Vejiga neurogénica

La unidad vesical esta compuesta por un sincitio de fibras de músculo liso que corre en varias
direcciones, cerca del meato, se distinguen tres capas: una circular media y dos longitudinales,
una interna y una externa.

Capacidad de 400-500ml, ocasiona sensación de llenado, tiene la posibilidad de acomodar

varios volúmenes sin cambio en la presión intraluminal, puede iniciar y sostener una
contracción hasta que la vejiga esta vaacía y puede tener un inicio o inhibición del vaciado
voluntario.

Tiene dos esfínteres, el interno (musculo liso) en el cuello de la vejiga y el externo (musculo
estriado) de la próstata a la uretra membranosa o media.

La unión ureterovesical previene el reflujo de la orina hacia las vías superiores, el musculo
longitudinal contribuye a la formación del trígono, cuando este se estira ocluye las aperturas
ureterales

 Inervación y neurofisiología

Inervación aferente del SNA y somático (pudendo), la inervación parasimpática se origina en

S2-S4(esfínter estriado a través del pudendo), el simpático de T10-L2 (musculo liso de vejiga,
esfínter interno, uretra proximal). La vía aferente normal esta mediada por fibras Adelta que
envían información del estado de llenado al centro pontino.

 El reflejo de la micción:

Las vías aferentes son esenciales para la activación del centro sacro, que causa la contracción
del detrusor, apertura del cuello vesical y relajación esfintérica. La materia gris del
periacueducto en la parte rostral del tallo encefálico es el centro de integración de las señales
de la vejiga, corteza e hipotálamo. El centro de micción pontino puede regular el reflejo
miccional, la estimulación genera contracción del detrusor y relajación del esfínter externo. La
disrupción del control pontino lleva a la contracción del detrusor sin relajación esfintérica.

 Almacenamiento

Las señales aferentes de los nervios pélvicos y pudendos activan el centro de micción pontino
sacro y lateral , eso mejora la contracción esfintérica y suprime el impulso parasimpático al
detrusor , capacidad de 400-500 ml
Estudios: Registro de presión vesical, uretral y electromiográfico del esfínter externo,
uroflujometría (20-30 ml/s), cistometría, RM, cistoscopía, TC, cistouretrografía

 Clasificación:

1) Vejiga neuropática por lesiones arriba del centro de micción sacro: comportamiento
sobreactivo de vejiga y esfínter en el nivel segmentario.

Lesiones por arriba del tallo encefálico que afectan la micción incluyen demencia, accidentes
vasculares, esclerosis múltiple, tumores, trastornos inflamatorios, pueden producir, tenesmo,
polaquiuria, orina residual, retención de orina, IVUS recurresntes, incontinencia.

Si la lesión es arriba del centro de micción pontino no ocurre disinergia detrusor-estriado pero
puede haber fuga por falta de la sensación de la necesidad de orinar.

Si se lesiona la cápsula como en Parkinson o EVC se dan trastornos espásticos y semiflacidos

En el caso de lesión a la médula espinal causan disfunción con disinergia de espasticidad y
micción, que pueden llevar a la hipertrofia del detrusor, asi como presión elevada de micción,
reflujo u obstrucción ureteral. Si la lesión es arriba de T6 se da disinergia detrusor-esfinter y
disreflexia autónoma

La vejiga sobreactiva se dsitingue por: 1)capacidad reducida 2)contracción involuntaria del

detrusor 3) presión elevada del vaciado intravesical 4) hipertrofia de la pared vesical 5)
espasticidad del músculo estriado pélvico 6) disreflexia autónoma

2)Vejiga neuropática por lesiones en el centro de micción sacro o debajo de él

-Lesión del núcleo motor del detrusor

La causa más común de vejiga neuropática flácida es lesión a la médula espinal en el centro de
micción S2-S4, el resultado de las lesiones suele ser una mezcla de comportamientos
espásticos con contractibilidad muscular debilitada, el tono del esfínter externo y perineal es
reducido, esta presente la incontinencia.

-Lesión de las vías de retroalimentación aferentes

La vejiga neuropática flácida se debe a neuropatías como DM, tabes dorsal, anemia perniciosa
y lesiones posteriores de la médula espinal, se da una perdida de información sensitiva al
núcleo del detrusor, de tal manera que se da un estiramiento excesivo, aumenta la capacidad y
la orina residual es significativa, se caracteriza entonces por: 1) gran capacidad 2) falta de
contracciones voluntarias 3) baja presión intravesical, 4) hipertrofia de la pared vesical 5)
menor tono del esfínter externo.

-Lesión que causa mala distensibilidad del detrusor

La lesión de nervio periférico se da por procedimientos qx, radiación, infección crónica; se

crea una resistencia al flujo de salida y una micción incompleta

-Lesión selectiva del esfínter externo

La fx pélvica daña los nervios del esfínter externo

 Diagnóstico:

1) Vejiga neurogénica espástica, hiperrefleja: se debe al daño neural extenso arriba de la

medula sacra pero debajo del centro de micción pontino, la vejiga funciona sobre el
nivel de los reflejos segmentarios medulares sin regulación eficiente de centros
encefálicos más elevados

CC: micción involuntaria espontánea, escasa, activada por espasmo de las

extremidades inferiores, se carece de sensación de llenado, ivus

Dx: ivus, cálculos, urografía intravenosa, dilatación de cuello vesical y uréteres, RM,
cistouretroscopía, vejiga de bajo volumen con disinergia espástica del esfínter externo
 2) Disfunción espástica neuromuscular: las lesiones incompletas sde la corteza cerebral,
conductos piramidales o medula espinal pueden debilitar pero no abolir la restricción
cerebral, puede haber nicturia, polaquiuria, incontinencia, el comportamiento
hiperreflexico suele estar relacionado con una anormalidad periférica

CC: polaquiuria, nicturia, tenesmo, dificultad para iniciar la micción, intermitencia,

doble micción, orina residual
Dx: cistoscopia y uretroscopia, existe sobreactividad del detrusor,

3) Vejiga neurogénica arrefléxica (flácida, atónica): La lesión de la inervación periférica de

la vejiga o de los segmentos medulares S2-S4 produce paralisis flácida de la vejiga, la
capacidad es grnade, la presión baja y están ausentes las contracciones
CC: perdida de la sensación de micción, retención de orina por sobreflujo, extemidades
hipoactivas, ivus
Dx: fracturas lumbares, espina bífida, cistografía con cambios morfológicos en el
detrusor, cuello vesical en forma de embudo, abierto, vejiga grande con pared lisa

 Tratamiento:

Restaurar la actividad a presión baja de la vejiga

1) Choque medular: mantener drenaje con sondaje intermitente o sonda Foley <16,
hecha de silicon, fijada al abdomen o cistostomía suprapúbica, 2-3 l/día de líquido
2) Tipos específicos de vejiga neuropática

-Vejiga sobreactiva:

A: paciente con capacidad vesical razonable: rehabilitar para que pasen de 2-3 hrs
entre cada micción, la cual se debe iniciar con técnicas como golpear el abdomen, tirar
del vello púbico, oprimir pene, rascar la piel del abdomen inferior, órganos genitales o
muslos
B: Pacientes con capacidad vesical funcional demasiado reducida: sonda con o sin
medicación anticolinegica, sonda con preservativo, esfinterotomía, conversión de la
vejiga espástica a una flácida por rizotomía sacra, neuroestimulación, derivación
urinaria

C: Antagonistas de receptores muscarinicos: cloruro de oxibutinina XL (10 mg/día),

toltorodina LA (4mg/día)

D: Instilación intravesical de medicamentos: capsaicina y resiniferatoxina son

neurotoxinas aferentes especificas de fibras C, las cuales proliferan después de las
lesiones

E: Toxina A botulínica: 100-300 U

 F: Marcapasos vesical (neuroestimulación)

-Vejiga arreflexica:Si la lesión destruye el centro de micción no se logra la micción voluntaria

sin presión manual suprapubica (maniobra de Credé)

A. entrenamiento y cuidado de la vejiga; miccipon cada 2 hrs

B. Sondaje intermitente
C. Cirugía: resección transureteral en hipertofia del cuello vesical o de la próstata
D. Fármacos parasimpaticomiméticos: derivados de acetilcolina, dan mayor tono a la
vejiga, cloruro de betanecol (25-50 mg/6-8 hrs)

-Vejiga relacionada con espina bífida

A: tratamiento conservador: sondaje intermitente, intentar expulsar la orina cada 2 hrs,

presión suprapubica manual

B: tratamiento qx: bloqueo de nervio sacro, electroestimulación

C: control de la incontinencia: sonda con preservativo,

 Complicaciones: infecciones, hidronefrosis, cálculos, IVUS, disfunción sexual.