ГЛАВНАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ МЕТОД СТАТЬИ АНОНС КОНТАКТ

Метод  Операционализированная психодинамическая диагностика (ОПД-2)

ОПЕРАЦИОНАЛИЗИРОВАННАЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (ОПД-2)

Поводом для создания фундаментальной и многоуровневой психодинамической диагностики

ОПД послужила необходимость:

установления понятийного и коммуникативного единства и согласия между существующими

многочисленными текстами по психодинамической терапии и диагностике -- выработки
универсального тезауруса для описания и классификации психических феноменов и нарушений,

выработки принципа и шкалы их измерения, чтобы

вывести психодинамические теоретические конструкты (до этого обладающие недостаточной

доказательной базой в глазах научного сообщества)  в объективную плоскость фактов  и
минимизировать субъективность оценки и позиции клиницистов в работе с пациентами. 

____
Краткая история: В 1992-ом году была создана рабочая группа, которая занялась разработкой
нового диагностического инструмента. В результате, в 1996-ом году появилась первая версия
диагностики, объединившая четыре психодинамических измерительных критерия -- 1)
взаимоотношения с болезнью, 2) специфику межличностных отношений, 3) бессознательные
внутрипсихические конфликты и 4) структуру личности (первые четыре диагностические оси) и
описательно-феноменалогическую диагностику МКБ-10 (пятая диагностическая ось). Такой
многоуровневый подход дал возможность полнее охватить весь комплекс условий
формирования психических феноменов и нарушений. Затем в 2006-ом году появилось второе,
доработанное издание Операционализированной психодинамической диагностики -- ОПД-2,
которое в отличие от первой версии (она была составлена сугубо в виде диагностики статуса
пациента), дополнилось описанием процесса течения и изменения болезни. В него также было
добавлено планирование терапии на основании определения основных целей и задач терапии.
"Новая диагностика ОПД-2 помогает лучше идентифицировать дисфукциональные стериотипы
отношений, болезнетворные бессознательные внутрипсихические конфликты и нарушения в
развитии психической структуры, что будучи сопоставленным с симптомами и жалобами
пациента помогает выбрать правильный фокус терапии" (Рабочая группа ОПД, 2006, стр. 29)

____
Таким образом, ОПД-2 включает четыре психодинамические оси и еще одну, пятую, которая
соответствует Международной классификации болезней (МКБ-10):

Первая ось — субъективное восприятие собственных психотелесных проблем и мотивация к их

решению

Вторая ось — динамика межличностных отношений

Третья ось — бессознательные внутрипсихические конфликты

Четвертая ось — уровень структурной интеграции личности

Пятая ось — диагностика синдромов согласно главе 5 (F) МКБ - 10

 
Некоторые ознакомительные сведения 

Конфликты согласно ОПД-2 

индивидуация - зависимость: Поиск зависимых отношений (речь идет не о получении
заботы и защиты) в пассивном модусе и стремление к эмоциональной независимости
(отсутствию эмоциональной привязанности) и подавление стремления к зависимости (в
семье, отношенях с сексуальным партнером и на работе) в активном модусе. В первом
случае заболевания воспринимаются как средство достижения желаемой зависимости, а во
втором -- наоборот, как экзистенциальная угроза (страх быть поглощенным другими
людьми).
подчинение - контроль: Послушание и подчинение в пассивном модусе и контроль и
жажда власти в активном модусе являются центральными темами внутреннего процесса и
отношений с другими людьми. Во втором случае болезни воспринимаются, как противник,
которого нужно "побороть", в первом -- как судьба, которой (как и врачу) необходимо
смиренно покориться. 
потребность в заботе - самодостаточность: Потребность в заботе и защите, которая
приводит к сильной зависимости в отношениях (требовательной зависимости), в пассивном
модусе и демонстративная самодостаточность, непритязательность, нетребовательность в
отношениях на противоположном полюсе. При заболеваниях в первом случае наблюдается
пассивное прилипчивое поведение, а во втором человек отклоняет любую помощь. В этом
конфликте, в отличие от первого, речь идет о зависимости (зависимом положении) в
отношениях, а не о зависимости от отношений (жажде слияния с другим человеком в
отношениях).
конфликт самооценки: Нестабильная самооценка --  отсутствие уверенности в
собственной ценности и убежденность, что все остальные лучше во всём и всё лучше
делают (обесценивание себя). Проявления конфликта: либо демонстрация собственной
незначительности, возвеличивание других людей и услужливость в пассивном модусе, либо
компенсаторные попытки поддерживать колеблющуюся самооценку, постоянно
демонстрируя и доказывая себе и другим собственную значимость
(псевдосамоуверенность) в активном модусе. 
конфликт вины: В пассивном модусе человек с готовностью вплоть до мазохистического
самоуничижения винит во всем себя и терзается угрызениями совести, на противоположном
полюсе человек склонен никогда и ни в чем не чувствовать собственной вины и винить
других. 
эдипальный конфликт: В пассивном модусе наблюдается подавление сексуальности в
общении, поведении и выражении чувств, в активном -- сексуальность демонстрируется во
всех сферах жизни, но не стремится к разрядке. В этом конфликте не имеются в виду
функциональные сексуальные расстройства другой этиологии. 
конфликт идентичности: Противоречивые тенденции в образе себя, в том числе конфликт
между устойчивой идентичностью (четкого интегрированного образа себя) в пассивном
модусе и гибкостью идентичности (неконфликтным сосуществованием разных аспектов
идентичности, например: жены, матери, любовного партнера, дочери) в активном модусе. В
пассивном модусе человек не способен опереться на устойчивый образ себя и склонен
избегать ситуаций, которые могут заставить его пережить шаткость собственной
идентичности, на противоположном полюсе наблюдается компенсаторное стремление
избежать разрушения идентичности (например, конструирование и поддержание
придуманной идентичности (истории жизни, происхождения и т.д.), агрессивное отметание
всего, что может разрушить сконструированную идентичность.

Обзор конфликтов ОПД-2, их темы и центральные переживания в пассивных и активных модусах

(полюсах):

Конфликт  Тема конфликта  Ведущий аффект в

пассивном и активном
модусах

Индивидуация - Зависимость Субъективно переживаемая Экзистенциальный страх при

экзистенциальная угроза в утратах, расставаниях и
сфере близости - дистанции одиночестве (пассивный
модус) // Экзистенциальный
страх близости, быть
поглощенным, присвоенным,
слиться с другим (активный
м.) 

Подчинение - Контроль Контроль себя и других Ярость из-за переживания

определяет переживание и бессилия, желание
поведение (является подчиняться, страх, стыд
центральным стремлением) (пассивный м.)
//    Агрессивность, жажда
 
власти, злость,
раздражительность
(активный м.)

Потребность в заботе - Обеспечение себе опеки со Печаль, депрессия с

Самодостаточность стороны других людей или фоновым страхом потерять
отказ от заботы  других (в опеке которых
испытывается потребность),
зависть (пассивный м.) //
Забота о других,
депрессивность и зависть
(активный м.)

Конфликт самооценки Регулирование самооценки Стыд (пассивный м.) //

является более выраженной Нарциссическая ярость в
тенденцией по сравнению с активном модусе
другими конфликтами.
Раздувание собственной
ценности или
обесценивание себя и
преувеличение ценности
других

Конфликт вины Переживание вины Печаль, депрессия, вина

вследствие причинения боли (пассиный м.) // Злость, вина
другим людям, ущемления их в активном модусе
прав и интересов.
Обвинение себя или
обвинение других 

Эдипальный конфликт Конфликт между Стыдливость, страх

эротическими/сексуальными (пассивный м.) //
желаниями и Эротизация/сексуализация
сдерживающими импульсами отношений, соперничание за
партнера (бесстыдное,
агрессивное) в активном
модусе

Конфликт идентичности Противоречивые Постоянное переживание

представления о себе, отсутствия отчетливой
отсутствие четкого образа идентичности: Кто я на
себя, постоянные сомнения самом деле? В чем мое
в выбранных жизненных настоящее призвание?
ролях (социальная (пассивный модус) //
идентичность, родительская В  активном модусе -- страх
идентичность и т.д.), разрушения идентичности  
заимствование чужой
идентичности (подражание
кому-то другому)

  

Структурные функции (субструктуры) согласно ОПД-2:

Они разделены на четыре сферы. Первые три функции каждой сферы подразумевают
переживание себя и внутрипсихических процессов, а остальные три подразумевают
взаимодействие с другими людьми.

1. Когнитивная сфера — Восприятие себя и объектов

1.1 Саморефлексия
1.2 Различение аффекта (способность понимать и отличать переживаемые эмоции) 
1.3 Идентичность (формирование и развитие идентичности)
1.4 Различение между собой и объектом — между Я и не-Я (способность отличать
собственные мысли, чувства, потребности и побуждения от принадлежащих другим людям)
1.5 Целостное восприятие объекта (способность воспринимать всю совокупность черт и
качеств других людей — не только хорошие или только плохие) 
1.6 Реалистичное переживание объектов (способность к формированию реалистичных
представлений о других людях)
2. Сфера регуляции — Регулирование внутренних процессов и отношений с другими людьми
2.1 Управление собственными импульсами (способность дистанцироваться от импульсов
(побуждений), управлять ими и интегрировать их)
2.2 Толерантность к аффекту (способность дистанцироваться от своих аффектов,
выдерживает и регулировать их)
2.3 Регулирование самооценки (способность реалистично оценивать себя, свои
способности, навыки и действия в текущей ситуации; способность дистанцироваться от
обид, не позволяя им наносить ущерб внутреннему равновесию)
2.4 Защита отношений (способность оберегать отношения с другими людьми от
собственных деструктивных импульсов; использование интрапсихических защит вместо
интерперсональных)
2.5 Соблюдение баланса между своими интересами и интересами других людей (и свои
интересы преследовать и чужие принимать во внимание)
2.6 Антиципация (способность прогнозировать действия других людей в ответ на свое
поведение)
3. Сфера эмоций — Внутренняя и внешняя коммуникации
3.1 Переживание аффекта (способность генерировать и переживать эмоции)
3.2 Фантазирование (продуцирование и использование фантазий для регулирования
психического баланса) 
3.3 Телесное Я
3.4 Способность к установлению эмоционального контакта: к инициативе в эмоциональном
взаимодействии, к достижению взаимного понимания (гармонии) и переживания "Мы"
3.5 Выражение аффекта (способность к выражению эмоций и способность принимать и
выдерживать эмоции людей по отношению к себе)
3.6 Эмпатия
4. Сфера привязанности — Привязанность к внутренним и внешним объектам
4.1  Интернализация  (Внутренние репрезантации себя (представления о себе, образ Я),
внутренние репрезентации объектов, способность к формированию и поддержанию
стабильных позитивных чувств к внутренним объектам
4.2 Использование интроектов (как правило, на основе опыта получения (или неполучения)
заботы извне в первые годы жизни у человека формируется (или не формируется) внутри
способность заботиться о себе, утешать, успокаивать и поддерживать себя, помогать
себе)
4.3 Вариабельность привязанностей (наличие разных (нескольких, а не одного) внутренних
объектов, которые репрезентируют разные аспекты отношений: внутренние образы
родителей, детей, родственников, партнеров и т.д.; обращение к одному не означает отказ
от другого) 
4.4 Способность к формированию эмоциональной привязанности к другим людям
(способность испытывать благодарность, чувствовать вину, переживать за других людей,
заботиться, печалиться при расставании и горевать при утрате)
4.5 Принятие помощи (способность принимать от других людей поддержку, заботу,
внимание, советы и извинения)
4.6 Способность расставаться с другими людьми и отпускать из своей жизни объекты
привязанности

Этапы диагностического процесса:

1) Составление клинической картины и актуальной социальной ситуации: На что жалуется

пациент и каковы актуальные условия его жизни?

2) Биографический анамнез: Как рос и развивался пациент, какие события оказали

определяющее влияние на его развитие, какие события и обстоятельства могли привести к
психофизическим нарушениям?

3) Гипотезы относительно этиопатогенеза: Какие события и обстоятельства привели к развитию

тех или иных (каких именно) предрасположенностей к болезням?

4) Гипотезы относительно факторов, запустивших симптомообразование: Что (какие события,

ситуация или обстоятельство) спровоцировало запуск болезни?

5) Психодинамическое формулирование случая: Какое психодинамическое понимание о

личности, ее развитии и актуальном заболевании можно получить на основании
диагностической беседы с пациентом?

6) Формирование терапевтических целей и плана. 

Для того чтобы ответить на выше перечисленные вопросы, ОПД-2 проясняет и

операционализирует следующие диагностические моменты (для примера
показаны диагностические шкалы третьей и четвертой осей): 

[Ниже под «объектом» терминологически подразумевается другой человек, то есть не Я]

Первая ось: Насколько пациент болен?

Что необходимо выяснить терапевту о субъективном восприятии болезни и перспективах

лечения:

Насколько тяжелым является расстройство пациента по объективной шкале?

Насколько тяжелым считает свое состояние сам пациент и насколько оно мешает ему
выполнять ежедневные рутинные действия?
Как обьясняет сам пациент свои проблемы (психические и телесные) и какие ожидания
возлагает он на терапию?
Какие выводы можно сделать о мотивации пациента к изменениям? 
Какими внутренними и внешними ресурсами (для выздоровления) располагает пациент? 
О каких внутренних и внешних препятствиях к изменениям можно сделать вывод? 

Вторая ось: Какова специфика межличностных отношений?

Терапевту необходимо определить следующие моменты: 

Каким видит пациент себя в отношениях с другими людьми (я по отношению к другим)?

Какими видит других пациент в отношениях с ним (другие по отношению ко мне)?
Каким видят и переживают поведение пациента другие люди по отношению к ним?
Какими видят и переживают себя другие люди в отношениях с пациентом (по отношению к
пациенту)?

Дополнительный аспект:  Какие особенности отношений в раннем детстве могут определять

сегодняшнюю специфику отношений пациента?

Третья ось: Какие бессознательные конфликты являются центральными?

Терапевт должен обнаружить:

Очевидные противоречия, внутренние противоположные течения (мысли, убеждения,

желания и т.д.)
Бессознательные мотивы, потребности, желания, побуждения
Ставшие стереотипными элементы детского опыта отношений
Объекты (то есть, значимые люди) привязанности, Объекты, с которыми пациент
идентифицируется, и интроекты  
Субъективные представления о значимых Объектах и ожидания в отношениях с людьми
Субъективные представления о себе (саморепрезентации) 

Оценочная шкала конфликтов для определения центрального и второго по степени

выраженности конфликтов 

Дополнительный аспект:  На каком структурном уровне (субъективного восприятия Объектов,

восприятия себя, психических защит и т.д.) разворачиваются конфликты? 

Четвертая ось: Какие структурные нарушения наблюдаются у пациента и на каком структурном уровне он
функционирует?

1) Терапевт исследует отдельные структурные функции:

Саморефлексия, дифференцирование (различение, распознавание) эмоций, система

идентичности
Различение между Я и Объектом, целостное восприятие Объекта, реалистичное
восприятие и переживание Объекта
Управление импульсами, способность выдерживать сильные эмоции, регулирование
самооценки
Способность сохранять отношения, соблюдать баланс между своими и чужими интересами
в отношениях, антиципация
Переживание эмоций, способность фантазировать, телесное Я
Эмоциональный контакт, выражение эмоций, эмпатия
Интернализация, использование интроектов
Способность к эмоциональной привязанности, принятию помощи, к расставанию с
Объектами привязанности

2) Терапевт определяет общий структурный уровень пациента.

О характеристике разных уровней структурной интеграциии читайте здесь.

Диагностика уровня интеграции структуры личности согласно ОПД-2

Дополнительный аспект:  Какие специфические стратегии преодоления использует пациент,

чтобы компенсировать структурные нарушения (структурный дефицит — неразвитые или
недоразвитые субструктуры)?

 
Пятая ось: Диагнозы МКБ-10, распределяемые по группам:
Группа депрессивных расстройств (депрессивные эпизоды, рецидивирующие
депрессивные расстройства, устойчивые расстройства настроения (аффективные
расстройства)
Группа невротических стрессовых и соматоформных расстройств (тревожные,
обсессивно-компульсивное, стрессовые расстройства, расстройства адаптации,
диссоциативные и соматоформные расстройства)
Группа поведенческих расстройств с физиологическими нарушениями (прежде всего,
нарушения пищевого поведения) 
Группа расстройств личности и стойких изменений личности  
Группа алкогольной и наркотических зависимостей 
Группа шизофрении и бредовых расстройств 
Группа биполярного и маниакального расстройств

Дополнительное измерение ОПД-2: Удельный вес психической травматизации в состоянии

пациента

Терапевту необходимо выяснить, наблюдаются ли у пациента:

Непосредственные травмаспецифические симптомы

Симптомы, предположительно указывающие на пережитую травму: диссоциативная
симптоматика, эмоциональная пустота, нарушения сна, пугливость, нарушения
концентрации, склонность к соматизации 
Дисфункциональное поведение, предположительно указывающее на пережитую травму: 
расщепленное, агрессивное поведение, склонность к ревиктимизации
О каких конкретных эпизодах травматизации стало известно?
Какие травматические эпизоды есть основания предполагать?
Достаточно ли оснований ставить диагноз ПТСР?

Подытоживая и переводя на человеческий язык, задачей ОПД-2 является исследование и

оценка: 

1) субъективного отношения человека к своей болезни (значение симптома -- чем является

болезнь в его жизни, какую функцию она выполняет), его личностных ресурсов и, наоборот,
преград на пути к выздоровлению

2) специфики взаимодействия человека с другими людьми, в частности, основных тенденций,

приводящих к межличностным конфликтам и проблемам в отношениях

3) внутрипсихических конфликтов, которые могут являться источником психологических

проблем — содержание сталкивающихся противоположных внутрипсихических тенденций
(желаний или мотиваций), вызывающих психическое напряжение; выявление центрального
конфликта,

4) уровня функционирования психической структуры человека — как он регулирует

эмоциональные процессы, поддерживает психическое равновесие, понимает ли он
собственные психические процессы, насколько реалистично воспринимает себя и окружающий
мир и т.д. Психическая структура характеризует не содержание (например, тип невротического
личностного самовосприятия, суть противоречивых внутрипсихических тенденций или
конфликтный стереотип межличностных отношений — предыдущие оси), а уровень развития
(организации) психических функций (субструктур), которые регулируют внутренние процессы
и взаимодействие с внешним миром. Вопрос на диагностику структуры звучит не: «Каковы
характер, качества и тип личности этого человека (то есть содержание)», а «Как функционирует
его личность в определенных ситуациях?»

5) состояния пациента в рамках международной классификации синдромов.

____
Составление и перевод Лии Милевской

Литература:

Gerd Rudolf «Psychodynamische Diagnostik», 2010

Annegret Boll-Klatt «Die Konfliktachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD),

2014

Annegret Boll-Klatt «Die Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD),

2014

Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2, 2009

Copyright © 2008-2020 Лия Милевская | Все права защищены

Разработка сайта ARTRIX