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Article à jour au 25/01/2019

 22-010-A-10

Examen clinique en stomatologie


E. Maladière, C. Vacher

L’examen clinique est la première approche diagnostique de toute pathologie médicale au cours de
laquelle le praticien utilise ses propres moyens ou, au plus, un système instrumental simplifié. Même si la
stomatologie met en œuvre des procédés d’examen distincts de ceux de la clinique usuelle, la méthode
générale reste cependant la même qu’en médecine. L’objet de cet exposé est de présenter un fil directeur
méthodique afin de pouvoir diriger un examen clinique standard en stomatologie. Ainsi, après un rappel
anatomique, cet article présente la conduite de l’examen clinique en stomatologie, puis ses spécificités
selon les régions anatomiques étudiées.
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Mots-clés : Anatomie topographique ; Cavité orale ; Chirurgie orale ; Chirurgie maxillofaciale ;


Examen clinique ; Face ; Stomatologie ; Tête et cou

Plan spécialité, au fauteuil, c’est-à-dire sans l’aide de moyens de labo-


ratoire. Par ailleurs, la « stomatologie », dérivant également du
■ Introduction 1 grec (stoma et logos signifiant respectivement « bouche » et « dis-
cours »), désigne la spécialité médicale consacrée à l’étude de
■ Rappel d’anatomie topographique 1 la cavité orale et de ses annexes à l’état normal ou patholo-
Cavité orale 1 gique. Cette discipline, introduite en 1868 [2] , a été longtemps
Région faciale 2 caractérisée par une double orientation : la stomatologie en tant
Région cervicale 3 que spécialité médicale, et l’odontologie destinée plus particu-
■ Conduite de l’examen clinique en stomatologie 3 lièrement aux techniques dentaires. Il est admis par tous que la
Interrogatoire 3 stomatologie, dont la spécificité est la cavité orale, se préoccupe
Examen clinique proprement dit 3 plus largement de toute la sphère cervico-maxillo-faciale [3] . Elle
■ Examen clinique détaillé par régions anatomiques 4 correspond à une branche de la médecine et ne peut se concevoir
Muqueuse buccale 4 sans connaissances générales.
Parois de la cavité orale 5 Il est souhaitable de connaître une ligne de conduite métho-
Langue 6 dique pour diriger un examen stomatologique standard, même si
Freins de lèvre et de langue 6 celui-ci peut être bien différent selon les domaines étudiés (ortho-
Glandes salivaires 6 dontie, traumatologie, cancérologie, chirurgie réparatrice, etc.).
Denture et parodonte 6 Après un rappel anatomique, cet article présente la conduite de
Massif facial osseux 7 l’examen, puis les particularités liées à chaque région anatomique
Articulations temporomandibulaires 9 susceptible d’être intéressée.
Innervation faciale 9
Aires ganglionnaires cervicofaciales 10
■ Conclusion 10
 Rappel d’anatomie
topographique
Le stomatologiste en pratique quotidienne est souvent conduit
 Introduction à élargir son examen à toute la région cervicofaciale, ce qui néces-
site de solides connaissances en anatomie topographique de la
Devant le constat fréquent de consultants nantis de dossiers cavité orale ainsi que de la région faciale et cervicale [4, 5] .
d’« images » bien confortables, la question du bien-fondé d’un
article sur l’examen clinique est clairement posée. Pourtant,
maintes fois, le diagnostic s’impose à l’issu d’un examen clinique
Cavité orale
bien conduit, relayé ou non par un simple examen complé- Située entre le massif osseux facial supérieur et la mandibule, la
mentaire. Certes, l’examen clinique en stomatologie utilise des cavité orale est limitée par (Fig. 1) :
procédés distincts de ceux de la clinique usuelle, mais sa méthode • en avant : les lèvres ;
reste la même que pour tout examen médical. • en haut : la voûte palatine, qui la sépare des fosses nasales ;
Issu du grec, l’« examen » consiste à sortir (ex) d’un groupe • en bas : le muscle mylohyoïdien, sous lequel siège la région
(agmen) les signes pathologiques [1] . Il est « clinique » lorsqu’il cervicale ;
se pratique au lit (kline) du patient et, par extension dans notre • latéralement : la face interne des joues ;

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1


Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)69692-9

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22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie

Figure 1. Cavité orale et pharynx, coupe sagittale médiane.1. Fosse


nasale ; 2. os sphénoïde ; 3. palais ; 4. lèvre supérieure ; 5. vestibule supé-
rieur ; 6. atlas ; 7. ostium du canal parotidien (du Sténon) ; 8. axis ; 9. pilier
antérieur ; 10. amygdale ; 11. pilier postérieur ; 12. langue mobile ; 13.
base de la langue ; 14. lèvre inférieure ; 15. vestibule inférieur ; 16. épi-
glotte ; 17. os mandibulaire ; 18. muscle génio-hyoïdien ; 19. os hyoïde ;
20. muscle mylohyoïdien.

• en arrière : le voile du palais en haut, les piliers antérieurs et pos-


térieurs ainsi que la tonsille palatine latéralement et la racine Figure 2. Cavité buccale, vue antérieure. 1. Lèvre supérieure ; 2. frein
de la langue en bas. Derrière cet isthme, débute la région oro- labial supérieur ; 3. vestibule supérieur ; 4. arcade dentaire maxillaire ;
pharyngée. 5. palais osseux ; 6. voile du palais ; 7. luette ; 8. face interne de joue ;
La cavité orale est divisée en deux parties par les arcades alvéo- 9. commissure intermaxillaire ; 10. pilier postérieur de l’amygdale ; 11.
lodentaires en forme de fer à cheval (Fig. 2). amygdale ; 12. pilier antérieur de l’amygdale ; 13. repli palato-glosse ;
En dehors de ces arcades, se situe la face interne de la joue. Cette 14. base de la langue ; 15. « V » lingual ; 16. langue mobile ; 17. arcade
dernière présente une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet dentaire mandibulaire ; 18. vestibule inférieur ; 19. frein labial inférieur ;
de la ligne d’occlusion des dents où naît, en regard de la deuxième 20. lèvre inférieure.
molaire supérieure, l’ostium du conduit parotidien, excréteur de
la glande parotide. La joue se poursuit en haut et en bas par les
vestibules, espaces virtuels à l’état de repos, qui sont interrompus
sur la ligne médiane par les freins labiaux. En avant, la joue se
prolonge par la face interne des lèvres et l’orifice buccal. Sa limite
postérieure est la commissure « intermaxillaire », figurée par une
ligne arciforme verticale, joignant les deux régions rétromolaires
supérieure et inférieure.
En dedans des arcades dentaires, l’espace est largement occupé
par la langue mobile. Cette cavité a pour limite supérieure le palais
osseux auquel fait suite le voile en arrière, et pour limite infé-
rieure le plancher buccal qui contourne la langue. On peut ainsi
définir un plancher antérieur et un plancher latéral (Fig. 3). Le
frein de la langue compartimente incomplètement le plancher
antérieur en deux zones latérales marquées par les crêtes salivaires
ou sublinguales, liées à la saillie des glandes sublinguales. À leur
extrémité antéro-interne, s’ouvre l’ostium du conduit subman- Figure 3. Région pelvi-linguale, vue antérieure. 1. Pointe de langue ; 2.
dibulaire, excréteur des glandes submandibulaires. Latéralement, bord latéral de langue ; 3. face ventrale de langue ; 4. repli palato-glosse ;
le plancher buccal se poursuit par la face interne mandibulaire 5. frein de langue ; 6. sillon pelvi-lingual ; 7. plancher postérieur ; 8. crête
dont la largeur toute relative en arrière justifie la dénomination de sublinguale ; 9. ostium du canal sous-mandibulaire (de Wharton) ; 10.
sillon pelvi-mandibulaire. Plus important, le sillon pelvi-lingual plancher antérieur ; 11. sillon pelvi-mandibulaire.
détermine la zone de réflexion du plancher dans la langue propre-
ment dite. La langue mobile est subdivisée en une pointe, un bord
latéral, une face ventrale et une face dorsale. Le « V » lingual, bien Région faciale
identifié par les papilles caliciformes, délimite la langue mobile de
la racine proprement dite. Cette dernière, jointe au voile du palais S’étendant de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’au
et à l’arc palato-glosse (pilier antérieur de l’amygdale), constitue bord basilaire de la mandibule, la région faciale comporte (Fig. 4) :
la limite postérieure de la cavité buccale. • des régions médianes : frontoglabellaire ; nasale (limitée laté-
L’anatomie topographique de la cavité orale étant relativement ralement par les sillons nasogéniens) ; labiale (comprenant les
complexe, il est plus aisé de la représenter sous forme de schémas lèvres supérieure et inférieure et les commissures) et menton-
simplifiés. Ceux-ci, faciles à reproduire, peuvent être insérés dans nière (sous le sillon labiomentonnier) ;
le dossier du malade afin d’y mentionner avec précision les lésions • des régions latérales : frontotemporales ; orbitaires (incluant
constatées (siège précis, formes et dimensions). paupières, globes oculaires, muscles oculomoteurs et

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Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10

“ Point fort
Dès le départ, l’interrogatoire permet d’orienter le diag-
nostic grâce à la qualité des informations recueillies, mais il
conditionne également les rapports de confiance ultérieurs
avec le patient.

l’influencer. Par exemple, devant des douleurs de la cavité buccale,


motif très fréquent de consultation, il est important de faire préci-
ser au patient l’intensité (importante ou légère), le type de douleur
(continue ou par crise, lancinante ou fulgurante), l’horaire (noc-
turne et/ou diurne), le siège et les éventuelles irradiations, les
facteurs de survenue (différences de température, de pression, ou
apparition spontanée), l’association à d’autres troubles (rougeur,
larmoiement, déficit sensitivomoteur, spasmes musculaires, etc.),
l’efficacité des antalgiques, etc.
L’interrogatoire se termine par la recherche d’antécédents per-
sonnels, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, et par le recueil
Figure 4. Régions cervicofaciales, vue latérale. Régions faciales : 1. de données concernant le patient : habitudes de vie, intoxica-
frontale ; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ; 5. auricu- tion alcoolotabagique éventuelle, traitements médicaux en cours
laire ; 6. nasale ; 7. jugale ou génienne ; 8. parotidomassétérine ; 9. (notamment prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquet-
labiale ; 10. mentonnière. Régions cervicales : 11. rétromandibulaire ; taires), existence d’allergie, etc.
12. sous-mentale ; 13. sous-mandibulaire ; 14. sous-hyoïdienne ; 15.
sterno-cléido-mastoïdienne ; 16. sus-claviculaire ; 17. nuque.
Examen clinique proprement dit
C’est le deuxième temps de l’examen clinique. Il a pour but de
éléments vasculonerveux de la loge postérieure) ; zygoma-
dépister les signes objectifs de la pathologie [7] .
tiques ; géniennes et parotidomassétérines.

Région cervicale
Comprise entre le bord inférieur de la mandibule et les reliefs
“ Point fort
supérieurs sternoclaviculaires, la région cervicale se divise en trois
parties (Fig. 4) : Comme pour les autres disciplines médicales, l’examen en
• une partie postérieure constituée par les muscles de la nuque, stomatologie fait appel principalement à l’« inspection » et
et limitée en avant par le bord antérieur du muscle trapèze ; à la « palpation », termes issus du latin inspectare et palpare
• deux parties latérales comprises entre les bords antérieurs du signifiant respectivement « regarder dans » et « toucher ».
trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien. Elles sont subdivisées
en triangles sus-claviculaires en arrière des régions sterno-
cléido-mastoïdiennes (dans lesquelles se trouvent les gouttières
jugulocarotidiennes) ; Le patient est installé confortablement, généralement sur un
• une partie antérieure, subdivisée en régions sous-hyoïdienne fauteuil d’examen plutôt qu’au lit, et il est rassuré. Un équipement
(contenant la filière laryngotrachéale et la glande thyroïde), adapté est souvent nécessaire, tel qu’un éclairage de bonne qualité
sous-mentale, et latéralement en régions sous-mandibulaires et une instrumentation spécifique de type abaisse-langue, miroirs
dans lesquelles se situent les glandes submandibulaires, artères plans, sondes, etc.
faciales et rameaux labiomentonniers du nerf facial, et enfin, Classiquement, l’examen clinique en stomatologie est divisé
en loges rétromandibulaires en arrière de la mandibule. en deux temps, l’un exobuccal hors de la cavité buccale, l’autre
endobuccal concernant directement la bouche.

 Conduite de l’examen clinique Examen cervicofacial ou exobuccal


en stomatologie En réalité, l’inspection a déjà débuté, pendant l’interrogatoire.
L’observation de certains signes est parfois évidente (tuméfaction,
Interrogatoire asymétrie faciale, etc.), mais l’examen doit être poursuivi métho-
diquement, en sachant que la sphère cervicofaciale s’apprécie
L’interrogatoire est une étape très importante qui représente étage par étage et selon trois incidences principales (face, profil,
le premier temps de l’examen clinique [6] et établit également le incidence axiale). Ainsi, sont analysés successivement :
premier contact avec le patient. • les téguments : coloration, souplesse, présence d’éventuelles
Après avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom, lésions cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices, etc.) ;
âge, etc.), la question touchant au motif de la consultation est • les structures sous-jacentes, qu’elles soient osseuses, muscu-
posée. Les symptômes, autrement dit les troubles fonctionnels laires ou autres. Examinée de face, la région concernée est
ressentis subjectivement par le patient (douleurs, gênes, etc.), comparée à la région controlatérale (exemple : abaissement
sont recueillis et détaillés. La plus grande importance est donnée du bord basilaire lors des hypercondylies). De profil, l’examen
à la chronologie des faits (y compris la recherche d’un éven- recherche un défaut de projection antéropostérieure d’un étage
tuel facteur déclenchant), à leur mode évolutif et à leur prise en par rapport aux autres (exemple : recul de la lèvre supérieure,
charge thérapeutique éventuelle. Les répercussions sur l’état géné- témoin d’une rétromaxillie). L’inspection axiale note les asy-
ral (asthénie, amaigrissement, fièvre, équilibre psychique, etc.) métries antéropostérieures droite-gauche (exemple : défaut de
sont également analysées. Il est important de laisser l’intéressé projection antérieure d’une pommette lors d’une fracture zygo-
s’exprimer selon sa propre terminologie, en le guidant sans matique), mais aussi les anomalies dans le sens transversal ;

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Figure 5. Inspection de la cavité orale en ouverture. Figure 6. Inspection de la cavité orale et de l’oropharynx.

• la posture de la tête sur le cou, la motricité faciale, etc. (cf. infra).


La palpation, qui peut être réalisée de façon digitale ou
manuelle, permet d’apprécier :
• la présence de douleurs provoquées, diffuses ou exquises, dont
l’intensité peut être chiffrée, soit à l’aide d’une échelle visuelle
analogique, soit en utilisant des critères cliniques (grimaces
associées, mouvements de retrait, etc.) ;
• les téguments avec notamment température et mobilité par
rapport aux plans sous-jacents ;
• les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, ganglionnaire,
etc., en précisant en cas de tuméfaction la consistance (osseuse
lors d’ostéome, rénitente lors de tumeur, ou au contraire fluc-
tuante lors de collection hématique ou purulente, etc.), la
mobilité par rapport au plan profond, la présence d’un thrill
palpatoire (avec ou sans souffle à l’auscultation), etc. ;
• l’état des reliefs osseux, notamment en contexte traumatolo-
gique (décalage, mobilité anormale, ressaut), souvent gêné par
un œdème ;
• les aires ganglionnaires cervicales, la sensibilité faciale, les arti-
culations temporomandibulaires, etc. (cf. infra).
Figure 7. Inspection du plancher buccal et des ostiums des conduits
Examen de la cavité orale ou endobuccale submandibulaires.
L’examen de la cavité orale débute dès l’ouverture buccale par
l’inspection (Fig. 5). Ce premier temps donne une vision partielle
de la cavité orale, principalement du palais, de la face interne prudent d’interposer entre les arcades un abaisse-langue ou une
des joues, de la face dorsale linguale, et des faces occlusales den- cale chez les sujets susceptibles de mordre (chez l’enfant notam-
taires. L’examinateur demande ensuite au patient de tirer la langue ment). La palpation entraîne souvent un réflexe nauséeux et doit
(Fig. 6), ce qui permet l’inspection d’une partie de l’oropharynx plutôt être réalisée à la fin de l’examen. Le praticien analyse succes-
(pilier du voile, luette et paroi postérieure du pharynx). Ce temps sivement les différents sites de la cavité buccale peu accessibles à la
est capital chez l’enfant pour qui l’introduction prématurée d’un vue : planchers, langue mobile, base de langue. Il peut, par l’autre
abaisse-langue risque de compromettre la poursuite de l’examen. main, s’aider d’une traction antérieure de la langue. L’existence
L’abaisse-langue est ensuite utilisé, avec douceur, sur la face laté- de douleurs provoquées est précisée ainsi que l’éventuelle pré-
rale et ventrale de la langue, afin d’exposer les planchers latéraux sence d’une tuméfaction (en notant consistance et limites de
et antérieurs (Fig. 7). Il est souvent nécessaire afin de déplisser la l’infiltration), d’une hypoesthésie ou anesthésie, notamment dans
face interne des joues et des vestibules, et pour effacer le volume le territoire lingual, d’un corps étranger oropharyngé, etc.
lingual afin d’apercevoir l’oropharynx (Fig. 8). Enfin, l’inspection L’examen dentaire fait appel aux miroirs plans et aux sondes
se termine par un examen au miroir plan préalablement chauffé dentaires (droite, coudée) pour la recherche de caries, mobilités
pour éviter la buée. Le miroir permet non seulement de visua- dentaires, douleurs provoquées et de poches parodontales, mais
liser les faces dentaires et les espaces interdentaires, mais aussi également aux tests de vitalité (thermique ou électrique) pour la
l’oropharynx et la filière laryngée. Dans ce cas, le praticien saisit détection de mortifications dentaires.
la pointe de langue entre le pouce et l’index sur une compresse
(Fig. 9) et place le majeur sur l’arcade dentaire afin de maintenir
l’ouverture buccale. La traction de la langue en avant permet ainsi
d’effacer sa base du champ d’examen. Afin de prévenir les réflexes  Examen clinique détaillé
nauséeux, le praticien évite de toucher la muqueuse oropharyn- par régions anatomiques
gée. Ceux-ci peuvent être prévenus chez les enfants ou les patients
particulièrement sensibles par une anesthésie de contact (spray de Muqueuse buccale
xylocaïne à 1 %, pastille de tétracaïne, etc.).
La palpation, temps essentiel, se pratique avec l’extrémité de L’examen des muqueuses buccales ne peut être schématisé, on
l’index protégé par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est peut cependant émettre un certain nombre de principes [8] .

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“ Point fort
Il est nécessaire d’orienter l’examen et de l’approfondir
selon la région anatomique étudiée et l’orientation diag-
nostique recherchée. Il s’agit de l’étape essentielle dans
la prise en charge du patient, permettant la réalisation
d’un bilan précis et exhaustif des lésions. De la qualité de
ce bilan, dépendent la justesse de l’éventuelle demande
d’examens complémentaires et l’attitude thérapeutique.

présence d’une tuméfaction muqueuse ou sous-muqueuse (vous-


sure), il est important de décrire le siège, les limites anatomiques,
les dimensions, la consistance (osseuse en cas de torus ou de kyste
des maxillaires, rénitente en cas de lésions malignes [11] , fluctuante
lors d’hématome ou d’abcès, etc.), la présence éventuelle d’un
Figure 8. Inspection de la face interne de joue et des ostiums des souffle, etc.
conduits parotidiens. L’examen doit s’accompagner dans la majorité des cas d’un exa-
men exobuccal, notamment des surfaces cutanées et phanères, et
d’un examen général orienté.
L’examen histologique, aisément réalisé par la biopsie, est au
mieux effectué par l’équipe médicale qui prend en charge le
patient, afin de ne pas transformer la lésion [12, 13] . L’histologie
est souvent le seul moyen de confirmer l’« impression clinique »
devant la présence de lésions tumorales bénignes (diapneu-
sies, épulis...), malignes (carcinomes épidermoïdes...), de lésions
inflammatoires (lichens...) ou dysplasiques (kératoses...). La per-
sistance d’une plaie diagnostiquée « traumatique », 15 jours après
la suppression de sa cause hypothétique, doit également conduire
à la réalisation d’une biopsie. De même, on ne peut se conten-
ter d’un diagnostic de « stomatite », qui regroupe toutes les
atteintes inflammatoires de la muqueuse buccale. Au même titre,
les lésions chroniques de la muqueuse buccale, parfois dénom-
mées lésions blanches ou kératoses, rassemblent des maladies très
diverses, congénitales, réactionnelles (traumatiques, actiniques,
tabagiques, etc.), infectieuses (candidoses, infections par le virus
de l’immunodéficience humaine, etc.), dermatologiques (lichen
plan, lupus érythémateux, etc.) et dysplasiques (kératoses préépi-
théliomateuses, carcinomes, etc.).

Parois de la cavité orale


Lèvres
L’orifice oral doit être observé sous un angle statique (forme,
dimensions, état cutanéomuqueux, compétence, etc.), mais éga-
lement sous un aspect dynamique (notamment tonicité de
l’orbiculaire) [14] .

Faces internes des joues et vestibules


L’inspection, facilitée par un miroir puis la palpation, effectuée
à la fois de façon intra- et extra-orale permet l’examen de cette
structure allant de la zone rétrocommissurale labiale en avant à la
commissure intermaxillaire et la tubérosité maxillaire en arrière, à
Figure 9. Traction de la langue à l’aide d’une compresse. la recherche de lésions traumatiques (plaies, morsures, etc.), tumo-
rales bénignes (diapneusie, épulis, etc.), malignes (carcinomes
épidermoïdes, etc.), inflammatoires (lichens, leucokératoses, etc.).
L’examen porte également sur l’ostium (inflammation, écoule-
Le diagnostic repose d’abord sur l’analyse minutieuse des ment purulent en cas de parotidite) et le canal (lithiase) de la
lésions visibles et palpables, permettant l’identification de lésions glande parotide.
élémentaires (érythèmes, macules, papules, érosions, ulcérations,
tumeurs, etc.) [9] . L’aspect (couleurs, souplesse, etc.), la disposi-
tion (linéaire, annulaire, serpigineuse, etc.), la topographie et le
Plancher buccal
mode évolutif de ces lésions élémentaires apportent des don- Comme pour la structure précédente, l’inspection est aidée
nées sémiologiques indispensables au diagnostic étiologique [10] . par un miroir refoulant la langue, et la palpation reste bima-
Par exemple, devant une ulcération muqueuse, il convient de nuelle [15] . En dehors de la recherche des lésions précédentes,
décrire le fond (induré orientant vers une néoplasie, souple de l’examen s’attache au diagnostic d’affections concernant l’ostium
type aphte ou post-traumatique) et la périphérie (bourgeonnante (inflammation, écoulement purulent en cas de submandibulite) et
et saignante au contact lors de tumeur maligne). De même, en le canal (lithiase) de la glande submandibulaire.

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Figure 11. Examen du frein labial supérieur.

(ankyloglossie pour les freins linguaux et pour les freins labiaux :


Figure 10. Examen du frein lingual. diastème interincisif supérieur, récession gingivale incisive infé-
rieure).
Région palatovélaire
L’examen du plafond de la cavité buccale est aisé et permet Glandes salivaires
l’étude de la muqueuse (lésions précédentes), de la structure L’interrogatoire est primordial à la recherche de symptômes
osseuse sous-jacente (torus), et de lésions spécifiques à cette loca- et d’antécédents orientant vers une étiologie (tuméfactions
lisation anatomique (tumeurs des glandes salivaires accessoires). rythmées par les repas en cas de pathologie lithiasique, séche-
resse oculaire ou nasale lors de syndrome de Gougerot-Sjögren,
Langue etc.) [17, 18] .
L’examen exobuccal apprécie en premier lieu la présence d’une
Cet organe est d’abord observé sous un angle statique. Son tuméfaction (globale ou nodulaire, uni- ou bilatérale) et l’état
examen peut être facilité en la tractant avec deux doigts après cutané en regard (inflammatoire lors de pathologie infectieuse ou
avoir entouré sa pointe d’une compresse. L’inspection permet tumorale) sur l’aire d’une glande salivaire. La palpation bidigi-
d’apprécier plusieurs paramètres [16] : tale de la glande submandibulaire, endo- et exobuccale (Fig. 12),
• la forme (allongée ou étroite) ; confirme l’origine salivaire de la tuméfaction et recherche la pré-
• le volume (macroglossie vraie ou relative, microglossie très sence d’une éventuelle lithiase.
rare) ; L’examen endobuccal note l’aspect de la salive au niveau de
• la situation par rapport aux dents et au pharynx (interposition l’ostium canalaire (épaisse, purulente) après expression manuelle
linguale dans les malocclusions) ; de la glande concernée. La recherche d’une voussure et le « tou-
• l’aspect de la muqueuse (couleur, sensibilité, hyperplasie des cher pharyngien » doivent être systématiques à la recherche d’une
papilles ou, au contraire, langue dépapillée, pouvant être de masse d’origine parotidienne.
type « géographique »), et les lésions muqueuses citées plus Enfin, sont précisées la présence ou l’absence de signes
haut. d’accompagnement orientant vers une pathologie maligne : para-
La langue est ensuite étudiée au cours de ses différentes fonc- lysie faciale (glande parotide), hypoesthésie linguale (glande
tions, déglutition et phonation, en notant sa position, sa mobilité sous-mandibulaire), adénopathies cervicales.
et le rôle du frein (dont la brièveté peut entraîner une ankyloglos- L’examen clinique peut être poursuivi par les techniques
sie avec impossibilité d’élévation ou de protraction linguale). récentes de sialendoscopie, permettant un examen fin endoca-
nalaire et ainsi d’affiner le diagnostic étiologique.

Freins de lèvre et de langue


Denture et parodonte
Le frein lingual est apprécié en demandant au patient de pla-
quer la langue au palais ou de tirer la langue vers l’avant (Fig. 10). Cet examen s’intéresse à l’organe dentaire mais aussi aux
L’examen des freins labiaux est réalisé en écartant les lèvres par tissus de soutien voisins (cément, desmodonte ou ligament den-
un miroir (Fig. 11). Il peut exister également deux freins latéraux toalvéolaire, os alvéolaire et gencive), encore appelé parodonte.
vestibulaires supérieurs ou inférieurs en regard des prémolaires. L’inspection vise à analyser [19] :
Les freins sont appréciés selon leur aspect (normal ou hyper- • la formule dentaire (nombre et situation des dents) normale-
trophique), leur longueur (souple ou court) et leur conséquence ment constituée :

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Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10

Figure 15. Inspection dentaire au miroir.

Figure 12. Palpation bimanuelle du plancher buccal.

H
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
D G
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Figure 16. Percussion dentaire.
B
Figure 13. Formule dentaire chez l’adulte.
de mortification, dysplasie de l’émail) ; les mobilités dentaires
(transversale, axiale, douloureuse ou non) ; la vitalité pulpaire
(par des tests thermiques ou électriques) ; la qualité des recons-
H
tructions prothétiques, etc. ;
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 • l’état de la gencive et notamment son aspect (habituellement
D G rose pâle, devenant rouge vif lors de gingivite odontiasique ou
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 tartrique), sa consistance (normalement ferme et peu dépres-
B sive), son volume (augmenté lors de gingivite hypertrophique),
ses attaches dentaires (récessions gingivales correspondant
Figure 14. Formule dentaire chez l’enfant.
à une migration apicale de l’attache épithéliale au-delà de
la jonction amélocémentaire). Les poches parodontales sont
◦ chez l’adulte de 32 dents définitives, 16 par maxillaire, appréciées par des sondes graduées et peuvent faire l’objet de
huit par hémimaxillaire comprenant d’avant en arrière : prélèvement à visée bactériologique ;
deux incisives, une canine, deux prémolaires, trois molaires • l’occlusion (ou articulé dentaire), qui est analysée en intercuspi-
(Fig. 13), dation maximale (Fig. 17), et à l’aide du papier à articuler pour
◦ chez l’enfant de 20 dents temporaires ou lactéales, dix par mettre en évidence des prématurités et des interférences.
maxillaire, cinq par hémimaxillaire comprenant d’avant en
arrière : deux incisives, une canine, deux molaires (Fig. 14) ; Massif facial osseux
• l’hygiène buccodentaire (gingivite et plaque tartrique), l’état
des soins dentaires, l’haleine (halitose, éthylisme, etc.) ; Très accessible à la clinique (Fig. 18) et aidé par le caractère symé-
• les arcades dentaires : courbe de Spee, encombrements ou mal- trique de cette région, l’examen des bases osseuses est toujours
positions dentaires, absences (agénésies, inclusions) et pertes comparatif et analysé dans les trois plans de l’espace (horizontal
dentaires (avulsions) ; ou axial, frontal ou coronal, et sagittal), et ce dans des circons-
• l’organe dentaire. La palpation digitale ou instrumentale tances très diverses : traumatologie [20] , kystes et tumeurs bénignes
(sonde, percussion) permet de déceler les anomalies morpholo- des maxillaires [21] , dysmorphies des maxillaires [22–24] , etc.
giques (micro- ou plus fréquemment macrodonties) ; les caries, La face peut se subdiviser en trois étages :
abrasions et fractures dentaires (Fig. 15, 16) ; les anomalies de • supérieur ou craniofacial, comprenant une partie centrale fron-
couleur par comparaison aux autres dents (teinte grisâtre en cas toglabellaire et deux régions latérales frontotemporales ;

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22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie

Figure 17. Inspection de l’occlusion en intercuspidation maximale.

Figure 19. Recherche d’une mobilité transversale ou sagittale de


l’arcade dentaire supérieure.

Figure 18. Palpation faciale des margelles orbitaires inférieures.

• moyen, compris entre la ligne horizontale passant par la racine


nasale et les sutures frontozygomatiques en haut, et l’arcade
dentaire maxillaire en bas (Fig. 19). Cet étage se subdivise par
Figure 20. Division du massif facial osseux (d’après Pons). 1. Étage
deux lignes verticales passant en dedans des pupilles, en un
supérieur ; 2. étage moyen ; 3. étage inférieur ; 4. tiers latéral droit ; 5.
tiers médian (comprenant pyramide nasale et parois médiales
tiers médian ; 6. tiers latéral gauche.
orbitaires) et en deux tiers latéraux (incluant consoles zygoma-
tiques, parois latérales orbitaires et margelles infraorbitaires) ;
• inférieur, représenté par la mandibule (Fig. 20).
L’inspection étudie notamment une asymétrie témoignant La palpation doit être douce, car elle peut être douloureuse
d’une déformation des reliefs osseux sous-jacents (latérodéviation notamment dans le cadre de la traumatologie. Elle note principa-
nasale, recul d’une pommette ou du tiers moyen massif facial, etc.) lement les points douloureux provoqués et les déformations des
souvent minimisés en traumatologie par les œdèmes et les héma- reliefs osseux, parfois non visibles à l’inspection (saillie osseuse,
tomes. L’inspection endobuccale recherche des signes indirects dépression en marche d’escalier, etc.), voire en traumatologie, une
d’anomalie des bases osseuses tels qu’un trouble de la cinétique mobilité des foyers de fracture ou une disjonction craniofaciale
mandibulaire (limitation de l’ouverture buccale, déviation du dans le sens antéropostérieur et transversal, dont la recherche se
chemin d’ouverture buccale, etc.), une perturbation de l’articulé fait en tentant prudemment de mobiliser le plateau maxillopa-
dentaire (déviation des points interincisifs médians, contact pré- latin par une main endobuccale, alors que la main exobuccale
maturé dentaire ou béance, etc.). précise le siège (Fig. 19).

8 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

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Figure 22. Territoires sensitifs de la face. V1 : nerf ophtalmique ; V2 :


nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical superficiel.

Innervation faciale
La recherche d’un trouble sensitivomoteur facial [27–29] doit être
systématique dans de nombreux domaines : traumatologie, can-
cérologie, avant chirurgie buccale ou maxillaire, etc. Tout déficit,
moteur ou sensitif, doit être précisé au patient et clairement noté
dans le dossier, à plus forte raison avant une intervention chirur-
gicale afin que ce déficit ne soit pas imputé au geste opératoire.

Figure 21. Palpation prétragienne du condyle mandibulaire.


Innervation faciale motrice
Le nerf facial (VII) assure l’essentiel de la motricité de la face. Un
Articulations temporomandibulaires déficit total (paralysie) ou partiel (parésie) peut siéger soit sur un
Les manifestations cliniques d’un trouble temporomandibu- des territoires supérieur ou inférieur (d’origine centrale ou péri-
laire sont souvent d’un polymorphisme extrême [25, 26] . phérique par atteinte des branches de division), soit sur les deux
Les douleurs, classiquement localisées au niveau de l’interligne territoires (d’origine périphérique par lésion du tronc nerveux).
articulaire ou dans le conduit auditif externe, prédominent par- La paralysie faciale totale se traduit au repos par un effacement
fois dans le territoire d’un ou plusieurs muscles masticateurs. des rides frontales, la chute de la queue du sourcil, du sillon naso-
Plus trompeur, elles peuvent se résumer à des céphalées diver- génien et de la commissure labiale. Au cours de la mimique, les
sement interprétées par le patient, des douleurs périorbitaires, déviations s’accentuent, ou apparaissent si elles étaient peu mar-
des manifestations otologiques (otalgies, acouphènes, etc.), des quées, avec la perte de la mobilité frontale et labiale du côté atteint
cervicalgies, etc. La palpation prétragienne ou endoaurale tente et l’abolition de l’occlusion palpébrale (le globe oculaire se portant
d’objectiver des douleurs provoquées (Fig. 21). La palpation des en haut et en dehors décrivant le signe de Charles-Bell).
muscles manducateurs apprécie leur tonicité et leur volume. Le nerf trijumeau (V) est responsable par sa branche mandibu-
Les bruits décrits par le patient peuvent être retrouvés par le laire (V3) de l’innervation motrice des muscles masticateurs. Son
praticien à la palpation (ressaut) ou à l’auscultation (bruit). Deux atteinte se traduit par une amyotrophie temporomassétérine.
types de bruits sont possibles, les claquements (sonores et brefs, Trois nerfs moteurs (III, IV et VI) permettent la mobilité du globe
traduisant le plus souvent un conflit condylodiscal) et les crépita- oculaire. L’atteinte du nerf oculomoteur (III) entraîne une diplopie
tions (peu sonores et prolongées, de type « frottement de sable », horizontale majorée dans toutes les directions et masquée par un
traduisant plutôt une atteinte des surfaces articulaires). ptôsis, une impossibilité de mobilisation du globe oculaire et une
La mobilité mandibulaire s’étudie par des mouvements mydriase aréflexique consensuelle ou directe. La lésion des nerfs
d’ouverture-fermeture buccale (ouverture normalement supé- trochléaire (IV) et abducens (VI) engendre une diplopie et une
rieure à 40 mm), de propulsion et de diduction droite et gauche, impossibilité de mobilité du globe oculaire, respectivement, vers
mesurés en millimètres. Lors de ces mouvements, la translation le bas et vers l’extérieur.
antérieure des condyles et l’éventuelle survenue d’une latérodé- Interviennent enfin dans la motricité endobuccale et oropha-
viation du point interincisif inférieur sont précisées. ryngée, le nerf glossopharyngien (IX), dont l’atteinte se traduit
L’examen dentaire est capital devant toute souffrance tem- par une dysphagie non douloureuse, et le « signe du rideau »,
poromandibulaire (articulation cranio-bi-condylo-occlusale) à la déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieure du
recherche d’un trouble occlusal (prématurité, béances ou dysclu- pharynx lorsque le patient prononce la lettre « A », ainsi que le
sies) au mieux étudié par le papier à articuler, ou de signes indirects nerf hypoglosse (XII) responsable de la mobilité linguale.
(odontalgies, abrasions dentaires, récessions gingivales, etc.).
L’examen ne s’arrête pas au bilan local mais doit intégrer aussi
l’étude de la statique craniorachidienne et la structure psychoaf- Innervation faciale sensitive
fective du patient si souvent négligée. La sensibilité faciale est assurée par le nerf trijumeau (V). Ce
Ces symptômes, en l’absence d’étiologie organique (principa- nerf se divise en trois branches définissant ainsi trois territoires
lement tumorale et traumatique) à éliminer en priorité, sont (Fig. 22).
classiquement nommés dysfonctionnements des articulations Le nerf supraorbitaire, issu de la branche ophtalmique (V1),
temporomandibulaires (DAM). assure la sensibilité de la région fronto-naso-palpébrale supérieure

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22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie

IB : submandibulaire, II : jugulocarotidien supérieur, III : jugu-


locarotidien moyen, IV : jugulocarotidien inférieur, V : triangle
postérieur, VI : cervical antérieur) ;
• leur taille selon le plus grand axe ;
• leur consistance (indurée ou au contraire souple) ;
• leur sensibilité (indolore, sensible ou hyperalgique) ;
• leur mobilité ou adhérence par rapport au plan superficiel et
profond, et leur évolutivité dans le temps.
Une ou plusieurs adénopathies cervicales dures, indolores,
fixées aux plans voisins et de volume progressivement croissant
doivent faire évoquer la possibilité d’une lésion maligne, surtout
en cas de contexte éthylotabagique.

 Conclusion
L’examen clinique en stomatologie demeure l’étape initiale
déterminante à plusieurs titres :
• sur le plan médical, un examen minutieux et bien orienté per-
met la recherche d’éléments cliniques déterminants aboutissant
à une meilleure hypothèse diagnostique et, par conséquent, à
une prise en charge plus efficace du patient ;
• sur le versant « économique de la santé », l’examen clinique
possède certainement le meilleur rapport coût-efficacité [31] . Il
aboutit à la demande d’examens complémentaires bien orien-
tés ;
• enfin la relation médecin–malade est hautement conditionnée
par ce premier contact. Le rapport de confiance du patient et
toutes ses conséquences en découlent.

Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens


d’intérêts en relation avec cet article.

Figure 23. Palpation des aires ganglionnaires cervicales.  Références


[1] Hoerni B. L’examen clinique d’Hippocrate à nos jours. Paris: Imothep,
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Le nerf infraorbitaire, branche terminale du nerf maxillaire Paris: Steinheil; 1907. p. 1–39.
(V2), émerge à 1 cm au-dessous de la margelle du même nom, per- [3] Scully C, Miller CS, Aguirre Urizar JM, Alajbeg I, Almeida OP, Bagan
met l’innervation sensitive de la partie supérieure des joues, des JV, et al. Oral medicine (stomatology) across the globe: birth, growth
faces latérales de la pyramide nasale, de la pointe nasale, des pau- and future. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;121,
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Le nerf mandibulaire (V3) se divise rapidement en nerf lingual du cou. Paris: Elsevier Masson; 2009.
destiné à l’hémilangue, en nerf buccal pour la face interne des [5] Gaudy JF, Vacher C. Atlas d’anatomie clinique et chirurgicale des
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constitue le classique signe de Vincent. [7] Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson
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Ramsay-Hunt. muqueuse buccale de la clinique au traitement. Paris: Éditions
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Les branches du plexus cervical superficiel permettent
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La recherche d’adénopathies cervicofaciales est indispensable
buccale. Préambule, épidémiologie, étude clinique. EMC (Elsevier
lors de tout examen clinique s’orientant vers un contexte néo- Masson SAS, Paris), Stomatologie 2005;1(4):277–94.
plasique, mais aussi infectieux ou hématologique [30] . Après un [12] Raybaud H, Voha C, Cardot-Leccia N, Monteil RA. Optimisation
premier temps d’inspection, l’examinateur se place derrière le des biopsies des muqueuses buccales. Rev Stomatol Chir Maxillofac
patient et réalise une palpation de la région cervicale en légère 2012;113:398–402.
flexion (Fig. 23). [13] Auriol MM, Le Naour G. Biopsie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
L’examen clinique doit préciser : Stomatologie 2005;1(1):8–20.
• le nombre de ganglions (adénopathie unique ou polyadénopa- [14] Piette E. Affections des lèvres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
thie) ; Stomatologie, 22-054-A-10, 1996 : 8 p.
• leur siège (prétragien, parotidomassétérin, sous-mental, sous- [15] Bouletreau P, Froget N, Gleizal A, Breton P. Affections du plancher de
mandibulaire, sous-digastrique, spinal, jugulocarotidien, sus- la bouche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) 2005;1(2):126–40.
claviculaire), actuellement subdivisé en six secteurs distincts, [16] Kuffer R, Jamson J. Pathologie buccale. EMC (Elsevier Masson SAS,
notamment dans le domaine de la cancérologie (IA : submental, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-624-A-10, 1994 : 8 p.

10 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

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[18] Marchal F, Chossegros C, Faure F. Salivary stones and steno- 2012.
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Stomatologie, 22-066-C-10, 1989 : 4 p. observational study. Lancet 2003;362:1100–5.

E. Maladière, Praticien hospitalier (dr maladiere@yahoo.fr).


Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Centre hospitalier de Perpignan, 20, avenue du Languedoc, BP 4052, 66046 Perpignan, France.
C. Vacher, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital Beaujon, AP–HP, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Maladière E, Vacher C. Examen clinique en stomatologie. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
2016;11(4):1-11 [Article 22-010-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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