La Revue de médecine interne 31 (2010) 277–286

Mise au point

Hyponatrémie : de la physiopathologie à la pratique

Hyponatremia: From physiopathology to practice
A. Passeron a,∗ , S. Dupeux a,b , A. Blanchard c
a Service de médecine interne, AP–HP, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France
b Service d’hospitalisation à domicile, AP–HP, 14, rue Vésale, 75005 Paris, France
c Centre d’investigation clinique, AP–HP, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

Disponible sur Internet le 11 février 2010

Résumé
L’hyponatrémie est un trouble hydroélectrolytique très fréquent, parfois silencieux, pouvant être le premier signe d’une maladie néoplasique ou
un marqueur de gravité dans l’insuffisance cardiaque et la cirrhose décompensée. L’identification de la cause de l’hyponatrémie est indispensable à
une prise en charge adaptée reposant sur une démarche physiopathologique systématique. Il convient de confirmer l’hypo-osmolarité plasmatique,
d’évaluer la réponse rénale avec l’osmolarité urinaire et d’apprécier le volume extracellulaire en s’aidant de la natriurèse. Cette analyse permettra
de distinguer les hyponatrémies par intoxication à l’eau avec réponse rénale normale de celles liées à la persistance de sécrétion d’hormone
antidiurétique soit par stimulus volémique soit par sécrétion inadéquate. Le recours aux solutés hypertoniques (sérum salé 3 %) doit être restreint
aux hyponatrémies aiguës (< 48 h) ou ayant des signes de souffrances cérébrales ; leur prise en charge est alors une urgence. En cas d’hyponatrémie
chronique peu ou pas symptomatique, la correction doit être prudente pour éviter le risque de myélinolyse centropontine et doit s’adapter au méca-
nisme retenu : apport sodé ou restriction hydrique. Une nouvelle classe thérapeutique d’inhibiteurs des récepteurs V2 de l’hormone antidiurétique
des cellules tubulaires rénales (les vaptans) est disponible aux États-Unis dans le traitement des hyponatrémies avec volume extracellulaire normal
ou augmenté. La place de ces molécules aquarétiques dans l’arsenal thérapeutique reste à définir, en particulier leur impact sur la morbimortalité.
© 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hyponatrémie ; Vasopressine ; Hormone antidiurétique ; Antagoniste des récepteurs de l’hormone antidiurétique

Abstract
Hypotonic hyponatremia is the most common electrolyte abnormality encountered in hospitalized patients. It is often asymptomatic but associated
with increased mortality and morbidity. Prompt recognition of the underlying cause using a systematic physiology based approach and careful
evaluation the chronicity of the hyponatremia is mandatory for an optimal management. One should first document hypotonicity, and then assess
the renal response to hypotonicity to exclude water intoxication, and the extracellular volumes. The further step will identify hyponatremia due to
volemic stimulation of vasopressin associated to extracellular dehydration (corrected by isotonic saline infusion) or to oedematous states. After
exclusion of hypocorticism and hypothyroidism, one would conclude to inappropriate secretion of antidiuretic hormone whose etiology would have
to be established. The use of hypertonic saline solutions should be restricted to the treatment of acute and severe hyponatremia with evidence of
brain damage. Chronic hyponatremia should be correct slowly to avoid the risk of osmotic demyelination syndrome. Water restriction is commonly
recommended in inappropriate secretion of antidiuretic hormone or in hypervolemia with a questionable effectiveness. The recent development
of vasopressin receptor antagonists (vaptans) will modify our therapeutic approaches. Yet, further studies are needed to document their additional
impact on morbidity and mortality.
© 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Hyponatremia; Vasopressin; Antidiuretic hormone; Vasopressin receptor antagonist

1. Introduction

L’hyponatrémie est le trouble hydro-électrolytique le plus fré-

∗ Auteur correspondant. quemment observé à l’hôpital et chez les patients âgés [1,2]. Sa
Adresse e-mail : amelie.passeron@egp.aphp.fr (A. Passeron). prévalence varie de 3 à 20 % en fonction de la définition choisie

0248-8663/$ – see front matter © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2009.03.369
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Fig. 1. Représentation schématique des compartiments intracellulaire et extracellulaire dans les conditions normale et avec les différents états d’hyponatrémies.
Les cercles blancs représentent le sodium, les cercles noirs le potassium, les gros carrés les osmoles non mesurables ne diffusant pas, les petits carrés les osmoles
autres que le sodium diffusant librement à travers la membrane. La ligne brisée entre les deux compartiments représente la membrane cellulaire et la zone hachurée
dans le compartiment extracellulaire le volume intravasculaire.
A. Normalement, le VEC représente 40 % de l’eau totale et le volume intracellulaire 60 %. B. Dans la sécrétion inappropriée d’HAD (hormone anti-diurétique), l’excès
d’eau libre augmente les deux compartiments. C. La rétention d’eau peut donner une hyponatrémie hypotonique sans hypo-osmolarité par accumulation d’osmoles
diffusibles (comme l’urée dans l’insuffisance rénale). D. La présence d’osmoles non diffusibles entraîne une sortie d’eau du compartiment intracellulaire avec une
hyponatrémie hypertonique. E. La déplétion en sodium diminue le volume intravasculaire, entraînant une rétention d’eau par stimulation volémique de l’HAD et
une augmentation du volume intracellulaire. F. Une hyponatrémie hypotonique associée à un excès de sodium entraîne une augmentation des deux compartiements.
G. L’excès de sodium associé à une perte de potassium et à un défaut d’excrétion rénale de l’eau se voit dans l’insuffisance cardiaque traitée par diurétique avec
augmentation du volume extracellulaire et diminution du volume intracellulaire.
D’après Adrogue HJ et Madias NE [1], avec l’autorisation du New England Journal of Medecine .

et du service étudié [3,4]. L’hyponatrémie doit être reconnue non
seulement pour sa morbidité potentielle mais également parce
qu’elle peut être le premier signe d’une maladie non connue,
en particulier, cancéreuse. Sa prise en charge diagnostique et
thérapeutique est complexe puisque cette anomalie peut refléter
des états d’hydratation opposés et nécessite une prise en charge
parfois urgente dans les hyponatrémies aiguës ou progressive
dans les hyponatrémies chroniques.
2. Rappels physiologiques
L’osmolarité plasmatique (Osm pl) reflète la concentration
des substances dissoutes dans le plasma représentées par
le sodium (95 %), l’urée et le glucose, ces derniers étant
physiologiquement diffusibles à travers la membrane cellulaire.
L’osmolarité s’exprime en mOsm/L de plasma et l’« osmolalité »
en mOsm/kg d’eau ; elles sont considérées comme équivalentes
en pratique clinique sauf dans les pseudo-hyponatrémies.
Le chlorure de sodium (NaCl) est le déterminant essentiel
de l’osmolarité efficace plasmatique (ou tonicité), responsable
des mouvements d’eau entre les secteurs intra- et extracellulaires
[5,6]. L’eau diffuse librement à travers les membranes cellulaires
pour maintenir l’équilibre osmotique entre les différents secteurs
(Fig. 1). Un tiers se répartit dans le secteur extracellulaire et
deux tiers dans le secteur intracellulaire. L’Osm pl, comme la
natrémie, reflète l’équilibre hydrique de l’organisme [1].
La volémie représente le volume vasculaire appartenant au
volume extracellulaire (VEC).
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2.1. Régulation de l’osmolarité plasmatique
C’est l’Osm pl et non la natrémie qui est finement régulée par
différents mécanismes. La modulation de la soif par des osmo-
récepteurs thalamiques permet en cas d’hyper-osmolarité une
augmentation de l’ingestion d’eau mais à l’inverse, le dégoût de
l’eau en cas d’hypo-osmolarité plasmatique est variable et peu
sensible, la prise de boisson dépendant beaucoup des habitudes
de chacun. Le contrôle de l’excrétion rénale de l’eau se fait grâce
à l’hormone antidiurétique (HAD), appelée également arginine-
vasopressine (AVP). L’HAD est un nanopeptide produit dans
les noyaux supranucléaires de l’hypothalamus et sécrétée par la
post-hypophyse. Son premier stimulus est l’augmentation de la
tonicité plasmatique. Mais sa production va également augmen-
ter, malgré une osmolarité normale ou basse, quand le volume
plasmatique est diminué (baro- et volo-récepteurs). Après fixa-
tion sur les récepteurs V2 des cellules principales des tubes
collecteurs rénaux, l’HAD induit la phosphorylation et le trans-
fert au pôle apical des aquaporines-2, entraînant la réabsorption
passive d’eau libre en fonction du gradient de concentration dans
la médullaire rénale et l’excrétion d’urine concentrée (Fig. 2).
En l’absence d’HAD, l’épithélium du tube collecteur est imper-
méable à l’eau. Les urines émises sont diluées au maximum.
Fig. 2. Effet de la vasopressine sur son récepteur V2 des cellules principales du
tube collecteur : production d’AMP cyclique, phosphorylation de l’aquaporine
2 (AQ2) qui va être exprimé au pôle apical de la cellule et la rendre perméable
à l’eau
D’après Klussmann E et Rosenthal W [7], avec l’autorisation de Kidney
International.
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L’osmolarité urinaire (Osm u) peut donc varier de 60 mOsm/L
(dilution maximale en l’absence d’HAD) à 1200 mOsm/L
(concentration maximale lorsque l’HAD est élevée).
2.2. Osmorégulation des cellules cérébrales
L’hyponatrémie aiguë (< 48 h) entraîne une augmentation de
volume des cellules par influx d’eau, particulièrement grave
pour les cellules cérébrales en raison de la boite crânienne
inextensible. L’œdème cérébral est responsable des signes
de souffrance cérébrale. En revanche, quand l’hyponatrémie
s’installe progressivement, des mécanismes cellulaires compen-
sateurs se mettent en place en 48 heures : sortie de potassium des
cellules modification des osmoles organiques cellulaires : myo-
inositol, glycérophosphorylcholine, phosphocréatine/créatine,
glutamate, glutamine et taurine [8,9]. Le risque d’une correc-
tion trop rapide de l’Osm pl est alors l’apparition de lésions de
démyélinisation osmotique.
2.3. Physiopathologie de l’hyponatrémie hypo-osmolaire
Quatre-vingt-dix pourcent des hyponatrémies hypo-
osmolaires sont liées à une sécrétion d’HAD :
• soit par stimulus volémique : hypovolémie vraie des pertes
digestives, rénales, cutanées ou hypovolémie efficace des
insuffisances cardiaques congestives, des cirrhoses décom-
pensées ou des syndromes néphrotiques ;
• soit par production inadéquate.
Plus rarement, l’hyponatrémie est le témoin d’une intoxica-
tion à l’eau : la sécrétion d’HAD est absente ; les urines sont
diluées au maximum mais les apports d’eau dépassent les capa-
cités de dilution du rein.
La Fig. 3 résume les grands mécanismes de l’hyponatrémie.
3. Diagnostic positif d’hyponatrémie
L’hyponatrémie est définie par une natrémie inférieure à
135 mmol/L ; elle est considérée comme modérée jusqu’à
130 mmol/L et profonde au-dessous de 120 mmol/L. La méthode
de mesure la plus fiable est la mesure par potentiométrie grâce
à une électrode spécifique directe sur l’eau plasmatique. L’Osm
pl est mesurée par cryoscopie (N : 280–290 mOsm/L).
Les Osm pl et Osm u peuvent être calculées par les formules
suivantes :
• osm pl(mOsm/L) = ([Na pl](mmol/L) + [K pl](mmol/L) ) × 2 + [urée
pl](mmol/L) + [glucose pl](mmol/L) ;
• osmolarité efficace = Tonicité = ([Na pl](mmol/L) × 2) +
[glucose pl](mmol/L) (N : 285 mOsm/L) ;
• osm u(mOsm/L) = ([Na pl](mmol/L) + [K pl](mmol/L) ) × 2 + [urée
u](mmol/L) .
Le trou osmolaire (TO) correspond à la différence entre l’Osm
pl mesurée et l’Osm pl calculée : TO = osmolarité mesurée –
osmolarité calculée. Il est normalement inférieur à 10 mOsm/kg
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Fig. 3. Approche diagnostique physiopathologique d’une hyponatrémie. Légendes : HAD : hormone antidiurétique ; IC : insuffisance cardiaque, SIADH : sécrétion
inadéquate d’hormone antidiurétique.
d’eau. Elevé, il signe la présence d’osmoles non mesurées
comme le mannitol.
4. Clinique
La présentation clinique est extrêmement variable en fonction
de la rapidité d’installation de l’hyponatrémie et de sa profon-
deur. Son pronostic, en revanche, dépend essentiellement de la
cause, plus sévère dans l’insuffisance cardiaque congestive, la
cirrhose décompensée, les causes multiples et chez les sujets
âgés [10].
4.1. Hyponatrémie aiguë
L’hyponatrémie aiguë (< 48 h) est une urgence thérapeu-
tique : la baisse de l’osmolarité extracellulaire rapide entraîne
un mouvement d’eau rapide vers les cellules et ne permet pas la
mise en place des phénomènes d’adaptation des cellules céré-
brales. Les signes de souffrances cérébrales [11], témoins de
l’œdème cérébral, sont au premier plan : agitation, confusion,
convulsions, torpeur, coma, dyspnée de Cheyne-Stokes, arrêt
cardiorespiratoire. La femme en âge de procréer aurait une plus
grande susceptibilité cérébrale à l’hyponatrémie [12]. L’hypoxie
cellulaire semble aggraver la souffrance cérébrale des patients
hyponatrémiques [13]. Affirmer le caractère aigu est facile si un
résultat récent de natrémie est disponible ou si un apport impor-
tant d’eau libre est retrouvé (polydipsie, perfusion hypotonique).
Sinon, ce sont les signes de souffrance cérébrale qui imposeront
la mise en route d’un traitement urgent.
4.2. Hyponatrémie chronique
L’hyponatrémie chronique (> 48 h), même profonde, est sou-
vent peu ou pas symptomatique. Elle peut se manifester par
des troubles mnésiques et de l’équilibre [14], une apathie, des
nausées, une anorexie, des crampes musculaires, des céphalées,
une confusion. L’apparition de signes de souffrance cérébrale
nécessite une prise en charge urgente, comparable à celle des
hyponatrémies aiguës.
4.3. Lésions cérébrales démyélinisantes
L’apparition de lésions cérébrales démyélinisantes, dont
la myélinolyse centropontine (MCP), est le risque majeur
de la correction trop rapide d’une hyponatrémie chronique
(> 12 mmol/L au cours des premières 24 heures) [15], favorisée
par l’hypokaliémie, la dénutrition, l’alcoolisme. La MCP cor-
respond à une démyélinisation symétrique de la protubérance.
Après une amélioration neurologique initiale et un intervalle
libre de un à six jours, des signes neurologiques apparaissent à
des degrés divers avec mutisme, dysarthrie, somnolence, quadri-
parésie spastique, paralysie pseudo-bulbaire locked in syndrome.
Des lésions extrapontines sont associées dans 10 % des cas. Le
diagnostic est confirmé par l’IRM cérébrale [16] qui montre
un hyposignal T1 et un hypersignal T2 de la protubérance mais
les images peuvent apparaître de façon retardée. Le pronos-
tic est grave avec l’absence de régression dans 71 % des cas
[17]. La régression des signes de MCP a été décrite après
réinduction rapide d’une hyponatrémie par des solutés hypo-
toniques et un analogue de la vasopressine (desmopressine)
[18].
5. Démarche diagnostique
Quand l’hyponatrémie est chronique ou peu symptomatique,
un diagnostic étiologique est nécessaire à un traitement adapté
[19]. Le raisonnement repose sur l’appréciation de la tonicité
plasmatique (sodium et glucose), de la réponse rénale avec
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l’Osm u et de l’évaluation du VEC en s’aidant de la natriurèse
sur échantillon [20] (Fig. 3). Cette démarche se fait en plusieurs
étapes :
• évaluer l’Osm pl et la tonicité ;
• rechercher une prise de diurétique, essentiellement les thiazi-
diques ;
• évaluer la réponse rénale ;
• évaluer le VEC.
5.1. Analyse de l’osmolarité plasmatique
L’hyponatrémie reflète normalement une hypo-osmolarité
plasmatique (< 280 mOsm/L) traduisant une hyperhydratation
intracellulaire.
5.1.1. Éliminer les pseudo-hyponatrémies
La mesure de la concentration plasmatique de sodium par
potentiométrie a permis de s’affranchir presque complètement
des pseudo-hyponatrémies, iso-osmolaires et isotoniques,
décrites essentiellement avec la méthode de dosage par spec-
trophotométrie qui mesure la natrémie en mmol/L de plasma
après dilution de l’échantillon [21]. Les pseudo-hyponatrémies
se voient dans les hypertriglycéridémies (pancréatite aiguë) ou
les hyperprotidémies majeures supérieures à 90 g/L (myélome,
maladie de Waldenström) qui augmentent la phase solide du
plasma en diminuant sa phase liquide. Elles ne reflètent aucun
déséquilibre entre le capital sodé et le capital hydrique et ne
nécessitent aucun traitement.
5.1.2. Les hyponatrémies avec osmolarité normale ou haute
L’Osm pl et la tonicité augmentent en cas d’hyperglycémie
aiguë ou en présence de substances osmotiquement actives. La
présence d’un TO élevé, égal ou supérieur à 10 mOsm/kg d’eau
signe la présence d’osmoles non mesurées : mannitol, éthylène
glycol. . .
Les hyponatrémies hyperosmolaires entraînent une sortie
d’eau des cellules et reflètent une déshydratation intracellulaire.
Les principales causes sont :
• l’élévation rapide de la glycémie. En effet, l’hyperglycémie
aiguë, par carence insulinique, a un pouvoir osmotique transi-
toire, entraînant une diurèse osmotique. On peut calculer une
natrémie corrigée [22] : chaque augmentation de 5,5 mmol/L
(1 g/L) de la glycémie diminue la natrémie de 2,4 mmol/L ;
natrémie corrigée = natrémie + (glycémie – 5)/5,5 × 2,4). Il
est plus facile de calculer la tonicité (Na × 2) + glucose en
mmol/L, normalement comprise entre 280 et 295 mOsm/L ;
• les perfusions de solutés hyperosmolaires (Mannitol,
Dextran. . .) ;
• la réabsorption accidentelle de glycocolle au cours des résec-
tions de prostate ;
• les intoxications au méthanol, à l’éthanol, à l’alcool frelaté ;
• le syndrome des membranes malades (sick cell syndrome) qui
peut se voir dans des situations d’agression sévère, en réani-
mation essentiellement, entraînant un dysfonctionnement des
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membranes cellulaires et une sortie des osmoles intracellu-
laires [23].
5.2. Évaluer la réponse rénale
5.2.1. L’osmolarité urinaire est adaptée à l’hyponatrémie
si elle est inférieure à 150 mOsm/L
En cas de bilan hydrique positif, le taux d’HAD devrait
être indétectable. Les reins diluent les urines au maximum
(Osm u < 80 mOsm/L). Si les apports osmotiques sont nor-
maux (1000 mOsm/24 h), le débit urinaire maximal sera alors de
12 L/24 h. Chez les personnes âgées, le pouvoir de dilution dimi-
nue (150 mOsm/L) et pour des apports osmotiques faibles (par
exemple 300 mOsm/24 h), la diurèse maximum sera de 2 L/24 h.
Une hyponatrémie avec une Osm u adaptée (< 150 mOsm/L)
traduit une réponse normale de l’HAD et du rein et signe une
intoxication à l’eau. Dans l’insuffisance rénale avancée, le pou-
voir de dilution peut s’altérer (dilution maximum des urines de
300 mOsm/L). Les apports hydriques doivent être adaptés à la
diurèse.
5.2.2. L’osmolarité urinaire est inadaptée à l’hyponatrémie
si elle est supérieure à 150 mOsm/L ou supérieure à
l’osmolarité plasmatique
L’absence de dilution maximale des urines témoigne d’une
sécrétion d’HAD persistante. L’HAD peut être sécrétée soit par
stimulus volémique (hypovolémie vraie ou relative) soit sans
stimulus volémique : sécrétion inappropriée de HAD (SIADH)
ou insuffisance endocrine. Il faut donc évaluer le VEC.
5.3. Évaluer le volume extracellulaire
L’évaluation de l’état d’hydratation d’un patient est sou-
vent difficile [24] : les signes cliniques et biologiques sont peu
sensibles et peu spécifiques [25]. Les modifications récentes
du poids sont des éléments importants d’évaluation et de sur-
veillance du VEC. Les signes cliniques de VEC augmenté sont
une prise de poids récente, les œdèmes déclives, mous et prenant
le godet, une ascite. Les signes cliniques évoquant un VEC dimi-
nué sont une hypotension orthostatique (baisse de la pression
systolique de 20 mmHg lors du passage de la position couchée
à la position debout, après trois minutes), une élévation de la
fréquence cardiaque de plus de 30 battements par minute entre
la position couchée et debout, un pli cutané, une sécheresse
axillaire, une perte de poids récente.
La protidémie et l’hématocrite permettent de rechercher une
hémoconcentration ou une hémodilution. La comparaison avec
des chiffres antérieurs ou l’évolution des chiffres avec le traite-
ment permettent de ne pas être induit en erreur par une anémie
ou une dénutrition.
Une urée plasmatique élevée et un rapport urée/créatinine
plasmatique en ␮mol/l supérieur à 100 sont des marqueurs
d’hypovolémie vraie ou relative [26].
Une diminution de la concentration de l’acide urique plasma-
tique inférieure à 240 ␮mol/L [27] ou une fraction d’excrétion
de l’acide urique supérieure à 12 % semblent être des signes
intéressant pour le diagnostic de SIADH [28], la clairance de
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l’acide urique augmentant avec l’expansion volémique mais
leurs valeurs diagnostiques sont à confirmer.
La natriurèse basse (< 30 mmol/L) est un signe discrimi-
nant d’hypovolémie [29] reflétant la stimulation du système
rénine-angiotensine-aldostérone (RAA) en réponse à une baisse
de la volémie vraie par perte extrarénale (hyponatrémie de
déplétion) ou efficace dans les insuffisances cardiaques et les
cirrhoses décompensées (hyponatrémie de dilution). L’analyse
de la natriurèse sur échantillon est suffisante. La natriurèse des
24 heures est souvent difficile à obtenir. Elle s’interprète en
fonction du régime sodé et d’un éventuel traitement diurétique.
Une hyponatrémie avec une natriurèse supérieure à 30 mmol/L
oriente vers des pertes rénales de NaCl, une SIADH ou une
insuffisance endocrine.
6. Les principales causes d’hyponatrémies
hypo-osmolaires
6.1. Hyponatrémie avec volume extracellulaire diminué
L’hyponatrémie avec VEC diminué reflète une perte de NaCl
plus importante que la perte d’eau (Fig. 1E).
6.1.1. Pertes extrarénales de sel
Une natriurèse inférieure à 30 mmol/L témoigne de
l’hypovolémie par pertes extrarénales :
• pertes digestives : diarrhées sécrétoires, fistules digestives,
vomissements. Rarement, chez des patients ayant des vomis-
sements et une alcalose métabolique, une bicarbonaturie peut
survenir. Le bicarbonate est un anion non réabsorbable favo-
risant l’excrétion obligée de cations, si bien que dans cette
situation la concentration urinaire de sodium peut être supé-
rieure à 20 mmol/L malgré une hypovolémie sévère. Dans ce
cas, cependant, la concentration urinaire de chlore est infé-
rieure à 10 mmol/L ;
• constitution d’un troisième secteur : péritonite, pancréatite,
iléus ;
• perte cutanée : brûlures étendues, dermatose bulleuse ;
• sudation du marathonien compensée par des apports hypoto-
niques.
6.1.2. Prise de thiazidiques
Les hyponatrémies imputables aux diurétiques thiazidiques
sont fréquentes ; elles sont parfois très aiguës survenant dans
les jours suivant l’introduction du traitement mais elles peuvent
aussi se voir après un traitement prolongé. Il semble qu’un âge
avancé, le sexe féminin et un index de masse corporel bas soient
plus fréquemment associés à la survenue d’hyponatrémies sous
thiazidiques [30,31]. L’hyponatrémie est alors la conséquence
de l’altération de l’activité du segment cortical de dilution
des urines aggravée par le déficit potassique et de la sécré-
tion inadéquate d’HAD. Une déshydratation extracellulaire peut
contribuer à cette hyponatrémie, mais elle n’est pas obliga-
toire.
6.1.3. Pertes rénales de sel
Une natriurèse supérieure à 30 mmol/L témoigne d’une perte
rénale de sel. Les causes en sont fréquentes.
6.1.3.1. Le surdosage en diurétiques. Le surdosage en diuré-
tiques autres que thiazidiques est beaucoup plus rare. Il existe
alors une déshydratation extracellulaire et souvent une alcalose
hypokaliémique.
6.1.3.2. L’insuffisance surrénale aiguë. C’est une complication
rare mais grave d’une insuffisance surrénale basse, connue ou
pas. Il existe au premier plan une déshydratation extracellu-
laire pouvant aller jusqu’au collapsus par perte rénale de sel
liée au déficit en minéralocorticoïdes. Il existe également une
hyperkaliémie constante et parfois une acidose métabolique,
une éosinophilie, une hypoglycémie. Le dosage du cortisol per-
met de poser le diagnostic. Un traitement par hémisuccinate
d’hydrocortisone doit être débuté sans attendre les résultats au
moindre doute diagnostique associé à des apports de sérum salé
à 0,9 %.
6.1.3.3. Les néphropathies tubulo-interstitielles. Les néphro-
pathies tubulo-interstitielles avec perte de sel se voient
transitoirement lors de la reprise d’une diurèse après une insuf-
fisance rénale aiguë ou une levée d’obstacle urologique ou sont
chroniques dans les néphropathies tubulo-interstitielles comme
la maladie kystique de la médullaire, la néphropathie des analgé-
siques, les uropathies obstructives, l’acidose tubulaire proximale
de type 2.
6.1.3.4. Le cerebral salt wasting syndrome. Le cerebral salt
wasting syndrome est décrit dans les services de neurochirurgie
[32]. Survenant chez des patients ayant des lésions céré-
brales (traumatisme, infection, tumeur, hémorragie), le tableau
biologique est celui d’un SIADH mais le secteur extracel-
lulaire est diminué. La physiopathologie pourrait impliquer
l’augmentation du peptide natriurétique d’origine cérébrale, res-
ponsable d’une polyurie et d’une natriurèse élevée associée à une
mauvaise gestion des apports hydro-sodés.
6.2. Hyponatrémie avec volume extracellulaire augmenté
C’est une hyponatrémie avec un excès relatif d’eau
plus important que l’excès de sel (Fig. 1F). Normalement,
l’augmentation de la pression dans l’oreillette gauche dimi-
nue la sécrétion d’HAD et augmente celle du peptide atrial
natriurétique ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion
d’eau et de sodium. Dans l’insuffisance cardiaque chronique,
ces réflexes sont abolis. La stimulation du système RAA et du
système sympathique augmente la réabsorption tubulaire proxi-
male de l’eau et du NaCl expliquant le syndrome œdémateux et la
natriurèse basse. L’hyponatrémie est le témoin de la production
d’HAD, stimulée par l’hypovolémie efficace et l’angiotensine
II. Elle se voit dans l’insuffisance cardiaque congestive, la cir-
rhose décompensée et le syndrome néphrotique. Il s’agit d’un
marqueur pronostique péjoratif dans la cirrhose et l’insuffisance
 A. Passeron et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) 277–286
Tableau 1
Critères diagnostiques de sécrétion inadéquate d’hormone antidiurétique
(SIADH).
Critères majeurs
Osmolarité plasmatique diminuée < 280 mOsm/L
Osmolarité urinaire inadaptée > 150 mOsm/L
Volume extracellulaire normal : pas d’hypotension orthostatique, de
tachycardie, d’œdème ou d’ascite
Natriurèse > 30 mmol/L en régime normosodé
Fonctions thyroïdiennes et surrénales normales
Critères mineurs
Pas de prise récente de diurétique
Absence de correction de la natrémie après perfusion de sérum salé 0,9 %
Correction de la natrémie après restriction hydrique
cardiaque, retrouvé chez plus de 20 % des patients avec une
maladie avancée [33,34].
6.3. Hyponatrémie avec volume extracellulaire normal
C’est une hyponatrémie reflétant un excès d’eau responsable
d’une hyperhydratation intracellulaire pratiquement pure par
persistance d’une « antidiurèse » (Fig. 1B).
6.3.1. Hyponatrémies d’origine endocrine
Devant un tableau biologique de SIADH, il faut impé-
rativement rechercher une insuffisance surrénale [35] par
un dosage de cortisol plasmatique à huit heures suivi d’un
test au synacthène immédiat (réponse normale si le corti-
sol plasmatique une heure après l’injection est supérieur à
550 nmol/L). L’insuffisance surrénale périphérique avec défi-
cit en minéralo- et glucorticoïdes s’accompagne d’une perte
rénale de sel et d’une tendance à l’hyperkaliémie. L’ACTH
est élevée. Dans l’insuffisance surrénale centrale avec déficit
en glucorticoïdes, l’hyponatrémie est inconstante, plus modé-
rée, expliquée par une stimulation non volémique d’HAD. Il
n’y a pas d’hypokaliémie et l’hypoglycémie est fréquente. Un
traitement substitutif par hydrocortisone est toujours indispen-
sable. Le traitement par fludrocortisone est réservé aux formes
périphériques.
La recherche d’une hypothyroïdie est classique par le dosage
de la TSHus même si le mécanisme de l’hyponatrémie dans
l’hypothyroïdie est mal connu.
6.3.2. La sécrétion inadéquate d’hormone antidiurétique
(SIADH) ou syndrome d’antidiurèse inapproprié
Le diagnostic de SIADH est un diagnostic d’exclusion mais
est très fréquent. Les critères diagnostiques de SIADH sont
résumés dans le Tableau 1 [36,37]. La mesure de la concen-
tration sérique d’HAD n’est pas recommandée en routine.
L’Osm u supérieure à 150 mOsm/L, inadaptée à l’Osm pl, signe
« l’antidiurèse inappropriée ». La concentration d’HAD est le
plus souvent élevée par production hypothalamique ou ecto-
pique, indépendamment de l’Osm pl. Les étiologies des SIADH
sont nombreuses (Tableau 2). Une cause médicamenteuse doit
toujours être recherchée. Les causes pulmonaires, neurologiques
et les syndromes paranéoplasiques sont les plus courants. Un test
de charge aqueuse (absorption en 15 minutes de 15 ml/kg d’eau
283
Tableau 2
Causes de syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.
Pathologies tumorales
Carcinomes : poumon à petite cellule, mésothéliome, oropharynx, estomac,
duodénum, pancréas, uretère, vessie, prostate, endomètre
Lymphomes, sarcomes
Affections pulmonaires
Infections bactériennes, virales, tuberculose, aspergillose
Asthme
Mucoviscidose
Affections du système nerveux central
Infections : encéphalite, méningite, abcès cérébral, infection par le VIH
Tumeurs cérébrales
Traumatisme crânien, hydrocéphalie, thrombose du sinus caverneux
Sclérose en plaques, syndrome de Guillain-Barré, syndrome de sevrage,
porphyrie aiguë intermittente
Médicaments augmentant la production d’HAD par l’hypothalamus
Antidépresseurs : tricycliques, inhibiteur de la recapture de la sérotonine,
IMAO
Anti-psychotiques : phénotiazine, halopéridol
Anti-épileptiques : carbamazépine, acide valproïque
Anti-cancéreux : alacaloïdes, sels de platine, agents alkylants, méthotrexate,
interféron, anticorps monoclonaux
Antalgiques opiacés : tramadol, morphine
Divers : inhibiteurs de la pompe à proton, nicotine, « ecstasy » (MDMA),
clofibrate
Médicaments potentialisant l’effet de l’HAD
Anti-épileptiques : carbamazépine, lamotrigine
Anti-diabétiques : chlorpropamide, tolbutamide
Anti-cancéreux : cyclophosphamide intraveineux
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Médicaments ayant une activité HAD
Desmopressine, ocytocine, vasopressine
Autres
Génétique : mutation activatrice du récepteur de l’HAD
Idiopathique
Transitoire : exercice d’endurance, stress, nausées, douleurs, anesthésie
HAD : hormones antidiurétiques ; IMAO : inhibiteurs de la mono-amine-
oxydase.
et recueil des urines pendant quatre heures : normalement, 80 %
de la charge aqueuse est éliminée) et un dosage de l’HAD sont
justifiés devant une SIADH sans cause. Une mesure d’HAD
effondrée plaidera pour le diagnostic de syndrome d’antidiurèse
inapproprié néphrogénique par mutation activatrice du récep-
teur V2 de l’HAD [38]. Une SIADH avec un dosage d’HAD
normal et un test de charge aqueuse normal plaidera pour le
diagnostic de reset osmostat décrit pendant la grossesse et dans
différentes pathologies (sarcoïdose hypothalamique, encépha-
lite, psychose).
6.3.3. Intoxication à l’eau
L’absorption excessive d’eau est rarement suffisante, si le
rein est normal, pour entraîner une hyponatrémie. Il faut que les
capacités de dilution du rein soient diminuées ou que les apports
quotidiens en osmoles soient faibles. L’Osm u est adaptée à
l’Osm pl basse, inférieure à 150 mOsm/L. L’intoxication à l’eau
se rencontre :
• dans la polydipsie primitive, soit d’origine psychogène (schi-
zophrénie) avec stimulation de la soif, aggravée par la
284 A. Passeron et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) 277–286
sécheresse buccale secondaire à certains traitements psycho-
tropes et ingestion massive d’eau [39], soit dans les atteintes
hypothalamiques du centre de la soif (sarcoïdose [40]) ;
• chez le patient dénutri : un apport osmotique (urée, sodium)
faible réduira la quantité d’eau maximale pouvant être éli-
minée. Chez les sujets âgés, la capacité de dilution diminue.
L’intoxication à l’eau peut alors se voir pour une ingestion
d’eau modérée ;
• chez le buveur de bière : la bière est une boisson hypo-
osmolaire, pauvre en sodium et en protides, riche en sucre.
Une ingestion importante de liquide hypotonique associée à
une diminution des apports osmolaires peut provoquer une
hyponatrémie sévère [41] ;
• chez l’insuffisant rénal lorsque le débit de filtration gloméru-
laire est inférieur à 20 ml/min. Les apports hydriques doivent
être adaptés à la diurèse journalière ;
• iatrogène après perfusion intraveineuse de solutés hypo-
toniques (glucosé 5 %), surtout en période postopératoire
(sécrétion d’HAD dans les états de stress).
7. Traitement de l’hyponatrémie hypo-osmolaire
L’hyponatrémie aiguë symptomatique est une urgence.
L’hyponatrémie chronique doit être respectée en attendant un
diagnostic étiologique, puis corrigée lentement.
7.1. Traitement des hyponatrémies aiguës ou avec signes
de souffrances cérébrales
Ce sont des urgences vitales et l’hospitalisation en réani-
mation doit être envisagée. Une correction rapide doit être
entreprise jusqu’à disparition des symptômes de souffrances
cérébrales. Le traitement repose sur l’administration de sérum
salé hypertonique 3 % associé si besoin au furosémide. Ce trai-
tement est interrompu dès la disparition des symptômes. En
2005, une conférence de consensus a proposé, dans les intoxi-
cations à l’eau des marathoniens, de faire 100 ml de soluté salé
à 3 % pour augmenter la natrémie de 2 mmol/L [42]. La formule
d’Adrogué et Madias [1] permet de calculer le volume à per-
fuser d’un soluté en fonction de la modification de natrémie
souhaitée : Na pour un litre de soluté = ([Na]mmol/L perfu-
sée – [Na]mmol/L du patient) / (eau totale + 1), l’eau totale
étant estimée par le poids × 0,6 chez l’homme, ×0,5 chez la
femme.
Par exemple, pour 1 litre de sodium à 3 %, chez une patiente
de 70 kg ayant une natrémie à 110 mmol/L, le (Na attendu est
de (30 × 17) – 110/(70 × 0,5 + 1) = 11 mmol/L.
Une autre formule peut estimer le volume de NaCl 3 %
à perfuser par heure en multipliant le poids du patient par
« l’augmentation » désirée de la natrémie en mmol/L par heure
[42]. Par exemple, pour un patient de 70 kg, si l’on souhaite
augmenter sa natrémie de 1 mmol/L par heure, il faut perfu-
ser (1 × 70) = 70 mL de sérum salé 3 % en une heure. Si l’on
souhaite augmenter la natrémie de 0,5 mmol/L par heure, il
faudra perfuser (0,5 × 70) = 35 ml. Ce traitement doit être inter-
rompu dès que les symptômes ont régressé, si la concentration
de sodium est supérieure à 120 mmol/L ou si la correction est
supérieure à 18 mmol/L chaque 48 heures. La natrémie doit être
surveillée de façon très rapprochée.
7.2. Traitement des hyponatrémies chroniques
Il n’y a pas d’urgence à entreprendre un traitement et la
démarche diagnostique est un préalable indispensable sauf en
cas de symptômes neurologiques. Pour diminuer le risque de
démyélination osmotique, il ne faut pas dépasser une élévation
de natrémie de 12 mmol/L dans les 24 premières heures et de
18 mmol/L dans les 48 premières heures [43,44]. Les patients
ayant une hyponatrémie associée à une volémie basse ou liée
à la prise de desmopressine ou d’un thiazidique, sont particu-
lièrement à risque de myélinolyse centropontine car une fois la
cause corrigée, la sécrétion d’HAD s’arrête brutalement ; une
diurèse aqueuse peut alors survenir avec le risque d’une correc-
tion trop rapide de la natrémie. Il faut alors apporter des solutés
hypotoniques.
7.2.1. Traitement des hyponatrémies avec volume
extracellulaire bas
Le traitement repose sur un apport de NaCl qui va rétablir
la volémie. En cas d’hypovolémie mal tolérée avec hypotension
artérielle ou mettant en jeu le pronostic vital, une perfusion de
sérum salé isotonique 0,9 % doit être faite jusqu’au contrôle ten-
sionel. En cas d’hypovolémie bien tolérée ou de difficulté pour
évaluer le VEC, on peut apporter 0,5 à 1 L de sérum salé isoto-
nique en intraveineux soit un apport oral de sel (six grammes
par jour en comprimés). L’arrêt des diurétiques et le traitement
étiologique des pertes sodées sont indispensables. Du chlorure
de potassium par voie orale ou intraveineuse doit être apporté
en cas d’hypokaliémie associée.
Un patient ayant fait une hyponatrémie imputée aux thiazi-
diques est à risque de récidive et cette classe de diurétique doit
être contre-indiquée.
7.2.2. Traitement des hyponatrémies des sécrétion
inadéquate d’hormone antidiurétique (SIADH)
Les médicaments susceptibles de donner un SIADH doivent
être arrêtés et les causes curables traitées. Une restriction
hydrique de 750 ml/j permet un bilan négatif en eau si on
considère que les pertes obligatoires (urine et pertes insen-
sibles) représentent 1 L/j mais elle n’est pas toujours efficace,
et l’observance est difficile au long cours. D’autres traitements
peuvent être proposés. La déméclocycline (600 à 1200 mg/j),
dérivé des tétracyclines et le lithium provoquent un diabète insi-
pide néphrogénique mais avec des effets secondaires rénaux
importants [45,46]. Des sachets d’urée (30 g/j/per os) peuvent
également être prescrits, en utilisant un jus de fruit pour en
masquer le goût désagréable [47].
7.2.3. Traitement des hyponatrémies dans l’insuffisance
cardiaque et la cirrhose
L’hyponatrémie est un marqueur pronostique péjoratif dans
ces deux pathologies et reflète un stade avancé de la maladie. Le
traitement consiste en une restriction hydro-sodée souvent insuf-
fisante. Les diurétiques de l’anse sont intéressants dans la prise
 A. Passeron et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) 277–286 285

Tableau 3
Les antagonistes des récepteurs V2 de l’hormone antidiurétique testés dans les essais.
Nom générique Tolvaptan Lixivaptan Statvaptan Mozavaptan Conivaptan

Administration Oral Oral Oral/i.v. Oral i.v.

Posologie 15–60 mg/j 50–100 mg × 2/j 5–25 mg/j 30–60 mg × 2/j 40–80 mg/j
Liaison protéique 99 % 99 % 88–90 % 98,5 %
Demi-vie (h) 6–8 7–10 14–17 3,1–7,8
Métabolisme Hépatique Hépatique Hépatique Hépatique Hépatique
CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 –90 % CYP3A4 CYP3A4
CYP2D6 –10 %
Élimination Selles Selles Selles Selles Selles

en charge des hyponatrémies car ils permettent une excrétion
d’eau plus importante que l’excrétion de NaCl.
7.3. Les antagonistes des récepteurs à la vasopressine
7.3.1. Récepteur à l’hormones antidiurétiques (HAD)
Ces récepteurs sont couplés à la protéine G activant une phos-
pholipase C [48]. Il existe plusieurs types de récepteur. RV1a
active la vasoconstriction et l’agrégation plaquettaire. RV1b
stimule la production d’ACTH. RV2 est situé sur les cellules
principales des tubules distaux des reins. La fixation de l’HAD
sur ce récepteur va induire la phosphorylation des aquaporines
2 et leur transport à la membrane du pôle apical des cellules. Ces
aquaporines forment des canaux perméables à l’eau [49].
7.3.2. Antagonistes des récepteurs à l’hormones
antidiurétiques (HAD)
Ce sont des antagonistes spécifiques non peptidiques des
récepteurs de la vasopressine, s’opposant à son action anti-
diurétique : ce sont donc des diurétiques spécifiques de l’eau,
appelés aquarétiques [50]. Leur dénomination commune inter-
nationale se termine par vaptan (pour vasopressin antagonist).
Quatre molécules sont en cours de développement : le coni-
vaptan, antagoniste de RV1a et RV2 dont l’administration est
intraveineuse, le lixivaptan, le satavaptan et le tolvaptan, anta-
gonistes de RV2 dont l’administration est orale (Tableau 3). Ils
inhibent tous le cytochrome P450 3A4. Le conivaptan a obtenu
l’autorisation de mise sur le marché aux États-Unis par la FDA
en décembre 2005 pour les hyponatrémies à volémie normale et
en février 2007 pour les hyponatrémies avec hypervolémie. Des
essais randomisés contre placebo ont montré l’efficacité de ces
molécules sur l’augmentation de la natrémie dans les hyponatré-
mies de dilution (SIADH, cirrhose, insuffisance cardiaque) [51].
Plusieurs essais ont été réalisés dans l’insuffisance cardiaque
aiguë ou chronique avec une diminution significative du poids,
de la dyspnée et des œdèmes (ACTIV in CHF et EVEREST
[52–54]) sans modification de la morbimortalité à 30 jours. Des
essais ont également montré un bénéfice sur le contrôle de la
natrémie et de l’ascite chez les patients cirrhotiques. Le trai-
tement est suspensif : à l’arrêt du tolvaptan, la natrémie baisse
au niveau du groupe placebo en quelques jours [51]. Son utili-
sation sur des périodes prolongées n’a pas encore été étudiée.
Il n’y a pas eu de myélinolyse centropontine décrite au cours
des ces essais mais des cas d’hypernatrémies. Les effets secon-
daires sont la soif et la polyurie. L’utilisation des vaptans n’est
pas indiquée dans les hyponatrémies de déplétion et les études
actuelles ne peuvent en recommander l’utilisation dans les hypo-
natrémies aiguës avec souffrance cérébrale. Le Tolvaptan vient
d’obtenir une autorisation de mise sur le marché européenne
dans les hyponatrémies par SIADH. Son bénéfice clinique reste
à confirmer.
8. Conclusion
L’hyponatrémie est un trouble hydroélectrolytique fréquent
et parfois négligé, nécessitant une démarche diagnostique rigou-
reuse afin d’en adapter au mieux le traitement. Les causes les
plus fréquentes sont les hyponatrémies liées à la prise de thiazi-
diques, les hyponatrémies en réponse à un stimulus volémique
de l’HAD et les SIADH.
Aiguë, le risque majeur est l’œdème cérébral et le traitement
urgent repose sur des apports de solutés hypertoniques avec sur-
veillance fréquente de la concentration plasmatique en sodium.
Chronique, elle est souvent peu symptomatique et sa correction
trop rapide expose à des lésions démyélinisantes cérébrales. Une
nouvelle classe thérapeutique, antagoniste des récepteurs V2 de
l’HAD, devrait modifier la prise en charge des hyponatrémies à
volémie normale ou augmentée.
Conflit d’intérêt
Aucun.
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