DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

(Para uso exclusivo del Notarlo y de la SBS a través de la UIF-Perú)

PERSONA NATURAL
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
a) Nombres y apellidos:
b) Tipo y número del documento de identidad:
c) Lugar de nacimiento: País: Fecha de nac:
d) Nacionalidad:
e) Estado civil: Soltero: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ) Viudo: ( )
1. Nombre del cónyuge, de ser casado:
f) Domicilio declarado (Dirección Actual):
g) Número de teléfono (fijo y celular):
h) Correo electrónico:
') Profesión u ocupación:
j) Cargo o función pública que desempeña o que haya desempeñado en los últimos
k) Es sujeto obligado informar a la UIF-Perú? SI ( ) NO ( )
1) En caso marcó SI, indique si designó a su Oficial de Cumplimiento: SI ( ) NO ( )
n) Ahorros:( ) Préstamo Bancario: ( )
Préstamo Familiar: ( ) Herencia: ( )
El origen de los fondos, bienes u otros activos involucrados en
Venta de Bien Inmueble: ( ) Rentas: ( )
dicha transacción (especifique):
Otros:

PERSONA JURIDICA
a) Denominación o razón social:
b) Registro Único de Contribuyentes (RUC), de ser el caso:
c) Objeto social y actividad económica principal (comercial, industrial, construcción, transporte, etc.):
d) Nombres y Apellidos:
DNI:
Nacionalidad:
Identificación del representante legal o de quien comparece con
Estado Civil:
facultades de representación y/o disposición de la persona
Nombre del Cónyuge:
jurídica.
Profesión y/o Ocupación:
Domicilio:
Telefono:
e) El origen de los fondos, bienes u otros activos involucrados en Ingresos del Giro del Negocio: () Préstamo: ( )
dicha transacción (especifique): Otros:

0 Es sujeto obligado informar a la UIF-Perú? SI ( ) NO ( )

g) En caso marcó SI, indique si designó a su Oficial de Cumplimiento: SI ( ) NO ( )

ENTIDAD DEL SISTEMA FINANCIERO SUPERVISADA POR LA SBS
3) Denominación o razón social:
b) Registro Único de Contribuyentes (RUC), de ser el caso:

c) Domicilio, y de ser el caso , telefono:

d) Nombres y Apellidos:
DNI:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Datos de la persona natural que representa a la persona jurídica: Nombre del Cónyuge:
Profesión y/o Ocupación:
Domicilio:
Telefono:

e) Notas si desconoce el origen de los fondos haga la declaración en ese sentido

0 En caso se trate de un levantamiento de Hipoteca o Garatia Mobiliaria u otra carga constituida a fabor de una empresa del sistema
financiero supervisada por la SBS o una empresa supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores, que haya sido
cancelada por un trercero que no es cliente de dicha Empresa a traver de cualquier medio de pago que no sea dinero en efectivo,
consignar esta sircunstancia en el caciliero presente:

Me afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo, en la fecha que se indi<
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