You are on page 1of 6

Helen Williams, 2005; terj. mod.

Diana Lyrawati, 2008

DISLIPIDEMIA – terapi obat


Modifikasi gaya hidup sangat diperlukan untuk menurunkan kolesterol, tetapi banyak orang yang juga
memerlukan obat penurun kadar kolesterol untuk menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Artikel ini
menjelaskan secara garis besar beberapa jenis dan efektivitas obat penurun kadar kolesterol obat yang
ada di pasaran.

Data epidemiologi menunjukkan dengan obat statin, walaupun dilaporkan setelah


jelas bahwa pada sebagian populasi masyarakat beberapa lama pasien dapat mengalami
terdapat fenomena peningkatan kadar lipid, takikardi. Statin memiliki efek yang baik
yang dikaitkan dengan peningkatan penyakit terhadap profil lipid secara keseluruhan. Statin,
kardiovaskular dan mortalitas (kematian). menurunkan kadar low‐density lipoprotein
Kebanyakan negara maju berhasil menurunkan (LDL), yang berkaitan dengan resiko
resiko kardiovaskular melalui promosi kardiovaskuler. Selain itu, statin juga
kesehatan sehingga terjadi perubahan gaya menurunkan kadar trigliserida dan kadar
hidup. Di Indonesia sendiri belum ada data kolesterol total dalam serum. Statin
mengenai hal ini. meningkatkan kadar high‐density lipoprotein
Pengaturan diet makanan saja sebenarnya (HDL) yang bersifat melindungi kardiovaskular
sangat bermanfaat untuk menurunkan resiko (lihat Tabel 1).
penyakit kardiovaskuler. Namun, pada sebagian Popularitas statin dipengaruhi oleh
orang diperlukan strategi farmakologis banyaknya data uji klinik yang mengkonfirmasi
menggunakan obat untuk dapat mencapai bahwa penurunan kadar lipid pada pasien yang
kadar kolesterol yang ditargetkan. Pada pasien diterapi akan berakibat juga pada turunnya
yang secara genetik cenderung mempunyai resiko penyakit kardiovaskuler, terutama pada
kadar kolesterol tinggi bahkandiperlukan angka kematian (mortalitas) total dan penyakit
pengobatan yang lebih agresif. Terdapat jantung, infark miokard dan prosedur
beberapa obat pilihan untuk menurunkan kadar revaskularisasi.
lipid/kolesterol. Pemilihan obat yang tepat Studi klinik yang menunjukkan penurunan
tergantung pada faktor/mekanisme yang mortalitas karena penyakit kardiovaskular dan
menyebabkan abnormalitas lipid/kolesterol koroner mendukung penggunaan statin untuk
tersebut. pasien wanita, pasien lanjut usia dan pasien
diabetes.
STATIN
Dalam 10 tahun terakhir ini di seluruh Efek samping statin
dunia, inhibitor 3‐hidroksi‐3‐metilglutaril Peningkatan yang sifatnya minor pada
koenzim A reduktase—biasa disebut sebagai kadar enzim hati sering dijumpai pada 5 bulan
STATIN—menjadi obat yang paling banyak pertama terapi statin yang biasanya akan
diresepkan sebagai obat penurun kadar lipid. sembuh/normal kembali dengan sendirinya.
Obat golongan ini memblok secara parsial reaksi Peningkatan yang bermakna terjadi pada 2%
konversi 3‐hidroksi‐3‐metilglutaril koenzim A pasien pada awal terapi tergantung pada dosis
menjadi asam mevalonat. Reaksi ini merupakan statin yang digunakan, dan akan normal kembali
salah satu tahap yang penting pada proses jika dosis statin diturunkan anatau dihentikan.
pembentukan kolesterol dalam sel di hati. Pemantauan enzim hati secara teratur selama
Penghambatan proses ini mengakibatkan kadar penggunaan statin, yaitu pada 1‐bulan, 3 bulan
kolesterol turun dengan cepat, yaitu ketika dan 6 bulan setelah terapi statin dimulai, dan
pasien mulai dan tetap kontinyu menggunakan kemudian sekali setiap tahun. Walaupun tertulis

1
Helen Williams, 2005; terj. mod. Diana Lyrawati, 2008

ada pembatasan penggunaan statin, hanya ada beresiko tinggi dengan kadar kolesterol total
sedikit bukti yang menunukkan bahwa satin mulai 3,5 mmol/L. Sebagai standar minimum,
berbahaya untuk pasien dengan penyakit hati statin diresepkan untuk pasien jantung dengan
kronik seperti hepattis B dan C atau kholestasis kolesterol >5mmol/L atau LDL>3mmol/L. Terapi
(penghentian aliran empedu). yang lebih agresif akan lebih bermanfaat untuk
Efek samping lain yang dijumpai pada 5% mengurangi mortaliatas dan morbiditas.
pasien adalah miopati , muncul sebagai gejala Untuk menurunkan kadar lipid agar resiko
nyeri pada otot dan persendian tanpa adanya kardiovaskular berkurang, mayoritas data
perubahan kadar kreatin kinase (CK). Miopati mendukung pemberian simvastatin 20‐
yang parah (rhaddomiolisis fatal) dialami oleh 40mg/hari atau pravastatin 40 mg/hari.
0,2% pasien, disertai dengan peningkatan CK Beberapa data yang lebih baru mendukung
(10 kali batas atas kadar normal, CK normal penggunaa atorvastatin dosis tinggi , tetapi ada
adalah 10‐150 IU/L), dan dalam hal ini kekhawatiran mengenai keamanan dan
penggunaan statin harus segera dihentikan. Jika pertimbangan biaya, terutama jika digunakan
CK berkisar antara 3‐10 kali batas atas normal, untuk masyarakat luas.
statin tetap dilanjutkan tetapi CK harus terus Manfaat nyata terapi statin jelas terlihat
dipantau sampai diketahui apakah keadaan pada pasien yang beresiko tinggi mengalami
membaik atau memburuk (sehingga kejadian gangguan fungsi jantung, yaitu pasien
memerlukan penghentian statin). Jika perlu dengan kadar lipid yang tinggi, pasien dengan
dosis statin diturunkan untuk meredakan penyakit koroner dengan beberapa penyakit
efeksamping tersebut. Gejala efek samping penyerta (ko‐morbid) atau beberapa faktor
pada otot ini bisanya lebih banyak terjadi pada resiko sekaligus.
pasien yang menggunakan kombinasi obat Secara umum untuk statin dengan durasi
penurun kadar lipid, misalnya kombinasi statin kerja singkat (terutama fluvastatin, pravastatin,
dan fibrat atau asam nikotinat. Pasien harus dan simvastatin) disarankan digunakan pada
diberitahu untuk segera melapor jika gejala malam hari sesuai dengan kerja hati yang juga
nyeri otot atau lemas dialami selama maksimal saat itu memproduksi kolesterol. Hal
penggunaan statin sehingga dapat dikonsulkan ini tidak perlu dilakukan untuk statin dengan
untu cek kadar CK. EFek samping lain adalh durasi kerja panjang seperti atorvastatin atau
gangguan saluran cerna, ruam dan insomnia. rosuvastatin.
Terapi statin bisanya ditoleransi dengan
Penggunaan statin yang dianjurkan baik, walupun demikian tetap harus hati‐hati,
Penggunaan statin banyak didiskusikan diskusikan dengan pasien jika terjadi efek
pada banyak pedoman terapi. Secara ringkas samping, usahakan dosis yang digunakan tidak
dapat dijelaskan sebagai berikut: menimbulkan efek samping agar kepatuhan
Statin diresepkan untuk semua pasien pasien dalam menggunakan statin untuk jangka
dengan penyakit koroner (angina, riwayat infark waktu yang lama dapat terjamin.
miokard, operasi revaskularisasi atau intervensi Kolesterol total dalam serum dan fungsi hati
koroner perkutan) dan pasien yang beresiko harus dicek paling sedikit sekali dalam setahun
tinggi menderita penyakit tersebut (memiliki jika pasien sudah stabil dengan terapi statin.
beberapa faktor resiko, diabet, riwayat Statin berinteraksi dengan obat lain karena
keluarga, dll). Resiko tinggi didefinisikan sebagai efek hambatannya terhadap sistem sitokrom
resiko kumulatif 10‐tahunan untuk kejadian P450.
kardiak ≥20%,
Ambang batas absolut untuk memulai Fibrat
terapi statin masih diperdebatkan. Bukti‐bukti Turunan asam fibrat (fibrate) banyak
menunjukkan bahwa penggunaan statin diresepkan pada 1980‐1990‐an, tetapi
bermanfaat pada pasien jantung atau pasien kemudian menurun ketika data yang

2
Helen Williams, 2005; terj. mod. Diana Lyrawati, 2008

mendukung penggunaan statin mulai banyak. Bile acid sequestrant


Efek utama fibrat adalah penurunan kadar Penangkap asam empedu (bile acid
trigliserida, juga penurunan kolesterol LDL yang sequestrant) telah dipakai lebih dari 30 tahun.
moderat pada pasien yang kadarnya meningkat Mekanisme kerjanya ada dua, meningkatkan
dan meningkatkan kolesterol HDL (Tabel 1). bersihan (klirens) kolesterol dan menurunkan
Empat mekanisme kunci fibrat adalah: resirkulasi asam empedu. Mula‐mula obat ini
• Meningkatkan lipolisis mengikat asam empedu pada usus halus
• Meningkatkan asupan asam lemak hati sehingga mencegah resirkulasinya ke dalam
dan menurunkan produksi trigliserida sistem entrohepatik. Dengan demikian ekskresi
hati asam empedu meningkat hingga 10 kali lipat,
• Meningkatkan asupan LDL oleh dan karena asam empedu berkurang, hati
reseptor LDL berespon meningkatkan produksi asam empedu
• Menstimulasi transport kolesterol balik dengan cara menecah kolesterol. Selain itu
sehingga meningkatkan HDL reseptor LDL juga meningkat untuk mengikat
Fibrat digunakan terutama untuk kolesterol, sehingga kadar kolesterol yang ada
menurunkan kadar trigliserida pada pasien yang dalam sirkulasi darah makin menurun.
hanya mengalami peningkatan trigliserida Sekuestran asam empedu menurunkan
(isolated hypertriglyceridaemia), bermanfaat kolesterol LDL 15‐30%, dan meningkatkan HDL
juga untuk menangani hiperlipidemia sampai 5%. Pada beberapa pasien sekuestran
campuran, terutama jika kadar HDL rendah. asam empedu meningkatkan kadar trigliserida,
Fibrat dapat ditambahkan pada terapi statin jika sehingga penggunaannya dihindari untuk pasien
target terapi tidak tercapai pada terapi tunggal hipertrigliseridemia atau hiperlipidemia
(monoterapi), dan sebagai alternatif jika pasien campuran dengan peningkatan kadar
tidak tahan terhadap statin. Harus diingat trigliserida yang signifikan. Sekuestran asam
bahwa peresepan kombinasi statin dan fibrat empedu dapat menurunkan kejadian gangguan
meningkatkan resiko miopati secara bermakna, fungsi jantung dan progresi aterosklerosis.
dan mungkin obat baru (misalnya ezetimib) Terutama berguna untuk mengobati pasien
mungkin lebih teapt. yang mengalami peningkatan kolesterol LDL
Bukti kemanfaatan fibrat pada kardio‐ saja atau sebagai obat tambahan jika
vaskular kurang meyakinkan jika dibanding monoterapi gagal mencai target terapi.
statin. Kebanyakan studi menunjukkan bahwa Masalah utama pada terapi sekuestran
fibrat bemanfaat menurunkan frekuensi asam empedu ini adalah penerimaan pasien
kejadian koroner, tetapi belum ada studi yang karena rasa obat yang tidak enak. Biasanya obat
melihat manfaatnya pada angka mortalitas. diminum 4 kali sehari, dalam bentuk serbuk
yang dicampurkan ke dalam sejumlah besar air.
Efek samping fibrat Pada dosis maksimum, golongan obat ini sering
Fibrat ditoleransi baik, dengan efek samping menimbulkan rasa tidak nyaman pada
yang paling sering dijumpai adalah gangguan abdomen, refluks esofagus dan konstipasi. Obat
saluran cerna pada 5% pasien. Seperti juga pada ini juga dapat mengikat obat lain, misalnya
statin, peningkatan enzim hati juga terjadi pada digoksin, levotiroksin, atau warfarin, sehingga
awal terapi tapi tidak berlanjut. Miopati jarang harus diperhatikan agar penggunaan antar
dilaporkan jika fibrat digunakan sebagai terapi obat‐obattersebut dengan sekuestran asam
tunggal. Harus dipertimbangkan resiko dan empedu ini terpisah paling sedikit 4‐6 jam.
manfaatnya sebelum memberikan fibrat
sebagai terapi kombinasi. Ezetimib
Diperkenalkan di pasaran sejak tahun 2003,
ezetimib merupakan obat pertama dalam

3
Helen Williams, 2005; terj. mod. Diana Lyrawati, 2008

kelasnya yang bekerja memblok absorpsi untuk memperbaiki defisiensi vitamin. Kadar
kolesterol pada usus halus dengan cara HDL yang bersirkulasi dapat ditingkatkan
menghambat secara selektif mekanisme dengan dosis 1 g/hari, tapi diperlukan 2‐6g/hari
transport pada sel epitel usus halus. Karena untuk memaksimumkan efek terhadap subtipe
jumlah kolesterol yang masuk melalui usus lipid lainnya.
halus turun, maka hati meningkatkan asupan Manfaat asam nikotinat pada kardiak
kolesterolnya dari sirkulasi darah, sehingga diketahui pada 1970‐an, menurunkan
kadar kolesterol serum akan turun. Sebagai kekambuhan infark miokard dan mortalitas
terapi tunggal, efek utama ezetimib adalah total. Obat ini kurang popular karena efek
menurunkan kadar kolesterol LDL sampai 18%, sampingnya, termasuk pemerahan pada wajah
dengan sedikit efek pada trigliserida dan HDL. dan leher yang diperantarai oleh prostaglandin,
Jika dikombinasi denga statin, bisa pusing dan palpitasi (berdebar‐debar).
menghasilkan penurunan kadar LDL serum 20% Frekuensi dan keparahan efek samping ini dapat
lagi dibanding statin saja; disertai penurunan diatasi dengan cara titrasi dosis secara perlahan
kadar trigliserida (~9%), dan peningkatan pada saat awal terapi, menghindari
kolesterol HDL (~3%). Ezetimib 10 mg/hari obat/makanan yang dapat memperparah
digunakan untuk hiperkolesterolemia primer. (misalnya minuman berkafein atau alkohol) dan
Saat ini ezetimib digunakan jika terapi menekan prostaglandin dengan pemberian
tunggal statin gagal mencapai target terapi, aspirin dosis rendah dan ibuprofen. Masalah
atau sebagai alternative monoterapi jika pasien lain yang sering dijumpai adalah gangguan
tidak tahan statin. Efek samping ezetimib sakit saluran cerna, hilangnya kontrol glikemik pada
kepala, nyeri abdomen dan diare. Untuk psien diabet dan gout karena peningkatan kadar
penggunaan luas masih diperlukan data urat.
keamanan penggunaan jangka panjang. Sampai Sediaan lepas lambat asam nikotinat lebih
saat ini disimpulkan oleh Drud and Therapeutic ditoleransi karena kadar puncaknya lebih
Bulletin bahwa “ezetimib tidak lebih rendah. Asam nikotinat terutama digunakan
bermanfaat daripada statin dan tidak untuk meningkatkan kadar HDL sirkulasi dan
menggantikan posisi statin untuk terapi rutin bermanfaat pada pasien hiperlipidemia
pasien dengan resiko aterosklerosis” dan campuran yang mengalami peningkatan LDL
“strategi kombinasi ezetimib‐statin tidak lebih dan trigliserida disertai HDL yang rendah (lipid
aman dan jelas lebih mahal dibanding triad). Asam nikotinat juga dapat diberikan pada
memaksimalkan dosis statin”. Pemberian terapi statin atau fibarat jika respon terhadap
bersama‐sama ezetimib‐fibrat saat ini tidak monoterapi tidak adekuat.
dianjurkan.
Suplemen minyak ikan (fish oil)
Turunan asam nikotinat Bukti epidemiologi sejak lama menunjukkan
Asam nikotinat, atau niasin, dan senyawa bahwa diet kaya asam lemak omega‐3 yang
turunannya diketahui menurunkan kolesterol diperoleh dari minyak ikan menurunkan resiko
(Tabel 1), walaupun mekanismenya masih kardiovaskuler. Asam lemak omega‐3, terutama
belum jelas. Diperkirakan golongan ini bekerja asam eikosapentanoat dan asam dokosa‐
menghambat penglepasan asam lemak bebas heksanoat mempunyai beberapa efek pada lipid
dari jaringan adipos, menurunkan jumlah yang dan metabolism lipid, tetapi efek
tersedia untuk pembentukan trigliserida, very‐ perlindungannya terhadap kardiovaskular
low‐density‐lipoprotein (VLDL) dan LDL pada mungkin terkait dengan kerja lain non‐lipid,
hati. Dengan demikian trigliserida dan LDL termasuk perubahan tekanan darah, arterial
plasma berkurang, dan HDL meningkat. Dosis compliance (elastisitas arteri), aktivitas platelet,
asam nikotinat yang diperlukan menurunkan fungsi endotel dan reaktivitas vaskular.
kadar kolesterol jauh lebih tinggi dibanding

4
Helen Williams, 2005; terj. mod. Diana Lyrawati, 2008

Asam lemak omega‐3 menurunkan kadar kematian jantung mendadak 44%. Efek samping
lipid dengan cara menekan produksi trigliserida utama adalah pada saluran cerna, berupa diare.
dan VLDL di hati dan meningkatkan konversi
VLDL menjadi LDL. Kadar trigliserida menurun RINGKASAN
hingga 30% disertai sedikit peningkatan HDL. Terapi statin tetap merupakan terapi utama
Suplemetasi asam lemak omega‐3 4‐6g/hari untuk mayoritas pasien, tetapi untuk kasus‐
digunakan untuk hiperkolestrolemia. Juga dapat kasus tertentu bisa digunakan kombinasi 2
ditambahkan pada terapi statin atau fibrat golongan obat (atau kadang lebih) untuk dapat
untuk meningkatkan efektivitas penurunan mencapi tujuan terapi yang lebih agresif. Harus
lipidnya. Dosis rendah 1g/hari digunakan untuk diingat bahwa penggunaan obat untuk
menurunkan resiko kardiovaskular (studi GISSI‐ menurunkan kadar lipid hanyalah salah satu
PREVENzione), dengan hasil penurunan strategi yang harus diterapkan untuk
mortalitas infark miokard dan stroke 10%, dan menurunkan resiko kardiovaskular pada
individu pasien.

Tabel 1 Efek terapi obat pada subtipe kolesterol


Subtipe kolesterol Efek terapi obat
Statin Fibrat Niasin
Kolesterol total ↓ 15‐40%
Low‐density lipoprotein ↓20‐60% ↓10‐15% ↓20‐30%
High‐density lipoprotein ↑5‐15% ↑5‐20% ↑15‐35%
Trigliserida ↓10‐40% ↓20‐50% ↓20‐50%

Pustaka Heart Protection Study Collaborative Group.


Gotto AM, editor. Contemporery diagnosis and Heart protection study of choleasterol
management of lipid disorders. lowering with simvastatin in20,536
Pennsylvania, USA: Handbooks in high‐risk individuals: a randomized
Healthcare Compnay;2001 placebo‐controlled trial. Lancet 2002:
Randomised trail of cholesterol lowering in 360:7‐22.
4,444 patients with coronary heart Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer
disease: the Scandinavian Simvastatin AR, MacFarlane PW, et al. Prevention of
Survival Study (4S). Lancet 1994; coronary heart disease with pravastatin
344:1383‐9. in men with hypercholesterolemia. New
Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, England Journal of Medicine 1995;1301‐
Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect 7.
of pravastatin on coronary events after Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E,
MI in patients with average cholesterol Shapiro DR, Beere PA, et al. Primary
levels. New England Journal of Medicine prevention of acute coronary events
1996;335:1001‐9. with lovastatin in men and women with
The LIPID Study Group. Prevention of average cholesterol levels: Results of
cardiovascular events and death with AFCAPDS/TexCAPS. JAMA 1998;279:
pravastatin in patients with coronary 1915‐22.
heart disease and a broad range of Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN,
initial cholesterol levels. New England Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et
Journal of Medicine 1998:339:1349‐57. al. Primary prevention of cardiovascular
disease with atorvastatin in type 2
diabetes in the Collaborative Ator‐

5
Helen Williams, 2005; terj. mod. Diana Lyrawati, 2008

vastatin Diabetes Study (CARDS): incidence of coronary heart disease to


multicentre randomized placebo cholesterollowering. JAMA 1984;251:
controlled trial. Lancet 2004;364:685‐ 365‐74.
96. Ezetimibe—a new cholesterol‐lowering drug.
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Drugs and Therapeutics Bulletin
Rouleau JL, Belder R, et al. Intensive 2004;42:65‐7.
versus moderate lipid lowering with Coronary Drug Project Research Group. Fifteen
statins after acute coronary syndromes. year mortality in coronary drug project
New England Journal of Medicine patients:long‐term benefit with niacin.
2005;350:1495‐504. Journal of the American College of
LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Cardiology 1986;8:1245‐55.
Barter P, Fruchart J‐C et al. Intensive Taylor AJ, Sullenberger LE, Lee HJ, Lee JK, Grace
lipid lowering with atorvastatin in KA. Arterial Biology for the Investigation
patients with stable coronary disease. of the Treatment Effects of Reducing
New England Journal of Medicine Cholesterol (ARBITER) 2: a double‐blind,
2005;352:1425‐35. placebo‐controlled study of extended‐
Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, release niacin on atherosclerosis
Anderson JW, Elam MB, et al, for the progression in secondary prevention
Veterans Affairs High‐Density patients treated with statins.
Lipoprotein Cholesterol Intervention Circulation 2004;110:3512‐7.
Study Group. Gemfibrozil for the Alsheikh‐Ali AA, Abjourjaily HM, Stanek E.
secondary prevention of coronary heart Increases in HDL‐cholesterol are the
disease in men with low levels of high‐ strongest predictors of risk reduction in
density lipoprotein cholesterol. New lipid intervention trials. Circulation
England Journal of Medicine 1999; 2004;110(Suppl III):813.
341:410‐18. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, Chieffo C, Di
BIP Study Group. Secondary prevention by Gregorio D, Di Mascio R, et al. Early
raising HDL cholesterol and reducing protection against sudden death by n‐3
triglyceride levels in patients with polyunsaturated fatty acids after
coronary heart disease: the Bezafibrate myocardial infarction : time‐course
Infarction (BIP) Study. Circulation analysis of the results of the Gruppo
2000;102:21‐7. Italiano per lo Studio della Sopravvienza
Lipid Rearsch Clinic Program. The Lipid Research nell’Infarto Miocardico (GISSI)‐
Clinics coronary prevention trial results Prevenzione. Circulation 2002;105:
II. The relationship of reduction in 1897‐903.