Клиническая анатомия гортани.

Заболевания гортани

Цель. Раскрыть клиническую анатомию гортани.  Рассмотреть клинику, диагностику и

лечение воспалительных заболеваний гортани.

План:

1.   Клиническая анатомия, физиология и функции гортани.

2.   Исследование гортани.

3.   Острые заболевания гортани

а) Острый ларингит.

б) Гортанная ангина.

в) Флегмонозный ларингит

с) Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит (ОСЛТБ)

4.   Хронический ларингит.

Гортань (larynx) представляет собой часть дыхательной трубки и состоит из хрящей,

мышц, связок, слизистой оболочки и сосудистонервного пучка.

Скелет гортани состоит из трех непарных хрящей (перстневидного, щитовидного,

надгортанника) и трех парных (черпаловидных, рожковидных, клиновидных). Основой
скелета гортани является перстневидный хрящ, который служит остовом гортани.
Широкая часть этого хряща — печатка — направлена кзади, а узкая — дуга — кпереди.
Самым большим хрящом гортани является щитовидный. Он расположен над
перстневидным хрящом, похож на щит и состоит из двух четырехугольных пластинок.
В месте их соединения образуется у мужчин — адамово яблоко. На внутренней
поверхности щитовидного хряща прикрепляется надгортанник. Помимо непарных
хрящей имеется еще три парных хряща. Наибольшая роль из них принадлежит
черпаловидным хрящам. Черпаловидные хрящи располагаются на задней поверхности
перстневидного хряща. Они имеют форму трехсторонней пирамиды. Щитовидный,
перстневидный и черпаловидные хрящи — гиалиновые, а надгортанник и мелкие —
эластические. Между собой хрящи гортани соединяются посредством суставов и
связок. Щитовидный хрящ прикрепляется к подъязычной кости широкой
щитовиднойподъязычной мембраной. В верхнелатаральном углу ее имеется отверстие
для прохождения в гортань верхнегортанной артерии вместе с одноименным нервом
и веной.

В гортани имеется два сустава, оба — парные: перстнещитовидный (articulatio

cricothyroidea) и перстнечерпаловидный (articulatio cricoarytenoidea). Они
подкрепляются мелкими связками. Другие связки гортани более мощные. Так,
посредством щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea) гортань
подвешена к подъязычной кости. Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale)
гортань соединена с трахеей, между передненижним краем щитовидного хряща и
дугой перстневидного имеется перстнещитовидная — коническая связка (lig.
cricothyroideum). Надгортанник укреплен щитонадгортанной и подъязычно-
надгортанной связками (lig. thyroepiglotticum et lig. hyoepiglotticum). Срединная и
боковая язычно-надгортанные складки (plica glossoepiglottica mediana et plica
glossoepiglottica lateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления-ямки
между этими складками называются валлекулами (valleculae epiglotticae).  

Клиническая анатомия гортани

Мышцы гортани: различают наружные и внутренние. К первым относятся парные

мышцы, соединяющие гортань с другими частями скелета; они поднимают и опускают
гортань или фиксируют ее в определенном положении. Внутренние мышцы гортани
Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину
голосовой щели:

 1) аддукторы -  суживатель голосовой щели — поперечная черпаловидная (m.

агуtenoideus transversus), косая черпаловидная (m. arytenoideus obliquus) и латеральная
перстнечерпаловидная (m. cricoarytenoideus lateralis);

2) абдукторы - расширитель голосовой щели — задняя перстнечерпаловидиая мышца

(m. cricoarytenoideus posterior);

3) мышцы- тензоры перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus); голосовая

(вокальная m. vocalis) мышца; 4) мышцы, обеспечивающие подвижность
надгортанника (изменяющие ширину входа в гортань), — черпалонадгортснная (m.
aryepiglotticus), щитонадгортанная (m. thyroepiglotticus).

Слизистая оболочка гортани в одних местах (надгортанник, истинные голосовые

складки) плотно соединена с подлежащими тканями, а в других (черпаловидные
хрящи,  подскладковое пространство) имеется значительный слой рыхлой клетчатки,
вследствие чего здесь легко образовываются отеки.  

В гортани различают три отдела, или этажа: верхний — вестибулярный, средний —

отдел голосовых складок, нижний — подскладочное пространство.

Артериальное кровоснабжение гортани происходит из верхней и нижней щитовидных

артерий. От первой отделяются верхняя и средняя гортанные артерии, от второй —
нижняя гортанная артерия. Широко развиты анастомозы между артериальными
сосудами как одноименной, так и противоположной стороны, что имеет
положительное значение для восстановительных операций на гортани.

Венозный отток в области гортани осуществляется широкими сплетениями вен,

главным образом через верхнюю щитовидную вену, впадающую в общую яремную.
Лимфатические сосуды слизистой оболочки гортани делят на две области: верхнюю и
нижнюю. Границей между ними служат голосовые складки.

Отток лимфы из верхних отделов происходит к лимфатическим узлам вдоль

внутренней яремной вены (поэтому метастазирование рака вестибулярного отдела
гортани происходит быстро в лимфоузлы по переднему краю кивательной мышцы). Из
нижнего отдела лимфа поступает в лимфоузлы в области перешейка щитовидной
железы.

Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего нерва. Таких ветвей

две: верхнегортанный и возвратный нервы. Оба нерва смешанные. Возвратный нерв
(n. recurrens vagi) является преимущественно двигательным и иннервирует все мышцы
гортани за исключением перстнещитовидной. Он отделяется от блуждающего нерва
значительно ниже гортани, в грудной полости, огибает слева дугу аорты, а справа —
подключичную артерию и поднимается вверх по трахеопищеводной борозде, отдавая
по пути несколько веточек к трахее.

На уровне нижнего края щитовидного хряща этот нерв получает название нижнего
гортанного. Такой ход нерва (тесный контакт с аортой, пищеводом, крупными
бронхами, трахеей, лимфатическими узлами, перикардом и средостением) делает
понятным нарушение подвижности голосовых складок при различных процессах в
грудной полости. Чувствительными веточками нижнегортанный нерв снабжает
слизистую оболочку ниже голосовых складок.

Верхний гортанный нерв отходит книзу от ganglion nodosum блуждающего нерва, он

тоже смешанный, но в основном чувствительный.

Он делится на две ветви: наружную и внутреннюю. Наружная ветвь, не заходя в

гортань, снабжает двигательными волокнами перстнещитовидную мышцу и нижний
сжиматель глотки. Внутренняя чувствительная ветвь проникает в гортань через
отверстие в щитоподъязычной мембране и снабжает чувствительными волокнами
слизистую оболочку гортани до уровня голосовой щели.

Функции гортани.

u Дыхательная

u Защитная

u Голосовая

u Резонаторная (Верхние и нижние)

Дыхательная  функция  гортани – это активный процесс и    выражается не

только в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей и
выдыхаемого из нижних дыхательных путей, но и в регуляции акта дыхания.
Дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, связан с ядрами
блуждающего нерва, обеспечивающего чувствительную  и двигательную иннервацию
гортани. Проходящий через гортань воздух играет роль раздражителя ее
рецепторного аппарата. Раздражение рецепторов гортани приводит к рефлекторному
изменению ритма и глубины дыхательных движений. При этом адекватным
раздражителем является направление тока воздуха, а основным афферентным путем
— верхний гортанный нерв.

Защитная функция гортани  многообразна. Гортань играет большую роль в защите

нижних дыхательных путей от попадания в них пищи. При каждом глотательном
движении гортань поднимается кверху, так что верхний уровень ее оказывается выше
места нахождения пищевого комка; последний как бы обходит ее, проходя по бокам
через грушевидные синусы. При глотании надгортанник и другие элементы
преддверия гортани прикрывают вход в нее и тем самым изолируют дыхательные пути
от пищепроводных. Рецепторы, заложенные в слизистой оболочке преддверия
гортани (первая и вторая рефлексогенные зоны), обладают всеми видами
чувствительности: тактильной, температурной, химической. Поэтому гортань реагирует
по-разному, в зависимости от того, какой вдыхается воздух. При наличии во
вдыхаемом воздухе пыли, газов и других вредных примесей голосовая щель
суживается, и ток воздуха в легкие замедляется.

Важным проявлением защитной функции гортани выступает рефлекторный кашель —

толчкообразный форсированный звучный выдох, с которым выталкиваются
посторонние примеси, попадающие с воздухом.

Защитную функцию по аналогии с лимфаденоидным глоточным кольцом выполняет

лимфаденоидная ткань гортани.

Голосообразовательная (фонаторная) функция.

u Миоэластическая (аэродинамическая)

u Нейрохронаксическая

u Мукоондуляторная

Резонаторная (Верхние и нижние)

состоит в ее участии в формировании звуковой речи, свойственной человеку.

Прямая ларингоскопия

Микроларингоскопия

Фиброларингоскопия

Эндоларингостробоскопия
У маленьких детей —выполняется только прямая ларингоскопия

u Цвет слизистой оболочки всех отделов гортани

u Форму надгортанника

u Симметричность расположения черпаловидных хрящей

u Симметричность расположения черпало- надгортанных складок

u Подвижность и тонус голосовых складок

u Форму голосовой щели во время фонации и дыхания, участие в фонации

вестибулярных  складок.

u Состояние подскладочного отдела гортани

В норма при ларингоскопии – голосовые складки белые, подвижные, при дыхании их

медиальный край ровный, хорошо натянут

Лучевые методы диагностики

u Обзорная рентгенография

u Томография гортани

u КТ

u Виртуальная эндоскопия гортани

u МРТ

u УЗИ

Другие методы исследования гортани

u Эндоларингиальная эектродиагностика

u Электроглоттография (объективно и неинвазивно  оценивает тонус внутренних

мышц гортани)

u Позволяет записать вибрацию голосовых складок от цикла к циклу

u Высокоскоростная сьемка гортани (возможность воспроизвести процесс колебаний

голосовых складок до мельчайших подробностей,

выявить апериодические  колебания, спазмы, оценить уровень  мышечной

напряженности  или слабости гортани)
u Электромиография

u Аэродинамический тест (исследование дыхательной функции гортани, Определяет

объем вдыхаемого воздуха и уровень подскладочного давления, создаваемого струей
воздуха

Норма 5-10 см водн. ст, при пении возрастает в 4 раза

Заболевания гортани

Острый ларингит воспаление слизистой оболочки гортани, связанное, как правило,

с простудным заболеванием либо с такими инфекционными заболеваниями,
как корь, скарлатина, коклюш. Развитию заболевания способствуют
перегревание, переохлаждение, дыхание через рот, запылённый воздух,
перенапряжение гортани. Характеризуется внезапным -началом при общем
удовлетворительном состоянии

Жалобы: наблюдается охриплость вплоть до полной потери голоса,

сухость, першение в горле, сухой кашель, который сменяется влажным со
значительным отделением вначале слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты.
Температура тела нормальная или повышена незначительно.

Этиология

Среди причин острого ларингита на первом месте стоит респираторная вирусная

инфекция. Бактериальная флора (прежде всего кокковая) также может служить
причиной острого воспаления слизистой оболочки гортани. При этом она может
вызвать заболевание самостоятельно или совместно с респираторными вирусами.
Бактерии, вызвавшие заболевание, чаще всего являются сапрофитами, они становятся
патогенными под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным
факторам, способствующим активизации инфекции в гортани, относятся: термическое
раздражение, злоупотребление алкогольными напитками и курением,
перенапряжение голосового аппарата, воздействие пыли, пара, газов и других
профессиональных вредностей. К эндогенным факторам относятся прежде всего
нарушения обмена веществ, при которых отмечается повышенная чувствительность
слизистой оболочки гортани даже к слабо выраженным раздражителям.

Ларингоскопия: слизистая оболочка гиперемирована, голосовые складки розовые или

ярко-красные, утолщены, в просвете гортани имеется вязкий секрет в виде
слизистогнойных тяжей. Нередко при фонации можно обнаружить неполное
смыкание голосовых складок за счет воспаления голосовых мышц. Отек при этом
заболевании выражен незначительно и поэтому затрудненного дыхания, как правило,
не наблюдается.

Лечение: полный покой гортани в течение 5-7 дней, больному не рекомендуется

разговаривать. Необходимо также исключить из пищи жгучие приправы, пряности,
шипучие напитки. Запрещается курение, употребление спиртных напитков. Назначают
ингаляции через   небулайзер, согревающие компрессы, УВЧ  микроволновую
терапию на область гортани. Широко назначают готовые лекарственные смеси в
аэрозольных баллончиках – «Каметон», «Ингалипт». Применяют вливания в гортань
лекарственных средств (инсталляции) — антибиотиков, гидрокортизона. При
правильном режиме и лечении процесс в гортани при остром катаральном ларингите
полностью ликвидируется в течение 5—10 дней.

Заболевания гортани

Гортанная ангина

инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления

лимфаденоидной ткани гортани.

Жалобы

Тяжелое течение гортанной ангины характеризуется значительным нарушением

общего состояния больного, температура тела повышается до 38—39 °С, появляются
сильная боль в горле при глотании, охриплость, нередко — затрудненное дыхание
через гортань.

Этиология

Вызывается заболевание патогенными кокками, важную роль в его развитии играет

охлаждение

Осмотр

Пальпация области гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи

увеличены, болезненны. При ларингоскопии отмечается гиперемия и инфильтрация
слизистой оболочки надгортанника, грушевидных карманов, черпалопадгортанных и
голосовых складок, а также складок преддверия. Иногда бывает значительно выражен
отек, что вызывает затруднение дыхания.

Лечение

Антибактериальная, дезинтаксикационная и дегидратационная терапия. В тех случаях,

когда развивается декомпепснрованный стеноз гортани, прибегают к трахеостомии.
При благоприятном течении заболевание через 6—8 дня заканчивается
выздоровлением.

Флегмонозный ларингит диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц,

межмышечной клетчатки

Жалобы

Заболевание начинается остро, больные жалуются на общую слабость, недомогание,

боль в горле, повышение температуры тела. Особенно сильная боль отмечается при
локализации абсцесса на надгортаннике, черпалонадгортанных складках. Наиболее
часто заболевание проявляется развитием отека, инфильтрации, абсцедирования
слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок, области
черпаловидных хрящей.

Этиология

Причиной флегмонозного ларингита может быть  гортанная ангина,  наружные травмы

гортани и повреждение ее слизистой оболочки (травма инородным телом, химические
и термические ожоги). Важную роль в возникновении заболевания играет фактор
охлаждения. Флегмонозный ларингит может развиваться как вторичное заболевание
при паратонзиллите, абсцессе корня языка, роже, тифе, дифтерии гортани, болезнях
крови, сепсисе. Специфического возбудителя острого флегмонозного ларингита нет.
Возбудителями могут быть стрептококки, стафилококки, пневмококки, в отдельных
случаях — симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта.

Осмотр  проявляется развитием отека, инфильтрации, абсцедирования слизистой

оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок, области черпаловидных
хрящей.

Лечение включает применение больших доз антибиотиков широкого спектра

действия, противоотечную терапию — аптигистаминные и мочегонные препараты,
кортикостероиды. Если обнаружен абсцесс, необходимо его вскрыть с помощью
гортанного ножа. В случае острого стеноза показана срочная трахеостомия. При
распространении гнойника на шею или в средостение вскрывают эти гнойники или
производят трансцервикальную медиастинотомию.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит (ОСЛТБ)

Жалобы

триада симптомов: 1) стенотическим дыханием; 2) «лающий» кашель; 3) изменение

голоса. Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью. Ребенок просыпается
в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый голос, «лающий» кашель, вдох
удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает
«пилящий» характер.

Этиология

1) как клиническое проявление самой вирусной инфекции; 2) как осложнение ОРВИ,

вызванное вторичной бактериальной микрофлорой. Первичным этиологическим
фактором всегда являются респираторные вирусы, а бактериальная флора часто
присоединяется, видоизменяет течение и определяет исход.

Осмотр ларингоскопическая картина: слизистая оболочка верхнего и среднего этажей

гортани умеренно гиперемирована, в просвете гортани — вязкое слизисто-гнойное
отделяемое в виде тяжей и корок, в подскладочном пространстве— ярко-красные
валики, это гиперемированная отечная слизистая оболочка. Голосовая щель выглядит
трехэтажной.  При осмотре гортани (у маленьких детей — это только прямая
ларингоскопия) диагноз обычно сомнений не вызывает.

Лечение

Этиотронное лечение острого ларинготрахеита включает применение интерферона и

противогриппозного гамма -глобулина. При присоединении вторичной флоры
назначают антибиотики. Используют инфузионную терапию вводят электролитические
и щелочные растворы, белковые гидролизаты, сердечные гликозиды,
нейролептические и седатнвные средства, диуретики, препараты, регулирующие
сосудистый тонус, кортикостероидные гормоны.  При переходе стеноза гортани из
стадии субкомпенсации в стадию декомпенсации ребенка помещают в кислородную
палатку.  Принцип этого метода лечения заключается в создании в ограниченном
объеме вдыхаемого воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной
концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. При
декомпенсированном стенозе гортани: I этап — продленная интубация; II этап —
трахеостомия. Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с
продленной интубации в течение 7—10 дней, при ее неэффективности проводят
трахеостомию.

Хронический ларингит

Клинически хронический ларингит может проявляться охриплостью, чувством

упорного першения, неловкости в горле, кашлем, стенозированием. Перечисленные
симптомы находятся в зависимости от локализации процесса и его давности.
Кардинальным симптомом хронического ларингита является дисфония — изменении
голоса. Диагноз ставят во время ларингоскопии, широко используют стробоскопию и
микроларингоскопию. Хронический ларингит следует дифференцировать с опухолями,
склеромой, туберкулезом и сифилисом. Хронический ларингит развивается главным
образом в области голосовых складок и в межчерпаловидной области. Различают три
основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и
атрофическую.

Катаральный

При хроническом катаральном ларингите больные жалуются на небольшую

охриплость, быструю утомляемость голоса, першение в горле, частое покашливание с
выделением слизистой мокроты. Во время обострения эти явления усиливаются.

При ларингоскопии определяются умеренно выраженная гиперемия и отечность

слизистой оболочки гортани, при фонации — неполное смыкание голосовых складок.
В период обострения лечение такое же, как при остром катаральном ларингите.
Прогноз благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению
данного заболевания.

Гиперпластический
Хронический гиперпластический ларингит характеризуется разрастанием как
эпителиального, так и подслизистого слоя. Различают диффузную и ограниченную
форму гиперпластического ларингита. При диффузной форме имеется равномерное
утолщение слизистой оболочки гортани, более всего выраженное в области голосовых
складок.

Иногда голосовые складки бывают прикрыты гиперплазированными вестибулярными

складками.

Ограниченная форма проявляется в виде певческих узелков, лейкоплакий,

пахидермий и гиперкератозов.

Одним из постоянных симптомов всех форм гиперпластических ларингитов является

охриплость, степень выраженности которой зависит от стадии, формы и длительности
заболевания. Диагноз ставится на основании характерных ларингоскопических
признаков.

При диффузной форме гиперпластического ларингита обычно проводят

консервативное лечение: вливание в гортань противовоспалительных и гормональных
препаратов. При ограниченных формах гиперпластического ларингита показано
хирургическое лечение. Операции желательно проводить при прямой
микроларингоскопии. Удалению подлежат гиперплазированный эпителий,
лейкоплакии, пахидермии, полипозно измененная слизистая оболочка гортани. 
Ограниченный гиперпластический ларингит в виде очагов кератоза является
предраковым состоянием. Поэтому больные должны находиться под обязательным
диспансерным наблюдением. Почти все эти больные являются курильщиками, очень
важно убедить их бросить курить.

Атрофический

Может возникнуть у лиц, работающих на химических производствах, находившихся в

зоне повышенной радиации, у больных сахарным диабетом и почечной
недостаточностью.

Обычно атрофический процесс в гортани сопутствует такому же процессу в носу и

глотке.

Больные жалуются на сухость и першение в горле, охриплость, кашель с отхождением

корочек, иногда с прожилками крови, в ряде случаев отмечается затруднение
дыхания, связанное с частичным закрытием просвета гортани засохшими корками.
При ларингоскопии определяется сухая и истонченная слизистая оболочка гортани,
покрытая корками, преимущественно в области голосовых складок и в
межчерпаловидном пространстве.

Лечение в основном симптоматическое: щелочномасляные ингаляции,  вливание в

гортань растительных масел,  витамины А, Е,  препараты железа, биостимуляторы
(алоэ, АТФ, стекловидное тело), электрофорез прозерина и диадинамические токи на
область гортани. Заболевание трудно поддается лечению, но облегчить состояние
больных вполне реально.