POLICIA NACIONAL DEL PERU

XVII- DIRECCION TERRITORIAL DE POLICIA- PASCO

COMISARIA PNP YANACANCHA

N° DE ACTA _________
FECHA__________________________________HORA ______________________________

ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)

Nombre completo (*):

Apellido paterno__________________Apellido materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________
Relación con el detenido___________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: País_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Dirección domiciliaria______________________________________________
Teléfono de contacto______________________________________________
Correo electrónico________________________________________________

Nombre completo (*):

Apellido paterno__________________Apellido materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________
Relación con el detenido___________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: País_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Dirección domiciliaria______________________________________________
 Teléfono de contacto______________________________________________
Correo electrónico________________________________________________
B. DATOS DEL DETENIDO

Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido materno___________________
Nombres(s)______________________________________________________
Relación con su aprehensor(es)______________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: País_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito__________
Dirección domiciliaria______________________________________________
Teléfono de contacto______________________________________________
Correo electrónico________________________________________________

C. DATOS DE LA DETENCION

Fecha de la detención________________Hora_________Lugar____________
Motivo de la detención _____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Circunstancias en que es aprehendido el detenido ____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Datos y características de los presuntos testigos: ____________________

__________________________________________________________________
____________________________________________________________

Posible ubicación de los presuntos testigos: _________________________

__________________________________________________________________
____________________________________________________________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si
Precise: ________________________________________________________

CONSTATACION DE LESIONES:
 Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía
Nacional del Perú por parte del ciudadano(s) ya indivudalizado(s), se observó lo
siguiente: (marcar con X la situación que corresponda:

Detenido NO PRESENTA lesiones visibles

Detenido PRESENTA lesiones visibles

El ciudadano(s) que realizaron la detención explicaron que las lesiones observadas

en el detenido obedecen a: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________

D. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realizó la detención, hace

entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:

Efectos Personales
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Evidencias incautadas

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________

E. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado __________________________________________________________
Nombres y apellidos_______________________________________________
Dependencia_____________________________________________________
Cargo__________________________________________________________

(*) El ciudadano declara haber efectuado la aprehensión del detenido, en razón de

haberlo sorprendido en la comisión de un delito flagrante, de conformidad con lo
dispuesto en Art. 260º del NCPPP.

Firmas (s)________________________________________Huella__________