ICAFAL INGENIERÍA Y CONSTRUCCIÓN S.A.

IC_C14_F024 DECLARACION DE SALUD

FECHA:

NOMBRE:

CÉDULA DE IDENTIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

EDAD: Años

ESTADO CIVIL:

DIRECCIÓN:

FONO:

PROFESIÓN U OFICIO:

CARGO AL QUE POSTULA:

PROYECTO U OBRA:

GRUPO SANGUÍNEO:

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI /NO OBSERVACIONES

1.1.- ¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
1.2.- ¿ HA SIDO OPERADO ?
1.3.- ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR, RENAL ?
1.4.- ¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
1.5.- ¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
1.6.- ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
1.7.- ¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
1.8.- ¿ UTILIZA LENTES ÓPTICOS ?
1.9.- ¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
1.10.- ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
1.11.- ¿ PADECE DE DIABETES ?
1.12.- ¿ SUFRE DE HIPERTENSION ?
1.13.- ¿ SUFRE DE ASMA?

2.- EXAMEN MEDICO

PESO PRESION ARTERIAL

ESTARURA PULSO

3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? ¿Cuál?
¿ PRACTICA ALGUN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO:

¿ CUÁNTO TIEMPO TRABAJA EN ICAFAL?:

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS:

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a mi Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados
de esta Declaración, los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos:
Consentimiento Informado

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FIRMA TRABAJADOR FIRMA JEFE ADMINISTRATIVO FIRMA ENCARGADO

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