Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Пневмония
Пневмония – воспалительное заболевание инфекционной природы,
возбудителем которого могут быть бактерии, вирусы, грибы,
пневмоцисты, характеризующееся вовлечением в патологический
процесс легочной паренхимы и системной реакцией организма на
воспаление.
В физиологических условиях нижние дыхательные пути стерильны
благодаря слаженной работе защитных механизмов: (1) регулярному
сокращению ресничек цилиндрического эпителия верхних дыхательных
путей и их механическому очищению от патогенов, попавших с
вдыхаемым воздухом; (2) защитным рефлексам – кашлю и чиханию; (3)
действию неспецифических иммунологических механизмов (активности
макрофагов, синтезу секреторных иммуноглобулинов, активности
лизоцима, системы комплемента и др.), а также (4) благодаря наличию
реакций гуморального иммунитета.
Инфекционные патогены могут попадать в легкие следующими
путями:
1. Посредством аспирации микроорганизмов из носоглотки. Такой
путь попадания в легкие наиболее характерен для Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenus, Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Аспирация
микроорганизмов часто происходит во время сна и особенно
выражена у лиц в состоянии сильного алкогольного опьянения или
лиц, злоупотребляющих психотропными препаратами. Этот путь
попадания возбудителей в легкие также наиболее вероятен при
инсульте, проведении общей анестезии пациента, неврологических
расстройствах и длительном нахождении в желудке
назогастарльного зонда. В этих условиях аспирации патогенных
микроорганизмов способствуют нарушения кашлевого рефлекса,
мукоцилиарного транспорта и снижение функциональной
активности альвеолярных макрофагов.
2. Ингаляцией смешанных по составу аэрозолей, содержащих
патогенные микроорганизмы. Наиболее легко в альвеолы
проникают взвешенные частицы аэрозоля, содержащие
мельчайшие капельки слюны, слизи и возбудителей, размером
менее 5 мкм в диаметре. Такой путь попадания возбудителя в
легкие характерен для туберкулеза, острых респираторных
вирусных инфекций, легионеллеза и некоторых других заболеваний
легких.
3. Путем гематогенной диссеминации инфектагента из внелегочных
очагов. Например, при эндокардите стафилококковой этиологии
возбудитель попадает в легочную ткань с током крови.
4. Посредством прямой контаминации (при интубации трахеи или
проникающих ранениях грудной клетки).
В зависимости от обстоятельств, при которых развилась
пневмония, и типа вызвавшего ее возбудителя, пневмонии условно
разделяют на госпитальные и внегоспитальные. Такое разделение
целесообразно для назначения адекватной антибиотикотерапии с
эмпирическим подбором препарата, к которому у предполагаемого
возбудителя наиболее вероятно отсутствие лекарственной устойчивости.
При попадании возбудителя в легкие возникают взаимодействия
между организмом и инфекционным патогеном. Продукты, выделяемые
патогеном, вызывают повреждение легочной ткани, в ответ на которое
развивается воспаление. Если в воспалительный процесс вовлекается
доля легкого, говорят о долевой (крупозной) пневмонии. Поражение
альвеол, окружающих бронхи, характеризуется развитием
бронхопневмонии (очаговой пневмонии). Формирование полостей в
легочной паренхиме, заполненных экссудатом, приводит к развитию
некротизирующей пневмонии (если диаметр этих полостей не превышает
2 см) или абсцедирующей пневмонии (диаметр полостей превышает 2
см).
При пневмонии пневмококковой этиологии микроскопическая
картина легких характеризуется массивным повреждением эпителия
альвеол, попаданием в них возбудителя и выраженной экссудацией.
Экссудат содержит большое количество нейтрофилов и эритроцитов,
пораженные участки легкого уплотняются и внешне напоминают ткань
печени, поэтому эта стадия острой пневмонии называют стадией
«красного опеченения». Далее, спустя 2 суток, в очаг воспаления
привлекаются макрофаги, которые фагоцитируют погибшие нейтрофилы.
Начинается резорбция экссудата. Пораженные участки легкого остаются
плотными, однако приобретают серую окраску, т.е. наступает стадия
«серого опеченения». Затем происходит резорбция экссудата,
поврежденные участки восстанавливают структуру путем регенерации
клеток и фиброза.
Пневмония начинается, как правило, внезапно, с появления
лихорадки, вызванной действием первичных и вторичных пирогенов,
недомогания и признаков интоксикации. Присоединяются кашель,
появляются боли в грудной клетке, одышка. У маленьких детей и
пожилых пациентов может развиться острая дыхательная
недостаточность вследствие альвеолярной гиповентиляции.
Пневмония, особенно долевая, может осложниться развитием
плеврита, эмпиемы плевры (ее гнойного расплавления), развитием
пиоторакса, бактериемии, абсцесса легкого. При выраженном фиброзе
возникает карнификация (сморщивание) участка (доли) легкого. Самым
неблагоприятным осложнением является развитие бактериемии и
септического шока.
Важнейшим методом лечения является этиотропное
антибиотикотерапия с учетом вида возбудителя и его чувствительности к
антибиотикам.
Пневмоторакс
Пневмоторакс представляет собой синдром, вызванный
проникновением воздуха в плевральную полость. Пневмоторакс может
быть спонтанным, когда попаданию воздуха в плевральную полость не
предшествовала травма, и травматическим, обусловленным чаще всего
проникающим ранением грудной клетки. Спонтанный пневмоторакс чаще
всего возникает у пациентов, страдающих буллезной эмфиземой –
повышением воздушности легкого в определенных сегментах, чаще всего
в области верхушки легкого. Буллы представляют собой своеобразные
«пузыри» из раздутых альвеол. Не менее чем у половины пациентов,
страдающих буллезной эмфиземой, эпизоды спонтанно развившегося
пневмоторакса, как правило, в течение жизни повторяются неоднократно.
Различают несколько видов пневмоторакса: открытый, закрытый и
клапанный. При открытом пневмотораксе имеется сообщение между
плевральной полостью и внешней средой. Наложение герметичной
окклюзионной повязки является важнейшим методом оказания помощи
при открытом пневмотораксе; в последующем рану грудной клетки
ушивают. При закрытом пневмотораксе такого сообщения нет, и, если
количество воздуха, попавшего в плевральную полость, незначительное,
воздух способен самопроизвольно рассосаться. Наиболее
неблагоприятным является напряженный пневмоторакс, когда из
компонентов грудной стенки, например, при ранении, образуется
«клапан», во время вдоха пропускающий воздух из воздухопроводящих
путей в плевральную полость, а на выдохе создающий преграду для
выхода воздуха из плевральной полости. Таким образом, происходит
постоянное накопление воздуха в плевральной полости, и отрицательное
в физиологических условиях внутриплевральное давление прогрессивно
растет (становится менее отрицательным). В этих условиях снижаются
венозный возврат крови к сердцу и сердечный выброс, и к острой
дыхательной недостаточности присоединяется острая сердечная
недостаточность. Поэтому при оказании помощи пациенту с
напряженным пневмотораксом необходимо пунктировать плевральную
полость, т.е. напряженный пневмоторакс перевести в открытый.
патогены
Воспали- Снижение
тельная эластичности
инфильтрация легких
физические
химические
Гиперсекреция
слизи
биологические
Наследственная
Хронический обструктивный
Курение,бронхит
поллютанты, микроорганизмы
предрасположенность ?
Активация протеиназ;стресс
«Окислительный» образование продуктов деградации
Апоптоз эластина, коллагена,
клеток легочных фибронектина
капилляров и легочной парен
Привлечение
Нарушение регуляции программы клеток,Развитие
старения клеток участвующих
легких аутоиммунных
в воспалении
реакций с поражением клеток легких
Осложнения ХОБЛ
Бронхоспазм и увеличение воздушности легких, наблюдающиеся
при эмфиземе, приводят к снижению скорости максимального
экспираторного потока и замедлению опорожнения легких. Развиваются
альвеолярная гиповентиляция легких и дыхательная недостаточность.
Внешний вид пациентов при этом может быть различным: в некоторых
случаях пациентов беспокоит одышка, признаки бронхита выражены
незначительно, показатели газового состава крови - в пределах нормы.
Таких пациентов называют «розовые пыхтельщики». Как правило, у них
наблюдается панлобулярная эмфизема легких с увеличением объема
«мертвого пространства» и увеличением глубины дыхания. У других
пациентов («синюшные отечники») выражены признаки воспалительного
поражения нижних воздухопроводящих путей и выявляется
центрилобулярная эмфизема. У них регистрируются серьезные
нарушения газового состава крови (гипоксемия, ацидоз), а также иногда -
вторичная полицитемия и признаки легочного сердца (см. выше).
При ХОБЛ развиваются системные эффекты, обусловленные
воспалением (табл. 2).
Таблица 2
Патогенез важнейших системных проявлений при ХОБЛ
зилеутон -«лукаст»
Бронхоконстрикция, отек слизистой оболочки, воспаление
Взаимодействие с рецепторами
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия характеризуется стойким повышением
давления в системе легочной артерии свыше 20 мм рт. ст. в покое и
свыше 30 мм рт. ст. при физической нагрузке. Различают первичную
(идиопатическую) и вторичную легочную гипертензию. Последняя
осложняет течение различных форм патологии:
системных заболеваний соединительной ткани, при которых могут
поражаться сосуды легких;
портальной гипертензии. Легочная гипертензия в этом случае
является одним из проявлений гепатопульмонарного синдрома;
пороков сердца, при которых перегрузка объемом левых отделов
сердца повышение давления в левом предсердииувеличение
сопротивления кровотоку в системе легочной артерии (рефлекс
Китаева).
Заболеваний, при которых первично поражаются легочные
капилляры или вены (капиллярный гемангиоматоз,
веноокклюзионная болезнь легких, персистирующая легочная
гипертензия новорожденнных).
Заболеваний легких, особенно при наличии гипоксемии (ХОБЛ,
интерстициальные заболевания легких, длительное проживание в
условиях высокогорья и др.).
Повторных эмболий мелких ветвей легочной артерии.
Поражения лимфатических узлов средостения и механической
компрессии легочных артерий, например, опухолью.
Если причина, вызвавшая артериальную гипертензию, неизвестна,
легочную гипертензию считают идиопатической. Она развивается чаще у
женщин. Полагают, что в основе причин, ее вызвавшей, важная роль
принадлежит наследственной предрасположенности, а также действию
факторов, способствующих развитию легочной гипертензии -
продолжительном приеме некоторых лекарственных препаратов
(аноректиков и психостимуляторов), токсинов, ВИЧ-инфекции.
В зависимости от тяжести симптомов, которые обнаруживаются при
легочной гипертензии, различают четыре ее функциональных класса.
При первом функциональном классе жалобы возникают у пациента
только при значительной физической нагрузке. Появление одышки и
нарушений самочувствия при обычной и незначительной физической
нагрузке свидетельствуют о развитии второго и третьего
функционального классов легочной гипертензии, соответственно.
Легочная гипертензия четвертого функционального класса
характеризуется тяжелой застойной сердечной недостаточностью и
выраженной гипоксемией. Указанные расстройства являются причиной
гибели пациентов.
При легочной гипертензии любой этиологии поражаются мелкие
кровеносные сосуды бассейна легочной артерии, имеющие диаметр
менее 500 мкм. В этих сосудах увеличивается сопротивление току крови
вследствие (1) легочной вазоконстрикции; (2) пролиферации сосудистых
гладкомышечных клеток; (3) образования микротромбов в их просвете.
При этом легочные сосуды претерпевают следующие морфологические
изменения (рис. 4):
Пролиферация эндотелиоцитов
Внутренняя оболочка
(tunica intima) Пролиферация сосудистых гладкомышечных клето
Просвет сосуда утолщение tunica med
Средняя оболочка
(tunica media)
Тромбоз легочных сосудов
Наружная оболочка
(tunica adventitia)
А) Просвет легочногоБ)
кровеносного
Просвет легочного
сосуда кровеносного
в норме сосуда при легочной гипертензии
Рис. 4. Характер структурных изменений мелких сосудов легких
при легочной гипертензии