Вы находитесь на странице: 1из 7

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Диагноз дистальной приобретенной демиелинизирующей симметричной полинейропатии основан


преимущественно на клинических проявлениях и результатах исследований проводимости нервов,
свидетельствующих о демиелинизации (табл. 1). Увеличение содержания белка в СМЖ без плеоцитоза и
гистологические признаки демиелинизации и ремиелинизации, зачастую с воспалением, по результатам
биопсии, обеспечивают дополнительную информацию. При сомнительном диагнозе рекомендуется
проведение биопсии нерва, учитывая ятрогенные последствия и серьезные побочные эффекты длительной
иммуномодулирующей и иммуносупрессивной терапии. Ключевые моменты дифференциальной диагностики
ХВДП представлены в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ХВДП

Тип полинейропатии Примеры Комментарии

Синдром Гийена-Барре – Мышечная слабость прогрессирует


около 1 месяца

Наследственные полинейропатии Наследственные мотосенсорные полинейропатии; наследственная Следует тщательно собрать семейный
полинейропатия со склонностью к прессорным парезам анамнез и провести генетические
исследования

Аутосомно-рецессивные наследственные полинейропатии Данные семейного анамнеза зачастую


неинформативны

Метаболические полинейропатии Диабетическая полинейропатия и полинейропатия при нарушениях Необходимы соответствующие


толерантности к глюкозе; уремическая, печеночная и акромегалическая лабораторные исследования
полинейропатия; гипотиреоидная полинейропатия

Паранеопластическая Полинейропатия при лимфоме или раке Следует выяснить первичные причины
полинейропатия

Полинейропатия, ассоциированная с Полинейропатия при остеосклеротической миеломе, моноклональных Следует выяснить первичные причины
моноклональной гаммапатией гаммапатиях и макроглобулинемии Вандельстрема

Инфекционные СПИД Необходимы соответствующие


полинейропатии лабораторные исследования

Лепра Как правило, начинается с


чувствительного дефицита, легкая
слабость развивается на поздних
стадиях

Боррелиоз (в том числе болезнь Лайма) Необходимы соответствующие


лабораторные исследования

Дифтерия Необходим бактериальный посев для


выявления возбудителя

Полинейропатии, сопряженные с Саркоидоз; амилоидоз; васкулиты, включая узелковый периартериит, Необходимы соответствующие
системными воспалительными и синдром Чарга-Штрауса, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, лабораторные исследования, а также
иммунными заболеваниями гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка, системный склероз, биопсия мышц и икроножного нерва
гигантоклеточный артериит, синдром Бехчета, криоглобулинемия, болезнь (по показаниям)
Кастлмана

Несистемная васкулитная полинейропатия По показаниям — биопсия мышц и


икроножного нерва

Токсические полинейропатии Алкоголь, промышленные соединения (например акриламид), металлы Преобладает аксональное поражение, а
(например свинец), лекарственные препараты (например платиносодержащие не демиелинизация
средства, амиодарон, пергексилин, такролим, хлорохин и сурамин)

Нутритивная полинейропатия Недостаточность витаминов В1, В6, В12 или Е Необходимы соответствующие
лабораторные исследования

Полинейропатия при порфирии – Необходимы соответствующие


лабораторные исследования

Полинейропатия критических Полинейропатия, сопряженная с сепсисом, полиорганной недостаточностью –


состояний или длительной интубацией

Электрофизиологические методы диагностики

Исследования проводимости нервов позволяют выявить основные признаки демиелинизации. Специальный


комитет Американской академии неврологии выделил обязательные нейрофизиологические признаки,
типичные для рассматриваемой патологии: частичная блокада проводимости двигательных нервов (рис. 1А),
снижение скорости проводимости, пролонгированная латентность дистальных двигательных нервов и
пролонгированная латентность F-волн. С целью уточнения критериев включения в клинические исследования
критерии демиелинизации были модифицированы. Thaisetthawatkul et al. выделяют дисперсию дистального
комплексного потенциала действия в мышечном волокне как очень чувствительный диагностический признак
ХВДП. Хотя научно-исследовательские критерии являются высокоспецифичными, клинические их варианты
должны быть еще чувствительнее с целью идентификации пациентов, которым потребуется лечение.
Лабораторные исследования

Большинство экспертов рекомендует анализ СМЖ с целью выявления типичных признаков ХВДП: повышения
содержания белка и нормального или слегка повышенного цитоза. Вместе с тем, согласно критериям INCAP,
у таких больных люмбальная пункция не обязательна (табл. 1). Иногда возникает необходимость в
расширенных лабораторных исследованиях с целью выявления других причин демиелинизирующей
полинейропатии и сопутствующих заболеваний (табл. 2).

Биопсия нервов

Диагностическая ценность невральной биопсии (в основном икроножного нерва) при ХВДП очень интенсивно
дискутируется последние несколько лет. Некоторые эксперты не рассматривают ее как диагностический
метод вообще, тогда как другие считают ключевым элементом диагностики и лечения более чем у 60%
больных. Bosboom et al. сравнивали признаки демиелинизации, аксональной дегенерации, регенерации и
воспаления в биоптатах пациентов с ХВДП и хронической идиопатической аксональной полинейропатией.
Патоморфологические образцы у большинства лиц обеих групп характеризовались подобными изменениями.
Кроме того, по нескольким причинам биопсия нерва не обладает высокой диагностической ценностью при
вышеупомянутом состоянии. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в проксимальных сегментах
двигательных нервов или спинномозговых корешков, которые не всегда анатомически доступны для данной
процедуры. Кроме того, одновременные или вторичные аксональные изменения, появляющиеся на ранних
стадиях болезни, могут маскировать первичные признаки демиелинизации и воспаления до момента
проведения биопсии.
Несмотря на вышеупомянутые ограничения, данный метод в определенных случаях все же полезен (рис. 1D-
G). По мнению Haq et al., биопсия икроножного нерва обладает более высокой чувствительностью, чем
электрофизиологические исследования. Аналогично Vallat et al. сообщают, что у 8 из 44 больных
наблюдались характерные для ХВДП патоморфологические изменения, даже при отсутствии
электрофизиологических признаков демиелинизации. Важно отметить, что 5 пациентов положительно
отреагировало на лечение.
Биопсия особенно рекомендуется при подозрении на ХВДП, у пациентов, невральная проводимость у
которых не свидетельствует о демиелинизации, или при вероятном васкулите. При обследовании 100
больных с данным неврологическим расстройством Bouchard et al. доказали, что аксональное разрушение
являлось самым чувствительным прогностическим фактором неблагоприятного течения заболевания. При
этом демиелинизация наблюдалась у 71% больных, смешанные аксональные и демиелинизирующие
изменения у 21% и только аксональное разрушение — всего у 5%. Базовый диагностический алгоритм при
ХВДП представлен на рис. 2.
Томография

МРТ используется для того, чтобы продемонстрировать гадолиниевое усиление (рис. 1В и 1С) и увеличение
проксимальных отделов нервов или спинномозговых корешков, отражающих активный воспалительный
процесс и демиелинизацию конского хвоста либо плечевого сплетения. Изменения со стороны последнего
(асимметричный отек и усиление интенсивности сигнала в Т2-режиме) наблюдались более чем у 50%
пациентов с ХВДП. Интересно, что аналогичные изменения присутствовали также у больных с дистальной
демиелинизирующей полинейропатией при IgM моноклональной гаммапатии.

СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В целом, лечение заболевания, которому посвящена данная статья, направлено на блокаду патоиммунных
процессов, подавление воспаления и демиелинизации с предотвращением вторичной дегенерации аксонов.
У пациентов, отреагировавших на него, терапию следует продолжать до достижения максимального
улучшения и стабилизации, поэтому есть необходимость в поддерживающем лечении, которое должно
подбираться индивидуально для каждого конкретного больного с целью профилактики, снижения частоты
обострений и замедления прогрессирования заболевания. Положительный терапевтический ответ
заключается в ощутимом улучшении моторики и чувствительности, а также способности пациента к
повседневной активности. Важно помнить, что инфекции и лихорадочные состояния также влияют на риск
демиелинизации и могут усугублять симптоматику ХВДП. Одновременное назначение нейротоксических
препаратов или наличие системных заболеваний, сопровождающихся полинейропатиями, теоретически
также влияет на симптоматику.
Наиболее распространенными лечебными подходами при ХВДП являются внутривенное введение
иммуноглобулинов, плазмаферез и прием кортикостероидов (табл. 3). Терапию следует начинать на самых
ранних стадиях заболевания, чтобы предотвратить прогрессирующую демиелинизацию и вторичное
разрушение аксонов, т. е. процессов, приводящих к инвалидизации. Согласно опубликованным данным, все
три вышеупомянутых подхода, по-видимому, одинаково эффективны. Выбор метода зависит от стоимости,
доступности (например плазмафереза) и побочных реакций (особенно если речь идет о тяжелых
персистирующих побочных эффектах кортикостероидов). Приблизительно у 60–80% пациентов с
классической ХВДП состояние улучшается при использовании одного из перечисленных подходов в режиме
монотерапии, однако долгосрочный прогноз в данном случае зависит от своевременности начала лечения и
степени аксонального поражения. Азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин довольно долго
использовались в качестве средств второй линии при указанном заболевании, однако точные данные
относительно их эффективности, основанные на результатах рандомизированных контролированных
исследований, недоступны. По непонятным причинам преимущества указанных препаратов не столь
впечатляющие при полинейропатии с выработкой антител к миелин-связанному гликопротеину.

Таблица 3. Современные методы лечения ХВДП, основанные на результатах рандомизированных контролированных исследований*

Авторы Год Методы Число Период Дизайн


Результаты
исследования проведения лечения больных исследования исследования

Dyck et al. 1994 Плазмаферез в противовес 15 42 дня Рандомизированное, простое слепое, Отсутствие
внутривенному введению перекрестное достоверной
иммуноглобулинов разности

Hahn et al. 1996 Плазмаферез 15 28 дней Двойное слепое, Улучшение


плацебоконтролированное, наблюдалось у 80%
перекрестное больных

Hahn et al. 1996 Внутривенное введение 30 28 дней Двойное слепое, Улучшение


иммуноглобулина плацебоконтролированное, наблюдалось у 63%
перекрестное больных

Mendell et al. 2001 Внутривенное введение 53 42 дня Двойное слепое, рандомизированное, Улучшение
иммуноглобулина плацебоконтролированное наблюдалось у 76%
больных

Hughes et al. 2001 Внутривенное введение 32 14 дней Двойное слепое, рандомизированное, Отсутствие
иммуноглобулина в противовес перекрестное достоверной
пероральному приему преднизолона разности

Dyck et al. 1985 Азатиоприн в комбинации с 30 9 месяцев Открытое, параллельно-групповое, Отсутствие


преднизолоном в противовес рандомизированное достоверной
монотерапии преднизолоном разности

Hadden et al. 1999 Интерферон β-1а при 20 28 недель Двойное слепое, рандомизированное, Отсутствие
фармакорезистентной форме плацебоконтролированное, достоверных
заболевания перекрестное преимуществ
лечения

* Период большинства клинических исследований ХВДП ограничивался несколькими неделями, что являлось относительно коротким временным
периодом для изучения болезни, продолжающейся месяцы или годы.

Принимая во внимание вероятность аутоиммунных причин ХВДП, а также патогенетическое сходство данной
патологии с рассеянным склерозом, были проведены исследования иммуномодуляторов, доказавших свой
эффект при втором заболевании. 20 больных с медикаментозно-резистентной ХВДП было включено в
проспективное, многоцентровое, открытое исследование интерферона β-1а. Препарат вводился
внутримышечно в дозе 30 мкг раз в неделю на протяжении 6-месячного курса лечения. У 35% пациентов
отмечалось улучшение, тогда как стабилизации болезни удалось достичь в 50% случаев, поэтому авторы
считали целесообразным проведение крупномасштабного плацебо-контролированного исследования. Вместе
с тем, другое исследование, в котором получало лечение 4 больных ХВДП, засвидетельствовало, что
интерферон эффективен только в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина. Более того,
небольшое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролированное, перекрестное исследование
10 пациентов с фармакорезистентным вариантом данного заболевания, которым назначался интерферон β-
1а (3 раза/неделю подкожно 3 млн. МЕ на протяжении 2 недель и 6 млн. МЕ на протяжении 10 недель), не
засвидетельствовало достоверных преимуществ подобного лечения. Роль α-интерферона при ХВДП
остается неясной, несмотря на единичные сообщения и даже результаты открытого проспективного
пилотного исследования в пользу эффективности данного средства.
Существуют некие опасения, так как по данным нескольких сообщений упомянутое состояние возникает при
применении как α- так и β-интерферонов. Кроме того, последние не засвидетельствовали эффекта у больных
с IgM моноклональной гаммапатией и синдромом Гийена-Барре. Подобные наблюдения вызвали
провокационный вопрос о причинно-следственной связи интерферонов и ХВДП. Hughes et al. пришли к
выводу, что в настоящее время не существует веских доказательств в пользу эффективности упомянутых
препаратов при данном типе полинейропатии.
Другие методы лечения изучались в открытых исследованиях на малочисленных популяциях или даже
отдельных пациентах. Положительные результаты наблюдались у больных с наличием в анамнезе
фармакорезистентной ХВДП на фоне лечения комбинациями плазмафереза и внутривенного введения
иммуноглобулинов, микофенолата мофетила, циклоспорина, этанерсепта, циклофосфамида и
аутологической трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. У пациентов с мультифокальной
моторной полинейропатией или ХВДП сочетание иммуноглобулинов и микофенолата мофетила позволяло
снижать дозу как первого компонента схемы, так и кортикостероидов, что подтвердилось в открытом
исследовании 6 пациентов и в ретроспективном анализе 21 пациента. В двух последних крупномасштабных
исследованиях у 30 больных IgM-ассоциированной демиелинизирующей полинейропатией наблюдалось
улучшение клинического состояния при лечении ритуксимабом, который представляет собой химерное
человеческое моноклональное антитело против антигена CD20, кроме того он снижает уровень В-
лимфоцитов. Вместе с тем, данные рандомизированных, контролированных исследований с участием
достаточного числа больных, на основании которых появилась бы возможность разработки четких
рекомендаций по лечению вышеупомянутыми препаратами, отсутствуют. Доказательства эффективности
плазмафереза, внутривенного введения иммуноглобулинов и кортикостероидов были получены только в
краткосрочных исследованиях. Опыт отдельных врачей свидетельствует, что назначение
иммуносуппрессоров позволяет снижать частоту и даже отменять плазмаферез и лечение
иммуноглобулинами со значительной экономией затрат. Необходимость контролированных исследований
для оценки долгосрочных аспектов лечения ХВДП является очевидной.

Вам также может понравиться