Infections associées aux soins:

Physiopathologie et prévention
Pr EL BOUAZZAOUI Abderrahim
Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
Département d’anesthésie-réanimation
CHU Hassan II, Fès
 Objectifs
• Définir les infections associées au soins (IAS).

• Connaitre la différence entre la flore résidente et transitoire

• Enumérer les différents réservoirs de micro-organismes

• Citer les modes de transmission des IAS

• Connaitre les moyens de prévention des IAS : précautions

standards et spécifiques
 Plan
I. Introduction
II. Définitions
III. Epidémiologie
IV. PHYSIOPATHOLOGIE DES IAS OU IN
V. CONSEQUENCE DES IAS OU IN
VI. PREVENTION
VII. CONCLUSION
 I- INTRODUCTION

• IAS = Problème majeur de santé publique.

• L’ IAS : bon marqueur de non qualité des soins

 Morbidité importante et Mortalité non négligeable

Surcoûts importants
Émergence de Bactéries multi résistantes

• Intérêt des programmes de prévention +++

 II. DEFINITIONS
• Portage: Présence d’un micro organisme ( bactérie, virus,
levures…)dans un site où sa présence est habituelle sans qu’elle
soit responsable d’infection (ex : staph. Aureus dans les narines).

• Colonisation : Présence d’un agent infectieux dans un site qui en

est normalement exempt, mais cet agent n’est responsable
d’aucun symptôme local ou général d’infection.

• Infection : présence de l’agent infectieux avec des perturbations

ou signes cliniques et/ou biologiques.
 II. DEFINITIONS
• Bactéries saprophytes : elle vit et se nourrit dans l’environnement de matières
en décomposition (sol, eaux, surfaces).
c’est la Flore habituelle de l’environnement (terre, eau)
Exemple: Pseudomonas, Acinetobacter = Bactéries opportunistes

• Bactéries commensales : elle vit au contact du revêtement

cutanéo-muqueux d’un hôte sans entraîner de désordres.
Nous vivons en symbiose avec ces bactéries. C’est notre « flore résidente ».
- Exemple: Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis
- C’est la flore normale d'un organe.

- Elle participe soit:

-A sa défense: effet barrière physiologique contre les infections +++
-Au bon fonctionnement de l’organisme
-Au bon état des muqueuses.
 II. DEFINITIONS

• Micro-organismes pathogènes strictes ou specifiques :

leur présence dans l’organisme d’un sujet (dont les mécanismes de
défense sont normaux) peut provoquer une maladie infectieuse.
Exemples: Méningocoques (méningite)
Bacilles de Kock (tuberculose),…

• Micro-organismes opportuniste: bactérie saprophytes ou

commensale qui deviennent pathogène sous certaine conditions:
- Immunodépression
- Dénutrition
- Hospitalisation…
 II. DEFINITIONS
Infections nosocomiales:
IN= établissements de santé
Latin : nosocomium = hôpital
Grec : noso = maladie/Komein = soigner

=> contracté au cours du séjour dans un établissement de soins

Infections associées aux soins (IAS)

 Établissements de santé = IN
 Structures libérales: Cabinet médical, dentaire
 Laboratoire d’analyse.
 Soins à domicile…
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 II. DEFINITIONS
• Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours
ou au décours d’une prise en charge d’un patient, quelle soit
une prise en charge diagnostique, thérapeutique, palliative,
préventive ou éducative

et si:
• Cette infection n’était ni présente, ni en incubation au début de
la prise en charge.

NB: Une Infection nosocomiale est une IAS contractée en

établissement de santé
 II. DEFINITIONS

• Si l’état infectieux au début de la prise en charge d’un

patient n’est pas connu
- délai d’au moins 48 heures ou
IAS
- délai supérieur à la période d’incubation

• Pour les infections du site opératoire: IAS si:

- Chirurgie sans implant ou prothèse: délai moins de 30
jours
- Chirurgie avec mise en place d’un implant, d'une prothèse.
ou d’un matériel prothétique: Moins de 12 mois.
 III- EPIDEMIOLOGIE
En France:

• 15 millions d’hospitalisations par an.

• 800 000 IN ou IAS par an.

• 4 000 décès par an imputables aux Infections nosocomiales ou IAS

• Emergence de Bactéries Multi-Résistantes (BMR) aux antibiotiques.

• Augmentation durée d’hospitalisation

• Coût annuel estimé : 800 millions d’euros

• Recours juridiques
 III- EPIDEMIOLOGIE
France: Enquête de prévalence des IAS, 2012
 III- EPIDEMIOLOGIE
• CHU FES, Thèse N°06/2011
• 20 janvier 2009 au 20 janvier 2010.

• Fréquence générale 25 ,7%

• Mortalité patients avec IN 66,66%,
• Contre 27,36% sans IN
IV- PHYSIOPATHOLOGIE

Transmission Transmission

Transmission
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE

Chaîne de transmission des IAS

Microorganismes Mode de Porte d’entrée Hôte réceptif

Réservoir transmission
15
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Micro-organismes

– Bactéries = 80 % à 90 % ++++
-Problème des Bactéries multi résistantes
– Champignons
– Virus
– Parasites

Origine: endogène ou exogène

 IV- PHYSIOPATHOLOGIE

Réservoirs de Micro-organismes

 les patients
( flore endogène):

Patients infectés ou
simplement colonisés.
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE

Réservoir de Micro-organismes
 le personnel (flore exogène) :

Il va d’un malade à l’autre.

Il est le principal responsable de

la transmission manuportée.

Il peut être colonisé par des micro-organismes.

 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Réservoir de Micro-organismes
l’environnement (flore exogène) +++
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Origine de la contamination
• Origine endogène
 auto-infection : liée à un Microorganismes hébergés
habituellement par le sujet

• Origine exogène : transmission croisée

infection exogène, croisée : pénétration chez un
individu d'un microorganisme provenant de l'extérieur
(autre individu, animal, ou environnement) par des
mécanismes de transmission directe ou indirecte
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Réservoir endogène
Les flores de l’organisme
Nous vivons en symbiose avec des bactéries dites « commensales » qui
participent à notre équilibre biologique, c’est notre « flore résidente ».

Il est important respecter et de protéger cette flore résidente.

4 flores principales:

 Cutanée
 Respiratoire
 Génitale
 Digestive.
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
• Variable en qualité et en
La flore cutanée quantité selon la
topographie.
résidente
Bactéries commensales • La flore résidente.
• Exemples:
-Staphylocoques à
coagulase négative

-Corynébactéries…

Pathogénicité minime
+++
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
La flore cutanée transitoire
Bactéries • La flore transitoire : polymorphe
saprophytes • Elle peut être potentiellement pathogènes
• Origine : flore résidente du tube digestif,
rhinopharynx, mais surtout de la flore de
l’environnement +++:

Exemple: - Entérobactéries
- Staphylocoque doré.
- Virus, levures
Caractéristiques

•Elle se trouve par accident sur la peau

•Elle est éliminée par une bonne hygiène des mains

Rôle essentiel dans la transmission croisée des

infections ++++
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
La flore de l'arbre respiratoire supérieur
• Très variable et abondante au niveau du rhinopharynx

• Elle contient des bactéries potentiellement pathogènes:

- Staphylocoque doré (orifices narinaires en particulier)
- Streptocoques
- Haemophilus
- Neisseria
- Branhamella catarrhalis
-Anaérobies, corynébactéries, lactobacilles.

• Au niveau de la trachée, la flore est minime et activement combattue par le

mucus, les cils et les macrophages.

• L'arbre respiratoire inférieur est stérile.

 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
La flore digestive
• La plus abondante et la plus importante.+++
• Elle varie en fonction des différents étages du tube digestif.
• La bouche: - Abondance: 108 à 109 germes par ml de salive
- streptocoques+++, entérobactéries et d'anaérobies.

• L'estomac: une flore très pauvre du fait de son acidité.

• La flore colique est en revanche extrêmement variée et abondante.

- Elle comprend 1011- 1012 bactéries/gr de selle

• Elle limite l'implantation d'espèces pathogènes telles que Salmonelle, Shigelle

ou Campylobacter.
• Elle limite également la multiplication des espèces commensales dangereuses.
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE

La flore génitale
• Rôle de protection, essentiel chez la femme.

• Lactobacilles acidophiles
sécrétion d'acide lactique
 pH bas qui limite la flore commensale.
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Facteurs de variation de l’écologie microbienne

Au niveau qualitatif et quantitatif

- Age, sexe, facteurs héréditaires…

- Régime alimentaire, obésité, anorexie…
- Profession
- Climat (humidité, température,…)
- Hospitalisation ++++
- Pathologies
- Prise d’antibiotique +++. (Acquisition de résistance )
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Exemple de modification de la flore:
Flore intestinale chez un patient hospitalisé

• Modifications de la flore par :

- Stase intestinale
- Diminution de l’acidité gastrique :utilisation des médicaments antiacides
- Diminution du péristaltisme intestinale
-Prescription des Antibiotiques +++

• Conséquences:
- Implantation d’une flore hospitalière (flore endogène secondaire)
- Espèces résistantes aux antibiotiques +++
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE

Chaîne de transmission des IAS

Microorganismes Mode de Porte d’entrée Hôte réceptif

Réservoir transmission
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 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Modes de transmission
 EXOGENE:
 Transmission du microorganisme par les mains : +++++. Manuportage
(environ 40% des IN) via le personnel de soins

 A partir de patients infectés

 A partir de l ’environnement
Air (Aspergillus...)
Eau (Pseudomonas sp., Legionella sp….)
Sol, Matériels contaminés (Acinetobacter...)

 ENDOGENE
- Par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière)
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Transmission par contact
La plus importante et la plus fréquente
CONTACT
• Mains ++++ direct

- direct :
mains des soignants, des malades
manuportage: germes cutanés et muqueux
flore résidente et/ou transitaire

- Indirect :
par l’intermédiaire du matériel, de l’équipement
 bactéries de la flore transitaire CONTACT
indirect 31
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE

Transmission par gouttelettes

• Sécrétions respiratoires ou salivaires
• Produites pendant la toux, les éternuements,
certaines manœuvres…
• Se déposent sur la muqueuse
conjonctivale, nasale, buccale
ou respiratoire de l’hôte
• Grippe, rhinovirus…
GOUTTELETTES
32
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE

Transmission par voie aérienne

• Sécrétions respiratoires < 5 mm
• Suspension dans l’air
• Diffusion à distance de la source
• Exemple: Tuberculose, rougeole,
AIR
varicelle, Ebola
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 IV- PHYSIOPATHOLOGIE

Chaîne de transmission des IAS

Microorganismes Mode de Porte d’entrée Hôte réceptif

Réservoir transmission
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 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
PORTE d’entrée
Barrière cutanée
muqueuse

Tissus et organes
Stériles
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
PORTE d’entrée
Barrière cutanée
muqueuse Sonde dans la trachée

Voie veineuse central

Plaies Chirurgicales

Tissus et organes
Stériles

Sonde dans la vessie Voie veineuse périphériq

 V- PHYSIOPATHOLOGIE
Voies de pénétration des germes « rupture de
l’effet barrière »
• Voies naturelles: Yeux, nez, bouche, ingestion..
• Par effraction du revêtement cutanéo-muqueux: peau lésée, brulures…
• Tous gestes invasifs:
- Sondage vésical
-Sonde d’intubation dans la trachée
-Acte chirurgical
-Ponction lombaire
• Présence de corps étranger: prothèse, cathéter, implant…
IAS sur cathéter vasculaire
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE
Chaine de transmission en résumé
 V- CONSEQUENCES DES IAS
• Morbidité
• Mortalité: évitable ou non!?
• Augmentation durée d'hospitalisation
• Coût économique
• Coût social, impact psychologique
• Emergence de bactéries multi résistantes aux
antibiotiques (BMR)

Importance de la prévention !
 VI- PREVENTION

RESERVOIR HOTE RECEPTIF

• directe
• indirecte

Mode Transmission
 VI- PREVENTION
Précautions « standard »: Hygiène des mains

Pourquoi?

• Pour éliminer la flore transitoire

• Rompre la chaîne de la transmission manuportée.

• Pour se protéger et protéger les autres.

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 VI- PREVENTION
Précautions « standard »: Hygiène des mains
5 indications
 VI- PREVENTION
Précautions « standard »: Hygiène des mains
Comment?
Les pré-requis 2 techniques

Lavage à l’eau
et au savon
liquide.

 Ongles courts et sans vernis ni faux Friction avec

ongles. un Produit
 Pas de bijoux (support de germe) Hydro-
 Tenue à manches courtes. alcoolique
(PHA).
 Le port de gants n'exclut pas l’hygiène
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des mains.
 VI- PREVENTION
Précautions « standard »: Hygiène des mains
Comment?
Le lavage à l’eau et au savon liquide
• Il élimine une partie de la flore transitoire.
• Il n’a pas d’efficacité sur la flore résidente.

• Il est suivi d’un essuyage soigneux avec des essuie-mains en

papier à usage unique.

la procédure de lavage des mains doit durer 40 à 60 secondes

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 VI- PREVENTION
Précautions « standard »: Hygiène des mains
Comment?
La friction avec un produit hydro alcoolique (PHA)
• Elle a une action de désinfection.
• Elle élimine l’ensemble de la flore transitoire.
• Elle élimine momentanément la flore résidente.
• Elle s’effectue sur des mains sèches et visuellement propres (pas de salissures
visibles).

• Elle s’effectue immédiatement :

– avant et après une activité de soins
– avant et après un contact avec un patient.
– après le retrait des gants.
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 VI- PREVENTION
Nombre minimal de frictions par jour
et par patient pour chaque spécialité
 VI- PREVENTION
Précautions « standard »: Hygiène des mains
La friction des mains par PHA: 6 étapes
1 dose de 3 ml (creux de main) 20 à 30 secondes +++

1 2 3

Paume de la main droite

Paume contre sur le dos de la main Paume contre paume
paume gauche et inversement et doigts entrelacés

4 5
6

Dos des doigts Friction en rotation du Friction en rotation

contre paume pouce gauche enchâssé et mouvement de va
opposée avec les dans la paume droite et et vient avec les48
doigts emboîtés vice-versa doigts joints
 VI- PREVENTION
Précautions « standard »: Hygiène des mains
Pourquoi faut il préférer une friction PHA au lavage des mains?

• Parce qu’elle est plus efficace.

• Parce qu’elle est plus rapide.

• Parce qu’elle est mieux tolérée par la peau.

* sauf pour les parasites et le clostridium difficile :

Préconiser le lavage des mains au savon doux
49
 Efficacité des PHA
Etude de prélèvement bactériologique des mains avant et après
Lavage des mains au savon doux
 Efficacité des PHA
Etude de prélèvement bactériologique des mains avant et après
Friction par produit hydro-alcoolique
 VI- PREVENTION
Causes de la mauvaise observance
du lavage des mains
• Manque de temps

• Charge de travail

• Disponibilité des produits:

 Lavabo
 Distributeurs de savon liquide
 Essuie-mains
 Collecteur de déchets

• Intolérance des produits

• Maintenance des équipements insuffisantes…

 VI- PREVENTION

Intérêt
• Formation renforcée du personnel

• Equipement des chambres

• Protocolisation du geste

• Evaluation répétée de l’observance …

 VI- PREVENTION
Journée mondiale de l’hygiène des mains
5 mai 2018 au Caire
 VI- PREVENTION
Précautions « standard »: port de gants

Indications
 VI- PREVENTION
Autres Précautions « standard »
Dépôt des aiguilles dans un
conteneur
 VI- PREVENTION
Précautions « spécifiques »: isolement protecteur

Comment?
• Afficher signalisation de l’isolement
• Mettre Surblouse à usage unique
• Masque
• Hygiène des mains
•Asepsie rigoureuse
 Précautions spécifiques (2)
Précautions « Air »
BUT : éviter la transmission aéroportée des
agents infectieux aux autres patients et
au personnel soignant.
Ex : Tuberculose respiratoire
• Masque avant d’entrer en salle.
• Retrait du masque après
la sortie
• Hygiène des mains
• Bio-nettoyage standard
Précautions « gouttelettes »
BUT : éviter la transmission des agents
infectieux contenus dans les gouttelettes.
Ex : Grippe, infection invasive à
méningocoque
• Retrait du masque à distance
du patient
• Hygiène des mains
• Bio-nettoyage standard
 Précautions spécifiques (2)

• Chambre individuelle si possible

• Port de gants
– dès l’entrée dans la chambre
– pour les soins proches du malade
• Désinfection des mains par friction ou par lavage
– avant le soin et avant les gants
– après le soin
• Sur blouse lors des contacts avec le patient
• Utilisation maximale de matériel à usage unique, à patient unique
• Limitation des déplacements
 VI- PREVENTION

Respect strict des protocoles et

recommandations
 Exemple de recommandation
Prévention des Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique

Respect des règles d’hygiène

• Lavage des mains

• Solution hydro-alcoolique

• Port de gants
 Exemple de recommandation
Prévention des Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique

Décontamination
• Nasale et oropharyngée

• Pluriquotidienne

• Antiseptique à base de
chlorhexidine
 Exemple de recommandation
Prévention des Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique

Position proclive à 30°

Eviter le décubitus dorsal strict

Respect strict des protocoles
 VI- PREVENTION

CLIN: comité de lutte contre les IN

 VII- CONCLUSION
• Les IN ou IAS fréquentes et peuvent être graves.
• Certaines IAS sont évitables, d’autres non.
• Flore commensale résidente : rôle de protection ou barrière.
• Flore transitoire:
- A l’origine de la transmission directe ou indirecte
- Mais elle s’élimine facilement
- Flore transitoire: cible de l’hygiène hospitalière
( hygiène des mains ++++)

• Mode de transmission: directe, indirecte, endogène, exogène

• Surveillance et Prévention: rôle essentiel +++

66
 VII- CONCLUSION

"Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans

les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de
ne pas en introduire"?

Louis pasteur (1822-1895)

 VII- CONCLUSION

Faites souvent cela ! Ou bien mieux cela !