представления о патогенезе заболевания
– Формулирования правильного диагноза
– Оценки активности заболевания
– Определения методов адекватной терапии и оценки
ответа на проводимую терапию
Синовиальная пролиферация
• В норме синовиальная оболочка не визуализируется, после контрастирования
не превышает 1 мм.
• Для балльной оценки толщины синовиальной оболочки необходима ее
визуализация как структура, накапливающая контрастное вещество и
превышающая ширину (толщину) суставной капсулы после контрастирования
• Шкала от 0 до 3.
0- норма,
1 (низкая степень пролиферации)- 1/3 объема синовиальной полости,
2 (умеренная степень пролиферации) – 2/3 объема синовиальной полости,
3 (высокая степень пролиферации) – 3/3 объема синовиальной полости.
Пролиферация оценивается в следующих суставах запястья
• А. дистальный луче-локтевой сустав,
• В. лучезапястный сустав, Σ 0-9
• С. межзапястные, запястно-пястные суставы
и в каждом пястно-фаланговом суставе. Σ 0-12
T1 T1
• Подагрический артрит (артропатия). Локальные скопления кристаллов моносодиумной
мочевой кислоты в околосуставных и внутрисуставных тканях, а также их внутрикостные
отложения носят название тофусов (tophi). Кристаллические или аморфные скопления
уратов мочевой кислоты окружены высоко васкуляризированной воспалительной тканью. В
результате длительного воздействия тофусов на подлежащие структуры возникают
поражения мягкотканых элементов сустава, суставного гиалинового хряща, подлежащей
костной ткани, что приводит к эрозивному процессу различной степени выраженности.
• Подагрическое поражение суставов может протекать по типу моноартикулярного артрита
(90%), а также по типу полиартикулярного (10%) процесса (симметричного или
асимметричного полиартрита).
• В течение подагрического артрита (артропатии) выделяют клинически негативный период,
который сопровождается только гиперурецитемией. Острый подагрический артрит
характеризуется болью, отеком и гиперемией мягких тканей, что напоминает рожистое
воспаление, однако без общей и местной гипертермии. Визуальные (рентгенологические)
проявления подагры формируются после 5-6 подагрических атак, когда заболевание
приобретает хроническое течение.
• Характерным местом формирования тофусов в мягких тканях являются ушная раковина,
предплечье, особенно область локтевого отростка, колени, стопы.
• Хронический полиартрит мелких суставов кистей и дистальных отделов стоп —
характерное проявление многих РЗ. Деструктивные поражения суставов (эрозии,
остеолиз) при РЗ относятся к тяжелым патологическим состояниям скелета, имеющим
прогрессирующее течение, что значительно снижает качество жизни больных, приводит
к выраженным функциональным нарушениям суставов и инвалидизации больных
[Смирнов А.В. Современная ревматология. 2010. № 4. С. 83-88.].
• Характер патологических изменений, их локализация и распространённость,
закономерности вовлечения групп суставов обеспечивают дифференциальный диагноз
между различными РЗ.
• В настоящее время большими кагорными исследованиями показано, что ранняя
диагностика и адекватная терапия многих РЗ значительно улучшают качество жизни
больных и прогноз заболевания в целом.
• РЗ включают более 200 различных нозологических форм от разных типов артрита до
остеопороза и системных заболеваний соединительной ткани. Деструктивные
поражения суставов (эрозии, остеолиз) при РЗ относятся к тяжелым прогрессирующим
патологическим состояниям скелета, что значительно снижает качество жизни,
приводит к выраженным функциональным нарушениям суставов и инвалидизации
больных [2] .
Ревматоидный артрит
Общие положения
Хроническое воспалительное заболевание неизвестной
этиологии
Сложный мультифакторный патогенез
Разнообразное клиническое течение
Непредсказуемый прогноз
Характеризуется:
– прогрессирующей деструкцией симметричных
синовиальных суставов с деградацией хряща и кости
(полиартрит)
– повреждением связок и сухожилий
– снижением функциональной способности и качества жизни
– преждевременной смертью
Костные эрозии
Костные эрозии при РА
Костные эрозии.
3
P.Conaghan, P.Bird, B.Ejbjerg, P.O’Connor, et all. The EULAR–OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas:
the radioulnar joint. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl I):i11–i21.
Отек костного мозга
Т1 Т1+С
Остеоартроз
J. Zhu, B. Giuffre, C. Hayter. Magnetic Resonance Imaging of the Wrist -Bone andCartilage RANZCR-AOCR 2012
Современные принципы терапии в
артрологии
• Современные рекомендации по лечению
РА свидетельствуют о необходимости
раннего назначения адекватной
противовоспалительной терапии, в том
числе генно-инженерными препаратами.
• Своевременное назначение терапии может
предотвратить функциональную
недостаточность суставов и обеспечить
контроль за течением заболевания.
Костные эрозии при РА
Костные эрозии
Т1
Т2
FSat
Эрозия, заполненная
жидкостным содержимым
Осевой артрит
• Тендовагинит сухожилий сгибателей
составляет основу осевого артрита:
– одновременное поражение 3 суставов одного
пальца:
• пястно- или плюснефалангового
• проксимального и дистального межфалангового суставов
• Наиболее часто осевой артрит встречается при
псориатическом артрите, болезни Рейтера, в
качестве проявлений реактивного артрита
Импинджмент синдром
лучезапястного сустава
• Укорочение локтевой кости
• Уменьшение расстояния между локтевой и лучевой
костями
• Формирование локального вдавления в лучевой
кости > псевдоартроз > деформация триангулярного
хряща
Остеоартроз
• Хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое
заболевание суставов с изменением суставного хряща,
субхондральных отделов эпифизов костей и околосуставных
мягких тканей.
• Основные этиологические факторы в развитии вторичного ОА –
травматические повреждения, диспластические процессы,
воспалительные заболевания –гнойный артрит, туберкулезный
артрит, ревматоидный артрит, псориатический и подагрические
артриты, артрит при системной красной волчанке, метаболические
артриты и др., аваскулярный некроз.
• Типичные рентгенологические проявления – сужения суставной
щели, субхондральный склероз, краевые остеофиты суставных
поверхностей костей. При ОА – анкилоз не наступает.
• МРТ - визуализация внутрисуставного выпота, внутрикостных кист
перестроечного характера с жидкостным содержимым.
Дистрофические изменения суставного хряща
Костные эрозии после
контрастного усиления
Т1 Т1+С
Требования современной
ревматологии к лучевой диагностике
Внутрисуставную
жидкость
Пролиферацию
синовиальной
оболочки
Костные эрозии
Отек костного
мозга
Теносиновит
Синовиальная пролиферация
Костные эрозии при РА
Остеоартроз
T1-FS
T1-FS
Haugen IK, Bшyesen P: Imaging modalities in hand osteoarthritis – status and perspectives of
conventional radiography, magnetic resonance imaging, and ultrasonography. Arthritis Research &
Псориатический артрит
T1 T1
норма импинджмент
Импинджмент синдром
тыльная дислокация ulna, эрозивные изменения